ESQUEMA DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO)

1. Elección del Caso1.1 Datos De Filiación

Edad: 77AñosSexo: Femenino Etapa De La Vida: Adulta mayor

Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)Tiempo de enfermedad: 1año Forma de inicio: InsidiosoCurso: Progresivo

Signos Y Síntomas: Dolor Abdominal, Náuseas, mareos, Vómitos.Paciente refiere que desde ya hace un año curso con dolor

abdominal y anemia por lo que acude a consulta para estudios donde hallan probable lesión compatible con NM por lo que ingresa para estudio y tratamiento

1.3 Antecedentes Patológicos:Personales: HTA-GASTRITISFamiliares: Hno. HTA Y DM

Tratamiento Médico:• Atenolol 25mg M-N• Sucralfato 5ml c/6h.VO• Sulfato ferroso + Ácido fólico 200 mg + 0.25 mg c/12h VO• CFV

2.1.1 Examen Físico (céfalo-caudal)

Aspecto General:Paciente de 77 años de edad se observa piel pálida, seca, arrugada con movimientos pasivos en posición semifowler, intranquila por el dolor.

Signos vitales:Tº= 36.5 ºC FR= 23x` FC=87x` PA:120/70

 Piel y anexos:

Piel de color blanca, se observa lipofucinas , piel arrugada ,piel en buen estado de higiene tiene una temperatura normo térmica

Cabeza:A la inspección cabeza normo céfalo con simetrías normales, cabello de color negro, limpio, ala palpación no se evidencia adenopatías

   

Aspecto General:Paciente de 77 años de edad se observa piel pálida, seca, arrugada con movimientos pasivos en posición semifowler, intranquila por el dolor.

Signos vitales:Tº= 36.5 ºC FR= 23x` FC=87x` PA:120/70

 Piel y anexos:

Piel de color blanca, se observa lipofucinas , piel arrugada ,piel en buen estado de higiene tiene una temperatura normo térmica

Cabeza:A la inspección cabeza normo céfalo con simetrías normales, cabello de color negro, limpio, ala palpación no se evidencia adenopatías

Cara:Se observa simetría en ambas hemicaras no presentan ninguna alteración, tiene una textura blanda, ala palpación sensible al tacto húmeda.

Ojos:Se observa parpados simétricos no tiene ninguna lesión, iris de color negro, pupilas redondeada, isocoricas, fotoreactivas.

Oídos:Se observa simetría en ambos oídos de tamaño proporcional con el resto del cuerpo no presencia de lesiones en un buen estado de higiene.

Nariz: A la palpación tiene un tamaño proporcional a la cara, mucosas húmedas.

 Boca:

Labios simétricos de color rosado no presenta lesiones. Cuello:

Se observa simétrico tiene tamaño proporcional al cuerpo no presencia de adenopatías no dolor.

Tórax: A la auscultación los pulmones se escucha ruidos sibilantes. a la observación tórax simétricos, FR:23x´al inspeccionar corazón tiene una FC:87x`,abdomen doloroso ala palpación con ningún ruido hidroaéreo.

 Miembros superiores e inferiores:

Simétricos tamaño proporcional la de su cuerpo en miembro superior izquierdo presencia de catéter venoso periférico vía permeable.

III.FASE DE PLANEACIÓN Priorización de los diagnósticos enfermeros

Dolor R/C agente lesivo bilógico E/P antecedentes de gastritis y refiere dolor abdominal

Ansiedad R/C Estado de salud, estancia hospitalaria E/P Paciente post operada, 3er día de hospitalización, Paciente refiere estar preocupada por su esposo ya que ella se encuentra en la clínica.

Riesgo de infección R/C Procedimientos invasivos E/P Catéter vía periférica

Fatiga R/C Factores fisiológicos. Psicológicos, E/P Dx medico: anemia por deficiencia de hierro. Paciente refiere estar intranquila ansiosa.

Protección ineficaz R/C Perfiles hematológico anormales E/P Dx medico: anemia por deficiencia de hierro

 

FASE DE EVALUACIÓN Evaluación del logro de objetivos/criterios de

resultados Disminuir el dolor / Paciente no manifiesta

dolor Disminuir la ansiedad / Paciente se

muestra tranquilo  Controlar los signos y síntomas de una

infección / no se evidencia ningún signo o síntoma de infección.

Paciente tolerara actividades físicas/ Paciente realiza actividades físicas

Disminuir las amenazas internas y externas/ Paciente tiene la capacidad de auto protegerse.

GRACIAS