Instituto De Ciencias Biomdicas.Licenciatura En Enfermera.Edgar Arturo Meja Lozano.146250.Microbiologa.Adriana Doroteo.09/11/15

Pneumocitosis.(Pneumocystis carinii).

Introduccin.Pneumocystis jirovecii, anteriormente conocido como Pneumocystis carinii, contina siendo uno de los patgenos oportunistas ms importantes que afectan a individuos con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) y pacientes con inmunodepresin debida a otras causas, en los que produce una neumona grave con una alta tasa de morbilidad y mortalidad. Hace justo 101 aos de la primera evidencia aportada por Carlos Chagas de la existencia de este microorganismo. A lo largo de este tiempo se han producido importantes avances en el conocimiento sobre la epidemiologa, biologa y gentica de este patgeno; lo cual ha condicionado cambios en su clasificacin taxonmica y en la comprensin de la historia natural de la PcP.Desde su descubrimiento, y durante muchos aos, Pneumocystis fue considerado un protozoo, aunque hoy se reconoce como un hongo atpico. Por otra parte, se pensaba que exista una sola especie del microorganismo que infectaba a todos los mamferos y, por tanto, se crea que la PcP en la especie humana podra ser una zoonosis y el reservorio cualquiera de los mamferos con los que puede cohabitar el hombre de forma habitual. Sin embargo, estudios genticos con tcnicas de biologa molecular pusieron de manifiesto que existan diversas especies de Pneumocystis con una estrecha afinidad por su husped (estenoxenismo). Por otra parte, el desarrollo de tcnicas moleculares para la identificacin de este patgeno ha permitido estudiar mejor su epidemiologa y poner en evidencia que la PcP constituye solo la punta del iceberg de la infeccin por P. jirovecii en la especie humana.Aunque se han publicado diversos artculos de revisin sobre la infeccin por Pneumocystis en lengua inglesa, son muy pocos los manuscritos encontrados en la literatura de habla hispana que aborden esta problemtica. El objetivo de este artculo es facilitar una actualizacin, en espaol, sobre los principales elementos de la historia, la epidemiologa y la biologa de P. jirovecii, as como de la enfermedad que produce.

Pneumocitosis.Phyllum: ApicomplezaClase: SporozoeaSubclase: CoccidiaGnero y especie: Pneumocystis carinii

Historia.Pneumacytis carinii, parasito que fue demostrado por primera vez en 1909 por Carlos Chagas, cuando estudiaba cuyos infectados con Tripanosoma cruzi, atribuyndolo a formas correspondientes al ciclo biolgico de este flagelado. Posteriormente Carini los sealo en ratones libres de otras infecciones y en 1923, delanoe y delanoe lo estudiaron en cortes histolgicos de pulmones procedentes de diferentes roedores y le pusieron el nombre con el que actualmente se le conoce.En 1926 wenyon clasifico a p. carinii dentro de los protozoarios de la clase sporoza. Sin embargo sus relaciones filogenticas son todava inciertas. Algunos investigadores creen que el microorganismo tiene afinidad con los hongos, pero los resultados negativos al intentar su desarrollo en cualquier medio de cultivo han contribuido a la persistencia de la duda en cuanto su posicin taxonmica; estudios recientes indican frecuentemente que se trata de un hongo.La primera correlacin entre p. carinii y neumona intersticial fue establecida en 1952 por vaneck y jiroveck y un ao despus por estos mismos autores y luke, al demostrarlo en 16 casos de nios que haban fallecido con este padecimiento. Durante los aos subsecuentes la enfermedad fue reportada en la mayor parte de los pases europeos y a partir de 1956 en el continente americano.

Morfologa.p. carinii se ve en forma de pequeos quistes redondeados u ovoides de 2 a 12 micras de dimetro, conteniendo 4 a 8 corpsculos uninucleados de 1 a 5 micras, en forma de pera o ameboides a los que los autores le llaman trofozoitos.

Tanto los quistes como estos corpsculos internos se tien con Giemsa modificado u otros colorantes derivados de Romanowski o con PAS con el que dan reaccin positiva; sin embargo, los quistes adquieren mejor contraste con tcnicas de impregnacin argntica como la de Gomori carbonato de plata de Del Ro Ortega y otras.

Utilizando el microscopio electrnico se aprecia que los quistes varan de tamao, tienen una pared relativamente gruesa constituida por tres capas. Cuando estn vacos se ven colapsados o en forma de arco. Los corpsculos elementales o trfozitos estn envueltos por una membrana muy delgada, consta de una mscara nuclear poco definida, una o dos mitocondrias, retculo endoplasmatico rugoso, vacuolas y otras inclusiones no bien identificadas. Tambin se ha podido demostrar que tienen seudpodos y filpodos, argumento que utilizan quienes lo clasifican dentro de los protozoarios.

Ciclo Biolgico.Se desconoce cul es la forma del parasito que inicia la infeccin, pero es generalmente aceptado que la penetracin al husped es por inhalacin hacia las vas respiratorias, establecindose en los espacios areos alveolares y bronquiolares, as como en la pared de los alveolos. De acuerdo con estudios recientes donde se ha empleado el microscopio electrnico, se sugieren dos tipos de reproduccin de los trofozoitos, uno por divisin binaria asexual y otro por conjugacin. Los microorganismos resultantes son al principio muy pequeos midiendo solamente 1 a 2 micras, despus aumenta el tamao, vara considerablemente en su estructura y forma. Paulatinamente se enquistan, formando una cubierta de 3 capas. En el interior de este quiste se individualizan 4 a 8 corpsculos que se liberan al romperse la cubierta de la fase qustica, continuando as el ciclo biolgico.

Ciclo Biolgico P. Carinii.

Epidemiologia.Despus de los primeros reportes del hallazgo del parsito en diferentes tipos de reservorios como cuyos, ratas y ratones se les encontr posteriormente en perros, cabras, ovejas, zorros, conejos y en el hombre. La presencia de p. carinii se demuestra fcilmente en animales despus de administrarles corticoides u otros medicamentos inmunosupresores considerndose que en todos ellos, inclusive en la especie humana constituye parte de la flora normal, comportndose como un parasito oportunista.La infeccin es cosmopolita. Los primeros casos humanos se conocieron en Europa pero posteriormente has ido reportada en casi todo el mundo. En Mxico sin embargo, la bibliografa es escasa, solo se conocen alrededor de 10 casos, la mayora diagnosticada en autopsia.El padecimiento es raro en la poblacin general y con pocas excepciones afecta a individuos con inmunodeficiencias primarias o aquellos que estn recibiendo medicamentos citotxicos o inmunosupresivos, a prematuros y desnutridos. Actualmente hay suficiente informacin donde se concluye que esta parasitosis se asocia principalmente con la leucemia linfoblstica aguda, pero tambin ha visto individuos con anemia plstica purpura trombocitopnica y en casos de trasplante de rganos y en algunas otras condiciones, su diagnstico, cada vez ms creciente en homosexuales con sarcoma Kaposi ha estado llamando la atencin recientemente en usa. Tambin ha sido demostrado en pacientes que cursan otras infecciones como enfermedad por citomegalovirus, criptococosis, candidosis, etc. En trminos generales la distribucin por edad y sexo no sigue un patrn exclusivo, pues este refleja las caractersticas epidemiolgicas con la enfermedad asociada; sin embargo, la incidencia es ms alta en menores de un ao.

Patogenia y anatoma patolgica.Desde el punto de vista anatomicopatolgico, se distinguen dos cuadros: 1) neumona intersticial de clulas plasmticas, y 2) neumona hiporgica hpoinmune.La multiplicacin intensa del parasito en los espacios alveolares origina acmulos del microorganismo que ocupa la superficie respiratoria libre, interfirindolo con el intercambio gaseoso, hay formacin de exudado y reaccin inflamatoria donde se aprecian los monocitos, clulas plasmticas e histocitos.En la mayor parte de los casos nicos rganos afectados son los pulmones, los que al efectuarse la autopsia se ven de color grisceo, amarillento y con ndulos ligeramente rosceos y de aspecto mucinoso.En los cortes histolgicos se ven lo espacios alveolares y bronquiales distendidos y llenos de un material espumoso, eosinofilo, con apariencia de panal de abejas, en donde se puede demostrar los quistes del parasito. Estos se tien con PAS debido a su contenido de mucoprotenas; sin embargo, a veces es difcil distinguirlos del resto de la materia, en tales circunstancias las tcnicas de impregnacin argntica que los tie de color caf o negro los destaca claramente. Los corpsculos internos se ven ms fcil con el colorante de Giemsa.Si la enfermedad sigue un curso favorable los parsitos degeneran y son reabsorbidos, restituyndose completamente la estructura y funcin pulmonar. En ocasiones los quistes se clasifican persistiendo por algunos meses.La diseminacin extrapulmonar es rara pero puede ocurrir hacia el hgado, bazo, ganglios linfticos etc.Cuadro Clnico.El padecimiento empieza generalmente con anorexia, prdida de peso y disnea que aumenta progresivamente, taquipnea, taquicardia y cianosis perioral. Puede acompaarse de fiebre dolor, Accesos de tos seca, tiros intercostales y retrocostales. A pesar de la severidad del cuadro respiratorio otros signos de la exploracin fsica son mnimos o ausentes.El curso de la enfermedad es insidiosa, la muerte sobreviene en pocas horas a pesare de haber sintomatologa escasa o despus de 2-3 semanas de instalado el cuadro. La mortalidad reportada vara desde el 2% cuando el diagnstico es oportuno y se instituye la teraputica adecuada.

Diagnostico.Depende de la demostracin del agente etiolgico, en el material de aspiracin bronquial o en cortes histolgicos de pulmn. Gran parte del xito para encontrar al parasito est relacionado con el procedimiento que se adopte para obtener el material donde debe investigrsele, algunos autores prefieren hacerlo por biopsia a travs de procedimiento quirrgico abierto, pero debido a las complicaciones posquirrgicas que pueden resultar, otras alternativas como biopsia percutnea, la puncin pulmonar y la utilizacin de cepillos internobronquiales deben ser consideradas. Los aspirados bronquiales simples o el esputo frecuentemente dan resultados negativos, pero como estos involucran menos traumas al paciente deben ser los pasos iniciales para llegar al diagnstico. Otras causas de error resultan de las tcnicas inadecuadas de tincin y la poca familiaridad que se tiene con el parasito en laboratorios clnicos rutinarios. Si las tcnicas de coloracin mencionadas anteriormente se realizan en forma correcta, los microorganismos pueden demostrarse fcilmente. De lo contrario, se le puede confundir con macrfagos o glbulos rojos.De los procedimientos serolgicos, la fijacin del complemento y la inmunofluorescencia directa o indirecta, resultan positivas, sin embargo su aplicacin diagnostica no se ha generalizado.Otros datos de laboratorio que sugieren la posibilidad de pneumocitosis son: la sedimentacin globular aumentada, una ligera leucocitosis, pero principalmente la reduccin de las gammaglobulinas.Las imgenes que as frecuentemente se ven con rayos x son de dos tipos: 1) infiltrados alveolares difusos en ambos pulmones, 2) infiltrados intersticiales ms evidentes del lado derecho.

Corte Histolgico Del Pulmn.

TratamientoEl tratamiento de eleccin es el trimetoprim-sulfametoxazol. El frmaco ms comnmente usado ha ido la pentamidina a dosis de 3mg/kg/da, durante 14 das, con la cual hay una mejora clnica evidente a partir de las 48 horas, aun cuando las alteraciones radiolgicas persisten algunos meses. Otros medicamentos de relativa efectividad son: la pirimetamina y la sulfadiazina.

Caso Clnico

Hombre de 30 aos con historia de disnea progresiva, sensacin febril, tos seca, sudoracin nocturna, baja de peso de aproximadamente 10 Kg y disfagia desde aproximadamente un mes. Con antecedentes de haber padecido varicela y gonorrea, ser homosexual e hijo de padre diabtico. Al examen fsico se encuentra un paciente de constitucin ectomrfica, algo desnutrido (IMC: 18), sudoroso, plido, con adenopatas cervicales e inguinales, F.R. de 52 por min, saturacin de 92% con una FiO2 de 24%, temperatura de 37oC, retraccin supraclavicular, respiracin traco-abdominal y estertores bibasales. De los exmenes de laboratorio destaca un hematocrito normal, gases sanguneos con una hipoxemia leve, LDH: 833, baciloscopas: negativas, VIH: positivo y recuento de linfocitos CD4