Nuevos horizontes en el control de la hipercolesterolemia.

¿Por qué no se logran los objetivos en el tratamiento de la hipercolesterolemia?

Relevancia clínica de un problema frecuente

Dr. Carlos Guijarro

Madrid

GUION

• Control de FR vascular

• Efecto paradóJico

• Peor: dislipemia • Razones del fracaso • Necesidades de mejora

http://www.ine.es

100000

105000

110000

115000

120000

125000

130000

2007 2008 2009 2010 2011 2012

MORTALIDAD CARDIOVASCULAR MORTALIDAD CARDIOVASCULAR

EN ESPAÑA

http://www.ine.es/prensa/np830.pdf

http://www.ine.es/jaxi/menu.do?type=pcaxis&path=%2Ft15%2Fp417&file=inebase&L=0

Dudas K et al.; Circulation 2011; 123: 46-52

384,597 Individuals with first coronary event (Coronary death or first acute myocardial infarction – population aged 35-84)

61.6 %

9.5 %

28.9 %

Frequency and mortality of

a first coronary event

PRIMARY PREVENTION

SECONDARY PREVENTION

ACUTE TREATMENT

Association of Temporal Trends in Risk Factors and Treatment Uptake With Coronary Heart Disease

Mortality, 1994-2005

Reducción en mortalidad

JAMA. 2010;303(18):1841-1847

0 50 100 150 200

Total

Fibrinolisis

Aspirina

B…

IECAS /…

Clopidogrel

Angioplastia

Bypass

Estatinas

RCP

SCA

0 100 200 300 400 500 600 700

Total

Fibrinolisis

Aspirina

B bloqueantes

IECAS / ARA2

Clopidogrel

Angioplastia

Bypass

Estatinas

RCP

IAM

LDL LEVELS & CV EVENTS

CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE 2014; 81; 11-19 doi:10.3949/ccjm.81a.13161

SECONDARY PREVENTION

PRIMARY PREVENTION SHARP

IMPROVE-IT

CGH 2011

PROVE-IT: J curve ? Blood pressure vs LDL levels

Wiviott SD et al. JACC. 2005;46:1411.

0

1

Hazard

Ratio

Refe

rent

0.8

0

0.6

7

0.6

1

LD

L

>80-1

00

60-8

0

40-6

0

<4

0

Bangalore et al.Circulation. 2010;122:2142

NADIR

SBP 136.1 MHG

Volume 375, Issue 9713, 6–12 February 2010, Pages 481–489

Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes:

Aggressive Blood Pressure Control Increases Coronary Heart

Disease Risk Among Diabetic Patients.

1

1,5

2

70 130 190 2501

1,5

2

2,5

40 60 80 100 120 140

PAS (mmHg) PAD (mmHg)

Haz

ard

Rat

io

Published online before printMay 20, 2013, 1.doi:10.2337/dc13-0189 Diabetes Care May 20, 2013

ABC goals in DM 1988-2010

Casagrande. Diab care 2013

Control de los factores de riesgo y tratamiento de los pacientes con cardiopatía isquémica: registro TRECE

Rev Esp Cardiol. 2009;62(6):807-11

Lipid Treatment Assessment Project 2

Proportion of Patients Achieving LDL Goals

Circulation. 2009;120:28-34

0

20

40

60

80

100

Global Low Medium High Very High

38

18

73

86

74

67

30

% o

n L

DL

go

als

CV risk

LTAP1-1996 LTAP 2-2006

Lipid Treatment Assessment Project 2

Circulation. 2009;120:28-34

Trends in Cardiovascular Risk Factors Among Patients With Coronary Heart Disease

EUROASPIRE I (1995-96), II (1990-2000), and III (2006-2007)

Surveys in the Münster Region

Dtsch Arztebl Int 2012; 109(17): 303–10. DOI: 10.3238/arztebl.2012.0303

Magnitud y manejo de la hipercolesterolemia en España, 2008-2010: el estudio ENRICA

P. Guallar-Castillon Rev Esp Cardiol. 2012;65(6):551–558

RESULTADOS

• Se incluyeron 619 pacientes,

419 en AP y 200 tratados en UL

• 282 (46%) eran pacientes con ECV o equivalente.

• El 90% de los pacientes estatinas,

• Al final del estudio, sólo el 26% de los pacientes

alcanzaron el objetivo

ECV = Enfermedad Cardiovascular

García Ruiz FJ et al. Current lipid management and low cholesterol goal attainment in common daily practice in Spain: The REALITY Study;

Pharmacoeconomics 2004: 22 (Suppl 3):1-14

Pacientes dislipémicos y objetivos

terapéuticos: Estudio REALITY

PACIENTES DISLIPEMICOS Y OBJETIVOS

TERAPÉUTICOS: ESTUDIO REALITY

García Ruiz FJ et al. Pharmacoeconomics. 2004;22 Suppl 3:1-12

Tratamiento y logro de objetivos en España

619

pacientes

13% de

pacientes en

objetivo (n=80)

87% de pacientes

no en objetivo

(n=539)

51% de pacientes

cambian de potencia

(n=263)

49% de pacientes no

cambian de potencia

de dosis (n=263)

31,5% de

pacientes en

objetivo (n=87)

68,5% de

pacientes no en

objetivo (n=189)

73%

27%

OBJETIVO

CUMPLIDO

SI

NO

El porcentaje de pacientes que alcanzan el objetivo de c-LDL baja al 20%

en el grupo de pacientes con ECV y equivalente

% de pacientes en cifras objetivo

(c-LDL < 100 mg/dL)

0%

20%

40%

TOTAL

26%

20%

ENF. CORONARIA Y

EQUIVALENTES

Pacientes dislipémicos y objetivos

terapéuticos: Estudio REALITY

Tomado de García Ruiz FJ et al. Current lipid management and low cholesterol goal attainment in common daily

practice in Spain: The REALITY Study; Pharmacoeconomics 2004: 22 (Suppl 3):1-14

Métodos (I)

Estudio epidemiológico, internacional multicéntrico,

transversal,

GLOBAL ESPAÑA

Pacientes (n) 22063 3710

Centros 2987 477

Atención primaria 73,8% 68,8%

Especialistas 26,2% 31,2%

Criterios de inclusión

•En tratamiento actual con estatinas ≥3 meses

•Edad ≥ 45 años

•Perfil lipídico

•Consentimiento informado

CG

H

201

0

LDL >100 (61%)

TG> 150

(38%)

HDL < 40 /50 (25%)

ESPAÑA n = 1794

Control de colesterol LDL en pacientes de alto riesgo en tto con estatinas

Alteraciones lipídicas en pacientes de Alto Riesgo* (ECV, Diabetes y/o ESC-Score ≥5%)

OBJETIVO

ESTRICTO

LDL

<70 mg/ dl

90%

Rev Esp Cardiol. 2011;64:286-94

Prevalencia y características de la dislipemia en pacientes en

prevención primaria y secundaria tratados con estatinas en España. Estudio DYSIS-España

. Estudio DYSIS-España Rev Esp Cardiol. 2011;64:286-94

27 34 30 73 23 0

10

20

30

40

50

60

Simvastatina Atorvastatina Pravastatina Fluvastatina Lovastatina

USO DE ESTATINAS (2008) EN PREVENCIÓN SECUNDARIA

%

mg

Consecución del objetivo LDL en las Unidades de lípidos la SEA

1.828 pacientes procedentes de 43 unidades de lípidos.

LDL<

10

0

Clin Invest Arterioscl. 2013;25(4):155---163

Control del c-LDL en pacientes con dislipemias genéticas unidades de lípidos de la SEA

Clin Invest Arterioscl. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.arteri.2014.04.001

94% estatina (46% alta potencia); 33% ezetimiba; 20% fibratos

Tratamiento intensivo con estatinas ENSAYO Control

Intensivo CRITERIOS DE EXCLUSION

Hepatopatía Nefropatía Fármacos

PROVE−IT NEJM 2004

P 40

A 80

‘serious’

Creat >2

TNT NEJM 2005

A10

A 80

ALAT >1,5 LSN

Sd. Nefrótico

IDEAL JAMA 2005

S20-40 A40-80

ALAT >2 LSN

Sd. Nefrótico

SEARCH Lancet 2010

S20

S80

ALAT >1,5 LSN

Creat >2

A to Z JAMA 2004

Pla-S20 S40-80

ALAT >20% LSN

Creat >2

Tratamiento intensivo con estatinas ENSAYO Control

Intensivo CRITERIOS DE EXCLUSION

Hepatopatía Nefropatía Fármacos

PROVE−IT Am J

Cardiol

P 40

A 80

‘serious’

Creat >2

TNT Am J

Cardiol

A10

A 80

ALAT >1,5 LSN

Sd. Nefrótico

IDEAL Am J

Cardiol

S20-40 A40-80

ALAT >2 LSN

Sd. Nefrótico

SEARCH Am

Heart J

S20

S80

ALAT >1,5 LSN

Creat >2

A to Z Am

Heart J

Pla-S20 S40-80

ALAT >20% LSN

Creat >2

CGH 2010

Atorvastatina Lovastatina

20 mg 40 mg 80 mg

20 mg 40 mg 80 mg

Simvastatina

40 mg 80 mg

40 mg 80 mg

% R

ed

ucc

ión

-LD

L

10 mg 20 mg 40 mg 80 mg

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

10 mg 20 mg 40 mg 80 mg

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

Tra

nsa

min

asas

E

leva

das

(%

) Ratio Riesgo/Beneficio de la Titulación de Estatinas*

Leitersdorf E. Eur. Heart J. 2001(Suppl)3:E17-E23

BENEFICIO

RIESGO

Doy you solemnly swear to prescribe

statins, all statins

and nothing but statins

2013 cholesterol guidelines

Yes, I do?

Court

And forget about cholesterol.

¡¡ Do not measure it again !!

“Dispara y olvídate” vs marcar objetivo de c-LDL

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

0 3 meses-

1 año

1 - 2

años

2 - 3

años

3 - 4

años

4 - 5

años ≥ 5 años P

acie

nte

s co

n a

dh

ere

ncia

≥ 8

0%

(%

) Grupo tratado marcando objetivo (n= 13387)

Grupo tratado “ dispara y olvídate” (n=2976)

Tiempo transcurrido tras el inicio del tratamiento

Wei et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007; 16: 385-92

Base de datos en AP Tayside- Escocia; Sujetos > 20 años de edad en tratamiento con estatinas durante > 3 meses

Objetivo Primario: Adherencia al tratamiento

Objetivo Secundario: Muerte CV u hospitalización con diagnóstico de ECV

74,4 eventos/ 1000 pacientes-año (95% CI 69,9 – 79,9)

226,8 eventos/ 1000 pacientes-año ( 95% CI 197,1 – 256,5)

Hazard Ratio: 0,34 (0,28 – 0,42)

HR CVD 0.41 (0.35-0.48)

La constance du milieu intérieur

1929 "Organization for physiological homeostasis"

1878

Atorvastatin increases expression of NPC1L1 & PCSK9 in hyperlipidemic men

Journal of Lipid ResearchMarch 2011 vol. 52 no. 3 558-565

100 115 70

ESC / EAS

2012

GRACIAS POR SU ATENCION

MOLTES GRACIES

“I’d have been here much sooner but my doctor

believed in Interventional Lipidology !”

Tratamiento y control de los factores de riesgo según el riesgo coronario en la población española del estudio DARIOS

• 11 estudios poblacionales de la primera década del siglo XXI.

• Se utilizaron cuestionarios estandarizados

• Grado de control

– TA < 140/ 90

– glucohemoglobina < 7%

– perfil lipídico • Guías Europeas

• PAPPS

Rev Esp Cardiol. 2011;64(9):766–773

Estudio DARIOS

Rev Esp Cardiol. 2011;64(9):766–773

Rev Esp Cardiol. 2011;64(9):766–773

Estudio DARIOS

Hombres Mujeres

Riesgo vascular

LIMITACIONES PARA CONSEGUIR LOS OBJETIVOS DE COLESTEROL

• Factores relacionados con el paciente/médico

• Falta de diagnóstico o de tratamiento para alcanzar los objetivos de las directrices

• Ajuste de dosis inadecuado

• Seguimiento clínico deficiente

• Cumplimiento terapéutico deficiente

• Limitaciones de los actuales fármacos hipolipemiantes

• Estatinas: variabilidad individual en la respuesta, hepatotoxicidad ocasional, raras veces

miotoxicidad

• Ácido nicotínico: baja tolerabilidad

• Fibratos: posibles efectos protrombóticos

• Resinas: tolerabilidad deficiente

Tomado de Olson KL et al. Pharmacotherapy 2001;21:807-81720; Straka RJ et al.

Pharmacotherapy 2001;21:818-82721;

lllingworth DR Med Clin North Am 2000;84:23-4222; Broijersen A et al. l Arterioscler Thromb

Vasc Biol 1995;15:121-12723.

Tratamiento y control de los factores de riesgo según el riesgo coronario en la población española del estudio DARIOS

• 11 estudios poblacionales de la primera década del siglo XXI.

• Se utilizaron cuestionarios estandarizados

• Grado de control

– TA < 140/ 90

– glucohemoglobina < 7%

– perfil lipídico • Guías Europeas

• PAPPS

Rev Esp Cardiol. 2011;64(9):766–773

Estudio DARIOS

Rev Esp Cardiol. 2011;64(9):766–773

Rev Esp Cardiol. 2011;64(9):766–773

Estudio DARIOS

Hombres Mujeres

Riesgo vascular

PARADIGMA 2010

colesterol

GRACIAS POR SU ATENCIÓN