PleuresíasPleuresías

MSc. Dr. Roberto Rafael MSc. Dr. Roberto Rafael Pérez MorenoPérez Moreno

Especialista de 2do Grado en Medicina Especialista de 2do Grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar.Interna. Profesor Auxiliar.

Hospital Univ.CQ Manuel FajardoHospital Univ.CQ Manuel Fajardo

ConceptoConcepto

Pleuresía Pleuresía

Acumulación de liquido en la cavidad Acumulación de liquido en la cavidad pleural por encima de su volumen pleural por encima de su volumen habitual. habitual.

Fisiopatogenia de la Fisiopatogenia de la PleuresíaPleuresía

1. Aumenta la producción de líquido 1. Aumenta la producción de líquido pleural.pleural.

2. Disminuye la absorción de líquido 2. Disminuye la absorción de líquido pleuralpleural

Fisiopatogenia de la Fisiopatogenia de la PleuresíaPleuresía

Aumenta la producción de líquido Aumenta la producción de líquido pleural.pleural.

Aumento del líquido intersticial en el Aumento del líquido intersticial en el pulmón.pulmón.

Aumenta la presión intravascular en la Aumenta la presión intravascular en la pleura.pleura.

Incremento de la permeabilidad capilar Incremento de la permeabilidad capilar pleural.pleural.

Aumento de la presión oncótica en el Aumento de la presión oncótica en el espacio pleural.espacio pleural.

Aumento de presión negativa en el Aumento de presión negativa en el espacio pleural.espacio pleural.

Aumenta el líquido peritoneal Aumenta el líquido peritoneal infradiafragmático.infradiafragmático.

Rotura de conducto torácico.Rotura de conducto torácico.Rotura de vasos sanguíneos torácicos.Rotura de vasos sanguíneos torácicos.

Disminuye la absorción de líquido Disminuye la absorción de líquido pleural.pleural.

Obstrucción linfática pleural.Obstrucción linfática pleural.Elevación de la presión vascular Elevación de la presión vascular

sistémica.sistémica.

DiagnósticoDiagnóstico

ClínicaClínicaRadiología.Radiología.Estudios de Laboratorio en sangre.Estudios de Laboratorio en sangre.Estudios microbiológicosEstudios microbiológicosEstudio del liquido pleuralEstudio del liquido pleural

Estudios de Laboratorio en Estudios de Laboratorio en sangresangre

Hemograma.Hemograma.Eritrosedimentación.Eritrosedimentación.PCRPCRGlicemia.Glicemia.Albumina.Albumina.

Deshidrogenasa láctica (LDH).Deshidrogenasa láctica (LDH).BilirrubinaBilirrubinaAmilasaAmilasa

Estudio del líquido pleuralEstudio del líquido pleural

CélulasCélulasRecuento celularRecuento celularFórmula leucocitariaFórmula leucocitariaHematocritoHematocrito

Determinaciones bioquímicasDeterminaciones bioquímicasGlucosaGlucosaProteínasProteínasLDHLDHColesterol.Colesterol.BilirrubinaBilirrubinaMedición de pHMedición de pH

Estudios citológicosEstudios citológicos..Estudios microbiológicosEstudios microbiológicosTinción GramTinción GramCultivo anaerobiosCultivo anaerobiosCultivo aerobiosCultivo aerobiosCultivo hongosCultivo hongosBaciloscopiaBaciloscopiaCultivo LówensteinCultivo Lówenstein

Sospecha clínica de derrame pleural

Técnicas de imagen: radiografía de tórax, ecografía, TAC

Derrame pleural

Exudado Trasudado

si

No

Exudado

Trasudado

Formación y absorción de líquido pleural

Factores locales(Pleura) TIM

Factores generales

Criterios diagnósticos de Criterios diagnósticos de ExudadoExudado

Proteínas en el liquido pleural > de 3 Proteínas en el liquido pleural > de 3 g/100 mlg/100 ml

Densidad > 1016Densidad > 1016

Criterios diagnósticos de exudado. Criterios diagnósticos de exudado. Criterios de LightCriterios de Light

1. 1. Relación de las proteínas Lp/ suero > 0,5Relación de las proteínas Lp/ suero > 0,5

2. Deshidrogenasa láctica (LDH del Lp > del 2. Deshidrogenasa láctica (LDH del Lp > del 66% del límite superior normal en el suero66% del límite superior normal en el suero

DHL en el líquido pleural > 2/3 del límite DHL en el líquido pleural > 2/3 del límite superior normal de DHL séricasuperior normal de DHL sérica

3. Relación de los niveles de LDH en el Lp/ 3. Relación de los niveles de LDH en el Lp/ suero > 0,6.suero > 0,6.

Otros criterios Otros criterios

Parametros Trasudados Exudados

Lactato deshidrogenasaLDH

< 200 U/L > 200 U/L

Colesterol < 1.55 mmol/L > 1.55 mmol/L

Cociente bilirrubina pleural/ serica

< 0,6 > 0,6

GradienteGradiente

Albumina en suero – albumina en liquido Albumina en suero – albumina en liquido pleural > 12 g/L (1.2 g/100 ml)pleural > 12 g/L (1.2 g/100 ml)

Exudado

Glucosa < 3,3 mmol/L

NeoplasiaInfecciones Bacterianas

Pleuresía reumática.Lupus

Amilasa Elevada

NeoplasiaRotura Esofágica

Pancreatitis

Causas de Trasudado. (HidrotóraxCausas de Trasudado. (Hidrotórax))

Mecánicas:Mecánicas: Insuficiencia cardiaca congestivaInsuficiencia cardiaca congestivaPericarditis constrictivaPericarditis constrictivaObstrucción de la vena cava superiorObstrucción de la vena cava superiorObstrucción de la vena ácigosObstrucción de la vena ácigos

Atelectasia agudaAtelectasia agudaEmbolismo pulmonar.Embolismo pulmonar.Rotura de aneurismaRotura de aneurismaAscitisAscitis

Causas de Trasudado. (HidrotóraxCausas de Trasudado. (Hidrotórax))

Causas de Trasudado. (Hidrotorax)Causas de Trasudado. (Hidrotorax)

HumoralesHumoralesSíndrome NefroticoSíndrome NefroticoSíndrome de MalabsorciónSíndrome de MalabsorciónCirrosis HepáticaCirrosis HepáticaHipoalbuminemiaHipoalbuminemia

Otros Otros Síndrome de MeigsSíndrome de MeigsUrotóraxUrotóraxDiálisis peritonealDiálisis peritonealSarcoidosisSarcoidosisPerforación por catéter venosoPerforación por catéter venosoGlomerulonefritisGlomerulonefritis

Causas de Trasudado. (HidrotoraxCausas de Trasudado. (Hidrotorax))

Causas de exudadosCausas de exudados

InflamatoriasInflamatorias

TumoralesTumorales

MecánicasMecánicas

InflamatoriasInflamatorias

InfecciosasInfecciosas

No InfecciosasNo Infecciosas

InfecciosasInfecciosas

Bacterianas: Neumonía, absceso del Bacterianas: Neumonía, absceso del pulmón, Bronquiestasias,Tuberculosispulmón, Bronquiestasias,Tuberculosis

ViralesViralesRicketsiasRicketsiasNicóticasNicóticasParasitariasParasitarias

No InfecciosasNo Infecciosas

Infartos pulmonaresInfartos pulmonaresTraumatismosTraumatismosNeumotóraxNeumotóraxEnfermedades del tejido conectivo.Enfermedades del tejido conectivo.SarcoidosisSarcoidosisQuilotóraxQuilotórax

UremiaUremiaMixedema Mixedema HemotóraxHemotóraxPost-infarto de miocardioPost-infarto de miocardioSíndrome de hiperestimulación ovárica.Síndrome de hiperestimulación ovárica.Trasplante hepático.Trasplante hepático.Trasplante pulmonarTrasplante pulmonar

Enfermedad inmunológicaEnfermedad inmunológica

Artritis reumatoideArtritis reumatoideLupus eritematoso sistémico.Lupus eritematoso sistémico.EsclerodermiaEsclerodermiaSíndrome de SjóegrenSíndrome de SjóegrenSíndrome de Churg-StraussSíndrome de Churg-StraussEnfermedad de WegenerEnfermedad de Wegener

MecánicasMecánicas

Obstrucción linfáticaObstrucción linfáticaLinfomasLinfomasTumores mediastinalesTumores mediastinalesQuilotórax traumático Quilotórax traumático Síndrome de las uñas amarillasSíndrome de las uñas amarillas

TumoralesTumorales

Tumores pleurales primitivosTumores pleurales primitivos

Mesotelioma maligno (Asbesto)Mesotelioma maligno (Asbesto)

Mesotelioma benigno Mesotelioma benigno Tumores pleurales metastásicosTumores pleurales metastásicosLinfomasLinfomas

Enfermedades gastrointestinalesEnfermedades gastrointestinales

Rotura esofágicaRotura esofágicaPostesclerosis de varices esofágicasPostesclerosis de varices esofágicasPancreatitisPancreatitisHernia diafragmáticaHernia diafragmáticaPostcirugía abdominalPostcirugía abdominal

FármacosFármacos

AmiodaronaAmiodaronaNitrofurantoinaNitrofurantoinaBleomicinaBleomicinaBromocriptinaBromocriptinaAmilorideAmilorideProcarbazinaProcarbazinaMetotrexato.Metotrexato.MetisergidaMetisergida

Insuficiencia CardiacaInsuficiencia Cardiaca

Trasudado.Trasudado.La causa más común del derrame pleural La causa más común del derrame pleural

es la insuficiencia ventricular izquierdaes la insuficiencia ventricular izquierdaEs la causa Es la causa más frecuente de Derrame más frecuente de Derrame

pleuralpleural

Derrame pleural de la Cirrosis Derrame pleural de la Cirrosis hepáticahepática

El principal mecanismo fisiopatologico:El principal mecanismo fisiopatologico:

Paso de liquido ascítico peritoneal al Paso de liquido ascítico peritoneal al espacio pleural.espacio pleural.

Tratamiento de la ascitisTratamiento de la ascitis

Derrame pleural de origen Derrame pleural de origen infecciosoinfeccioso

La causa La causa más común de Exudadosmás común de Exudados

El 40% de los pacientes con Neumonía El 40% de los pacientes con Neumonía Bacteriana tienen derrame (mayor Bacteriana tienen derrame (mayor mortalidad).mortalidad).

Criterios de derrame pleural Criterios de derrame pleural complicadocomplicado

No Complicado Complicado

Proteinas > 7,30 g/100 ml < 7,10 g/100 ml

Glucosa > 3.3 mmol/L < 2.7 mmol/L

LDH < 500 U/L > 1,000 U/L

Ph > 7.20 > 7.20

Conducta Observacion Drenaje con tubo

EmpiemaEmpiema

Líquido pleural de aspecto purulentoLíquido pleural de aspecto purulentoMuchos neutrófilosMuchos neutrófilosCultivo o tinción positivaCultivo o tinción positivaAgentes más frecuentes: Agentes más frecuentes: H Influenzae H Influenzae SaureusSaureus

RecuerdeRecuerde

Si hay empiema, glucosa Si hay empiema, glucosa menor de 2.7 menor de 2.7 mmol/L o Ph menor de mmol/L o Ph menor de 7.20 7.20

Se debe colocar un tubo de drenaje Se debe colocar un tubo de drenaje Si no resuelve con el tubo, o hay Si no resuelve con el tubo, o hay

tabicaciontabicacion: fibrinólisis intrapleural: fibrinólisis intrapleural

RecuerdeRecuerde

La causa más frecuente de derrame La causa más frecuente de derrame hemático (hematocrito del líquido hemático (hematocrito del líquido >>1%)1%)

No traumático es la No traumático es la tumoral tumoral

RecuerdeRecuerde

Las tres T en el derrame hemáticoLas tres T en el derrame hemáticoTraumaTraumaTumor Tumor TEPTEP

En la Artritis reumatoide el derrame es de En la Artritis reumatoide el derrame es de predominio derecho (Right) y en él LES de predominio derecho (Right) y en él LES de predominio Izquierdo(Left) predominio Izquierdo(Left)

Derrame neoplasicoDerrame neoplasico

El segundo exudado más frecuenteEl segundo exudado más frecuente MetastásicosMetastásicos

Los más frecuentes carcinomas de PulmónLos más frecuentes carcinomas de Pulmón

MamaMama

LinfomaLinfoma

75% entre los tres75% entre los tres

10% no se identifica el primario10% no se identifica el primario

Derrame pleural lupicoDerrame pleural lupico

Bilateral de predominio Izquierdo ( Left).Bilateral de predominio Izquierdo ( Left).Linfocitos en el liquido o Neutrofilos Linfocitos en el liquido o Neutrofilos Ph y glucosa normales o levemente Ph y glucosa normales o levemente

disminuidosdisminuidos

Derrame pleural reumatoideoDerrame pleural reumatoideo

Raro. RighRaro. RighVarones con nódulos subcutáneosVarones con nódulos subcutáneosPredominio de LinfocitosPredominio de LinfocitosPh Ph bajobajo con LDH con LDH altaaltaGlucosa menor de 1,6 mmol/lGlucosa menor de 1,6 mmol/l

Pruebas complementarias en los líquidos Pruebas complementarias en los líquidos pleurales catalogados como exudadospleurales catalogados como exudados

Pruebas ComentariosPruebas Comentarios Recuento y Más de 50% de neutrófilosRecuento y Más de 50% de neutrófilos diferencial de indica un proceso pleural agudo:diferencial de indica un proceso pleural agudo: Células derrame paraneumónico, emboliaCélulas derrame paraneumónico, embolia

pulmonar, pancreatitis.pulmonar, pancreatitis.

Más de 50% de linfocitos indica unMás de 50% de linfocitos indica un

proceso crónico: cáncer, tuberculosis,proceso crónico: cáncer, tuberculosis,

artritis reumatoide, lupus artritis reumatoide, lupus

Pruebas ComentarioPruebas ComentarioGlucosa Glucosa Las principales causas de glucosaLas principales causas de glucosa

en el líquido pleural < 2,7mmolen el líquido pleural < 2,7mmol/L/L

son derrame paraneumónico son derrame paraneumónico

complicado o malignidad.complicado o malignidad.

Causas menos frecuentes sonCausas menos frecuentes son

hemotórax, tuberculosis, hemotórax, tuberculosis,

pleuritis reumatoide.pleuritis reumatoide.

Citología Citología Especialmente útil para el Especialmente útil para el

diagnóstico de un diagnóstico de un

adenocarcinoma metastásico. adenocarcinoma metastásico.

La sensibilidad disminuye para La sensibilidad disminuye para

linfoma, sarcoma, carcinoma linfoma, sarcoma, carcinoma

de células escamosas y de células escamosas y

mesoteliomamesotelioma

Citología Citología Más de 5% de células Más de 5% de células

mesoteliales, hace improbable elmesoteliales, hace improbable el

diagnóstico de tuberculosis.diagnóstico de tuberculosis.

pH pH Ph < 7.30 sugiere cáncer, derrame Ph < 7.30 sugiere cáncer, derrame

paraneumónico, tuberculosis,paraneumónico, tuberculosis,

lupus, artritis reumatoide o rupturalupus, artritis reumatoide o ruptura

esofágicaesofágica

Derrame paraneumónico con pH enDerrame paraneumónico con pH en

líquido < 7.20 indica la necesidad delíquido < 7.20 indica la necesidad de

drenajedrenaje

pH Derrame por malignidad con pH < 7.20pH Derrame por malignidad con pH < 7.20

indica poca expectativa de vida y pocas indica poca expectativa de vida y pocas

posibilidades de éxito con laposibilidades de éxito con la

pleurodesis químicapleurodesis química

Hematocrito Hematocrito El derrame se considera un El derrame se considera un hemotórax, si el hematocrito enhemotórax, si el hematocrito en

el líquido es > 50% delel líquido es > 50% del

hematocrito en la sangre hematocrito en la sangre

periférica.periférica.

BibliografiaBibliografia

Harrison_'s Principles of Internal Medicine, Harrison_'s Principles of Internal Medicine, 18th Edition. 2012. Chapter 263. Disorders 18th Edition. 2012. Chapter 263. Disorders of the Pleura. of the Pleura.

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Derrame pleural.16.1 Neumologia.Derrame pleural.16.1 Neumologia.

Manual CTO. Medicina y Cirugia 7 ª Manual CTO. Medicina y Cirugia 7 ª Edicion. 2007Edicion. 2007

A. de Pablo Gafas, B. Díaz García, R. A. de Pablo Gafas, B. Díaz García, R. Laporta Hernández y G. Mora Ortega. Laporta Hernández y G. Mora Ortega. Servicio de Neumología. Hospital Servicio de Neumología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid. Universitario Puerta de Hierro. Madrid. Medicine. 2006;9(67):4303-4308Medicine. 2006;9(67):4303-4308

El autor agradece que nos de su opinión El autor agradece que nos de su opinión sobre esta monografíasobre esta monografía..