persona natural - ultimus financial de afiliacion.pdf · 2017-04-24 · certifico que todas las...

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Certifico que todas las respuestas que aparecen en este documento son veraces, completas y correctas y asimismo autorizo a Ultimus Financial, S.A. a verificar y validar toda la información suministrada. Si usted está firmando este contrato como: PERSONA NATURAL Complete la solicitud para la apertura de la cuenta. Lea el Acuerdo General Favor completar la información requerida. Favor leer la página que contiene el Tarifario local e internacional. Complete las páginas de Conozca su Cliente. Complete las páginas de Perfil de Cliente con información veraz. Lea “Los distintos tipos de Riesgo”. Si usted adquiere un servicio o cuenta manejada, favor leer y firmar la página para autorización de manejo. El cliente tiene la responsabilidad de informar a ULTIMUS FINANCIAL, S.A., cualquier cambio que exista en cuanto sus datos e información. La Casa de Valores deberá actualizar la información de sus clientes cuando se evidencie un hecho que haga percibir al sujeto regulado de un cambio en la trayectoria de actividades o manejo de la cuenta por parte del cliente. Adjunte la siguiente documentación al formulario de apertura de cuenta: o Una (1) o más cartas de referencias comerciales dirigida a ULTIMUS FINANCIAL, S.A. o Una (1) o más cartas de referencias bancaria dirigida a ULTIMUS FINANCIAL, S.A. o Fotocopia de la cédula y pasaporte de los titulares y Firmantes Notariada. o Copia de un recibo de servicio confirmando su dirección física (agua, luz). Si usted está firmando este contrato como una: PERSONA JURIDICA Complete la solicitud para la apertura de la cuenta. Lea el Acuerdo General Favor completar la información requerida. Leer la página que contiene el Tarifario local e internacional. Complete las páginas con información veraz. Lea “Los distintos tipos de Riesgo”. Si usted adquiere un servicio o cuenta manejada, favor lea y firme la página Autorización para tranzar. Si el cliente es una Persona Jurídica debe llenar la página Conozca su Cliente. Persona Natural-Firmante en la cuenta. Debe colocar el nombre del Beneficiario (en caso que aplique) Persona Natural y esta persona debe llenar una página de Conozca su Cliente, adicional para cada uno. Adicionalmente adjuntar fotocopia clara de la identificación de cada uno. El Cliente tiene la responsabilidad de informar a Ultimus Financial, S.A., cualquier cambio que exista en cuanto a sus datos e información. La Casa de Valores deberá actualizarlo. La Casa de Valores deberá actualizar la información de sus clientes cuando se evidencie un hecho que haga percibir al sujeto regulado de un cambio en la trayectoria de actividades o manejo de la cuenta por parte del cliente. Adjunte a este contrato los siguiente documentos: o Una (1) o más cartas de referencias comerciales dirigida a ULTIMUS FINANCIAL, S.A. o Una (1) o más cartas de referencias bancaria dirigida a ULTIMUS FINANCIAL, S.A. o Copia del Pacto Social de la empresa Legalizado. o Certificado del Registro Público en original y reciente Legalizado. (No mayor a 30 días). o Fotocopia de la cédula y pasaporte de los dignatarios y Firmantes Notariado. o Llene el Acta de la Junta Directiva autorizando la apertura y manejo de esta cuenta que se encuentra al final del contrato. o Copia de un recibo de servicio público confirmando la dirección física de la empresa (agua, luz).

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Certifico que todas las respuestas que aparecen en este documento son veraces, completas y correctas y asimismo autorizo a Ultimus

Financial, S.A. a verificar y validar toda la información suministrada.

Si usted está firmando este contrato como:

PERSONA NATURAL

Complete la solicitud para la apertura de la cuenta.

Lea el Acuerdo General

Favor completar la información requerida.

Favor leer la página que contiene el Tarifario local e internacional.

Complete las páginas de Conozca su Cliente.

Complete las páginas de Perfil de Cliente con información veraz.

Lea “Los distintos tipos de Riesgo”.

Si usted adquiere un servicio o cuenta manejada, favor leer y firmar la página para autorización de manejo.

El cliente tiene la responsabilidad de informar a ULTIMUS FINANCIAL, S.A., cualquier cambio que exista en cuanto sus datos e

información.

La Casa de Valores deberá actualizar la información de sus clientes cuando se evidencie un hecho que haga percibir al sujeto regulado de

un cambio en la trayectoria de actividades o manejo de la cuenta por parte del cliente.

Adjunte la siguiente documentación al formulario de apertura de cuenta:

o Una (1) o más cartas de referencias comerciales dirigida a ULTIMUS FINANCIAL, S.A.

o Una (1) o más cartas de referencias bancaria dirigida a ULTIMUS FINANCIAL, S.A.

o Fotocopia de la cédula y pasaporte de los titulares y Firmantes Notariada.

o Copia de un recibo de servicio confirmando su dirección física (agua, luz).

Si usted está firmando este contrato como una:

PERSONA JURIDICA

Complete la solicitud para la apertura de la cuenta.

Lea el Acuerdo General

Favor completar la información requerida.

Leer la página que contiene el Tarifario local e internacional.

Complete las páginas con información veraz.

Lea “Los distintos tipos de Riesgo”.

Si usted adquiere un servicio o cuenta manejada, favor lea y firme la página Autorización para tranzar.

Si el cliente es una Persona Jurídica debe llenar la página Conozca su Cliente. Persona Natural-Firmante en la cuenta.

Debe colocar el nombre del Beneficiario (en caso que aplique) Persona Natural y esta persona debe llenar una página de Conozca su

Cliente, adicional para cada uno. Adicionalmente adjuntar fotocopia clara de la identificación de cada uno.

El Cliente tiene la responsabilidad de informar a Ultimus Financial, S.A., cualquier cambio que exista en cuanto a sus datos e información.

La Casa de Valores deberá actualizarlo.

La Casa de Valores deberá actualizar la información de sus clientes cuando se evidencie un hecho que haga percibir al sujeto regulado de

un cambio en la trayectoria de actividades o manejo de la cuenta por parte del cliente.

Adjunte a este contrato los siguiente documentos:

o Una (1) o más cartas de referencias comerciales dirigida a ULTIMUS FINANCIAL, S.A.

o Una (1) o más cartas de referencias bancaria dirigida a ULTIMUS FINANCIAL, S.A.

o Copia del Pacto Social de la empresa Legalizado.

o Certificado del Registro Público en original y reciente Legalizado. (No mayor a 30 días).

o Fotocopia de la cédula y pasaporte de los dignatarios y Firmantes Notariado.

o Llene el Acta de la Junta Directiva autorizando la apertura y manejo de esta cuenta que se encuentra al final del contrato.

o Copia de un recibo de servicio público confirmando la dirección física de la empresa (agua, luz).

Certifico que todas las respuestas que aparecen en este documento son veraces, completas y correctas y asimismo autorizo a Ultimus

Financial, S.A. a verificar y validar toda la información suministrada.

Solicitud para apertura de Cuenta Solicito la apertura de una Cuenta, tipo:

Por favor seleccionar con

o Administración de Portafolio _____________________________________

o Cuentas de Acciones o Cuentas de Bonos o Fondos de Inversión o Banca Privada o Otros ____________________________________ ____________________________________

____________________________________

Voy a Abrir esta cuenta con un deposito inicial de: $ __________________

Solicito que mis Estados de Cuenta sean retenidos en su oficina

o Si

o No

En Caso que la respuesta sea negativa, especifique porque medio desea se le envíe:

o Email

o Fax

o Correo

o Otros ________________________________

Favor Detallar y especificar cualquier instrucción:

__________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________.

Certifico que todas las respuestas que aparecen en este documento son veraces, completas y correctas y asimismo autorizo a Ultimus

Financial, S.A. a verificar y validar toda la información suministrada.

ACUERDO GENERAL

CONTRATO DE ASESORIA E INTERMEDIACION EN VALORES

Entre las partes, por un lado ULTIMUS FINANCIAL, S.A., sociedad panameña debidamente constituida de

acuerdo a la legislación de la República de Panamá, y con Licencia de Casa de Valores emitida por la Comisión

Nacional de Valores de Panamá mediante Resolución No.CNV-245-09 de 28 de junio de 2009 (actualmente

Superintendencia del Mercado de Valores), representada en este acto por Emiro Efraín Rodríguez Quintero,

varón, panameño, mayor de edad, portador de la cédula de identidad personal No. N-20-346, y por el

otro____________________________________________________________, sociedad debidamente constituida

de acuerdo a las leyes de __________________________________, representada en este acto por

________________________________________________, mujer/varón, nacional de

______________________________________________, mayor de edad, portadora/portador del documento de

identidad personal No.____________________________, quien actúa según poder otorgado mediante reunión

de la Junta Directiva celebrada el día

___________________________________,________________________________________________,

mujer/varón, nacional de_______________________, mayor de edad, portadora/portador del documento de

identidad personal No.________________________, quien actúa en su propio nombre y (representación) en

adelante “EL CLIENTE”, se celebra el presente Contrato de Asesoría e Intermediación en Valores ( el

“Contrato”), de acuerdo a los siguientes términos y condiciones.

PRIMERO: Definiciones

Para los propósitos del presente Contrato, los siguientes términos tendrán el significado adscrito en este

artículo:

Casa o Casa de Valores: ULTIMUS FINANCIAL, S.A., sociedad panameña debidamente constituida de

acuerdo a la legislación de la República de Panamá y con licencia de Casa de Valores emitida por la Comisión

Nacional de Valores de Panamá mediante Resolución No. CNV-245-09 (actualmente Superintendencia del

Mercado de Valores).

Certifico que todas las respuestas que aparecen en este documento son veraces, completas y correctas y asimismo autorizo a Ultimus

Financial, S.A. a verificar y validar toda la información suministrada.

Cliente:

___________________________________________________________________________________.

Corredor: Persona Natural debidamente autorizado por la Comisión Nacional de Valores de Panamá

(actualmente Superintendencia del Mercado de Valores) para solicitar o efectuar transacciones de compra

y/o venta de valores en nombre y representación de la Casa de Valores.

Instrucción Debida: Toda orden recibida por cuenta del Cliente y por parte de las personas autorizadas

según establece en el artículo 3 del presente Contrato.

Propietario Efectivo: Persona o personas que estando registradas o no como propietarias de dicho valor

tengan directamente o a través de persona interpuesta derecho a recibir el rendimiento de dicho valor, a

ejercer los derechos de voto en relación a dicho valor, a enajenar o disponer dicho valor o a recibir el

producto de la enajenación o disposición de dicho valor.

Valor: Todo bono, valor comercial negociable u otro título de deuda, acción (incluyendo acciones en

tesorería), derecho bursátil reconocido en una cuenta de custodia, cuota de participación, certificado de

participación , certificado de titularización, certificado fiduciario, certificado de depósito, cédula hipotecaria,

opción y cualquier otros títulos, instrumento o derecho comúnmente reconocido como valor.

Intermediación: Se considera intermediación en el mercado de valores las realizaciones habituales de

operaciones de correduría bursátil por cuenta de un cliente, tendientes a poner en contacto la oferta y

demanda de valores.

Asesoría: Asesoramiento en cuanto a la determinación del precio de valores o la conveniencia de invertir,

comprar o vender valores.

SEGUNDO: Representaciones

Declara la Casa de Valor que:

Es idónea para llevar a cabo negocios de compra y venta de Valores en o desde la República de Panamá.

Cuenta con personas legalmente habilitadas para actuar como Corredores de Valores según dicho termino

es definido por el Decreto Ley No.1 de 8 de Julio de 1999.

Mantendrá toda la información del cliente en confidencialidad exceptuando que medie orden de divulgación

o revelación emitida por una autoridad judicial o administrativa competente.

Ejecutará transacciones en nombre y representación del cliente a cambio de una contraprestación, según se

estipula en el Artículo 7 de este contrato.

Certifico que todas las respuestas que aparecen en este documento son veraces, completas y correctas y asimismo autorizo a Ultimus

Financial, S.A. a verificar y validar toda la información suministrada.

Declara el Cliente que:

Si es Persona (Jurídica / Fideicomiso / Fundación)

Es una ____________________________________________________ legalmente incorporada

según las leyes de ____________________________________________________________, y en

plena vigencia.

Las Transacciones que solicitara a la Casa que efectúe serán en nombre de

___________________________________________________, garantizándole a la Casa la

legitimidad de los fondos con que opera.

Designa a la Casa como su Casa de Valores y, para tales efectos, le confiere poder para ejecutar

transacciones consistentes en comprar, vender, otorgar en caución bursátil, guardar, administrar

prestar, depositar valores y en general cualquier acto relacionado con valores, títulos o documentos

a ellos asimilables, en su nombre y representación, de acuerdo a instrucciones debidas.

Ni la ejecución, entrega y cumplimiento por parte del Cliente del presente contrato, como tampoco

el cumplimiento de los términos y condiciones aquí contenidos, representa conflicto ni violación de

términos, condiciones y provisiones establecidas por cualquier ley, reglamento de gobierno o

regulación, o documento constitutivo, como fueran modificados, o estatutos del Cliente, como

tampoco resultara en conflicto o violación de ninguna orden, decreto, ordenanza, orden judicial de

no hacer expedida por una corte u autoridad gubernamental en contra del cliente.

Se compromete con la Casa a notificarle de manera inmediata cualquier cambio que se origine con

relación a su información personal. En adición, el Cliente acuerda remitir anualmente a la Casa

detalle de su información personal, previo requerimiento por parte de la Casa.

No existe ninguna acción, demanda o procedimiento pendiente en contra del cliente (oral o escrita)

o en el cual el Cliente sea parte, en derecho o arbitraje, o ante o por cualquier autoridad municipal

u otra instancia gubernamental o no, departamento, comisión, agencia o instrumentalizada de los

Estados Unidos de Norteamérica, Europa o la República de Panamá, con respecto al cual el cliente

es o ha sido materialmente afecto o si al decidirse puede razonablemente esperarse tengo un efecto

adverso que pueda perjudicar la ejecución, entrega y cumplimiento de este contrato y la

consumación de las transacciones aquí contempladas.

Certifico que todas las respuestas que aparecen en este documento son veraces, completas y correctas y asimismo autorizo a Ultimus

Financial, S.A. a verificar y validar toda la información suministrada.

(Si es Persona Natural)

Es mayor de edad, y con la capacidad legal plena para contratar en su propio nombre y representación.

Las Transacciones que solicitara a la Casa de Valor que efectúe serán en nombre

______________________________________________, garantizándole a la Casa la legitimidad de los

fondos con que opera.

Designa a la Casa como su Casa de Valores y, para tales efectos, le confiere poder para ejecutar

transacciones consistentes en comprar, vender, otorgar en caución bursátil, guardar, administrar,

prestar, depositar valores y en general cualquier acto relacionado con valores, títulos o documentos a

ellos asimilables, en su nombre y representación, de acuerdo a instrucciones debidas.

Ni la ejecución, entrega y cumplimiento por parte del Cliente del presente contrato, como tampoco el

cumplimiento de los términos y condiciones aquí contenidos, representa conflicto ni violación de

términos, condiciones y provisiones establecidas por la ley, reglamento de gobierno o regulación, como

tampoco resultara en conflicto o violación de ninguna orden, decreto, ordenanza, orden judicial de no

hacer expedida por una corte u autoridad gubernamental en contra del cliente.

Se compromete con la Casa a notificarle de manera inmediata cualquier cambio que se origine con

relación a su información personal. En adición, el Cliente acuerda remitir anualmente a la Casa

detalle de su información personal, previo requerimiento por parte de la Casa.

No existe ninguna acción, demanda o procedimiento pendiente en contra del Cliente (oral o escrito) o

en el cual el Cliente sea parte, en derecho o arbitraje, o ante o por cualquier autoridad Municipal u otra

instancia gubernamental o no, departamento, comisión, agencia o instrumentalizadas de los Estados

Unidos de Norteamérica, Europa o la República de Panamá, con respecto al cual el Cliente es o ha sido

materialmente afecto o si al decidirse puede razonablemente esperarse tengo un efecto adverso que

pueda perjudicar la ejecución, entrega y cumplimento de este contrato y la consumación de las

transacciones aquí contempladas.

TERCERO: Obligación de la Casa de Valor:

La Casa desarrollará su actividad de intermediación procurando, en todo momento, el interés del

cliente.

Cumplir las instrucciones dadas por el cliente, según el método de su escogencia definidos en la

cláusula sexta (6) los cuales pueden ser verbales, escritas, telefónicas, por medios electrónicos, computo

o telecomunicaciones.

Certifico que todas las respuestas que aparecen en este documento son veraces, completas y correctas y asimismo autorizo a Ultimus

Financial, S.A. a verificar y validar toda la información suministrada.

De ser requerido por el cliente, abrir cuenta a nombre del cliente, para lo cual deberá suscribir el contrato de

apertura de cuenta de Inversión de la Casa de Valores.

Elaborar un comprobante de cada operación, el cual deberá contener todos los datos necesarios para su

identificación y el valor de la operación, el cual quedara a disposición del cliente en la Casa.

Desarrollar la debida diligencia para identificar a sus clientes.

Mantener o conservar la información del cliente y sus operaciones por un período de tiempo no menor a cinco

(5) años.

CUARTO: Obligación del Cliente:

Proveer a la Casa con los recursos o valores necesarios para efectuar las operaciones encomendadas.

Proveer a la Casa con las instrucciones necesarias para ejecutar las órdenes solicitadas.

Cubrir el precio o costos de los gastos, remuneraciones, intereses ordinarios y moratorios, entre otros que se

hayan generado por la operación y que haya cubierto la Casa de Valores.

Informar a la Casa cualquier circunstancia que modifique los datos consignados en el presente contrato.

El cliente autoriza a ULTIMUS FINANCIAL, S.A., abrir cuentas con corresponsales, bancos y/o

corredores (BROKERS) licenciados en otros países fuera de la República de Panamá. Todos y cualquier

contrato firmado por ULTIMUS FINANCIAL, S.A., con un corresponsal, banco y/o Corredor (Broker)

para cumplir con este contrato serán parte de este contrato y sus cláusulas deberán ser aceptadas por el

cliente. Los fondos depositados por el cliente en ULTIMUS FINANCIAL, S.A., serán transferidos a una

Casa de Corretaje o Valores para ser custodiados y ejecutar en una cuenta “OMNIBUS” en el nombre de

ULTIMUS FINANCIAL, S.A.

El cliente debe estar informado que ULTIMUS FINANCIAL, S.A, cobra un cargo adicional por sus

servicios a las comisiones cargadas a ULTIMUS FINANCIAL, S.A., por la ejecución de transacciones en

una casa de Corretaje o Custodia.

El cliente declara que tiene conocimiento y comprende los riesgos específicos tanto legales como de

operacionales, que son inherentes a la compra y/o la venta de valores y/o de otros instrumentos financieros

a través de una cuenta Ómnibus en el nombre de ULTIMUS FINANCIAL, S.A., con una firma de corretaje

o de custodia de valores en el extranjero.

Certifico que todas las respuestas que aparecen en este documento son veraces, completas y correctas y asimismo autorizo a Ultimus

Financial, S.A. a verificar y validar toda la información suministrada.

QUINTO: Método de Instrucciones y Personas Autorizadas

Declara el Cliente que la Casa deberá acreditar como persona autorizada a impartir ordenes en su

nombre y representación a las siguientes personas:

1. ___________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________________

(De requerir más espacio, favor continuar al dorso)

Igualmente, el Cliente autoriza a la Casa para recibir una orden de compra y/o venta mediante

cualquiera de los siguientes métodos: (escoger Método Aplicable).

o Vía Correo Electrónico

o Instrucciones Telefónicas.

o Nota Escrita por Correo o Fax

En aquellos casos en que el Cliente opte por dar instrucciones vía telefónica, acepta de manera expresa

que la casa podrá grabar aquellas conversaciones. Igualmente, el cliente se obliga a confirmar a la

casa, en un plazo no mayor de un (1) día hábil, la instrucción dada vía telefónica a través de

comunicación escrita bien sea electrónica o facsímil.

SEXTO: Recibo y Confirmación de Transacciones

La Casa se compromete a informar al Cliente de la ejecución de la transacción solicitada en un plazo no

mayor de un (1) día hábil contado a partir de la fecha en que la orden ha sido recibida.

Se enviara al cliente, dentro del subsiguiente día hábil a la realización de una transacción, un

documento en el que expresará, según proceda: importe de la operación contractual, el tipo de

interés, las comisiones o gastos implicados, precisando el concepto de devengo, base y periodo,

los impuestos retenidos, y en general, cuantos datos y especificaciones sean necesarios para que

el cliente pueda comprobar el resultado de la liquidación y las condiciones financieras de la

operación. En las operaciones de préstamos de valores, así como en cualquier crédito vinculado

con operaciones de valores, se expresaran sus condiciones particulares.

Ultimus Financial, S.A., le remitirá al cliente con periodicidad trimestral información clara y

concreta de la situación de la cuenta de inversión de valores o de los valores y efectivo depositados.

Las comunicaciones previstas en esta letra podrán realizarse vía fax, por redes de comunicación

Certifico que todas las respuestas que aparecen en este documento son veraces, completas y correctas y asimismo autorizo a Ultimus

Financial, S.A. a verificar y validar toda la información suministrada.

electrónica, o en cualquier otra forma escrita pactada con el cliente.

Los clientes podrán ordenar por escrito que no se les envíe tal documentación quedando a su

disposición para su recogida por el cliente en las oficinas de la entidad.

Ultimus Financial, S.A., se compromete a informar a sus clientes de todos los asuntos concernientes

a sus operaciones, excepto las que expresamente prohíba la Ley 42 de 2 de octubre de 2000. Dicha

información deberá ser clara, concreta y de fácil comprensión para los mismos, dispondrá y

difundirá los folletos de emisión informará sobre la ejecución total o parcial de órdenes, fecha de

conversión, canjes, pagos de cupón y en general, de todo aquello que pueda ser de utilidad a los

clientes en función de la relación contractual establecida y del tipo de servicio prestado.

Los Estados Financieros Anuales debidamente auditados de la Casa de Valores están accesibles al

público en general en el domicilio principal de la Casa de Valores.

Siempre que lo solicite el cliente, se le proporcionará toda la información concerniente a las

operaciones contratadas por él. La Comisión Nacional de Valores de Panamá (actualmente

Superintendencia del Mercado de Valores) podrá requerir de las entidades la modificación de los

modelos que las entidades usen para la información a los clientes cuando no tengan la claridad

exigible.

Ultimus Financial, S.A., se compromete a comunicarles a los clientes sobre cualquier conflicto de

interés que pueda surgir en el manejo de su cuenta según lo que establece el Artículo 20 del

Acuerdo No.5-2003, de la Comisión Nacional de Valores (actualmente Superintendencia del

Mercado de Valores).

Para los efectos de este artículo, toda orden que se reciba después de las 3:00 p.m., hora de Nueva York,

se ejecutara al día hábil siguiente.

SEPTIMO: Tarifas por Servicios.

El cliente pagara a la Casa de Valor Comisiones y Honorarios por los servicios según las tarifas de la

Casa de Valor validas a la fecha relevante. El Cliente por este medio autoriza expresamente a la Casa

de Valores, para que a su sola discreción, proceda a deducir tales cargos, comisiones y gastos de

cualquier dinero o activos recibidos por la Casa de Valores a la orden de o en representación del Cliente.

El Cliente notificará por escrito a la Casa de Valor, en un plazo no mayor de cinco (5) días hábiles

contados a partir de la firma del presente contrato, datos de la cuenta (v.g. ubicación, número de cuenta)

de la cual se deducirán los cargos, comisiones y gastos previamente referidos.

Toda modificación a las comisiones y honorarios por los servicios prestados por la Casa de Valor

deberá ser informada por escrito a la dirección de correo electrónico o mediante aviso escrito

Certifico que todas las respuestas que aparecen en este documento son veraces, completas y correctas y asimismo autorizo a Ultimus

Financial, S.A. a verificar y validar toda la información suministrada.

incluido en los Estados de Cuenta del cliente, con un plazo de antelación de tres (3) meses antes de

la fecha valida de entrada en vigencia de las nuevas comisiones y/o honorarios. Si en un plazo de

dos (2) meses contados a partir de la fecha de envío de la información, el cliente no ha objetado las

mismas, la Casa de Valor entenderá que han sido aceptadas y serán de aplicación.

Por el contrario, si el Cliente notifica a la Casa de Valor de su disconformidad con las nuevas

comisiones y/o Honorarios, la Casa deberá aceptar que el cliente de por terminada la relación

contractual sin que le sean de aplicación las nuevas tarifas de comisión y/o honorarios.

OCTAVO: Objeto Contractual

Declara el Cliente que contrata los servicios de la Casa de Valor a fin de que ordene transacciones

de compra y Venta de Valores en mercados Nacionales y/o Internacionales.

NOVENO: Responsabilidad de la Casa de Valor.

El cliente declara conocer que cualquier y todas las pérdidas que puedan ocurrir por la ejecución de

instrucciones debidas recaerá únicamente sobre el Cliente, excepto en el evento de comisión de

actos fraudulentos por parte de la Casa. La Casa de Valor, sus directores, dignatarios, agentes,

ejecutivos y demás personal no asumen la obligación alguna de garantizar rendimientos, ni serán

responsables por ninguna pérdida ocasionada de inversiones, depreciaciones en el valor de los

Valores, activos u otras propiedades como tampoco por cualquier acto u omisión, ejecutado u

omitido por la Casa de Valor, sus directores, dignatarios, agentes, ejecutivos y demás personal, en

la ejecución de este contrato de Buena Fe.

La Naturaleza de las inversiones en el mercado de valores, incluso aquellas realizadas en acciones

de Sociedades de Inversión, no permiten asegurar rendimientos alguno, ni garantizar tasas

distintas a las que se obligan a cubrir los emisores, estando las inversiones sujetas, por lo tanto, a

la pérdida o ganancias, debidas en lo general a fluctuaciones del Mercado.

DECIMO: Duración

Las partes declaran que la duración del presente contrato será indefinida, pudiendo ambas partes

darlo por terminado por medio de un aviso escrito en forma fehaciente, con fecha no anterior a

quince (15) días calendario a la fecha de rescisión o terminación propuesta.

Certifico que todas las respuestas que aparecen en este documento son veraces, completas y correctas y asimismo autorizo a Ultimus

Financial, S.A. a verificar y validar toda la información suministrada.

DECIMO PRIMERO: Intransferibilidad del Contrato.

El Cliente declara conocer y aceptar que el presente contrato es un derecho personal siendo, por

ende, no transferible a terceras personas.

DECIMO SEGUNDO: Ley Aplicable

Las leyes de la República de Panamá, jurisdicción a la cual el Cliente se somete de manera no

exclusiva, gobernará todos los aspectos legales de la relación contractual entre el Cliente y la Casa

de Valor. El domicilio lugar de operaciones, jurisdicción exclusiva para juicios y otras clases de

procedimiento legales de la Casa de Valor será la República de Panamá, exceptuando únicamente

que la Casa demande al Cliente en su jurisdicción de domicilio o a través de cualquier otra corte que

tenga jurisdicción. La Casa se somete de manera irrevocable, en adición, a lo establecido en su

Código de Conducta, Ley de Valores y demás acuerdos reglamentarios adoptados por la Comisión

Nacional de Valores de Panamá (actualmente Superintendencia del Mercado de Valores).

DECIMO TERCERO: Arbitraje

Las partes declaran conocer y aceptar que cualquier controversia que surja de o esté relacionada

con cualquiera de los artículos contenidos en este contrato, así como la interpretación legal,

aplicación, ejecución y conclusión de este acuerdo, podrá ser finiquitada a través de “Arbitraje en

Derecho”, de acuerdo con las reglas establecidas por el Centro de Conciliación y Arbitraje de

Panamá.

DECIMO CUARTO: Independencia

Las partes acuerdan que si cualquiera de los términos de este contrato es considerado invalido o

que no puede hacerse cumplir por una corte de jurisdicción competente, entonces este Acuerdo,

incluyendo todos los términos restante, se mantendrán en vigencia y efecto como si el termino

invalido o que no puede hacerse cumplir nunca hubiese sido incluido.

DECIMO QUINTO: Notificación

Cualquier notificación requerida por este Acuerdo u otorgada en relación con el mismo, será por

escrito y entregada a la parte correspondiente mediante entrega personal.

Certifico que todas las respuestas que aparecen en este documento son veraces, completas y correctas y asimismo autorizo a Ultimus

Financial, S.A. a verificar y validar toda la información suministrada.

Si es a la Casa de Valores:

Atención: Ejecutivo Principal ULTIMUS FINANCIAL, S.A.

Paitilla, Centro Comercial Plaza Paitilla Oficina No.51 Panamá, República de Panamá

Si es al Cliente:

Atención: ________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

DECIMO SEXTO: Cumplimiento de Normas

Las Partes acuerdan cumplir con todas las normas vigentes de la República de Panamá, en especial,

pero sin limitar, todas las normas relacionadas con las Casas de Valores y Operaciones afines y

específicamente con lo contenido en el Acuerdo No. 5-2003 y Acuerdo No. 5-2006 de la Comisión

Nacional de Valores (actualmente Superintendencia del Mercado de Valores).

Ultimus Financial, S.A., se compromete a comunicar de toda transacción sospechosa a la Unidad de

Análisis Financiero para la Prevención del Delito de Blanqueo de Capitales y el Financiamiento del

Terrorismo del Acuerdo No. 5-2006, de la Comisión Nacional de Valores (actualmente

Superintendencia del Mercado de Valores).

DECIMO SEPTIMO: Títulos

Los títulos utilizados en este Acuerdo se proporcionan para conveniencia solamente y no deben ser

usados para interpretar significado o intención.

Como Prueba Irrefutable de su aceptación, las partes firmantes han causado este contrato a ser

ejecutado en sus respectivos nombres (o por personas debidamente autorizadas para ello, en el caso de

personas jurídicas).

Certifico que todas las respuestas que aparecen en este documento son veraces, completas y correctas y asimismo autorizo a Ultimus

Financial, S.A. a verificar y validar toda la información suministrada.

En testimonio de lo cual Firmamos este Contrato en la,

Ciudad de Panamá, República de Panamá,

El, ________________________________________ (Fecha / Date) ____________________________________________ Firma por ULTIMUS FINANCIAL, S.A. ___________________________________________ Principal Autorizado __________________________________________ Nombre del Cliente ____________________________________________ Firma del Cliente ____________________________________________ Número de Cédula

Certifico que todas las respuestas que aparecen en este documento son veraces, completas y correctas y asimismo autorizo a Ultimus

Financial, S.A. a verificar y validar toda la información suministrada.

Tarifas Locales Productos o Servicios Cargo

Acciones Locales 0.5 - 1% + Comisión de Bolsa

Acciones Internacionales 1/8 - 1%

Renta Fija Local 1/8 - 1% + Comisión de Bolsa

Renta Fija Internacional 1/8 - 1%

Fondos Mutuos Según Prospecto

Restructuraciones Corporativas 1% - 2% de Valor de la Reorganización

Certificación para Auditores Externos Us$50.00

Carta de Referencia Us$10.00

Copia Adicional de Estado de Cuenta Us$5.00

Cuenta Custodia 1/64 a 1/32

Cargo por Transferencias Enviadas Us$40.00

Administración de Cuentas (Activos de) Anual

>10,000.00 - 100,000.00 > Hasta 2.00%

>100,000.01 - 500,000.00 > Hasta 1.90%

>500,00.01 - 1,000,000.00 > Hasta 1.25%

>1,000,000.01 - o Superior > Hasta 0.80%

Tarifas Internacionales Productos o Servicios Cargo

Acciones 0.5 - 1% (Min 0.0125 / acción + 10.00)

Opciones 1 - 2%

Renta Fija 1/8 - 1% + Comisión de Bolsa

Fondos Mutuos Según Prospecto

Certificación para Auditores Externos Us$50.00

Carta de Referencia Us$10.00

Copia Adicional de Estado de Cuenta Us$5.00

Cuenta Custodia 1/64 a 1/32

Cargo por Transferencias Enviadas Us$40.00

Administración de Cuentas (Activos de) Anual

>10,000.00 - 100,000.00 > Hasta 2.00%

>100,000.01 - 500,000.00 > Hasta 1.90%

>500,00.01 - 1,000,000.00 > Hasta 1.25%

>1,000,000.01 - o Superior > Hasta 1.00%

*Tarifas no incluyen ITBMS*

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CONOZCA SU CLIENTE Cliente Corporativo

Nombre de la Sociedad (Razón Social)

Fecha de Constitución

Dirección física línea 1

Dirección física línea 2

Dirección física línea 3

Dirección física línea 4

Actividad del Negocio

Constituida Conforme a las Leyes de

Nombre Comercial (Si lo Hay) _______________________________ ___________________________________ Teléfono Fax

Apartado Postal

Correo Electrónico

Número de Inscripción.

Dignatario Nombre Cédula Pasaporte

Presidente

Vicepresidente

Secretario

Tesorero

Representante Legal

Importante: El cliente debe llenar la resolución de Junta Directiva Autorizando la apertura de esta Cuenta.

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CONOZCA A SU CLIENTE Firmante en la Cuenta: ___________________________________ __________________________________ Titular de la Cuenta/Firmante de la Cuenta Nacionalidad ___________________________________ Número de Cédula o Pasaporte ___________________________________ __________________________________ Fecha de Nacimiento Estado Civil __________________________________________________________________________ Dirección Física ___________________________________ __________________________________ Teléfono Fax ___________________________________ __________________________________ Apartado Postal E-mail ___________________________________ __________________________________ Nombre del Empleador Negocio Teléfono ___________________________________ __________________________________ Profesión Cuenta de Mensajería Instantánea (Msn, Skype) __________________________________ Ocupación Actual

X

Firma del Titular de la Cuenta

*Imprimir y llenar esta página por cada Firmante / Titular de la Cuenta.*

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CONOZCA A SU CLIENTE

Es usted el Propietario Efectivo / Beneficiario de estas transacciones y/o de esta cuenta?

Si

No

En caso negativo por favor coloque los nombres de los beneficiarios directos e indirectos y

adicionalmente complete una página sobre sus descripciones por cada uno.

________________________________ _________________________________ Nombre del Beneficiario Nombre del Beneficiario

________________________________ _________________________________ Nombre del Beneficiario Nombre del Beneficiario

Es usted o alguno de los cuentahabientes o alguno de los miembros de sus familias (1) empleado o

relacionado a algún empleado de esta Firma, (2) Ejecutivo Principal, Director o Accionista Importante

(+10%) de una compañía pública, (3) afiliado con o empleado por un miembro de una Bolsa de Valores,

el NASD o CNV, (4) Una persona Políticamente Expuesta (un Alto Oficial sea militar, del gobierno o

Político, o asociado a un tal Oficial)

Si

No

X

X

Firma del Titular de la Cuenta

Firma de otro Titular de la Cuenta

X

X

Firma de otro Titular de la Cuenta

Firma de otro Titular de la Cuenta

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CONOZCA A SU CLIENTE

Durante los últimos dos años, ha tenido algún cambio significativo en su Patrimonio?

(Ejemplo: Ha comprado o vendido alguna propiedad, bote, carro, ha realizado alguna inversión física

como en barra de Oro o Diamantes, o ha hecho algún gran negocio, etc.)

Si

No

En caso de ser afirmativo, favor detallar a continuación:

Mes y Año Compra / Venta Tipo Monto

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ORIGEN DE LOS FONDOS

Por favor detalle el origen de los fondos que Usted va a Invertir con Ultimus Financial, S.A. Los

fondos son producto de qué tipo de Actividad?

Declaración Jurada:

Por el presente expreso bajo juramento que estas declaraciones son verdaderas a lo más pleno de mi

conocimiento:

Los fondos por ser invertidos con o a través de ustedes, y que serán depositados o retirados de mi cuenta

actual o cualquier cuenta futura que tendré con Ultimus Financial, S.A., serán de origen limpio y lícito.

Estos fondos no proceden de ninguna operación ilícita, sobre todo e incluyendo (pero no limitada)

a) los provenientes de Lavado de Dinero, Narcotráfico, Tráfico de Armas, Trata de Blanca, el

Terrorismo, el Fraude y/o el Crimen Organizado.

No serán usado con mi conocimiento, aprobación, consentimiento silencioso, ayuda u otra acción

positiva, Activa o Pasiva, de mi parte, para financiar cualquier forma de terrorismo.

Los Datos que he provisto sobre mí, mis actividades de acuerdo al Perfil del Cliente, Conozca a su

Cliente y el Origine de los Fondos son correctos y representan la realidad.

X

X

Firma del Cliente

Por ULTIMUS FINANCIAL, S.A

Nombre del Cliente

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PERFIL DEL CLIENTE

1. Fuente de Ingreso

A. Ingresos Anuales

Menor a 50,000.00Us$50000.01 Us$100,000.00Us$100,00.01 Us$250,000.00Us$250,00.01 Us$500,000.00Mayor a Us$500,000.01

B. Patrimonio

Menor a 250,000.00Us$250,000.01 Us$500,000.00Us$500,00.01 Us$1,000,000.00Us$1,000,00.01 Us$5,000,000.00Mayor a Us$5,000,000.00

C. Principal Fuente de Ingreso

Negocio PropioTrabajador o AsalariadoIndependienteOtros

Detallar Por Favor

D. Necesidad de Flujo de Caja de esta Inversión ____________________________________

Monto Aproximado

Cada MesCada TrimestreCada SemestreCada Ano

E. Comentarios

2. Experiencia Inversora

a. Tiene Experiencia en Inversiones?

Si

No

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b. En Caso afirmativo, favor indicar en qué tipo de instrumentos tiene experiencia y por cuánto?

AccionesBonosFondos MutuosFuturos y OpcionesOtros

Detallar por Favor: ___________________________________________________________

Cuanto Tiempo: _____________________________________________________________

c. Tiene alguna otra cuenta de Inversión?

Si

No

d. Cuál es el objetivo en esta inversión? (Ingreso, crecimiento a mediano plazo / Crecimiento a largo plazo / especulación a

Corto Plazo? __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

e. Cuál es el retorno esperado de su Inversión? ____% cada ___________________ Periodo de Tiempo

3. Tolerancia al Riesgo

a. Conoce usted los distintos tipos de Riesgo?

Si

No

En caso de que su respuesta sea negativa, el corredor está comprometido a explicarlos antes de la apertura de la cuenta, los distintos tipos de riesgo y los riesgos inherentes a la inversión contemplada. b. Luego de conocer los Riesgos Inherentes a la Inversión, está dispuesto a Invertir?

Si

No

c. Qué porcentaje de su patrimonio representa esta inversión?

Menor al 10%Entre 11 y 25%Entre 26 y 50%Entre 51 y 75%Mas del 75%

d. Podría usted afrontar la pérdida total de una inversión especulativa?

Si

No

Información Adicional:

a. Detallar cual es la Actividad principal del Cliente Corporativo?

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

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DISTINTOS TIPOS DE RIESGO

Realizar inversiones en instrumentos especulativos tiene ciertos riesgos inherentes de perdida. Usted debe conocer sobre

estos riesgos y considerar cuidadosamente si desea y puede aceptarlos. Si usted tiene alguna duda, entre en contacto con

uno de nuestros corredores licenciados o ejecutivos para que le explique detalladamente sobre los riesgos y para determinar

si la inversión contemplada satisface sus necesidades, en vista a su perfil y a sus metas. Los riesgos y los beneficios pasibles

en inversiones, van relacionados: cuanto más alto sea el beneficio posible, más alto es el Riesgo.

Riesgos Asociados con Fondos Mutuos e Instrumentos Estructurados.

Garantías

Por favor vea el memorando de oferta respectivo o el folleto donde explica los riesgos asociados con el Fondo Mutuo

específico o el Instrumento Estructurado y por cualesquier garantía e información sobre quien emite esta garantía.

Distintos tipos de Riesgo (Explicado con una inversión en acciones de una compañía).

Riesgo Natural: La compañía puede ser afectada adversamente por un terremoto o una sequía y, en consecuencia,

el precio de la acción puede declinar.

Riesgo Político: Una guerra o una crisis política puede disminuir la confianza en el país y en su economía,

causando que los ingresos de la compañía disminuya y así mismo el precio de la acción.

Riesgo Económico/País: La situación económica en el país donde está ubicada la empresa puede presentar alto

desempleo o altas tasas de interés y este repercute en los resultados Financiero de la compañía.

Riesgo de Tasa de Cambio: La tasa de cambio del país donde opera la compañía puede disminuir en relación con

el dólar y, aunque todo lo demás sea normal, el valor de la acción y los dividendos se verán reducidos.

Riesgo de Industria: La industria en la cual funciona la compañía en la cual compramos acciones se ve afectada

negativamente por razones inherentes a ella. Por ejemplo, la industria de turismo en un país puede verse afectada

por problemas de terrorismo o la industria de aviación puede ser afectada por altos precios de combustible.

Riesgo Gerenciales: El precio de la acción puede disminuir simplemente porque la gerencia de la compañía no ha

acertado en sus decisiones y la competencia le esta tomando ventaja.

Riesgo de Mercado Bursátil: En un mercado bursátil con tendencia descendente, en general, las acciones bajan.

Riesgo de Liquidez: Las acciones de la compañía no tiene tanta oferta y demanda en el mercado cuando queremos

venderlos debemos esperar un tiempo para encontrar el cliente. Este riesgo entre compañías de regular tamaño en

bolsas Internacionales es despreciable.

Riesgo de Tiempo: Mientras más largo sea el plazo de una inversión, mayor es el riesgo.

Cuentas Abiertas con Casas de Valores Extranjeras o Intermediarios Extranjeros.

El cliente declara que ha sido debidamente informado por parte de ULTIMUS FINANCIAL, S.A., antes de la apertura de

la cuenta de las responsabilidades de ULTIMUS FINANCIAL, S.A., y del intermediario extranjero, así como la

jurisdicción ante la cual debe presentar las reclamaciones que pudiera corresponderle, la legislación y regulaciones

aplicables para cada producto que está adquiriendo por vía de la relación de corresponsalía, así como el procedimiento

aplicable para el traspaso de su cuenta a otro intermediario en el extranjero en caso de así desearlo en el futuro. Declara que

se le ha informado que la persona que actúa efectivamente como el custodio de los fondos o valores y los mecanismos

aplicables para la comunicación de órdenes de compra o venta.

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La Superintendencia del Mercado de Valores de Panamá (SMV) ha sido debidamente informada de cada uno de los corresponsales con los

que trabaja ULTIMUS FINANCIAL, S.A.

El cliente declara conocer las consecuencias y riesgos específicos, legales y operacionales que conlleva la adquisición o enajenación de

valores o instrumentos a través de cuentas globales mantenidas por la Casa local con el intermediario Extranjero.

El cliente acepta que en caso de que considere que existe algún error en su cuenta Ómnibus o si llegase a tener algún problema con la

misma, presentara su solicitud directamente ante ULTIMUS FINANCIAL, S.A., y no ante la Casa de Valor extranjera que sirve de

Intermediaria. El Cliente en ningún caso podrá entablar una acción legal en contra de la Casa de Valor Extranjera, ya que solo

ULTIMUS FINANCIAL, S.A., podrá hacerlo en representación del Cliente.

Ultimus Financial, S.A., ha establecido un procedimiento interno a fin de individualizar dentro de cada cuenta Ómnibus la posición

contable de cada cliente.

El riesgo de perdidas puede ser sustancial, por lo que usted debe considerar si este producto es bueno para usted de acuerdo a sus

objetivos y capacidad financiera. Usted es el único responsable y a su propio riesgo de determinar si una inversión es adecuada o no para

usted cuando desea participar en una cuenta “Ómnibus”, por las características de la misma.

Riesgo Asociado con Bonos

La mayor parte del tiempo los bonos han definido claramente sus riesgos pues tienen normalmente una clasificación de riesgo dada por

S&P, Moodys o Fitch. Bonos poder ser calificados con los siguientes grados de Riesgos:

S&P / Fitch Moody

Prime AAA Aaa

High Grade AA+, AA, AA- Aa1, Aa2, Aa3

Upper Mediumn A+, A, A- A1, A2, A3

Lower Medium BBB+, BBB, BBB- Baa1, Baa2, Baa3

Non-Investment Grade BB+ BA1

Speculate BB, BB- Ba2, Ba3

Highly Speculative B+, B, B- B1, B2, B3

Substantial Risk CCC+, CCC, CCC- Caa1, Caa2, Caa3

Extremely Speculative CC Ca

Maybe in Default C (Fitch) C

In Default DDD & DD (tch), D 0

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RESOLUCION DE JUNTA DIRECTIVA

Quien suscribe, ____________________________________________________ sociedad debidamente inscrita con la ficha

número: __________________________________________ y con documento de registro número:

__________________________________________________, quien cumple y se rige por las leyes mercantiles de la:

________________________________________________en reuniones celebrada el día _______ de

_________________________ del año ___________, la Junta Directiva adoptó y se encuentra en pleno vigor, las siguientes

resoluciones:

“APROBAR” La apertura de la Cuenta de Inversión en la Casa de Valores ULTIMUS FINANCIAL, S.A.

“AUTORIZAMOS” Las siguientes personas para que sean firmantes de la cuenta de Inversión:

Nombre Cédula Pasaporte

1.

2.

3.

4.

5.

___________________________________ ______________________________________

Firma del Presidente Firma del Secretario

Nombre: _______________________________ Nombre: _______________________________

Cédula /Pasaporte: _______________________ Cédula /Pasaporte: _______________________

En__________________________ el __________________________________________. (Lugar) (Fecha)

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DECLARACION JURADA

Los suscritos, _____________________________________, con cédula de identidad personal número,

_______________, y ___________________________________ con cédula de identidad personal

número___________________, en nuestra condición de Presidente y Secretario respectivamente de la sociedad

_________________________________________ sociedad debidamente inscrita con la ficha número:

_________________ y con documento de registro número: __________________, quien cumple y se rige por las

leyes mercantiles de la sociedad ______________________________________

De la sección de micropelícula (Mercantil) del Registro Público, por este medio declaramos, bajo gravedad de

juramento y en CUMPLIMIENTO de lo establecido en las Leyes 41 y 42 del 2 de Octubre del 2002, que los

Accionistas y/o Beneficiarios reales de las Acciones de: La sociedad:___________________________________ y sus

cuentas de Inversión son las siguientes personas:

Nombre Cédula Pasaporte

1.

2.

3.

4.

5.

______________________________________ __________________________________

Firma del Presidente Firma del Secretario

Nombre: ______________________________ Nombre:_____________________________

Cédula /Pasaporte: _____________________ Cédula /Pasaporte:_____________________

En__________________________ el __________________________________________. (Lugar) (Fecha)

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FORMULARIO DE RETIRO DE FONDOS O CIERRE DE CUENTA

INFORMACION DEL CLIENTE:

Nombre del Cliente: ____________________________________________________

Nombre de Usuario del Cliente: ______________________________________

Método de Retiro: _____________________________

Cantidad promedio por retirar (Indicar Moneda): ______________________

INFORMACION DEL BENEFICIARIO:

Nombre del Beneficiario: ____________________________________________

Dirección_________________________________________________,

Ciudad____________________, Estado____________________________, Código Postal:

____________________ Nombre del Banco: ________________________________ Incluya nombre

del Banco Intermediario de ser necesario: __________________________________ Dirección

_____________________________________Swift del Banco o Código del Banco:

_________________________Número de Cuenta: ________________

Usted está Cerrando su cuenta:

Si

No

¿Cuál es la Razón para el Cierre de la Cuenta? _______________________________________

X X

Nombre del Cliente Firma del Cliente

Exención de Responsabilidad: La presente autoriza a ULTIMUS FINANCIAL, S.A. a iniciar los pagos a la cuenta indicada en la parte superior. El tenedor de la cuenta certifica que la información provista es exacta y verdadera. El Cliente autoriza a ULTIMUS FINANCIAL, S.A. verificar cualquiera o toda la información. Además, el cliente autoriza a ULTIMUS FINANCIAL, S.A., a que convierta los fondos de un tipo de divisa a otro tipo de divisa, como se menciona dentro del documento o especificado por el cliente vía telefónica o por Fax.

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Formulario de Información FATCA

Persona Jurídica 1) ¿Tiene la empresa alguna subsidiaria u oficinas localizadas en los Estados Unidos de Norteamérica?

Si

No

2) ¿Favor indicar si algún miembro de la Junta Directiva posee ciudadanía Estadounidense? De ser afirmativa la respuesta, Favor explicar

Si

No

3) ¿Posee la empresa alguna dirección física en los EEUU, favor indicarla?

Si

No

4) ¿Poseen algún teléfono en los EEUU, favor indicarlo?

Si

No

5) ¿Enviará o Recibirá transferencias de fondos con frecuencia o de forma recurrente (más de 3 al mes), desde su cuenta de Inversión con destino o provenientes de cuentas en los EEUU? De ser afirmativa la respuesta, Favor explicar el propósito de estas transacciones. 6) ¿Posee la empresa algún apoderado residenciado en los EEUU?

Si

No

7) ¿Cuentan con alguna entidad encargada de recibir o mantener su correspondencia en los EEUU?

Si

No

______________________________ ________________________________ Nombre del Cliente Nombre del Cliente C.I. Nro.:______________________ C.I. Nro.:________________________ ____________________________ ____________________________ Firma Autorizada Firma Autorizada

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Formulario de Información FATCA

Persona Natural

1) ¿Nació usted en los Estados Unidos de Norteamérica?

SI

NO

2) ¿Es usted una persona Estadounidense?

SI

NO

3) ¿Posee usted alguna dirección física en los EEUU (residencial, vacacional u otra)?

SI

NO

4) ¿Posee usted algún teléfono en los EEUU, favor indicarlo?

SI

NO

5) ¿Enviará o Recibirá transferencias de fondos con frecuencia o de forma recurrente (más de 3 al mes), desde su cuenta de Inversión con destino o provenientes de cuentas en los EEUU? De ser afirmativa la respuesta, Favor explicar el propósito de estas transacciones.

SI

NO

6) ¿Tiene usted algún apoderado residenciado en los EEUU?

SI

NO

7) ¿Cuenta usted con alguna persona o entidad encargada de recibir o mantener su correspondencia en los EEUU?

SI

NO

__________________________________________ Firma del Cliente Nombre: _________________________________ C.I. Nro: _________________________________

Fecha: En la ciudad de _______________ a los ____ dias del mes de _____________________ de 20_____.