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Centro de Convenciones Dinosaurio Mall
planta baja - 106 Cine 7
10:15 a 11:45
MESA REDONDA: MESA REDONDA:
Nuevas estrategias en patología hematológica frecuente
Anemia Ferropénica
MESA REDONDA Nuevas estrategias en
patología hematológica frecuente
Anemia Ferropénica Anemia Ferropénica
Dra. María Cristina Rapetti
Anemia Ferropénica Anemia Ferropénica
Hospital del Niño
San Justo
Buenos Aires
Epidemiología
Deficiencia de hierro: 2 billones de personas
(casi el 25% de la población Mundial)(casi el 25% de la población Mundial)
Anemia: 1,6 millones de personas
Organización Mundial de la Salud 2011
La causa más frecuente de
anemia en el mundo
es la deficiencia de hierro
Ambas son importantes problemas de la salud pu
blica mundial
La anemia por deficiencia de hierro se presenta
especialmente entre los 6 y especialmente entre los 6 y 24 meses de edad
Encuesta Nacional de Nutrición y Salud
2004-
2005
Dirección Nacional de Salud Materno InfantilDirección Nacional de Salud Materno Infantil
Ministerio de Salud y Ambiente de la NaciónMinisterio de Salud y Ambiente de la Nación
Prevalencia de anemia* en niñas/os de 6 meses a 5 años
Región Población(miles)
GBA 1.100
15.9
17.9
10.0Cuyo
GBA
Argentina
GBA 1.100
Cuyo 207
NEA 319
NOA 404
Pampeana 946
Patagonia 183
* Hemoglobina < 11 g/dL niños 6 meses a 4.9 años; < 11.5 g/dL niños de 5 a 5.9 años (WHO/UNICEF/UNU)
15.6
13.8
22.1
14.0
Patagonia
Pampeana
NOA
NEA
Prevalencia de anemia* en niñas/os de 6 a 23 meses
23.5
34.9
33.2
Cuyo
GBA
Argentina
* Hemoglobina < 11 g/dL (WHO/UNICEF/UNU)
30.9
30.1
44.0
33.2
23.5
Patagonia
Pampeana
NEA
NOA
Cuyo
Prevalencia de anemia en mujeres de 10 a 49 años según región
Región Población(miles)
Argentina 9.282
GBA 3.69914.6
20.7
17.1
Cuyo
GBA
Argentina
GBA 3.699
Cuyo 610
NEA 724
NOA 1.022
Pampeana 2.866
Patagonia 361
* Hemoglobina < 11 g/dL (WHO/UNICEF/UNU)
15.8
12.6
15.7
21.6
14.6
Patagonia
Pampeana
NOA
NEA
Cuyo
Causas de anemia ferropénica
1- Absorción insuficiente
2- Pérdidas aumentadas
3- Depósitos disminuidos
4- Aumento de requerimientos
Causas de anemia ferropénica1- Absorción insuficienteIngesta dietética insuficiente o inadecuadaSindrome de malabsorción2 -Pérdidas aumentadasHemorragias perinatalesHemorragias perinatalesEpistaxis, parasitosis, pérdidas menstruales3- Depósitos disminuidosPrematuros, Gemelares, Hemorragia intrauterina4- Aumento de requerimientos Crecimiento acelerado: Lactantes y AdolescenteEmbarazo, Lactancia
PROFILAXIS
A- Conductas perinatales
B- Conductas alimentariasB- Conductas alimentarias
C- Conductas farmacológicas
A- Conductas Perinatales
• Sostén de la adecuación del hierro corporal en la embarazada.
• Incremento del hierro de depósito al nacer. • Incremento del hierro de depósito al nacer. Se recomienda la ligadura tardía del cordón umbilical (1-3 minutos) con lo cual se logra aumentar los depósitos de hierro corporal en aproximadamente 30% y disminuir la incidencia de anemia ferropénica.
B- Conductas Alimentarias
• Promover la lactancia materna exclusiva para los primeros 6 meses de vida.
• Una vez comenzada la alimentación con sólidos introducir precozmente alimentos ricos en hierro
• La ingesta indiscriminada de alimentos fortificados en niños no carenciados de hierro conlleva el riesgo potencial de desencadenar enfermedad por sobrecarga de hierro (hemocromatosis)
C- Conductas Farmacológicas
Se debe administrar suplemento con hierromedicinal a los siguientes grupos de riesgo:
- Prematuros
- Gemelares- Gemelares
- Niños con bajo peso de nacimiento
- Niños que hayan sufrido hemorragias en el período perinatal
- Niños con patologías que impliquen malabsorción o pérdida crónica de hierro
C- Conductas Farmacológicas- Niños de término alimentados con leche de vaca sin fortificación
- Niños de término alimentados a pecho que reciben alimentación complementaria inadecuada con bajo contenido de hierroinadecuada con bajo contenido de hierro
- Adolescentes con pérdidas menstruales excesivas
- Adolescentes embarazadas
- Desparasitación
C- Conductas Farmacológicas
No deben recibir suplementos de hierro los niños de término, eutróficos, alimentados con fórmulas en forma regular (100 g de con fórmulas en forma regular (100 g de polvo/día, equivalentes a 600 mL/día)
Arch Argent Pediatr 2017;115 Supl 4:s68-s82/s68
R.N. de Término
• Dosis: 1 mg/kg/día
• Inicio: 2 meses
• Duración: hasta los 12 meses
R.N. de Pre-término
• 1.500 a 2.000 grs Dosis: 2 mg/kg/día
• 750 a 1.500 grs Dosis: 3-4 mg/kg/día
• < 750 grs Dosis: 5 - 6 mg/kg/día• < 750 grs Dosis: 5 - 6 mg/kg/día
• Inicio: durante el 1er mes
• Duración: hasta los 18 meses
R.N. con bajo peso al nacimiento
• Dosis: 2 mg/kg/día
• Inicio: durante el 1er mes• Inicio: durante el 1er mes
• Duración: hasta los 12 a 18 meses
Mujeres Adolescentes
• Dosis: 60 - 80 mg/día
• Duración: 3 meses consecutivos por año
Adolescente Embarazada
• Dosis: 60 mg/día
• Inicio: al comienzo del 2do trimestre
• Duración: Hasta el final del embarazo
• Anamnesis y Clínica
• Hemograma (valores y morfología de eritrocitos)
DiagnósticoDiagnóstico
• Hemograma (valores y morfología de eritrocitos)
• Respuesta al tratamiento
Causas de anemia ferropénica1- Absorción insuficienteIngesta dietética insuficiente o inadecuadaSindrome de malabsorción (enf. celiaca)2 -Pérdidas aumentadasHemorragias perinatalesHemorragias perinatalesEpistaxis, parasitosis, pérdidas menstruales3- Depósitos disminuidosPrematuros, Gemelares, Hemorragia intrauterina4- Aumento de requerimientos Crecimiento acelerado: Lactantes y AdolescenteEmbarazo, Lactancia
Manifestaciones Clínicas• La deficiencia de hierro es una enfermedad sistémica que afecta a múltiples órganos y tejidos, lo que hace que sus manifestaciones clínicas puedan ser muy variadas clínicas puedan ser muy variadas
• La anemia es el último estadio de esta deficiencia y la forma más frecuente de presentación de la enfermedad
Etapas de la deficiencia de hierro
NormalFerropenia Latente
Eritropoyesis limitada por ferropenia
Anemia Ferropénica
Hierro de reserva
FerritinaHemosiderinaSideroblastos
Normal Disminuido Ausente Ausente
El desarrollo es progresivo
Sideroblastos
Hierro circulante
FerremiaTIBC% saturación
Normal Normal Disminuido Disminuido
Hierro del eritrón
Hemoglobina Normal NormalLeve
disminuciónMuy
disminuido
Manifestaciones No Hematológicas
• La principal manifestación no hematológica es el compromiso del SNC, por su impacto en la maduración neurológica del niño
• Pueden ser causadas por la anemia o por la deficiencia de hierro sin anemia.
• Pueden ser causadas por la anemia o por la deficiencia de hierro sin anemia.
• Pueden ser transitorias y reversibles o permanentes e irreversibles a pesar del tratamiento, si se producen en etapas precoces de la vida.
• Anamnesis y Clínica
• Hemograma (valores y morfología de eritrocitos)
Diagnóstico
• Hemograma (valores y morfología de eritrocitos)
• Respuesta al tratamiento
Estudios de laboratorioANEMIA MICROCITICA HIPOCROMICA
• Hemoglobina y hematocrito: disminuidos.
• Recuento de reticulocitos: normal.
• Recuento de plaquetas: normal o elevado.
• Recuento leucocitario: normal.
• Índices hematimétricos: • Índices hematimétricos: –Volumen corpuscular medio (VCM): disminuido.
–Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM): disminuida.
–Amplitud de distribución eritrocitaria (ADE) o red blood cell
distribution width (RDW): elevada.
• Morfología eritrocitaria: hipocromía, microcitosis, ovalocitosis, policromatofilia
Pruebas que evalúan el estado del hierro
• Hierro del compartimiento funcional- Ferremia: disminuida.- Capacidad total de saturación de hierro: aumentada.- Porcentaje de saturación de la transferrina: disminuido- Protoporfirina libre eritrocitaria: aumentada.
por lo general no es necesario recurrir a ellas
- Protoporfirina libre eritrocitaria: aumentada. - Receptores solubles de transferrina: aumentados.
• Hierro del compartimiento de depósito- Ferritina sérica: disminuida.- Hemosiderina en médula ósea: disminuida/ausente.
• Anamnesis y Clínica
• Hemograma (valores y morfología de eritrocitos)
DiagnósticoDiagnóstico
• Hemograma (valores y morfología de eritrocitos)
• Respuesta al tratamiento
Prueba TerapéuticaPrueba TerapéuticaSulfato ferroso en dosis terapéuticas
3-6 mg/kg/día de hierro elemental
Respuesta EritropoyéticaRespuesta Eritropoyética5-10 días
Pico reticulocitario (recuento ≥ 2%)
a los 30 días
Aumento de hemoglobina ≥ 1 g/dL
Respuesta EritropoyéticaRespuesta Eritropoyética
DetecciónDetección• En el lactante
Realización sistemática de hemograma completo y ferritinahemograma completo y ferritina
en los recién nacidos de término: entre los 9 y los 12 meses de edad en los prematuros entre los 6 y los 9 meses de edad
DetecciónDetección
• En adolescentes mujeres luego de que han presentado la menarca:Se recomienda realizar hemograma, ferremia, capacidad total de fijación Se recomienda realizar hemograma, ferremia, capacidad total de fijación del hierro (CTSH o TIBC), porcentaje de saturación y ferritina
TratamientoTratamiento
El tratamiento debe apuntar a
• Corregir la anemia
• Almacenar hierro en depósitos • Almacenar hierro en depósitos
• Corregir la causa primaria
Vía oral• Es de elección. • La dosis es 3-6 mg/kg/día (calculada en mg de hierro elemental)
• Fraccionada en 1-3 tomas diarias.• El preparado de elección es el sulfato ferroso • El preparado de elección es el sulfato ferroso que debe administrarse alejado de las comidas (media hora antes o dos horas después), ya que muchos alimentos disminuyen la absorción de hierro hasta un 40-50%.
Vía oral
• Cuando la intolerancia al sulfato impide realizar el tratamiento debe intentarse con otros preparados de ellos el que mejor tolerancia presenta es el hierro polimaltosapresenta es el hierro polimaltosa
Tiempo de administraciónTiempo de administración
Es variable
Una vez alcanzados valores normales de hemoglobina y hematocrito debe continuarse en igual dosis durante un tiempo igual al que en igual dosis durante un tiempo igual al que fue necesario para alcanzar la normalización
La prolongación del tratamiento sirve para reponer depósitos de hierro.
ControlesControles
Los pacientes con hemoglobina < 8 g/dL al momento del diagnóstico
Cada 7 días hasta alcanzar dicho valor y luego Cada 7 días hasta alcanzar dicho valor y luego cada 30 días hasta alcanzar valores normales para la edad.
ControlesControles
Los pacientes con hemoglobina ≥ 8 g/dL al momento del diagnóstico
Cada 30 días hasta alcanzar valores normales Cada 30 días hasta alcanzar valores normales para la edad.
ControlesControles
Se recomienda realizar un hemograma de control a los 3 meses de haberse
suspendido el tratamiento para suspendido el tratamiento para detectar posibles recaídas
Causas de falla terapéutica Causas de falla terapéutica
• Incumplimiento del tratamiento
• Prescripción inadecuada
• Falta de resolución de la causa (enf.celíaca)• Falta de resolución de la causa (enf.celíaca)
• Enfermedad coexistente
• Coexistencia con otra patología hematológica
• Error diagnóstico
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial• Anemias microcíticas hipocrómicasTalasemia menor
Anemia de la inflamaciónAnemia de la inflamación
Se debe tener en cuenta que estas patologías pueden coexistir con ferropenia
Muchas
Gracias
Muchas
GraciasGraciasGracias
Garby L et al. Acta Paediatr 1963; 52: 537
VALORES NORMALES DE HEMOGLOBINAVALORES NORMALES DE HEMOGLOBINA
Según Peso de NacimientoSegún Peso de Nacimiento
Hierro en el hombre adulto
Depósitos
Pérdidas
G.R.G.R.
Pérdidas
Hierro en el lactante de 1 año de edad
Depósitos
Hierro reciclado 95%95%
Hierro de la dieta
5%
Depósitos
Hierro de la dieta
30%30%Hierro reciclado 70%
Cambios en el primer
año de vidael primer
año de vida
300
350
400
Hemoglobina
Cambios del hierro corporal durante el primer año de vida
mg d
e H
ierr
o
0
50
100
150
200
250
R.N. 4 meses 12 meses
Hemoglobina
Mioglobina
Depósitos
mg d
e H
ierr
o
� Pueden ocurren aún con deficiencia de hierro leve (Hb < 11,0 g/dL)
� El período más sensible parece ser entre los 9 y 24 meses coincidiendo con un período de
Trastornos psicológicos y cognitivos
9 y 24 meses coincidiendo con un período de crecimiento y diferenciación cerebral y rápido desarrollo psicomotor
Incremento de la masa de glóbulos rojos
300
200
Edad en años
100
200
Requerimientos e ingesta diaria de hierro
1,0
1,5
10
15
Edad en años
00
0
5
5 20 25
0,5
10 15
Cantidad de Fe ingerido
Composición de la dieta
Metabolismo del HierroMetabolismo del Hierro• Ingesta y Absorción
Cantidad de Hierro absorbidoCantidad de Hierro absorbido
Regulación de la absorción por la mucosa intestinal
Estado Nutricional del Hierro
Estado Nutricional del Hierro
Contenido de la dieta
Biodisponibilidad
Estado Nutricional del Hierro
Estado Nutricional del Hierro
Pérdidas Requerimiento para crecimiento
BIODISPONIBILIDAD (Cantidad de hierro que es absorbido por el organismo)
Hierro No HemHierro Hem
(Cantidad de hierro que es absorbido por el organismo)
Alimentos facilitadoresácido ascórbico, fructosa, ácido cítrico,
ácido láctico, factor cárneo
Alimentos inhibidoresfosfatos, fitatos, calcio, fibras,
oxalatos, tanatos, polifenoles