PLANILLA DE INSCRIPCION PARA ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS Y TAREAS DIRIGIDAS

NOMBRES:

NOMBRES:

TELEFONO DE HABITACION:

CORREO ELECTRONICO:

ALERGICO(A):

PESO: ALTURA: GRUPO SANGUINEO:

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A: TELEFONO:

DIRECCION DE RESIDENCIA:

CORREO ELECTRONICO:

CEDULA DE IDENTIDAD:

CEDULA DE IDENTIDAD:

EDAD:

APELLIDOS:

APELLIDOS:

TELEFONO MOVIL:

DANZAS:

BEISBOL:

FUTBOL:

NATACION:

BANDA SHOW:

SELECCIONE CON UNA EQUIS (X) LAS OPCIONES

KIKIMBOL:

BALON MANO:

TAREAS DIRIGIDAS:

BALONCESTO:

MIRRIPUYES

JUVENTUD GAITERA:

SONG MORERO:

ESTUDIANTINA:

GIMNASIA/PORRISMO:

ARTES MARCIALES:

VOLIBOL:

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

PARENTESCO:

SEXO: M F GRADO O AÑO:

PROFESION U OFICIO:

SECCION:

DATOS DEL ALUMNO

DATOS DEL REPRESENTANTE

D I S C I P L I N A S

ACUERDO

YO, ______________________________________________ C.I.: ____________________ PADRE Y/O REPRESENTANTE

DE __________________________________________ ACEPTO QUE MI REPRESENTADO (A) PARTICIPE EN LA(S)

ACTIVIDAD(ES) ANTERIORMENTE SELECCIONADA(S) POR LO CUAL ME COMPROMETO A CANCELAR ESTOS

SERVICIOS EDUCATIVOS, RECREATIVOS, CULTURALES Y DEPORTIVOS CON LA MODALIDAD DE PAGO

SEMANAL ______ MENSUAL ______ A PARTIR DE LA FECHA: ___________________________________________________

FIRMA: __________________________________ C.I.: ________________________ HUELLA DACTILAR: _____________

PROCESADO POR: FECHA: