SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICOPaciente AMBULATORIO

PACIENTE: FECHA:

SEXO: EDAD: IMC: Alergias:

ESTADO DE SITUACIÓN EVALUACIÓN IF

PROBLEMAS DE SALUD MEDICAMENTOS

Problemas de Salud DesdeContro-

ladoPreo-cupa

InicioMedicamento

(p.a.)PAUTA

N E SClasif.

PRM/RNMTIPO

Prescr. Usada

A. 1.

B. 2.

C. 3.

D. 4.

E. 5.

F. 6.

G. 7.

H. 8.

OBSERVACIONES: Fecha PARÁMETROS