policitemia y epoc
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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica“Reducción del Flujo Espiratorio Máximo (FEM) con enlentecimiento del vaciado del pulmón, por bronquitis crónica o enfisema, de evolución lenta, progresiva, y generalmente irreversible”
Bronquitis crónica: tos y expectoración durante 3 meses al año, por lo menos durante 2 años seguidos sin que pueda atribuirse a otras causas.
Enfisema: destrucción de los tabiques alveolares más allá del bronquiolo terminal.Ambos relacionados con el consumo de tabaco, y son muy difíciles de separar en el individuo vivo.
EPOC Factores de riesgoTabaquismo 15% (edad inicio, paquetes/año, hábito actual) Tabaquismo pasivo. Edad, sexo y estado socioeconómico. Mayor prevalencia en el hombre y con la edad. Mayor morbi-mortalidad con menor nivel socioeconómico. Factores ocupacionales. Su interacción con el tabaquismo incrementa la proporción de EPOC. Déficit de alfa-1-antitripsina: 45 años. Polución atmosférica? Reagudizaciones. Hiperreactividad bronquial? Infecciones respiratorias graves en la infancia.
EPOC Historia natural
TabaquismoBronquios: inflamación tos y expectoraciónBronquiolos y pared alveolar: VEMS o FEV1(Obstrucción)
Función pulmonarPérdida normal FEV1: 30 ml/año (20-25 años)Fumador susceptible: 50-80 ml/año (Clínica: 45-50 años)
EPOC PronósticoFactores pronóstico: FEV1, la edad y estado nutricionalFEV1 < 1,5 litros: EPOC sintomática FEV1 < 1 litro: 5 años sobrevive el 50% IMC < 25 Kg/m2
Sobreinfecciones e hipersecreción: no modifican pronóstico
EPOC Historia natural
EPOC Evolución clínicaDisnea único síntoma.Evolución progresiva: expresión diferente según pacientes, se evidencia si limita la actividad laboral, deportiva, etc.Tos matutina habitual que se acentua en las sobreinfecciones.
Los signos clínicos se relacionan con la hiperinsuflación.Auscultación: sibilancias espiratorias.
EPOC sintomáticos: fumador hace + 20 años, + 20 cigarrillos/díaCon 50 años síntomas graves.
EPOC Exploración
Esputo hemoptoico: posible causa diferente a la bronquitis.
EPOC Diagnostico diferencial
ASMA BRONQUIECTASIAS
ICC, Neoplasia pulmonar, Tbc pulmonar, Neumoconiosis, Sarcoidosis, Fibrosis quística
EPOC Diagnostico diferencial
ASMA Bronquiectasias: dilatación permanente vías aéreas. Asíntomaticas sin sobreinfección --- broncorrea permanente.Expectoración 20 ml/24 horas bronquiectasiasDD: tomografía axial computarizada.
ICC, Neoplasia pulmonar, Tbc pulmonar, Neumoconiosis, Sarcoidosis, Fibrosis quística
EPOC Diagnostico de gravedad
EPOC Tratamiento: objetivos• Abandonar el hábito tabáquico• Mejorar síntomas y prevenir exacerbaciones• Mejorar calidad de vida y tolerancia esfuerzo físico• Preservar función pulmonar o reducir su deterioro• supervivencia, manteniendo la calidad de vida• Prevenir complicaciones, detección y trat. precoz• Minimizar efectos adversos de medicación
EPOC Tratamiento individualizadoAsintomáticos o en reagudizaciones o con mínimas alteraciones en pruebas funcionales respiratoriasObjetivo terapéutico: deshabituación tabáquica. Sintomáticos casi diarios (tos, expectoración y disnea de esfuerzo o sibilantes), sin ingresos hospitalarios y con menos de 50 años.Objetivo terapéutico: trat. broncodilatador continuo (y especialmente durante las reagudizaciones).
EPOC severa, sin insuficiencia respiratoria crónica.Objetivo terapéutico: tratamiento broncodilatador continuo y valoración de los corticoides.Insuficiencia respiratoria crónica (IRC)Objetivo terapéutico: valorar oxigenoterapia domiciliaria.
EPOC TratamientosDeshabituación tabáquicaÚnico tratamiento que cambia + historia natural de EPOC sin IRC. Broncodilatadores (útiles)En crisis aisladas administración a demanda de simpaticomiméticos.Síntomas continuos: anticolinérgicos inhalados, con o sin simpaticomiméticos.¿Teofilina de liberación retardada? pacientes con síntomas nocturnos.Corticoides (faltan datos concluyentes)EPOC grave (steroid trial), 10-15% de pacientes pueden mejorar (prednisona 30-40 mg/día durante 3 semanas, sí el FEV1 mejora el 20%= respuesta positiva)Dosis mínimas con máximos beneficios (10 mg/día = budesonida o beclometasona inhaladas).
Mucolíticos y expectorantes. No hay estudios controlados que demuestren beneficios a largo plazo.
EPOC Tratamiento Antibiótico
Sepsis bronquial crónica(Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, H. Influenzae). Antibiograma.
Sobreinfección EPOC (disnea, expectoración purulenta y fiebre) [Neumococo (Macrólidos) y Haemophilus influenzae (Quinolonas) “resistencias «locales»”].Profilaxis ATB no necesaria.España: amoxicilina/ácido clavulánico cubre Haemophilus y neumococo (alternativa cefuroxima 500 mg/12h)
Traqueobronquitis aguda sin patología respiratoria previa (Viral +++, Mycoplasma o Chlamydia) Pacientes más sintomáticos: amoxicilina o macrólidos
EPOC Otros tratamientosDiuréticosFurosemida (+ K) en pacientes con cor pulmonale y edemas.DigitalSí insuficiencia cardíaca izquierda.
FlebotomíasEs posible algún beneficio en hematócrito 60%.
Vacuna antigripalProtección en 60-80%.
Vacuna antíneumocócica(23 serotipos de 87% de infecciones). Eficacia 60-95% (demostrada en jóvenes, pero no en ancianos).
EPOC Beneficios de la oxigenoterapia• Incrementa la supervivencia
• Previene la aparición de policitemia secundaria
• Disminuye la presión de la arteria pulmonar
• Mejora el fallo cardiaco debido a cor pulmonale
• Mejora el rendimiento durante el ejercicio y las actividades cotidianas
• Mejora las funciones neuropsíquicas
• Disminuye el número de ingresos hospitalarios
EPOC Requisitos para oxigenoterapia• Enf. avanzada y en situación clínica estable.• No fumar y colaboración del paciente.• Tratamiento farmacológico y no farmac.• Criterios gasométricos de hipoxemia.• PO2 en reposo inferior a 55 mmHg• PO2 en reposo entre 55 y 59 mmHg +
Hipertensión arterial pulmonarPoliglobulia (hematocrito > 55%)Insuficiencia cardiaca congestivaEvidencia de cor pulmonaleTrastornos del ritmo cardiaco
EPOC Contraindicaciones Oxigenoterapia Domiciliaria
Rechazo por parte del paciente
Tabaquismo activo
Enfermedad de pronóstico fatal a corto plazo
Condiciones inadecuadas de la vivienda
Falta de apoyo familiar
Alcoholismo
EPOC Medidas higienico-dietéticasFisioterapia respiratoriaEjercicios respiratorios y respiraciones profundas y lentas : no hay datos objetivos de beneficios.Drenaje postural: hipersecretores (> 30 ml/día).El entrenamiento con el ejercicio puede ser útil en ciertos casos.
Hábitos dietéticosEn enfisema predominante, la malnutrición energetico-proteica es frecuente y constituye un signo de mal pronóstico.Peso ideal, ingesta proteica adecuada y evitar alimentos flatulentos.Ingesta moderada de alcohol: evitarlo en cena, trastornos del sueño.
EPOC Educación Sanitaria• Adecuar hábitos de vida a necesidades salud.
• Conseguir que cumpla el plan de tratamiento.
• Enseñar el manejo de sistemas de inhalación y administración de oxigeno, si se utiliza.
• Detectar precozmente las agudizaciones.
• Abordar aspectos psicosociales.
• Derivar a programas de rehabilitación pulmonar, cuando se considere oportuno.
EPOC Interconsulta y derivación
• Consulta al servicio de neumologíaDudas diagnósticas o terapéuticasMala respuesta a tratamiento correctoIndicar oxigenoterapia domiciliariaEPOC en personas menores de 45 años.
•Coordinación con rehabilitación
Inclusión progr. rehabilitación pulmonar.
•Remisión a urgencias hospitalariasAgudizaciones con criterios de
gravedad.
EPOC Derivación a Urgencias HospitalAparición de criterios de gravedad
• Cianosis intensa• Disnea de mínimo esfuerzo o reposo • Obnubilación o sintomatología neurológica • Taquipnea > 25 por minuto• Taquicardia > 110 por minuto• Tiraje costal: musculatura accesoria y/o fracaso muscular • Alt. cardiovasculares: IC, arritmias, hipotensión y shock.• Enf. graves asociadas: neumonía, neumotorax, TEP, derrame pleural y anemia.
EPOC Manejo inicialDiagnósticoespirometría, radiografía, clasificación.
Plan de tratamientoInclusión en el programa de EPOC
Educación SanitariaInformación sobre enf., consejo antitabaco, técnicas de inhalación, reconocimiento de reagudizaciones, dieta y actividad física.
Valoración de la calidad de vida y aspectos psicosociales
EPOC Actividades de seguimiento• Evaluación clínicaValoración de signos y síntomasDetección de complicacionesDetección de efectos adversos del tratamientoPreguntar por agudizaciones y causasEvaluación de la calidad de vida
• Valoración de exploraciones complementarias
• Valoración del cumplimiento del tratamientoEvaluación de la adhesión a la pauta del tratamientoVerificación de la técnica inhalatoria
• Educación SanitariaConsejo antitabacoAmpliar la información sobre la enfermedadRevisar dieta, ejercicio, sueño, actividad social.
La EPOC es una enfermedad usualmente progresiva
La tos y la disnea en un fumador es la presentación clínica más frecuente
Debe siempre diferenciarse del asma bronquial
La base del tratamiento son los inhaladores anticolinérgicos y/o betaadrenérgicos. Siempre es necesaria la rehabilitación respiratoria.
CONCEPTOS ESENCIALES 1
EPOC
Debe ponerse énfasis en el seguimiento clínico para evitar complicaciones.
Siempre deben tratarse las exacerbaciones agudas y buscar su causa. Es muy importante tratar las infecciones y romper el circulo vicioso inflamación-daño irreparable.
La deshabituación tabáquica, junto con la oxigenoterapia, son los únicos tratamientos capaces de cambiar positivamente la historia natural de la EPOC.
CONCEPTOS ESENCIALES 2
EPOC
EPOC Bibliografía
Naberan KX (Coordinador). Protocolo EPOC (2000/1). FMC: Formación Médica Continuada en Atención Primaria. Ed. Doyma.
Martín Zurro A, Cano Perez JF. Atención Primaria.: conceptos, organización y práctica clínica. Harcourt Brace. Madrid 2000.