perfil de susceptibilidad de enterobacterias aisladas de
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Perfil de susceptibilidad de Enterobacterias aisladas de muestras clínicas frente a
Ceftazidime/Avibactam
María Camila Plata Acevedo
Directora: Beatriz Elena Ariza Ayala. Msc.
Co director: Alba Alicia Trespalacios Rangel. Msc, PhD.
Pontificia Universidad Javeriana
Facultad de Ciencias
Carrera de Bacteriología
Bogotá D.C
2021
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INFORMACION GENERAL DEL PROYECTO
TITULO: Perfil de susceptibilidad de Enterobacterias aisladas de muestras clínicas
frente a Ceftazidime/Avibactam
AUTORES:
María Camila Plata Acevedo. Estudiante de Bacteriologia. Pontificia Universidad
Javeriana. Bogota, Colombia.
Beatriz Elena Ariza Ayala. Bacteriologa, Coordinadora Investigacion y Desarrollo
laboratorio clinico Hospital Universitario San Ignacio, Profesora Cátedra Facultad
de Ciencias Basicas Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia.
Alba Alicia Trespalacios Rangel, Bacteriologa, Directora Posgrados, Facultad de
Ciencias Básicas , Pontificia Universidad Javeriana, Bogota, Colombia.
EVALUADORES:
Sandra Gualtero. Medica Infectologa, Unidad de Infectologia, Hospital San
Ignacio, Bogota, Colombia.
Hugo Díez Ortega. Docente facultad de Ciencias Básicas, Pontifica Universidad
Javeriana, Bogotá, Colombia.
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Perfil de susceptibilidad de Enterobacterias aisladas de muestras clínicas
frente a Ceftazidime/Avibactam
María Camila Plata Acevedo
Dra. Beatriz Elena Ariza Dra. Alba Alicia Trespalacios
DIRECTORA CODIRECTORA
Dra. Sandra Gualteros Dr. Hugo Díez Ortega
JURADO JURADO
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DEDICATORIA
A mis padres, y a toda mi familia, abuelas , tíos, primos, quienes me inculcaron
que ningún esfuerzo es en vano y se debe luchar por lo que uno quiere.
Les agradezco su apoyo incondicional; me dieron mucha fortaleza para culminar
de forma satisfactoria este proyecto.
A Abby
5
Agradecimientos
Agradezco a Dios por permitirme transitar este camino que me deja enseñanzas
valiosas para mi desempeño profesional y personal.
A mis docentes Beatriz Ariza y Alba Alicia Trespalacios, gracias por la paciencia,
la confianza y por haberme dado la oportunidad de realizar este proyecto de
investigación.
Al personal del Hospital Universitario San Ignacio, especialmente a la Dra. Gloria
Cortes y Dra. Erika Cabrera quienes me brindaron todo su apoyo y conocimiento
para aplicarlo en este proyecto.
6
Tabla de Contenidos
1. Introducción ................................................................................................8
2. Planteamiento del Problema ......................................................................10
3. Justificación ……………………………………………………………………..13
4. Marco teórico .............................................................................................14
5. Pregunta de Investigación...........................................................................26
6. Objetivos ....................................................................................................26
7.1 Objetivo General ...................................................................................26
7.2 Objetivos Específicos .................................................................. ……26
7. Diseño metodológico ..................................................................................27
8.1 Tipo de estudio ……………………………………………………………...27
8.2 Criterios de Inclusion……………………………………………………….27
8.3 Criterios de Exclusion………………………………………………………27
8.4 Tamaño de la muestra……………………………………………………..27
8.5 Control de Calidad………………………………………….......................28
8.6 Variables del Estudio ………………………………………………………28
8. Metodología ...............................................................................................30
8.1Verificación de pureza y viabilidad de los aislamientos de las
Enterobacterias...........................................................................................30
8.2 Construcción de base de datos Cepas
Enterobacterias............................................................................................30
8.3 Test Confirmatorio de betalactamasas de espectro
extendido(BLEES)……………………………………………………………….30
8.4 . Perfil de Susceptibilidad de Enterobacterias a Carbapenémicos…….31
8.5. Test fenotípico para búsqueda de carbapenemasas…………………..31
8.6. Test fenotípico para búsqueda de metalobetalactamasas(EDTA)……32
8.7. Test fenotípico de ácido borónico para búsqueda de carbapenemasas
tipo serina………………………………………………………………………...32
8.8. Perfil de susceptibilidad in vitro de Ceftazidime/Avibactam………….33
7
8.9. Análisis estadístico……………………………………………………..34
9. Resultados ...........................................................................................35
10. Discusión ...............................................................................................50
11. Conclusiones .........................................................................................57
12. Recomendaciones .................................................................................58
13. Bibliografía .............................................................................................59
8
Introducción
La multidrogoresistencia bacteriana está asociada en la mayoría de los casos con
un mal uso o uso indiscriminado de los antibióticos. Es necesario aclarar que en
la última década este indicador ha ido ha en aumento, y ha conllevado así mismo
un aumento en la morbimortalidad debida a infecciones causadas por bacterias
multirresistentes. La resistencia en enterobacterias está comúnmente mediada por
enzimas conocidas como betalactamasas, las cuales son capaces de hidrolizar
diferentes grupos de antibióticos como los betalactámicos y algunos
carbapenémicos, inhabilitando su capacidad bactericida, y convirtiendo a estas
bacterias en microorganismos multirresistentes.
Como alternativas de tratamiento en estos casos, principalmente para los
microorganismos con enzimas tipo BLEES, AmpC o algunos tipos de
carbapenemasas, existen nuevos antibióticos como el Ceftazidime/Avibactam
(Caz/Avi), siendo una molécula nueva, presente en el mercado internacional
desde el año 2015 y en Colombia desde el año 2019, que involucra una
cefalosporina de tercera generación junto con un inhibidor de betalactamasas.
Esta molécula ha demostrado tener una capacidad de inhibición a nivel in vitro
frente a bacilos Gram negativos multirresistentes, especialmente en aquellos que
poseen enzimas de clase A, Clase C y algunas Clase D de Ambler. En esta
combinación Avibactam se comporta como el inhibidor con la capacidad de
restaurar la actividad de ceftazidime contra los fenotipos como BLEES, AmpC,
algunas carbapenemasas y OXA-48. Su uso es adecuado en etiologías como
infecciones de tracto urinario (ITU), Infecciones Intraabdominales
complicadas(IAIc) y neumonía adquirida en el hospital, incluida la neumonía
asociada a ventilador (NAV) (Tuon F. F.-P., 2017).
En nuestro medio es desconocido aún el comportamiento in vitro de
Ceftazidime/Avibactam, y las pocas experiencias locales hospitalarias de las que
se tiene registro se refieren a casos con corto tiempo de exposición al antibiótico.
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Sin embargo se cuenta con el resultado de algunas pruebas fenotípicas de
resistencia que se realizan el laboratorio; por ello es fundamental realizar otros
estudios en los grupos fenotípicos diana en conjunto con dichas pruebas
confirmatorias para determinar el estado actual de resistencia a nivel local, y de
igual forma analizar la importancia de los algoritmos de trabajo en el Laboratorio
clínico frente a los nuevos antibióticos para microorganismos multirresistentes.
Por tanto, el presente trabajo tiene como objetivo principal determinar el perfil de
susceptibilidad a Ceftazidime/Avibactam en enterobacterias aisladas de muestras
clínicas de un Hospital de cuarto nivel de complejidad en Bogotá, Colombia.
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Problema de investigación
La creciente prevalencia de patógenos bacterianos Gram negativos
multidrogoresistentes (MDR) en todo el mundo representa un problema de salud
pública a nivel mundial. La resistencia a los antimicrobianos entre los patógenos
Gram negativos (en particular, la resistencia a los antimicrobianos β-lactámicos)
suele estar impulsada por la produccion de β-lactamasas, que pueden limitar en
gran medida las opciones de tratamiento para las infecciones bacterianas graves
(Shirley M. , 2018).
En los últimos años se ha podido evidenciar un incremento en la presencia de
microorganismos multidrogoresistentes a nivel hospitalario y también a nivel de
comunidades en general. Así mismo, la disponibilidad de antibióticos para el
tratamiento de infecciones bacterianas ha ido decreciendo en número y calidad,
convirtiendo dicha problemática, y como tal el efecto de estas infecciones
asociadas al cuidado de la salud, en un factor que incide de manera significativa
en la salud pública.
En la última década, la prevalencia y diseminación de CR-KP (Klebsiella
pneumoniae resistente a carbapenémicos) ha planteado un serio desafío en los
establecimientos de salud en el mundo. Los datos de los Centros para el Control
de Enfermedades de EE. UU. Revelaron que la incidencia de infección por CR-KP
aumentó del 1,2% en 2001 al 4,2% en 2011. En 140.000 casos anuales
de infecciones por enterobacterias , 9.300 casos (6,6%) fueron infectados por una
bacteria multirresistentes (Wenxia Zhang, 2018). Por otro lado, en Asia,
principalmente en China los datos de vigilancia de CHINET arrojan una tasa de
resistencia para Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenémicos con aumento
significativo del 3% en 2005 al 20% en 2017 (Wenxia Zhang, 2018).
En el medio hospitalario de Latinoamérica la producción de BLEES
(betalactamasas de espectro extendido) y la resistencia a carbapenémicos entre
11
los aislados de enterobacterias son motivo de preocupación. Estudios previos de
vigilancia de aislados clínicos de enterobacterias han arrojado tasas de BLEES en
muchos países de América Latina de cerca del 20% hasta superar incluso en
algunos países el 40% , tanto en E.coli como para K.pneumoniae. También han
informado tasas de enterobacterias resistentes a carbapenémicos que se acercan
y a menudo superan el 10% particularmente
para K.pneumoniae y Enterobacter spp (James A. Karlowsky, 2019).
Recientemente se han descrito también en Colombia, Argentina y otros países de
América Latina brotes debidos a este mismo mecanismo de resistencia (BLEES),
el cual es altamente trasmisible plasmídicamente, y le confiere al microorganismo
resistencia a diferentes antibióticos betalactámicos, dejando a los pacientes con
un mínimo de posibilidades terapéuticas (Sacsaquispe-Contreras, 2018). La
resistencia mayormente encontrada a los carbapenèmicos es causada por
hidrólisis enzimática.
Enterobacterias productoras de BLEES y Carbapenemasas entre otras son
responsables de infecciones graves como bacteriemia, neumonía nosocomial,
peritonitis, infecciones urinarias, quirúrgicas y meningitis. Estas son cada vez más
frecuentes y a su vez también una de las causas de sepsis por bacilos Gram
negativos en pacientes hospitalizados (Gómez, 2015).
Actualmente se tienen alternativas terapéuticas contra los diferentes casos de
enterobacterias que puedan presentar alguna resistencia. Las infecciones debidas
a bacterias productoras de BLEES pueden tratarse con carbapenémicos; sin
embargo, cuando estas son resistentes a dichos medicamentos se debe pensar
en antibióticos como la Fosfomicina o Tigeciclina y, eventualmente en la Colistina.
Las infecciones producidas por aislamientos que presentan carbapenemasas tipo
serina principalmente por gen KPC han sido tratadas con Fosfomicina disódica
endovenosa. Otras opciones terapéuticas son Tigeciclina y Colistina. Sin embargo,
ya se han evidenciado resistencia a estos tratamientos, (Salgado-Muñoz, 2016) y
12
además también a otros antibióticos como la Colistina, con una resistencia
alrededor del 12% en enterobacterias, según un estudio realizado en Colombia en
el año 2017. Por otro lado, antibióticos como la Fosfomicina han arrojado en
diferentes estudios resultados cercanos al 15% de resistencia, asì como la
Tigeciclina que ha arrojado un valor de 1% de resistencia y en los que más del
90% de los aislados han sido sensibles. sin embargo en otros estudios se ha
encontrado hasta un 9% de resistencia a tigeciclina y todos los aislamientos
portaban el gen KPC-2 (Porras Díaz, 2017).
Otras nuevas opciones de tratamiento contemplan cefalosporinas y
carbapenémicos unidos a nuevos inhibidores de betalactamasas, como es el caso
de Ceftolozane/Tazobactam, Meropenem/Varvobactam, Imipenem/Relebactam y
por supuesto Ceftazidime/Avibactam. Esta última molecula conformada por una
cefalosporina de tercera generación y un inhibidor de beta-lactamasas, ha tenido
buenos resultados a pesar de que no exista la suficiente información disponible
sobre su comportamiento ni la de otros antibióticos ya mencionados, ni tampoco
acerca de su acción in vitro. El país por supuesto necesita más literatura y muchos
más datos al respecto.
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Justificación
Los diferentes grupos de enterobacterias poseen diversos mecanismos de
resistencia tanto intrínsecos como adquiridos que actúan independientemente o
en conjunto, y conllevan a su vez a la expresión de resistencia frente a varias
familias de antibióticos como los beta-lactamicos, carbapenémicos, tetraciclinas,
glicilcilinas y otros. Esto ha obligado a que la comunidad médica busque
tratamientos con moléculas que puedan resultar prometedoras como el caso del
Ceftazidime/Avibactam.
Para resolver esta situación las casas farmacéuticas también le han apostado a la
generación de nuevas moléculas apartir de moleculas ya exitentes como
cefalosporinas o carbapenémicos unidas a inhibidores de beta-lactamasas.
Estos antibióticos de cuarta generación pretenden ser una nueva opción
terapéutica contra los diferentes microorganismos resistentes. Ceftazidime por
ejemplo es una cefalosporina de tercera generación que ejerce un efecto
antibacteriano al unirse a las proteínas de unión a penicilinas (PBP), lo que inhibe
la reticulación de peptidoglicanos durante la síntesis de la pared celular,
conduciendo a la lisis y muerte de las células bacterianas (Shirley M. , 2018) ;
mientras que el Avibactam es un inhibidor de beta-lactamasas no betalactámico
que se une de forma covalente con las beta-lactamasas diana mediante una
acilación reversible, lo que se traduce en una vida media prolongada para el
complejo formado por el inhibidor y la beta-lactamasas y la recuperación de su
forma activa original tras una lenta liberación de la enzima diana (Antonio
Olivera F, 2017). Esta unión, proporciona una mejor actividad contra las bacterias
resistentes ya que este inhibidor actúa bloqueando las beta-lactamasas y
potenciando la actividad del antibiótico. Este nuevo antibiótico se utiliza en
infecciones tales como la Infección Intraabdominal complicada (IIAc), Infección
complicada del tracto urinario (ITUc), incluyendo pielonefritis, y la Neumonía
adquirida en el hospital (NAH), incluyendo la neumonía asociada a ventilación
14
mecánica (NAV). Al parecer es activo frente a microorganismos como Citrobacter
freundii, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella oxytoca, Klebsiella
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis (EMA, 2016).
El objetivo principal del presente proyecto consiste en evaluar el comportamiento
in vitro de enterobacterias frente a Ceftazidime/Avibactam con diferentes fenotipos
de resistencia, tales como BLESS, AmpC y resistencia a carbapenémicos. Con
esta información se tendrá un mayor conocimiento de la actividad de dicha
molécula frente a los diferentes aislamientos de enterobacterias que presentan
mecanismos de resistencia, así como la generación de datos locales sobre el
comportamiento in vitro de este antibiótico que permitan analizar a
Ceftazidime/Avibactam como una alternativa institucional en el tratamiento de los
pacientes con alguno de los mecanismos de resistencia mencionados
anteriormente.
Marco teórico
La problemática actual de la multidrogoresistencia de las bacterias, principalmente
del grupo de las enterobacterias, está relacionada con diversos mecanismos entre
los que se encuentran: la expulsión del antibiótico por bombas de flujo, que
consiste en tomar el antibiótico del espacio periplásmico y expulsarlo al exterior
evitando asó la llegada de la molécula al sitio de acción. Éste mecanismo es casi
exclusivo de las bacterias Gram negativas; pero existen además otros como el de
Generar alteraciones en la membrana lipídica creando cambios en la
permeabilidad de dicha membrana, principalmente por modificaciones en las
porinas. Otro mecanismo relacionado dentro de esta categoría consiste en la
alteración del sitio de acción alterando el lugar en donde actúa el antibiótico y
conllevando de hecho a alteraciones estructurales secundarias y a mutaciones en
la pared de la bacteria. Este mecanismo hace que disminuya la afinidad del
antibiótico por las proteínas blanco. Por último, existe otro en el que la
modificación enzimática del antibiótico por parte de la bacteria ,mediante enzimas
15
capaces de provocar cambios estructurales en su molécula, hace que se pierda su
funcionalidad. Este es el principal mecanismo de resistencia tanto cromosomal
como plasmídico que poseen las enterobacterias. Las enzimas más prevalentes
son las beta-lactamasas que tienen la capacidad de hidrolizar el anillo
betalactámico que poseen los antibióticos de ésta línea. (Porras Díaz, 2017).
En los últimos años se ha identificado la aparición de enterobacterias productoras
de carbapenemasas que limitan en gran medida la terapia antibiótica contra estos
patógenos. Estas representan una familia más versátil de beta-lactamasas, con un
amplio espectro de hidrólisis sobre antimicrobianos beta-lactámicos, entre ellos los
carbapenémicos. Estas enzimas, al igual que las otras beta-lactamasas, están
clasificadas en base a sus propiedades funcionales y moleculares. Según la
clasificación de Amber se encuentran en la clasificación A, B, y D. Las enzimas
clases A y D incluyen a beta-lactamasas que poseen un residuo de serina en su
sitio activo correspondiendo a serin-betalactamasas. Estas se caracterizan por la
capacidad para hidrolizar carbapenémicos, cefalosporinas, penicilinas y
aztreonam. Se encuentran principalmente en Klebsiella pneumoniae y Escherichia
coli. Sin embargo, pueden encontrarse en otros géneros de enterobacterias
(Porras Díaz, 2017).
Mientras que las enzimas de clase B tienen uno o dos iones zinc como cofactor
enzimático, denominándose metalo-betalactamasas. Este grupo puede hidrolizar
antibióticos como los carbapenémicos, con excepción de aztreonam, y su acción
es inhibida por el agente quelante EDTA. En este grupo se encuentran las
enzimas tipo VIM, IMP y NDM. Las especies más comunes en adquirir este tipo de
enzimas son K. pneumoniae, K. oxytoca, E. coli, Enterobacter spp, Citrobacter
spp, Serratia spp entre otros (Vera-Leiva, 2017 ).
Por último, las carbapenemasas de clase D, llamadas oxacilinasas,
adicionalmente al tener la capacidad de hidrólisis de penicilinas, cefalosporinas y
carbapenémicos añaden la capacidad de hidrolizar oxacilina y cloxacilina. Se
encuentran principalmente en microorganismos como E. coli, Enterobacter spp.,
16
Citrobacter freundii, Morganella morganii, Serratia marcescens (Vera-Leiva, 2017
).
Las más encontradas a nivel mundial son carbapenemasas tipo KPC. La
propagación de enzimas KPC (codificadas en genes blaKPC) son altamente
transferibles dada su trasferencia horizontal que facilita su diseminación
geográfica y combinación dentro de plásmidos (Porras Díaz, 2017). Sus
principales polimorfismos se encuentran en los genes gapA, infB, mdh, pgi, phoE,
recA y tonB. Para cada fragmento secuenciado de cada gen se consideran
polimorfismos genéticos y la combinación de todos los alelos forman el perfil
alélico o ST(sequence type). Klebsiella P. ST258 es el polimorfismo predominante
y se han descrito en aproximadamente el 70% de las cepas de KPC (Vera-Leiva,
2017 ).
Desde la década de 1990, los aislados de K. pneumoniae, que producen BLEE,
TEM y SHV, se han convertido en las causas predominantes de brotes
nosocomiales en todo el mundo. En 2000, las enzimas CTX-M transportadas por
los aislados de E. coli surgieron como causas importantes de resistencia en las
infecciones de inicio comunitario y se propagaron rápidamente para convertirse, a
finales de la década de 2000, en las BLEE más prevalentes en enterobacterias.
Entre las enzimas de tipo CTX-M, CTX-M-15 domina en muchos países de
Europa, Asia, África y Estados Unidos. Por el contrario, CTX-M-14 es un
mecanismo de resistencia líder en E. coli en el sudeste asiático, especialmente en
Corea del Sur y Japón. Junto con CTX-M-14, CTX-M-15 se hizo frecuente en
China, mientras que CTX-M-2 lo hizo en América del Sur (Angelis, 2020).
A finales de la década de 1990 y principios de la de 2000 la identificación de las
enzimas KPC condujo a grandes epidemias causadas por CPE (Enterobacterias
productoras de carbapenemasas) en todo el mundo, y KPC-2 y KPC-3 son, por
mucho, las enzimas más predominantes en K. pneumoniae y otras especies
de enterobacterias incluidas las especies
de E.coli y Citrobacter o Enterobacter. Los países con una alta prevalencia de K.
17
pneumoniae productora de KPC son del sudeste de Europa (p. Ej., Italia, Grecia,
etc.), América del Sur (Brasil, Colombia) o Asia oriental (especialmente China)
(Angelis, 2020).
Las enzimas NDM, GES, VIM e IMP también se diseminan a nivel mundial. Desde
su primera descripción en 2009 en un paciente sueco hospitalizado en India, se ha
informado de NDM-1 en viajeros que se sometieron a procedimientos médicos en
India y Pakistán.
Identificadas por primera vez en Turquía en 2001, las enzimas de tipo OXA-48
representan el tercer grupo de carbapenemasas distribuido a nivel mundial, que
comprende el canónico OXA-48 y sus variantes OXA-181 y OXA-232. Los brotes
de enterobacterias productoras de OXA-48 se produjeron principalmente en
países de Europa central o meridional, en particular Francia y España.
En Colombia las betalactamasas de mayor impacto clínico y epidemiológico en los
hospitales, son las BLEES, las de tipo AmpC y las carbapenemasas.
Las redes de vigilancia y los grupos de investigación iniciaron su estudio desde
finales de los años 90 y, así, se logró la caracterización molecular de las diferentes
variantes; además, se reportó una gran prevalencia y diseminación en los
hospitales de mediana y alta complejidad, y se describió el impacto clínico de las
infecciones que causan (Rada AM, 2019). Los reportes de resistencia se iniciaron
a finales de los años noventa, cuando en diversos estudios se demostró un
aumento de la frecuencia y la expresión de diferentes tipos de BLEE en K.
pneumoniae y E. coli. Posteriormente, se identificaron diferentes clases de
carbapenemasas en enterobacterias y bacterias Gram negativas no fermentadoras
que con el tiempo se diseminaron. El panorama de la resistencia de las bacterias
Gram negativas en Colombia es complejo (Rada AM, 2019).
Con respecto al panorama de BLEES, este no difiere del mundial y en diversos
estudios se ha evidenciado la tendencia al aumento de la expresión de CTX-M y
18
su circulación estable, con la expresión simultánea de enzimas de tipo SHV y
TEM. La beta-lactamasa SHV-5 fue la más frecuente con una posible
diseminación por transferencia horizontal de plásmidos de conjugación (Rada AM,
2019).
Para las AmpC, la primera detección fenotípica de beta-lactamasas de tipo AmpC
se hizo en un estudio desarrollado en 2003 en E. cloacae y, de los aislamientos
encontrados, 60,7 % presentaron betalactamasa AmpC 'desreprimida' y 32,1 %
presentaron su forma inducible (Rada AM, 2019). Entre 2005 y 2006, en hospitales
de ciudades de la región Caribe, se reportó la detección molecular del gen
blaAmpC en aislamientos de E. coli y K. pneumoniae productores de BLEE, así
como la de enzimas AmpC de tipo CMY-2 en E. coli y K. pneumoniae provenientes
de pacientes con infección urinaria adquirida en la comunidad (Rada AM, 2019).
Por último, las beta-lactamasas tipo carbapenemasas en la última década, se han
convertido en una amenaza real para la salud pública a nivel mundial ya que
afectan la última línea terapéutica de betalactámicos disponibles para el
tratamiento de infecciones graves por bacterias Gram negativas. Las beta-
lactamasas de tipo carbapenemasas se clasifican en dos grandes grupos según el
mecanismo hidrolítico de su sitio activo.
Dentro de este grupo se encuentran las carbapenemasas que poseen serina y en
él se encuentran las carbapenemasas de clase A (serincarbapenemasas), que
incluyen las enzimas IMP/NMC, SME, KPC y GES, y las carbapenemasas de
clase D (oxacilinasas), que incluyen la enzima OXA.
De este primer grupo de clase A, las enzimas KPC (Klebsiella pneumoniae
productora de carbapenemasas) son de la clase molecular A y las más
prevalentes a nivel mundial. Hidrolizan eficientemente las penicilinas, las
cefalosporinas, los monobactámicos y los carbapenémicos; además, son inhibidas
por el ácido boronico y, parcialmente, por los inhibidores de las betalactamasas,
19
como el ácido clavulanico y el Tazobactam. Actualmente, se reconocen 23
variantes (Rada AM, 2019).
El primer reporte de enzimas KPC en Suramérica lo hicieron Villegas, et al. En el
2005 en Colombia. Estos autores detectaron la variante KPC-2 en dos
aislamientos de K. pneumoniae de diferentes hospitales de Medellín.
Posteriormente, en el 2007, apareció el primer reporte en el mundo de la KPC-2
en P. aeruginosa en esta misma ciudad. Otra variante de la enzima KPC,
identificada como la KPC-3 en K. pneumoniae, causó un primer brote en
Colombia. Se estableció que el paciente índice provenía de Israel, lo que
evidenció la propagación intercontinental de K. pneumoniae productora de KPC-3
(Rada AM, 2019).
Por ello, Colombia es considerada como una región endémica para las enzimas
KPC, con una frecuencia que alcanza el 70,3 % en especies de enterobacterias,
según lo ha reportado el grupo de vigilancia del Instituto Nacional de Salud (Rada
AM, 2019).
El segundo grupo es el de las carbapenemasas de clase B del grupo de las
metalo-betalactamasas, el cual incluye las enzimas IMP, VIM, GIM, SIM y NDM,
que necesitan átomos de zinc como cofactor para ejercer su actividad (Rada AM,
2019).
En Colombia, existe un solo reporte de enzimas IMP en un aislamiento de
Providencia rettgeri en Bogotá. Con respecto a la enzima VIM, se le han descrito
46 variantes. La primera evidencia de este tipo de enzimas en Colombia se dio a
conocer en un estudio realizado entre 1997 y 2003 en Cali, en un brote causado
por P. aeruginosa productora de la VIM-8. Posteriormente, en el 2006, se detectó
la variante VIM-2 en P. aeruginosa en varias ciudades de Colombia. También, se
describió la presencia de la coproducción de enzimas VIM-2 y KPC-2 en un mismo
aislamiento de P. aeruginosa (Rada AM, 2019).
20
Con respecto a la enzima NDM, pertenece a la clase molecular B y comprende 16
variantes.
Esta enzima confiere una alta resistencia a la mayoría de los antibióticos y tiene
un gran efecto negativo en los tratamientos. En Colombia, la enzima NDM-1 se
detectó por primera vez en seis aislamientos de K. pneumoniae recuperados de un
brote que afectó pacientes en una unidad neonatal de Bogotá en el 2011 (Rada
AM, 2019).
En los estudios posteriores en diferentes ciudades de Colombia, se demostró la
circulación de esta enzima en diferentes bacterias Gram negativas causantes de
infecciones asociadas a la atención en salud, lo cual evidencia un grave problema
para el país por su capacidad de diseminación, incluso en la comunidad, y las
pocas opciones terapéuticas para tratar a los pacientes infectados (Rada AM,
2019).
Por último, las carbapenemasas de clase OXA se denominan enzimas tipo
oxacilinasas por su capacidad de de hidrolizar oxacilina y cloxacilina. Entre el 2004
y el 2005, en un grupo de aislamientos de A. baumannii resistentes a imipenem en
una unidad de quemados de Colombia, se detectó el gen blaOXA-23, el cual se
identificó como un grupo endémico y se estudió durante los diez meses siguientes
(Rada AM, 2019).
Para suplir esta necesidad se tienen estrategias actuales de tratamiento para
Enterobacterias multidrogoresistentes como son la Colistina, Tigeciclina,
Fosfomicina siendo estas eficaces para las ERC (Enterobacterias resistentes a
carbapenémicos) ya sean tipo KPC o tipo metalo-β-lactamasa (MBL) (Salgado P,
2015 ). Entre los aminoglucósidos que se emplean en la actualidad solo
Gentamicina tiene buena actividad contra las enterobacterias resistentes a
carbapenémicos (ERC) tipo KPC y tipo VIM, aunque no para las del tipo NDM. Y
solamente en combinación con otros antibióticos. Ceftazidime, se ha estudiado en
ERC (Enterobacterias resistentes a carbapenémicos) tipo OXA-48 no productores
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de beta-lactamasas, mostrando sensibilidad in vitro significativa en combinación
con otros antibióticos (Salgado P, 2015 ).
La Fosfomicina, es un antibiótico derivado del ácido fosfonico, inicialmente
descrito y aislado a finales de los años sesenta a partir de cultivos de especies de
Streptomyces, que se comporta como un antibiótico bactericida análogo del
fosfoenolpiruvato, de bajo peso molecular, amplio espectro y con buena actividad
frente a varias bacterias, incluyendo varias de las Gram negativas
multirresistentes. Su mecanismo de acción es la inhibición irreversible en una fase
precoz de la síntesis de la pared celular, bloqueando el primer paso de la misma a
nivel de la UDP-GlcNAc enol- piruvil-transferasa. Este mecanismo de acción único
hace que la resistencia cruzada con otras clases de antibióticos sea menos
probable y permite retener una actividad in vitro significativa frente a muchas
bacterias tanto grampositivas como gramnegativas, incluyendo cepas con
multirresistencia como las BLEES (Jesús Ruiz Ramos, 2019 ).
Con respecto a su espectro de acción este antibiótico presenta una buena
actividad frente a la mayor parte de las enterobacterias, incluyendo Citrobacter
spp, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris,
Serratia marcescens y Shigella spp., con una CMI entre 0,25 y 16 mg/L en la
mayor parte de los aislados, aunque se ha observado que algunas de ellas,
pueden alcanzar valores de hasta 64 mg/L (Jesús Ruiz Ramos, 2019 ). Con
relación a los tipos de infecciones causadas por microorganismos
multirresistentes, la Fosfomicina es empleada en infecciones de tracto urinario
complicadas (agudas y crónicas) incluyendo cistitis no complicada, infecciones
pulmonares como neumonía, infecciones osteoarticulares como en el manejo de
infecciones asociadas a protesis osteoarticulares, infecciones del sistema nervioso
central de origen nosocomial e infecciones gastrointestinales (Jesús Ruiz Ramos,
2019 ).
Otro antibiótico como la Tigeciclina es el primero de una nueva clase de
antibióticos (glicilglicinas) que actúa inhibiendo la síntesis proteica al unirse a la
22
subunidad 30S del ribosoma para bloquear la entrada de ARNt y asi prevenir la
elongación de las cadenas peptídicas. Los tipos de infecciones en las que se
emplea esta antibiotico principalmente son infecciones complicadas de piel y
tejidos blandos e infecciones Intraabdominales complicadas. Y los
microorganismos en los que actúa son Klebsiella pneumoniae, Enterobacter
aerogenes, E.coli y Klebsiella pneumoniae productoras de BLEES (Jiménez, 2009
).
Así mismo la Colistina se cree que tiene un mecanismo de acción idéntico. Este
antibiótico es un polipéptido cíclico perteneciente al grupo de las polimixinas que
por sus propiedades tensoactivas tiene la capacidad de alterar la permeabilidad de
la pared de las bacterias gramnegativas sensibles que presentan una capa
externa conformada por Lipopolisacáridos (LPS) (Walkty A, 2009 ). La actividad in
vitro de la colistina incluye la mayoría de los bacilos Gramnegativos aerobios,
excepto especies de Neisseria spp., Proteus spp., Serratia spp., Providencia spp.,
Brucella spp. y Edwardsiella spp., Pseudomonas mallei y Burkholderia cepacia.
Tiene actividad in vitro contra algunos patógenos Gramnegativos multirresistentes
(MDR), incluidos Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Klebsiella
pneumoniae , y Stenotrophomonas maltophilia (Julio Medina, 2017).
Finalmente, la Polimixina B es un antibiótico efectivo que actúa sobre la porción
del lípido A de la membrana externa del lipopolisacárido (LPS). Los péptidos
atraviesan la membrana externa a través de un mecanismo de “captacion auto-
promovida” y luego interactúan con la membrana citoplasmatica para inhibir la
activación celular y posiblemente causar inhibición de la división celular y / o
permeabilización de la membrana citoplasmática y muerte celular subsecuente.
Para el tratamiento de microorganismos como K. pneumoniae con carbapenemasa
tipo OXA-48, KPC-2 y KPC-3, junto con E. coli y Enterobacter spp (Trimble, 2016
).
Debido a las altas tasas de resistencia se piensa en tratamientos combinados, los
cuales tienen como objetivo aprovechar las sinergias para lograr efectos
23
bactericidas en concentraciones por debajo de la CMI respectiva de los
antibióticos a evaluar. Este es el caso de tratamientos combinados como el uso de
una Polimixina junto a un carbapenémico. También se emplean combinaciones de
Polimixina con Tigeciclina, un aminoglucósido, Fosfomicina y Rifampicina. (Papst
L. B.-M., 2018) (Fritzenwanker M. I.-P., 2018). Las interacciones dependen de las
especies bacterianas (enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumannii), el inóculo y los mecanismos de resistencia presentados por el
microorganismo.
Meropenen/Varbobactam e Imipenem/Relebactam son moléculas que cuentan con
un carbapenémico unido a un inhibidor de beta-lactamasas. Ambos inhibidores
muestran actividad contra la clase A de Ambler incluidas las BLEES,
las carbapenemasas de Klebsiella pneumoniae (KPC) y las beta-lactamasas de
clase C (AmpC) (Zhanel G. L., 2018). Ambos inhibidores mejoran así mismo la
actividad de los antibióticos contra las enterobacterias. En los estudios in vivo e in
vitro se ha informado de la actividad bactericida contra varios bacilos Gram
negativos productores de beta-lactamasas que no son inhibidos por los
respectivos carbapenémicos solos. Ambos antibióticos son eficaces para el
tratamiento de infecciones Intraabdominales complicadas e infecciones
complicadas del tracto urinario, incluida la pielonefritis aguda y neumonía
bacteriana asociada a hospitales (HABP) y neumonía bacteriana asociada a
ventilador (VABP) (Zhanel G. L., 2018).
Como métodos de última línea para el tratamiento con bacterias multirresistentes
se piensa en Ceftazidime/Avibactam. Este antibiótico es una combinación de una
cefalosporina y un inhibidor de beta-lactamasas no beta-lactámico. Tiene un
espectro de actividad mas amplio que los inhibidores clasicos de la β-lactamasa,
con actividad contra las enzimas de clase A, clase C y algunas enzimas de clase
D de Ambler. Varios estudios in vitro han demostrado que avibactam puede
restaurar la actividad antimicrobiana de la cefalosporina de tercera generación
ceftazidime contra muchas BLEE, AmpC, (KPC) y Enterobacteriaceae productora
24
de OXA-48 (Olarte-Luis, 2018). El mecanismo de acción del ceftazidime es inhibir
la síntesis de la pared bacteriana. Esto lo logra mediante unión a PBPs, con
acción inhibitoria, evitando el paso final de transpeptidacion de los proteo-glucanos
de la pared de la bacteria, fundamental para la síntesis de la misma. Por su parte,
avibactam inhibe muchas clases de β-lactamasas al unirse de manera covalente,
inhibiendo su acción. La unión de avibactam a estas enzimas es lentamente
reversible por via de desacetilacion, permitiendo su reutilización (Olarte-Luis,
2018).
Como modelo farmacocinética y farmacodinámico Ceftazidima presenta un
modelo de dos compartimentos con una concentración plasmática máxima de 100
mg/ml, y un volumen de distribucion de 0,3 L/kg (Olarte-Luis, 2018). La principal
ruta de eliminación de ceftazidima/avibactam es renal. Su volumen de distribución
de ceftazidima es aproximadamente 15 L, y solo 10 a 17% esta unido a proteínas.
La vida media es de 1,5 h, con un pico de concentracion 30 min después de la
infusion IV. Para avibactam, el pico de concentracion plasmatica se alcanza entre
los 30 y 60 min posteriores a la infusión, seguido de un descenso bifásico. El
volumen de distribución es de 20 a 24 L. Solo 8% se encuentra unido a proteínas,
y la mayor parte del fármaco se elimina sin cambios (Olarte-Luis, 2018).
Lamentablemente en varios estudios ya se han podido describir resistencia a
Ceftazidime/Avibactam, siendo la resistencia enzimática la causa más común de
resistencia a esta molécula (Cai, 2020).
La sustitución de aminoácidos en sitios críticos de beta-lactamasas son unos de
los mecanismos que se han descrito para generar resistencia a la molécula.
Ceftazidime/Avibactam es muy eficaz contra beta-lactamasas de clases A, C y D.
Sin embargo, cuando hay una mutación en la beta-lactamasa, especialmente en
los residuos clave en el sitio activo, los valores de MIC aumentan
significativamente y las cepas desarrollan resistencia. El bucle Ω es un sitio activo
importante de la lactamasa. Existe un puente entre Arg164 y Asp179, que es
importante para mantener la estructura cíclica. Las mutaciones que ocurren en el
25
sitio 164-179 dan como resultado la "flexibilidad" del bucle Ω, que mejora el
"atrapamiento covalente" de las βlactamasas a CAZ. Las mutaciones en el bucle Ω
también disminuyen la unión de AVI, lo que genera resistencia a
Cetazidime/Avibactam (Cai, 2020).
Se han descrito ampliamente mutaciones en la beta-lactamasa de clase A,
especialmente KPC. Informando que las variantes KPC-3 en K. Pneumoniae.
albergan mutaciones siendo las sustituciones e inserciones de varios
aminoácidos lo que contribuye a la resistencia a Ceftazidime/Avibactam (Cai,
2020).
También, las mutaciones AmpC de beta-lactamasa de clase C han sido las más
estudiadas. Se han informado cepas que albergan mutaciones AmpC en E. coli, C.
freundii, E. cloacae y E. aerogenes. Se espera que la capacidad de hidrólisis de
Ceftazidime y de inhibición de Avibactam, se vean afectadas por cambios en el
bucle Ω. Las mutaciones en los aminoacidos en las posiciones 168, 176, 309-314
o 366 conducen a la no susceptibilidad a Ceftazdime/Avibactam (Cai, 2020).
26
Pregunta de investigación
¿Cuál es el perfil de susceptibilidad in vitro de enterobacterias con diferentes
perfiles de resistencia a cefalosporinas y carbapenémicos frente a
ceftazidime/avibactam?
Objetivos
Objetivo General: Determinar el perfil de susceptibilidad a
Ceftazidime/Avibactam de enterobacterias aisladas de muestras clínicas.
Objetivos Específicos:
- Evaluar el perfil de susceptibilidad a Ceftazidime/Avibactam de
enterobacterias resistentes a betalactámicos y carbapenémicos.
- Determinar la prevalencia de la susceptibilidad a Ceftazidime/Avibactam en
enterobacterias con diferentes mecanismos de resistencia aisladas de
muestras clínicas.
27
Diseño metodológico
Tipo de estudio:
Observacional Retrospectivo
Población de estudio:
Aislamientos de enterobacterias BLEES, AmpC y productoras de
Carbapenemasas, entre el periodo de 5 abril de 2020 y 31 mayo 2021.
Criterios de inclusión:
Aislamientos correspondientes a enterobacterias BLEES, AmpC y Productoras de
carbapenemasas , entre el periodo del año 2020 al 2021.
Criterios de Exclusión:
Aislamientos obtenidos en un periodo diferente al comprendido entre el 5 de abril
2020 y 31 mayo 2021.
Aislamientos de microorganismos diferentes a enterobacterias BLEES positivas,
AmpC positivas y productoras de carbapenemasas.
Tamaño de la muestra:
En este proyecto se tendrán en cuenta las muestras de Enterobacterias BLEES,
AmpC y productoras de carbapenemasas aisladas de cualquier sitio de infección
en el Hospital San Ignacio durante el periodo comprendido entre el año 2020 y el
año 2021, teniendo en cuenta el promedio mensual de los perfiles fenotípicos
citados anteriormente; el tamaño de la muestra es de 94 aislamientos.
28
Control de Calidad:
Klebsiella pneumoniae ATCC BAA-1705 (KPC positiva, productora de
cabapenemasas tipo serina), Klebsiella pneumoniae ATCC BAA-1706 (KPC
negativa, no productora de carbapenemasas), E. coli ATCC multisensible 25922.
Variables de estudio:
Variable Definición Tipo de
variable
Nivel Operativo Medida
Resumen
Fuente de
la variable
Nº Labcore Número de identificación
interna de toda muestra que
ingresa al laboratorio clínico del
Hospital San Ignacio.
Cualitativa
No aplica
No aplica
Reporte del
sistema
Género Clasificación de la población
entre femenino y masculino
Cualitativa
nominal
Masculino
Femenino
Frecuencias
absolutas y
relativas
Reporte del
sistema
Edad Rango de vida de personas
incluidas en el estudio
Cualitativa
nominal
Años
Frecuencias
absolutas y
relativas
Reporte del
sistema
Servicio Área del hospital en la que se
recibe al paciente
Cualitativa
nominal
Consulta
Externa,
Urgencias,
Hospitalización,
UCI, Lab
externo,
ambientes
Frecuencias
absolutas y
relativas
Reporte del
sistema
Fecha Periodo de tiempo definido en
día, mes y año
Cualitativa
Día, mes, ano
Frecuencias
absolutas y
relativas
Reporte del
sistema
Microorganismo Ser vivo obtenido a partir de
muestras biológicas de
Cualitativa Enterobacterias Reporte del
sistema
29
pacientes
Muestra Muestra biologica a la que se le
practica analisis microbiologico
de identificacion de gérmenes y
antibiograma
Cualitativa
Orina, sangre,
hisopado
rectal, etc.
Frecuencias
absolutas y
relativas
Reporte del
sistema
MIC CAZ/AVI E-test Tipo de perfil de sensibilidad
del microorganismo aislado
según valor de la concentración
inhibitoria mínima (CIM) para
cada antibiotico reportado
Cualitativa
nominal
policotomica
Sensible
Intermedio
resistente
Frecuencias
absolutas y
relativas
Reporte del
estudio
Test de BLEES Prueba que detecta las enzimas betalactamasas de espectro extendido
Cualitativa
Positivo o negativo
Frecuencias absolutas y relativas
Reporte de laboratorio
Test de Hodge Prueba que detecta fenotípicamente presencia o ausencia de una carbapenemasa
Cualitativa
Positivo o negativo
Frecuencias absolutas y relativas
Reporte de laboratorio
Test EDTA Prueba que detecta las enzimas tipo metalo-β- lactamasas (IMP, VIM y NDM) mediante la acción inhibitoria del EDTA
Cualitativa
Positivo o negativo
Frecuencias absolutas y relativas
Reporte de laboratorio
Test Acido boronico Prueba que detecta las enzimas serin- betalactamasas
Cualitativa
Positivo o negativo
Frecuencias absolutas y relativas
Reporte de laboratorio
30
Metodología
Para la evaluación del perfil de susceptibilidad de las enterobacterias aisladas de
muestras clínicas se procesaron 94 cepas pertenecientes al cepario del Hospital
Universitario San Ignacio (HUSI). Las cepas se encontraban conservadas en caldo
BHI a una temperatura de -70ºC. A estos aislamientos se les realizó verificación
de pureza y viabilidad en agar sangre y agar Mackonkey. La verificación fenotípica
se realizó con el equipo de Vitek por microdilución en caldo. Posterior a esto se
realizaron pruebas para la evaluación del perfil de susceptibilidad de las
enterobacterias frente a carbapenémicos, pruebas fenotípicas confirmatorias de la
presencia de enzimas carbapenemasas y la evaluación de los métodos de
Epsilometría y disco difusión de las enterobacterias aisladas frente a
Ceftazidime/Avibactam.
Construcción de base de datos Cepas Enterobacterias
Teniendo en cuenta los aislamientos viables y puros se desarrollo una base de
datos con respecto a las cepas en Microsoft Excel, en donde se consigno la
siguiente información: N° Labcore (identificación interna del Hospital Universitario
San Ignacio), Caja, Posición (De acuerdo al cepario del Hospital Universitario San
Ignacio) Género, Historia Clínica, Edad, Servicio en donde se tomó la muestra,
Tipo de muestra, Fecha de la toma de muestra, Microorganismo aislado, Método
de evaluación de Ceftazidime/Avibactam ( Método kirby bauer y E-test)
Test confirmatorio de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
El test de BLEES se basa en la capacidad de estas enzimas de hidrolizar las
cefalosporinas de tercera y cuarta generación y los monobactámicos,
disminuyendo por tanto la sensibilidad de la bacteria a estos antibacterianos que
se pone de manifiesto en un incremento de las CMI o una disminución de los halos
de inhibición cuando se realiza la técnica de difusión con discos (Almanza, 2010).
31
La técnica de la doble difusión con discos se basa en la sinergia de doble disco.
Se utiliza una placa de agar Mueller-Hinton inoculada con una suspensión
bacteriana sobre la que se colocan los discos de cefalosporina y el disco con el
inhibidor de betalactamasa a determinada distancia (30 mm o 20 mm si se desea
aumentar la sensibilidad) de los discos de acido clavulanico. Si aparece una
ampliación entre los halos de inhibición en alguno de los antimicrobianos y el disco
con el inhibidor de betalactamasa se considera que existe BLEE, el test es positivo
cuando existe diferencia entre el disco con inhibidor y sin inhibidor ≥5mm
(Almanza, 2010).
Perfil de susceptibilidad de Enterobacterias a Carbapenémicos.
Cada aislamiento fue ajustado a la escala 0,5 de Macfarland, que luego fue
inoculado con hisopo mediante siembra masiva en agar Mueller Hinton. Luego se
dispensaron los discos de carbapenémicos a analizar (Imipenem, Meropenem,
Doripenem, Ertapenem (10ug) (Liofilmchen). La lectura de los halos de inhibición
se realizó al finalizar la incubación por 24 horas a 37°C usando una regla con
escala graduada. Las lecturas se reportaron en milímetros de inhibición y la
interpretación de las lecturas se realizó acorde a los criterios establecidos por el
CLSI (CLSI, M100 Ed31, 2021)
Test fenotípico para búsqueda de carbapenemasas.
El test de Hodge modificado permite detectar todo tipo de carbapenemasa. Para
ello se utilizan dos discos de ertapenem y meropenem cada uno con una
concentración de 10 ug luego se prepara una suspensión estándar de 0.5
McFarland (utilizando una suspension de colonia directa o un método de
crecimiento) de E.coli ATCC® 25922 (el organismo indicador) en caldo o solución
salina, y diluir 1:10 en solucion salina o caldo. Inocular una placa de agar MHA con
los discos de Ertapenem y meropenem. Utilizando un bucle o hisopo de 10 μL,
escoja de 3 a 5 colonias de prueba o un organismo de control de calidad cultivado
32
durante la noche en una placa de agar sangre e inocular en línea recta desde el
borde del disco. La racha debe ser de al menos 20 a 25 mm de longitud, el test es
positivo cuando existe crecimiento en el halo de inhibición del antibiotico (CLSI,
Performance Standart for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twenty-first
information supplement, 2011).
Test fenotípico para búsqueda de metalobetalactamasas (EDTA)
El test de EDTA permite identificar metalobetalactamasas, estas pertenecen a la
clase B de Ambler y al grupo 3 según la clasificación funcional de Bush-Jacoby.
Los genes que las codifican pueden estar localizados a nivel cromosómico o
plasmidico. Estas enzimas hidrolizan una gran variedad de antibioticos
betalactamicos, incluyendo penicilinas, cefalosporinas (1a, 2a, 3a y 4a generación)
y carbapenemasas. No actúan, in vitro, sobre aztreonam. Característicamente, las
metalobetalactamasas pueden ser inhibidas por agentes quelantes de Zinc como
ser el EDTA y el mercaptoacetato de sodio (Lab, s.f.).
El test de EDTA se basa en la doble difusión en disco en donde mediante la
técnica de hisopado en superficie se inocula el microorganismo en estudio en una
placa de Mueller Hinton Agar, se coloca 1 disco de Imipenem 10 μg y un disco de
EDTA separados a una distancia aproximada de 15 mm de borde a borde, luego
se coloca 1 disco de Meropenem 10 μg a una distancia de 15 mm del disco de
EDTA de borde a borde entre ambos discos, contrapuesto al disco de Imipenem.
La presencia de metalobetalactamasas se puede interpretar con el test de EDTA
ya que hay agrandamiento o deformación de la zona de inhibición del desarrollo
alrededor del disco de Imipenem 10 μg y/o Meropenem 10 μg hacia el disco de
EDTA (Lab, s.f.).
33
Test fenotípico de Ácido Borónico para búsqueda de carbapenemasas tipo
serina
El test de ácido Borónico permite detectar betalactamasas, este es el principal
mecanismo de resistencia en bacilos Gram negativos. El test de acido Borónico
nos permite identificar betalactamasas del tipo serina.
La prueba de sinergia con acido fenil boronico (APB), se realiza usando discos de
Imipenem (10 μg), disco con inhibidor acido fenil boronico (300 μg) y disco de
ceftazidime (30μg) ubicados a una distancia de 15 mm entre centro y centro; como
control positivo se utiliza la cepa K. pneumoniae BAA-1705 (positiva para KPC);
esta prueba se realiza a enterobacterias únicamente, se considera que existe una
betalactamasa si el halo de inhibición en presencia de acido fenil boronico con
cualquiera de los dos antibióticos es superior o igual a 5 mm respecto al disco que
no contiene este inhibidor (Salud, 2010).
Perfil de susceptibilidad in vitro de Ceftazidime/Avibactam.
Por último, se evaluó el perfil de susceptibilidad in vitro de las enterobacterias
frente a Ceftazidime/Avibactam a través del método de Epsilometria (biomérieux) y
difusión con disco (Liofilmchen).
Para ello se suspendieron colonias bien aisladas de una placa de agar en solución
salina para lograr una turbidez estándar de 0.5 McFarland. Si el inóculo es
correcto, se obtendrá un césped de crecimiento confluente o casi confluente
después de la incubación (Liofilmchen, 2020).
Para la incubación se sumergio un hisopo estéril en el caldo de cultivo o en una
forma diluida del mismo y se apreto en la pared del tubo de ensayo para eliminar
el exceso de líquido. Alternativamente, se uso una bandeja de rotación para rayar
eficientemente el inóculo sobre la superficie de agar, permitiendo que el exceso de
humedad se absorbiera para que la superficie quedara seca completamente antes
de aplicar la tira de prueba MIC y el disco (Liofilmchen, 2020).
34
Luego de esto se aplicó la tira a la superficie de agar con la escala hacia arriba y
se codificó la tira en el exterior de la placa, presionándola con un forceps estéril en
la superficie. Se verificó que la longitud total del gradiente de antibiotico estuviera
en contacto completo con la superficie del agar. Una vez aplicado, no se movió la
tira. De este mismo modo se aplicó el disco a la superficie del agar, del mismo
modo que el Etest (Liofilmchen, 2020).
Se tuvieron que incubar las placas de agar en una posición invertida a 35 ± 2 ° C
durante 16-20 horas en atmosfera ambiente El resultado de Epsilometría se
analizó de acuerdo con el CLSI ≤8/4ug/ml para clasificar al microorganismo como
sensible y resistente con una MIC ≥ 16/4 ug/ml. Para el método de disco difusión
se consideró sensible ≥21mm y resistente ≤20mm (CLSI M100-ED31, 2021).
Analisis Estadístico.
Las variables numéricas continuas fueron evaluadas para comprobar el parámetro
de normalidad con el test de shapiro wilk, las que mostraron un comportamiento
anormal se presentaron con mediana como medida de tendencia central y valor
máximo y mínimo como medida de dispersión. Las variables cualitativas fueron
resumidas en frecuencia absoluta y relativa (%). Se realizó test de diferencia de
proporciones para el analisis de diferencias a 2 colas tomando como valor α=0,05.
Los análisis se realizaron con el software Stata 15.0
35
Resultados
En el presente estudio se incluyeron 94 aislamientos de enterobacterias
provenientes de 94 pacientes que asistieron al Hospital Universitario San Ignacio
en un periodo de tiempo comprendido entre abril del 2020 y mayo del 2021. Estos
aislamientos provenían de 31 mujeres (32,97%) y 63 hombres (67,02%), con una
edad media de 59 años Las variaciones de edad oscilaron entre 1 mes de nacido
a 86 años.
En el gráfico 1 se observa el porcentaje de casos de enterobacterias por servicio
de atención; el mayor porcentaje según el servicio prestado fue en medicina
interna con un 63,82%, seguido por un 19,14% en UCI, un 12,76% en área de
Urgencias y un 4,25% en área de pediatría.
36
Gráfico 1. Distribución porcentual de enterobacterias por servicio.
Con respecto al tipo de muestra, los aislamientos de enterobacterias fueron
recuperados principalmente de Orina (43,61%), seguido de Sangre (22,34%) y
Secreción respiratoria (13,82%) Ver Gráfico 2.
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
MEDICINA INTERNA PEDIATRÍA UCI URGENCIAS
SERVICIO
63.82%
4.25%
19.14%
12.76%
Distribución porcentual de Enterobacterias por servicio
37
Gráfico 2. Distribución porcentual de muestras biológicas positivas para enterobacterias
Perfil de susceptibilidad in vitro de enterobacterias con diferentes perfiles de
susceptibilidad a carbapenémicos y cefalosporinas frente a
Ceftazidime/Avibactam.
Inicialmente se evaluó el perfil de susceptibilidad del total de los aislamientos
(n=94) de enterobacterias frente a los antibióticos Cefepime, Ciprofloxacina,
Colistina, Tigeciclina, Fosfomicina y Amikacina. Además, se evalúo el perfil de
susceptibilidad a ceftazidime avibactam (CAZ AVI). Ver Gráfico 3.
43.61%
1.06%
2.12%
1.06%
6.38%
13.82%
7.44%
22.34%
2.12%
0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 30.00% 35.00% 40.00% 45.00% 50.00%
ORINA
MATERIA FECAL
HUESO
CATÉTER
BIOPSIA
SECRECIÓN RESPIRATORIA
SECRECIÓN
SANGRE
LIQUIDOS CORPORALES
DISTRIBUCION PORCENTUAL DE MUESTRAS BIOLÓGICAS POSITIVAS PARA ENTEROBACTERIAS
38
Gráfico 3. Distribución porcentual de sensibilidad de ENTEROBACTERIAS frente a distintos
antibióticos. CAZ AVI: Ceftazidime/Avibactam; FEP: cefepime; CIP: ciprofloxacino; CT: colistina; TGC:
tigeciclina; FOS: fosfomicina; Ak: amikacina
Se puede observar que Ceftazidime/Avibactam tiene el mayor porcentaje de
sensibilidad (87,23%), seguido por Colistina (54,9%), Fosfomicina (43,61%) y
34,17% a Tigeciclina. Otros antibióticos que fueron observados como
comparadores de tratamiento en los casos de infecciones por gramnegativos
mostraron sensibilidades por debajo del 50%, como es el caso de amikacina
(31,19%), Ciprofloxacina (28,72%), cefepime (19,14%). Gráfico 3.
Con respecto a los microorganismos, se encuentra que Klebsiella pneumoniaea
tiene el mayor porcentaje de sensibilidad a ceftazidime avibactam (96,15%) y por
el contrario, Klebsiella oxytoca (50%), Citrobacter spp y Morganella morganii
(66,66%) son los microorganismos más resistentes a éste antibiotico. Esto lo
podemos observar la la gráfica 4.
0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00%
CAZ/AVI n=82
FEP n=18
CIP n=27
CT n=51
TGC n=34
FOS n=41
AK n= 30
SEN
SIB
ILID
AD
DE
ENTE
RO
BA
CTE
RIA
S a
dif
eren
tes
anti
bio
tico
s
87.23%
19.14%
28.72%
54.25%
34.17%
43.61%
31.91%
Distribución porcentual de sensibilidad de ENTEROBACTERIAS frente a distintos antibióticos.
39
Gráfico 4. Distribución porcentual de sensibilidad a ceftazidime/avibactam por microorganismo.
El total de 94 aislamientos correspondió a tres grupos fenotípicos de
enterobacterias, en donde en el grupo 1 se encuentran aislamientos de
enterobacterias BLEES (n=21), en el grupo 2 aislamientos de enterobacterias
resistentes a carbapenémicos, tomando como marcador de resistencia de este
grupo a meropenem y/o Ertapenem (n=40) y grupo 3, enterobacterias AmpC
(n=33).
El tamaño de cada grupo se generó de los porcentajes de los fenotipos a nivel
local (Hospital Universitario San Ignacio); estadística año 2020:
No. enterobacterias al mes: 287/mes
No. de BLEES: 12.9%
No. de AmpC: 17.01%
No. de enterobacterias Resistencia a carbapenèmicos con carbapenemasas tipo
serina: 3.9%.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%95% 96.15%
83.33%
50%
66.66%
86.20%
66.66%
Distribución porcentual de sensibilidad a ceftazidime/avibactam por microoganismo
40
Como parte de los análisis al grupo de enterobacterias resistentes a
carbapenemicos (grupo 2) se realizaron pruebas fenotípicas para detectar
presencia de carbapenemasas a saber: test de Hodge, prueba de sinergismo con
EDTA y ácido Borónico.
De los 40 aislamientos se obtuvieron 2 casos con test de hodge y pruebas de
sinergismo negativos, lo que resulta en 2 casos de resistencia a carbapenèmicos
por otro mecanismo de resistencia diferente al enzimático y 37 casos con test de
hodge positivo, es decir con presencia de algún tipo de carbapenemasa. Con
respecto a las pruebas de sinergismo con ácido Borónico y EDTA, de los 37 casos
positivos para test de hodge, se presentan los siguientes resultados:
Ácido boronico EDTA No. casos Porcentaje
Positivo Positivo 0 0%
Negativo Negativo 2 5%
Positivo Negativo 35 87,5%
Negativo Positivo 3 7,5%
Tabla 1. Porcentaje de la evaluación de pruebas fenotípicas para la confirmación de carbapenemasas.
De acuerdo a la tabla anterior (Tabla 1.) Se considera la presencia de una
carbapenemasas tipo serina en 35 casos (87,5%) y la presencia de una
carbapenemasa tipo metalobetalactamasa en 3 casos (7,5%). Se evidenciaron 2
casos (5%) sin presencia de carbapenemasa. No se presentaron casos de
coexistencia de carbapenemasas serina-MBLEES.
Los resultados con respecto al comportamiento in vitro de enterobacterias
(porcentaje de sensibles) en los 3 grupos se presenta en la gráfica 5.
41
Gráfico 5. Distribución porcentual de sensibilidad de enterobacterias BLEES, AmpC y resistentes a
carbapenèmicos frente a ceftazidime avibactam
En la gráfica 5 se observa la distribución porcentual de sensibilidad de los
diferentes grupos de enterobacterias. Para el grupo1 (enterobacterias BLEES) se
observa un porcentaje de sensibilidad de 100% en los 21 aislamientos estudiados.
Para el grupo 2 enterobacterias resistentes a carbapenémicos se puede observar
un porcentaje de sensibilidad del 75% en los 40 aislamientos analizados.
Por último, el grupo 3 (enterobacterias AmpC) presenta un porcentaje de
sensibilidad del 93,93% en los 33 aislamientos evaluados.
Se logra evidenciar que de los tres grupos el que obtuvo el porcentaje de
sensibilidad más alto fue el grupo de enterobacterias BLEES y el más bajo
porcentaje el grupo de enterobacterias Resistentes a carbapenémicos.
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
100.00%
BLEES n=21 AmpC n=33 Resistente a loscarbapenemicos n= 40
100.00%
93.93%
75.00%
Distribución porcentual de sensibilidad de Enterobacterias BLEES, AmpC y Resistentes a carbapenémicos frente a ceftazidime
avibactam.
42
Los 3 casos en los que la prueba de sinergismo para EDTA resulto positiva, es
decir, donde se presume la presencia de una carbapenemasas tipo
metalobetalactamasas fue la siguiente: el Ceftazidime avibactam fue resistente
con MIC de 192 ug/ml (n=1) y MIC>256 ug/ml. (n=2)
Para los dos aislamientos con un mecanismo de resistencia diferente al
enzimático, el resultado de ceftazidime avibactam fue sensible con MIC de 1
ug/ml. y 1.5 ug/ml.
En la siguiente tabla se presentan los resultados por grupo fenotípico (BLEES,
AmpC o resistentes a carbapenémicos) teniendo en cuenta el género y especie
del microrganismo aislado.
Microorganismo n(%)
susceptible resistente n
Grupo A: Todas las enterobacterias (n=94)
E. coli 19 (95%) 1 (5%) n=20
Klebsiella pneumoniae 25 (96,15%) 1 (3,84%) n=26
Klebsiella oxytoca 2(66,66%) 1(33,33%) n=3
Serratia marcenses 5(83,33%) 1(16,66%) n=6
Proteus mirabilis 0(0%) 1(100%) n=1
Citrobacter spp 4(66,66%) 2(33,33%) n=6
Morganella morgani 2(66,66%) 1(33,33%) n=3
Enterobacter cloacae complex 25(86,20%) 4(13,79%) n=29
Grupo B: Enterobacterias BLEES positivas (n=21)
E. coli 17 (100%) 0 (0%) n=17
Klebsiella pneumoniae 4 (100%) 0 (0%) n=4
Grupo C:Enterobacterias AmpC (n=33)
Citrobacter spp 4 (66,66%) 2(33,33%) n=6
Enterobacter cloacae complex 22(100%) 0(0%) n=22
Morganella morganii 2(100%) 0(0%) n=2
Serratia marcenses 3(100%) 0(0%) n=3
Grupo D: Enterobacterias resistentea a carbapenemicos con carbapenemasa tipo serina (n=35)
E. coli 2 (100%) 0 (0%) n=2
Klebsiella pneumoniae 20 (95,23%) 1 (4,76%) n=21
Enterobacter cloacae complex 3(50%) 3(50%) n=6
Serratia marcenses 2(66,66%) 1(33,33%) n=3
Morganella morganii 0(0%) 1(100%) n=1
43
Klebsiella oxytoca 1(50%) 1(50%) n=2
Grupo E: Enterobacterias resistentes a carbapenemicos con carbapenemasa tipo MBLEES(n=3)
E. coli 0 (0%) 1 (100%) n=1
Enterobacter cloacae complex 0(0%) 1 (100%) n=1
Proteus mirabilis 0(0%) 1(100%) n=1
Tabla 2. Actividad in vitro de Ceftazidime avibactam por perfil fenotípico y microorganismo
Con respecto al grupo Grupo A según actividad in vitro de Ceftazidime/Avibactam
en este perfil se obtuvieron los resultados de perfiles de todas las enterobacterias.
Con respecto al microorganismo Enterobacter cloacae complex esté presentó el
número de aislados más alto (n=29) obteniendo un porcentaje de susceptibilidad
de 86,20% frente ceftazidime/avibactam. Seguido de Klebsiella pneumoniae el
cual presentó un numero de aislados de (n=26) obteniendo un porcentaje de
susceptibilidad de 96,15% frente a Ceftazidime/Avibactam. Seguido de E.coli, el
cual presentó un número de aislados de (n=20) obteniendo un porcentaje de
susceptibilidad de 95% frente a Ceftazidime/Avibactam. Como microrganismos
menos prevalentes se encuentran Morganela morganii con aislado resistente
(n=1/3) y una susceptibilidad de 66,66% frente a Ceftazidime/Avibactam. Seguido
de 1 aislamiento de Klebsiella oxytoca y una sensibilidad de 66,66% (n=2/3)
frente a Ceftazidime/Avibactam.
Con respecto al grupo B según actividad in vitro de Ceftazidime/Avibactam en este
perfil se obtuvieron los resultados de perfiles de enterobacterias BLEES positivas.
Con un número de aislados (n=21). En este grupo se evidenció la presencia de
dos microrganismos productores de esta enzima los cuales fueron E.coli y
Klebsiella pneumoniae. Siendo este primer microorganismo el más prevalente ya
que se obtuvieron (n=17) aislados y presentó un perfil de susceptibilidad de 100%
frente al Ceftazidime/Avibactam. Seguido de este microorganismo, se encuentra
Klebsiella pneumoniae con un número de aislados de (n=4) presentando un perfil
de susceptibilidad del 100% frente a Ceftazidime/Avibactam.
44
Con respecto al grupo C según actividad in vitro de Ceftazidime/Avibactam en este
perfil se obtuvieron los resultados de perfiles de enterobacterias AmpC positivas
(n=33). Se logró evidenciar una prevalencia de Enterobacter cloacae complex con
(n=22) aislamientos y presentando un perfil de susceptibilidad de100%. Seguido
de Citrobacter spp, con un perfil de susceptibilidad de 66,66% con (n=4)
aislamientos. y el microorganismo menos prevalente en este grupo fue Morganella
morganii con (n=2) aislamientos y presentando un perfil de susceptibilidad de
100%.
Con respecto al grupo D según actividad in vitro de Ceftazidime/Avibactam en este
perfil se obtuvieron los resultados de perfiles de enterobacterias resistentes a
carbapenémicos con presencia de carbapenemasas tipo serina (n=35). El
microorganismo más prevalente fue Klebsiella pneumoniae con (n=21)
aislamientos con un perfil de susceptibilidad del 95,23% frente a
Ceftazidime/Avibactam. Seguido de Enterobacter cloacae complex con (n=6)
aislamientos presentando un perfil de susceptibilidad de 50% sensibles. Y el
microorganismo menos prevalente en portar esta enzima en este grupo fue
Morganella morganii con un único aislamiento y presentó un perfil de
susceptibilidad de 66,66% frente a Ceftazidime/Avibactam.
Con respecto al grupo E según actividad in vitro de Ceftazidime/Avibactam en este
perfil se obtuvieron los resultados de perfiles de enterobacterias resistentes a
carbapenémicos con presencia de carbapenemasas tipo metalobetalactamasas.
En este grupo se evidenció la presencia de tres aislamientos (n=3) siendo E.coli,
Proteus mirabilis y Enterobacter cloacae complex los microorganismos potadores
de esta enzima y se presentaron valores de resistencia de 100% para un solo
aislado (n=1) de cada microorganismo; sin la presencia de sensibilidad a este
antibiótico.
45
En resumen, se observó que la totalidad de aislamientos de enterobacterias del
grupo B fueron susceptibles a ceftazidime avibactam; y todos los aislamientos del
grupo E fueron resistentes. Ver Gráfico 6.
Grafico 6. Distribución porcentual de sensibilidad de los diferentes grupos fenotípicos de
enterobacterias frente a ceftazidime avibactam. Grupo A: todas las enterobacterias, grupo B:
enterobacterias BLEES grupo C: Enterobacterias AmpC grupo D: Enterobacterias resistentes a
carbapenémicos con presencia de carbapenemasas tipo serina grupo E: Enterobacterias resistentes a
carbapenémicos con presencia de carbapenemasas tipo metalobetalactamasa
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
100.00%
Grupo A n=94 Grupo B n=21 Grupo C n=33 Grupo D n=35 Grupo E n=3
87.23%
100%93.93%
80.00%
0.00%
Distribución porcentual de sensibilidad de los diferentes grupos fenotípicos de enterobacterias frente a ceftazidime
avibactam
46
Comportamiento de la concentración mínima inhibitoria (MIC) a
Ceftazidime/Avibactam en aislamientos de enterobacterias.
Con respecto a la distribución de MICs de Ceftazidime/Avibactam en
enterobacterias se observó una heterogeneidad en el rango de MIC sensible a
Ceftazidime/Avibactam de 82 aislamientos. Para el rango de MIC resistente l se
encontraron ocho aislamientos con una MIC >256ug/mL. ver gráfico 7.
Grafico 7. Distribución de MICs de Ceftazidime/Avibactam en enterobacterias. Sensible: rango <a 8/4
ug/mL, y resistente rango >a 16/4 ug/mL. (CLSI, 2021)
2
1
4 4
11
3
10
9 9
6
8
7
10
3
2
1 1
3
8
0
2
4
6
8
10
12
0,0160,0470,0640,0940,125 0,19 0,25 0,38 0,5 0,75 1,0 1,5 2 3 4 6 16 192 >256
Distribución de MICs de ceftazidime avibactam en enterobacterias
47
La información que proporciona el antibiograma tiene una gran repercusión clínica
y epidemiológica. Es una herramienta de gran importancia en las estrategias
organizativas de apoyo a la mejor utilización de antibióticos (antibiotic
stewardship).
La selección de los antimicrobianos más apropiados para informar es una decisión
que debe tomar cada laboratorio clínico, previa consulta con los especialistas más
implicados en el manejo de las enfermedades infecciosas. Debe prevalecer el
interés clínico de los mismos (Alós, 2010).
Los antibióticos informados deben tener demostrada eficacia clínica. También hay
que valorar la prevalencia de resistencia en el hospital y el área extrahospitalaria,
el coste, las indicaciones clínicas aprobadas de uso por las agencias, y las
recomendaciones más actualizadas de consenso sobre primera elección y
alternativas (Alós, 2010).
El informe selectivo consiste en que algunos antibióticos solo se informan en
circunstancias determinadas (selectivamente), que cada laboratorio debería
protocolizar teniendo en cuenta las condiciones de su medio. Para el caso de
enterobacterias los antibióticos a informar en hospital se piensan en Ampicilina,
Amoxacilina/Clavulanato,Piperacilina/Tazobactam,Cefazolina,Cefuroxima,Cefotaxi
ma o Ceftriaxona, Cefepime, Aztreonam, Impenem, Meropenem,
Doripenem,Ertapene, Gentamicina,Tigeciclina, Fosfomicina, Colistina, Amikacina.
Y para el caso de atención primaria se piensa en Ampicilina,
Amoxacilina/Clavulanato, Cefalotina, Cefuroxima,
Gentamicina,Tobramicina,Ciprofloxacino,Fosfomicina (Alós, 2010).
Gráficos de comportamientos de los antibióticos comparadores frente a
Ceftazidime/Avibactam para cada uno de los grupos de los perfiles
fenotípicos de las enterobacterias
Para el perfil BLEES se compararon los porcentajes de sensibilidad para
Ceftazidime/Avibactam frente a meropenem y ciprofloxacina. (gráfica 7).
48
Equiparable al 100% de sensibilidad a ceftazidime avibactam, ésta meropenem.
En el caso de Ciprofloxacina, la sensibilidad es supremamente baja, por debajo
del 30%.
Grafico 7. Comparación de porcentaje de sensibilidad de Ceftazidime/Avibactam vs meropenem,
Ciprofloxacina en el grupo de enterobacterias BLEES positivo
Para el perfil AmpC se compararon los porcentajes de sensibilidad de
Ceftazidime/Avibactam contra Cefepime, meropenem y Ciprofloxacina, los cuales
son tratamientos de primera línea en estos casos (gráfica 8). La actividad de
Ceftazidime/Avibactam en este grupo supera en gran medida el porcentaje de
susceptibilidad al estar por encima de un 90% comparado con un promedio de
60% a los antibióticos comparadores.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Ceftazidime/avibactamn=21
meropenem n=21 ciprofloxacina n=5
100% 100%
23.80%
DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE SENSIBILIDAD DE ENTEROBACTERIAS FRENTE A CEFTAZIDIME/AVIBACTAM Y OTROS ANTIBIOTICOS COMPARADORES DEL PERFIL BLEES
49
Grafico 8. Comparación de porcentaje de sensibilidad de Ceftazidime/Avibactam vs Cefepime,
meropenem, Ciprofloxacina en el grupo de enterobacterias AmpC.
Para el tercer perfil de enterobacterias resistentes a carbapenémicos se
compararon los porcentajes de sensibilidad de Ceftazidime/Avibactam frente a
amikacina y colistina. Tanto Caz/Avi como Amikacina obtuvieron un 75% de
sensibilidad. La gráfica no cuenta con datos para Colistina ya que los puntos de
corte para este antibiótico solo aplican para intermedios y resistentes. A Colistina
un 92,5% de aislamientos resultó intermedio (n=37) y un 7,5% resultó resistentes
(n=3). (gráfica 9).
0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%
100.00% 93.93%
54.54%45.45%
66.66%
DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE SENSIBILIDAD DE ENTEROBACTERIAS FRENTE A CEFTAZIDIME/AVIBACTAM Y OTROS ANTIBIOTICOS COMPARADORES DEL PERFIL AmpC
50
Grafico 9. Comparación de porcentaje de sensibilidad de ceftazidime/avibactam vs amikacina en
enterobacterias resistentes a carbapenémicos.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
ceftazidime/avibatcam n=30 amikacina n=30
75% 75%
DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE SENSIBILIDAD DE ENTEROBACTERIAS FRENTE A CEFTAZIDIME/AVIBACTAM Y OTROS
ANTIBIOTICOS COMPARADORES DEL PERFIL resistentes a carbapenémicos
51
Discusión
En los últimos años se ha evidenciado el aumento significativo de bacterias
multirresistentes a nivel intrahospitalario; este incremento representa un problema
de salud pública e induce cada vez más a los clínicos y en general al personal en
salud a buscar nuevas alternativas terapéuticas, diagnosticas y de control frente a
estos microrganismos tan dificiles de combatir. La resistencia a los medicamentos
por parte de estos microorganismos es una de las amenazas más grandes para la
salud humana ya que conlleva a múltiples fallas terapéuticas y a un aumento en la
morbi-mortalidad en los pacientes.
Las opciones para el tratamiento de infecciones por enterobacterias con
mecanismos de resistencia tales como la presencia de BLEES, las AmpC y las
bacterias productoras de carbapenemasas son probablemente cada vez mas
limitadas, siendo este su más importante desafío terapéutico. Sin embargo existen
otras opciones como añadir antibióticos a la terapia convencional o combinar los
antibióticos más efectivos para mejorar el resultado del tratamiento.
Es posible además que se deba recurrir a nuevas posibilidades para evitar el
desarrollo de mayores niveles de resistencia, utilizar por ejemplo antibióticos
betalactámicos y antibioticos de rescate, o utilizar el Ceftazidime/Avibatam, una
nueva cefalosporina combinada con un inhibidor de la beta-lactamasas que se
desarrollo para abordar las crecientes tasas de resistencia antimicrobiana en
patógenos Gram negativos.
En el presente estudio se describe la actividad in vitro de Ceftazidime/Avibactam
en diferentes géneros de enterobacterias y además se analiza si esta actividad
cambia en la medida que es analizada por grupo fenotípico de resistencia.
En cuanto a los resultados generales demográficos se encontró una mayor
prevalencia de enterobacterias en el servicio de medicina interna con un 62,74% ,
este indicador està relacionado con los reportes mencionados por el grupo Grupo
de resistencia bacteriana en Bogotá (GREBO) los cuales reportan un alto
52
porcentaje de enterobacterias en hospitalización. Respecto de las enterobacterias
aisladas en las diferentes muestras de pacientes la más prevalente se encontró en
las muestras de orina con un porcentaje de 40,19%, no muy lejano a lo estimado
por GREBO que reportò un porcentaje cercano al 34% (GREBO, Boletín
informativo GREBO, 2019).
En cuanto a la sensibilidad de varios antibióticos empleados en el tratamiento de
enterobacterias en nuestro estudio, Ceftazidime/Avibactam obtuvo un porcentaje
de susceptibilidad del 87,23%, seguido de Colistina con 54,25%, Tigecilina con un
36,17%, Amikacina con un porcentaje de 31,91%. y Cefepime con un porcentaje
de susceptibilidad de 19,14%.
Estos resultados comparados con el estudio realizado por Kazmierczak et al. en el
2018, en donde evaluó la actividad in vitro de Ceftazidime/Avibactam frente a
diferentes grupos de enterobacterias, nos muestran un porcentaje mucho menor
de sensibilidad. Kazmierckak evaluó 24.750 aislamientos de enterobacterias y
encontró 99,2% de sensibilidad a Cetazidime/Avibactam. En cuanto a los
comparadores, Colistina obtuvo un 82% de sensibilidad, mucho mayor a lo
encontrado en nuestro estudio; igualmente sucedió con Tigeciclina (83,3%) y
Amikacina (93,6%). Por el contrario, los datos de cefalosporinas y fluoroquinolonas
como Cefepime y ciprofloxacina se asemejan a lo encontrado en nuestro estudio
ya que Kazmierczak y Fonseca F. presentaron susceptibilidades por debajo del
50% y el 80% para cada uno de los antibióticos respectivamente (Kazmierczak K.,
2018) (Fonseca Taipe, 2017).
Estos resultados son inferiores si se comparan con los presentados por otros
autores como Karlowsky et.al, quien en el año 2016 evaluó 34.602 aislamientos de
enterobacterias y encontró para el caso de Ceftazidime/Avibactam una
susceptibilidad del 99,5%. Con respecto a otros comparadores como Cefepime y
Ceftazidime, éstos dieron una susceptibilidad menor al 80% y a Meropenem una
susceptibilidad mayor al 90% (Karlowsky, 2016). De igual forma, en otro estudio
realizado por Sharma R et al. en el 2016 en donde se evaluaron 20.709 muestras
53
de enterobacterias, se encontrò un perfil de susceptibilidad del 99% frente al
Ceftazidime/Avibactam. (Sharma R, 2016)
Con respecto a la MIC de Ceftazidime/Avibactam en nuestro estudio se obtuvo un
porcentaje de sensibilidad del 87,23% evidenciando que el mayor número de
aislamientos se encontraba en una MIC entre 0,125 y 2ug/Ml; siendo evidente una
heterogeneidad en los resultados de sensibilidad y donde se resalta que en
nuestro estudio la resistencia se vió marcada en 8 aislamientos con un MIC
>256ug/mL. Estos resultados son bastante similares asì mismo a los encontrados
en varios estudios como en el realizado por Karmierczak et al en el 2018, donde
se evidenciò una MIC50 de 0,12 ug/mL y una MIC90 de 0,5ug/L. (Kazmierczak M,
2018). También, en otro estudio realizado por Zasowky et al. en el 2015, donde se
pudo evidenciar una MIC90 de 2ug/ml. (Zasowski, 2015). En otro estudio realizado
por Sharma R y colaboradores en el 2016 se encontraron una MIC50 y MIC90 de
0,12ug/mL y 0,25ug/mL respectivamente (Sharma R, 2016). Según Testa et al. en
2015 obtuvieron una MIC50 de ≤0,5 μg / ml y una MIC90 de ≤2 μg / ml. (Testa R,
2015)
Con respecto a la actividad de ceftazidime avibactam en los diferentes géneros de
enterobacterias, nuestro estudio mostró que la bacteria con mayor susceptibilidad
a Ceftazidime/Avibactam fue Klebsiella pneumoniae con un 96,15%, seguido de
E.coli con un 95% y del complejo Enterobacter cloacae con un 86,20%. Estos
resultados comparados con el estudio realizado por Karlowsky en el 2016,
muestran resultados similares ya que en el mismo se evidenció que
microorganismos tales como E.coli, Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens y
Enterobacter cloacae complex fueron susceptibles por encima del 90% de los
casos a Ceftazidime/Avibactam. También, en otro estudio realizado por Duin et al.
en el 2016, en donde evaluò la susceptibilidad de Ceftazidime/Avibactam, se
mostró un porcentaje similar al nuestro resaltando a E.coli con un 100% de
susceptibilidad y Klebsiella pneumoniae con un 99% de susceptibilidad al
antibiotico.
54
En nuestro estudio se presenta una descripción del perfil de susceptibilidad a
Ceftazidime/Avibactam de acuerdo a diferentes perfiles encontrados en
enterobacterias, tales como BLEES, AmpC y resistencia a carbapenemicos.
Con respecto al grupo de la enterobacterias productoras de BLEES, el hecho de
que éstas sean resistentes a todas las penicilinas y cefalosporinas, incluidas las
de tercera y cuarta generación, hace que las infecciones intrahospitalarias
causadas por estos microorganismos tengan limitadas opciones terapéuticas.
Además, las infecciones por bacterias productoras de BLEE pueden ocasionar una
mayor mortalidad, aumentar la duración del tiempo de hospitalización e
incrementar los costes hospitalarios en comparación con las infecciones causadas
por bacterias no productoras de BLEE de las mismas especies (Cercenado, 2011).
En nuestro estudio, para el caso de enterobacterias productoras de BLEES el
resultado obtenido fue muy similar a lo encontrado por otros autores. Nuestro
estudio obtuvo una susceptibilidad del 100% en 21 aislamientos correspondientes
a este grupo; comparado con lo encontrado según Duin et.al. En el 2016 quien
analizo 1.025 aislamientos con este perfil y encontró todos los aislamientos
mayores al 90% de susceptibilidad a Ceftazidime/Avibactam (Duin, 2016 ).
Igualmente, Karlowsky et.al. En su estudio encontrò un 99% de sensibilidad en
5.354 aislamientos en el 2016 (Karlowsky, 2016). Del mismo modo, Sharma et al
en el 2016 en su estudio evidenció una susceptibilidad mayor al 90% en 1.696
aislamientos de enterobacterias con perfil de BLEES (Sharma R, 2016). También,
en otro estudio realizado por Dupont et al. En el 2016 se evaluaron 133
aislamientos de enterobacterias con este perfil y se encontrò una susceptibilidad
del 100% frente al Ceftazidime/Avibactam (Dupont H, 2016 ).
Con respecto a las betalactamasas tipo AmpC, estas comúnmente son codificadas
en el cromosoma de ciertas enterobacterias como son Enterobacter, K.
aerogenes, Serratia spp., C. freundii, y por lo general se expresan de manera
55
inducible por la exposición a ciertos betalactámicos como las cefalosporinas de
tercera generación. (GA, 2009) En un primer momento los grupos de bacterias
son sensibles a estos antibióticos pero luego de haber tenido una exposición
previa a estas cefalosporinas, incluyendo Piperacilina/Tazobactam pueden
generar un estado des reprimido en donde se evidencia una hiperproducción de la
enzima llevando así a generar resistencias. Y como consecuencia la selección de
resistencia puede ser muy temprana (entre 24 y 72hrs) llevando a una falla
terapéutica en el paciente (Esparza.G, 2021).
En nuestro caso, las enterobacterias AmpC resultaron sensibles in vitro a
Ceftazidime/Avibactam en un 93,93% de los 33 casos analizados.
Ahora bien, comparando nuestros resultados con otros autores, encontramos una
similitud en los resultados obtenidos en nuestro estudio con los de Karlowsky,JA
et.al. quien en el 2016 obtuvo un porcentaje de susceptibilidad del 100% a
enterobacterias productoras de AmpC en 246 aislados. También Zasowki en el
2015 obtuvo un porcentaje de susceptibilidad del 100% con 102 aislamientos
trabajados en su estudio (Zasowski, 2015). En otro estudio realizado por Dupont et
al. en el 2016 se evidenció una susceptibilidad del Ceftazidime/Avibactam para
este perfil del 100% en 133 aislamientos analizados (Dupont H, 2016 ).
Las enterobacterias resistentes a carbapenémicos son una gran amenaza para la
salud pública debido a que las infecciones ocasionadas por estas se asocian a
una alta morbimortalidad (Logan, 2017). Las enterobacterias productoras de
carbapenemasa tipo KPC han ocasionado múltiples brotes de infección en todo el
mundo. Los genes que las codifican están localizados en cromosomas y
elementos genéticos como los plásmidos, lo que favorece su rápida propagación y
la frecuente transferencia de múltiples genes de resistencia a los antibióticos
(Queenan AM, 2007). En la última década, se han convertido en una amenaza
real para la salud pública a nivel mundial, ya que afectan la última línea
terapéutica de betalactámicos y carbapenémicos disponibles para el tratamiento
de infecciones graves por bacterias Gram negativas (Patel G, 2008).
56
En nuestro caso, las enterobacterias resistentes a carbapenèmicos resultaron
sensibles in vitro a ceftazidime avibactam en un 75% de los 40 casos analizados.
Luego, después de realizar las pruebas fenotípicas de confirmación de tipo de
carbapenemasa, se encontraron 35 casos de 40 con carbapenemasas tipo serina,
3 casos con carbapenemasas tipo MBLES y 2 casos resistentes a
carbapenémicos por otro mecanismo diferente al enzimático.
Los productores de carbapenemasas tipo serina mostraron susceptibilidad en el
80% de los casos y los productores de metalobetalactamasas no mostraron
sensibilidad a Ceftazidime/Avibactam. En cuanto a los aislamientos sin presencia
de carbapenemasas el 100% resultaron sensibles a Ceftazidime/Avibactam.
Comparando nuestros resultados con otros autores se pudo observar una similitud
para el primer grupo de enterobacterias productoras de carbapenemasas tipo
serina. Según Kazmierczak et al. en el 2018 en su estudio obtuvo una
susceptibilidad del 99%. García-Castillo M, et.al. en el mismo año realiza un
estudio similar, con la observación de 13 aislamientos productoras de
carbapenemasas tipo serina obteniendo una susceptibilidad del 99% (García-
Castillo, 2018). En otro estudio realizado por Sharma et al. en 2016 encontró para
este grupo con este perfil una susceptibilidad del 97% en 120 aislamientos
analizados (Sharma R, 2016). También, en el estudio in vitro realizado por
Castanheira M et al. en el 2015 incluyó 276 cepas de especies de Klebsiella spp
resistentes a meropenem y obtuvo una susceptibilidad del 98,9% frente al
Ceftazidime/Avibactam (Castanheira M, 2015 ).
Y con respecto al grupo de enterobacterias productoras de carbapenemasas tipo
metalobetalactamasas, Castillo.M et.al, no obtuvo ningún caso de susceptibilidad a
Ceftazidime/Avibatam en 12 aislamientos realizados. (García-Castillo, 2018), que
en realidad y ciñéndonos a la literatura y especificaciones de casa farmacéutica,
Ceftazidime/Avibactam no tendría actividad contra enterobacterias con presencia
de carbapenemasas tipo MBLEES. Aunque hay que citar a Kazmierczak en este
sentido, ya que obtuvo una susceptibilidad del 9,2% en 131 aislamientos para
57
este grupo de enterobacterias productoras de carbapenemasas tipo
metalobetalactamasas (Kazmierczak M, 2018).
Durante el desarrollo del presente proyecto se pudo realizar un análisis
epidemiológico a nivel local de un hospital de cuarto nivel de complejidad (HUSI).
Así mismo se estudió el comportamiento de microorganismos que presentan
diversos mecanismos de resistencia frente a antibióticos de rescate como el
Ceftazidiem/Avibactam. De igual manera el estudió permitió evidenciar
resistencias a los antibióticos a nivel local (HUSI) a pesar de algunos presentan
porcentajes de resistencia bajos. Esta molécula (Ceftazidiem/Avibactam) ingresó
al país en el 2019, por lo tanto, estos resultados, respecto a su comportamiento
in vitro, aportan en gran medida para que los clínicos dispongan de información
respecto a su alta sensibilidad, y al tipo de microorganismos en los que puede ser
utilizada.
58
Conclusiones
• Ceftazidime/Avibactam en enterobacterias posee una actividad in vitro de
87% de sensibilidad, en donde el microorganismo mayormente sensible es
Klebsiella spp. y el mayormente resistente corresponde a Citrobacter spp.
con 33,33% de resistencia.
• Ceftazidime/Avibactam presenta un 100% de sensibilidad en
enterobacterias betalactamasas de espectro extendido; actividad in vitro por
encima de 90% en enterobacterias del grupo AmpC y 80% de sensibilidad
en el enterobacterias resistentes a carbapenemicos producto de
carbapenemasa tipo serina o mecanismos de resistencia diferentes al
enzimático. Su actividad es nula para enterobacterias resistentes a
carbapenemicos por carbapenemasas tipo metalobetalactamasas.
• La actividad in vitro de Ceftazidime/Avibactam es mayor comparada con
antibióticos como aminoglucósidos, quinolonas, cefalosporinas y otros
antibióticos de rescate como Tigeciclina, Colistina y Fosfomicina.
59
Recomendaciones
Institucionalmente, a raíz de los resultados obtenidos en el estudio se recomienda:
1. Realizar pruebas fenotípicas confirmatorias de presencia de carbapenemasas
para los microorganismos resistentes a carbapenémicos, ya que la actividad in
vitro está sujeta a esta variable.
2. En los casos de enterobacterias resistentes a carbapenémicos, se recomienda
así mismo realizar pruebas adicionales para la búsqueda de carbapenemasas
tales como pruebas moleculares o de inmunocromatografia, que permitan
evidenciar la presencia o ausencia de enzimas, y los posibles genes de
resistencia presentes. Además se debe tener en cuenta si se está ante un
caso de carbapenemasas tipo serina o tipo metalobetalactamasas para así
orientar mejor al clínico sobre la selección de tratamiento con
Ceftazidime/Avibactam.
60
Bibliografía
Wenxia Zhang, Y. G. (2018). In vitro and in vivo bactericidal activity of ceftazidime-
avibactam against Carbapenemase–producing Klebsiella pneumoniae. Antimicrobial
Resistance & Infection Control , 142.
James A. Karlowsky, K. M. (2019). In Vitro Activity of Ceftazidime-Avibactam against
Clinical Isolates of Enterobacteriaceae and Pseudomonas aeruginosa Collected in
Latin American Countries: Results from the INFORM Global Surveillance
Program, 2012 to 2015. American Society for Microbiology.
Sacsaquispe-Contreras, R. &.-C. (2018). Identificación De Genes De Resistencia a
Carbapenémicos en Enterobacterias De Hospitales De Perú, 2013-2017. Revista
Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, 35(2), 259–264.
Gómez, K. (2015). Bacterias multirresistentes: Tratamientos disponibles. Biomedicina,
10(2), 6–16.
Salgado-Muñoz, T. G.-E.-L.-M.-G.-V.-D.-J.-G.-O. (2016). Resistencia a quinolonas en
enterobacterias con betalactamasa de espectro extendido. Medicina Interna de
Mexico., 32(3), 277–283.
Porras Díaz, Y. N. (2017). Perfil de susceptibilidad in vitro de Enterobacterias resistentes a
carbapenémicos frente a colistina, tigeciclina y fosfomicina.
Shirley, M. (2018). Ceftazidime-Avibactam: A Review in the Treatment of Serious Gram-
Negative Bacterial Infections. Drugs 78, 675–692, 78, 675–692.
Shirley, M. (2018). Ceftazidime-Avibactam: A Review in the Treatment of Serious Gram-
Negative Bacterial Infections. Drugs, 78, 675–692.
Antonio Olivera F, J. C. (2017). Espectro y actividad in vitro de ceftazidima/avibactam . En
fermedades Infecciosas y Microbiologí a Clínica, 35(Supl 2):11-4.
https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/zavicefta-epar-product-
information_es.pdf. (s.f.). European Medicines Agency . Obtenido de EMA:
https://www.ema.europa.eu/en
EMA, e. (2016). Zavicefta, INN ceftazidime/avibactam Anexo I ficha ténica o resumen de
las caracteristicas del producto. EMA europa , 39 .
Vera-Leiva, A. B.-L.-A.-R.-R. (2017 ). KPC: Klebsiella pneumoniae carbapenemasa,
principal carbapenemasa en enterobacterias. Revista Chilena de Infectología , 34(5),
476-484 .
Chen, L. F. (2012). Overview of the epidemiology and the threat of Klebsiella pneumoniae
carbapenemases (KPC) resistance. Infection and Drug Resistance, 5, 133–141.
Munoz-Price, L. S. (2013). Clinical epidemiology of the global expansion of Klebsiella
pneumoniae carbapenemases. The Lancet Infectious Diseases, 13(9), 785–796.
Escandón-Vargas, K. R. (2016). The epidemiology of carbapenemases in Latin America
and the Caribbean. Expert Review of Anti-Infective Therapy, 15(3), 277–297.
Kaiser, R. M. (2013). Trends in Klebsiella pneumoniae carbapenemase-positive K.
pneumoniae in US hospitals: report from the 2007–2009 SENTRY Antimicrobial
Surveillance Program. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease, 76(3), 356-
360.
GREBO. (2019). Boletín Informativo GREBO . GREBO, (11) 4-25.
&, M. K.-I.-A. (2011). Resistance trends and in vitro activity of tigecycline and 17 other
antimicrobial agents against Gram-positive and Gram-negative organisms, including
61
multidrug-resistant pathogens, in Germany . Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 30(9)
1095,1103.
Kresken, M. B.-I.-A. (2011). Resistance trends and in vitro activity of tigecycline and 17
other antimicrobial agents against Gram-positive and Gram-negative organisms,
including multidrug-resistant pathogens, in Germany. . European Journal of
Clinical Microbiology & Infectious Diseases , 30(9), 1095–1103.
Salgado P, G. F. (2015 ). Tratamiento de infecciones causadas por enterobacterias
productoras de carbapenemasas. Revista Española de Quimioterapia , 28:12–5. .
Jesus Ruiz Ramos, M. S. (2019 ). Fosfomicina en las infecciones producidas por
gramnegativos multirresistentes. Oficcial journal of the spanish society of
chemoterapy , 32(spll.1)45-54.
Jiménez, M. J.-R. (2009 ). Experiencia clínica con tigeciclina en el tratamiento de
infecciones nosocomiales producidas por aislados con mecanismos de resistencia
prevalentes. . Revista Española de Quimioterapia. , 22:no.1.
Walkty A, D. M. (2009 ). Actividad in vitro de la colistina (polimixina E) contra 3480
cepas de bacilos gramnegativos obtenidos de pacientes en hospitales canadienses en
el estudio CANWARD, 2007-2008. . Agentes antimicrobianos Chemother. ,
53:4924–4926. .
Julio Medina, D. P. (2017). Actualizacion acerca de colistina (polimixina E): aspectos
clinicos, PK/PD y equivalencias. Rev Med Urug, 33(3):195-206.
Trimble, M. J. (2016 ). Polymyxin: Alternative Mechanisms of Action and Resistance.
Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine, , 6(10).
Fritzenwanker, M. I.-P. (2018). Treatment options for carbapenem. . Deutsches Aerzteblatt
Online.
Papst, L. B.-M.-B. (2018 ). Antibiotic treatment of infections caused by carbapenem-
resistant Gram-negative bacilli: an international ESCMID cross-sectional survey
among infectious diseases specialists practicing in large hospitals. Clinical
Microbiology and Infection.
Bassetti, M. M. (2013). New antibiotics for bad bugs: where are we? Annals of Clinical
Microbiology and Antimicrobials,, 12(1), 22. .
Zhanel, G. G. (2017). Imipenem–Relebactam and Meropenem–Vaborbactam: Two Novel
Carbapenem-b-Lactamase Inhibitor Combinations. Drugs, 78(1), 65–98. .
Tuon, F. F.-P. (2017). Pharmacological aspects and spectrum of action of ceftazidime–
avibactam: a systematic review. Infection, 46(2), 165–181.
Zhanel, G. L. (2018). Imipenem–Relebactam and Meropenem–Vaborbactam: Two Novel
Carbapenem-β-Lactamase Inhibitor Combinations. . Drugs , 78, 65–98 .
Olarte-Luis, T. C.-G. (2018). Nuevas cefalosporinas . Revista Chilena de Infectología,
35(5), 465–475.
Cai, Y. W. (2020). Resistencia a ceftazidima-avibactam y mecanismos subyacentes. Revista
de resistencia global a los antimicrobianos, 18-27.
Liofilmchen. (30 de 03 de 2020). Liofilchem. Obtenido de Drug Specific Supplement for
MTSTM Ceftazidime-avibactam: https://www.liofilchem.com/images/prodotti-
usa/FDA-MTS-CZA.pdf
CLSI M100-ED31. (2021). Obtenido de CLSI M100-ED31:2021 Performance Standards
for Antimicrobial Susceptibility Testing, 31st Edition:
http://em100.edaptivedocs.net/GetDoc.aspx?doc=CLSI%20M100%20ED31:2021&
62
sbssok=CLSI%20M100%20ED31:2021%20TABLE%202A&format=HTML#CLSI
%20M100%20ED31:2021%20TABLE%202A
Almanza, D. (2010). Identificación de betalactamasasde espectro extendido en
enterobacterias. Revista Habanera de Ciencias Médicas , 516-524.
CLSI. (2011). Performance Standart for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twenty-first
information supplement.
Lab, B. (s.f.). Monodiscos de EDTA. Obtenido de
http://www.britanialab.com/back/public/upload/productos/207_hoja_tecnica_es.pdf
Salud, s. (2010). Manual de actualización en resistencia bacteriana y normas CLSI M100 -
S20. bogotá.
Cercenado, E. (2011). Impacto pronostico de las betalactamasas de expectro extendido.
Revista clinica espanola, 139-141 .
GA, J. (2009). AmpC beta-lactamases. Clin Microbiol Rev, 22:161-82.
Esparza.G (2021). Bacteria productoras de AmpC. Bogotá D.C, Colombia.
Logan, L. K. (2017). The epidemiology of Carbapenem- resistant enterobacteriaceae: The
impact and evolution of a global menace. Journal of Infectious Diseases, 215(Suppl
1), S28–S36.
Queenan AM, B. K. (2007). Carbapenemases: The versatile beta-lactamases. . Clin
Microbiol Rev, 20:440-58.
Patel G, H. S. (2008). Outcomes of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae infection
and the impact of antimicrobial and adjunctive therapies. Infect Control Hosp
Epidemiol., 29:1099-106.
Tuon, F. F. (2017). Pharmacological aspects and spectrum of action of ceftazidime–
avibactam: a systematic review. . infection, 46(2), 165–181.
GREBO. (2019). Boletín informativo GREBO. Bogotá D.C.
Garcia-Castillo M, G.-F. S.-G.-A. (2018). Activity of ceftazidime-avibactam against
carbapenemase-producing Enterobacteriaceae from urine specimens obtained during
the infection-carbapenem resistance evaluation surveillance trial (iCREST) in
Spain. International Journal of Antimicrobial Agents, 51(3):511- 515.
Lopez-Hernandez I, A. N.-M. (2017). Activity of ceftazidime–avibactam against multidrug-
resistance Enterobacteriaceae expressing combined mechanisms of resistance.
Enfermedades Infecciosas y Microbiologia Clinica, 35(8):499-504. .
Rada AM, H.-G. C. (2019). Distribución y caracterización molecular de betalactamasas en
bacterias Gram negativas en Colombia, 2001-2016. Biomédica , 39(Supl.1):199-
220.
Angelis, G. D. (2020). Mecanismos moleculares, epidemiología e importancia clínica de la
resistencia a β-lactámicos en enterobacterias. Revista Internacional de Ciencias
Moleculares, (21),14, 5090.
Briceño, D. F. (2010). Treatment options for multidrug-resistant nonfermenters. Expert
Review of Anti-Infective Therapy, 8(3), 303–315.
Papst, L. B.-M.-B. (2018). Antibiotic treatment of infections caused by carbapenem-
resistant Gram-negative bacilli: an international ESCMID cross-sectional survey
among infesurvey among infectious diseases specialists practicing in large hospitals.
Clinical Microbiology and Infection.
Fritzenwanker, M. I.-P. (2018). Treatment options for carbapenem. . Deutsches Aerzteblatt
Online. .
63
Bassetti, M. M. (2013). New antibiotics for bad bugs: where are we?. Ann Clin Microbiol
Antimicrob, 12, 22 .
V., P. (2016). Fármacos antiguos y nuevos en el tratamiento de la infección por bacterias
multirresistentes. Rev Esp Quimioter , 29(Suppl. 1): 39-42.
Karlowsky, J. B. (2016). Actividad de ceftazidima-avibactam contra Enterobacteriaceae
productoras de β-lactamasa de espectro extendido y AmpC recolectada en el estudio
de vigilancia global INFORM de 2012 a 2014. Agentes antimicrobianos y
quimioterapia, 60 (5), 2849-2857.
Kazmierczak M, B. L. (2018). In vitro activity of ceftazidime/avibactam against isolates of
Enterobacteriaceae collected in European countries:. J Antimicrob Chemother, 73:
2782–2788.
García-Castillo, M. G.-F.-G.-A. (2018). Actividad de ceftazidima-avibactam frente a
Enterobacteriaceae productoras de carbapenemasas a partir de muestras de orina
obtenidas durante el ensayo de vigilancia de evaluación de la resistencia a
carbapenemas-infección (iCREST) en España. revista internacional de angentes
antimicrobianos , 51(3),511-515.
Fonseca Taipe, F. (2017). Perfil de Sensibilidad en Enterobacterias Productoras de
Betalactamasas de Espectro Extendido Aislados de Urocultivo de Pacientes
Pediátricos con Infecciones Urinarias. Hospital Nacional Hipólito Unanue.
Livermore. DM, M. W. (2011). What remains against carbapenem-resistant
Enterobacteriaceae? Evaluation of chloramphenicol, ciprofloxacin, colistin,
fosfomycin, minocycline, nitrofurantoin, temocillin and tigecycline. International
Journal of Antimicrobial Agents.
Alós, J.-I. &.-B. (2010). ¿Qué antibióticos debemos informar en el antibiograma y cómo?
Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, 28(10), 737–741. .
Zasowski, E. R. (2015). Los β-lactamas contraatacan: ceftazidima-avibactam.
Farmacoterapia: Revista de farmacología humana y farmacoterapia, 35 (8), 755–
770.
Shirley, M. (2018). Ceftazidime-Avibactam: A Review in the Treatment of Serious Gram-
Negative Bacterial Infections. Springer Nature, 675–692.
CLSI. (2021). M100 Ed31. CLSI.
Kazmierczak K., B. L. (2018). In vitro activity of ceftazidime/avibactam against isolates of
Enterobacteriaceae collected in European countries: INFORM global surveillance
2012–15. J Antimicrob Chemother, 73: 2782–2788.
Duin, D. V. (2016 ). Ceftazidima / avibactam y ceftolozano / tazobactam: combinaciones
de inhibidor de β-lactama / β-lactamasa de segunda generación. . Enfermedades
infecciosas clínicas, 63 (2), 234–241. .
Sharma R, B. P. (2016). Ceftazidime-Avibactam: A Novel Cephalosporin/β-Lactamase
Inhibitor Combination for the Treatment of Resistant Gram-negative Organisms.
Clinical Therapeutics, Volume 38, Number 3, 441-444.
Castanheira M, M. J. (2015 ). Ceftazidime-avibactam activity tested against
Enterobacteriaceae isolates from U.S. hospitals (2011 to 2013) and characterization
of β-lactamase-producing strains. Antimicrob Agents Chemother, 59:3509–3517 .
Dupont H, G. O. (2016 ). Molecular characterization of carbapenem-nonsusceptible
enterobacterial isolates collected during a prospective interregional survey in France
and susceptibility to the novel ceftazidime-avibactam and aztreonam-avibactam
combinations. Antimicrob Agents Chemother, 60:215–221 .
64
Testa R, C. R. (2015). In vitro activity of ceftazidime, ceftaroline and aztreonam alone and
in combination with avibactam against European Gram-negative and Gram-positive
clinical isolates. . Int J Antimicrob Agents, 45:641–646 .
65