Preoperatoria.

Jose Luis romero colter

Tratamiento de paciente de urgencia.

• Estos pacientes pueden presentar trauma, abdomen agudo, isquemia de un miembro, sangrado de vías digestiva o la complicación de una cirugía previa(hemorragia, sepsis o isquemia.)

• En vista general se hace:1. Estabilización del paciente lo mas pronto posible.( ABC)2. Hemoclasificacion y reserva de sangre en el paciente con sangrado

activo(hemorragia de vías digestiva y trauma)3. Hidratación y corrección del desequilibrio acido básico. Solicitud de los estudios

básicos de primera línea y corrección urgente de las alteraciones.4. Uso de antibióticos profilácticos o terapéuticos.5. Tratamiento oportuno de la isquemia vascular y prevención del síndrome de

repercusión(miembros)6. Prevención y tratamiento oportuno del edema y la hipoxia cerebral en el

paciente con TEC.

No permite estudios detallados y profundos sobre los factores de riesgo.

ESTUDIO PREQUIRURGICO PACIENTE DE EMERGENCIA

• No es posible efectuar estudios detallados y profundos.

• Es importante conocer los mecanismos y circunstancias del trauma: disminuye el riesgo de lesiones pasadas por alto.

• La historia debe ser clara, concisa y enfocada a la circunstancia actual.

• Efectuada la atención básica, y con paciente estable, se podrá profundizar en su estudio.

RIESGOS Y BENEFICIOS EN PACIENTE DE EMERGENCIA

• Es posible que los riesgos no sean detectados, y los que se detecten, probablemente no puedan ser corregidos.

EN TÉRMINOS GENERALES EL PACIENTE APORTA TODA LA CARGA DE SUS RIESGOS.

INFORMACIÓN PARA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

• Todo ser humano tiene derecho a conocer de manera clara y adecuada su patología y los riesgos y beneficios inherentes al tratamiento propuesto.

• Para esto deberá ser informado por el médico y con base a su autonomía dará o no su consentimiento.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PACIENTE DE EMERGENCIA

• Paciente consciente y orientado: – El informe debe ser clara y en términos entendibles de

acuerdo al nivel de educación del paciente.

• Paciente inconsciente o en incapacidad de decidir: – Dar el informe a sus familiares o allegados.– En ausencia de estos, se debe proceder a hacer lo

pertinente, aun sin autorización previa, siguiendo los principios bioéticos:• Beneficencia: hacer siempre lo mejor posible.• No maleficencia: evitar o minimizar los dolos

colaterales del tratamiento.• Justicia: uso racional de recursos y establecimiento

de las prioridades de atención..

VALORACIÓN DEL RIESGO QUIRÚRGICO

• Para valorar riesgo quirúrgico: historia clínica minuciosa y adecuada.

• Aporte de datos para la valoración del riesgo:– Historia Clínica: 60%– Examen Físico: 20%– Estudios Para clínicos: 5%– Estudios específicos relacionados con cada

patología: el porcentaje restante

DEFINICIÓN DE RIESGO QUIRURGICO

Es la probabilidad de morbilidad o mortalidad de un paciente

sometido a una intervención quirúrgica

PACIENTE ANESTESIA ACTO QUIRURGICO

AMBITO HOSPITALAR

IO

Son elementos que acentúan la agresión quirúrgica o que limitan

la respuesta del organismo.

• A las 48 horas : tiene que ver con la anestesia y acto quirúrgico ( IMA, shock, falla respiratoria, alteraciones metabólicas y problemas técnicos quirúrgicos.

• A los 3 a los 30 días: comprende embolismo pulmonar, sepsis, infección de la herida y síndrome de disfunción multiorganica.

RIESGO QUIRURGICO DE PRIMER GRADO:

• FACTORES CARDIACOS: historia de falla cardiaca.1. Grado 1 : dolor precordial con ejercicio pesado o moderado.2. Grado 2: dolor con leve o mediano ejercicio(caminar)3. Grado 3: dolor con actividades menmores.4. Grado 4: angina inestable, en reposo o sin relación con el ejercicio.

• FACTORES RESPIRATORIO: principal disnea.1. Grado 1: disnea por ejercicio moderado.2. Grado 2: disnea cpor ejercicio leve.3. Grado 3: disnea por actividades menores.4. Grado 4: disnea de reposo.

• FACTORES VASCULARES.1. Ataques isquémicos transitorios.2. Claudicación3. Diabetes.4. Cirugía vascular previa.

RIESGO QUIRURGICO EN EL SEGUNDO PERIODO: 3 A 30 DIAS INFECCION ( SEPSIS)

Patologia Segunda línea tercera línea.

Lesiones valvulares. Ecocardiograma Cateterismo cardiaco.

Enfermedad coronaria Prueba de esfuerzo, Scan de talio 201pool. Prueba de esfuerzo farmacológico.

Cateterismo cardiaco con angiografía coronaria.

Pulmonar Gases arteriales y espirometria

Volumen pulmonar, disfunsion de co, oximetría de ejercicio, estudio de ventilación perfusión.

Endocrinas y renal niveles de insulina, enzimas hepáticas, test de función renal.

Coagulacion TP, TTP, conteo plaquetario.

Tiempo de sangría, estudio de la enfermedad de von willebrand.

Vascular Oculopletismografia, dúplex, scan, doopler color

POSTOPERATORIO

Postoperatorio

Es el período que transcurre entre el final de una operación y la completa recuperación del paciente, o la recuperación parcial del mismo, con secuelas. Pudiendo, en caso de fracasar la terapéutica finalizar con la muerte.

Convalescencia

Es el período en que se producen procesos que tienden a devolver la salud al organismo después que este sufre una agresión.

Es la respuesta del organismo y sus manifestaciones, signos y síntomas

El post-operatorio se divide en cuanto al tiempo que ha transcurrido desde la operación, en:

• Inmediato• Mediato • Alejado

CUIDADOS POST OPERATORIOS

Una cirugía técnicamente perfecta puede ser un fracaso si el cuidado post operatorio

no es el adecuado.

Postoperatorio Inmediato 1.-SE CONTROLAN SIGNOS VITALES: Tensión arterial

PulsoRespiración

implica valorar la permeabilidad de las vías aereas para descartar cualquier tipo de obstrucción.

• En este período se prestará atención a la aparición de hemorragia tanto interna como externa.

Sangrado por drenajesSangrado HeridaHematemesis, hematuria Enterorragia.Variación FC y TA

• 2.- FUNCIÓN RESPIRATORIA• 3.- MANEJO DE SONDAS• 4.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS

5.- ANALGESIA POST OPERATORIA

La ausencia de dolor en el paciente post quirúrgico: Acelera el proceso de recuperación Hace más llevadero el post operatorio.

Beneficios de un adecuado control del dolor: Mejora la ventilación pulmonar: disminuye el riesgo de atelectasia y

neumonías. Disminuye una demanda catabólica adicional. Al mejorar la movilidad, contribuye a disminuir el riesgo de TEP. Disminuye la morbilidad post operatoria. Estancia postoperatoria

6. ALIMENTACIÓN:

Lo frecuente es que en este período, los pacientes no reciban nada por v.o. y todo se limite a una hidratación parenteral, pero si el tipo de intervención lo permite y ya se ha iniciado el peristaltismo intestinal, podrán administrarse líquidos, vigilando si no presenta vómitos, ya que de presentarse, se suprime la v.o. y a veces hay que recurrir a lavados gástricos.

7. POSICIÓN EN LA CAMA:

hasta tanto no se haya recuperado de la anestesia, si fue general, la posición debe ser en decúbito supino, sin almohada y con la cabeza ladeada, para evitar que pueda hacer una broncoaspiración por vómito. Una vez recuperado, podrá incorporarse en posición de Fowler. Se debe tener precaución de no flexionar las piernas poniendo calzos con almohadas o con la cama fowler en la zona del hueco poplíteo, pues esto puede ser causa de tromboflebitis posoperatoria

Postoperatorio Mediato1. CONTROL DE LOS SIGNOS VITALES: Se toman temperatura, pulso, presión arterial y respiración,anotando todo en la historia clínica, pero la frecuencia aquí es más espaciada, pues puede ser cada 12 h o dependiendo de las características del caso.

2.- HERIDA QUIRÚRGICA Debe ser observada a diario, para precisar si no presenta signos de inflamación, que hagan pensar en una infección

3.- MOVILIZACIÓN DEL PACIENTE Debe ser incorporado de la cama precozmente para que deambule, pues esta movilización temprana es profiláctica de varias complicaciones posoperatorias.

4.- ALIMENTACIÓNSe iniciará por v.o., comenzando por líquidos y si son aceptados se pasará gradualmente a dieta blanda y después libre.

5. ANTIBIÓTICOSSe utilizarán en aquellos casos en que exista una infección establecida.Se supone que fueron utilizados en forma profiláctica

POSTOPERATORIO ALEJADO

En este período se prioriza:Control: NUTRICIÓN

Evolución:

EVOLUCIÓN DE LA

CICATRIZACIÓN

ENFERMEDAD TRATADA

INFECCIONES

COMPLICACIONESDEL POSOPERATORIO

FIEBRE EN EL POST OPERATORIO

• En términos generales: “fiebre post operatoria no siempre significa infección” y por tanto no debe usarse inmediatamente antibióticos.

• Puede deberse a patologías que se correlacionan muy bien con el tiempo de aparición.

FIEBRE EN EL POST OPERATORIO

Etiología infecciosa: 20% Etiología no infecciosa: 80%

(no es posible determinar la causa) En el postoperatorio

inmediato: Hasta las 48 hs es frecuente

que aparezca fiebre sin causa alguna: Absorción de hematomas,

flebitis, trombosis venosa profunda puede ser la causa más frecuente de fiebre en el postoperatorio inmediato.

FIEBRE POSTOPERATORIA Es importante conocer el día postoperatorio en que comienza

la fiebre para orientarnos sobre el origen del foco infeccioso

Obviamente, si el paciente ha sido operado por algún proceso infeccioso, lo anterior no aplica

ATELECTASIAS

• Síntomas y signos:– Disnea: Es una dificultad en la

respiración o sensación de ahogo.

– Dolor torácico– Neumonía: complicación

infecciosa de la atelectasia. – Hipoxemia: disminución del

oxígeno en sangre debido a la falta de intercambio gaseoso en el pulmón: cianosis

– Taquicardia e hipotensiónAtelectasia completa del pulmón derecho

OLIGURIALa reducción en el volumen de orina puede ser consecuencia de: a)inadecuada perfusión renal consecutiva a

hipovolemia b) insuficiencia renal para llevar a cabo una filtración glomerular efectiva c) obstrucción de las vías urinarias.

COMPLICACIONES DE LA HERIDA QUIRUGICA

• HEMORRAGIA• INFECCIÓN • DEHISCENCIA • SEROMA

DEHISCENCIA

Es la ruptura de las suturas que aproximan los bordes de la herida.

Factores de riesgo: Ancianos, diabéticos, hipoproteinemia (malnutrición, insuficiencia hepática, insuficiencia renal), infección de la herida, corticoides, déficit de vitamina C o de Zn, neoplasias, inmunodeprimidos.

Tratamiento: Reparación quirúrgica.

SEROMA

• Acumulación de líquido linfático bajo la incisión , de aspecto amarillento +- viscoso

• Localizado en el area subcutanea justo por debajo de la dermis

• No permite la adecuada aproximación tisular