Eje temtico: LA PRCTICA CLNICASntesis del libroClnica de la subjetividad en territorio mdico de Benjamn Uzorskis.INTRODUCCINEl autor nos hablar de su experiencia clnica, de su prctica clnica. Reflexionar sobre la misma y dar razones de su modo de trabajo.Esto quiere decir que la prctica, el modo de intervenir, de trabajar, de relacionarnos con el paciente y con los dems integrantes del equipo de salud, depende de nuestros conceptos, de nuestras teoras, es decir de nuestra formacin acadmica universitaria, pero tambin de nuestros valores, nuestros prejuicios, ideologas, etc. Todo lo mencionado constituye el modelo mdico en el que sostenemos lo que hacemos.El modelo mdico fundamentalmente plantea un modo de pensar y concebir la salud (y la enfermedad) y un modo de pensar y concebir al ser humano (al paciente y a nosotros mismos, como profesionales de la salud).Ese modelo mdico tiene su historia Pensemos en la historia de las Ciencias en general-, y en la historia de la Medicina en particular.Para ello nos tenemos que remontar a los tiempos de fundacin de la ciencia moderna, con Descartes en el siglo XVII. Y tiempo despus, en el siglo XIX, con el Positivismo la Medicina se ir perfilando como una medicina positivista. Justamente adquiere nivel cientfico en el siglo XIX, y es a partir de 1940 cuando las ciencias naturales impactan en la prctica mdica.En este marco, la Medicina positivista, cientificista considerar al ser humano como un organismo viviente, reduciendo al paciente a un puro cuerpo orgnico. Descartar la subjetividad y tomar slo lo general y abstracto, lo vlido para todos los casos; ubicando las causas de los procesos de salud y enfermedad en lo mensurable y cuantificable.Se producir as la desaparicin del enfermo como sujeto, lo que importar para esta medicina es la enfermedad como entidad en s misma (un conjunto de signos y sntomas), quedando como resto, desechada la subjetividad, la manera singular con que cada sujeto puede portar ese padecimiento.

# El autor, quien se referencia en el Psicoanlisis, realiza una apuesta. Propone justamente ocuparse de aquello que descarta el discurso mdico cientfico: la SUBJETIVIDAD. A partir de las crticas que le hace a la medicina positivista, plantea la necesidad de pensar una prctica clnica que reintroduzca la subjetividad. Repensar el acto mdico y producir cambios. Propondr una clnica de la subjetividad en territorio mdico, un cruce entre la Medicina y el Psicoanlisis.En esta clnica, la actitud bsica ser ESCUCHAR al que sufre (al paciente), tratar de pensar lo singular de cada paciente. Es una clnica del caso por caso. (Recordemos que en el modelo mdico positivista, la actitud clnica es observar).La cuestin es cmo sostener esta actitud en un territorio donde las instituciones son mdicas. Qu quiere decir que las instituciones son mdicas? Que estn conformadas fundamentalmente para la asistencia de los pacientes como un organismo que tiene averas, enfermedad o deterioro terminal; que para el equipamiento de las instituciones se pone gran nfasis en lo tecnolgico, haciendo olvidar la importancia de los recursos humanos, tan necesarios para lograr una buena calidad en la asistencia.Ese predominio tecnolgico plantear nuevos problemas en trminos de costos, as como tambin nuevos dilemas a resolver. De all, la creacin de los comits de biotica. La necesidad de discutir los problemas que plantea la prctica clnica pone de manifiesto la existencia de la subjetividad, de aquello que aparece en los casos singulares, de aquello que es inconmensurable, que no es cuantificable ni objetivableEl autor expresa cmo la relacin mdico paciente se ve alterada por todas estas cuestiones. En realidad nos dice que ya no podemos hablar slo de la relacin mdico paciente. Tenemos que pensar que esa relacin se produce en una institucin, la cual tambin es parte de un contexto histrico social.Desde este modo de pensar y concebir la prctica mdica, propone preparar a los profesionales de la salud para ocuparse de la subjetividad (de los pacientes, pero tambin de los mismos profesionales de la salud). Recordemos que en el modelo mdico positivista, al descartar la subjetividad, as como el paciente queda reducido a un mero cuerpo orgnico; el profesional de la salud queda reducido a un mero tcnico, neutral, asptico, objetivo, nico poseedor de un saber que aplicar sobre el objeto-paciente.La propuesta proviene de los reclamos pacientes, familiares, mdicos reclaman la existencia de un profesional capaz de contenerlosNos dice el autor que ante la sensacin de desvalimiento que puede generar la situacin de enfermedad, para acompaar ese momento crucial no existe ningn artefacto tecnolgico que pueda dar alivio a ese sufrimiento. La demanda de una presencia humana para escuchar el sufrimiento del que padece, de una palabra que alivie mantienen su vigencia ante el imperio tecnolgico.

Captulo 2: SOBRE EL DIFCIL ARTE DE RESPONDER AL PACIENTECaptulo 4: EL ACTO MDICO Y LA POSICIN ACTIVA DEL PACIENTEEl autor retoma lo planteado sobre las incidencias de la tecnologa en el acto mdico. Y nos propone pensar en el uso de la tecnologa y sus efectos en los vnculos, en el encuentro entre un mdico o un profesional de la salud y su paciente nos dice que con la intermediacin de los productos de la Ciencia se establecen modificaciones que paradjicamente distancian e incomunican a los sujetos entre s.El acto mdico antes era una mucho ms artesanal. En la actualidad, la implementacin de recursos que provee la Ciencia hace que la forma de iniciar una consulta, de conocer a un paciente, cada vez ms sea a partir de elementos intermediarios entre el mdico y el paciente. Puede ser la historia clnica, las placas radiogrficas, los anlisis clnicos, las imgenes computarizadas impresas, etc., etc todos datos referidos al organismo del paciente. Una proximidad respecto de lo que sucede en el organismo y una lejana en la relacin con ese paciente que se angustia y sufre. El paciente se convierte en un hueco donde colocar medicamentos y aparatos. Esa reduccin lo cosifica. Vuelve la relacin annima e impersonal, olvidndose la esencia de lo que es cada paciente como singularidad subjetiva.En cuanto al contexto, habla de un tiempo social en el que todo debe responder a la nocin de fast. Prisa y fugacidad es lo que se demanda en las consultas. Todo es tomado como urgente, la vida se plantea como una constante urgencia.Tambin en este contexto debemos mencionar el factor econmico, la mercantilizacin de la medicina, la salud convertida en mercanca (que se compra y se vende). Podemos mencionar aqu, la presin de la industria farmacutica coaccionando al mdico a recetar frmacos; tambin la precarizacin de las condiciones de trabajo de los profesionales de la salud. Se advierte tambin cmo los criterios para decidir en la prctica mdica terminan siendo econmicos!, si es rentable, si cierran los nmeros en el balance costo-beneficio, etc., etc., etc.Todo el equipamiento tecnolgico es cada vez ms costoso a todo nivel, especialmente en el monetario, estableciendo una brecha muy importante entre una medicina para ricos y otra para pobres.De todas maneras, la falta de escucha de la subjetividad se produce en todos los casos, con independencia de ser rico o pobre. La gente buscar la manera de conseguir que su sufrimiento sea contenido, surgiendo as la necesidad de respuestas alternativas. Podemos pensar que la propuesta del autor sobre una clnica de la subjetividad en territorio mdico es una respuesta a tal necesidad.Todos esos factores que mencionamos conllevan no slo ese descontento en los pacientes y esa bsqueda de respuestas alternativas, sino tambin a errores o iatrogenias que se cometen en la prctica clnica. Por ello es fundamental reflexionar crticamente sobre la misma.El sntoma y su sujetoEste subttulo ya nos habla de una diferencia en el modo de pensar respecto de la medicina positivista. En ella el sntoma est ubicado en el organismo y es un signo universal. Aqu, el sntoma es de un sujeto, hay un modo subjetivo de portar y padecer el sntoma.All nos dice: lo habitual ante la consulta de un paciente es responder desde lo referido al organismo. De esa manera se pierden ciertas cuestiones que conviene revisar que muestran lo que puede faltar o fallar en el acto mdico.En este sentido, propone pensar en el concepto psicoanaltico de TRANSFERENCIA. Planteado por Freud y recuperado por M. Balint (mdico psicoanalista ingls) para pensar la relacin mdico-paciente.Respecto de este concepto dice que el mdico con su sola presencia puede producir efectos en el paciente, tambin el marco institucional en el que opera el mdico. Lo explica de la siguiente manera: existe un sujeto (el paciente) que supone en la institucin o en la persona del mdico la posibilidad de responder adecuada y eficazmente para aliviarlo o curarlo. El paciente supone que hay Otro, que figuradamente estara por arriba de l, que sabe lo que hay que hacer (Nocin de Sujeto Supuesto Saber: todo sujeto busca necesariamente el encuentro con alguien que encarne un lugar de Saber, de poder, que lo gue, que lo oriente o lo domine). Es lo que se llama confianza (amor). Este sentimiento puede suponer su contrario: odio y desconfianza.De esta manera, el concepto de transferencia refiere a un mecanismo inconsciente que explica las reacciones afectivas que se producen en toda relacin humana.Balint realiza otra observacin interesante (recuerden que estamos situando aquellas cuestiones que no se consideran en el modo habitual de responder al paciente desde una medicina organicista, biologicista): el paciente de la carpeta gruesa. Ese paciente que ha recorrido numerosas consultas con diversos especialistas; curado de un sntoma, aparece otro. En este ir de mdico en mdico, de consulta en consulta, de estudios a ms estudios dice Balint que no se est teniendo en cuenta un orden de causalidad, es decir, el mdico no puede considerar que la causa del padecimiento de ese paciente puede estar en su subjetividad. Eso que lleva a un sujeto a suponerse enfermo y consultar reiteradamente y pasar gran parte de su vida en consultorios mdicos.A esta situacin, el mdico responde con el Ud. no tiene nada, que es la forma ms habitual de cerrar la consulta por una sintomatologa difusa o complicada. Este modo de respuesta se realiza desde el punto de vista orgnico. La medicina cientfica supone un solo orden de causalidad: lo que sucede en el organismo. El ud. no tienen nada en el organismo no quiere decir que ese sujeto est efectivamente vivenciando un sufrimiento y por tal motivo se dirige al mdico para buscar alivio.Dice el autor: con unas palabras sencillas, conociendo algo de la historia del paciente, es probable que se le hubiese dado alivio. Pero, como ya dijimos, no es lo que sucede. El estilo clnico actual refuerza el anonimato. Se indican estudios de rutina (el paciente cree que es bien atendido si le hacen incontables y sofisticados estudios)Por ahora, lo que vemos es que el mdico luego de la lectura de los diversos estudios encuentra que no hay una causa de padecimiento a nivel del organismo. Claro, desde ese punto de vista, dice Ud. no tiene nada. Pero es una falacia, un error, ya que se olvida que frente a l hay un sujeto.Por todo lo que venimos diciendo, se hace necesario reflexionar, revisar, repensar los modos en que se realiza la prctica clnica actual para a partir de ello, proponer cambios orientados a mejorar la calidad de la asistencia.En tal sentido, el autor nos poropone:- abrir la posibilidad de escuchar al paciente y gastar menos en tecnologa; - pensar que el paciente, en general, consulta al mdico o a una institucin confiando en conseguir una respuesta que le traiga alivio o curacin, porque existe una transferencia previa;- tiene que ser un hecho posible para el mdico o el profesional de la salud, que existen casos en los cuales la causa del padecer aparece en la subjetividad del paciente;- advertir que el cuerpo es vivenciado de diferentes maneras de acuerdo con cada subjetividad singular, de acuerdo con la forma en que cada sujeto fue criado, y por los primeros dichos con que fue acompaado (abrgate, no te caigas, etc.);- el objetivo es acercarse a la subjetividad del paciente, para ello debemos pensar estrategias de cmo acercarnos o manejarnos con l (ej.: nombrar al paciente por su nombre de pila; darle explicaciones sencillas y claras sobre lo que se le hace y comprobar que lo haya entendido; ser cordiales; etc.).Si estos factores intervienen en la mirada y la escucha del profesional de la salud, es posible convertir a la consulta en un hecho singular y lograr mejoras en la calidad de la asistencia. Noviembre, 2013.-