PénfigoGonzález Reyes Arantza Isabel3070

Definición Enfermedad autoinmunitaria de origen

desconocido, con Ac contra las desmogleínas 1 y 3, caracterizada por: Ampollas intraepidérmicas en piel y

mucosas, originadas por la separación de las uniones de una célula a otra por los desmosomas mediante acantólisis.

Datos epidemiológicos

RaraEs la más frecuente de las enfermedades ampollares

autoinmunitarias

Afecta a todas las razas(judíos)

En ambos sexos,

predominio en ♀

Predomina entre los 40-

60 años

Mortalidad 17.7%

Etiopatogenia Se desconoce la causa. Hay predisposición genética se manifiesta

por frecuencia alta de Ag HLA-A10 En judíos HLA-DR4 (90%) En mexicanos HLA-DR14 y DR10 en pénfigo

vulgar y HLA-DR1 en el seborreico.

Algunos casos han sido inducidos por AINEs como:

Fenilbutazona y piroxicam y derivados. Por rifampicina y captopril. Por factores físicos:

Quemaduras y radioterapia.

La única teoría que explica la enfermedad es la autoinmunitaria

Hay autoanticuerpos contra la sustancia intercelular de la

epidermis que ocasionan disolución de los

desmososmas y el cemento intercelular

(acantólisis).

Hay producción de autoanticuerpos de clase IgG dirigidos contra el Ag

del pénfigo (desmogleina).

ClasificaciónFormas clásicas

I. Superficial

a) Foliáceo (esporádico y endémico)

b) Eritematoso

II. Profundo

a) Vulgar

b) Vegentante

Formas raras

I. Herpetiforme (pénfigo con IgA)

II. Paraneoplásico

III. Neonatal

IV. Inducido por fármacos

Cuadro clínico

Pénfigo vulgar80-85% de los casos

La erupción comienza en cualquier parte de piel o mucosas (60%)

Predominio en piel cabelluda, pliegues inguinales y axilares, ombligo y región submamaria

Signo de Nikolsky positivo

Si se ejerce presión directa sobre una ampolla intacta, se produce extensión lateral = Signo de Asboe-Hansen

Hay ampollas flácidas de 1-2 cm

Aparecen en piel sana o eritematosa

Al romperse deja zonas denudadas, excoriaciones y costras melicéricas

Hay dolor, no siempre prurito

Curan sin dejar cicatriz o solo hay hiperpigmentación

La mucosa más afectada es la bucal (50-70%)

Las ampollas muestran rotura temprana y dejan erosiones irregulares y dolorosas que afectan la mucosa gingival, el paladar, la lengua, borde del bermellón y en casos graves la bucofaringe y laringe.

Predomina en pliegues, ingles, alrededor de la boca y en las

manos y en los pies.

Comienza con ampollas que dejan erosiones, las cuales

originan vegetaciones húmedas, rojas, cubiertas de costras que dejan pigmentación residual

Pénfigo vegentante

Pénfigo foliáceo

Dermatosis que empieza como

pénfigo o dermatitis seborreica

Se transforma en eritrodermia exfoliativa y

rezumante (de Darier)

Predomina en judíos

Excepcionalmente afecta mucosas

La ampolla es flácida y delgada, tiene una base eritematosa.

Puede haber alopecia, onixis y perionixis.

Casi no hay afección al estado general.

Variante esporádica en niños, modelo circinado o policíclico de evolución benigna.

Pénfigo foliáceo brasileño, Fogo selvagem o pénfigo sudamericano

Endémico en zonas

rurales de Brasil y otras

regiones de Sudamérica

Ciclo insecto-

vector-virus

En adolescentes y adultos

jóvenes

Circunscrito o

eritrodermia exofiativaNO afecta mucosas

Pénfigo seborreico o eritematoso (Enfermedad de Senear-Usher)

Empieza con lesiones ampollares o placas eritematoescamosas en parte media del tórax, región lumbosacra, piel cabelluda, surcos nasogenianos, zona retroauricular.

Poca afección a mucosas.

A menudo avanza hacia pénfigo foliáceo.

Pénfigo herpetiforme, Pénfigo con IgA o dermatitis herpetiforme con acantólisis

Raro, de evolución crónica

y benigna

Puede evolucionar a pénfigo vulgar

Lesiones anulares con eritema y edema, vesículas en los bordes y prurito.

Pénfigo paraneoplásico o síndrome autoinmunitario paraneoplásico multiorgánico

Erupción cutánea polimorfa, relacionada con una neoplasia maligna principalmente hematológica

Orienta hacia el Dx. una

estomatitis dolorosa e intratable.

Se relaciona con linfoma no-

Hogkin, leucemia linfocítica crónica y enfermedad de

Castleman.

GRAVEMuerte casi siempre por

sepsis, insuficiencia respiratoria o

complicaciones del Tx.

Pénfigo neonatalEnfermedad transitoria

Hijos de mujeres con pénfigo y títulos altos de Ac de clase IgG1 que cruzan la barrera

placentaria y se depositan en piel

Cuando el RN tiene sus propias inmunoglobulinas

Resuelve en unas semanas

Enfermedades relacionadas

Neoplasias malignas

Liquen plano

Anemia perniciosa

Sx. De Sjögren

Lupus eritematoso

Artritis

Miastenia grave

Timomas

Complicaciones Anormalidades

bioquímicas y efectos del tx. con glucocorticoides, como: Diabetes Úlcera gástrica Neumonía Septicemia

O con azatioprina, como: Depresión de

médula ósea e infecciones

Embolia pulmonar

Datos Histopatológicos Biopsia de una

ampolla reciente. Se encuentra una

ampolla intraepidérmica acantolítica.

Las células acantolíticas adoptan una disposición en “hilera de lápidas”, pueden ser redondeadas.

• La ampolla es suprabasal• Vegetante hiperplasia seudoepiteliomatosa, hiperqueratosis, papilomatosis y abscesos intraepidermicos con abundantes eosinófilos.

P. Vulgar y vegentante

• Ampolla subcornealP. Foliáceo y seborreico

• Ampolla subcorneal• Acantólisis leve, contiene leucocitos y eoinófilos.

P. herpetiform

e

Datos inmunológicosInmunofluorescencia directa

Biopsia Zona de piel no expuesta a la luz solar, perilesional, de aspecto normal.

Se observan depósitos inmunitarios de clase IgG

Presenta configuración de panal de abeja

De gran utilidad para distinguir pénfigo de enf. ampollares

Inmunofluorescencia indirecta

Los títulos de Ac. antiepiteliales circulantes se correlacionan en general con la actividad de la enfermedad y permiten evaluar la respuesta terapéutica.

Técnica enzimática ELISA

Permite evaluar la especificidad de los Ac. antiepiteliales dirigidos contra la desmogleina.

Desmogleína 1 P. Foliáceo y brasileño

Desmogleína 3 P. vulgar

Datos de laboratorio Suele haber:

Anemia Leucocitosis Eosinofilia Disminución de

concentración de porteínas plasmáticas

Inversión de la proporción entre albúmina y globulina

Aumento de la sedimentación eritrocitaria

CITODIAGNÓSTICO Dx. rápido al

descubrir Células acantolíticas o

de Tzanck malpighianas, grandes, redondeadas o poligonales y basófilas (mosntruosas).

Pronóstico Antes del

tratameinto con glucocorticoides mortalidad del 100%

Hoy se redujo de 5-15% y depende de complicaciones del tx.

Infección más frecuente es la septicemia Staphylococcus

aureus

Tratamiento

Al comienzo del tratamiento Hospitalización Vigilancia con análisis clínicos Radiografías Control de peso y de la presión arterial

mediante una dieta con bajo contenido de carbohidratos y grasas y restricción de sodio.

Prednison

a

• Dosis inicial; 1.5 mg/kg/día hasta remisión o disminución de 50-70% de síntomas.

• Por tiempo indefinido, con dosis eficaz mínima de por vida.

Inmunosupresores

+ Glucocorticoi

des

• Azatriopina 2-3 mg/kg/día• Metotrexato 30 mg por

semana• Ciclofosfamida 50-100

mg/día

Pénfigo superficial

• Diaminodifenilsulfona 100 mg/día

• Permite disminuir con mayor rapidez la dosis de glucocorticoides.

Ciclosporina

+ azatriopina + glucocorticoi

des

• Durante un período breve puede ser una opción en enfermedad resistente a glucocorticoides o anormalidad hematógenas.

Pénfigo bucal

• Glucocorticoides tópicos como:

• Ungüento de fluocionida en “orabase” 6-10 veces al día

• Propoionato de clobetazol o mometasona 4 veces al día

Casos con escasa respuesta al tratamiento convencional Terapia inmunoladora con micofenolato

de mofetilo o con medicamentos biológicos como Ac monoclonales quiméricos, como: Rituximab (anti-CD20), un receptor

soluble del TNF o un inhibidor como embrel y adalimumab.

Además inmunoglobulina IV (efectos no claros, puede tener efectos adversos importantes)

Isoniazida

• Para prevenir Tb pulmonar.

Antimicótico

vía local o sistém

ica

•Si hay Candidosis por el mismo tx.

PenfigoideSinonimia: Penfigoide ampollar, penfigoide buloso.

Definición Enfermedad inflamatoria,

autoinmunitaria, caracterizada por ampollas grandes y lesiones urticarianas.

Datos Epidemiológicos

No hay predilección por raza o sexo

Predomina en mayores de 60 años de edad

Incluso en niños

Mortalidad baja

Se observa en adultos

relativamente jóvenes

Etiopatogenia El análisis inmunogenético de pacientes con

penfigoide identificó un incremento del haplotipo DQB1*0301 del HLA. Los Ac están dirigidos contra el Ag del

penfigoide ampollar BPAg1 (BP230), o Ag mayor, que es un componente intracelular del hemidesmosoma.

BPAg2 (BP180) es un colágeno (tipo XVII)

Lesiones, aparecen después de que..

Los Ac IgG se unen a la membrana basal

Activa y fijan complemento

Promueven la producción de mediadores

inflamatorios (quimiocinas)

Lo que origina reclutamiento de

células (eosinófilos) que liberan proteasas

Éstas degradan las proteínas

hemidesmosómicas = formación de

ampollas

ClasificaciónI. Penfigoide ampollar

Generalizado

Localizado

Polimorfo

Vegetante

Nodular

II. Penfigoide cicatrizal

Mucocutáneo

Cutáneo

Cuadro clínico La dermatosis puede ser:

Local o diseminada Predomina en abdomen, muslos y caras de

flexión de las extremidades

La la lesión fundamental es la ampolla

Aparece sobre una base eritematosa o edematosa

Hay placas urticarianas pruriginosas y dolorosas

Ampolla: Clara o hemorrágica De tamaño variable A menudo grandes y

extendidas Al ROMPERSE costras

melicéricas o melicericosanguíneas.

NO hay signo de Nikolsky

Puede afectar

mucosas

Inicio repentino

y evolución crónica

Penfigoide ampollar circunscrito

Vari

ed

ad

P

olim

orf

aErupción generalizada, pápulas, vesículas y ampollas de base eritematosaEn superficies de extensión, nalgas

Form

a

Veg

eta

nteAmpollas, escamas, lesiones vegetantes en áreas intertriginosas, cabeza, extremidades

Nod

ula

r RaraLesiones hiperqueratósicas de aspecto nodular y pruriginosas

Menos frecuente.Origina ampollas tensas en la cabeza y extremidades.

Penfigoide cicatrizal de tipo mucocutáneo Llamado benigno mucoso de Lortat-

Jacob u ocular Afecta las mucosas:

Principalmente la bucal Conjuntival Laríngea Rectal Esofágica

Ampollas = dejan cicatrices retráctiles,

sinequias

Puede haber ceguera

Las lesiones cutáneas son

RARAS

Dificultad respiratoria y

estenosis esofágica

Variante Penfigoide cicatrizal o de Brunsting-Perry

Lesiones cutáneas

En CABEZA

y CUELLO

Dejan cicatrice

s Atróficas

Datos histopatológicos Biopsia de una ampolla

incipiente. Se observan ampollas

subepidérmicas con techo epidérmico intacto, que contienen fibrina y pocas células.

Hay infiltrados dérmicos, con predominio de eosinófilos.

Puede haber espongiosis eosinofílica.

Datos inmunológicos La inmunofluorescencia

directa (IFD) de piel de aspecto normal o perilesional muestra: En la unión

dermoespidérmica, depósitos inmunitarios lineales de IgG y de C3.

• Ac circulantes detectables en suero del enfermo

Inmunofluorescencia indirecta

• Para determinar la especificidad fina de estos Ac

Inmunofluorescencia Western

Datos de Laboratorio Eosinofilia en sangre periférica. En un 50%, aumento de IgE.

Tratamiento

Prednisona

•Dosis de sostén:

•10 mg/día

Pocas veces se requieren de otros inmunosupresores como: Azatriopina Metotrextato Ciclofosfamida Ciclosporina A Micofenolato de mofetilo

Clobetazol

• 4 g/día• Con reducción

de efectos secundarios, complicaciones y hospitalización

Costicoesteroide tópico potente

Otras alternativas Dapsona Tetraciclinas Eritromicina Nicotinamida

Casos GRAVES y RESISTENTES Rituximab

Penfigoide

cicatrizal

• Etanercept• Inmunoglobulina IV

1 g/kg de peso, en 2 días consecutivos cada 4 hrs

• Uso local de glucocorticoides e inhibidores de calcineurina (tacrolimus)