plan de cuidados de enfermeri1

7/28/2019 Plan de Cuidados de Enfermeri1

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FUNDACION UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD

INSTRUMENTO GUIA DE VALORACION

INFORMACION GENERAL:

Fecha: 06/03/13 N de historiaclnica: 41687584 Edad: 58 aos Sexo: Femenino

Nombre del paciente: Ileana Gaitn Avello

Estado civil: casada Escolaridad: bachillerato Ocupacin: Hogar Procedencia: Bogot

Persona responsable: seor Cifuentes Parentesco: Esposo

Direccin: cr97#1741 Telfono: Celular:

N de identificacin: 4042377 seguridad social-rgimen de afiliacin: Salud total

Antecedentes familiares: madre: cncer de seno, padre: cncer de vejiga

Antecedentes personales: ninguno

Medicamento actual

medicamento Dosis Indicacin Ultima dosistramadolLorsartanHidroclorotracida


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VALORACIN POR DOMINIOS

Dominio 1- promocin de la salud

Esquema de vacunacin

Nombre del miembro dela flia

Biolgico Dosis Ultima dosis

No aplica No aplica No aplica No aplica

Dominio 2. Nutricin

Datos objetivos

Peso: 68k Talla: 150

Tipo de dieta que recibe: blanda hiposdica

Intolerancia a los alimentos: ninguno

Signos de deficiencia de lquidos: Sed X Oliguria: no aplica

ESTADO DE LA PIEL

Color normal: no Palidez: si cianosis: no Ictericia: no Otros: Equimosis


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Temperatura caliente: no fra: No Normal: 36,9 Alteraciones: no

Describa lesiones y/o heridas en la piel: miembro superior derecho cortadura

Caractersticas de las mucosas: normal

Higiene e integridad de la cavidad oral: normal

Datos subjetivos

Alimentos que consume generalmente: chocolate, pan, queso, huevo

Como es su apetito: disminuido, luego de la comida me dan ganas de vomitar

Dominio 3. Eliminacin e intercambio

Datos objetivos

Eliminacin urinaria: normal

Color de orina: normal

Otras alteraciones: ninguna

INTESTINAL

Ruidos intestinales: no presenta

Abdomen: ningn tipo de masas ni megalias


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Dolor abdominal: no refiere dolor

Hernias no

Esfnter anal: control normal Deposicin: normal

Datos subjetivos

Toma algo para ayudar en la eliminacin intestinal: no

Dominio 4. Actividad y reposo

Datos objetivos

Ventilacin

Mtodo de ventilacin: oxigeno terapia

Color de la piel: palidez

FUNCION MOTORA

NORMAL ESPASTICO FLACIDO PARESIA PLEJIABrazo derecho xBrazo izquierdo xPierna derecha xPierna izquierda x


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Habilidad para la Deambulacin: independiente, marcha estable.

Capacidad en las actividades de la vida diaria

Independiente Requiere ayuda Requiere aparato No participaBao XVestido XAlimentacin XEliminacin XArreglo personal XTraslados x

Datos subjetivos

Tiene energa para realizar las actividades que desea y debe cumplir: no

Cul es su forma de ejercicio diario? Antes de la enfermedad caminaba mucho

Qu tipo de ejercicios practica? Caminata con que frecuencia? Cada 3 horas

Actividades en que ocupa su tiempo libre? Hago pasteles, tejidos y visito a mis hijos

Amanece descansado para la actividad del da? Si

Practicas o rutinas especiales para dormir? Ninguna

Tiene dificultades para dormir? No

Sufre de pesadillas: no

Se despierta muy temprano: no


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Condiciones ambientales que favorecen el propio sueo: mi propia casa

Dominio 6. Percepcin cognicin

Manejo de la salud

Como ha sentido su estado general de salud: en los ltimos aos bueno

ltimamente que enfermedades a padecido? Hipertensin arterial, diabetes y pansitopenia

Que medidas a tomado respecto a su salud para mantenerse sano? (incluya remedios caseros)

Tomar droga e ir al medico

Toma o ha tomado alcohol: no

Domino 6. Auto percepcin

Como se describe as mismo: me considero fuerte

Generalmente se siente augusto consigo mismo? Si

A quienes acude cuando tiene un problema? Hermanas e hijos

Como se siente usted estando enfermo? nimo para salir de aqu

Ha hablado de su situacin de salud con su familia? Si

Cules son sus responsabilidades en el hogar? Mi hija


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DOMINIO 7. ROL RELACIONES

D.C.E

ARQUITECTO

I.G.A

AMA DE CASA

PANCITOPENIA

1977

A.C

37 AOS

L.C

33 AOS

L.A.C

29 AOS

T.C

23 AOS

ESTUDIANTE

V.CRelacin fuerte

Relacin normal

Convivencia

Flujo de energa


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Eco mapa

Educacin

Tres hijos

profesionales y una

estudiante

Familia extensa

hija y nieta

Recreacin: antes hacia

caminatas

Se distrae tejiendo

Vivienda propia

Trabajo:

Esposo arquitecto

Servicio de salud

Salud total

Recursos

Con ayuda de sus dos hijos

mayores

Amigos

Familiares cercanos


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