PELVİK ANATOMİ

Yrd.Doç.Dr.HacerUyanıkoğluHarranÜniversitesiKadınHast veDoğumA.D.

PELVİK KEMİKLER

• Ilium• Ischium• Pubis• Sakrum• Coccyx

Kemik yapıdaki Cerrahi noktalar• Ischial spine:os ischii medialinde, keskin kemik çıkıntıklinik ve anatomik önemi var

vajinal, rektal tuşe ile kolay palpe edilir

AT-Levator ani veAT-Fasia pelvis buraya yapışır

Klinik önemi* SSLS

* Paravajinal onarım (ATFP)

* Pudental blok (medial ve posterior)

* Doğum eylemi

Kemik yapıdaki Cerrahi noktalar• Coccyx:

sakrumun bitiminde,vajinal, rektal tuşe ile kolay palpe edilirKlinik önemi: SSLS

• Pubic ark:pubic kemiklerin oluşturduğupubic açı 75 derece (range 44-110)dar açı vajinal histerektomide zorluk

Kemik yapıdaki Cerrahi noktalar• Pectineal line:

ramus pubis üzerinde, pectineal lig’in geçtiği yer (Cooper’s lig.)Klinik önemi; Burch colposuspension

• Obturator foramen:superior-inferior ramus pubis ve os ischiiarasında obturator damar ve sinir ağının geçtiği foramenKlinik önemi; TOT

PELVİK LİGAMENTLERPelvik kemikleri sakrum ve coccyxe bağlayan

2 major lig:

• Sacrospinoz lig. • Sacrotuberoz lig.

Reprinted with permission: Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography © 2004-2012.

PELVİK KASLAR• Pelvik yan duvar kasları

obturator internus ve piriformis kasları• Pelvik taban kasları

levator ani kas komplexi(puborectalis, pubococcygeus, iliococcygeus)coccygeus kası, external anal sfinkter, derin ve yüzeyel perineal kaslar

Pelvik Taban Kasları

©2016 UpToDate®

Levator ani kası• Önde ürogenital açıklık kalacak şekilde

pelvik tabanı bir “hamak” gibi sarar• Kasılıp gevşemesiyle ürogenital açıklık da

daralıp genişleyebilir• Miksiyon, defekasyon ve coitusta önemli• Tonus kaybı (denervasyon \ travma) sonucu

pelvik organları fasya ve ligamentlertaşıyamaz ve zamanla ürogenital hiatusaçılır, pelvik organ prolapsusu oluşur

Pelvik taban fonksiyonu

• Pelvik visseral organlara destek

• Uretral ve anal sfinkterleri kapama

• Ürogenital hiatusu daraltmak

• Karın içi basınç artışında continansısağlamak

DeLancey ve Norton’un “boat in drydock” teorisi (1994)

• Pelvik taban kas fonksiyonu normalse, pelvik taban desteklenir

• Pelvik taban kasları gevşek veya hasarlı ise, pelvik organlar sadece ligament ve fasyalarla tutulmaya çalışılır. Zamanla bağ dokusu da gerilir ve hasarlanır

• Sonuç Pelvik organ disfonksiyonları

DeLancey ve Norton’un “boat in drydock” teorisi (1994)

Gemi pelvik organları, halatlar ligament ve fasyaları,su ise pelvik taban kaslarını temsil etmektedir

© Prof Dr Niyazi Aşkar

Pelvik sinirler ve damarlar• Levator ani siniri: S3-4-5 ten köken alır

coccygeus ve levator ani komplx innrvespina ischiadicaya yakınlığı nedeniyle doğum ve pelvik cerrahi esnasında hasarlanabilir

• Pudental sinir: S2-3-4 üretral-anal sfinkter ve derin-yüzeyelperineal kaslar, dış genitalya duyusal innervasyonu

Pelvik sinirler ve damarlar

©2016 UpToDate

Pelvik sinirler ve damarlarİnternal iliac arter → int. pudental art

Femoral arter → ext. pudental arter

Perinede zengin bir kollateral anastamozoluştururlar (Martius grafti)

levator ani siniri

©2016 UpToDate

Perine

©2016 UpToDate

Perine • Perineal membran:

lateralde; ischiopubic ramuslar

posteriorda;perineal cisim arasında

kalın fibröz bir oluşumdur

©2016 UpToDate

Perine• Ürogenital üçgen: perineal membran

tarafından derin ve yüzeyel perineal boşluğa ayrılır

yüzeyel perineal boşlukta;- superficial perineal kaslar ischiocavernsus,

bulbospongosus, superficial transversperineal kas

- bulbus vestibulus- bartholin gland

PerineDerin perineal boşlukta;• ext. uretral sinkter• uretrovajinalis• compressor üretra• derin transvers perineal

kas yer alır

Copyright © 2002 Lippincott Williams & Wilkins.

Perine• Perineal cisim: derin ve yüzeyel perineal

boşluktaki kaslar, puborektalis, pubococcyguskasları ve ext anal sfinkter ile yakın ilişkidedir

Klinik önemi; distal vajinaya destek ve normal anorektal fonksiyonda görevli

Perine• Anal üçgen: lateralde sacrotuberos lig.ler, önde

perineal membran ve perineal cisim, arkada coccyxanal kanal ve anal sfinkter bu üçgenin ortasındaanal sfinkterin her iki yanı ischioanal fossa

Perine• İschioanal fossa:

lateralde; ischium, obturatorinternus kası,sacrotuberos lig.medialde; levator ani kası varadipose dokudefekasyonda anal kanalın genişlemesine yardımcıKlinik önemi; infeksiyonlara bağlı büyük abselergelişebilir

Pelvik dokuların desteği• Kemik pelvis• Peritonaltı bağdokusu ile lig. latum ve lig.

rotundum • Kardinal ve sakrouterin ligament• Arkus tendineuslara olan paravaginal

bağlantılar• Diyafragma ürogenitale• M.levator ani• Rektovaginal septum• Perineal cisim

Pasif destek yapılarıPariyetal ve viseral (endopelvik) fasya• Pariyetal fasya pelvik iskelet kaslarını

örter ve kaslara kemik pelvise tutunacak bağlantı noktaları sağlar• Viseral fasya pelviste gevşek olarak

düzenlenmiş kollajen, elastin ve adipozdokudan oluşan bir ağa benzer

Puboservikal Fasya(Hamak)

Endopelvik fasyanın bir parçasıdır. Önde pubis kemiğinden başlar, arkada serviks uteriye tutunur

Vagina ön duvarı, mesane ve üretranın normal anatomik pozisyonda kalabilmeleri için önemli bir destek yapıdır

© Prof Dr Niyazi Aşkar

Vagina 3 seviyededesteklenir: (DeLancey, 1992)

Level 1 : uterosakral\kardinal lig kompleksivagen apexi ve uterusa destek

Level 2 : 1/3 orta vagina bilateral olarakarkus tendineus fasya pelvis ve m. levatorani medial lifleri (ön ve arka vajen benzer)Level 3 : 1/3 alt vagina önde ürogenitaldiyafram + puboservikal fasya, arkadaperineal cisim + rektovaginal septum

DeLancey’in vajinal destek

LevelIconsistsofthecardinalanduterosacral ligaments,andsuspends thevaginalapex.LevelIIconsistsoftheendopelvic fasciaconnections tothearcus tendineusfasciapelvis, whichattachesthevaginatotheaponeurosis ofthelevator ani.LevelIIITheurogenital diaphragmandtheperineal bodyprovidesupport tothelowerpartofthevagina.©2016UpToDate®

ALT ÜRİNER SİSTEM• Mesane• Üretra• Distal üreterler

Copyright©2012LippincottWilliams&Wilkins.

MesanePelviste pubik kemiklerin arkasında yer alan kapasitesi 400-500mlRetropubic boşluk (Retzius)

§ Mesane kubbesi (düz kas olan detrusor)

§ Mesane tabanı: üreteral orifisler, mesane boynu ve trigon

Mesane• Oldukça distensible• Boşken piramit şekilli ve pelvik bir organ• Dolu iken sferik, abdominal organ• Mesanenin doluşu sırasında idrar volümü

artmasına rağmen intravezikal basınç artışı çok azdır (akkomodasyon)

• Genişledikçe detrusor kası incelir,pelvikcerrahi girişimlerde mesane boşaltılmalı

Mesane• Detrusor kası dışta longitudinal

içte sirküler, en içte yine long.• Mesane boynunda gerçek bir

sfinkter yoktur• Spiral ve sirküler lifler mesane

boynuna yapışarak sonlanır ve burada ön tarafta bir kabartı meydana getirir

• Mesane boynu desteği pubovesikal lig.

Mesane• Miksiyon esnasında mesane boynu ve üretra

açılır• Mesane boynu kapanması mesane

boynunun pubovesikal ligamentekompresyonu sonucu oluşur

• Bu yapıdaki hasar stres inkontinans

Üretra• Uzunluğu 3-4 cm, çapı 6 mm• Mesane ile birleşkesine mesane boynu• Distal 2\3 kısmı vajenle komşu• External uretral meatusta sonlanır• Kontinansta önemli rolü olan fibromüsküler

bir yapıdır• Sadece miksiyonda açılır

Üretra• Histolojik olarak dört tabakaya ayrılır:

mucosa, submucosa, internal uretral sfinkter, external uretral sfinkter

• Submucosa oldukça vaskuler (pudental-vesicaldamarlar)

• Mucosa ve vaskuler submucosa tabakaları üretra lümenini kapatır ve intravesikal basınç arttığında idrar kaçışını önleyen bir bariyer oluştururlar

Üretral Sfinkter1- İnternal (proksimal) Sfinkter:

Üretrovezikal birleşim yerindeki üretral, trigonal ve detrusor düz kaslarından oluşur (detrusor halkası)

2- Eksternal (distal) Sfinkter: Üretranın 1/3 ortasını sarar, çizgili kas yapısındadır. Proksimalde sirküler bandyapısındaki sfinkter üretra, distalde kasın vaginal duvara bağlandığı üretrovaginalsfinkter ve en distalde perineal membrana bağlanan kompressor üretra bulunur

Ashton-MillerJA,Howard D,DeLancey JOLScand JUrol Nephrol Suppl 2007

Periüretral anatomi

• Urogenital sfinkterİstirahathalindeüretral tonusun1\3destekler• Karıniçibasınçartışındakontinansı sağlar

İntraabdominal basınç artışında üretranasıl kapalı kalabilir?

• Üretra karşı taraftaki destekleyici dokular arasında sıkışır

• Destekleyici yapıların stabilitesi kontinansı sağlar. Stabilite yoksa, kapanma etkisi de ortadan kalkar

periuretral endopelvik fasiaanterior vajinal duvar hamak hipotezi

DeLancey JO.Structuralsupportoftheurethraasitrelatestostressurinary incontinence:thehammockhypothesis.AmJObstet Gynecol.1994

Üreterler25-30 cm uzunluğunda, retroperitoneal

Abdominal ve pelvik segmentler

Pelvik üreterler pelvik cerrahide

Önemli

Üreterler• Pelvise girimde common iliac arteri

bifurkasyoda lateralden mediale çaprazlar

©2016UpToDate®

ÜreterlerPelvise kadar ovaryan damarlara eşlik eder

ooferektomi vakalarında akılda tutulmalıİnternal servikal osun hemen aşağısında uterin

arteri çaprazlarMediale ilerler ve sacrouterin lig distal ucuna

yaklaşır (1cm)Wertheim kanalına girerAnterolateral fornikseyakın seyreder

Üreterler• Kan desteğini çaprazladığı damarlardan

sağlar(önce medial, pelviste lateralden)Klinikte üreterolizis esnasında iskemik hasarı

önlemek • Ameliyatta üreter duplikasyonu izlenebilir

(%1)• Anamneze göre preop IVP çekilmesi cerrahı

yönlendirecektir

ÖzetleÜretral kapanmayı ve SUI gelişiminietkileyen faktörler:- İnternal üretral sfinkter mekanizması- İntraabdominal basıncın mesane ve üretraya

iletimi- Üretra ve vaginanın destekleyici yapıları- Eksternal üretral sfinkter mekanizması- Pelvik taban kaslarının desteği

Özetle• Mesane, üretra, vagina ve uterus

pelvis duvarlarına endopelvik fasya diye adlandırılan bağ dokusu ile bağlanmışlardır• Bazı bölgelerde kalınlaşarak ligament ve

fasya olarak adlandırılırlar

Özetle• Pelvik taban kasları hem pelvik organlara

destek sağlar hem de üretra, vagina verektumdan belli zamanlarda geçişe imkanverirler

• Levator kasının zayıflığı sonucu;pelvik organ prolapsusu oluşur

Özetle• DeLancey’e göre vagina 3 seviyededesteklenmektedir• Bu desteğin ortadan kalkması sonucuseviyeye göre farklı bozukluklar vesemptomlar ortaya çıkmaktadır

SonuçPelvik organların anatomik ilişkilerinin doğru olarak bilinmesi, pelvik cerrahinin başarısını arttıracaktır

Sabrınız için teşekkürler…