plantilla cardio semiologia
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como hacer historia clinicaTRANSCRIPT
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
ESCUELA DE MEDICINA
Sala: Fecha:
Numero de cama: Hora:
Realizado por: Número de HC:
I. Datos de filiación o estadísticos
Nombres Y Apellidos:________________________________________________________ CI:____________________________________________ Nacionalidad:________________Edad: F. de nacimiento:_____________ Sexo: Raza:______________________ Teléfono:_______________________________________ Residencia:________________________________________________________________ Procedencia:_______________________________________________________________ Estado Civil: N° Hijos:____________________ Ocupación:________________________________________________________________ Fecha de ingreso:
II. Motivo de consulta:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. Antecedentes de enfermedad actual o Evolución de la enfermedad: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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IV. Antecedentes patológicos familiares: Madre: ___________________________________________________________________Padre: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
V. Antecedentes patológicos personales Enfermedades propias de la infancia: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Otras:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VI. Antecedentes quirúrgicos: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VII. Antecedentes traumatología _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VIII. Antecedentes gineco-obstetricos Menarquia: FUM: Días: Paños:
N° Partos:
N° Abortos:
N° Hijos:
IX. Hábitos y encuesta social:
Tabaco: ____________________________________________________________
Café: ______________________________________________________________
Te: ________________________________________________________________
Alcohol: ____________________________________________________________
Drogas: ____________________________________________________________
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Vivienda:
Tipo de construcción:
Habitaciones:
Habitantes:
Recursos básicos:
Animales:
Alimentación:
Frecuencia:
Dieta balanceada:
Alergias:_______________________________________________________________
X. Inspección general:
Conciencia:_________________________________________________________
Facie: _____________________________________________________________
Posición: __________________________________________________________
Actitud: ___________________________________________________________
Biotipo morfológico: ________________________________________________
Piel:
o Color:
o Presencia de Manchas:
o Lesiones primarias:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
o Lesiones secundarias:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Estado nutricional:___________________________________________________
Hidratación:________________________________________________________
Estado Muscular:____________________________________________________
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XI. Inspección Regional:
CABEZA
Movimiento:________________________________________________________
Forma:_____________________________________________________________
Tamaño:____________________________________________________________
Posición:____________________________________________________________
Cuero cabelludo
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Facies:____________________________________________________________________
Cejas:_____________________________________________________________________
Globos oculares:
Tamaño:____________________________________________________________
Color:______________________________________________________________
Reflejos pupilares:
o Fotomotor:__________________________________________________
o Convergente:_________________________________________________
o Consensual:__________________________________________________
o Corneal:_____________________________________________________
Nariz:
Forma:____________________________________________________________
Tamaño:___________________________________________________________
Color:______________________________________________________________
Implantación:_______________________________________________________
Boca:
Cerrada:
Tamaño:___________________________________________________________
Grosor de labios_____________________________________________________
Color:______________________________________________________________
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Abierta:
Color de mucosa: ____________________________________________________
Color de encías:______________________________________________________
Lengua:
o Tamaño:_____________________________________________________
o Color:_______________________________________________________
o Movimiento:_________________________________________________
o Observaciones:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Paladar duro: _______________________________________________________
Paladar blando: _____________________________________________________
Úvula:
o Color:_______________________________________________________
o Tamaño:_____________________________________________________
o Movimiento:__________________________________________________
o Implantación: _________________________________________________
Faringe:____________________________________________________________
Amígdalas:__________________________________________________________
CUELLO:
Tamaño:____________________________________________________________
Color:______________________________________________________________
Latidos:_____________________________________________________________
_________________________________________________________________
Nódulos:____________________________________________________________
___________________________________________________________________
TÓRAX:
Forma:_____________________________________________________________
Presencia de:
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___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Color:______________________________________________________________
Glándulas mamarias:_________________________________________________
EXTREMIDADES SUPERIORES
UÑAS:
o Color:_______________________________________________________
o Tamaño:_____________________________________________________
o Onicomicosis:_________________________________________________
o Onicorexis:___________________________________________________
Dedos:
o Forma:______________________________________________________
o Tamaño:_____________________________________________________
o Presencia de nódulos:__________________________________________
o Palillo de tambor:_____________________________________________
Brazo y antebrazo:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
EXTREMIDADES INFERIORES
UÑAS:
o Color:_______________________________________________________
o Tamaño:_____________________________________________________
o Onicomicosis:_________________________________________________
o Onicorexis:___________________________________________________
Dedos:
o Forma:______________________________________________________
o Tamaño:_____________________________________________________
o Presencia de nódulos:__________________________________________
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Pierna y Muslo:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
ABDOMEN:
Forma:__________________________________________________________
Ubicación de cicatriz umbilical:
________________________________________________________________
Tamaño:________________________________________________________
Forma:__________________________________________________________
Presencia de circulación portal:______________________________________
Color:___________________________________________________________
Aparato cardiovascular
XII. FUNCIONAL:
Disnea:
Dolor precordial:
Edema:
Palpitaciones:
Signos de bradicardia:
Tos:
Epistaxis:
Mareo:
Vértigo:
Sincope:
Lipotimia:
Vascular periférico:
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dolor trastornos linfáticos trastornos vasculares periféricos cambios de temperatura trastornos sensitivos trastornos tróficos de ext. Inf.
XIII. EXAMEN FISICO DEL APARATO CARDIOVASCULAR
Por dentro del área precordial:CHOQUE DE PUNTA EN EL 5TO ESPACIO INTERCOSTAL:
GINECOMASTIA POLITELIALATIDOS EN DIFERENTES FOCOS
Por fuera del área precordial:
LATIDO ARTERIAL Y VENOSOINGURGITACION YUGULARCIRCULACION COLATERAL LATIDO HEPATICOLATIDO EPIGASTRICOLATIDO DE CONSTANTINO (añosos)DEDOS EN PALILLO DE RELOJ UÑAS EN VIDRIO DE RELOJ
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