planificación familiar durante la lactancia 2013
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PLANIFICACIÓN FAMILIAR DURANTE LA
LACTANCIA
DR. JOSÉ ISRAEL ZEGARRA SÁENZMÉDICO GINECO-OBSTETRA
HOSPITAL II LUIS HEYSEN INCHAUSTEGUI - ESSALUD
PLANIFICACIÓN FAMILIAR DURANTE LA LACTANCIA
GENERALIDADES. MAMAS, LECHE MATERNA Y LACTANCIA MATERNA. ANTECEDENTES. MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS EN LA LACTANCIA. MÉTODO LACTANCIA . AMENORREA. ANTICONCEPTIVOS DE SOLO PROGESTINAS. DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS. ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA. ANTICONCEPTIVOS HORMORALES COMBINADOS. MÉTODOS DE BARRERA. CONCLUSIONES.
PPFF EN LA LACTANCIA - GENERALIDADES
La iniciación de la anticoncepción en el período postparto es importante para evitar los embarazos no deseados y de corta intervalos entre nacimientos, que pueden conducir a resultados negativos para la salud para la madre y el niño.
La lactancia natural es, en general, la mejor forma de alimentar al recién nacido. No existe ningún otro alimento que tenga las cualidades de la leche materna.
La mayoría de las mujeres iniciará relaciones sexuales antes de la visita postparto a las 6 semanas (42 días).
La ovulación documentada más tempranamente se ha producido a los 25 días después del parto, en mujeres que no dan de lactar.
Las consideraciones para decidir sobre un método adecuado de anticoncepción postparto son: El impacto del anticonceptivo en la lactancia materna y el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV).
PPFF EN LA LACTANCIA - GENERALIDADES
Jackson E, Glasier A. Return of ovulation and menses in postpartum nonlactating women:
a systematic review. Obstet Gynecol. 2011;117(3):657-662.
Riesgo de TEV durante las primeras 6 semanas después del parto varia desde 25 a 99 por 10000 mujeres/año, lo que representa un aumento de 84 veces en comparación con los controles.
Riesgo de TEV aumenta en ciertas circunstancias: Anemia, transfusión. Trombofilias hereditarias. Parto abdominal (CST). Tabaquismo, Obesidad. Mujeres mayores de 35 años.
PPFF EN LA LACTANCIA - GENERALIDADES
Jackson E. Controversies in postpartum contraception: when is it safe to start oral contraceptives after childbirth? Thromb Res. 2011;127(Suppl 3):S35-S39.
La primera menstruación post parto puede o no ser precedida de ovulación.
Ovulación previa a primera menstruación se produce con mayor frecuencia en mujeres que no han lactado y con poca frecuencia en quienes han dado de lactar de forma continuada.
Indice de Pearl:
PPFF EN LA LACTANCIA - GENERALIDADES
MAMAS, LECHE MATERNA Y LACTANCIA
Mama consta de 15 a 25 lóbulos, dispuestos en forma radial separados por grasa.
Cada lóbulo consta de varios lobulillos y estos a su vez están formados por numerosos alveolos.
Conductos galactóforos llegan hasta el pezón.
ANATOMÍA MAMA
LECHE MATERNA La leche humana es una suspensión de grasa y proteína
en una solución de carbohidratos y minerales.
Madre lactante produce hasta 600 ml. De leche por día y el aumento ponderal gestacional tiene muy pocos efectos sobre su cantidad o calidad ulterior.
La leche humana es el alimento ideal para el recién nacido y proporciona nutrimentos específicos para la edad, así como factores inmunitarios y sustancias antibacterianas (ACOG 2007).
Leche humana contiene interleucinas, inmunoglobulinas, se ha identificado factor de crecimiento epidérmico y debido a que no es destruida por las enzimas proteolíticas gástricas, facilita crecimiento y maduración de mucosa intestinal del RN.
LACTANCIA MATERNA
Lactancia como rango esencial de los mamíferos y expresión de su proceso reproductivo, función extremadamente antigua y compleja, gracias a la cual muchas especies han logrado sobrevivir, entre ellas la especie humana.
En 1996, OMS publica la primera edición de los criterios de elegibilidad médica para el uso de anticonceptivos (WHO MEC), las cuales son guías basadas en la evidencia acerca de la seguridad del uso de anticonceptivos a nivel mundial.
Actualmente WHO MEC está en su cuarta edición la cual fue publicada en el 2010.
PPFF DURANTE LA LACTANCIA - ANTECEDENTES
MÉTODOS ANTICONCEPTIVO
S EN LA LACTANCIA
LM Y FACTORES QUE AFECTAN LA FERTILIDAD
Duración de la lactancia.
Frecuencia y duración de la succión.
Introducción de la alimentación complementaria.
Tiempo transcurrido desde el parto.
Fisiología de la madre en lactancias anteriores.
Abstinencia sexual.
METODO LACTANCIA - AMENORREA
MELA requiere 3 condiciones: Lactante está siendo amamantando
exclusivamente y con frecuencia, durante el día y la noche.
Madre no ha reanudado sangrado menstrual. Lactante tiene menos de 6 meses de edad.
Eficacia anticonceptiva de la amenorrea de la lactancia es de 98%.
MELA - SITUACIONES ESPECIALES
Hay un número cada vez mayor de mujeres que prontamente tienen que volver a trabajar post parto… La extracción manual
de leche tiene el mismo efecto que la lactancia directa?
Estudio comparó niveles de oxitocina y prolactina entre madres que daban lactancia directa y madres que utilizaban algún tipo de método de bombeo.
No se encontraron diferencias en los niveles de prolactina y oxitocina, datos tienen importancia clínica incierta y se necesitan mas estudios.
Zinaman MJ, Hughes V, Queenan JT, Labbok MH, Albertson B. Acute prolactin and oxytocin responses and milk yield to infant suckling and artificial methods of expression in lactating women. Pediatrics. 1992;89(3): 437-440.
Anticonceptivos sólo de progestina no potencian la hipercoagulabilidad durante el puerperio y son seguros de usar desde el punto de vista hematológico inmediatamente después del parto, tanto en mujeres lactantes y no lactantes.
CDC clasifica iniciación a menos de 4 semanas de lactancia la mujer como categoría 2, lo que significa que las ventajas de la utilización generalmente superan el riesgo. ( Insertos lo recomiendan a partir de 6 semanas).
ANTICONCEPTIVOS DE SOLO PROGESTINAS
Kapp N, Curtis K, Nanda K. Progestogen-only contraceptive use among breastfeeding women: a systematic review. Contraception. 2010;82(1):17-37.
Gomes MP, Deitcher SR. Risk of venous thromboembolic disease associated with hormonal contraceptives and hormone replacement therapy: a clinical review. Arch Intern
Med. 2004;164(18):1965-1976.
DIU LIBERADOR DE LEVONORGESTREL
Sistema intrauterino de liberación de Levonorgestrel contiene 52 mg de levonorgestrel y libera 20 mcg de hormona diaria en le medio ambiente endometrial, con una absorción sistémica mínima.
Ensayos controlados aleatorios no mostraron diferencias en la duración de la lactancia materna o el crecimiento y desarrollo del lactante.
ACOG Y CDC consideran colocación inmediata post parto como adecuada independientemente de lactancia
Paul D. Blumenthal MD. MPH, Amy J. Voedisch MD MS. Postpartum Contraception: Ways to avoid VTE. Contemporary OB/GYN JAN01,
2012
DIU – T DE COBRE
Ventaja de ser un dispositivo intrauterino que no contiene hormonas, por ende no hay impacto potencial o teórico sobre la lactancia.
No tiene ningún efecto sobre el riesgo de TEV y puede ser iniciada inmediatamente después del parto.
Excelente opción para mujeres que quieren evitar el uso de métodos hormonales de anticoncepción.
Paul D. Blumenthal MD. MPH, Amy J. Voedisch MD MS. Postpartum Contraception: Ways to avoid VTE. Contemporary OB/GYN JAN01,
2012
DIU insertados dentro de los 10 minutos después de la entrega de la placenta se denominan inserciones "postplacenta", mientras que se inserta dentro de 48 horas se les conoce como inserciones "inmediata después del parto“.
Un estudio epidemiológico indica que la inserción de un DIU dentro de 10 minutos después de la expulsión de la placenta se tradujo en una tasa de expulsión de 9,5%, mientras que los que se inserta entre 2 y 72 horas después del parto tuvo tasas de expulsión entre 29% a 37%.
El determinante más importante de la retención PPIUD es la colocación correcta. Como se mencionó anteriormente, el DIU debe ser colocado en el fondo del útero para reducir el riesgo de expulsión.
DIU – T DE COBRE
El CDC clasifica tanto el DIU liberador de levonorgestrel y el DIU de cobre como de categoría 2 para las inserciones PPIUD.
Nunca deben insertarse en el marco de la sepsis puerperal, y la inserción debe retrasarse hasta 4 semanas después de la resolución de la infeccion.
DIU – T DE COBRE
ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA
Todos los tipos de anticoncepción de emergencia pueden ser utilizados según sea necesario en le periodo post parto y sin preocupación por el efecto sobre la lactancia o de riesgo de TEV.
Paul D. Blumenthal MD. MPH, Amy J. Voedisch MD MS. Postpartum Contraception: Ways to avoid VTE. Contemporary OB/GYN JAN01,
2012
ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS
Los AHC son Anticonceptivos que contiene estrógeno y una progestina, son la forma más común y la mas usada de anticoncepción en el mundo.
Principal debate de personal de salud es sobre el efecto de las hormonas sobre la calidad y cantidad de leche materna, asimismo sobre el crecimiento, desarrollo y algún otro efecto directo delas hormonas sobre el lactante.
Paul D. Blumenthal MD. MPH, Amy J. Voedisch MD MS. Postpartum Contraception: Ways to avoid VTE. Contemporary OB/GYN JAN01,
2012
En el mas largo estudio observacional de seguimiento (8 años), los niños expuestos a los AHC, no mostraron diferencias en el crecimiento, la salud o desarrollo educacional. Única diferencia entre grupos fue que el grupo expuesto fueron amamantados 01 mes menos que los controles.
LOS AHC Y LOS ESTUDIOS
Nilsson S, Mellbin T, Hofvander Y, Sundelin C, Valentin J, Nygren KG. Long-term follow-up of children breast-fed by mothers using oral
contraceptives. Contraception. 1986;34(5):443-457.
Revisión Cochrane 2003 no demostró efecto consistente sobre el uso de AHC y sus efectos sobre la calidad y cantidad de la leche pero no dieron recomendaciones sobre el uso de AHC y mujeres en época de lactancia.
Revisión sistemática reciente de Kapp y Curtis intenta responder interrogantes del pasado, concluyen que datos son limitados y se refieren a formulaciones obsoletas con altas dosis de estrógenos
LOS AHC Y LOS ESTUDIOS
Truitt ST, Fraser AB, Grimes DA, Gallo MF, Schulz KF. Combined hormonal versus nonhormonal versus progestin-only contraception in
lactation. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD003988.
Kapp N, Curtis KM. Combined oral contraceptive use among breastfeeding women:
a systematic review. Contraception. 2010;82(1):10-16.
A LA LUZ DE LA EVIDENCIA TENEMOS:
METODOS DE BARRERA
METODOS DE BARRERA Actúan como obstáculo físico al paso del espermatozoide a
la cavidad uterina.
Facilidad de utilización e inocuidad, son los mas recomendados durante el periodo puerperal y de la lactancia.
No tiene ningún efecto sobre la composición de la leche, ni afecta de manera adversa la salud del niño, ni de la madre.
Ignacio Herrero, Sandra Elizabet Sesin, Magna Adolfina Maidana Dra. Sandra Mabel Cáceres Metodos anticonceptivos durante la lactancia: Revisión. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de
Medicina. N° 178 – Febrero 2008
METODOS DE BARRERA - DIAFRAGMA
Tanto en periodo de lactancia como en normalidad, deben usarse asociado a cremas espermicidas.
Tener en cuenta: Vagina sufre cambios atróficos variables postparto. Cambios locales puerperales pueden causar
dispareunia. Dimensiones de vagina pueden variar.Deben colocarse entre las 4 a 6 semanas postparto, después que
vagina y cervix han regresionado a su estado de no gestante
Paul D. Blumenthal MD. MPH, Amy J. Voedisch MD MS. Postpartum Contraception: Ways to avoid VTE. Contemporary OB/GYN JAN01,
2012
METODOS DE BARRERA - PRESERVATIVOS
-Usarlo desde el inicio de la relación.-Usar un preservativo en cada eyaculación.-Retirar el pene de la vagina antes de perder la erección.
Principal desventaja: Requiere motivación para su uso constante y correcto.
-Eficacia de 71 a 95%, aumentando con uso continuado.-No se han comprobado fallas tipo rotura.-Falla mas frecuente es por ingreso de semen por fuera del anillo que cubre la vulva o su desplazamiento al interior de la vagina.Principal desventaja: Adiestramiento para su colocación.
Ignacio Herrero, Sandra Elizabet Sesin, Magna Adolfina Maidana Dra. Sandra Mabel Cáceres Metodos anticonceptivos durante la lactancia: Revisión. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de
Medicina. N° 178 – Febrero 2008
El verdadero peligro no es la anticoncepción sino la desinformación con respecto a los beneficios y riesgos de la anticoncepción.
Anticoncepción se debe iniciar antes de las 6 semanas postparto para evitar embarazos no deseados.
La elección o la planificación de un método de anticoncepción postparto idealmente debe hacerse durante el período prenatal para que haya tiempo suficiente para el debate sobre las distintas opciones disponibles.
PPFF EN LA LACTANCIA - CONCLUSIONES
Mujeres después del parto no deben utilizar AOC durante los primeros 21 días después del parto, debido al alto riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) durante este período.
Durante 21 a 42 días después del parto, las mujeres sin factores de riesgo de TEV generalmente pueden iniciar AOC.
Mujeres con factores de riesgo para TEV pueden utilizar AOC después de los 42 días del parto.
PPFF EN LA LACTANCIA - CONCLUSIONES
