peritoneo, peritonitis y abscesos intraabdoominales
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peritoneo, peritonitis y abscesos intraabdoominalesTRANSCRIPT
IPG. Arellano Rosana
IPG. Aranguren Bárbara
República Bolivariana de VenezuelaMinisterio del Poder Popular para la Educación UniversitariaUniversidad Nacional Experimental de los Llanos Centrales
“Rómulo Gallegos”IVSS Hospital “José A. Vargas”
Peritoneo, Peritonitis y Abscesos Intraabdominales
Dr. Winston Salcedo
PERITONEO - Definición
PORCIÓN TORÁCICA
PORCIÓN ABDOMINAL(propiamente dicha)
PORCIÓN PELVIANA
• La cavidad peritoneal es el espacio extravascular mas grande del organismo.
• La membrana serosa embriológicamente deriva del mesénquima. Formado por un tejido conectivo laxo.
• Superficie total de 1,72 – 2,1 mt².
• El liquido peritoneal esta compuesto por agua, electrolitos, proteínas, algunas macromoléculas y también algunos tipos de células
Aspectos Generale
s
Peritoneo PERITONEO PARIETALPERITONEO VISCERAL
• PPA: tapiza la superficie profunda de la pared abdominal anterolateral
inmediatamente por detrás de la facia transversal.
• PPS: tapiza la cara inferior del diafragma excepto una zona alargada en sentido
transversal situada por debajo del hígado.
• PPP: y la pared posterior del abdomen se forma el espacio retroperitoneal.
• PPI: entre este y el diafragma pélvico, se forma el espacio infraperitoneal ocupado
por las vísceras pélvicas.
PPS
PPA PPP
PPI
PERITONEO PARIETALPERITONEO VISCERALREPLIEGUES
1- MESO: 2- EPIPLON: 3- FASCIA: 4- LIGAMENTOS:
MESO
Peritoneo
PERITONEO PARIETALPERITONEO VISCERALREPLIEGUES
1- MESO: 2- EPIPLON: 3- FASCIA: 4- LIGAMENTOS:
EPIPLON FASCIA DECOALESCENCIA
Peritoneo
CLASIFICACION DE LOS ORGANOS: (Según su relación con la serosa peritoneal)
1- PERITONEALES O PERITONIZADOS: Son aquellos que tienen serosa visceral(la mayoría de lós órganos de la cavidad tóraco-abdomino-pelviana) 2- EXTRAPERITONEALES: Son aquellos que se encuentran por fuera de la bolsa peritoneal, por ende no tienen peritoneo visceral, se apoyan por detrás o por debajo del visceral: se dividen en: a- Retroperitoneales: por detrás del peritoneo parietal posterior: riñón, uréteres, grandes vasos, etc. b- Subperitoneales: por debajo del peritoneo parietal inferior: vejiga, útero, vagina, tercio inferior del recto3- RETROPERITONIZADOS: Son aquellos que tienen peritoneo visceral, pero que
por rotación y por coalescencia, este se fusionó al peritoneo parietal y parecen ser extrañeritoneales: complejo duodeno páncreas.
4- INTRAPERITONEALES: Son órganos que están dentro de la bolsa peritoneal, sin peritoneo visceral: sólo el ovario.
EPIPLON MENOR
GASTRO-HEPATICO. Se extiende desde la curvatura menor del estómago al hilio hepático.
Presenta tres bordes y dos caras: Borde gástrico, hepático y libre y cara anterior y posterior.
Presenta tres partes: Pars pediculada: que contiene el pedículo hepático, formado por la vena porta hacia atrás, el conducto hepatocolédoco hacia delante y la derecha y la arteria hepática principal hacia delante y la izquierda. Pars fláccida
Pars condensa, por donde corre la arteria hepática izquierda, accesoria e inconstante, rama del tronco celíaco.
EPIPLON MAYOR O GASTROCOLICO (indirectamente)
EPIPLON MENOR
EPIPLONGASTROESPLENICO
BULBO
VENA CAVA
PARS FLACCIDA
PARS CONDENSA
PARS PEDICULADA
LOBULO SPIEGEL
PEDICULO HEPATICO
EPIPLON MAYOR
GASTRO-COLICO Es un repliegue de peritoneo que cae desde la curva tura mayor del estómago, por debajo del colon transverso. Se fija a la curvatura mayor, al colon transverso y después cae.
Anastomosis de las arterias gastroepiploicas izquierda (rama de la esplénica) y la derecha (rama de la gastroduodenal)
Está formado por cuatro hojas:
Una anterior
Segunda que desciende de la cara posterior del estómago
Tercera, que asciende continuando a la segunda, rodea al complejo duodeno páncreas y desciende como hoja cuarta que a su vez se continúa con la hoja 1
EPIPLON MAYOR O GASTROCOLICO (indirectamente)
EPIPLON MENOR
EPIPLONGASTROESPLENICO
BORDE ADHERENTE
BORDE LIBRE
MESENTERIORepliegue de peritoneo que une el peritoneo visceral del Intestino delgado con el peritoneo parietal posterior. Lleva a la arteria mesentérica superior.
MESENTERIOLa raiz del mesenterio es el borde adherente de este, esdecir el sitio donde el peritoneo parietal deja la pared para hacerse visceral a ir a alcanzar luegoal intestino delgado.
RAIZ DEL MESENTERIO: Se extiende desde el ángulo duodeno-yeyunal, a nivel de la 2ºL hacia abajo y la derecha hasta elángulo entre el ileon y el colon.Mide en entre 15-18 cm. de lon gitud y 15 cm de alto. Atravieza: tercera porción del duono, aorta, vena cava, ilíaca primi-tiva y nacimiento de ilíaca ext.
El borde libre o vis-ceral, mide 6,5 mts.
Peritonitis
Etiología
Infecciones
Sustancias químicas irritantes
Cuerpos extraños.
Antígenos endógenos y exógenos
Agentes físicos
Microbiología
Estomago: Estreptococo, Lactobacilo, hongos.
Intestino Delgado: Enterobacterias, Bacteroides
Vías biliares: E. Coli, Klebsiella, Enterobacter ,
Pseudomona, Enterococos
Colon: Bacteroides fragilis, Eubacterias, E. coli,
Enterococos, Cocos anaerobios, clostridium
Factores de Riesgo
Penetración Abdominal o trauma.
Pancreatitis.
Ulceras Pépticas.
Colitis
Diverticulitis
Deficiencia Inmunológica
PatogeniaCOMPROMISO LOCAL
Contaminación e Irritación del Peritoneo
Aumento de la Permeabilidad Capilar
Respuesta inflamatoria
Exudación Intracavitaria y Necrosis de la Serosa
Colonización Bacteriana
Hipermotilidad
Ileo Adinámico
Lesión de la barrera y translocación
Bacteriana
Contractura Muscular Ileo Vesical
Patogenia
Ascenso de la presión Intraabdominal
Hipoperfusion Esplácnica
Isquemia de la mucosa
PatogeniaCOMPROMISO GENERAL
Aumento de la Permeabilidad Vascular
Pasaje de Toxina y Bacterias a la Sangre
Liberación de Mediadores
Liberación de Aminas y Hormonas
Cascada de Acido Araquidonico y coagulación
Secuestro de Liquido
Depresión Hidroelectrolitica - proteica
Shock Hipovolemico
Patogenia
Participación bacteriana
Shock Séptico
Shock Hipovolemico – Déficit de perfusión tisular
Falla Multiorgánica
Muerte
Clasificación
Según Su Evolución
Clínico Quirúrgic
a
Según La Extensió
n
Según Su
Origen
Clasificación
Clínico Quirúrgica
- Hay participación de Gérmenes.
- Puede ser espontanea o provocada.
Peritonitis Asépticas
Peritonitis Sépticas
- Contacto de la serosa con agentes Irritantes.
- Agentes químicos.
Sépticas
Asépticas
1. Peritonitis de origen séptico no perforativo
2. Peritonitis de perforación de vísceras Huecas
3. Peritonitis de origen Traumático
4. Peritonitis por perforación o rotura de órganos macizos
5. Peritonitis de origen vascular
1. Derrame de líquidos naturales
2. Sustancias antisépticas irritantes
3. Productos químicos introducidos por vía vaginal
4. Exposición prolongada del contenido abdominal
5. Cuerpos extraños
Clasificación
SEPTICOS
Echerichia coli
Estreptococo
Estafilococo
Neumococo
Pseudomona Aeuroginosa
Agentes No Bacterianos ASEPTICAS
•Líquidos asépticos (jugo gástrico, bilis, orina, jugo pancreático
•Líquidos patológicos: (hepáticos o de contenido de una cavidad quística)
Cuerpos Extraños
Agentes Agresores
SEGÚN SU EXTENSIÓN
DIFUSA O GENERALIZADASSe halla afectada toda la
cavidad
CIRCUNSCRITA O LOCALIZADAS
El compromiso es parcial
Clasificación
Clasificación
Según El Origen
No se demuestra una fuente de contaminación existente.
Las fuentes posibles son múltiples abarcando enfermedades, traumatismo, lesiones o
complicaciones quirúrgicas
Cuadros difusos, relacionados con un foco séptico oculto.
Primarias
Secundarias
Terciarias
Clasificación
TIPO CARACTERÍSTICAS EJEMPLOS
Primarias Extra abdominalInfección Respiratoria, otitis, Cirrosis,
SecundariasSubsecuentes a sepsis
Abdominal AgudaPerforación gastroduodenal, apendicitis.
TerciariasSubsecuentes a sepsis
Abdominal CrónicaPeritonitis post operatoria, Abscesos entre asas.
AGUDAS
Producen Procesos, Infecciosos
Gérmenes o bacterias
CRONICAS
Patologías peritoneales que inflaman al peritoneo
Según Su Evolución
Clasificación
Dolor Abdominal
Nauseas
Vómitos
Hipo
Trastornos intestinales
(diarrea, estreñimiento)
Anorexia
Sed
Manifestaciones Clínicas
Síntomas
Signos
Aspecto
General
Temperatura
Respiraciones
Ictericia
Shock
INSPECCION Distensión
PALPACIONHipersensibilidadContracturaDolor a la descompresión (signo de Blumberg)
PERCUSIONTimpanismo
AUSCULTACION Silencio
Semiología
Diagnostico
Clínico
- Interrogatorio, antecedentes
- Inspección, Auscultación, Palpación
-Tacto rectal
De imagen
-Ecografía Abdominal
-Rx Simple de tórax
Laboratorio
-Hematológica completa: Leucocitosis > 17000 –
20000/mm
Complicaciones
Oclusión mecánica por adherencias fibrinosas
Abscesos, fístulas, bridas y adherencias,
evisceraciones
Septicemia
Shock
Insuficiencia hepatorrenal
Insuficiencia cardiaca
Obstrucción intestinal
Locales
Generales
Íleo paralítico, mecánico, vascular
Cólicos
Hemorragias internas
Procesos agudos pancreáticos
Procesos agudos torácicos
Diagnostico Diferencial
Tratamiento
Control de la volemia.
Tratamiento antimicrobiano.
Tratamiento Quirúrgico:
Lavado intra-operatorio de volumen alto y
laparotomía.
TIPO PRIMERA ELECCIÓN ALTERNATIVAS
Secundaria Extra
hospitalaria
Cefotaxima o Ceftriaxona + Metronidazol
Clindamicina + Gentamicina o
Cefoxitina +/- Gentamicina o
Ciprofloxacina + Metronidazol o clindamicina
SecundariaIntrahospitalaria
Piperazilina-tazobactam Ampicilina- sulbactan. Imipenem- cilastatina
Terciaria Imipenem o Meropenem +
Vancomicina, Fluconazol
Ceftazidima + Metronidazol + Vancomicina +/- Anfotericina B
Tratamiento
Lavado intraoperatorio de volumen alto.
Lavado intraoperatorio amplio de la totalidad de la cavidad abdominal.
LAPAROTOMIA.
ABSCESOS INTRAABDOMINALES
Definición
Es una colección bien definida, que se desarrolla
como introducción de la flora normal a sitios corporales
habitualmente estériles, aislada del resto de la cavidad
peritoneal por adherencias inflamatorias, asas del
intestino y mesenterio, epiplón mayor u otras vísceras
abdominales.
Microbiología
Anaerobios AerobiosEstreptococo.Bacteroides.Clostridium.
E. Coli.Estafilococos.Klebsiella.Proteus.Pseudomonas.
Manifestaciones Clínicas Generales
1.Fiebre.
2.Dolor espontáneo a la
palpación.
3.Distensión abdominal.
4.Anorexia y pérdida de peso.
5.Vómitos.
Clasificación
Abscesos Subfrenicos.
Abscesos intraperitoneales. Abscesos Pélvicos. Abscesos abdominales medios.
Abscesos retroperitoneales Retroperitoneales
anteriores.
Abscesos perirrenales.
Abscesos esplénicos. Abscesos viscerales. Abscesos pancreaticos Abscesos hepáticos.
Abscesos intraperitonealesAbscesos Subfrenicos:
Es mas común en los hombres y en
los ancianos
60% de los abscesos se lo localizan
a la derecha
25% a la izquierda
15% son bilaterales
Colección purulenta subdiafragmatica, que puede ser Subfrenicos Verdadera (Derecha e Izquierda )
Las afecciones que mas comúnmente producen un absceso
1.1- Subfrénico derecho: Rotura de un absceso
hepático.
Operaciones de estomago o
duodeno.
Operaciones de vías biliares.
Operaciones de apéndice.
Evolución de una peritonitis
1.2- Subfrénico Izquierdo: Esplecnotomias.
Pancreatitis.
Derrame de una víscera.
Residual a una peritonitis.
1- Subfrénico:
46
El tratamiento se basa en el drenaje quirúrgico
o con catéter percutáneo. Los antibióticos tienen
un papel complementario pero no sustituyen al
drenaje. La nutrición adecuada tiene importancia
crítica durante el curso hospitalario muchas veces
prolongado.
Tratamiento
Rotura de un divertículo de colon.
Enfermedad inflamatoria pélvica.
Apéndice perforado
Residual a una peritonitis.
Abscesos Pélvicos
Fiebre y dolor abdominal bajo.
Los abscesos en el fondo de saco de Douglas, adyacentes al
colon, pueden causar diarrea; la vecindad de la vejiga puede
provocar polaquiuria y micción imperiosa.
Es frecuente la hipersensibilidad abdominal y el absceso se
suele palpar en la exploración vaginal o rectal.
Resulta típica la presencia de leucocitosis.
Síntomas
Consiste en drenaje quirúrgico (a través de la vagina o el
recto)
Antibióticoterapia CLINDAMICINA MÁS UN AMINOGLUCÓSIDO,
CEFALOSPORINA MÁS METRONIDAZOL
a la espera de los resultados de los cultivos.
Los abscesos grandes se pueden drenar a través de
catéteres percutáneos.
Tratamiento
3. Abscesos abdominales medios:
Situados entre el colon transverso y pelvis,
comprenden los abscesos de la Fosa Iliaca derecha e
Izquierda y los situados entre las asas intestinales.
Abscesos Abdominales Medios
Abscesos Retroperitoneales
1. Abscesos retroperitoneales:
Es una afección poco frecuente caracterizada por
la acumulación de pus en el sitio comprendido que ocupa
dicho espacio anatómico. Su curso clínico es insidioso y
sus síntomas muy variados.
Tratamiento percutáneo con punción lumbar bajo
anestesia local
1. Abscesos Renales y Perirrenales:
NO son frecuentes
0,02% de las hospitalizaciones
Mas del 75% de los abscesos renales y perirrenales se
forman a partir de una infección inicial de las vías urinarias
Abscesos Viscerales
Nefrolitiasis
• Anomalías anatómicas de las vías urinarias
• Antecedentes de traumatismo o de
intervención urología
Factores de riesgo
E. Coli
Especies de proteus y especies de
klebsiella
Cándida
Manifestaciones:
Dolor abdominal
El 50% de los pacientes están afebriles
Diagnostico:
Ecografia
TC abdominal
Microorganismos mas frecuentes
2. Absceso EsplénicoEs una rara entidad la cual se ha reportado con una
frecuencia de 0.14-0.7% en series de autopsia, los rangos
de mortalidad son del 47%, El manejo oportuno disminuye
la mortalidad a 14%.
Absceso esplénico tiene
etiología diversa:
Más común es por vía hematogena
Abscesos Viscerales
Clínico y radiológico,
TAC
Tratamiento: Se realiza a base de antimicrobianos,
Técnica de drenaje percútaneo
Esplenectomía.
Diagnostico
Absceso Pancreático
Se considera absceso pancreático a toda colección de pus
bien localizada, ubicada en la región pancreática o
peripancreática.
Ocurre debido:
Infección de una colección líquida (seudoquiste)
pancreática o peripancreática
Necrosis pancreática, incluido el flemón
Pancreatitis aguda
Manifestaciones clínicas
Un 85% fiebre mayor de 38°C,
Un 80% padecen de dolor creciente,
Hasta un 33% presenta una lesión palpable y
Casi un 100% de casos se observa una leucocitosis
mayor de 10,000 cel/mm3 (5).
Los pacientes aparecen tóxicos, con taquicardia,
escalofríos e hipotensión.
CLINICA
PARACLINICOS
RX DE ABDOMEN
ECOGRAFÍA
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
RESONANCIA MAGNÉTICA
Exámenes complementarios
Después de una aspiración son infrecuentes (6%) e
incluyen
• Hemorragia,
• Superinfección de colecciones previamente
estériles
• Pancreatitis necrotizante severa.
Complicaciones
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Tratamiento
Drenar y debridar
Antibioticoterapia
Imipenem, Ofloxacino y Metronidazol
Absceso Hepático
Se define como una colección localizada de pus en
el hígado, resultante de cualquier proceso infeccioso con
destrucción del parénquima y el estroma hepático, siendo
en orden de frecuencia:
BACTERIANO (piógeno),
MICÓTICOS (Candida Albicans),
AMEBIANO (Entamoeba Histolítica).
Se debe a una infección polimicrobiana por gémenes
aerobios gramnegativos y anaerobios grampositivos, con
mayor frecuencia:
Absceso Piógeno
Escherichia coli ,
,Klebsiella y Proteus bulgaris.
Los estafilococos
La edad de presentación oscila entre los 40 y 60 años, con mayor predilección por el sexo
femenino.
Vías de diseminación
a) BILIAR: (40%)
b) PORTAL: (25%)
c) IDIOPÁTICOS: (20%)
d) POR CONTIGUEDAD: (25%)
Absceso Piógeno
Manifestaciones Clínicas
Fiebre en picos
Dolor en el cuadrante superior derecho con
postración
Shock.
Aumento de PMN;
Fosfatasa Alcalina en suero aumentada;
VSG muy alta;
PCR positiva,
Hipoalbulinemia y
Prolongación del tiempo de protrombina.
Hallazgos de Laboratorio
RX DE ABDOMEN, ECOGRAFÍA
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
RESONANCIA MAGNÉTICA
Hallazgos radiológicos
Absceso amebiano
METRONIDAZOL750 mg cada 8 horas por un mínimo de 10 días
Absceso Piogeno
METRONIDAZOL O CLINDAMICINA
300 mg cada 8 horas, por un mínimo de 10 días
El drenaje percutáneo
El abordaje quirúrgico
Tratamiento
“UN BUEN CIRUJANO
DIAGNOSTICA NO OPERA”
GRACIAS