ponenciasaludbucal
TRANSCRIPT
REUNIÓN NACIONAL: “PLANEAMIENTO Y
EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA
NACIONAL DE SALUD BUCAL“
REGISTRO DE PRESTACIONES SIS
CONTENIDO
I.• El SIS en el Aseguramiento Universal en Salud
II.• Planes de Beneficios SIS
III.• Condiciones PEAS relacionadas a Salud Bucal
IV. • Condiciones del PC relacionadas a Salud Bucal
V. • Sobre las exclusiones específicas AUS
VI.
• Sobre las prestaciones de Salud Bucal reconocidas en el Tarifario
VII.• Sobre el proceso de validación de las prestaciones
VIII. • Conclusiones
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
Artículo 3º: Del aseguramiento Universalen Salud.Proceso orientado a lograr que toda la poblaciónresidente en el territorio nacional disponga de unseguro de salud que le permita acceder a unconjunto de prestaciones de salud de carácterpreventivo, promocional, recuperativo y derehabilitación, en condiciones adecuadas deeficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidadsobre la base del PEAS.
LEY Nº 29344LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - AUS
Artículo 7º de esta Ley, considera al SIS como
una IAFAS
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“
1. EL SIS en el AUS
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud.
Plan Complementario.
Plan de Cobertura Extraordinaria.
Plan del Semicontributivo
2. Planes de Beneficios SIS
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
2. Planes de Beneficios SIS
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud(PEAS):Lista priorizada de condiciones asegurables e
intervenciones que como mínimo serán financiadas
a todos los asegurados por las IAFAS, sean éstas
públicas, privadas o mixtas y contiene garantíasexplícitas de oportunidad y calidad para todos los
beneficiarios.
LEY Nº 29344LEY MARCO DE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD - AUS
Referencia: D.S. Nº 016-2009-SA
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
2. Planes de Beneficios SIS
• Población sana: 5• Condiciones obstétricas: 28• Condiciones ginecológicas: 5• Condiciones pediátricas: 23• Condiciones tumorales: 7• Condiciones transmisibles: 31• Condiciones no transmisibles: 41
Total: 140 condiciones.
Listado de Condiciones Asegurables del PEAS
DS Nº 016-2009-SA
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
2. Planes de Beneficios SIS
• Aprueba la Directiva Nº 05-2010-SIS/GO “Directiva que regula la CoberturaPrestacional del Régimen de Financiamiento Subsidiado en el marco delAseguramiento Universal en Salud, el Plan Complementario al PEAS y las ExclusionesEspecíficas”.
RJ N° 133-2011/SIS
• Aprueba la Directiva Nº 01-2010-SIS/J, “Directiva que establece disposiciones sobre elPlan Complementario al PEAS, denominado Cobertura Extraordinaria deEnfermedades para el Régimen Subsidiado del Seguro Integral de Salud en el ámbitodel Aseguramiento Universal en Salud y sus Anexos”.
RJ N° 134-2011/SIS
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“
2. Planes de Beneficios SIS
• Aprueba la Directiva N° 001-2011-SIS/GO “Directiva que regula el Proceso deAfiliación al Régimen de Financiamiento Semicontributivo del Seguro Integral de Salud– Ley N° 29344” y sus Anexos, que incluye el Formato de Contrato de Seguro deSalud y sus dos (02) Anexos.
RJ Nº 014-2011/SISmodificada x RJ Nº 060-2011/SIS
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
31. Caries, pulpitis y gingivitis
Dx. CIE-10 comprendidos:
•K02.0 Caries limitada al esmalte.
•K02.1 Caries de la dentina.
•K02.2 Caries del cemento.
•K02.3 Caries dentaria detenida.
•K02.8 Otras caries dentales
•K02.9 Caries dental no especificada
•K04 Enfermedades de la pulpa y de los tejidos periapicales
•K05 Gingivitis y enfermedades periodontales
Manejo clínico específico:
•Según la GPC estomatológica, aprobada con R.M. Nº 453-2005/MINSA.
Prestaciones a financiar:
•Las IAFAS (público o privado) cubrirán financieramente las siguientes intervenciones:
•1. Diagnóstico
•2. Tratamiento
•3. Seguimiento
3. Condiciones del PEAS relacionadas con
Salud Bucal
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
2. NIÑA/NIÑO SANO
• Z00.1 Control de salud de rutina del niño
3. ADOLESCENTE SANO
• Z00.3 Examen del Estado de Desarrollo del Adolescente
4. JOVEN Y ADULTO SANO
• Z00.0 Examen médico general
5. ADULTO MAYOR SANO
• Z00.0 Examen médico general
3. EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO NORMAL• Z32.1 Embarazo confirmado.• Z34.0 Supervisión del primer embarazo normal.• Z34.8 Supervisión de otros embarazos normales.• Z34.9 Supervisión de embarazo normal.• O80.0 Parto Único espontáneo, presentación cefálica de vértice.• O80.9 Parto Único espontáneo, sin otra especificación.• Z39.0 Atención y examen una vez después del parto.• Z39.2 Seguimiento post parto.
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
Condiciones crónicas
Afecciones odontoestomatológicas:
• K006; K007 Alteraciones en la erupción dentaria.
• K083 Raíz dental retenida.
• K088 Afecciones especificadas de los dientes y de sus estructuras de sostén.
• K120 - K122 Estomatitis.
4. Condiciones del Plan Complementario
del Régimen Subsidiado relacionadas con
Salud Bucal
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
1. Cirugía profiláctica, estética o cosmética o procedimientos parapropósitos que no sean mejorar el estado de salud.
2. Atenciones con otro financiamiento:
SOAT, Estrategias, Programas, Listado de Enfermedades de Alto CostoFISSAL.
3. Atención fuera del territorio nacional.
5. Exclusiones específicas en el marco del
AUS
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
DISPOSICIÓN TRANSITORIA DIRECTIVA Nº 05-2010-SIS/GO (AUS)
En tanto los EESS no cuenten con los medios necesarios para
brindar las atenciones PEAS, aquellas prestaciones a
financiar para las que se ha determinado como nivel resolutivo
a los EESS del I y II nivel, podrán ser otorgadas por cualquier
EESS mediante REFERENCIA.
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
LPIS CÓDIGO PRESTACIÓN
PREV
ENTI
VOPR
EVEN
TIVO
PREV
ENTI
VOPR
EVEN
TIVO 020 Salud Bucal
021 Prevención de caries
REC
UPE
RAT
IVO
*R
ECU
PER
ATIV
O*
REC
UPE
RAT
IVO
*R
ECU
PER
ATIV
O* 057 Restauración dental simple
058 Restauración dental compuesta
059 Extracción Dental (exodoncia)
070 Atención Odontológica Especializada*También incluye las consultas externas realizadas por odontólogo.
6. Sobre las prestaciones de Salud Bucal
reconocidas en el Tarifario RM N° 226
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
Salud Bucal (Código 020)Atención Odontológica Básica: 02 atenciones al año que constan de:
1. Examen Estomatológico
2. Fisioterapia Bucal:- a) Detección y eliminación de placa bacteriana.
- b) Enseñanza de técnica de higiene oral y entrega de kit de higiene
oral (1 cepillo y crema dental 02 veces al año.
- c) Orientación Nutricional.
3. Aplica para todas las etapas de vida.
6. Sobre las prestaciones de Salud Bucal
reconocidas en el Tarifario RM N° 226
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
Prevención de Caries (Código 021)�02 Profilaxis
�03 Aplicación de barniz fluorado
�02 Destartraje
�04 Inactivación con ionómero
�02 Aplicación de Flúor Gel
�04 Aplicaciones de Sellantes
�04 Práctica de restauración atraumática
6. Sobre las prestaciones de Salud Bucal
reconocidas en el Tarifario RM N° 226
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
Atención Estomatológica Recuperativa Básica(Código 057, 058 y 059)
�Exodoncia dental
�Restauraciones dentales Simple
�Restauración Dental Compuesta
*No se establecen topes para estas prestaciones.
Atención Odontológica Especializada (Código070)
�Pulpotomía, Pulpectomía, Apertura cameral, recubrimientopulpar directo e indirecto, fijación o ferulización de la piezadental con composite, Gingivectomía localizada, extracciónde pieza retenida, enucleación o marsupialización.
�Se realiza 3 atenciones odontológicas al año por asegurado.
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“
7. Sobre el proceso de validación de
prestaciones
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
Nº de Regla de
ConsistenciaDenominación
RC1Prestaciones según etapa de vida, rangos de edad, sexo, hospitalización y
si es gestante o puérpera.
RC2 Prestaciones según componente o régimen de financiamiento
RC3 Prestación según concepto prestacional
RC4 Prestación según destino del asegurado
RC5 Servicios Materno - infantiles
RC6 Topes por unidad de medida de Medicamentos
RC7 Topes monetarios para las prestaciones de sepelios
RC8 Tipos de Responsable de atención
RC9 Prestaciones que permiten oxígeno y accesorios de bombas de infusión
RC10 Segunda especialidad
RC11 Cobertura prestacional y/o Cobertura de pago
RC12 Prestaciones con medicamentos y/o apoyo al diagnóstico
RC13 Tope de atención por prestación por asegurado
RC14 Registro, topes, actividades y procedimientos en prestaciones preventivas.
RC15 Procedimientos de prestaciones preventivas
RC16 Prestaciones según nivel y tipo de atención
RC17 FUAS Duplicadas
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
N° de Regla
de ValidaciónDenominación
RV1 Prestaciones Extemporáneas
RV3 Exclusiones específicas
RV4SME – Cobertura Prestacional y/o Cobertura de Pago según marco
normativo
RV8 FUAS por nivel de atención, día y personal
RV9 Tope de atención por prestación por asegurado
RV11Registro, topes, actividades y procedimientos de prestaciones
preventivas
RV12 Medicamentos y procedimientos de prestaciones preventivas
RV13 SME – Prestación versus diagnóstico
RV14 SME – A (Errores y omisiones en FUA)
RV15 SME – B (Discordancias por categoría en FUA)
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
Regla de Consistencia N° 01
LÓGICA DE LA RC 1 AL 5.• Habilita campos.
• Permite el registro.
• No obliga al llenado.
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
LÓGICA DE LA REGLA DE CONSISTENCIA 06
�Establece la cantidad máxima de medicamentos a ser indicada enuna sola FUA.
�Funciona para cada medicamento y por presentación.
LÓGICA DE LA REGLA DE CONSISTENCIA 08
�Es un “maestro” de tipos de responsable de atención.
�Señala la necesidad de contar con colegiatura y especialidad parael llenado de la FUA en caso de marcar algún tipo de responsableen particular.
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
LÓGICA DE LA REGLA DE CONSISTENCIA 12
Si falta:
No deja grabar si falta el ítem marcado con "X".
Si faltan ambos:
Para ser aceptada en el sistema, la prestación requiere la
presencia de por lo menos un componente.
Si falta alguno:
Para ser aceptada en el sistema, la prestación requiere la presencia de
ambos componentes. No deja grabar si no se ha registrado algún consumo de "Medicamentos o
insumos" y de "Procedimientos o Apoyo al Diagnóstico".
COD. PREST. RM 226
PRESTACIÓN/ SERVICIOACCIÓN
NO DEJAR GRABAR:
05A 05BMED/INSU
MAp. Dx/ Proc
020 Salud Bucal Si falta X
COD. PREST. RM 226
PRESTACIÓN/ SERVICIO MED INS Ap. Dx Proc
020 Salud Bucal X
020 Salud Bucal X
020 Salud Bucal X
020 Salud Bucal X
COD. PREST. RM 226
PRESTACIÓN/ SERVICIOACCIÓN
NO DEJAR GRABAR:
05A 05BMED/INSU
MAp. Dx/ Proc
070Atención odontológica
especializadaSi faltan ambos X X
COD. PREST. RM 226
PRESTACIÓN/ SERVICIO MED INS Ap. Dx Proc
070Atención odontológica
especializadaX X
070Atención odontológica
especializadaX X
070Atención odontológica
especializadaX X
070Atención odontológica
especializada
070Atención odontológica
especializadaX X
COD. PREST. RM 226
PRESTACIÓN/ SERVICIOACCIÓN
NO DEJAR GRABAR:
05A 05BMED/INSU
MAp. Dx/ Proc
059 Extracción dental Si falta alguno X X
COD. PREST. RM 226
PRESTACIÓN/ SERVICIO MED INS Ap. Dx Proc
059 Extracción dental X X
059 Extracción dental X X
059 Extracción dental X X
059 Extracción dental
059 Extracción dental X X
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
LÓGICA DE LA REGLA DE CONSISTENCIA 17
�N° FUA ya existe en el SIASIS.
�No permite el ingreso al SIASIS de N° FUA que ya existe.
REGLAS DE CONSISTENCIA:
�Un FUA que no pasa las RC es equivalente a no haber digitado el FUA.
�De modificarse en un período posterior, para fines de aplicación dela RV 01, la fecha de digitación será aquella fecha en que se hayamodificado por última vez.
�FUA duplicada como tal, no podrá ser ingresada.
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
SOBRE LAS REGLAS DE VALIDACIÓN AUTOMÁTICAS
�RV 01: Extemporaneidad.
�RV 03: Exclusiones Específicas.
�RV 08: Topes de FUAS de 056 “Consulta Externa” por profesional por día:
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
8. CONCLUSIONES
El PEAS incluye prestaciones de salud bucal preventivas y recuperativas.
El Plan Complementario del Régimen Subsidiado incluye otras condiciones de saludbucal adicionales a las señaladas en el PEAS.
Los diagnósticos que se reconocen son los incluidos dentro del Plan de coberturadel asegurado.
El FUA es el único documento oficial de registro de las prestaciones.
La validez de una prestación se da en base a la aplicación del proceso deconsistencia de datos y el Proceso de Evaluación Automática.
El proceso de consistencia de datos (entrega/ingreso de datos) vía SIASIS permitirádar mayor confiabilidad a los datos y disminuir los tiempos para el proceso devalidación.
“PLANEAMIENTO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD BUCAL“
INFOSALUD 0800 10828 (Línea gratuita)
VISÍTANOSCalle Intisuyo Nº215, Urb Maranga, San Miguel(Alt. Metro de la Marina, espalda de Edelnor)