INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACION ESCUELA SUPERIOR DE REHABILITACION DIRECCION DE ENSEANZA PROGRAMA DE NIVELACION/PROFESIONALIZACION DE TECNICOS A LICENCIATURTA PRACTICA CLINICA V

COMPARACION DE FERULAS CONVENCIONALES Y FUNCIONALES EN CUELLO DE CISNE CASO CLINICO

ALUMNO: T.T.O. HORTENSIA SAAVEDRA MORA. PROFRA: L.T.O. MA. GUADALUPE RODRIGUEZ MTZ. MAYO DE 2012.

CONTENIDO

PAG.

1.-FERULAS DE CUELLO DE CISNE. 2.- REVISION DE LA LITERATURA.. 3.- DESCRIPCION DEL CASO CLINICO.. 4.- PROGRAMA DE TERAPIA 5.-COMPARACIO DE RESULTADOS.. 6.- CONCLUSIONES. 7.- BIBLIOGRAFIA.

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REVICION DE LA LITERATURAARTRITIS REUMATOIDE DEFINICIONLa Artritis Reumatoide es una enfermedad crnica que origina dolor, rigidez, hinchazn y prdida de funcin en las articulaciones y puede acompaarse en ocasiones de inflamacin en otros rganos Es una enfermedad degenerativa que se caracteriza por provocar inflamacin en la membrana sinovial (membrana que alimenta, protege y cubre los cartlagos) de las articulaciones. La inflamacin de esta membrana es la responsable del dolor, de la hinchazn claramente visible y de la sensacin de rigidez que los pacientes pueden sentir por las maanas. La persistencia de la inflamacin de la membrana sinovial provoca que el hueso se dae y aparezcan pequeas erosiones. Esta enfermedad afecta principalmente a las mujeres y suele aparecer en torno a los 40 y 45 aos. Sin embargo, tambin los nios y los ancianos pueden padecerla.

CAUSAS La causa de la aparicin de esta enfermedad es desconocida. Se han estudiado agentes infecciosos como las bacterias o los virus y, aunque se han encontrado datos sugerentes en algunos casos, an no hay evidencias que confirmen su implicacin. Los especialistas creen que puede tener un origen gentico puesto que el propio sistema inmune ataca a las articulaciones porque no las reconoce como propias y por ello se inflaman. Asimismo, se cree que ciertas protenas que se transmiten de forma hereditaria podran predisponer a la enfermedad. 2

SNTOMAS El sntoma principal de esta enfermedad es la inflamacin que resulta apreciable a simple vista. En ocasiones puede producirse el derrame del lquido sinovial. La inflamacin de las articulaciones afectadas causa dolor en el individuo que las padece. Asimismo, aparecen abultamientos duros (ndulos reumatoides) en las zonas de roce de la piel como los codos, el dorso de los dedos de las manos y de los pies. Tambin pueden localizarse en el interior del organismo. Con el tiempo se produce una deformidad debido al deterioro progresivo de las articulaciones afectadas. La rigidez articular es otro de los sntomas de la patologa. Generalmente aparece por la maana y va desapareciendo progresivamente a medida que el paciente ejerce su actividad diaria. Los sntomas de la artritis de cualquier causa pueden incluir:

El dolor articular localizado es el sntoma predominante. Inicialmente, el dolor ser intermitente, agravado al realizar actividad y aliviado al descansar. Puede haber das o semanas sin dolor alternando con perodos de molestias constantes. Mientras progresa la enfermedad, el dolor se vuelve ms constante e inclusive ocurre mientras se descansa. La caracterstica del dolor cambia de un dolor sordo y leve a un dolor agudo, algunas veces dolor irradiado. Generalmente, el dolor es peor cuando la presin baromtrica cae. La morbilidad de la articulacin disminuir mientras la artritis progresa. Algunas veces, a la vez que se pierde la movilidad, el dolor se aminora. El movimiento de la articulacin ser acompaado por chirridos, chasquidos o crujidos mientras el cartlago se deteriora progresivamente. Las articulaciones se hincharn y con frecuencia se volvern rojizas y sensibles al tacto. Esto indica dao en los tejidos alrededor de la articulacin y la respuesta sea a la irritacin constante. La deformidad ocurre al perderse los tejidos blandos estabilizadores. La debilidad es el resultado del dolor, la prdida de movimiento y la deformidad.

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La presentacin puede variar de episodios intermitentes insidiosos de inflamacin articular a un curso persistente progresivo y destructivo; puede ser de comienzo brusco con poliartritis en el que las manifestaciones articulares se acompaan de postracin y fiebre. Su presentacin proteiforme puede hacer difcil el diagnstico en las etapas iniciales de la enfermedad. Se han desarrollado criterios clnicos que ayudan a establecer el diagnstico. Criterios para la clasificacin de la Artritis Reumatodea ( ARA 1987) 1.2.3.4.5.6.7.Rigidez articular matutina y por una hora Artritis de tres o ms reas articulares Artritis de las manos (muecas, MCF, IFP) Artritis simtrica Ndulos reumatodeos Factor reumatodeo srico positivo Radiologa tpica en manos y muecas

Los sntomas constitucionales son rigidez matutina, fatiga, fiebre, anorexia y baja de peso. El sntoma ms caracterstico es la rigidez matutina que dura de 30 minutos a varias horas (refleja la inflamacin y el edema articular y periarticular que se acumul en el reposo nocturno y que lentamente la circulacin linftica reabsorbe). El dolor en la movilidad o la presencia de sensibilidad de una articulacin es un criterio diagnstico que debe estar presente de modo continuo durante ms de 6 semanas. Edema de partes blandas de al menos una articulacin debe ser documentado y presentarse por ms de 6 semanas. El compromiso de una segunda articulacin y el compromiso simtrico deben verificarse adecuadamente. Manifestaciones extra-articulares Ndulos reumatodeos en el 25 % de los enfermos. Los ndulos se observan en las superficies extensoras y en las estructuras periarticulares sometidas a presin mecnica. Son caractersticos de las AR con FR presente (AR seropositivas) y se asocian con formas ms destructivas de la enfermedad. La vasculitis compromete capilares y vnulas y a veces arteriolas. Son poco frecuentes, 8 % - 10 % de los enfermos, a veces parecen una Poli arteritis Nodosa. Pueden producir lceras y necrosis sobre los malolos. Formas agudas y febriles se asocian con pleuritis, pericarditis y miocarditis. Estos enfermos tienen ttulos de FR elevados y leucocitosis.

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Puede ocurrir una mononeuritis mltiple que se manifiesta por disminucin de fuerzas (cada) de la mueca. Se debe a una vasculitis

DIAGNSTICOS La aparicin de los sntomas de esta enfermedad no son muy claros durante su inicio, el diagnstico precoz puede resultar difcil. Sin embargo, es muy importante que se diagnostique pronto ya que de ello depende la evolucin de la patologa. Cuando la artritis reumatoide evoluciona, las radiografas detectan la erosin en las articulaciones. Asimismo, los anlisis de sangre detectan la presencia de un anticuerpo caracterstico de la enfermedad. El diagnstico de la Artritis Reumatoide puede ser difcil a causa de que puede comenzar de forma gradual y por sntomas muy sutiles. Los anlisis de sangre y las radiografas pueden ser normales al inicio del proceso. Los sntomas al comienzo, las articulaciones inicialmente afectas y la afeccin de otros rganos como los ojos, el pulmn o la piel, puede variar entre los distintos pacientes. Los criterios diagnsticos establecidos por el Colegio Americano de Reumatologa, incluyen alguno de los siguientes: Presencia de ndulos caractersticos en la piel Rigidez articular matutina prolongada Presencia de artritis de ms de 6 semanas de duracin Erosiones articulares visibles por radiologa Positividad analtica de un anticuerpo que se conoce como factor reumatoide. Los Rx al inicio slo muestran edema de partes blandas y osteoporosis periarticular. En etapas ms avanzadas aparecen las erosiones; el lquido sinovial es inflamatorio.La persistencia de la sinovitis reumatodea causa destruccin y deformidad de las articulaciones y de los tejidos periarticulares.

TRATAMIENTOS El tratamiento para pacientes con Artritis Reumatoide ha mejorado espectacularmente en losltimos 25 aos, se puede ofrecer a la mayora de los pacientes una considerable mejora de sus sntomas y el mantenimiento de su capacidad funcional en niveles casi normales. No existe un tratamiento curativo; el objetivo del tratamiento es conseguir remisiones o situaciones de casi remisin de los pacientes y el mantenimiento de su capacidad funcional y de su calidad de vida. 5

Inicialmente pueden usarse drogas antinflamatorias, pero los pacientes con Artritis Reumatoide y tumefaccin persistente en las articulaciones son candidatos para el tratamiento con drogas capaces de modificar el curso de la enfermedad. Entre estas drogas se incluyen el Oro intramuscular, Metotrexato, Cloroquina, Sulfasalacina, Azatioprina y D-Penicilamina. Puede ser necesario aadir pequeas dosis de crticoesteroides para controlar los sntomas, mantener la funcionalidad y ayudar a ralentizar la progresin de la enfermedad. Para las manifestaciones extra articulares, pueden requerirse tratamientos con dosis elevadas de crticoesteroides y otras drogas.El ejercicio es importante para mantener la funcin. La aplicacin de calor y fro y la proteccin articular pueden disminuir el dolor. Los espectaculares resultados del remplazamiento articular total (especialmente para cadera y rodilla), puede lograr que pacientes con enfermedad muy avanzada, continen conservando movilidad y capacidad funcional. El tratamiento ptimo todo a lo largo de la enfermedad, depende de un abordaje multidisciplinario de la misma, incluyendo educacin del paciente y la participacin de especialistas. El xito del tratamiento de la Artritis Reumatoide depende de su diagnstico precoz y de una terapia agresiva antes de que se produzca un deterioro funcional o un dao irreversible en las articulaciones. El tratamiento de la artritis reumatoide engloba dos tipos de frmacos: los que se utilizan para aliviar el dolor da a da (antinflamatorio y corticoide), y los que sirven para modificar la enfermedad a largo plazo. Estos ltimos pueden ser efectivos semanas e, incluso, meses despus del tratamiento. No son eficaces en el 100% de los pacientes, por lo que habitualmente el mdico prescribe varios de forma secuencial hasta encontrar aquel que sea ms eficaz y mejor tolerado.

OTROS DATOS La vida de una persona con artritis reumatoide tiene que adaptarse a su enfermedad. As, hay que evitar una vida agitada, movimientos bruscos, conviene dormir una media de 10 horas y evitar aquellos trabajos que requieran un ejercicio fsico intenso. Durante la jornada laboral, hay que mantener una posicin recta en el asiento y evitar permanecer con el cuello o la espalda doblados durante mucho tiempo. Asimismo, durante el reposo es conveniente mantener una postura adecuada, evitar las doblar las articulaciones y mantener los brazos y las piernas estirados. El calzado tiene que ser elstico, firme y de piel. El taln debe llevarse sujeto, la puntera ancha y el empeine lo suficientemente alto para que no se produzcan rozaduras. La obesidad puede provocar un sobrepeso sobre las articulaciones, por ello, hay que intentar llevar una dieta sana e equilibrada y evitar aumentar de peso.

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La artritis reumatoide es una enfermedad frecuente puesto que una de cada diez personas la padece.Esta enfermedad se da con ms frecuencia entre mujeres y no necesariamente de edad avanzada, aunque tambin pueden padecerla los hombres.

CLASIFICACION

La forma ms comn de artritis, es la artritis degenerativa u osteoartritis que puede afectar una o ms articulaciones en cualquier lugar del cuerpo. La artritis degenerativa ocurre cuando eres ms mayor y afecta sobre todo a las manos y las articulaciones que soportan el peso corporal. La artritis degenerativa puede causar dolor, deformidad, y limitacin de movimientos. Se piensa que un nmero de factores son importantes en el desarrollo de esta enfermedad. Las consideraciones mecnicas (por ejemplo, la estabilidad articular y alineamiento), afectan la distribucin de las fuerzas a travs de la articulacin y por lo tanto impactan la longevidad de la articulacin. Las lesiones traumticas y las infecciones que resultan de las irregularidades de la articulacin y de su pesado uso son factores de riesgo. Algunas personas heredan la tendencia a desarrollar la artritis degenerativa, aunque esta predisposicin gentica no se comprende bien de momento. Tpicamente, estos individuos son afectados a temprana edad.

La artritis reumatoide es una enfermedad del synovium, un tejido que cubre y nutre las articulaciones y los tendones a lo largo del cuerpo. Como parte de esta enfermedad, el synovium se prolifera causando la destruccin local de los huesos, las articulaciones y los tejidos blandos. Comnmente, la enfermedad empieza en las articulaciones perifricas (las manos y los pies) y frecuentemente es simtrica, eventualmente involucra mltiples articulaciones. Su causa tambin es desconocida, aunque se piensa que los factores genticos son crticos. La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria que afecta el cuerpo entero, especialmente tus articulaciones.

CLASIFICACION DEL ESTADO FUNCIONAL

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Clase I: Completamente capaz de realizar todas las actividades de la vida diaria (autocuidado, vocacionales y no vocacionales). Clase II: Capazde realizar el autocuidado habitual y las actividades vocacionales, pero con limitacin en las actividades no vocacionales. Clase III: Capaz de realizar las actividades del autocuidado, pero con limitaciones en las actividades vocacionales y no vocacionales. Clase IV: Limitacin en la capacidad de realizar el autocuidado habitual, en las actividades vocacionales y no vocacionales. ACR = American College of Rheumatology

MANO REUMATOIDEA Las deformidades de la mano reumatodea, aunque polimorfas, son lgicas y previsibles. Se derivan de la anatomay de la fisiologa de la mano. Allieu 1985 DEFORMIDADES DE LA MUECA La afectacin de la mueca es extremadamente frecuente einvalidante. Engendra deformidades distalmente, a nivel delas cadenas digitales y debe ser, por tanto, tratada en primerlugar. La afectacin de la articulacin radio-cubital es casi constantedesde el inicio de la afeccin. El pannus sinovial distiende y destruye la articulacin y sus medios de contencin. El tendn del msculo cubital posterior (msculo extensorulnar del carpo) se luxa hacia delante y libera lacabeza del cbito que se luxa hacia atrs. El msculo cubitalposterior se hace entonces flexor de la mueca. Las deformidades del carpo en los planos frontal y sagitalresultan de la afectacin de la articulacin radio-cubital inferior, del aparato capsulo-ligamentoso de la mueca, de laluxacin del tendn cubital posterior y del desequilibriomuscular que resulta de ello. Se forman siguiendo la inclinacindel reborde radial que est inclinado hacia delante yhacia dentro. Las deformidades ms frecuentes en el planofrontal son el deslizamiento cubital del carpo (translacindel carpo sobre la pendiente del radio), cuando el tendncubital posterior est preservado, y la inclinacin radial delcarpo, cuando la traccin de los msculos radiales ya no estequilibrada por la del cubital posterior. El deslizamientoanterior del carpo siguiendo la pendiente del radio

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resultade la afectacin del sistema ligamentoso anterior, de la fuerzapreponderante de los flexores y de la prdida de la funcinde extensin del cubital posterior luxado Los desplazamientos del macizo carpiano y las lesiones ligamentosasprovocan inestabilidad carpiana y, particularmente, disyuncin escafoulnar. Existe prdida de la coordinacin intracarpiana en los movimientos. Las consecuencias nefastas de las deformidades carpianasson: el riesgo de rotura tendinosa por el roce de los tendones con prominencias seas anormales: rotura de los tendones extensores del lado cubital que rozan contra la cabeza cubital luxada o rotura de los tendones flexores del lado radial de la mano por la prominencia del escafoides en posicin horizontal; repercusin sobre las cadenas digitales. De este modo, la inclinacin radial del carpo provoca o agrava la desviacin cubital de las articulaciones metacarpofalngicas (MCF).

DEFORMIDADES DE LAS METACARPOFALNGICAS La desviacin cubital de las MCF con subluxacin palmar eshabitual. Existe una tendencia fisiolgica a la desviacin cubital delos dedos. Los factores anatmicos son seos (asimetrade las cabezas metacarpianas), capsulo-ligamentosos (desigualdadde direccin y de longitud de los ligamentos lateralesde las MCF) y musculares (papel estabilizador de losmsculos interseos reducido en flexin, falta de alineamiento del eje de los metacarpianos y del eje de traccin delos tendones flexores de los dedos). Adems, en las tomaspolidigitales de fuerza, la presin del pulgar favorece ladesviacin cubital de los dedos. La sinovitis de la articulacin MCF desempea un papelesencial. El pannus sinovial destruye el aparatocapsulo-ligamentoso normal y agrava as esta tendenciafisiolgica a la desviacin cubital. Los componentesnefastos de la fuerza de traccin de los tendones flexores, luxacin palmar de la primera falange (F1) y desviacincubital de los dedos, ya no son neutralizados. La destruccinde la insercin dorsal del extensor sobre F1 y la relajacinde la expansin dorsal de los interseos permiten laluxacin cubital de los tendones extensores en las depresionesintermetacarpianas. La afectacin de la mueca y, enparticular, la inclinacin radial del carpo, as como laretraccin tendinosa de los interseos cubitales de losdedos, desempea tambin un papel importante en lapatogenia de esta deformidad.

DEFORMIDADES DE LOS DEDOS 9

Las deformidades de los dedos son polimorfas. Resultan delas alteraciones del sistema capsulo-ligamentoso complejo, elcual controla el equilibrio inestable de la cadena articulada delos dedos y de los sistemas tendinosos extrnseco (tendoneslargos extensores y flexores) e intrnseco (interseos, lumbricales, ligamento reticular, etc.), cuyo acoplamiento funcionalasegura la armona de los movimientos de los dedos. Las deformidades de los dedos, inicialmente reducibles, sevuelven irreducibles por retraccin capsulo-ligamentosa ytendinosa. El tratamiento de las deformidades fijadas es difcily aleatorio Deformidad en cuello de cisne Esta deformidad que asocia la flexin de la MCF, la hiperextensinde la interfalangica proximal (IFP) y la flexin de lainterfalangica distal (IFD) tiene varias causas posibles. Lasinovitis de la MCF es la primera. La subluxacin palmar dela MCF dorsaliza el eje de traccin de los msculos intrnsecosfrente a F1 y aumenta su fuerza de traccin sobre F2. La deformidad de la mueca y, en particular, la prdida dealtura del carpo, provoca un hundimiento de los msculosextrnsecos y, por tanto, un desequilibrio tendinoso-muscular. Las adherencias de los extensores impiden la flexinnormal de los dedos. La fuerza de extensin sobre F3 estdisminuida y F3 se pone en flexin. Esta deformidad provoca una dificultad funcional importanteya que impide la mayora de las prensiones digitales yes difcil de corregir. Debe ser tratada antes de la fase irreducible,ya que las numerosas retracciones tendinosas y capsulo-ligamentosashacen que el tratamiento quirrgico seaaleatorio. Deformidad en ojal Esta deformidad asocia la flexin de la IFP y la extensin dela IFD. Su causa principal es la sinovitis de la IFP. La cintade insercin media del tendn extensor sobre F2, fragilizadapor el pannus, se rompe. F1 se pone en flexin y laIFP hace protrusin entre las dos cintas laterales del tendnextensor, de donde proviene el trmino ojal. La accin delas cintas laterales desplazadas lateralmente y del ligamentoreticular pone en extensin la IFD. La dificultad funcional es moderada ya que la prensin digitales posible, de tal manera que raramente se considera untratamiento quirrgico. Deformidades secundarias a las roturas tendinosas

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La deformidad del dedo en mazo, caracterizada por una flexinde la IFD, se debe a la rotura de la lengeta de insercindistal del tendn extensor fragilizado por una sinovitisde la IFD. Rotura de los tendones extensores de los dedos en la mueca:la rotura del tendn extensor del quinto dedo (V)contra la prominencia de la cabeza cubital es la ms precozy la ms frecuente, aunque los otros extensores puedentambin romperse. La rotura de los tendones flexores del lado radial contra laprominencia anormal del escafoides en el canal carpiano esmenos frecuente. Deformidad del pulgar Existen dos grandes trapezometacarpiana. Pulgar en Z Asocia una flexin de la MCF e hiperextensin de la IFP. La artritis MCF es responsable de la deformidad cuandoprovoca la destruccin del tendn del extensor corto y laluxacin dorsal del tendn del extensor largo del pulgar. LaMCF se subluxa entonces hacia delante y la IFP se pone enhiperextensin. Esta deformidad, una vez constituida, seagrava con cada prensin polidigital. Pulgar adductus Es una deformidad muy invalidante que asocia subluxacin de la articulacin trapezometacarpiana y aduccin del primermetacarpiano. Esta aduccin se fija rpidamente debidoa la retraccin de las partes blandas de la primera comisura. El desequilibrio secundario de los msculos extrnsecospuede provocar hiperextensin de la MCF que disimulala retraccin de la primera comisura y una flexin de la IFP. La afectacin del pulgar tiene graves consecuencias funcionalesya que altera la pinza polidigital y necesita muy amenudo un tratamiento quirrgico. tipos de deformidad segn haya o noartritis

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ORTESIS

DEFINICION

Son dispositivos que aplicadosexternamente sobre cualquier regin anatmicade la extremidad superior con el fin de mantener,mejorar o restaurar la funcin alterada de lacitada extremidad o de alguno de sus segmentos

En general las frulas se utilizan para mantener en su posicin o sostener e inmovilizar partes del cuerpo, particularmente las mviles o articuladas:

De manera temporal o provisional antes del tratamiento definitivo como por ejemplo en el tratamiento de fracturas o luxaciones de extremidades y articulaciones. En forma permanente o de uso prolongado hasta la curacin, para permitir la cicatrizacin o la consolidacin de tejidos lesionados proceso que se dificulta con el movimiento. Si son de uso prolongado o definitivo y en extremidades se usa ms el trmino ortesis. Para facilitar la circulacin linftica y venosa. Para corregir o evitar deformidades.

CLASIFICACION

Ortesis estticas No articuladas, paramantener en reposo los diversos segmentos,cuya funcin principal es postural oinmovilizadora; previenen, corrigen, impidendeformidades o antilgica. Ortesis dinmicas: Articuladas, que permiteno asisten determinados movimientos,facilitando la accin de msculos debilitadoso el movimiento articular en una determinadaposicin.

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Ortesis funcionales Estn diseadas paramejorar la funcin y pueden ser estticas odinmicas

OBJETIVOS

Mantener la movilidad, estabilidad y la alineacin correcta de las articulaciones Mantenimiento de la funcin de la mano, la prevencin de las retracciones y la sustitucin de la funcin perdida Facilitar una funcin que no puede lograrse con otros medios

EFECTOS SECUNDARIOS

Problemas cutneos Erosiones en piel como consecuencia de alteraciones de sensibilidadcutnea Roce en bordes de las ortesis cuando no estn bien adaptadas a los lmitesanatmicos (pliegues de flexin) Dermatitis por contacto o exceso de sudoracin lceras por presin debidas al apoyo sobre prominencias seas nomodeladas adecuadamente Lesiones por friccin en tejidos blandos Debilidad o atrofia muscular Retraccin muscular o rigideces articulares en la zona inmovilizada, sobretodo en el codo cuando no se utiliza correctamente Dificultad en retorno venoso si la ortesis tiene cinchas muy apretadas

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ORTESIS DE LA MANO REUMATOIDE Las ortesis de la mano forman parte integrante de la reducacin de la mano reumatoidea. Tienen como objetivoluchar contra el dolor y la inflamacin, prevenir o corregirlas deformidades y asistir las funciones deficientes. La utilizacinde las ortesis se han desarrollado considerablementecon la aparicin de los materiales termoplsticos [33]. Estos, maleables a baja temperatura, ms ligeros que el yeso, permitenconfeccionar directamente sobre la mano ortesis ligeras, bien adaptadas, confortables, evolutivas y relativamenteestticas y, por tanto, ms eficaces y mejor aceptadaspor los pacientes.

NORMAS DE PRESCRIPCION

Deben respetarse algunas normas para obtener un buen resultado cuando se prescribe una ortesis a un paciente que sufre artritis reumatodea. Una ortesis correcta debe: respetar los principios de la fisiologa de la mano e inmovilizar solamente las articulaciones a tratar; ser sencilla, confortable, evolutiva y ligera. Habitualmente, estos pacientes tienen una fuerza reducida. Las afectaciones concomitantes del codo y del hombro comprometen la funcin global de la extremidad superior; debe estorbar lo menos posible e incluso ser discreta ya que estas ortesis son consideradas por los pacientes que padecen artritis como el emblema de su deficiencia; ser de fcil mantenimiento.

Por lo tanto, no hay que preocuparse nicamente por losparmetros biomecnicos sino tambin por el aspecto estticoy prctico de la ortesis, para que sea aceptada por elpaciente. Se prefieren a menudo las ortesis hechas a medidaa las ortesis comercializadas, ya que en general se adaptanmejor.

El terapeuta debe: antes de la ortesis, llevar a cabo un estudio preciso del estado inflamatorio, de los dolores, de las deformidades, del estado cutneo de la mano, del estado funcional de la extremidad superior, de las necesidades y del perfil psicolgico del paciente; evaluar la mejora obtenida con la ortesis elegida comparandola amplitud de los movimientos, la fuerza de la mano, las capacidades funcionales y el confort experimentado porel paciente con y sin ortesis; 14

explicar adecuadamente al paciente el inters de la ortesis y las modalidades de utilizacin; volver a ver peridicamente al paciente para controlar la piel que es frgil y vulnerable en los puntos de apoyo, eventualmente retocar la ortesis e incitar al paciente a llevarla.

Los controles deben efectuarse, si es posible, siempre a lamisma hora teniendo en cuenta el desentumecimientomatutino. Para evaluar mejor el cumplimiento, resulta convenienteque el paciente lleve una agenda. Todas estas precauciones y la calidad de la relacin terapeuta-paciente mejoran el cumplimiento. La motivacindel paciente disminuye algunas semanas despus de laintervencin del terapeuta, de tal manera que es recomendableun control mensual.

INDICACIONES

Alineacin articular correcta. Alivio del dolor. Sostn de una articulacin deformadao inestable. Postoperatorio

TIPOS

Ortesis de extensin de carpo y manopara reposo. Posicin funcional: o o o o Mueca con 35-40 extensin Desviacin cubital de 10 MTCFs a 45 de flexin IFs a 30

Ortesis en anillo para dedos Ortesis (lengetas en direccin dearticulaciones MCFs (rfaga cubital). radial)corrigiendo desviaciones

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CLASIFICACION DE LAS ORTESIS

Las ortesis pueden ser prescritas para inmovilizar o, por elcontrario, para favorecer el movimiento. La inmovilizacinarticular se preconiza frecuentemente por su efecto antilgicoy antinflamatorio. Suprime las tensiones capsularesalgognicas. Puede tambin proponerse para estabilizaruna articulacin con el fin de mejorar la funcin global dela mano, para luchar contra las deformidades y las contracturasmusculares, para proteger las estructuras fibrosasperiarticulares y tendinosas o para favorecer la anquilosisinevitable de una articulacin en buena posicin. Puedenejercer una resistencia controlada al movimiento y favorecerla ganancia de amplitud, etc. Las ortesis de las manos son muy variadas y se utilizan conuna finalidad preventiva, curativa si las deformidades sonreducibles, o paliativa. ORTESIS DE REPOSO Estas ortesis estticas (no deformables) inmovilizan las articulacionesde la mueca y de la mano en posicin de proteccinarticular y pretenden reducir la inflamacin y prevenirlas deformidades. Ortesis preventiva global Esta ortesis palmar se extiende desde la mitad inferior delantebrazo (para inmovilizar la mueca) al extremo de losdedos. La mueca se coloca en ligera extensin (alrededorde 20) y los dedos en ligera flexin. El pulgar se mantiene parcialmente en oposicin y en abduccin para evitar la retraccinde la primera comisura .

Ortesis esttica global preventiva Son necesarios ajustes de la ortesis en funcin de las lesiones observadas: o cuando aparece una desviacin cubital de los dedos, es preciso, por una parte, acentuar el reborde cubital de la ortesis para que la mueca y la mano

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o

recuperen el eje y, por la otra, mantener los dedos en extensin mxima para reducir el efecto de las contracturas musculares asociadas; si existe una tenosinovitis de los flexores en la mueca o en la mano, hay que colocar la mueca en ligera flexin (alrededor de 10) y extender las cadenas digitales con el fin de evitar las retracciones tendinosas, particularmente a nivel de la palma

Estas ortesis tienen un efecto antinflamatorio demostrado acorto plazo pero incierto a largo plazo. Tras 3 semanas deinmovilizacin continuada, la inflamacin local disminuye yla movilidad de la mueca mejora, pero este efecto se desvanece1 semana ms tarde. Su papel en la prevencin delas deformidades no se ha demostrado. El estudio randomizadode Johnson, que compara la evolucin de las manosde pacientes que llevaban una ortesis global de reposo en unsolo lado, confirma el efecto antilgico y antinflamatoriopero observa una progresin simtrica de la desviacin cubitalde los dedos despus de 17 meses de seguimiento. Estas ortesis amovibles se llevan por la noche y, si es posible,algunas horas durante la jornada, alternativamente enambos lados, derecho e izquierdo, al menos durante losaccesos. A pesar de su efecto antilgico y antinflamatoriorpido, no siempre son aceptadas por los pacientes. La tasade cumplimiento es en promedio del 47 % con variacionesimportantes segn los estudios La utilizacin nocturna de guantes compresivos constituyeotra alternativa. Pueden resultar mejor tolerados. Aplicandouna presin suave y continuada sobre el conjunto dela mano, reducen los signos inflamatorios locales y los dolores. Estos guantes deben ser utilizados con prudencia cuandoexiste un sndrome del canal carpiano, que corre el riesgode agravarse

Ortesis parciales Las ortesis parciales inmovilizan una sola articulacin o unacadena digital. Estn indicadas con menor frecuencia yaque las afectaciones son muy a menudo poliarticulares. Inclusocuando la afectacin inflamatoria est limitada a lasmuecas, resulta preferible acostumbrar de entrada al pacientea la ortesis preventiva global ya que es previsible laafectacin de la mano La ortesis de la primera columna digital est indicada cuando la afectacin interesa electivamente el pulgar o cuando aparece una deformidad en 17

aduccin o en Z evolutiva y dolorosa. Esta ortesis termoplstica mantiene slidamente el pulgar en posicin funcional para evitar la retraccin de la primera comisura y salvaguardar la oposicin. El collarete metacarpiano hace que recuperen el eje las articulaciones MCF, inmovilizadas en ligera flexin con la finalidad de prevenir la desviacin cubital. Resulta ciertamente menos eficaz que la ortesis global ya que el mantenimiento de la mueca es importante en la prevencin de esta deformidad.

Collarete metacarpiano termoplstico Las ortesis digitales monoarticulares no tienen en cuenta, contrariamente a las ortesis que inmovilizan una cadena digital, elementos anatmicos poliarticulares que aseguran la estabilidad del dedo. Hacen correr el riesgo de inducir una mala posicin progresiva de las articulaciones adyacentes. As, por ejemplo, las ortesis estticas monoarticulares que inmovilizan la IFP, como la ortesis digital de tres puntos y unin rgida de Boyes, utilizadas para tratar las deformidades en ojal, hacen correr el riesgo de inducir una hiperextensin de la MCF, mientras que las ortesis de lminas, constituidas por una lmina con resorte (o de Levame) ligeramente torneada y montada sobre un guantelete (fig. 5), inmovilizan la cadena digital y evitan la hiperextensin de la articulacin MCF.

Ortesis esttica de Boyes. Dos palmetas de apoyo palmar, una sobre F1 y la otra sobre F2, unidas por dos cuerdas de piano rgidas sobre las que se fijan los extremos de una correa que se cierra sobre la cara dorsal de la articulacin interfalangica proximal

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Ortesis guantelete con lminas (de Levame).

La frula de Elliot y la ortesis de Stack son ortesis estticas que inmovilizan la IFD en extensin, de forma que se reduzcan las tracciones a nivel de la insercin del extensor comn sobre la cara dorsal de F3, para prevenir o tratar la deformidad del dedo en mazo. La ortesis termoplstica de Stack tiene la forma de un dedil con una abertura en la parte ungueal (fig. 6). La frula de Elliot es una frula que moldea la porcin dorsal de F2 y F3 y que se une al dedo mediante dos cintas adhesivas elsticas, una de ellas proximal cerca del pliegue de flexin de la IFP y la otra distal fijada al extremo de F3 (fig. 7).

Ortesis termoplstica de Stack.

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Ortesis de Elliot.

ORTESIS DE FUNCIN Las ortesis de funcin pueden ser estticas o dinmicas (deformables). Se llevan en las actividades de la vida diaria para reducir los requerimientos articulares, mejorar la funcin, prevenir o corregir una deformidad reducible o bienpaliar una deficiencia. Prolongan el efecto teraputico delas ortesis de reposo y facilitan el aprendizaje de la economaarticular en la vida corriente. Su utilizacin est justificadadesde el momento en que se esboce una deformidaden la mueca o en una cadena digital. Ortesis globales Las ortesis dinmicas globales engloban la mueca y una ovarias cadenas digitales. La clsica ortesis de Robins Aidsestabiliza la mueca en ligera extensin y corrige la desviacincubital manteniendo la flexin activa de las MCF. Existen variantes como la ortesis modular multifuncionalde OMERR (ortesis de mano evolutiva para la reducacin y la rehabilitacin); permite los movimientos de flexo-extensina nivel de la mueca y de las MCF, suprimiendovoluntariamente los movimientos fisiolgicos de aduccin yde abduccin. El estudio retrospectivo de Convery poneen duda el papel preventivo de este tipo de ortesis sobre ladesviacin cubital de los dedos. Estas ortesis molestas sonmal aceptadas excepto cuando se proponen en un contextoquirrgico o cuando permiten restituir la extensin de lamueca y los dedos a manos muy deformadas con rotura delos tendones extensores.

Ortesis parciales Las ortesis de estabilizacin de la mueca del tipo muecade fuerza son, por el contrario, bien aceptadas. Inmovilizanla mueca en posicin funcional, es decir, alrededorde los 30 de extensin. La frula palmar no cubre elpliegue palmar distal y la abertura del pulgar es ampliahasta el pliegue tenar. De este modo, los movimientos de losdedos estn libres. Es necesario cuidar que las fijaciones dela ortesis por encima de la mueca no ejerzan una 20

presinexcesiva sobre la estiloides cubital inflamatoria. Estas ortesispueden ser de cuero o de material termoplstico, y confeccionadas a medida, o de tela, emballenadas y fabricadas en serie. Algunas ortesis comercializadas no estn adaptadasa las manos reumatoideas ya que son demasiado pesadasy embarazosas. La utilizacin de estas ortesis de mueca, que la estabilizan y facilitan la prensin por un efecto detenodesis, reduce los dolores y aumenta la fuerza de prensin. Las ortesis flexibles de estabilizacin MCF de los cuatro ltimosdedos, que limitan la desviacin cubital y la subluxacinpalmar en las diferentes prensiones, desempeanun papel preventivo discutible pero aportan un ciertoconfort a los pacientes. La frula palmar, prolongada msall de las MCF por un reborde lateral en el lado cubital delos dedos, tiene una accin directriz sobre las MCF utilizandoun contraapoyo metacarpiano.

Ortesis flexible de estabilizacin metacarpofalngica de los cuatro ltimos dedos

La ortesis de estabilizacin de la mueca y de la columnadel pulgar mantiene la mueca en ligera extensin y el pulgaren semioposicin. La ortesis puede estabilizar tambinla MCF, bloqueada en ligera flexin, pero es necesario cuidarque quede libre la flexin de la IFP. Las ortesis de funcin de los cuatro ltimos dedos ms utilizadasson: Sistema de doble pasador sindactilizando el IV y V (el V seapoya sobre el IV);

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Ortesis monoarticulares de los dedos: o ortesis estticas en ocho (anillos de Beasley o de Murphy)que tienen la ventaja de ser muy discretas e inclusoestticas, llevndose como una joya, cuandoestn hechas de plata. La ortesis en forma de ocho de laIFP mantiene esta articulacin en ligera flexin gracias a unapoyo dorsal, a fin de limitar la extensin en el sector de los30 ltimos grados y permitir una flexin activa. Tiene unefecto de artrodesis reversible eficaz para contener unadeformidad de la IFP, hacer que se vuelva rgida en buenaposicin y mejorar la funcin en la medida en que la prdidade flexin de la IFP tiene una repercusin funcionalimportante;

Ortesis esttica en ocho termoplstico.

Ortesis esttica en ocho de plata.

ortesis estticas termoplsticas de Stack, concebidas parainmovilizar las IFP o las IFD; ortesis estticas para inmovilizar la articulacin digital(ejemplo: frula de Elliot);

Las ortesis dinmicas prcticamente no se utilizan para tratarla mano reumatodea. Las ortesis con resorte como la ortesisde Capener (fig. 11), aunque ligeras y poco embarazosas,son mal toleradas ya que la presin sobre las zonas deapoyo se hace 22

rpidamente intolerable. La fuerza delelemento tractor es a menudo incompatible con lo quepuede admitir una mano reumatodea y estas ortesis secomportan como ortesis estticas. Las ortesis que incluyentractores elsticos (ortesis de Bunnel) son ms flexiblespero embarazosas.

Ortesis dinmica de Capener.Los elementos tractores son dos resortes espirales lateralesque aplican su fuerza sobre la cara palmar de F2.

ORTESIS DE REEDUCACIN O POSTOPERATORIAS Estas ortesis forman parte de la reducacin postoperatoriaasegurando una contencin en buena posicin, permitiendouna reanudacin rpida y progresiva de la actividad muscular, una reducacin activa y posiciones. Su remplazoest asegurado por las ortesis de reposo o de funcin mssencillas, descritas precedentemente. Las ortesis postoperatorias deben ser rigurosamente controladasy adaptadas regularmente. Las ortesis embarazosas yantiestticas son mejor aceptadas ya que slo deben llevarsealgunas semanas Ortesis con resorte dinmico en extensin Existen dos grandes tipos de ortesis dinmicas: los guanteletesde fijacin carpo-metacarpiana (guantelete de la GEM [Grupo de Estudios de la Mano]) y las ortesis largas de fijacinantebraquial (ortesis UCLA de California y sus mltiplesvariantes). Lo ms frecuente es que el motor de las ortesis del tipo guantelete sea una lmina con resorte de Levame. Las lminas, unidas a los dedos con cintas adhesivas anchas, ejercen un resorte en tensin sobre las articulaciones concernidas. Las lminas se deslizan por una celdilla fijada en el guantelete. Se curvan segn la posicin deseada de los dedos. El motor de las ortesis dinmicas largas de apoyo antebraquial es con frecuencia elstico, lo que conviene ms a la mano reumatodea. Los elementos tractores elsticos fijados a un pescante regulable se unen a 23

los dedos mediante pequeas correas que aseguran un resorte dinmico en extensin. Ortesis de enrollamiento Las ortesis de enrollamiento hechas a medida estn constituidaspor un guantelete termoplstico que inmoviliza lamueca en extensin y por una banda elstica que asegurael enrollamiento de los dedos. La banda elsticaest fijada, por un lado, a la parte proximal dorsal del guanteletey por el otro, sobre la vertiente ventral del guanteleteen la direccin del tubrculo del escafoides, de forma quese conserven la convergencia y la oblicuidad fisiolgicas delo de los dedos inmovilizados. Pueden igualmente utilizarse ortesis de fijacin antebraquial,descritas anteriormente, como ortesis de enrollamiento,fijando una cincha de flexin o correas digitales enla frula.

Ortesis de enrollamiento global constituida por un guanteletetermoplstico y por una banda elstica de enrollamiento.

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CUELLO DE CISNESe ha visto que en los pacientes con artritis reumatoide se presentan diferentes deformaciones en las articulaciones, que se encuentran tanto en miembros superiores como en miembros inferiores. Para nosotras las ms importantes son las del miembro superior como son las deformaciones de los dedos que al inicio son funcionales y posteriormente se estn deformando. Y ms cuando reciben un tratamiento tardo. Existen diversos materiales para la realizacin de frulas funcionales y estticas, pero su costo es muy elevado. En el Hospital General de Mxico, se manejan las frulas convencionales estticas, pero se ha observado que para los pacientes se les dificulta colocrselas, no pueden realizar sus actividades; por lo que surgi la idea de realizar una frula funcional en forma de ocho, que sea fcil de colocar y que puedan realizar sus actividades, y sobretodo que sean econmicas.

OBJETIVOS: El objetivo general es realizar una frula funcional para cuello de cisne, en pacientes con artritis reumatoide, en las cuales presenten este tipo de deformacin articular, para ayudar en su rehabilitacin y que sean independientes en sus actividades de la vida diaria.

OBJETIVOS ESPECIFICOS Mejorar las prensiones que se encuentran deficientes. Disminuir el dolor al alinear la articulacin Prevenir o disminuir la deformidad del cuello de cisne Lograr independencia en sus actividades de la vida diaria.

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DESCRIPCION DE CASOS CLINICOS:PRIMER CASO CLINICO

------Paciente femenino de 59 aos de edad, viuda, vive con un hijo, se le diagnostica osteoartritis con una evolucin de 3 aos, su padecimiento empez con dolor en codo derecho punzante y se le disminua con analgsico empez con deformidad leve en cuello de cisne con discapacidad leve en sus actividades de la vida diaria, en mueca presenta arcos de movilidad completa y al cerrar puo hay un poco de dolor, presentando sensibilidad conservada. Al igual presenta aumento de volumen en ambas rodillas, con arcos de movilidad completos. Ingresa al grupo de rodilla por 10 sesiones y al grupo de artritis en terapia ocupacional por 10 sesiones. PROGRAMA DE TERAPIA OCUPACIONAL Consiste en 10 sesiones grupal con duracin de una hora, primero se aplica parafina en manos por 20 minutos, y luego se les maneja actividades bsicas de mano: Como ampliar arcos de movilidad, se trabajan pinza fina y gruesa, realizndoles la valoracin para saber si es necesario o no las frulas funcionales, as mismo se les da tcnicas de ahorro de energa, y al igual como cuidar sus articulaciones y el manejo de las actividades de la vida diaria. En este caso es necesario la aplicacin de la frula funcional en forma de 8, se las colocamos al segundo da ya que tenemos que darles forma y forrarlas ,ya que las colocamos empezamos a trabajar el tomar y soltar de objetos, las pinzas finas con canicas para la realizacin de oponencia y latero- lateral, as como abrir y cerrar cierres, tambin se les puso a realizar las actividades de la valoracin, al igual tenemos que observar la amplitud de movimiento y la estabilidad de trabajar con y sin las frulas. En este caso no hubo mucho problema acepto muy bien las frulas.

SEGUNDO CASO CLINICO

-----Paciente femenino de 48 aos de edad, casada, vive con el esposo y 2 hijos, se le da el diagnostico de artritis, con una evolucin de 2 aos su padecimiento empez con dolor en ambos brazos recorrindole hasta las manos y se le disminua con analgsico empieza con deformidad de cuello de cisne, siendo independiente en sus 26

actividades de la vida diaria, en mueca presenta arcos de movilidad completa y al cerrar puo hay mnimo dolor, con dificultad para realizar la oponencia y fuerza disminuida para sostener los objetos presentando sensibilidad conservada. Al igual en miembros inferiores presenta cansancio al estar mucho tiempo de pie, presentando inflamacin en rodilla izquierda. Se da plan de tratamiento en terapia fsica (tanque teraputico), y terapia ocupacional en el grupo de artritis, colocando parafina en ambas manos.

PROGRAMA DE TERAPIA OCUPACIONAL Consiste en 10 sesiones grupal con duracin de una hora, primero se aplica parafina en manos por 15 a 20 minutos, y luego se les maneja actividades bsicas de mano: Como ampliar arcos de movilidad, se trabajan pinza fina y gruesa, realizndoles la valoracin para saber si es necesario o no las frulas funcionales, as mismo se les da tcnicas de ahorro de energa, y al igual como cuidar sus articulaciones y el manejo de las actividades de la vida diaria. En este caso es necesario la aplicacin de la frula funcional en forma de 8, se las colocamos al segundo da ya que tenemos que darles forma y forrarlas ,ya que las colocamos empezamos a trabajar el tomar y soltar de objetos, las pinzas finas con canicas para la realizacin de oponencia y latero- lateral, as como abrir y cerrar cierres, tambin se les puso a realizar las actividades de la valoracin, al igual tenemos que observar la amplitud de movimiento y la estabilidad de trabajar con y sin las frulas. En este caso las frulas le corregan la deformidad y le daban mas estabilidad para realizar la oponencia, y tomar los objetos sin mucha dificultad, se les recuerda que las frulas solo debern de usarlas por dos horas y dos horas de descanso.

VALORACION DE ADVH NOMBRE EDAD EXPEDIENTE

SEXO

0 = s sin dificultad; 1 = posible con muy pocas dificultades; 2 = posible con algunas dificultades; 3 = posible con muchas dificultades;

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4 = casi imposible; 5 = imposible. Sin frula COCINA Puede sostener un tazn? Puede coger una botella llena y levantarla? Puede sostener un plato lleno? Puede verter el lquido de la botella en un vaso? Puede desenroscar la tapa de un tarro ya abierto una vez? Puede cortar la carne con un cuchillo? 0 Puede ensartar eficazmente con un tenedor? Puede pelar la fruta? VESTIDO Puede abotonarse la camisa? Puede abrir y, a continuacin, cerrar los cierres? ASEO Puede apretar un tubo de dentfrico lleno? Puede sostener eficazmente el cepillo de dientes? OFICINA Puede escribir una frase corta con un lpiz o una pluma ordinaria? Puede escribir una carta con un lpiz o una pluma ordinaria? VARIOS Puede hacer girar un picaporte redondo? Puede utilizar tijeras para cortar un trozo de papel? Puede coger monedas de una mesa? Puede girar una llave en la cerradura? 0 0 0 Con frula

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0

OBSERVACIONES

TERCER CASO CLINICO -----Paciente femenino de 63 aos de edad, Casada, Vive con su esposo y tres hijos, Presentando diagnostico de artritis reumatoidea, Con una evolucin de 17 aos, Logrando realizar sus actividades de la vida diaria en forma independiente, Presentando deformidad de cuello de cisne crnica, con marcha claudicante y deformacin de ambas rodillas se le da plan de tratamiento en terapia fsica y ocupacional.

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PROGRAMA DE TERAPIA OCUPACIONAL Se valoran las actividades de la vida diaria, el cual logra realizarlas de manera independiente, presentando dificultades por dolor en ambas manos dificultad sobre todo en las actividades que requieren fuerza prensil, tales como: alimentacin (cortar alimentos), vestido (colocarse el corpio) como las de higiene, limitacin en hombros y muecas hay ligera desviacin radial en mano derecha ms que en la izquierda, los dedos estn en deformacin de cuello de cisne, Con deformacin del segundo y tercer dedo en ambas manos. Sensibilidad conservada. Se le aplican las frulas en ambas manos pidindole que primero se las coloque en una mano y pasando las dos horas se las coloque posterior en la otra mano, al principio nos indicaba que haba dolor y las disminuimos a una hora puestas y dos de descanso as las tolero ms, las actividades de oponencia las realizo mejor y al sostener la cuchara que se le adapto la pudo sostener mejor y ya no se cansaba para vestirse todava hay un poco de dificultad nos refiri la paciente que no cuando se pone las frulas funcionales presenta mas estabilidad y le son fciles de colocrselas.

CUARTO CASO CLINICO -----Paciente femenino de 52 aos de edad, soltera vive con su hermana, con diagnostico de artritis reumatoide, con una evolucin de 5 aos, es la primera ves que asiste a rehabilitacin enviada de reumatologa, es independiente en sus actividades de la vida diaria su oficio es mecnica dental, presentando limitacin en miembros superiores, y tumefaccin en predominio de la MTCF de 2y 3 dedos de mano izquierda y en las MTCF De 2,3 Y 4 hay deformacin en cuello de cisne, realiza su trabajo pero ya con dificultad, hasta hora dejo de trabajar. Se inicia el plan de trabajo para la artritis es aqu donde colocamos las frulas funcionales y unas de reposo para los dedos de mano izquierda, al igual cuando realiza las actividades de pinza fina y gruesa le es mas fcil sostener el material y realizar o ponencia costndole trabajo con el tercer dedo, al colocar las frulas no hay mucho problema y mantiene en posicin funcional la articulacin deteniendo la deformacin. Aqu trabajamos la activacin de los interseos radiales y extensor comn de los dedos sin frula y posterior se coloca la frula funcional.VALORACION DE ADVH NOMBRE EDAD EXPEDIENTE

SEXO

0 = s sin dificultad;

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1 = posible con muy pocas dificultades; 2 = posible con algunas dificultades; 3 = posible con muchas dificultades; 4 = casi imposible; 5 = imposible. Sin frula COCINA Puede sostener un tazn? Puede coger una botella llena y levantarla? Puede sostener un plato lleno? Puede verter el lquido de la botella en un vaso? Puede desenroscar la tapa de un tarro ya abierto una vez? Puede cortar la carne con un cuchillo? Puede ensartar eficazmente con un tenedor? Puede pelar la fruta? VESTIDO Puede abotonarse la camisa? Puede abrir y, a continuacin, cerrar los cierres? ASEO Puede apretar un tubo de dentfrico lleno? Puede sostener eficazmente el cepillo de dientes? OFICINA Puede escribir una frase corta con un lpiz o una pluma ordinaria? Puede escribir una carta con un lpiz o una pluma ordinaria? VARIOS Puede hacer girar un picaporte redondo? Puede utilizar tijeras para cortar un trozo de papel? Puede coger monedas de una mesa? Puede girar una llave en la cerradura? Con frula

0 2 2 2 3 2 2 2

0 1 2 1 2 2 1 1

2 2 2 2 2 2

1 2 1 1 1 1

2 3 2 2

1 2 1 1

OBSERVACIONES

QUINTO CASO CLINICO Paciente femenino de 33 aos de edad, sin antecedentes mdicos ni quirrgicos de inters, trabajadora manual (mano derecha dominante), que acudi a la consulta externa refiriendo deformacin de la articulacin interfalngica proximal (IFP) del quinto dedo de su mano derecha de 1 ao de evolucin. La paciente refiri haber sufrido un episodio de luxacin aguda de dicha articulacin haca 1 ao que fue tratada mediante inmovilizacin del dedo en extensin durante 15 das. Se estableci diagnstico de deformidad en "cuello de cisne La mandan a terapia ocupacional por 10 das a tratamiento individual con aplicacin de parafina y movilizacin activa asistida, trabajndole oponencia, desde una pinza gruesa hasta una pinza fina, posteriormente se coloca la frula funcional en forma de

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ocho, en este caso se le indica colocarse la frula y mantenerla lo que mas se pueda usar. As se pude incorporar a sus actividades laborales.VALORACION DE ADVH NOMBRE EDAD EXPEDIENTE

SEXO

0 = s sin dificultad; 1 = posible con muy pocas dificultades; 2 = posible con algunas dificultades; 3 = posible con muchas dificultades; 4 = casi imposible; Sin frula COCINA Puede sostener un tazn? Puede coger una botella llena y levantarla? Puede sostener un plato lleno? Puede verter el lquido de la botella en un vaso? Puede desenroscar la tapa de un tarro ya abierto una vez? Puede cortar la carne con un cuchillo? Puede ensartar eficazmente con un tenedor? Puede pelar la fruta? VESTIDO Puede abotonarse la camisa? Puede abrir y, a continuacin, cerrar los cierres? ASEO Puede apretar un tubo de dentfrico lleno? Puede sostener eficazmente el cepillo de dientes? OFICINA Puede escribir una frase corta con un lpiz o una pluma ordinaria? Puede escribir una carta con un lpiz o una pluma ordinaria? VARIOS Puede hacer girar un picaporte redondo? Puede utilizar tijeras para cortar un trozo de papel? Puede coger monedas de una mesa? Puede girar una llave en la cerradura? 5 = imposible. Con frula

3 2 3 3 4 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4

2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3

OBSERVACIONES

Comentario: Las lesiones no tratadas o con diagnstico de tipo 1 (hiperextensin) pueden derivar, en ocasiones, en hiperextensin de la articulacin IFP o en una deformidad en "cuello de cisne". Puede haber dolor cuando las bandeletas laterales se cierran en posicin dorsal alrededor de los cndilos de la falange proximal al realizar la hiperextensin. En los casos de deformidades sintomticas crnicas en hiperextensin no hay otro tratamiento no quirrgico efectivo que las frulas con anillos en forma de ocho hechas a medida.

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PROGRAMA DE TERAPIA OCUPACIONALLa presente investigacin se lleva acabo en Terapia Ocupacional de la unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin del Hospital General de Mxico. Se seleccionaron 12 pacientes con diagnostico de artritis reumatoide que presentan deformacin de cuello de cisne, la edad de los pacientes es entre los 30 y 50 aos, no tomando en cuenta sexo u ocupacin.

Los pacientes fueron divididos en dos grupos: Al grupo A se le aplico la frula convencional esttica. Al grupo B se le aplico la frula funcional de anillo.

En cada grupo se clasificaron de la siguiente forma:

Inicio de deformidad en cuello de cisne. Deformidad establecida pero corregible. Deformidad crnica.

El tratamiento que se lleva acabo en los pacientes con artritis reumatoide es: Tratamiento de terapia fsica === Que consiste en 10 sesiones en tanque teraputico grupal con duracin de 45 minutos. Tratamiento de terapia ocupacional === Que consiste en 10 sesiones grupal con duracin de una hora, primero se aplica parafina en manos por 20 minutos, y luego se les maneja actividades bsicas de mano: Como ampliar arcos de movilidad, se trabajan pinza fina y gruesa, realizndoles la valoracin para saber si es necesario o no las frulas funcionales, as mismo se les da tcnicas de ahorro de energa, y al igual como cuidar sus articulaciones y el manejo de las A.D.V.H. Tambin cuentan con sesiones de psicologa una vez por semana.

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Para manejar el grupo B se necesito del siguiente material Aros para llaveros diversos dimetros. Manguera del venoclisis. Silicn.

La frula funcional en anillo y en forma de ocho se elaboro de la siguiente forma: Se abre el aro para llavero dndole la forma en ocho, el cual se forra con la manguera para venoclisis y los extremos se sellan con silicn. Se les realizo una valoracin inicial la cual incluye actividades de la vida diaria en las cuales podemos observar los tipos de prensin que se afectan en el padecimiento. La valoracin se realiza sin frula y con frula.

La forma de uso indicada fue la siguiente: En el transcurso del da por periodos de dos horas de uso y dos horas de descanso, y por la noche se indica usar la frula de descarga articular.

Uso de la frula funcional en forma de ocho Para los pacientes que presentan leve deformidad de cuello de cisne siempre o casi siempre son pacientes con osteoartritis el cual podemos actuar de inmediato para detener esa deformacin mediante las frulas funcionales y las actividades de mano con la ayuda de su medicamento prescrito. Para las pacientes que ya presentan la deformidad ya establecida es cundo ya se les prescribe artritis, las frulas lo que nos va a permitir es evitar que se siga deformando y dar ms estabilidad ala articulacin para realizar sus actividades dela vida diaria como para el tomar y soltar los objetos. Para aquellos pacientes que la deformidad es crnica, las frulas funcionales solo nos va a permitir una estabilidad y un poco corregir esas deformidades, al igual se les ponen actividades de la vida diaria como el tomar y soltar as como disminuir un poco el dolor mediante actividades relajantes como el manejo de semillas y un poco de texturas, a este tipo de deformidades les cuesta mas trabajo realizar sus actividades.

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En Terapia Ocupacional para el manejo de pacientes con artritis, sobre todo con deformacin de cuello de cisne lo que realizamos es: ----Las sesiones son de 10 sesiones, por cada uno o dos meses segn la evolucin del paciente. ----Colocar parafina de 15 a 20 minutos. ----Una Evaluacin de la capacidad funcional global. ----Evaluacin especifica de la mano. ----Evaluacin de las reas y habilidades de desempeo ocupacional. ----Conservar o mejorar la capacidad funcional. ----Principios de proteccin articular. ----Conservacin de energa simplificacin del trabajo. ----Mantener o aumentar arcos de movilidad en mano. ----Fortalecimiento muscular de acuerdo a la deformidad. ----Evaluar la necesidad del uso de frulas. ----Confeccin y entrenamiento en el uso de algunas adaptaciones.

Los pacientes que clasifique fueron: PACIENTES QUE APENAS PRESENTABAN LA DEFORMACION DE CUELLO DE CISNE. En ellas eran independientes en sus actividades de la vida diaria, arcos de movilidad completos, en la valoracin todas las actividades las realizaban haba poco dolor y inflamacin de las articulaciones el cual se les manejo con la parafina, actividades de oponencia y latero lateral, con canicas, manejaron masa teraputica, los famosos conos para mantener arcos de movilidad, tarjetas para manejar metacarpo falngicas, indicaciones para la proteccin articular y conservacin de energa. Nuestro objetivo es mantener la mnima deformacin que presentaban estas dos pacientes por lo cual se les realizo las frulas en ocho, funcionales. La paciente refiere que las frulas son cmodas y no hay ningn problema para ponrselas, y que le proporcionan ms estabilidad para la realizacin de las actividades. 34

PACIENTES QUE YA PRESENTABAN LA DEFORMACIN EN CUELLO DE CISNE. En ests pacientes se trabajaba el programa de terapia ocupacional, en ellas la deformacin ya estaba establecida referan dolor en las articulaciones, realizaban sus actividades con algunas dificultades, y sus arcos de movilidad estaban limitados, cuando se manipulaba la mano referan poco dolor. Nuestro objetivo era mantener o ampliar arcos de movilidad, colocar frulas de reposo y frulas en forma de ocho funcionales, en estas pacientes se poda manejar la articulacin no estaban totalmente rgidas por lo que se les pidi colocarse las frulas por dos horas y dos horas de descanso y posteriormente en la noche colocarse las frulas de reposo. Al igual refirieron que las frulas eran cmodas y les daba estabilidad al realizar sus actividades. En ellas podemos prevenir para que no se sigan deformando. Y ayudar a mantener la movilidad de las mismas. PACIENTES QUE LA DEFORMIDAD ERA PRODUCIDA POR RUPTURA DE LA BANDELETA EXTENSORA A NIVEL DE LA INTERFALANGICA DISTAL CON RUPTURA DEL TENDON DEL FLEXOR SUPERFICIAL DE LOS DEDOS A NIVEL DE LA ARTICULACION INTERFALANGICA PROXIMAL, POR CONTRACTURA DE LOS MUSCULOS INTRINSECOS DE LA MANO (CRONICA) En estos pacientes se sigue con el programa de terapia ocupacional. Observando que en estos hay muchas dificultades para la realizacin de sus actividades, sus arcos de movilidad estn limitados, las prensiones las realizan con muchas dificultades, sobre todo la oponencia, se presenta desviacin radial y cubital, a veces la sensibilidad esta alterada, lo cual se manejan texturas, y sobre todo manejamos pinza gruesa, se realizan adaptaciones para la escritura, para el comer y algunas para actividades del hogar. Nuestro objetivo es mantener y alinear la deformacin mediante las frulas de reposo y las frulas de forma de ocho siempre y cuando se puedan manipular las articulaciones y no estn rgidas para no lastimarlas. En este caso solo pudimos mantenerlas la deformacin ya estaba establecida.

---COMPARACION DE RESULTADOS DE LAS FERULAS CONVENCIONALES Y FUNCIONALES.Una pequea introduccin: Como es sabido la mano realiza complejos movimientos en las actividades de la vida diaria. En la artritis sabemos que es afectada fundamentalmente la membrana sinovial comprometiendo tambin a los 35

tendones flexores y extensores en sus correspondientes vainas; la persistencia de esta sinovitis da lugar a las deformidades, estas pueden ser reversibles en las fases inciales y es donde debemos de actuar para la colocacin de las frulas y detener esa deformidad as mismo llevar acabo todo el programa en pacientes con artritis.

FERULASLas frulas nos sirven para la proteccin articular, prevencin y cuando es posible correccin de deformidades. Nuestro objetivo fue determinar la comparacin de las frulas convencionales que se trabajaban en este hospital y ahora al realizar las frulas funcionales en forma de ocho ya que antes se conocan pero su precio era elevado y en cambio estas son similares y ms baratas con la misma funcin. Material.- Fueron incluidos 12 pacientes los cuales se dividieron en 2 grupos: El grupo A.- Frulas convencionales. El grupo B.- Frulas funcionales en forma de ocho. En el grupo B se trabajo con las actividades propiamente dichas, todos se evaluaron desde el inicio as mismo desde la enseanza de la colocacin de las frulas, observando que no hubiera edema, que estuvieran bien alineadas con las frulas en forma de ocho se observo que hubo mejor habilidad , destreza y mejoro su prensin.

RESULTADOSLos resultados fueron que un 30% las frulas convencionales las usaban para mantener la deformacin ya que con ellas no podan realizar las actividades y un 70% usaban las funcionales en forma de 8 estas las usaban para realizar sus actividades cotidianas, y eran fciles de usar.

CONCLUSIONESA pesar que hasta el momento la muestra es pequea los datos sugieren que: 1.- Los pacientes que utilizan las frulas mejoran mucho ms los signos de la enfermedad en manos que los que solo reciben ejercitacin funcional.

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2.- Los pacientes que utilizan las frulas mejoran su alineacin y la calidad de sus prehensiones. 3.- las pacientes que utilizan frulas inicialmente mejoran la fuerza muscular, dolor y edema que las que utilizan frulas en estadios ms avanzados. 4.- El equipamiento con frulas en reposo y funcionales con su respectivo control resultan de apoyo importante en el tratamiento de la mano de pacientes con artritis.

Deformidad en "cuello de cisne

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BIBLIOGRAFIA... Caterine A. Trombly Terapia ocupacional. Para enfermos incapacitados fsicamente Editorial la prensa medica mexicana Willard / Spackman Terapia ocupacional Octava edicin Editorial panamericana Turner / Foster /Johnson Terapia ocupacional y disfuncin fsica Quinta edicin Editorial Elsevier M. A. Mayoux-Benhamou / M. Revel / D. Le Viet Reducacin y rehabilitacin de la mano reumatodea Kinesiterapia Enciclopedia medico quirrgica Pagina web: http://www.elcisne.org/ampliada.php?id=927 http://www.infodoctor.org/www/artritisreumatoide.htm http://www.efisioterapia.net/articulos/leer.php?id_texto=408 http://www.medspain.com/n5_jun99/artritis_tto.htm

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Interrogatorio: Directo (X) Indirecto () Fecha: 16 ABRIL de 2012 Hora: 13:00 hs. FICHA DE IDENTIFICACIN:

Nombre: ACEVES LPEZ EL1ZABETH No De expediente: 2123720-10 MF: 1389-12Sexo: H {) M(X) Estado civil: Soltera Edad: 48 aos Escolaridad: Preparatoria Ocupacin: Maestra

Originario: DF Residente: Estado de Mxico Telfono: 57881628 Religin: Ninguna Motivo de envi: Lupus con limitacin de abduccin de hombros, deformidad dedos Tiempo de evolucin: 8 aos ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Diabetes mellitus: No Hipertensin cncer de Ovario, Neurolgicos: Otras NO Rural O Urbano (x) Servicios: Si (x) No O Hacinamiento: Si O No (x) Alimentacin: Adecuada (x) Inadecuada () Higiene: Adecuada (x) Inadecuada O Convivencia con animales: Si Q No (x) Dependencia econmica: Propio ingreso Dominancia: Diestro (x) Zurdo Q Inmunizaciones: completas Hemotipo: A Rh+ Actividad fsica: No Barreras arquitectnicas: Extra domiciliarias: utiliza transporte pblico. Intradomiciliarias: desnivel en la entrada de 40 cm, ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS Alcoholismo: + 18 aos, ocasional. Tabaquismo: + desde los 18 aos, fumando 4-5 cada tercer da. Drogas: No Diabetes mellitus: No Hipertensin arterial: No Cardiopulmonares: fibrosis pulmonar en estudio. Quirrgicos: No Traumticos: No Alrgicos: No Transfusionaies: Nov 2010 por anemia. Otros: Trastorno renal impreciso en 2010, de etiologa no precisada, Tx con tnmunosupresores. hermana con lupus, No Cardiacos: Abuelo materno y paterna Cncer: Mam con Referencia: 404

ANTECEDENTES GINECOLGICOS:Menarca: 14 aos Ritmo: irregular x 4 das Dismenorrea: No Inicio vida sexual activa: 19 aos No. Parejas: 5 Gestas: 5 Partos: 2 Abortos: 3 Cesreas: O Ultima menstruacin: 23 abril 2012 Papancolaou: No lo realiza Mastografa: ola realiza, Autoexploracin ocasional.

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PADECIMIENTO ACTUAL

Inicio: Hace 8 aos en forma repentina con dolor en dedo medio derecho, muecas, cuello, rodillas, tobillos y hombros, de tipo punzante, de intensidad calificada en 9 de 10 segn escala anloga de dolor, con exacerbacin con la movilidad, disminua con el reposo con diagnostico de artritis reumaoide, tratada con Inmuran, Metroexato, Meloxicam y medicamentos homeopticos con mejora del 50%, con dolor ocasional, relacionado con clima fro, ceda con aspirina, evolucionando con anemia que requiri hospitalizacin y hemotransfusin, dejando nicamente tratamiento con glucosamina y condroitina, hasta octubre del 2010, que nuevamente presenta anemia y falla renal no precisada, hospitalizada durante un mes, continua con tratamiento con plaquenl de 200 mg por da, prednisona 40 mg por dia con dosis de reduccin, y suspendida por decisin propia, sin dolor hasta enero del 2012, migratorio en rodilla, cuello, codos, hombros, muecas, con deformidad de las manos tambin progresivos en manos y pies, sntomas que persisten hasta este momento y es motivo de la interconsulta, Expectativas del paciente: Tener mejor movilidadINTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: interrogados y negados

EXPLORACIN Fsica:

Signos vitales: Frecuencia cardiaca: Somatometria: Peso: 50 kg

Frecuencia respiratoria: Tensin arterial: 90/60 mmHg Temperatura: 36.6C

Talla: 1.53 mts.

Hbito exterior: Femenino de edad aparente acorde a la cronolgica, alerta, cooperadora, apretantemente integra. Cabeza: sin alteraciones aparentes Trax: sin aliteraciones aparentes Abdomen: sin alteraciones aparentes Exploracin de Medicina de Rehabilitacin Postura: Vista posterior: varo de retropi, descenso de pliegue iliocostal derecho, descenso de hombro y escpula derechos. Vista lateral: semiflexion de rodillas, caderas, aumento de lordosis lumbar, proyeccin de hombros, cuello y cabeza Vista anterior: rotulas lateralizadas, descenso de hombro izquierdo. Marcha: Independiente (x) con apoyo medio nicamente Variantes: no las realiza por dolor generalizado. Extremidades superiores: Arcos de movilidad: hombros flexin 110/70, abduccin 80/70, aduccin completa, rotacin interna y extema con rango de movimiento de 45. Dolorosos en todos los rangos de movimiento, codo funcional. Mueca con dorsiflexion con rango de movimiento de 30, con crepitacin articular de hombro, mueca y manos. Con hipertrofia articular de interfalangicas, radiocarpa! bilateral, con desviacin cubital bilateral, as como dedos en cuello de cisne. Sensibilidad: conservada Reflejos osteoendinosos: 2 de 4 simtricos Examen manual muscular: 3 de 5 por grupos musculares Extremidades inferiores: Arcos de movilidad: cadera flexin 70 bilateral, abduccin 40 bilateral, extensin 25/30 rodillas con rango de movimiento en flexo extensin de 40, tobillo fijo, con dedos en garra, dolorosos,

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Sensibilidad; conservada Reflejos osteoendinosos: 1 de 4 simtricos Examen manual muscular: 3 de 5 por grupos musculares Columna vertebral: Movilidad: distancia dedos piso: 40 cm extensin: 30 inclinaciones y rotaciones: completas apfisis espinosas: dolorosas dorso lumbares Espasmo muscular: ++ dorsolumbar. Maniobras especiales: Lasague, Patrick, Bragard. Negativas.

Interpretacin de laboratorio y gabinete: Rayos X Fecha: AP de columna lumbar, con disminucin de espacios inetrsomaticos, con datos de esclerosis maginal y osteofios marginales, cadera con disminucin de espacio articuair y datos degenerativos importantes, con datos de arrosis grado II!- IVIMPRESIN DIAGNOSTICAPOLIARTRALGIAS SSECUNDARIAS A ARTRITIS REUMATOIDE + LUPUS ERTEMATOSO PRONOSTICO PARA LA VIDA: SE ESPERA BUENO PRONOSTICO PARA LA FUNCIN: RESERVADO

TRATAMIENTO REHABiLlTATORlO: TF 10 sesiones en grupos de artritis en tanque teraputico TO: 10 sesiones engrupo de artritis 1. Elaborar frulas de descarga articular bilateral .

2. Mejorar funciones bsicas de mano 3. Tcnicas de proteccin articular. Cita al trmino. Gracias

Nombre, firma y cdula profesional del mdico tratante: Dra. Antonia Cervantes Barrios 3271317

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