“Perfil del paciente de Medicaid: herramientas

para un servicio de calidad”

15 y 17 de marzo de 2016

Objetivos:

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• Definir conceptos de “Medicaid”.

• Compartir características de salud de la poblaciónpuertorriqueña.

• Presentar estrategias para mejorar el servicio y cuidado que se les ofrece.

• Motivar el desarrollo de nuevas ideas para ser más eficientes.

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• Un seguro de salud del gobierno estadounidense que ayuda apersonas de bajos ingresos a pagar sus cuentas médicas.

• El gobierno federal establece pautas generales, cada estado tienesus propias reglas.

• Ley número 72 del 7 de septiembre de 1993, conocida como la“Ley de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico”mejor conocida como ASES.

• ASES tiene la responsabilidad de implementar, administrar ynegociar, mediante contratos con aseguradores u organizacionesde Servicios de Salud.

¿Qué es “Medicaid”?

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• Ciudadanos americanos.

• Personas de escasos recursos o sin ingresos.

• Población del Programa de “Medicaid” Federal: sobre los 65 años de edad, ciegos, incapacitados y embarazadas.

• Niños bajo el Programa CHIP.

• Empleados públicos, retirados y sus dependientes.

Criterios de elegibilidad para “Medicaid”

Ley 72 del 7 de septiembre de 19935

Elegibles para “Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico”

• Miembros del Departamento de la Policía de Puerto Rico, sus viudos (as) ehijos que le sobreviven.

• Empleados públicos y sus dependientes.

• Empleados (y dependientes) que su patrono no les provea plan médico.

• Pensionados del Gobierno del ELA.

• Pequeñas y medianas empresas (PYMES).

• Veteranos, cónyuges e hijos.

• Niños bajo la custodia del Estado por medio de la Administración deFamilias y Niños (ADFAN).

• Sobrevivientes de violencia doméstica por medio de la Oficina de laProcuradora de la Mujer.

Total de elegibles: 1,620,024 6

257,877

211,163221,277

146,022

261,780236,607

285,274

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Personas elegibles por región Puerto Ricoenero 2016

Arecibo

Bayamón

Caguas

Fajardo

Mayaguez

Metro

Ponce

Nivel Central

Datos provisos por la Oficina de Asistencia Médica del Estado Libre

Asociado de Puerto Rico

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Elegibles por región de Molina (febrero 2016) *

*www.medicaid.pr.gov

Este Suroeste

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• Esperanza de vida 80 años.

• Crecimiento poblacional disminuye desde el 2012.

• Tasa de nacimientos va en descenso desde 2004.

• Mortalidad fetal y materna ha aumentado.

• Mortalidad infantil ha disminuido.

• Porciento de literacia disminuyó en el 2011.

Perfil de Salud en Puerto Rico*

*Informe de la salud en Puerto Rico, 2015; Departamento de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico

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• Tasa ajustada por condiciones: Mueren más hombres, mayor edad mayor cantidad muertes

Perfil de Salud en Puerto Rico*

CAUSA MUERTE CIE-10 TASA DE MUERTE POR 100,000 HABITANTES EN EL 2013

Cáncer Tumores malignos 144.4

Corazón Enfermedades del corazón (I00-I09, I11, I20-I51)

140.7

Diabetes Diabetes Mellitus(E10-E14) 87.0

Alzheimer Enfermedad Alzheimer (G30) 50.6

Cerebrovasculares Enfermedades cerebrovasculares(I60-I69) 37.4

*Informe de la salud en Puerto Rico, 2015; Departamento de Salud del Estado Libre Asociado de Puerto Rico

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Estadísticas de cumplimiento con el cuidado(año medición 2013)*

MEDIDA DE CALIDAD (HEDIS) DESCRIPCION REGION ESTE

REGIONSUROESTE

Cernimiento cáncer de mama (BCS)

Mamografía cada 2 años 51.79% 54.21%

Cernimiento cáncer cervical(CCS)

Papanicolau cada 2 años 63.20% 39.65%

Diabetes (CDC):HbA1c Examen de retinaCernimiento LDLNefropatía

Prueba anualAnualPrueba anualMicroalbumina annual

67.63%28.22%66.90%76.64%

64.72%23.84%63.99%72.26%

Control de presión arterial (CBP)

Confirmación de diagnóstico hipertensión y toma de presión en control anualmente

42.09% 55.71%

Manejo de colesterol pacientescardiovasculares (CMC)

Prueba de laboratorio LDL anual 76.88% 67.63%

*Publicación de resultados HEDIS

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Accesibilidad

Credibilidad

ProfesionalismoCapacidad

de respuesta

Cortesía

CALIDAD

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• Proyecto “Cada Beneficiario Cuenta” (EMC) por sus siglas en inglés:

– Mejorar calidad en general.

– Promover y proveer servicios de salud a personas elegibles a“Medicaid”.

– Enfocado en mejorar los resultados anuales de la Evaluación porConsumidores de Proveedores y los Sistemas de Atención Médica(CAHPS®, por sus siglas en inglés).

– Ofrece consejos útiles para mejorar el servicio al beneficiario.

Iniciativas Molina

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Todos podemos hacer la diferencia…

La persona con quien habla, será la

persona más importante con

quien hablará, en lo que a ella respecta.

Tono: es cuestión de

actitud.

Identifique el motivo de la llamada.

No todo el mundo percibe las cosas de

la misma manera.

Deje de decir “NO” y “NO PUEDO”

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• HEDIS Appointment Team:– Orientación sobre cuidado preventivo y manejo de condiciones– Coordinación de citas con el proveedor

• Listados de beneficiarios altos utilizadores de salas de emergencias.

• Revisión de expedientes para identificar oportunidades de mejorar.

• Desarrollo de plan de trabajo colaborativo.

• Educaciones a proveedores y administrativos:– Individualizadas– Grupales

• Educaciones a beneficiarios.

Iniciativas Molina

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• Recordatorio de citas y medicamentos:– Llamadas de seguimiento

• Educaciones en sala de espera:– Grabaciones, carteles, charlas breves

• Orientación horas de oficina:– Sistema de citas y horarios de atención– Dónde asistir fuera de esas horas– Uso de línea gratuita “Línea de Consulta de enfermería” 1-888-620-1515

• Revisión de expedientes una vez llega el paciente a sala– Copia tarjeta actualizada, identificación de paciente, datos demográficos

actualizados– Identificación pruebas pendientes, incluir copias de laboratorios, directrices

anticipadas, Ley HIPAA, etc.

• Maximizar expediente electrónico– Digitalizar documentos y adjuntarlos en el sistema

Otras iniciativas

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Otras herramientas