DR. LUIS E. DUBÓN SANTOSR3 POSTGRADO DE MEDICINA INTERNAHOSPITAL GENERAL SAN JUAN DE DIOS

GUATEMALA

POLIRRADICULONEUROPATÍAS

22 de Febrero del 2010

SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

Comprende todas las estructuras que se hallan fuera de la membrana pial de la médula espinal y tallo cerebral (excepto I y II Nervios Craneales).

Raíces Nerviosas Craneales

Raíces Nerviosas EspinalesAnteriores: motoras,

eferentesPosteriores: sensitivas,

aferentes

Axones Segmentos de Mielina

de 250-1000 mcm Célula de Schwann Nódulos de Ranvier:

saltos del impulso nervioso – sodio.

Fibras amielínicas: raíz dorsal y ganglios vegetativos.

REACCIONES PATOLÓGICAS DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS

“Muerte Anterógrada

”

“Muerte Retrógrada”

NEUROPATÍAS PERIFÉRICAS Polineuropatía: simétrica, generalizada, generalmente

distal y de instauración gradual, arreflexia. Polirradiculopatía: múltiples raíces raquídeas,

asimétrica, debilidad, hipoestesia, dolor. Neuronopatía (motora o sensitiva): afecta neuronas

ganglionares sensitivas, distal y proximal, hipoestesias, ataxia sensitiva, no debilidad; neuronas motoras de asta anterior, debilidad, fasciculaciones y atrofia.

Mononeuropatía: debilidad, hipoestesia, un solo nervio periférico. Su causa es local (generalmente compresiva o traumática).

Mononeuritis Múltiples: varias mononeuropatías simultáneas o consecutivas.

Plexopatías: braquial, lumbosacra; afecta sólo una extremidad; pérdida sensitiva, motora y refleja.

Síndromes Neuropáticos principales

1. Snd de Parálisis Motora Aguda con afección sensitivo y vegetativa:

Snd. de Guillain Barré SGB forma axónica aguda Snd. de neuropatía sensitiva aguda Polineuropatía diftérica PN porfírica PN tóxicas (talio…) Paraneoplásicos PN pandisautónoma aguda Picadura de garrapata PN de enfermedad grave.

2. Snd Parálisis sensitivomotora subaguda:

A. PN SIMÉTRICAS Deficiencias: alcohol, deficiencia vit.B12 Envenenamiento x metales pesados y solventes Toxicidad x Fármacos: isoniacida, hidralazina,

nitrofurantoína, vincristina, cisplatino, paclitaxel, fenitoína, amitriptilina, amiodarona, talidomida.

PN Urémica PN Inflamatoria Subaguda.

B. NP Asimétricas (MN Múltiples): DM PAN y otras neuropatías angiopáticas inflamatorias. Crioglobulinemia mixta Snd de Sjögren Sarcoidosis Enf. De Lyme

C. NP Sensitivas raras: D. Enfermedad meníngea basada en PRNP:

neoplásica, granulomatosa e infecciosa, enfermedades espinales, PRN idiopática.

3. Snd. de PN sensitivomotora crónica:1. Adquiridas: paraneoplásicas, PN desmielinizante

inflamatoria crónica (PDIC), paraproteinemias, uremia, beriberi, DM, LES, hipotiroidismo.

2. Genéticas: PNP Hereditarias de predominio sensitivo3. PN Hereditaria sensitivomotor mixto: Idiopático

(Charcot-Marie-Tooth, PN Roussy-Lévy, PN con atrofia óptica), PN hereditaria con trastorno metabólico conocido.

4. NP relacionadas con enfermedades mitocondriales

5. Snd. de PN Recurrente o Recidivante: SGB, Porfiria…

6. Snd. de mononeuropatía o plexopatía

SND. DE LANDRY-GUILLAIN-BARRÉ-STROHL

Desde la eliminación de la poliomielitis el síndrome de Guillain-Barré es la causa más frecuente de parálisis aguda arrefléctica en los países desarrollados.

1834: Wardrop y Ollivier publicaron primera descripción de una parálisis generalizada afebril.

1859: Landry describió parálisis aguda, ascendente y predominio motor con falla respiratoria y muerte.

1892: Osler, “polineuritis febril”1916: Guillain, Barré y Strohl, polineuritis

benigna con disociación albuminocitológica en LCR y cuadro clínico.

1949: Haymaker y Kernohan, edema de nervios periféricos.

1969: Asbury, Arnason y Adams, infiltración inflamatoria mononuclear perivascular de las raíces y nervios.

La confirmación electrofisiológica de la desmielinización la obtuvo Comblath en1990.

EpidemiologíaEl síndrome de Guilliain- Barré (SGB) afecta a

individuos de todas las edades.Su incidencia mundial es alrededor de 1.2-2.3

por 100.000 habitantes/año. Picos: adultos jóvenes y un segundo pico de la

5ª a la 8ª década de la vida.Mujeres: Hombres = 1.5:1No estacionalLa mortalidad sigue siendo de un 5% y hasta

un 16% quedan con algún grado de discapacidad.

Antecedente de alguna vacunación.

Infecciones precedentes: 60% de los casos han padecido 1-3 semanas antes una infección del tracto respiratorio o gastrointestinal.

Los gérmenes causantes más frecuentes, que hay que investigar, son:

1) Campylobacter jejuni (17-41% de los casos). Está asociado especialmente a formas axonales y al síndrome de Miller-Fisher. Se puede aislar en las heces hasta varias semanas tras la terminación de la diarrea.

2) C i t o m e g a l o v i r u s ( 1 0 - 2 2 % ) .Particularmente frecuente en niñas.

3) Epstein-Barr (10%)4) Varicela-zoster5) Mycoplasma pneumoniae.

Fisiopatología

Característicamente se ha demostrado una inflamación linfocitaria multifocal de extensión variable asociada con desmielinización mediada por macrófagos.

La degeneración axonal puede ocurrir como un fenómeno secundario, en grado variable.

La desmielinización suele ser segmentaria/focal y el infiltrado inflamatoria es tipo endoneural compuesto por Linfocitos T (CD4 y CD8) y Macrófagos.

Se han encontrado niveles séricos elevados de IL-6, IL-2, TNF-alfa.

La proliferación de las células de Schwann también contribuye a la hipercelularidad endoneural; este proceso suele iniciarse entre la primera y la segunda semana tras el inicio de la enfermedad.

La asociación con procesos infecciosos se atribuye a un fenómeno de mimetismo molecular que desencadenaría una reacción cruzada entre los determinantes antigénicos (epitopos) del agente infeccioso y ciertos componentes normales del sistema nervioso periférico.

Presencia de anticuerpos antigangliósidos (LM1, GM1, GM1b, GM2, GD1a,GalNAc-GD1a, GD1b, GD2, GD3, GT1a y GQ1b).

FISIOPATOLOGÍA

A. Se reconoce un antígenoB. Se activan linfocitos T que cruzan la barrera

hemato neural. Esto es mediado por quimiocinas, moléculas de adhesión celular y metaloproteinasas.

C. Los linfocitos T activan macrófagos que aumentan la producción de citoquinas, NO y TNF alfa. Este fenómeno aumenta la permeabilidad de la barrera y así pasan los anticuerpos antimielina.

D. La terminación de la respuesta inflamatoria se produce con aumento de IL10 y TGF beta.

Fisiopatología

Manifestaciones ClínicasCuadro clásico comienza con parestesias en los

pies que se propagan a las manos.1-2 días después: debilidad muscular simétrica

y progresiva, parálisis ascendente de Landry.Parálisis Motora Total en 5% de los casos.Dolor lumbar y en miembros inferiores.Hipo-arreflexia.Examen sensitivo normal durante la primera

semana.Sensibilidad profunda afectada en 2/3 de los

pacientes y termoalgésica en 1/3 durante la evolución.

Dolor moderado a severo es muy frecuente y puede ocurrir hasta en un 80%.

Compromiso de los nervios craneanos ocurre hasta un 50%.

Compromiso respiratorio hasta un 20% de los casos.

La disfunción autonómica ocurre en 65% de los casos. Pudiendo presentar hipotensión, arritmias, retención urinaria.

La mayoría de los pacientes alcanza el déficit máximo antes de las 3 semanas.

CRITERIOS DE DIAGNOSTICOAdaptados de Asbury y Cornblath

I.- Criterios requeridos para el diagnósticoDebilidad progresiva en más de un

miembro.El grado de afectación es muy variable, desde

mínima debilidad en las piernas, con o sin ataxia, a parálisis total de las 4 extremidades, de tronco y bulbar, parálisis facial y oftalmoplejia.

Arreflexia osteotendinosa universal.Puede aceptarse una arreflexia distal e hiporreflexia

bicipital y patelar si se cumplen el resto de los criterios

II.- Criterios que apoyan fuertemente el diagnóstico

A.- Rasgos clínicos (por orden de importancia):

1.- Progresión de la debilidad. 50% alcanzan la máxima debilidad en 2 semanas, 80% en tres y 90% en 4 semanas.2.- Afectación relativamente simétrica. Puede haber alguna diferencia entre ambos lados.3.- Síntomas y signos sensitivos leves.4.- Afectación de nervios craneales. Debilidad facial (VII) en el 50% de los casos. Los nervios XII y IX, así como los oculomotores, pueden afectarse.5.- Recuperación. Comienza 2-4 semanas tras cesar la progresión. La mayoría se recupera en meses.6.- Disfunción autonómica (taquicardia, hipotensión postural, hipertensión arterial, signos vasomotores). Es de presencia y severidad variable, más intensa en la infancia. 7.- Ausencia de fiebre al comienzo.

II.- Criterios que apoyan fuertemente el diagnóstico

B.- Rasgos clínicos variantes (no van en orden de importancia):

1.- Fiebre al comienzo. 2.- Pérdida sensorial severa, con dolor. En los niños el

dolor es un síntoma común (47%) 3.- Progresión más allá de 4 semanas. 4.- Cese de la progresión sin recuperación o con

secuelas permanentes importantes. 5.- Afectación de esfínteres. Generalmente no se afectan

pero puede haber una paresia vesical transitoria. 6.- Afectación del SNC: conviene descartar que se trate

de otro diagnóstico.

II.- Criterios que apoyan fuertemente el diagnóstico

C.- Criterios de LCR:1.- Proteínas aumentadas tras la 1ª semana.2.- 10 células/mm3 o menos (leucocitos

mononucleares).Variantes:1.- Sin aumento de LCR en 1-10 semanas(raro).2.- LCR con 11-50 leucocitos mononucleares

II.- Criterios que apoyan fuertemente el diagnóstico

D.- Criterios electrofisiológicos 80% tienen disminución de la velocidad de

conducción. Las latencias distales están aumentadas.Ausencia de reflejo HAbolición o retardo de la latencia de onda F. Pero un 20% pueden tener normal la VC, y

con frecuencia puede tardar en enlentecerse.

III.- Criterios que hacen el diagnóstico DUDOSO

1.- Asimetría marcada o persistente de la debilidad.2.- Disfunción vesical o rectal marcada.3.- Disfunción vesical o rectal presentes al comienzo.4.- Más de 50 leucocitos mononucleares en LCR.5.- Presencia de polimorfonucleares en el LCR.6.- Nivel sensorial puro, sin debilidad.7.- Progresión lenta y prolongada sin disfunción

respiratoria

IV.- Criterios que DESCARTAN el diagnóstico

1.- Intoxicación por hexacarbonados, porfiria aguda intermitente, difteria, neuropatía por plomo, poliomielitis, botulismo, parálisis histérica, neuropatía tóxica, miastenia.2.- Síndrome sensitivo aislado/puro.3.- Progresión de la afectación durante más de 2 meses (Polirradiculoneuropatía crónica inflamatoria desmielinizante).

VARIANTES DEL SGBI. Neuropatía Axonal Sensitivo Motora

Aguda (AMSAN):Fue descrita por Feasby y cols.Típicamente afecta a adultosDegeneración tipo WallerianaEs una variedad asociada a mal pronóstico, con

inicio de la VM antes de los 7 días con tetraparesia profunda y VM prolongada.

A veces es indistinguble de la variedad clásica y sólo es un hallazgo en la autopsia.

II. Neuropatía Axonal Motora Aguda (AMAN).

Se ha asociado hasta en un 80% a C. jejuni.Se asocia a títulos elevados de Ac anti GM1 y

GD1a.Estudios electrofisiológicos normales en

nervios sensitivosTípicamente de recuperación rápidaAlta proporción en pacientes pediátricos.

III. Síndrome de Miller-Fisher (MFS): Raro Forma pura caracterizada por ataxia, oftalmoplejía y

arreflexia sin debilidad significativa. Puede estar afectada la propiocepción Desmielinización e Inflamación de Pares Craneales III y

VI, Ganglios Espinales y Nervios Periféricos. Potenciales de Acción de nervio sensitivo reducidos o

ausentes, Reflejo H tibial ausente. Resolución en 1-3 meses

IV. Neuropatía Panautonómica Aguda (APN):

La más rara de todas las variantes. Afección de sistemas nerviosos simpático y

parasimpático Compromiso cardiovascular común: hipotensión

postural, taquicardia, hipertensión, disrritmias. Visión borrosa, ojos secos y anhidrosis. Recuperación gradual y a menudo incompleta. A menudo combinada con caracterísiticas sensitivas.

TRATAMIENTO DE SOPORTE

Ventilación mecánica: Criterios de conexión a VM:Imposibilidad de extender el cuelloCVF menor a 20 ml/KgPIM menor de 30 cmH2OPEM menor de 40 cmH2ONo se debe esperar la desaturación o los GSA

para la toma de decisión.

Predictores de conexión a VM al ingreso Incapacidad para ponerse de pieIncapacidad para levantar el codo de la camaIncapacidad para levantar la cabeza arriba de la camaElevación de la bioquímica hepática

AnalgesiaEl dolor es un síntoma común, en alrededor de un 50%.El tipo más común es un dolor muscular profundo, que

puede ser manejado habitualmente con Paracetamol, AINEs y narcóticos.

El dolor neuropático es también frecuente y se pude manejar con Nortriptilina, en dosis de 10 a 50 mg. al día.

Otras opciones terapéuticas incluyen: Carbamazepina, Ac. Valproico y Gabapentina.

Soluciones IV

Soporte nutricional intensivoSGB es un estado hipercatabólico comparable al

trauma severo o a la sepsis.Si no hay evidencias de compromiso gastrointestinal

se debería iniciar alimentación enteral con 40 a 45 kcal/kg. (calorías no proteicas) y 2 a 2,5 gr/kg. de proteínas al día.

En caso de íleo se debería usar nutrición parenteral.Profilaxis para TVPFisioterapia

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

1.- Plasmaféresis (PF).2.- Inmunoglobulina Endovenosa.

3.- Corticoides.

¿¿¿¿A quienes Tratar????1.- Empeoramiento en la situación funcionalSi ya está en el estadio 3 conviene tratarla (IgG IV o plasmaféresis) lo antes posible tras diagnosticar el síndrome de Guillain- Barré.2.- Curso estableTras el empeoramiento inicial. Ante la previsible evolución benigna una vez que ya se ha estabilizado el cuadro, la actitud será de vigilancia. Solo se tratará en caso de retroceso funcional.

3.- Mejora progresiva No tratar con IgG o plasmaféresis.

Tras comenzar el tratamiento (IgG IV ó plasmaféresis) todavía 1/4 a 1/3 de los casos pueden mostrar deterioro durante unos días. No es, por tanto, apropiado cambiar de uno a otro tratamiento. Mientras no haya otra información, conviene completar el tratamiento que se haya iniciado, sin cambiar a otro.

Inmunoglobulina Endovenosa.

El estudio Holandés mostró el beneficio de 5 infusiones diarias de IG (0,4 g/kg/día) administradas las primeras 2 semanas desde el inicio de la enfermedad.

Se comparó PF con IG y ambas modalidades fueron igualmente efectivas y la asociación no fue mejor.

En el subgrupo de pacientes con títulos positivos de anticuerpos Anti GM1 respondió mejor a Ig que a PF.

IgIV tiene algunas ventajas con respecto a PF: No produce inestabilidad hemodinámica. Es de fácil administración. No requiere de accesos venosos especiales.

Complicaciones:Anafilaxia por déficit de Ig AFalla renal agudaEPAMeningitis asépticaComplicaciones trombóticas por

hipercoagulabilidad transitoria.

PlasmaféresisTres grandes ensayos clínicos con más de 500

pacientes probaron el beneficio de PF, acortando el período de recuperación.

El North American GBS Study Group mostró beneficios significativos en el grupo PF en:Mejoría más rápida a las 4 semanas.Mejores resultados a los 6 meses.Destete precoz.Deambulación independiente un mes antes.

PF se recomienda en pacientes con compromiso severo, es decir, aquellos que no pueden caminar sin apoyo.

La dosis recomendada es una serie de 5 intercambios (40-50 ml/kg).

Complicaciones:HipotensiónReacciones al citratoHematoma del sitio de punciónNeumotóraxSepsis relacionada a catéter

CORTICOIDES

La pulsoterapia de metilprednisolona (500 mg/día durante 5 días) no ha mostrado mejoría respecto al placebo en un gran ensayo doble-ciego.

Cochrane: 195 pacientes – controles: No Mostraron Diferencia en los Resultados (NE-B, Revisión Sistemática)

MUCHAS GRACIAS!!

CRITERIOS DE DESMIELINIZACION (Electrofisiológicos)(Delanoe y cols.5)

Presencia de al menos 4 de los siguientes criterios en 3 nervios (al menos 2 motores y uno sensitivo):

1.- Reducción de la Velocidad de conducción motora: a.- Menor del 80% del límite bajo de lo normal (LBN) si la

amplitud es >80% del LBN. b.- Menor del 70% del LBN si la amplitud es <80% del LBN. 2.- Bloqueo parcial de la conducción: menos del 15% de cambio en la duración del potencial

evocado motor (potencial de acción compuesto) entre la estimulación proximal y distal y más del 20% de disminución en la amplitud de pico a pico (o del área negativa) entre el estímulo proximal y distal.

3.- Dispersión temporal: Más del 15% de cambio en la duración del potencial entre la estimulación proximal y distal.

4.- Latencias distales prolongadas:a.- latencia mayor que el 125% del límite alto de la normalidad (LAN) si la amplitud es mayor del 80% del LBN.b.- latencia mayor del 150% del LAN si la amplitud es menor del 80% del LBN.

5.- Ausencia de ondas F o aumento de las l a t e n c i a s mínimas de las ondas F (latencia mayor que el 120% del LAN si la amplitud del potencial evocado motor es superior al 80% del LBN).

6.- Velocidad de conducción sensitiva: la misma definición que la referida para los nervios motores.

7.- Disminución de la amplitud del potencial evocado motor (potencial de cción compuesto muscular) o del potencial sensitivo, debiendo ser menor del 80% del LBN.Nota: el estudio se realiza con estimulación nerviosa con electrodos cutáneos, a intensidad supramáxima, y registrando con electrodos también de superficie.

Diagnóstico Diferencial Existe una gama de enfermedades que puden presentarse como una

parálisis flácida aguda:1.-Neuropatías agudas:

PorfiriasNeuropatía del paciente críticoDifteriaToxinasVasculitisEnfermedad de Lyme

2.- Enfermedades de la placa neuromuscular:BotulismoMiastenia Gravis

3.- Enfermedades musculares:Hipokalemia e hipofosfatemia.PolimiositisRabdomiolisis

4.- Enfermedades del sistema nervioso centralPoliomielitis, rabiaMielitis transversaTrombosis de la Arteria Basilar

ESCALA FUNCIONAL (Modificada de van der Merché y van Doorn)

0. Sano, normal.1. Síntomas y signos leves, pero que le permiten

hacer las actividades de andar, correr aún con dificultad, actividades de vestido, comida y aseo.

2. Puede caminar más de 10 metros sin ayuda ni apoyo, pero no saltar o actividades para su cuidado personal.

3. Puede caminar más de 10 metros pero con ayuda o apoyo.

4. Está confinado en cama.5. Con ventilación asistida.