ficha inscripcion
TRANSCRIPT
II CONGRESO DE HISTORIA RELIGIOSA, EDUCATIVA Y MILITAR DE TIERRAS BAJAS
DE BOLIVIA
Riberalta, 2 – 5 de agosto de 2014
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA ASISTENTES PRESENCIALES(Por favor, asegúrese de llenar todos los datos solicitados)
DATOS PERSONALESApellido Paterno Apellido Materno Nombres
Documento de identificación ( ) Pasaporte ( ) Cédula de Identidad NºGénero ( ) Masculino ( ) FemeninoNacionalidad Fecha nacimiento
Dirección particularPaís Provincia/Estado CiudadAv./Calle y NºTeléfono Celular Correo electrónico
DATOS ECONÓMICOSBoleta de depósito Nº Fecha de depósitoNombre NIT, CI o RIF
DATOS DE SALUDGrupo sanguíneo ( ) O+; ( ) O-; ( ) A+; ( ) A-; ( ) B+; ( ) B-; ( ) AB+; ( ) AB-¿Tiene problema con la presión arterial? ( ) No ( ) Si=> ( ) Presión alta ( ) Presión baja¿Es alérgico a la picadura de mosquitos? ( ) No ( ) Si ( ) No sé¿Es alérgico a algún medicamento? ( ) No ( ) Si. Cuál:¿Mantiene alguna dieta especial? ( ) No ( ) Si => ( ) Vegetariana ( ) Comida blanca
En caso de emergencia comunicar aApellido Nombre
Teléfono Correo electrónico
DATOS DE FORMACIÓN
Nivel de formación
( ) Estudiante universitario( ) Estudiante normalista Nº de Matrícula
( ) Técnico Superior ( ) Licenciado/Ingeniero ( ) Especialista( ) Magíster ( ) Doctor/Ph.D./Ed.D.
CarreraUniversidad
DATOS LABORALESInstituciónPaís Provincia/Estado CiudadAv./Calle y NºTeléfono Celular Correo electrónico
DATOS CONCERNIENTES AL CONGRESOAfiliación ( ) No Socio ( ) Socio Credencial Nº
Datos de arribo y partidaArribo Partida
Fecha FechaVía ( ) Terrestre ( ) Aérea Vía ( ) Terrestre ( ) AéreaLugar de hospedaje
II CONGRESO DE HISTORIA RELIGIOSA, EDUCATIVA Y MILITAR DE TIERRAS BAJAS
DE BOLIVIA
Riberalta, 2 – 5 de agosto de 2014
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA ASISTENTES VIRTUALES(Por favor, asegúrese de llenar todos los datos solicitados)
DATOS PERSONALESApellido Paterno Apellido Materno Nombres
Documento de identificación ( ) Pasaporte ( ) Cédula de Identidad NºGénero ( ) Masculino ( ) FemeninoNacionalidad Fecha nacimiento
Dirección particularPaís Provincia/Estado CiudadAv./Calle y NºTeléfono Celular Correo electrónico
DATOS ECONÓMICOSBoleta de depósito Nº Fecha de depósitoNombre NIT, CI o RIF
DATOS DE FORMACIÓN
Nivel de formación
( ) Estudiante universitario( ) Estudiante normalista Nº de Matrícula
( ) Técnico Superior ( ) Licenciado/Ingeniero ( ) Especialista( ) Magíster ( ) Doctor/Ph.D./Ed.D.
CarreraUniversidad
DATOS LABORALESInstituciónPaís Provincia/Estado CiudadAv./Calle y NºTeléfono Celular Correo electrónico
DATOS CONCERNIENTES AL CONGRESOAfiliación ( ) No Socio ( ) Socio Credencial Nº
Correo al cual se debe enviar los datos de conexión y contraseña
DATOS DE CONECTIVIDADProcesador ( ) Corel 2 Duo; ( ) i3 ; ( ) i5; ( ) i7Velocidad ( ) 512 Mb; ( ) 1 Gb; ( ) 2 Gb; ( ) 4 GbSistema operativo ( ) Windows XP; ( ) Windows Vista; ( ) Windows 7; ( ) LinuxNavegador ( ) Internet Explorer; ( ) Mozilla Firefox; ( ) Google CromeParlantes ( ) De escritorio; ( ) Incorporado; ( ) Headphones/auricularesMicrófono ( ) De escritorio; ( ) Incorporado; ( ) Headphones/auricularesWebcam ( ) De escritorio; ( ) Incorporado