Download - Permiso Integral de Trabajo Seguro
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
Nº12345678910
SI NO SI NO SI NO
¿Se han identificado los peligros? ¿Se han identificado los Aspectos Ambientales?
¿Se han evaluado los riesgos? ¿Se han evaluado los Impactos Ambientales?
Soldadura Pintura
Mecánico Arenado
Montaje Civil
Maestranza Eléctrico
SI NO
SI NO
SI NO
Los firmantes han inspeccionado y comprobado que los trabajadores y las áreas de trabajo son seguras
ESPACIOS CONFINADOS
DESCRIPCION DEL TRABAJO:
Carpintería
Maniobra con grúa
Protección de la Cabeza
NOMBRE FIRMA
¿El personal sabe como se va a realizar el trabajo?
SI NO
SI NO
SI NO RIESGOS ELECTRICOS
VºBº Cliente
Nombres y Apellidos / Empresa / Firma
Vº Bº Supervisor de SSOMA
Otro:______________
Otro:______________
Autorización para trabajos en caliente
Autorización para trabajos con fuentes de energía
PERMISO INTEGRAL DE TRABAJO SEGURO
3. PERMISOS ESPECIALES REQUERIDOS (Marque según corresponda) 4. TIPOS DE TRABAJOS A REALIZAR (Marque según corresponda)
DNIAPELLIDOS
LOS FIRMANTES DECLARAMOS HABER RECIBIDO INSTRUCCIONES CLARAS Y ESPECÍFICAS PARA REALIZAR NUESTRAS LABORES EN FORMA SEGURA
Autorización para trabajos en altura / andamios
Supervisión permanente
Se inspeccionaron las herramientas a utilizar
Se señalizó y despejó el área de trabajo
Se inspeccionaron los equipos a utilizar
Medios adecuados de ascenso y descenso del andamio
Se han acondicionado medios seguros de ingreso y salida al espacio confinado
Buen estado de salud del personal (no evidencia cansancio, falta de concentración)
El personal involucrado ha sido instruido para realizar el trabajo
Se ha monitoreado y analizado la atmosfera del antes de ingresar
Acceso seguro al lugar de trabajo
Andamios en buenas condiciones y bien construidos
Base de andamio estable y nivelada
Se ha previsto como subir los materiales
Uso de arnés y lineas de vida
Heramientas aseguradas contracaidas
Protección respiratoria / aire asistido
5. LISTA DE VERIFICACIÓN DE PRECAUCIONES (Marque según corresponda)
Ropa adecuada al trabajo
Protección contracaidas
Otros: _____________________________________
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL
Protección de la cara / ojos
Protección de las manos
Protección de los pies
1. PERSONAL INVOLUCRADO
HORA DE INICIO:
HORA DE TERMINO:
FECHA:
AREA:
OCUPACION
Abastecimiento de energía desconectado, bloqueado y señalizado (Lock out, tag out)
Este permiso tiene validez sólo para la fecha y horas autorizadas. Este permiso se cancelará si se incumplimiense las disposiciones de seguridad establecidas en la presente autorización.
Se cubrieron o aislaron los materiales combustibles no removibles
7. APROBACION DEL TRABAJO
¿Se han tomado las medidas de control necesarias?
2. IDENTIFICACION DE PELIGROS, EVALUACION DE RIESGO
Atorización para ingreso a espacios confinados
Se ha planificado la forma de evacuar al personal en caso de emergencia
Se cuenta con Vigia y supervisión constante
Mangueras y cables eléctricos en buen estado Herramientas y cables eléctricos inspeccionados
Jefe de Grupo
Se inspeccionaron los EPP´s a utilizar
Vº Bº Supervisor o Capataz
Se revisó la disponiblidad y operatividad de los extintores / mangueras de agua
El personal involucrado ha sido instruido en el uso del extintor
Sistema Iluminación adecuada
Personal involucrado conoce las rutas de evacuación en caso de emergencia
6. RECOMENDACIONES Y PRECAUCIONES INDICADAS QUE DEBE TENER EN CUENTA EL PERSONAL INVOLUCRADO
Se verificó que los suelos no estén con derrames
Nombres y Apellidos / Firma Nombres y Apellidos / Firma
SI NO TRABAJO EN ALTURAGENERALES
TRABAJOS EN CALIENTE
Nombres y Apellidos / Firma
PERMISO INTEGRAL DE TRABAJO SEGURO 1 / 2
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ITEM UNIDAD CANTIDAD ITEM CANTIDADDESCRIPCION
10. INFORME DE TRABAJOS REALIZADOS DURANTE LA JORNADA
SE REALIZÓ:
QUEDA PENDIENTE:
RECOMENDACIONES, REQUERIMIENTOS (MATERIALES, EQUIPOS, EPP, OTROS)
11. CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO
Jefe de Grupo Vº Bº Supervisor o Capataz Vº Bº Supervisor de SSOMA VºBº Cliente
Nombres y Apellidos / Firma Nombres y Apellidos / Firma Nombres y Apellidos / Firma Nombres y Apellidos / Empresa / Firma
9. RELACIÓN DE MATERIALES UTILIZADOS
UNIDAD
8. RELACIÓN DE EQUIPOS UTILIZADOS
DESCRIPCION
El área de trabajo quedó limpia y ordenada
ABREVIATURAS: VºBº: Visto Bueno ; SSOMA: Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente; EPP: Equipo de Protección Personal
NOTA: Este permiso integral de trabajo seguro debe ser COLOCADO EN UN LUGAR VISIBLE en el área de trabajo durante la jornada y entregado al Departamento de SSOMA para su archivo al finalizar.
CULMINACIÓN DE JORNADA Y CIERRE DEL PERMISO DE TRABAJO
SI NO
PERMISO INTEGRAL DE TRABAJO SEGURO 2 / 2