OBJETIVOS

Conocer la fisiología de la auscultación cardiaca.

Identificar los diferentes componentes de los ruidos cardiacos.

Conocer la importancia de la auscultación como método de evaluación

cardiovascular.

escuchar la grabación de los ruidos cardiacos

para identificar los fenómenos auscultados.

Colocándose por parejas, escuchar por un minuto los

ruidos cardiacos de sus compañeros y tomaran la

frecuencia cardiaca.

Localizaran los focos de auscultación

cardiaca.

solicitaran a su compañero que sostenga la respiración

por 30 segundos y escucharan e identificaran los

fenómenos agregados.

METODOLOGIA.

ANALISIS DE RESULTADOS

ESTENOSIS AORTICA

La estenosis aórtica (EA) es en una malformación de la válvula aórtica, de carác-

ter progresivo, que produce una obstrucción al flujo de salida del ventrículo iz-

quierdo. ( McPhee, 2007)

FISIOPATOLOGIA

La válvula puede ser unicúspide (típica de la estenosis critica del recién nacido, en

la que la válvula se parece más a una masa nodular gelatinosa, que genera una

obstrucción severa); bicúspide (la más frecuente); y tricúspide, cuyas valvas

sigmoideas pueden ser asimétricas. Generalmente las valvas son gruesas, con fu-

sión de alguna comisura, o con diferentes grados de malformación.

Inicialmente el ventrículo izquierdo compensa la sobrecarga de presión con la

hipertrofia de sus paredes, pero en las fases más tardías puede existir fibrosis y

calcificación valvular ( rara antes de los 20 años), y fibrosis endomiocárdica.

Es frecuente la asociación de más de un tipo de obstrucción de la salida al ventrí-

culo izquierdo (estenosis de la válvula mitral, coartación aórtica y estenosis aórtica

supravalvular), por lo que la estenosis aórtica puede formar parte del síndrome de

corazón izquierdo hipoplásico.

EPIDEMIOLOGIA

La incidencia global en la infancia es entre 3-6 % de las cardiopatías congénitas.

Por su carácter progresivo no es frecuente su presentación en el período de

lactante (2 % de las cardiopatías). Aumentando su frecuencia en edades

superiores, siendo la 2ª en frecuencia hacia la tercera década, sólo después de la

comunicación interventricular . Existe una predominancia entre hombres y mujeres

de 3-4 a 1.

ASPECTOS CLINICOS. La EA tiene un largo periodo de latencia en presentar

sintomatología, por lo que generalmente el paciente es un varón asintomático, con

buen desarrollo en el que se detecta un soplo durante una exploración de rutina.

El soplo, es típicamente sistólico, precedido de un click de eyección y es máximo

en el 2º espacio intercostal derecho. Se irradia al cuello, donde también se puede

palpar frémito. El componente aórtico del 2º ruido esta reducido o ausente, por lo

que el segundo ruido puede ser único. En los casos severos los pulsos periféricos

pueden ser más débiles, con menor diferencial sisto-diastólico (pulsus parvus).

Menos frecuentes como forma de aparición son: la fatiga (15-30%), el dolor

anginoso y el síncope (5-10 %). La aparición de los mismos, son signos ominosos,

que pueden implicar un pronóstico de supervivencia de no más de 2 a 3 años. Si

el gradiente es mayor o igual de 50 mmHg hay riesgo de arritmia y muerte súbita.

El riesgo de muerte súbita se estima alrededor del 0.3 % y además se relaciona

con gradientes elevados, con la presencia de sintomatología y con la falta de

seguimiento adecuado.

Los niños con estenosis aórtica critica (obstrucción severa) constituyen un grupo

aparte por la grave presentación clínica que desarrollan muy precozmente. En es-

tos niños el soplo puede estar ausente al nacimiento y la insuficiencia cardiaca se

establece en las primeras semanas de vida, a consecuencias de la incapacidad

del ventrículo izquierdo para mantener un gasto cardiaco adecuado. La

insuficiencia cardíaca se puede agravar cuando el agujero oval, por el gran

aumento de la presión de la aurícula izquierda, establece un cortocircuito iz-

quierda - derecha, disminuyendo aún más el gasto cardiaco. ( McPhee, 2007)

Síntomas. Los síntomas de la estenosis aórtica abarcan:

Jadeo con actividad

Dolor torácico, de tipo angina:

o tensión, presión, opresión, compresión

o el dolor se incrementa con el ejercicio y se alivia con el reposo

o debajo del esternón y puede irradiarse a otras áreas

Desmayos, debilidad o vértigo con actividad

Sensación de percibir los latidos cardíacos ( palpitaciones)

En bebés y niños, los síntomas abarcan:

Cansarse o fatigarse más fácilmente que otros con el esfuerzo (en los

casos leves)

Problemas respiratorios serios que se presentan al cabo de días o semanas

después de nacer (en los casos severos)

METODOS DIAGNOSTICOS

ECG. en los casos leves el ECG puede ser normal; con una obstrucción

mayor pueden existir datos de hipertrofia ventricular izquierda (aumento del

voltaje de la R en precordiales izquierdas y S en derechas); si la estenosis

es severa pueden observarse cambios del segmento ST y la onda T

Rx tórax: el corazón generalmente no está aumentado de tamaño. En casos

evolucionados se observa dilatación de la aorta ascendente y una aurícula

izquierda prominente.

Ecocardiografía doppler: es el método más eficaz para confirmar el

diagnóstico, definir la morfología de la válvula y valorar el grado de

severidad.

Prueba de esfuerzo o ergometría

Cateterismo: solo se reserva para casos de dudas diagnósticas sobre la

patología.

TRATAMIENTO.

Si no hay síntomas o si son leves, posiblemente sólo se requiera monitoreo por

parte de un médico.

Normalmente, a los pacientes con estenosis aórtica significativa se les pide que no

practiquen deportes competitivos, aun cuando no tengan síntomas. Si se

presentan síntomas, la actividad extenuante debe limitarse.

Los medicamentos se utilizan para tratar los síntomas de insuficiencia cardíaca o

ritmos cardíacos anormales (más comúnmente la fibrilación auricular). Éstos

abarcan diuréticos, nitratos y betabloqueadores. La hipertensión arterial también

debe tratarse.

Se pueden emplear antibióticos para algunas personas con estenosis aórtica:

Las personas que tuvieron fiebre reumática en el pasado pueden necesitar

tratamiento diario prolongado con penicilina.

En el pasado, a la mayoría de los pacientes con problemas de válvulas

cardíaca, como la estenosis aórtica, se les administraban antibióticos antes

de trabajos dentales o un procedimiento invasivo, como una colonoscopia.

Los antibióticos se administraban para prevenir una infección de la válvula

cardíaca dañada. Sin embargo, los antibióticos ahora se utilizan con menor

frecuencia antes de trabajos dentales y otros procedimientos.

-La valvuloplastia o la reparación quirúrgica de la válvula es el tratamiento

preferido para adultos o niños que presenten síntomas. Incluso si los síntomas no

son graves, el médico puede recomendar la cirugía. Las personas sin síntomas

pero con resultados preocupantes en las pruebas diagnósticas también pueden

requerir cirugía.

HIPERTENSION PULMONAR

PRIMARIA

La hipertensión pulmonar (HTP) es un estado fisiopatológico más que una

enfermedad, que se presenta en las etapas avanzadas de gran parte de las

enfermedades cardíacas y pulmonares. Además, con mucho menor frecuencia, se

puede presentar como una enfermedad primaria. ( McPhee, 2007)

FISIOPATOLOGÍA

En la HTP primaria ( precapilar o vascular arterial) se produce un aumento de la

presión de la arteria pulmonar, con presión de capilar venoso normal. Para

Presión media de arteria pulmonar mayor de 25 mm de Hg en reposo, o

mayor de 30 mm de Hg con ejercicio.

mantener el débito cardíaco en reposo, ante la presión de arteria pulmonar

aumentada, el ventrículo derecho reacciona desarrollando hipertrofia de sus

paredes. A medida que aumenta la resistencia vascular pulmonar el ventrículo

derecho claudica desarrollando disfunción sistólica, con aumento de la presión de

fin de diástole, apareciendo las manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca

derecha ( signología ominosa de HTP). A pesar que el ventrículo izquierdo no está

afectado por la enfermedad vascular pulmonar, la dilatación progresiva del

ventrículo derecho dificulta el llenado ventricular izquierdo, produciendo elevación

modesta de las presiones de final de diástole y de capilar pulmonar. (Bennet,

2004)

SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS. En relación a esta fisiopatología los pacientes

con HTP pueden desarrollar

disnea de esfuerzos y fatigabilidad fácil

dolor torácico

síncope

ínsuficiencia cardíaca derecha

La disnea y fatigabilidad fácil se deben a la dificultad para entregar oxígeno

durante actividad física como resultado de la inhabilidad para aumentar el débito

cardíaco cuando la demanda aumenta en pacientes con enfermedad pulmonar

pura y además por aumento de la presión venosa pulmonar en los pacientes con

HTP secundaria. (Goldman, 2006)

El dolor torácico se produce por isquemia ventricular derecha, por flujo coronario

reducido ante una masa ventricular aumentada, y presiones sistólicas y diastólicas

elevadas. ( McPhee, 2007)

El examen cardiovascular muestra:

Yugulares con onda "a" prominente

Ventriculo derecho y R2 palpables

Auscultación: componente pulmonar del 2o ruido aumentado, SSE

pulmonar, clic sistólico pulmonar, SSR tricuspídeo

Insuficiencia cardíaca derecha: SSR tricuspídeo, onda "v"yugular,

signos de hipertensión venosa (ingurgitación yugular, hepatomegalia

congestiva, ascitis, edema de extremidades inferiores).

 

En general, la hipertensión pulmonar en las enfermedades cardiovasculares se

produce por un aumento en la presión venosa pulmonar o por aumento en el flujo

pulmonar, mientras que en las enfermedades pulmonares se produce por

obliteración del lecho vascular pulmonar. (Bennet, 2004)

La HTP es un cuadro clínico muy frecuente en la práctica cardiológica. Por este

motivo es importante conocer bien su fisiopatología para optimizar el manejo de

estos pacientes. Además, es importante poder identificar sus causas,

especialmente cuando éstas son susceptibles de corrección. (Goldman, 2006)

 TRATAMIENTO

No existe cura conocida para esta enfermedad y el objetivo del tratamiento es

controlar los síntomas. Es importante tratar trastornos médicos que causen

hipertensión pulmonar, como apnea obstructiva del sueño, afecciones pulmonares

y trastornos de las válvulas del corazón.

Están apareciendo muchas nuevas opciones de tratamiento para la hipertensión

arterial pulmonar idiopática (HPI) y otras formas de hipertensión arterial pulmonar.

Los medicamentos que se utilizan para tratar esta afección abarcan:

Ambrisentan (Letairis)

Bosentan (Tracleer)

Bloqueadores de los canales del calcio

Diuréticos

Prostaciclina o medicamentos similares

Sildenafil

Las personas con casos avanzados de hipertensión pulmonar pueden necesitar

oxígeno. Si el tratamiento con medicamentos no funciona, a los candidatos

adecuados les puede servir un trasplante de corazón y pulmón o de pulmón

solamente. (Bennet, 2004)

A medida que la enfermedad progrese, será necesario hacer cambios en el

ambiente del hogar y conseguir más ayuda para moverse en la casa.

Otros consejos importantes a seguir:

Evite el embarazo

Evite las actividades extenuantes y el levantamiento de cosas pesadas

Evite viajar a grandes altitudes

Mantenga al día las vacunas anuales antigripal y antineumocócica contra la

neumonía

Deje de fumar (Goldman, 2006)

PRONÓSTICO

El pronóstico a largo plazo ha sido desalentador, pero las nuevas

terapias pueden producir mejores resultados. Algunas personas con

esta afección pueden padecer insuficiencia cardíaca progresiva que

puede llevar a la muerte.

Se recomienda evitar el embarazo. ( McPhee, 2007)

BIBLIOGRAFIA

1. Mcphee, Stephen, Fisiopatología, Editorial Manual Moderno, 5a Edición

España 2007, pp. 355-361.

2. Goldman, Ausiello; Cecil Medicine, Editorial Philadelphia, 23a Edición

Estados Unidos 2006, pp. 826-839.

3. Bennet, Plum; Cecil Text Book Of Medicine, Editorial Saunders, 22a Edición

Estados Unidos 2004, pp 253-275.