DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

Nº12345678910

SI NO SI NO SI NO

¿Se han identificado los peligros? ¿Se han identificado los Aspectos Ambientales?

¿Se han evaluado los riesgos? ¿Se han evaluado los Impactos Ambientales?

Soldadura Pintura

Mecánico Arenado

Montaje Civil

Maestranza Eléctrico

SI NO

SI NO

SI NO

Los firmantes han inspeccionado y comprobado que los trabajadores y las áreas de trabajo son seguras

ESPACIOS CONFINADOS

DESCRIPCION DEL TRABAJO:

Carpintería

Maniobra con grúa

Protección de la Cabeza

NOMBRE FIRMA

¿El personal sabe como se va a realizar el trabajo?

SI NO

SI NO

SI NO RIESGOS ELECTRICOS

VºBº Cliente

Nombres y Apellidos / Empresa / Firma

Vº Bº Supervisor de SSOMA

Otro:______________

Otro:______________

Autorización para trabajos en caliente

Autorización para trabajos con fuentes de energía

PERMISO INTEGRAL DE TRABAJO SEGURO

3. PERMISOS ESPECIALES REQUERIDOS (Marque según corresponda) 4. TIPOS DE TRABAJOS A REALIZAR (Marque según corresponda)

DNIAPELLIDOS

LOS FIRMANTES DECLARAMOS HABER RECIBIDO INSTRUCCIONES CLARAS Y ESPECÍFICAS PARA REALIZAR NUESTRAS LABORES EN FORMA SEGURA

Autorización para trabajos en altura / andamios

Supervisión permanente

Se inspeccionaron las herramientas a utilizar

Se señalizó y despejó el área de trabajo

Se inspeccionaron los equipos a utilizar

Medios adecuados de ascenso y descenso del andamio

Se han acondicionado medios seguros de ingreso y salida al espacio confinado

Buen estado de salud del personal (no evidencia cansancio, falta de concentración)

El personal involucrado ha sido instruido para realizar el trabajo

Se ha monitoreado y analizado la atmosfera del antes de ingresar

Acceso seguro al lugar de trabajo

Andamios en buenas condiciones y bien construidos

Base de andamio estable y nivelada

Se ha previsto como subir los materiales

Uso de arnés y lineas de vida

Heramientas aseguradas contracaidas

Protección respiratoria / aire asistido

5. LISTA DE VERIFICACIÓN DE PRECAUCIONES (Marque según corresponda)

Ropa adecuada al trabajo

Protección contracaidas

Otros: _____________________________________

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

Protección de la cara / ojos

Protección de las manos

Protección de los pies

1. PERSONAL INVOLUCRADO

HORA DE INICIO:

HORA DE TERMINO:

FECHA:

AREA:

OCUPACION

Abastecimiento de energía desconectado, bloqueado y señalizado (Lock out, tag out)

Este permiso tiene validez sólo para la fecha y horas autorizadas. Este permiso se cancelará si se incumplimiense las disposiciones de seguridad establecidas en la presente autorización.

Se cubrieron o aislaron los materiales combustibles no removibles

7. APROBACION DEL TRABAJO

¿Se han tomado las medidas de control necesarias?

2. IDENTIFICACION DE PELIGROS, EVALUACION DE RIESGO

Atorización para ingreso a espacios confinados

Se ha planificado la forma de evacuar al personal en caso de emergencia

Se cuenta con Vigia y supervisión constante

Mangueras y cables eléctricos en buen estado Herramientas y cables eléctricos inspeccionados

Jefe de Grupo

Se inspeccionaron los EPP´s a utilizar

Vº Bº Supervisor o Capataz

Se revisó la disponiblidad y operatividad de los extintores / mangueras de agua

El personal involucrado ha sido instruido en el uso del extintor

Sistema Iluminación adecuada

Personal involucrado conoce las rutas de evacuación en caso de emergencia

6. RECOMENDACIONES Y PRECAUCIONES INDICADAS QUE DEBE TENER EN CUENTA EL PERSONAL INVOLUCRADO

Se verificó que los suelos no estén con derrames

Nombres y Apellidos / Firma Nombres y Apellidos / Firma

SI NO TRABAJO EN ALTURAGENERALES

TRABAJOS EN CALIENTE

Nombres y Apellidos / Firma

PERMISO INTEGRAL DE TRABAJO SEGURO 1 / 2

DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

ITEM UNIDAD CANTIDAD ITEM CANTIDADDESCRIPCION

10. INFORME DE TRABAJOS REALIZADOS DURANTE LA JORNADA

SE REALIZÓ:

QUEDA PENDIENTE:

RECOMENDACIONES, REQUERIMIENTOS (MATERIALES, EQUIPOS, EPP, OTROS)

11. CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO

Jefe de Grupo Vº Bº Supervisor o Capataz Vº Bº Supervisor de SSOMA VºBº Cliente

Nombres y Apellidos / Firma Nombres y Apellidos / Firma Nombres y Apellidos / Firma Nombres y Apellidos / Empresa / Firma

9. RELACIÓN DE MATERIALES UTILIZADOS

UNIDAD

8. RELACIÓN DE EQUIPOS UTILIZADOS

DESCRIPCION

El área de trabajo quedó limpia y ordenada

ABREVIATURAS: VºBº: Visto Bueno ; SSOMA: Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente; EPP: Equipo de Protección Personal

NOTA: Este permiso integral de trabajo seguro debe ser COLOCADO EN UN LUGAR VISIBLE en el área de trabajo durante la jornada y entregado al Departamento de SSOMA para su archivo al finalizar.

CULMINACIÓN DE JORNADA Y CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO

SI NO

PERMISO INTEGRAL DE TRABAJO SEGURO 2 / 2