' ~ '

~· \;.~ . . -

'

T.C. HACETTEPE ÜNiVERSiTESi

- SAGLIK BiLiMLERi ENSTiTÜSÜ

EL BİLEGİ VE PARMAK FLEKSÖR TENDON YARALANMALARINDAN

SONRA UYGULANAN FARKLI REHABİLİTASYON YÖNTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

FiZiK TEDAVi VE REHABiLiTASYON PROGRAM! BiLiM UZMANLIK TEZi

Fizyoterapist HASAN HALL.AÇELI

ANKARA - 1992

· n sM 6 ·F---~ ----ı ~- ' ) . '

. '' , ' . 'l.t·--·····-·"' -'"·:-·-·:' ---··-·";';·:---·i--J -'

,.

T. C.

HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ

SAGLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

EL BİLEGİ VE PARMAI<

FLEKSÖR TENDON YARALANMALARINDAN SONRA UYGULANAN FARI<LI REHABİLİTASYON

YÖNTEMLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON PROGRAMI

BİLİM UZMANLIGI TEZİ

Fizyoterapist HASAN HALLAÇELİ

DANIŞMAN ÖGRETİM ÜYESİ

Yrd. Doç. Dr. A. SAADET OTMAN

ANKARA - 1992

YÜKSEK LİSANS TEZ SAVUNMA JÜRİSİ

~~/'?<-Prof. Dr. Z. CANDAN ALGUN

BAŞKAN

Yr~. Doç. Dr. A. SAADET OTMAN

DANIŞMAN ÜYE

Prof. Dr. AYFER SADE

ÜYE

İÇİNDEKİLER

GİRİŞ ........................................................................ · ...................................................... 1

GENEL BİLGİLER ........................................................................................................ 3

GEREÇ VE YÖNTEM ...................................... : ......................................................... 27

BULGULAR ................................................................................................................ 35

TARTIŞMA ................................................................................................................ 44

SONUÇ ........................................................................................................................ 52

ÖZET ............................................................................................................................ 54 ..

KAYNAKLAR ........................................................................................................... 56

EK TABLOLAR .......................................................................................................... 63

GİRİŞ

Bazı antropologlar insan beyninin akıl almaz gelişimine elin neden

olduğunu söylemektedirler. Elin, uygarlığın gelişmesinde ve insanların

çevrelerini etkin bir biçimde değiştirebilmesinde önemli rolü vardır.

Yirminci yüzyılda endüstrileşmenin yaygınlaşması ile birlikte bir çok

insana yeni iş olanağı sağlanmıştır. Eğitilmiş personel ve alınan bütün

önlemlere karşın, endüstri kazalarına her gün bir yenisi eklenmektedir.

El yaralanmaları genellikle endüstri, trafik ve ev kazaları sonucunda

meydana gelmekte, kalıcı sakatlığa ve iş kaybına neden olmaktadır.

Bu yaralanmaların çoğu kirli ve yağlı makina, kesici ale1((boru, hızar,

keser vb), ev eşyası (et bıçağı, cam, çivi, kapı sıkışması) ve çeşitli yakıcı alet­

lerle meydana gelm~ktedir. Kazalarda cilt, damar, sinir, tendon ve kemik

oluşumlar değişik oranlarda yaralanmaktadır. Yaralanmanın şiddetine göre

etkilenen oluşum sayısı da değişmektedir.

El yaralanmaları sıklıkla 20-40 yaşları a'rasında ki üretken insanlarda

görülmektedir. Oluşan yaralanmalar ile olguların işe yeniden başlaması ge­

cikmekte veya kalıcı sakatlanmalar ile tüketici olmaktadırlar.

El yaralanmalarında kasın devamlılığını sağlayan tendonlar da anato­

mik bütünlüğünü kaybetmektedir. Tendonlar, kas ile kemik arasında meka­

nik güçleri ileterek eklem hareketlerini meydana getirmektedirler.

El fonksiyonlarında önemli derecede limitasyonlara neden olabilen

fleksör tendon yaralanmalarında, erken ve uygun planlanan rehabilitasyon

programları ile başarılı sonuçlara ulaşılabilmektedir.

Bu amaçla Hacettepe Üniversitesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon

Yüksekokulu, Ortopedi ve Travmatoloji ile Plastik ve Rekonstrüktif Cerra­

hi Ünitelerinde; benzer fleksör tendon yaralanması olan 16'sı deney 15'i

kontrol olmak üzere toplam 31 olgu çalışmaya alınmıştır. Fleksör tendon

yaralanması nedeniyle opere edilmiş; kontrol grubu olgularına splint uygu-

2

laması, deney grubu olgularına ise splint uygulamasına ek olarak fizyoterapi

rehabilitasyon yöntemleri kullanılmıştır Çalışmanın sonucunda, fleksör

tenden tamirinden sonra uygulanan erken fizyoterapi ve rehabilitasyon

. programının etkinliği ve önemi saptanmaya çalışılmıştır.

GENEL BİLGİLER

Elin fonksiyonel olarak üstün bir biçimde kullanımı, elin anatomisi,

kinezyolojisi ve insanoğlunun zekası sayesinde olmaktadır.

ANATOMİ

I - ELİN KEMİKLERİ

-Carpal Yapılar: Sekiz ayrı kemikten meydana gelmiştir. Kemikler

proksimal ve distal olmak üzere iki sırada dizilmişlerdir. Proksimal sırada

yer alan kemikler, dıştan içe doğru: scaphoideum, lunatum, triquetrum ve

psiforme; distal sırada ise dıştan içe doğru: trapezium, trapezoideum, capita­

tum ve hamatum olarak adlandırılmaktadır. Carpal kemikler arasında çok

sayıda eklem bulunup bağlarla birbirine bağlanmışlardır. Carpal kemiklerin

dorsal yüzeyi konve~s, palmar yüzeyi ise bir çok kasın origo ve insersiosu

nedeniyle pürüzlüdür (20, 39, 51).

-Metacarpal Yapılar: Beş kemikten meydana gelmiştir. Metacarpal ke­

miklerden birincisi başparmağa ait olup, diğerlerine göre hareket yeteneği

fazladır. Her metacarpal kemiğin basis denilen bir proksimal ucu, corpus de­

nilen bir cismi ve caput denilen küresel bir distal ucu vardır. Metacarpal ke-.

miklerin basisleri, carpal kemiklerin distal sırası ile, caputlar ise proksimal

falanksların basisleri ile eklem yapmaktadırlar. Ayrıca metacarpal kemikle­

rin basisleri kendi aralarında da eklem yapmaktadırlar.

-Falankslar: Birinci parmakta iki, diğerlerinde üçer adet falanks bulun­

maktadır. İlk sıraya proksimal falanks, ikinci sıraya medial falanks ve,

üçüncü sıraya distal falanks adı verilmektedir. Falanksların basislerinin

eklem yüzü konkav, caputlarının eklem yüzü ise konvekstir (20, 22, 39).

il - EKLEMLER

1-Radiocarpal eklem: Radiusun fascies articularis carpea ve discusarti­

cularisi ile scaphoideum, lunatum ve triguetrumun birlikte yaptığı bir ek­

lemdir. Radiocarpal eklem elipsoid tipli bir eklemdir ve sagital düzlem,

transvers eksende 0-90 derece fleksiyon, 0-70 derece ekstansiyon, frontal

4

düzlem, sagital eksende 0-45 derece ulnar deviasyon, 0-20 derece radial de­

viasyon hareketleri görülmektedir. Ayrıca radiocarpal eklem çevresindeki

kasların sıralı kontraksiyonları ile sirkümdiksiyon hareketi yapılabilmek­

tedir (15, 39, 51).

Radiocarpal eklemi oluşturan kemik yapılar birbirine kısa interosseal

bağlarla bağlanmıştır. Palmar yüzde bulunan bağlar, dorsal yüzdekilerden

daha kuvvetlidir. Radiocarpal eklemin bağları:

- lig. radiocarpeum palmare

- lig. radiocarpeum dorsale

- lig. ulnacarpeum palmare

lig. collaterale carpi radiale ve

- lig. collaterale carpi ulnaris' tir (7, 15, 20).

2- Mediocarpal eklem: El bileği proksimal ve distal sırası arasındaki

eklemdir.

Radiocarpal ve mediocarpal eklemlerde hareketler birliktedir ve flek­

siyon hareketinde her iki eklem birlikte çalışır, fakat hareketin büyük bir

kısmı radiocarpal eklemde meydana gelir. Ekstansiyon hareketinde de

durum aynıdır. Ulnar deviasyonda hareketin büyük bir kısmı radiocarpal

eklemdedir. Radial deviasyonda ise hareketin ·hemen tamamı madiocarpal

eklemdedir. Radial veya ulnar deviasyon hareketleri normal eklem hareket

sınırı üzerine çıktığı zaman antagonistinde yer alan kaslar, radial ve ulnar

kollateral bağlarla engellenmektedir.

3- İntercarpal eklem: Proksimal sırada yer alan scaphoideum, lunatum

ve triguetrum kemikleri arasında plana tipte eklemlerin birleşmesiyle

oluşmaktadır.

Intercarpal eklemi, dorsal intercarpal ve palmar radial bağ destekle­

mektedir. Ayrıca psiform kemik pisometacarpal bağ ile beşinci metacarpal

kemiğe, pisohamatum bağ ile de hamatuma bağlanmaktadır(15, 20, 39, 51).

4- Carpometacarpal Eklem: Trapezium ile ikinci metacarpal, capitatum

ile üçüncü metacarpal, hamatum ile dört ve beşinci metacarpallerin proksi­

mal yüzleri arasında yer almaktadır. Carpometacarpal eklem plana tipli

5

eklem grubuna girmektedir. Carpometacarpal eklemler, carpometacarpal

palmaris ve dorsalis bağları ile dıştan desteklenmektedirler. Carpometacar­

pal eklemlerin hareketleri oldukça sınırlıdır. Eklem yüzleri arasında sadece

. bir miktar kayma hareketi meydana gelmektedir (7, 21).

5- Carpometacarpal Pollicis Eklem: Elin en önemli eklemidir. Trape­

zium kemiğinin distal yüzü ile birinci metacarpalin proksimal yüzü

arasında yer almaktadır. Carpometacarpal pollicis eklem, sellar tipli bir ek­

lemdir ve bağları yoktur. Hareketleri engellemeyecek şekilde, gevşek fibröz

bir kapsüle sahiptir.

Carpometacarpal pollicis eklemde dorso-volar yönde O- (45-60) derece

abdüksiyon, (60-45)-0 derece addüksiyon, radioulnar yönde transver eksen

etrafında 0-60 derece fleksiyon, 60-0 derece ekstansiyon hareketleri

yapılmaktadır, ayrıca bu eklemde sirkümdiksiyon hareketide görülmektedir

(9, 62).

6- Metacarpofalangeal Eklem: Proksimal falanksların konkav olan ta­

banları ile metocarpal başlar arasındaki eklemlerdir. Elipsoid tipli bir eklem

olup, bir palmar, ikişer tane de kollateral bağları bulunmaktadır. Metakarpo­

falangeal eklem, palmar bağ, metakarpotransversum profundus bağ ve kol­

lateral bağlar ile desteklenmektedir (7).

Baş parmak metacarpofalangeal ekleminde sagital düzlem ve transvers

eksen etrafında 0-60 derece fleksiyon, 60-0 derece ekstansiyon hareketi mey­

dana gelmektedir .

Diğer parmakların metacarpofalangeal eklemlerinde ortalama 0-90 de­

rece fleksiyon 90-0 derece ekstansiyon ve 15-25 derece hiperekstansiyon ha­

reketleri meydana gelmektedir(l 1, 22).

Metacarpofalangeal eklemde, ekstansiyon pozisyonunda iken

abdüksiyon-addüksiyon hareketleri yapılabilir. Aynı eklemde fleksiyon po­

zisyonunda kollateral bağların gerilimi ile abdüksiyon-addüksiyon hareketi

limitlenmektedir(68). İkinci parmakta 60 derece, beşinci parmakda 50 derece

üç ve dördüncü parmaklarda ise 45 derecelik abdüksiyon-addüksiyon hare­

ketleri açığa çıkmaktadır. Ayrıca bu eklemde longitudinal eksen etrafında

sirkumdiksiyon hareketide yapılmaktadır(l 1, 22).

7- İnterfalangeal Eklemler: İnterfalangeal eklemler, trochlearis(gingly­

mus) tipi eklem grubuna girmektedirler. Bu eklemler, fibröz bir kapsül ile

6

o sarılı olup, palmar ve kollateral bağlar tarafından desteklenmektedirler.

Uzun ekstansör ve fleksör tendonlar tarafından eklem desteklenmekte, sa­

gital düzlem transvers eksen etrafında fleksiyon-ekstansiyon hareketleri

. yapılabilmektedir. Proksimal interfalangeal eklemlerde 0-120 derecelik flek­

siyon, 120-0 derecelik ekstansiyon hareketleri vardır. Distal interfalangeal

eklemde ise 0-75 derecelik fleksiyon 75-0 derecelik ekstansiyon hareketleri

meydana gelmektedir(9, 11, 34).

111 - EL BİLEGİ VE PARMAK KASLARI

. A- El Bileği Flexörleri:

1- Primer flexörler (Agonist kaslar)

- M.Fleksör carpi ulnaris

- M.Fleksör carpi radialis

- M.Palmaris Longus

2- Sinerjistler

- M.Fleksör digitorum profundus

- M.Fleksör digitorum süperficialis

- M.Fleksör pollicis longus

- M.Abdüktor pollicis longus.

B- El Bileği Ekstansörleri:

1- Primer ekstansörler (Agonist kaslar)

- M.Ekstansör carpi radialis longus

- M.Ekstansör carpi radialis brevis

- M.Ekstansör carpi ulnaris.

2- Sinerjistler

- M.Ekstansör digitorum communis

- M.Ekstansör digiti minimi.

- M.Ekstansör pollicis longus

- M.Ekstansör indicis proprius

7

C- Ulnar deviasyon (Adduksiyon)

1- Primer kaslar (Agonistler)

- M.Fleksör carpi ulnaris

- M.Ekstansör carpi ulnaris

2- Sinerjistler

- M.Ekstansör digitorum communis

D- Radial deviasyon (Abdüksiyon)

1- Primer kaslar (Agonist kaslar)

- M.Fleksör carpi radialis

- M.Ekstansör carpi radialis longus

- M.Ekstansör carpi radialis brevis

2- Sinerjistler

- M.Abdüktör pollicis longus

-:- M.Ekstansör pöllicis brevis.

ELİN İNTRİNSİK KASLARI

A- Tenar Grup

- M.Abdüktor pollicis brevis

- M.Fleksör pollicis brevis

- M.Opponens pollicis

- M.Abdüktor pollicis

B- Hipotenar Grup

- M.Abdüktor digiti minimi

- M.Fleksör digiti brevis

- M.Opponens digiti minimi

- M.Palmaris brevis

- Mm. Lumbricalis

8

- Mm.Palmar interossealis

- Mm. Dorsal interossealis

ELİN EKSTRİNSİK KASLARI

- M.Abdüktor pollicis longus

- M.Ekstansör pollicis brevis

- M.Ekstansör pollicis

- M.Fleksör pollicis longus

- M.Ekstansör indicis proprius

- M.Fleksör digitorum süperficialis

- M.Fleksör digitorum profundus

- M.Ekstansör digitorum communis

- M.Ekstansör digiti minimi(7, 11, 15, 20, 39, 74).

IV- ELİN MOTOR VE DUYU SİNİRLERİ

A- N.Medianus

C6_7_8_T 1 seviyesinden segmental innervasyonunu almaktadır.

N.Medianis'un innerve ettiği kaslar:

- M.Fleksör digitorum profundus(l. ve 2.)

- M.Fleksör digitorum süperficialis

- M.Palmaris longus

- M.Pronator teres

- M.Fleksör carpi radialis

- M.Fleksör pollicis longus

- M.Abdüktor pollicis brevis

- M.Pronator Quadratus

- M.Lumbricalis(l. ve 2.)

- M.Fleksör pollicis brevis(l 1, 15, 20, 22).

9

N.Medianus'un duyu sahası: N.Medianusun n.palmaris cutaneus

~uyu dalı elin volar yüzünde ilk üç parmağın tamamını, dördüncü

parmağın dış yarisını ve hipoterar bölgenin duyusunu taşır. Elin dorsal

. yüzünde ise işaret ve orta parmağın son iki falanksının tamamını, yüzük

parmağının ise iç yarısının duyusunu almaktadır(2, 7, 20).

B- N.Ulnaris

C 8-T 1 seviyesinden segmental innervasyonunu almaktadır.

N.Ulnaris'in innerve ettiği kaslar:

- M.Fleksör carpi ulnaris

- M.Fleksör digitorum profundus(3. ve 4.)

- M.Fleksör pollicis brevis

- M.Palmaris brevis

- M.Abdüktör digiti Quinti

- M.Opponens digiti Quinti

- M.Fleksör digiti Quinti

- M.Lumbricalis(3. ve 4.)

- M.Adduktor pollicis

- Mm. Palmar interossealis

- Mm. Dorsal interossealis(11, 15, 20, 22).

N.Ulnaris'in duyu sahası: N.ulnar'isin duyu dalları n.dorsalis cuta­

neus ve n.palmaris cutaneus'tur. N.cutaneus dorsalis bilek hizasından önce

4. ve 5. parmağın tamamını ve 3. parmağın dış yarısının dorsal yüzünün

duyusunu taşır. N.palmaris cutaneus ise 5. parmağın tamamını ve 4.

parmağın dış yarısının, avuç içinin, hipotenar bölgenin duyusunu

taşımaktadır(2, 78, 20).

C- N .Radialis

C 5_6_7_8 seviyesinden segmental innervasyonunu almaktadır.

N.Radialisin innerve ettiği kaslar:

- M.Triceps Brachii

- M.Brachioradialis

10

- M.Anconeus

- M.Ekstansör carpi radialis longus

- M.Ekstansör carpi radialis brevis

- M.Ekstansör digitorum communis

- M.Ekstansör digititi minimi

- M.Ekstansör carpi ulnaris

- M.Supinatör

- M.Abduktor pollicis longus

- M.Ekstansör pollicis brevis

- M.Ekstansör pollicis longus

- M.Ekstansör indicis proprius(11, 15, 20, 22).

. .. . . . . . • : l ,-...... T' -·

l \ l

il}

·~ c r

I I

---ı---9

z ı,

/". -.... ...- .....

Şekil 1- Elin duyu sahaları

- N.Radialisin duyu sahası: Kol ve ön kolun dorsal tarafında bant

şeklinde uzanmaktadır. N. Digitales dorsalis dalları baş parmağın radial

tarafı ve dorsali, işaret parmağının dorsali ve orta parmağını dorsalinin ra-

11

dial tarafı ile el dorsalinin radial yarısının deri duyusunu taşımaktadır(2, 7,

20).

V- ELİN DOLAŞIM SİSTEMİ

A. axillaris M.pektoralis majör'ün dış alt kenarını geçince a.brachialis

adını alır. A.brachialis, dirsek ekleminin altında a.radialis ve a.ulnaris dal­

larını verir. Elin palmar yüzünde a.radialis ile ulnaris'in ramus palmaris

profundus dalı anastomoz yaparak arcus palmaris profundus'u meydana ge­

tirmektedir. Elin palmar yüzünde a.radialis'in ramus palmaris süperficialisi

ile a.ulnaris anostomoz yaparak arcus palmaris süperficialisi

oluşturmaktadır.

Elin arterleri ve kollateral dolaşımı:

- A.radialis

- A.ulnaris

- A.interossea volaris

- Ramus earpeus palmaris

- Ramus profundus a.ulnaris

- Ramus süperficialis a.ulnaris

- Ramus volaris süperficialis

- Arcus palmaris profundus

- Arcus palmaris süperficialis

- a.princeps pollicis

- A.digitales palmaris propria

- A.digitales pollicis

- A.metacarpea palmaris

Elin Venöz Sisteminde Yer Alan Oluşumlar

- V .basilica

- V.cephalica

- Rete venosum dorsale magnus

- V.intercapitales(20, 22, 75).

l2

- Lenfatik Sistem:

Lenfatik sistemi üst ekstremitenin tek sıralı endotel hücrelerinden

yapılmış olan lenf kapilleri, bunların birleşmesinden oluşan lenf damarları,

. lenf ganglionları ve lenf damarlarının meydana getirdiği duktus lenfaticus

dekster ve duktus torasikus'tan oluşur. Elin lenfatik sistemi ise yüzeysel ve

derin olmak üzere iki komponentinden oluşmaktadır. Yüzeysel lenfatik sis­

tem derinin dermis tabakasında yer alır ve bunlarda valvül yoktur. Derin

lenfatik sistem, derin fasya altında bulunur ve valvül içerirler(20, 75).

VI-DERİ

Elin derisi dinamik bir dokudur. Devamlılığı bozulmadığı sürece kim­

yasal ve fiziksel travmalara dayanıklı olup, koruyucu özelliği vardır. Sıcak,

soğuk gibi farklı duyuları merkezi sinir sistemine ileten bir duyu organıdır.

Elin dorsalini kaplayan deri ince, yumuşak ve mobildir. Elin palmar

bölümünün derisi ise kalın, bol ter bezine sahiptir ve kıl bulunmamaktadır.

Palmar deride longitudinal ve transvers çizgiler bulunur ve daha hassastır.

Dokunma ve cisimleri tanımada önemli fonksiyonu vardır(33, 50, 62).

VII- FLEKSÖR TENDONLARI SARAN SYNOVİAL KILIFLAR:

Radial Bursa:

M.Fleksör pollicis longus tendonunu saran synovial kılıftır. Radial

bursa baş parmağın distalinden karpal transversium bağın proksimaline

kadar uzanmaktadır.

Ulnar Bursa:

M.Fleksör digitorum süperficialis ve M.Fleksör digitorum profundus

tendonları ortak olarak saran synovial bir kesedir. Ulnar tarafta küçük

parmağın digital kılıfı, ulnar bursa ile anatomik olarak birleşmektedir.

İşaret, orta ve yüzük parmaklarının fleksör tendonlarını saran synovial

kılıflar (Vagina synoviales tendinum digitorum) ise elin palmar yüzünün

ortalarında sonlanırlar. İşaret, orta ve yüzük parmaklarına ait fleksör ten-

donların synovial kılıflarının, ulnar bursa ise anatomik ilişkisi yoktur(4, 44,

70). .,

Şekil - 2 Radial ve Ulnar Bursa

VIII - FASİYA

13

Şekil - 3 Ulnar ve Radial Bursa

İçerisinde fleksör tendonları gösteren horizantal bir kesit

Aponeurosis Palmaris: Elin palmar yüzünü kaplayan derin fasiyadır.

Burada koruyucu bir taba~a oluşturduğu gibi palmar kasların arasınada gire­

rek pretendinöz bandları meydana getirmektedir. Bu bantlardan uzanan

fibröz uzantılar, elin yüzeyel fasiyasına karışarak sıkı bağlantı sağlarlar. Apo­

neurosis palrnaris, elin derisine olduğu gibi interosseöz fasiya aracılığı ile

elin kemik yapısına da sıkı bir şekilde yapışmaktadır.

Elin derin ve yüzeye! olmak üzere iki farklı fasyası, her ikisinin de dış ve iç tabakaları vardır. Yüzeye! fasyanın dış tabakası tenar, hipotenar

bölgelere ve parmak aralıklarının volar yüzünde yağ yastıkçıkları biçiminde

kalınlaşır, fakat avuç içinde oldukça incedir. Yüzeye! fasyanın iç tabakası ise

kutaneöz sinir ve damarları içerir. Derin fasyanın dış tabakası, palrnar yüzde

transvers ve volar karpal bağlar ve aponeurosis palmarisi oluşturmaktadır.

Derin fasyanın iç tabakası ise interosseöz, rnetakarpal fasya, transvers inter­

rnetakarpal bağ ve diğital fleksör tendonları içermektedir(7,. 11).

14

IX- FLEKSÖR RETİNAKULAR SİSTEM:

- Transvers Carpal Bağ:

El bileği seviyesinde geniş olup, radial tarafta scaphoid ve trapeziumun

tuberkülüne, ulnar tarafta pisiform ve hamatum kemiklerine

yapışmaktadır. Bu bağ uzun parmak fleksör tendonlarını ve n.medianus'u

saran bir banthr(7, 11, 23).

Parmak Makaraları (pulley'ler): Her parmağın fleksör tendonları için

dört veya beş -tane farklı annüler makara bulunmaktadır. Makaralar

arasında birbirinden farklı, daha küçük bantlar vardır. Büyük olan 5

annüler makara "A" harfi ile sembolize edilip, A 1, A2, A3, A4 ve As makara­

ları şeklinde; A makaralarından daha küçük olan 4 makara "C" harfi ile

sembolize edilip, C1, C2, C3 ve C4 olarak adlandırılmaktadırlar.

A 1 annüler makara, metacarpofalangeal eklemin 0,5 cm. proksimalin­

den başlar, proksimal falanksa kadar uzanır.

A 2 annüler makarası, A1 makarasının distalinde olup, proksimal fa-

lanksın ortasında yer almaktadır.

A3 annüler makarası, proksimal interfalangeal ekleme yakındır.

A4 annüler makarası, orta falanksın ortasındadır.

As annüler makarası ise, A4 makarasının distalinde yer alıp, distal in­

terfalangeal eklem hizasında bulunmaktadır.

A 2 ile A3 makaraları arasında C1, A3 ile A4 makaraları arasında C2, A4

makarasının distalinde C3 ve As makarasının distalinde C4 makaraları bu­

lunmaktadır.

Fleksör tendonlar ve çevresindeki kılıf, parmakların annüler ve çapraz

makaralarının içindeki kanaldan geçerler. Bu yapılar, tendonların kaldıraç

kolu gibi çalışmasını sağlamaktadırlar(Şekil 4-5)(1, 10, 11, 37, 38, 52, 71).

Cı I

/\, . . "- İ Al ~ As ''4. 1 c.~~ • ı . Cı \ .~ ·

I • ! ·, \ \_ ~'ı ! ! . \ '

15

Şekil - 4 Parmak Makaraları Şekil - 5 Fleksör tendonun çekiş kuvveti ve makaraların kaldıraç

görevleri

ELİN KİNEZYOLOJİSİ VE FONKSİYONEL ÖZELLİKLERİ

Elin fonksiyonel kullanımında, uygun nitelikli iskelet yapısı ve zeka

önemli rol oynamaktadır. Bunun sonucunda mükemmel, koordineli ve

ince beceri gerektiren fonksiyonlar yapılabilmektedir. Normal elde, eklem

yapısı ile kas ve tendon sistemi arasında iyi bir denge vardır. El, iskelet, kas

ve bağ yapıları ile kendine özgü bir mimari yapı oluşturmaktadır. Elin fonk­

siyonel yapısını, sabit ve hareketli üniteler olarak iki kısımda incelemek

mümkündür.

Sabit üniteyi, 2. ve 3. metacarpal kemikler ve distal carpal dizi

oluşturur. Sabit ünitenin distal carpal dizisi çok sağlam yapıdadır. Bu

sağlamlık distal dizinin eklemleri, interkarpal bağlar ve volar carpal bağlar

ile meydana gelmektedir. Kemik yapıda, kapitatum "kilit taşı" özelliğin­

dedir. Kapitatum kemiği bu özelliği ile sabit ünitenin sağlamlığını artır­

maktadır. Hareketli ünitenin fonksiyonunu tam yapabilmesi için, sabit

ünitenin işleyişi çok iyi olmalıdır. Bu nedenle, fonksiyonel bir elde çok

önemlidir. Fleksör carpi ulnaris ve ekstansör carpi radialis longus-brevis

kasları sabit ünitede sonlanırlar(l 1, 22).

16

Hareketli Ünite; elin sabit ünitesi etrafındaki diğer yapılardır. Bunlar:

a- Baş parmak

b- İşaret parmağının distali

c- 3,4,5 parmaklar ve 4,5. metakarpal kemiklerdir.

a- Baş Parmak: Hareketli ünitede baş parmağı iki falanks, bir metakar­

pal kemik yapı oluşturur. Metacarpotrapezial eklem bikonkav olup, hareket

yeteneği geniştir. Baş parmak, 5 intrinsik ve 4 ekstrinsik kas tarafından

fonksiyonlarını yapabilmektedir(11, 22).

b- İşaret parmağı: İşaret parmağının proksimal, orta ve distal falanks­

ları hareketli ünitenin bir parçasıdır. İşaret parmağında hareketler 3 intrin­

sik ve 4 ekstrinsik kas tarafından meydana gelir. Elde işaret parmağı, baş par­

maktan sonra fonksiyonel önemi olan ikinci parmaktır(l 1).

c- 3,4,5. parmaklar ve 4,5. metacarpal kemikler: 3,4 ve 5. parmaklar

ulnar yönde yer alıp, baş parmak ve işaret parmağının kavrama fonksiyonu­

na yardımcı olurlar(11). Dördüncü metacarpohamatum eklemde, en fazla 30

derece fleksiyon ekstansiyon hareketi meydana gelmektedir. Beşinci meta­

carpohamatum eklemde ise en fazla 15 derece fleksiyon ve ekstansiyon ha­

reketi yapılabilmektedir. Ulnar yöndeki parmakların bütün metacarpofalan­

geal ve interfalangeal eklemlerinin tam fleksiyonu elin diğer üniteleri ile

birlikte kuvvetli kavramayı sağlarlar.

İnterfalangeal eklemler, menteşe tipli eklem olmaları nedeniyle flek­

siyon-ekstansiyon hareketlerine izin verirler, fakat mediolateral hareketleri

yoktur. İnterfalangeal eklemlerde, volar yüzdeki bağlar izin vermediği için

hiperekstansiyon hareketi yapılamaz.

Dinlenme pozisyonunda, baş parmağın palmar yüzeyi, diğer parmak­

ların palmar yüzeyine dik gelecek şekildedir. Bu pozisyon, kasların intrinsik

tonusuna bağlı olarak değişmektedir. Dinlenme pozisyonunda avuç

çukurdur, beşinci parmak en fazla, işaret parmağı ise en az derecede flek­

siyon pozisyonunda, el bileği ise hafifçe ekstansiyondadır(1, 11, 22).

- Elin Arkları

Elin kemik yapısı, 3 farklı ark içinde oluşmaktadır. Longitudinal, prok­

simal transvers ve distal transvers arkların, elin fonksiyonel hareketlerinde

önemli bir yeri vardır. Elin palmar yüzündeki arklar, bir konkavite

oluşturmaktadır(7, 67).

17

?\o\<s\('<'\~\ \\o.t\.S'l/E:<'S. A\\i..,.

Şekil 6: Elin Arkları

Proksimal transvers ark; karpal kemiklerin distal kısmı içinde yer al­

maktadır. Destek noktaları skafoid ve psiform kemiklerine rastlayan bu

arkın, merkez noktasını capitutum oluşturmaktadır. Proksimal transvers

arkın bütünlüğünü, interkarpal eklem kapsülü ve transvers bağlar

sağlamaktadır. Proksimal transvers ark, elin sabit ünitesi olup, hareketli

üniteye destek görevi sağlar.

Distal transvers ark; metacarpal başlar üzerinde yer alır. Özellikle 1,4 ve

5. metacarpal başlar, tenar ve hipotenar kasların çalışmasına bağlı olarak dis­

tal transvers arka hareketlilik özelliği kazandırmaktadır.

Longitudinal ark; distal ve proksimal parçaları vardır. Distal parçasını

parmaklar, proksimal parçasını ise metacarpal ve carpal kemikler

oluşturmaktadır. Longitudinal arkın, distal parçasının uzunluğu ve hare­

ketliliği farklıdır. Proksimal parçası ise elin sabit ünitesindedir. Longitudi­

nal ark, elin bütün parmaklarının uzun eksenine paralel olacak şekilde

uzanmaktadır. Distal longitudinal ark bağlar, tenden ve intrinsik kasların

etkisiyle hareketlilik özelliğine sahiptir. İntrinsik kas tonusu ve diğer vis­

koelastik kuvvetlerin yardımı ile elde, amaca göre pozisyon meydana gel­

mektedir.

Longitudinal ark, distal transvers arkı ikinci ve üçüncü metacarpofa­

langeal eklemler üzerinde kesmektedir. Longitudinal arkın proksimal

transvers ark ile distal transvers arkı kestiği noktalar aynı eksen üzerinde .

olup, bu noktalar arkların tepe noktalarıdır. İki tepe nokta arasında kalan

bölme oldukça rijid olup, baş parmak, ikinci ve üçüncü parmaklara destek

görevi vermektedir(7, 67).

l8

ELBİLEGİ

El bileği, el. ve parmakların bütün hareketlerinde anahtar rolü olan bir

eklemdir. El bileği, ekstrinsik kasların aktivitesiyle birlikte stabilizasyonunu

. sağlamaktadır. Böylece parmaklar ile birlikte birçok farklı hareketleri yapabi­

lir. Sıklıkla el bileği ekstansiyonunda parmak fleksörleri, el bileği fleksiyo­

nunda ise parmak ekstansörleri birbirleriyle sinerjist ve maksimum kapasi­

tede çalışırlar. Parmakların en güçlü fleksiyonu el bileği nötral veya hafif

ekstansiyonunda, parmakların en güçlü ekstansiyonu ise el bileğinin nötral

veya hafif fleksiyon pozisyonunda meydana gelmektedir. El bileği fonksiyo­

nu sekiz carpal kemik, radiocarpal ve carpometacarpal eklemler, bağlar,

yumuşak dokular ve çevre kaslar tarafından sağlanmaktadır(7, 22).

Baş parmak(pollex): Baş parmak el fonksiyonunun yaklaşık %40'ını

sağlamaktadır. Bu nedenle baş parmağın fonksiyonel önemi büyüktür. Baş

parmak, oppozisyon hareketiyle diğer bütün parmaklara tek tek temas ede­

bilmektedir. Bunun kavrama fonksiyonlarında çok büyük önemi vardır.

Baş parmak; bütün normal eklem hareketleriyle, elin fonksiyonunu destek­

ler ve bu açıdan prirr_ıer bir göreve sahiptir. Baş parmağın fonksiyonel iske­

let yapısını trapezium, birinci metakarpal, proksimal ve distal falankslar

oluşturmaktadır(22).

Baş parmağın stabilizasyonunu eklem yüzleri, kollateral bağlar, eklem

kapsülü ve volar yüzdeki diğer yumuşak dokular sağlamaktadır. Baş

parmağın dinamik stabilizasyonunu ise muskulotendinöz yapılar ve birinci

dorsal interosseal kas sağlamaktadır(7, 11, 22).

Parmaklar (indeks, medius, annulus, minimus): Parmaklarda bağımsız

hareket, kaslar ve tendonlar arasındaki dinamik denge ile oluşmaktadır.

Metacarpofalangeal eklemde intrinsik kaslara ek olarak, ekstrinsik kaslar­

dan M.Ekstansör digitorum commonis yardımcı olmaktadır. Proksimal in­

terfalangeal eklemde ekstrinsik ekstansör kaslarla birlikte, fleksör digitorum

profudus ve süperficialis kaslarının kuvvetiyle denge sağlanmaktadır. Dis­

tal interfalangeal eklemde ise fleksör digitorum profundus kası fonksiyonu

sağlar(S, 7, 22).

Link ligamenti (lig.retinaculare): Retinacular bağ, proksimal ve distal

interfalangeal eklem hareketinde önemlidir. Retinacular bağ, orta falanks

boyunca distal interfalangeal eklemi arkadan proksimal interfelangeal ekle-

l9

mi önden çaprazlayarak uzanır. Bu durumuyla, distal eklemin fleksiyon ha­

reketinde retinacular bağ gerilir ve proksimal eklemi fleksiyona zorlar.

Proksimal eklemin ekstansiyon hareketinde distal eklem hemen hemen

tam ekstansiyon durumuna geçer. Proksimal ve distal interfalangeal eklem­

lerin birlikte hareket etmesi bimusküler ve biartiküler olaydır. Distal ve

proksimal interfalangeal eklemlere fleksiyon ve ekstansiyonu yaptıran eks­

trinsik kaslara retinakular bağ yardım etmektedir(22) ..

Elin intrinsik ve ekstrinsik kas gruplarının kuvvetli kasılmasıyla veya

gevşemesiyle elde değişik kavramalar gerçekleşmektedir(22, 67). Elde mey­

dana gelen kavrama tipleri farklıdır. Napier, elde meydana gelen kavrama­

ları palmar, lateral ve parmak ucu kavramaları şeklinde sınıflandırmıştır

(22). Taylor ve Schwarz elde palmar ve çimdikleyici kavramayı tarif

etmiştir.

En kuvvetli kavrama el bileği 20-35 derece ekstansiyon, 10-15 derece

ulnar deviasyon metacarpofalangel ve proksimal interfalangeal eklemlerde

45 derece fleksiyon pozisyonunda elde edilmektedir(6, 22).

Yapılan bir diğe~ kavrama sınıflandırması ise:

- Standart tip kavrama(Kalın silindir)

- Çengel kavrama(Çanta sapı)

- Ekstansiyon tipi kavrama(Tabak)

. - Distal tip kavrama(Makas)

- İşaret parmağı ekstansiyon tipi kavrama(Uzun çubuk)

- Lateral kavrama(Anahtar)

- Üçlü kavrama(Tebeşir)

- Üçlü Varyasyon 1 (Cımbız)

- Üçlü Varyasyon 2 (Maşa)

- Paralel hafifçe fleksiyon tipi kavrama(Fincan)

- Çevreleyici hafifçe fleksiyon tipi kavrama(Top)

- Çimdikleyici kavrama(Toplu iğne)

- Paralel ekstansiyon tip kavrama(Kağıt)

- Addüksiyon tip kavrama(İnce çubuk)(35).

Elin fonksiyonel pozisyonu ise, el bileğinin 15-30 derece ekstansiyon,

10-12 derece ulnar deviasyon, baş parmağın oppozisyonu, parmakların

semi-fleksiyonudur. Bu pozisyon el ve parmakların ön kol pronasyonda

iken, yerçekimine karşı aldığı dinlenme pozisyonudur. Elin immobilizasyo­

nunu gerektiren durumlarda genellikle fonksiyonel pozisyonu tercih edil­

mez(6) .. Fleksör tenden yaralanmalarında immobilizasyon pozisyonu ise; el

bileğinin 30-35 derece fleksiyonu metacarpofalangeal eklemlerin 60-70 dere-

. ce fleksiyonu proksimal ve distal interfalangeal eklemlerin tam ekstansiyo­

nudur(6, 73).

• D\'? I Ô

o P\?1 0

Şekil - 7: Elin immobilizasyon pozisyonu

FLEKSÖR TENDONLAR

I -Topografik sınıflaması

Fleksör tendonların topografik sınıflandırması 5 ayrı zone'de

yapılmaktadır.

Zene 1: M.Fleksör digitorum süperficialis insersiosunun distali ve

M.Fleksör digitorum profundusun insersio yaptığı bölgedir.

Zene 2: Birinci zone'un proksimalinden fleksör digitorum profundus

ve süperficialis kaslarının. tendonlarının digital fibröz kılıf içinde bulun­

dukları bölgedir. Zene 2' proksimal, orta ve distal bölümleri vardır.

a- Proksimal Zone 2: A1 makarası ile A2 makarasının distali arasındaki

bölgedir. A1 ve A2 makara sistemi oldukça dayanıklı bir tünel gibidir

(10,11,17).

b- Orta Zene 2: A3 makarası ile A2 makarasının distali arasındaki

bölgedir. Bu bölgede C1 çapraz bağı yer alır.

c- Distal Zene 2: Fleksör digitorum süperficialisin orta falankta son­

landığı ve derin fleksör digitorum profundusun geçtiği bölgedir. Distal zene

2'de A3 makarasının distali bulunur.

21

Zone 3: Avuç içindeki bölgededir. A1 makarasının proksimali ile el bileği fleksör retinaculumun distali arasındadır.

Zone 4: Karpal tünel bölgesindedir.

Zone 5: Transvers karpal bağın proksimali ile fleksör tendonların mus-. kulotendiniöz birleşim yerine kadar olan bölgedir(10, 11, 71).

Baş parmağın topografik sınıflandırması ayrı olarak incelenmiştir.

Zone Tl : İnterfalangeal eklem ve distali

Zone T2: A1 makarası ile interfalangeal eklem arasıdır.

Zone T3 : Tenar bölge

Zone T4: Karpal tünel bölgesi

Zone T5 : Karpal tünel bölge proksimali(lO, 38, 71).

Şekil - 8: Fleksör tenden zone'ları (Kleinert ve arkadaşlarının sınıflaması)

il - Tendonların Yapısı:

Tendonlar, kas ile kemik arasında mekanik güçleri iletir ve kas kont­

raksiyonunu düzenlerler. Mekanik olarak; dayanıklı, esnek, kayabilen fakat

uzatılıp sıkıştırılamayan özelliklere sahiptirler. Kasın devamlılığını

sağlayan tendonlar, kemik veya kıkırdak yapıda sonlanırlar. Kemiğe

yapışma yerinde tendonun santral fibrilleri (Sharpey'in lifleri) korteksi dele­

rek kemik içinde kaybolurlar. Periferik fibrilleri periost fibrilleri ile birlikte

karışırlar. Kıkırdak yapışım yerinde ise tenden fibrilleri perikondriuma gi­

derek yaygın bir şekilde dağılırlar(4).

Tendonlar silindirik şekilde olup, birbirine paralel çok sayıda kollagen

fibril demetlerinden meydana gelen yapılardır.

Tendonu saran· gevşek bağ dokusu kılıfına epitendineum denilir. Epi-

. tendineum, tendonu ince, parlak ve synovia benzeri bir tabaka halinde

çevreler. Endotendineum, tendonu demetler halinde bölen yapılardır. Ten­

donlar, osseofibröz kanallardan geçtikleri yerlerde mesotendineum denilen

synovial kılıflar içinde sarılırlar. Mesotendineum'un yapısında damarlar

yer almaktadır.

Tenosynovial kılıf: Tendonu sarar ve tendon yüzlerinin kayma hare­

ketini sağlamakla görevlidir. Tenosynovial kılıfın iki tabakası vardır; birin­

cisi internal tabaka olup, tendon ile temas halindedir. Diğeri ise eksternal ta­

baka olup, konnektif doku ile komşudur(4).

III ~ Tendon Tamirinde Zamanlama:

Primer tenden tamiri; ilk 12 ile 24 saat arasında yapılan tamire denil­

mektedir.

Gecikmiş primer tenden tamiri; 24 saat ile 10 gün arasında yapılan ta-

mire denilmektedir. ·:

Erken sekender tenden tamiri; 10 gün ile 4 hafta arasındaki zamandır.

Gecikmiş sekender tenden tamiri ise;4 haftadan sonra olan zamandır(ıo).

Tenden tamirinde kullanılan başlıca cerrahi teknikler: Becker'in bevel

dikişi, montreo tekniği, Mason Allen dikişi, Kessler dikişi gibi bir çok teknik

sayılabilir.

Şekil - 10: Kessler dikişi

Tendon tamirinde kullanılan dikiş materyalleri: Mersiline, ethibond,

ticron gibi multiflamon örgülü poliesterler veya ince tel, ince ipek, naylon

dikiş materyalleri sayılabilir(6, 65).

23

IV - Fleksör Tendonların Beslenmesi ve İyileşmesi:

Tendon beslenmesi, vasküler perfüzyon ve synovial perfüzyon yolu

ile olmaktadır. Bununla birlikte tendonların beslenmesi etrafındaki dokuya

ve bulunduğu bölgeye göre özellikler göstermektedir. Ön kolun distalinde

muskulotendineöz birleşim yerinden avuç içine kadar fleksör tendonlar,

segmental damarlardan beslenmelerini sağlarlar. Bu damarlar tendona gire­

rek, fasiküller arasında lokalize olur ve longitudinal seyrederler.

'OiS-\-Q\ 1- t"Qn~\J e.rs d İj \\'~\ "'\~(.'<"

__,.. ıu.-~ • ...._

\(\~C,("<'l'\cc\.io.\. ~r~<"\5'/tr!ı diji1'~l __..

Q.\-\-~r

·'?('o\.:.5i('(\~\ .\-("orıs-Jc.rs

c\ \ "J i iç-O..\ O..\ .\-e.r __.,

o.. diJ\,o.\\~ . c.omf<'Ot"\\5

Şekil - 10: Tendonları besleyen dijital arterler

Vinkulum, mesotendineum kıvrılmalarıdır. İçinde bir arter, iki ven,

lenf kanalı ve sinir bulunmaktadır. Her bir yüzeyel ve derin tendonun ge­

nellikle biri uzun, diğeri kısa vinkulumları bulunmaktadır.

Synovial kılıf için tendonun vasküler yapısı intrensik ve ekstrensik

vasküler sistem olarak incelenir.

Ekstrınsik vasküler yapı; mesotendineum içindeki damarların kılıf

içine doğru synovial uzantı, vinkulumlar, osseoz sonlanma noktalarıdır.

İntrinsik vasküler yapı ise, endotendineumun içinde seyreden

vasküler yapılardır(43, 47).

24

Yaralanan fleksör tendonlarda ideal iyileşme kollagen fibrillerin de­

vamlılığının yeniden sağlanması ve düzgün kayma yeteneğinin tekrar ka­

zandırılmasıdır. Tendon iyileşmesinin nasıl olduğunu açıklayan değişik

görüşler bulunmaktadır. Bunlar:

1- Lunborg(1978) tavşanlar üzerinde yaptığı deneysel çalışmalarda,

vasküler yapıdan soyutlanmış fleksör tendonların synovial açıdan düffüz­

yon yolu ile iyileştiklerini ve bu nedenle iyileşme fonksiyonunda intrinsik

kapasitenin rol aldığı sonucuna varılmıştır(23, 43, 44).

2- Yaralanma sonrası iyileşme kılıf ve çevresel fibroelastik cevap sonu­

cu oluşmaktadır. Bu görüşe göre tendonun doğal beslenme mekaniz­

masının önemli yeri vardır(46).

Tendon iyileşmesinde beslenme yolu ile konnektif skar dokusu mey­

dana gelmektedir. Beslenme de kan damarları, lenf yolları ve intrasynovial

tendonlarda synovial sıvı aracılığı ile olmaktadır.

Vaskülarizasyonun dağılım ve önemi; yaşa ve anatomik bölgeye göre

değişmektedir. Tendonun lezyona uğraması ile dolanım bozulmaktadır.

Synovial kılıflar içindeki sıvının fonksiyonu, tendon kaymasını ve

düffüzyon yolu ile beslenmeyi sağlamaktır.

Zone-2'deki fleksör tendonlar, anatomik olarak sıkı kılıflar içerisinde

bulunurlar. Fleksör tendonlar bu kılıflar içerisindeki synovial sıvıdan besle­

nirler. Fleksör tendon onarımında zone-2 bölgesinde damarsal dolanımın

zengin oluşu, diğer zone'lara göre daha sık yapışıklıklara neden olmaktadır

(70). Tendon yaralanmasından sonra, tendon uçlarında skar dokusu

gelişmektedir. Tendon onarımı fibröz dokuların proliferasyonu ile sağlanır.

Kollagen doku ise iyileşme için temel yapıdır. Travma veya cerrahi ile de­

vamlılığı bozulan fleksör tendonlar, çevresel dokulardaki vasküler cevabın

fibroblastik proliferasyonu ile iyileşirler(25, 52, 70, 71).

V - Fleksör Tendon Tamirinden Sonra Uygulanan Rehabilitasyon I

Protokolleri. -

Fleksör tendon onarımı, uygun cerrahi teknik ile deneyimli bir cerrah

tarafından yapılmalıdır. Fleksör tendon onarımından sonra sıklıkla kul­

lanılan protokoller semi-aktif ve kontrollü pasif mobilizasyon yöntem­

leridir(69, 73).

A- Semi-aktif Mobilizasyon Yöntemi: El bileği 40 derece, metakarpofa­

langeal eklemler 40 derece fleksiyonda, proksimal ve distal eklem tam eks­

tensiyon pozisyonunda olacak şekilde dorsal bir atel. uygulanır. Parmak

ucuna bağlanan bir lastik ile post-operatif birinci günden itibaren aktif eks­

tansiyon, pasif fleksiyon hareketine başlanılır. Dorsal atel ortalama 3 hafta

sonra çıkartılır, daha sonra parmakların aktif ekstansiyonu, pasif fleksiyo­

nunu sağlıyan lastik bant bir cihaz yardımı ile 2 hafta daha kullanılır. Orta­

lama post-operatif 6. haftada lastik band çıkartılır ve aktif egzersizlere

devam edilir. Proksimal ve distal interfalangial eklemlerde kontraktür

oluşmamasına özen gösterilir(Young ve Herman 1960, Kleinert 1973).

Şekil - 11

Semi-aktif mobilizasyonda modi­fiye Kleinert tekniği 1: Fleksör digi­torum profundus, 2: Fleksör digito­rum süperficialis tendonlarının

öncelikle çalışması için lastik bandın pozisyonu.

Tendon tamirinde cerrahi tekniğin iyi olmadığı veya kooperasyonu iyi

olmayan hastalarda semi-aktif mobilizasyon yöntemi genellikle kul­

lanılmaz(57, 58).

B - Kontrollü Pasif Mobilizasyon Yöntemi:

Post-operatif dönemde, parmaklar pasif olarak fleksiyona getirilip,

bırakılır, fizyoterapist tarafından yapılacağı gibi hastayada öğretilebilir. Her

gün 3 veya 4 kez egzersizler tekrarlanır. Pasif hareketin tendon iyileşmesini

hızlandırdığı ve şekillenmesini sağladığı düşüncesi ile her iki yönde pasif

egzersizler verilmektedir. Bu egzersizler pasif fleksiyon ve ekstansiyon ha­

reketini içermektedirler. Egzersizler çok dikkatli olarak her gün en az 3-4

defa olmalı ve 4 hafta devam etmelidir. Atel ile birlikte elin pozisyonu 4

hafta, şayet vincula gibi diğer oluşumların onarımı söz konusu ise 5-6 hafta

korunması gerekmektedir(Duran ve Hauser, 1975)(13, 19, 58, 60, 69).

Şekil - 12: Kontrollü pasif mobilizasyon yöntemi

VI - Tendon Rehabilitasyonunda Uygulanan Özel Egzersizler:

- Tendon Gliding Egzersizleri:

Fleksör tendon tamiri yapılmış olgulara, post-operatif dönemde aktif

fleksiyon hareketine izin verildikt~n sonra yapılmasına izin verilen önemli

bir egzersizdir(Şekil - 13).

Şekil - 13: Tendon gliding egzersizleri

Tendon gliding egzersizleri adhezyonu önlemek ve tendon

iyileşmesini sağlamak için uygulanmaktadır(31, 73).

GEREÇ VE YÖNTEM

GEREÇ

Çalışmamıza, Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi Ortopedi ve Trav­

matoloji ve Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dallarında "Fleksör

tenden kesisi" tanısı konmuş ve cerrahi tedavi uygulanmış 16'sı deney, 15'i

kontrol olmak üzere toplam 31 hasta, Hacettepe Üniversitesi Fizyoterapi ve

Rehabilitasyon Yüksek Okulu Ortopedi ve Travmatoloji Ünitesinde progra­

ma alınmıştır.

Deney grubunu; 38 parmağında 65 fleksör tenden kesisi olan olgular

oluşturmakta, kontrol grubunu ise 29 parmağında 46 fleksör tenden kesisi

olan olgular meydana getirmektedir.

Deney grubunda 11 olguya primer tamir, 5 olguya sekonder tamir;

kontrol grubunda 5 olguya primer tamir, 10 olguya sekonder tamir

yapılmıştır(Tablo 1-2).

Deney grubunun yaşları 5 ile 46 yıl arasında olup, yaş ortalamaları 35,4

± 3,52 yıldır. Kontrol grubunun yaşları ise 13 ile 42 yıl arasında değişmekte

olup, yaş ortalamaları 27.9 ± 3.06 yıldır.

Fleksör tenden yaralanmalarının bölgelere göre dağılımı incelen­

diğinde; Deney grubunda zone-2'de 5 olgunun, baş parmak zone-T2'de 2 ol­

gunun, zone-S'de 9 olgunun ya.ralanması olduğu, kontrol grubunda ise

zone-l'de 2 olgunun baş parmak zone-T2'de 1 olgunun zone-2'de 9 olgu­

nun, zone-5'de ise 3 olgunun yaralanması olduğu saptanmıştır.

YÖNTEM

Bütün hastalara cerrahi operasyondan hemen sonra, el bileği 30-35 de­

rece fleksiyon, metacorpofalangeal eklemlere 60-70 derece fleksiyon ve inter­

falangeal eklemlere tam ekstansiyon pozisyonu veren alçı splint uygu­

lanmıştır.

Deney grubundaki olgular, cerrahi operasyondan sonra ortalama 2. haf­

tada rehabilitasyon programına alınmışlardır. r<;ontrol grubundaki olgulara

cerrahi operasyonu takiben sadece splint uygulaması yapılmış ve rehabili­

tasyon programına alınmamışlardır.

Deney ve kontrol grubundaki hastalara önce ve sonra olmak üzere top­

lam ikişer defa aşağıdaki değerlendirmeler yapılmıştır.

28

1-Hikaye: Tedavi programından önce, yaralanmasının nasıl ve ne_

zaman olduğunu, cerrahi işlemlerde neler yapıldığı hastanın mesleği, yaşı

ve sistemik hastalığı olup olmadığı hakkında bilgi edinilmiştir.

Daha sonra elin genel durumu insizyon ve varsa yaranın yeri ve duru­

mu, ağrı şikayeti bulunup bulunmadığı değerlendirilmiştir.

2-Duyu Değerlendirilmesi

A- İki Nokta Diskriminasyon Testi: Bir milimetre aralığı ölçebilen kali­

per cetvel ile iki nokta diskriminasyon duyusu gözlenmiştir. Hastanan eli,

test öncesi yumuşak bir zemin üzerinde tamamen desteklenecek şekilde po­

zisyonlanmıştır . Hastalara test hakkında bilgi verilmiş ve gözlerini kapat­

maları istenmiştir. Kaliper cetvelin iki ucu, parmakların uzun eksenine pa­

ralel olacak şekilde hafifçe temas ettirilmiştir(Resim 1). İki nokta

diskriminasyon testinde hastanın vereceği cevaplar; iki nokta, tek nokta

algılıyorum veya hiç algılamıyorum şek'.inde olmaktadır. Kaliper cetveli ile

sinir kesisi var ise, sinire ait duyu sahasında test noktaları seçilmektedir. Ka­

liper cetvelinin iki ucu 5 milimetreye ayarlanmıştır. Test, 10 tekrardan

oluşmakta ve hastaların en az 7 doğru cevap vermesi "ile sonlandırılmıştır.

Hastaların yanlış cevap vermelerinde ise Kaliper cetvelinin her iki ucu

arasındaki mesafe en az 15 milimetreye '.<adar arttırılmıştır.

Resim - 1: İki nokta diskrlminasyon duyu testi

Sonuçlar Amerikan El Cerrahisi derneği standartlarına göre

değerlendirilmiş tir.

1 =normal 2 = orta (fair) 3 =zayıf (poor) 4 = koruyucu (protective) 5 = Anestetik

0-6 mm 6-10 mm 10-15 mm 1 nokta Algılama yok

B - Proprioseptif Duyu Değerlendirmesi: Hastaların test edilecek elleri,

ön koldan itibaren bir yastık üzerine yerleştirilmiştir.

Gözleri önce açık daha sonra kapalı iken parmaklarının yukarı veya

aşağıda olup olmadığı sorularak, yanıtlar not edilmiştir.

C - Subjektif Duyu Değerlendirmesi: Hastaların el bölgesinde

karıncalanma, uyuşukluk, ağrı gibi subjektif duyu şikayetleri olup olmadığı

not edilmiştir(8, 45, 64).

3 - Vasometrik Ölçüm

Hastaların ön kolları ulna'nın processus styloideus'unun 10 cm prok­

simalinden bir çizgi ile işaretlendikten sonra, içi su dolu ve üzerinde "cc"

cinsinden rakamları olan bir beher kaba sağ ve sol kol ayrı ayrı

daldırılmıştır. Sağ ve sol kolun taşırdığı su miktarı ayrı ayrı ölçülüp fark

gözlenmeye çalışılmıştır(32, 49).

Resim - 2: Vasometrik Ölçüm

4 - Kas Kuvvetinin Değerlendirilmesi

Fleksör tendon tamirlerinde, erken dönemde yapılacak kas testi tendon

kopmalarına neden olmaktadır. Bu nedenle kontrol ve deney grublarına

manuel kas testi tedavi sonunda yapılmıştır. Değerlendirmede Lovett'in ra­

kamsal değerleri kullanılmıştır(2, 14, 64).

5 - Eklem Hareketlerinin Değerlendirilmesi

Eklem hareketlerinin değerlendirilmesinde Üniversal parmak gonio­

metrisi kullanılmıştır. Fleksör tendon yaralanmaları olan olgularda el.bileği

ve parmakların bütün eklem hareketleri üzerinde durulmuş ve ayrı ayrı

ölçümler yapılmıştır. Her hastanın dirsek ve omuz normal eklem hareket­

lerinde !imitasyon olup olmadığına bakılmıştır(9, 72).

Baş parmağın işlevleri "Buck-Gramcko Kriterleri"ne göre yapılmıştır

(Tablo 1) (72).

Tablo 1: "Buck-Gramcko Kriterleri"ne göre fleksör pollicis longusun

iyileşmesinin değerlendirilmesi

Dereceler Puan İnterfalangeal eklemin fleksiyonu 50-90 ........................ 6

30-49 ........................ 4 10-29 ........................ 2 <10 ........................... o

Ekstansiyon kaybı 0-10 .......................... 3 11-20 ........................ 2 21-30 ........................ 1 >30 ........................... o

Toplam aktif hareket ~40 ........................... 6 30-39 ........................ 4 20-29 ........................ 2 <20 ........................... o

Değerlendirme En iyi.. ..................... 14-15 puan iyi ............................. 11-13 puan orta .......................... 7-10 puan en az ............... ~ ........ 0-6 puan

Son 4 parmağın değerlendirilmesi ise "strikland formül"üne göre he­

saplanmıştır. Strickland formülü şöyledir.

Normal aktif PIP ve DIP eklem hareketlerinin oranı= [(Aktif PIP + DIP

fleksiyonu) - (PIP + DIP ekstansiyon kaybı )] x 100 + 175 şeklindedir.

Çalışmamıza katılan olgularda proksimal falangeal eklem açısı 125 derece,

distal falangeal eklem açısı 75 derece kabül edilmiştir. Proksimal ve distal fa-

31

langeal eklemlerin toplam açısı 195 derece olduğundan strickland formülü

her iki grupta "[(Aktif PIP + DIP fleksiyonu) - (PIP + DIP ekstansiyon kaybı)]

x 100 + 195" olarak uygulanmıştır.

Bu hesaplama sonunda belirlenen aktif hareket açısının yüzdesine

göre parmakların iyileşme seviyesi Tablo-2'de gösterildiği gibi belirlen­

miştir(59).

Tablo 2: Strickland formülünde aktif hareket açısının yüzdesine göre

parmakların değerlendirilmesi.

Aktif Hareket Aktif Hareket Yüzdesi(%) Açısı

En İyi 85-100 :::::150°

İyi 70-84 125°-149°

Orta 50-69 90°-124°

En az <50 <90°

6 - Avuç içi parmak ucu mesafesi

Hastalardan parmaklarını aktif olarak fleksiyona getirmesi istenmiş ve

santimetre cinsinden bir cetvel, avuç içine 90 derece dik gelecek şekilde

yerleştirilerek, parmak ucu avuç içi mesafesi, santimetre cinsinden not edil-

miştir(9, 72).

Resim 3: Bir olguda avuç içi parmak ucu mesafesinin ölçümü

32

7 - Louisville sistemi

Louisville sistemi parmakların "parmak ucu-avuç içi mesafesi" ve "in­

terfalangeal eklemlerin ekstansiyon kaybına" göre; En iyi, iyi, orta ve en az

şeklinde fonksiyonel sınıflama yapan bir sistemdir(12). ·

Tablo 3: Louisville sistemine göre parmakların fonksiyonel sınıfla­

ması.

FONKSİYONEL Parmak ucu-avuç İnterfalangeal eklemleri

SINIFLAMA içi mesafesi ekstansiyon kaybı (cm) (derece)

ENİYİ 0-1 0-15

1Y1 1-1,5 15-30 ..

ORTA 1,5-3 30-50

ENAZ 3-t 50 ve t

Deney ve kontrol grubunun bütün olgularına Louisville sistemine

göre, parmaklarının fonksiyonel sınıflandırması yapılmıştır.

33

8 - Tedavi Programı:

El bileği ve parmak fleksör tenden yaralanmaları nedeniyle cerrahi te­

davi uygulanan ~eney grubu olgularına aşağıdaki rehabilitasyon protokolü uygulanmıştır.

Bütün olgulara; el bileği 35 derece fleksiyon, metacarpofalangeal eklem

60-7? derece fleksiyon, proksimal ve distal falankslara tam ekstansiyon po­

zisyonu veren alçı splint yapılmıştır(Şekil 7).

A - Post-operatif 1-4 hafta arası

- Post-operatif 1. günden başlıyarak, hastaya kol elevasyon pozisyonu

öğretilip, her gün kol elevasyon pozisyonunu 3-4 kez ve 1-2 saat yapması is­

tenmiştir. Bu uygulama ile ödem kontrolü amaçlanmıştır.

- Post-op. 2. haftada; el alçı splint içerisinde iken rehabilitasyon prog­

ramına başlanmıştır.

Yapılan Hareketler:

- Metacarpofalangeal ekleme pasif olarak tam fleksiyon ve aktif ekstan­

siyon

- Proksimal interfalangeal ekleme pasif fleksiyon, aktif ekstansiyon ha­

reketleri verilmiştir. Proksimal interfalangeal eklemde fleksiyon kontrak­

türü gözlenmeye başlandığı an metacarpofalangeal eklem tam fleksiyon po­

zisyonunda iken proksimal interfalangeal ekleme pasif fleksiyondan sonra

tam ekstansiyon elde edecek şekilde aktif veya pasif ekstansiyon hareketi

yaptırılmıştır.

- Distal interfalangeal ekleme pasif fleksiyon aktif ekstansiyon hareketi

uygulanmıştır. Distal interfalangeal eklemde fleksiyon kontraktürü

oluşmaya başladığı zaman; metacarpofalangeal ve proksimal interfalangeal

eklemlerde tam fleksiyon pozisyonu korunarak, distal interfalangeal ekle­

me pasif fleksiyondan sonra tam ekstansiyon elde edecek şekilde aktif veya

pasif ekstansiyon hareketi yaptırılmıştır.

- Post-operatif 3.hafta sonunda alçı splint çıkarılmıştır.

Ödem ve skar dokusu kontrolü için 20 dakika Hot-pack (HP) uygu­

ladıktan sonra klasik masaj yapılmıştır. Post-operatif 3 hafta sonuna kadar

egzersizlere aynı şekilde devam edilmiştir.

Post-operatif 3.hafta sonunda aktif fleksiyon egzersizlerine başlanmıştır.

- Post-operatif 4. haftadan itibaren dikkatli bir şekilde el bileği nötral

pozisyona getirilip, egzersizlere aynı şekilde devam edilmiştir.

B - Post-operatif 4-6 hafta arası:

Hot-pack, masaj ve daha önceki egzersiz uygulamalarına devam edil­

miştir. Post-operatif 4.haftadan başlıyarak tam aktif parmak fleksiyonu he­

deflenmiştir. Aktif el bileği hareketleriyle birlikte parmaklara aktif fleksiyon

ve ekstansiyon hareketleri yaptırılmıştır.

Post-operatif 4. haftadan itibaren tendon gliding egzersizlerine

başla~mıştır. Tendon gliding egzersizleri hastanan ev proğramı olarak her

gün 3 tekrar yapması istenmiştir

C - Post-operatil 6-8 hafta arası:

Önceki uygulamalara ek olarak Proproseptif Nöromusculer Fasilitas­

yon teknikleri kullanılmıştır. İnhibisyon tekniklerinden "Tut gevşe"

yöntemi ile germe, fasilitasyon tekniklerinden "tekrarlanan kontraksiyon­

lar" kullanılarak kuv:Vetlendirme egzersizlerine geçilmiştir.

8 hafta sonrası:

Kuvvetlendirme egzersizlerine ve kontraktür gözlenen olgularda

germe egzersizlerine devam edilmiştir.

Kontrol grubu olgularına aşağıdaki rehabilitasyon protokolü uygu­

lanmıştır.

Bütün olgulara, el bileği 35 derece fleksiyon, metacarpofalangeal eklem

60-70 derece fleksiyon, proksimal ve distal falanksların tam ekstansiyon po­

zisyonu veren alçı splint yapılmıştır.

Tüm bu değerlendirmelerden elde edilen verilere istatistiksel

yöntemlerden "İki Ortalama Arasındaki Farkın Önemlilik Testi" ve "İki Eş

Arasındaki Farkın Önemlilik Testi" uygulanarak sonuçlar karşılaştırılmaya

çalışılmıştır(61).

BULGULAR

Hacettepe Üniversitesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Yüksekokulu Or­

topedi ve Travmatoloji ile Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Ünitelerinde

yapılan çalışmamıza 25'i (%80.6) erkek, 6'sı (%19,4) kadın olmak üzere, top­

lam 31 fleksör tendon tamiri yapılmış hasta alınmıştır.

Araştırmamıza alınan, benzer özelliklere sahip fleksör tendon yaralan­

ması olan 31 olgunun yaşları 5 ile 46 yıl arasında değişmekte olup, yaş orta­

lamalar, 29,1±9.41 yıldır. Deney grubundaki 16 olgunun yaşları ise 5 ile 46 yıl

arasında değişmekte olup, yaş ortalamaları 29,06±10.51 yıldır. Kontrol gru­

bundaki 15 olgunun ise yaşları 13 ile 43 yıl arasında değişmekte olup, yaş or­

talamaları 29,07±8,64'tür. Deney grubu olguların 12'si (%75) erkek, 4'ü (%25)

kadın, kontrol grubunun ise 13'ü (%86-6) erkek, 2'si (%13.3) kadındır. (Ek

tablo 1-2).

Deney grubundaki hastaların 11 'i (%68.75) cam kesisi, 4'ü (%25) bıçak

kesisi, l'i (%6.25) testere kesisidir. Kontrol grubundaki hastaların 9'u (%60)

cam kesisi, 3'ü (%20) bıçak kesisi, l'i (%6.6) metal kesisi, l'i (%6.6) makas, 1'i

(%6.6) testere kesisidir (Ek tablo 1-2).

Deney grubunda 12 (%75) olguda sağ, 4(%25) olguda sol el, kontrol gru­

bunda ise 10 (%66.66) olguda sağ, 5(%33.3) olguda sol elde yaralanma

olmuştur (Ek tablo 1-2).

Hastaların dosya kayıtlarına göre yaralanma bölgeleri ve etkilenen ten­

donlar, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon programına alınmadan önce ayrı

ayrı incelenmiştir.

Fleksör tendon yaralanmaları, yaralanmanın olduğu topografik

bölgeye (zone) göre adlandırılmaktadır. Yaralanmalarda M.Fleksör Digito­

rum Süperficialis, M.Fleksör Digitorum Profundus ve M.Fleksör Pollicis

Longusun tendonları etkilenmiştir. Yaralanmanın şiddeti, anatomik bölgesi

ve cilt kesisinin uzunluğuna göre bir veya birden fazla parmağın fleksör

tendonu etkilenmektedir. Deney ve kontrol grubu olgularının etkilenmiş

tendonları topografik bölgelere (zone) göre incelenmiştir.

Deney grubu olgularında meydana gelen bütün yaralanmalar Zone 2

ve 5'te görülmüştür.

Deney grubundaki 16 olgunun, topografik bölgelere göre yaralanan

fleksör tendonları ve sayısı (Tablo 1):

Zone 2: Bu t6pografik bölgede 12 fleksör tenden,

Zone 5: El bileği seviyesinde olan bu bölgede 53 fleksör tenden yaralan­

ması saptanmıştır.

Tablo 1: Deney Grubu Olgulanmn Yaralanma Bölgesi Ve Etkilenen Tendonlannın Dağılımı

PARMAKLAR YARALANAN FDS Toplam tendon BÖLGE FDS* FDP** + FPL** sayısı: 65

FDP

1 - - - - -2 - - - 2 2

BlRlNCl 3 - - - - -PARMAK 4 - - - - -

5 - - - 3 3

1 - - - - -2 2 - - - 1

lKlNCl 3 - - - - -PARMAK 4 - - - - -

5 - - 5 - 10

1 - - - - -2 1 - - - 1

ÜÇÜNCÜ 3 - .- - - -PARMAK 4 - - - - -

5 1 - 6 - 13

1 - - - - -2 2 - 1 - 4

DÖRDÜNCÜ 3 - - - - -PARMAK 4 -· - - - -

5 1 - 6 - 13

1 - - - - -2 - - 2 - 4

BEŞINCl 3 - - - - -PARMAK 4 - - - - -

5 . - - 7 - 14

Toplam ')J 5 ~ Parmak 6 -

Sayısı: 38

*FDS Fleksör Digitorum süperficialis

**FDP Fleksör Digitorum Profundus

***FPL Fleksör Pollicis Longus

Kontrol grubu olgularında, yaralanmalar Zone 1,2 ve S'te meydana

gelmiştir.

Kontrol grubundaki 15 olgunun topografik bölgelere göre yaralanan

fleksör tendonları ve sayısı(Tablo 2):

Zone 1: Bu bölgede toplam 2 fleksör tenden,

Zone 2: Toplam 25 fleksör tendon,

Zone 5 de ise toplam 16 fleksör tenden yaralanmıştır.

Tablo 2: Kontrol Grubu Olgularının Yaralanma Bölgesi Ve Etkilenen Tendonlann Dağılımı

PARMAKLAR YARALANAN BÖLGE FDS ZONE

1 -2 -

B1R1NC1 3 -PARMAK 4 -

5 -1 -2 1

lKlNCl 3 -PARMAK 4 -

5 -..

1 -2 1

ÜÇÜNCÜ 3 -PARMAK 4 -

5 1

1 -2 1

DÖRDÜNCÜ 3 -PARMAK 4 -

5 1

1 -2 -

BEŞlNCl 3 -PARMAK 4 -

5 -Toplam Parmak 5 sayısı:29

FDS : Fleksör Digitorum süperficialis FDP : Fleksör Digitoruın Profundus FPL : Fleksör Pollicis Longus

FDP

-----1 --------------1 1

---

3

FDS Toplam tendon + FPL sayısı: 43

FDP

- - -- 1 1 - - -- - -- 2 2

- - 1 3 - 7

- - -- - -2 - 4

- - -2 - 5 - - -- - -2 - 5

- - -3 - 7

- - -- - -2 - 5

- - 1 2 - 5 - - -- - -2 - -

18 3 ~

Fleksör tendon tamirinden sonra, ortalama 3 hafta alçı splint ile im­

mobilizasyona bağlı olarak, kaslarda kullanmama nedeniyle zayıflık olup

olmadığını belirlemek için, elin tüm kaslarına manuel kas testi yapılmıştır.

Her iki grubun olgularına yaptığımız kas testi sonucu; fleksör kas kuvvet

3B

değerlerinin deney grubunda kontrol grubuna göre daha iyi olduğunu

göstermiştir(Ek Tablo: 3).

Deney grubunda 33, kontrol grubunda ise 27 parmağa parmak ucu­

avuç içi mesafesi ölçümü yapılmıştır (Ek tablo: 4-5). Her iki grubun parmak

ucu-avuç içi mesafesi ölçüm değerlerindeki azalma istatistiksel olarak an­

lamlı bulunmuştur(Tablo 3).

Tablo 3: Deney ve Kontrol Grubunun Tedavi Öncesi Ve Sonrası Parmak Ucu-Avuç İçi Mesafesi Ölçüm Puanlarının Dağılımı.

PARMAK UCU-AVUÇ !I<1 EŞ ARASINDAJ<l FARKIN ÖNEMLlLtt< TESn

iÇi MESAFESi (cm) x s sX n t p

T.ô. .424 1.71 0.29 DENEY 33 12.44 < 0.05

T.S. 051 0.44 0.07

T.ô. 524 1.44 0.27 KONTROL 27 9.02 < 0.05

T.S. 3.77 1.42 0.27

Resim 4: Bir olguda tedavi sonrası parmak ucu-avuç içi mesafesi ölçümü

Deney ve kontrol grubunun tedavi öncesi ve sonrası parmak ucu-avuç

içi mesafesi değerlerinin farklarının dağılımı deney grubu lehine olup, ista­

tistiksel olarak anlamlıdır(Tablo 4).

Tablo 4: Parmak Ucu-Avuç İçi Mesafesi Değerlerinin Gruplar Arasındaki Fark Puanlarının Karşılaştırılması.

-

PARMAK UCU-AVUÇ 1K1 ORTALAMA ARASINDAI<l FARI<IN ÖNEMLILll< TEST1

lÇl MESAFESi ÖLÇÜM D s SD n t p FARKLARl(cm)

-

DENEY 391 1.80 0.31 33

7:22. < 0.05

KONTROL 1.39 0.79 0.51 27

Deney grubunda 33, kontrol grubunda ise 27 parmağa; Louisville siste­

mine göre, parmakların "parmak ucu-avuç içi mesafesi" ve "interfalangeal

eklemlerin ekstansiyon kaybı incelenerek fonksiyonel sınıflama yapılmıştır

(Ek tablo: 6)

Tablo 5: Louisville Sistemine Göre; Deney Ve Kontrol Grupların Fonksiyonel Sınıflandırması

FONKSİYONEL DENEY KONTROL SINIFLAMA Parmak sayısı % Parmak sayısı %

EN1Y1 26 78.78 o o

lYl 4 12.12 2 7.40

ORTA 2 6.06 4 14.81

ENAZ 1 3.04 21 77.79

TOPLAM 33 100.00 'lJ 100.00

Louisville sistemine göre; Deney grubunda 33 parmaktan, 26'sının

(%78.78) en iyi 4'ünün (%12.12) iyi, 2'sinin (%6.06) orta ve 1'inin (%3.04) en

az; kontrol grubunda ise 27 parmaktan 2'sinin (%7.40) iyi, 4'ünün (%14.81)

orta, 21 'inin (%77.79) en az olarak fonksiyonel sınıflandırması bulunmuştur.

Fleksör tenden tamiri yapılmış olgularda tedavi öncesi ve sonrası,

ödemi belirlemek amacıyla vasometrik ölçüm yapılmıştır(Ek tablo 7). Her

iki grubun vasometrik ölçüm değerlerindeki azalma istatistiksel olarak an­

lamlı bulunmuştur(Tablo 6).

40

Tablo 6: Deney Ve Kontrol Grubunun Tedavi Öncesi Ve Sonrası Vasometrik Ölçüm Ortalamalarının Karşılaştırılması.

VASOMETR1K IK1 EŞ ARAS!NDAKI FARl<IN ÖNEMLIUK T5T1

ÖLÇÜM (cc) x s sX n t p

T.Ö. 28,65 20.43 5.10 DENEY 16 5.15 < 0.05

T.S. 4.12 16.50 4.12

T.Ö. 27.33 20.97 5.41 KONTROL ıs 3.45 < 0.05

T.S. 7.00 17.86 4.61

Vasometrik ölçüm değerlerinin gruplar arasındaki fark puanları deney

grubu lehine olmasına karşın, istatistiksel olarak anlamsız bulunmuştur

(Tablo 7).

Tablo 7: Vasometrik Ölçüm Değerlerinin Gruplar Arasındaki Karşılaştırılması

VASOMETRIK lI<l ORTALAMA ARASINDAKi FARKIN ÖNEML!Llı< TESTi

ÖLÇÜM FARKLARI D. s SD t (cc) n p

DENEY 24.44 18.98 4.74 16

0.54 > 0.05

KONTROL 20.33 22.85 5.90 15

Her iki gruba ait bütün olguların etkilenen parmaklarına ganiometrik

ölçüm yapılmıştır(Ek Tablo 8). Baş parmak dışında, diğer parmakların prok­

simal ve distal interfalangeal eklemlerin toplam aktif hareket açısı Strick­

land formülüne göre değerlendirilip, fonksiyonel düzeyleri en iyi, iyi, orta

ve en az olarak belirlenmiştir.

Deney grubu olgularına ait parmakların foksiyonel düzeyleri: Fonk­

siyonel düzeyi "en iyi" yani toplam aktif hareket açısı 150 derece ve

~zerinde olan parmak sayısı % 42.42 oran ile 14'tür. Fonksiyonel düzeyi

"iyi" yani toplam aktif hareket açısı 125-149 derece arasında olan parmak

sayısı % 36.36 oran ile 12'dir. Strickland formülüne göre, fonksiyonel düzeyi

"orta" veya toplam aktif hareket açısı 90-124 derece arasında olan parmak

sayısı %15.15 oran ile 5'dir. Deney grubunda iki parmağın (%6.06) toplam

aktif hareket açısı 90 dereceden az bulunmuştur(Tablo 8).

41

Resim 5: Zone-5 kesisi olan bir olguda tedavi sonrası parmakların fleksiyonu

Resim 6 : Zone-5 kesisi olan bir olguda parmakların ekstansiyonu

42

Tablo 8: Strickland FormulüneGöre, Deney Ve Kontrol Grubu Olgularına Ait Son 4 Parmağın Fonksiyonel Düzeyleri.

FONKSİYONEL ENİYl İYİ ORTA ENAZ DÜZEY

PROKSİMAL VE DİST AL lNTER- TOPLAM FALANGEAL EKLEMLERİN

150"ve t 12.5-149° 90-124° 89ve.!. TOPLAM AKTlF HAREKET AÇISI (DERECE)

PARMAK SAYISI 14 12 5 2 33 DENEY

% 42.42 36.36 15.15 6.06 100

PARMAK SAYISI o 3 7 17 27 KONTROL

% o 11.11 25.92 62.96 100

Kontrol grubu olgularının Strickland formulüne göre fonksiyonel

düzeyleri: Kontrol grubu olgularında fonksiyonel düzeyi "en iyi" veya top­

lam aktif hareket açısı 150 derece ve üstünde hiç bir parmak buluna­

mamıştır. Strickland .formulüne göre fonksiyonel düzeyi "iyi" veya toplam

aktif hareket açısı 125-149 derece olan parmak sayısı %11.11 oran ile 3'tür.

Fonksiyonel düzeyi "orta", toplam aktif hareket açısı 90-124 derece arasında

olan parmak sayısı %25.92 oran ile 7'dir. Kontrol grubunda Strickland for­

mulüne göre fonksiyonel düzeyi "en az" veya toplam aktif hareket açısı 0-90

derece arasında olan olgu sayısı %62.96 oran ile 17'dir(Tablo 8).

Strickland formülüne göre, her iki gruptaki bütün olguların parmak­

larının proksimal ve distal interfalangeal eklemlerinin toplam aktif hareket

açısı istatiksel olarak "iki Ortalama Arasındaki Farkın Önemlilik Testi" ile

karşılaştırılmıştır. Toplam aktif hareket açısı ölçümleri istatistiksel olarak

deney grubu lehine anlamlı bulunmuştur(Tablo 9).

Deney grubunda 5, kontrol grubunda 3 olgunun baş parmak aktif hare­

ket yeteneği "Buck-Gramcko" kriterlerine göre değerlendirilmiştir(Tablo

10).

43

Tablo 9: Deney Ve Kontrol Grubunun Strickland Formulüne Göre Toplam Aktif Hareket Açılarının· Karşılaştırılması.

TOPLAM AKTlF lki Ortalama Arasındaki Farkın Önemlilik Testi HAREKET AÇISI

D s SD n t p

DENEY 144.79 35.19 6.13 33

7.52 < 0.05

KONTROL 69.44 41.20 793 27

Tablo 10: "Buck-Grameko" Kriterlerine Göre Baş Parmak İnterfalangeal Eklem Fonksiyonları

Interfalangeal Toplam Adı Sıra eklem ekstansiyon aktif Toplam Değerlen-

GRUP Soyadı No fleksiyonu Puan kaybı Puan hareket Puan Puan dirme (derece) (derece) (derece)

D VK 7 80 6 2o 3 78 6 15 Enivi E M 8 72 6 o 3 72 6 15 Enivi N AE 11 78 6 o 3 78 6 15 Enivi E TN 12 48 4 o 3 48 6 13 ivi y NN 13 6 o o 3 6 o 3 Enaz

K o N HS 4 32 4 12 2 2 2 8 Orta T ÔC 12 34 2 8 3 12 o 5 En az R ÔA 15 12 2 5 3 7 o 5 En az o L

Deney grubunda 5, kontrol grubunda 3 olguda M.Fleksör Pollicis Lon­gus tendonu etkilenmiş olup "Buck-Gramcko" kriterlerine göre

değerlendirilerek fonksiyonel düzeyi belirlenmiştir. Deney grubundaki S ol­gunun fonksiyonel düzeyi şöyledir; 3'ünün "en iyi", birinin iyi ve son olgu­nun "en az" şeklindedir. Kontrol grubundaki 3 olgunun fonksiyonel düzeyi şöyledir; bir olgunun "orta" ve iki olgunun ise "en az" şeklindedir(Tablo 10).

Buck-Gramcko kriterlerine göre her iki grupta fonksiyonel değerlendirme puanı "en iyi ve iyi" olan olguların bütün olgulara göre oranları incelendiğinde; Deney grubunun başarısı %80, kontrol grubunda ise, fonksiyonel düzeyi "en iyi ve iyi" olgu olmadığından % O olarak belir­lenmiştir.

Subjektif duyu şikayetleri, proprioseptif duyu değerlendirmeleri ve iki nokta diskriminasyon testi her iki grupta bakılmış ve bütün olgularda duyu problemi olmadığı saptanmıştır.

TARTIŞMA

Çeşitli nedenlerle yaralanan ve anatomik bütünlüğü bozulan fleksör

tendonların cerrahi yöntemlerle tamirinden sonra, elin yeniden fonksiyo­

nelliğini kazanabilmesi, erken dönemde uygulanan fizyoterapi ve rehabili­

tasyon yöntemleriyle mümkün olabilmektedir(17, 18, 41, 58, 72).

Fleksör tenden yaralanmalarında hastanın yaşı, dominant eli, mesleği

yaralanma bölgesi, yaralanma aracı, yaranın durumu, temizliği, hastanın re­

habilitasyona ilgisi ve katkı yeteneği, sonucu etkilemektedir(69). Bir çok

yazar, tendonların küçük ve yumuşak doku olması nedeniyle, tamir amacı

ile yapılan cerrahi işleminde bir travma olduğu görüşünü benimsemekte­

dir. Bu nedenle, tendon yaralanmalarında iyi eğitilmiş, bilinçli, dikkatli v~

atravmatik teknikle çalışan el cerrahi kavramı önemlidir(lO, 65, 70).

Fleksör tenden yaralanması olan olguların büyük bir çoğunluğu genç

ve çalışan nüfustur. Tan ve Fishwick yaptıkları bir araştırmada, el yaralan­

ması olan 41 olgunun % 95'inin erkek, % S'inin ise kadın olduğunu yine

aynı çalışmada olguların yaş ortalamasının 31 yıl olduğunu saptamışlardır (63).

Stenfanich ve arkadaşları, yaptıkları bir çalışmada fleksör tenden yara­

lanması olan 23 olgunun %78'inin erkek, %22'sinin kadın ve ortalama

yaşlarının 24 yıl olduğunu bildirmişlerdir(57).

Çalışmamıza aldığımız 31 olgunun %80.6'sı erkek, %19.4'ü bayan olup,

bu oranlar Stenfanich ve arkadaşlarının fleksör tendon yaralanması olan ol­

gularının cinsiyet oranlarına paralellik göstermektedir. Çalışmamıza

aldığımız 31 olgunun, yaş ortalaması (29.1±9.45) yıldır. Deney grubu olgu­

larının %75'i erkek, %25'i kadın, kontrol grubu olgularının % 14'ü kadın %

86'sı erkek olup Tan ve Fishwick'in fleksör tendon yaralanması olan 41 ol­

gunun verilerine paralellik göstermektedir.

Silfverskiöld ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada, fleksör tenden ya­

ralanması olan 36 olgunun %50'sinde dominant elin yaralanmış olduğunu

belirtmişlerdir(54). Silfverskiöld ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir

başka çalışmada da, fleksör tenden yaralanması olan 44 olgunun %48'inde

dominant elin etkilendiğini bulmuşlardır(53). Çalışmamızda ise deney gru­

bunun %75'inde, kontrol grubunun %60'ında, tüm olguların %681inde do-

45

minant elin etkilendiği saptanmıştır.

Çalışmamızdaki dominant elin yaralanma oranı, Silfverskiöld'ün

yapmış olduğu benzer çalışmadaki belirttiği orana yakın değerdedir.

Fleksör tendon tamirinde rehabilitasyona başlangıç zamanını bir çok

araştırmacı farklı olarak uygulamıştır. Kleinert'in önerdiği "Dinamik­

traksiyon egzersiz sisteminde" veya "Kontrollü aktif mobilizasyon"

yönteminde; hastaya ameliyat masasında yapılan dorsal atelde lastik bant

aracılığı ile pasif fleksiyon ve aktif ekstansiyon hareketine post-operatif bi­

rinci günde başlanılmakta(37) ve 3-4 hafta devam edilmektedir(10, 56, 69).

Paneva, sekonder tendon tamirinde fizyoterapiye başlama zamanını

post-operatif üçüncü hafta olarak belirtmektedir(29).

Chow ve arkadaşları ise Zone-2 fleksör tendon tamirinde kontrollü se­

miaktif mobilizasy6n yöntemiyle rehabilitasyona başlangıç zamanının post­

operatif 1. hafta olması gerektiğini belirtmiştir(12).

Gerbino, Saldana ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada zon-1

fleksör tendon tamirinde rehabilitasyona başlangıç zamanını 1 veya 2. hafta

olarak saptamıştır(27). (

Gelberman ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada ise rehabilitasyo-

na başlangıç zamanı olarak post-operatif 1. gün. bildirmişlerdir(26).

Mason ve arkadaşları yaptıkları deneysel çalışmada tamir edilmiş ten­

donların, post-operatif erken dönemde birim rezinstans değerinin çok

düşük olması nedeniyle kolayca koptuğunu belirtmişlerdir. Dikiş hattının

birim rezinstansının (kopma direnci) post-operatif ilk 5 günde önemli dere­

cede azaldığı ve bu nedenle onarılan tendonun yeniden kopması gibi komp­

likasyonların kolaylıkla ortaya çıkabileceğini vurgulamışlardır. Tendon ta­

mirinden sonra ilk 4 gün iyileşmenin eksüdatif dönemidir. Bu dönemde

inflamasyonun meydana geliş ve post-operatif ilk haftada tendonun kopma

direnci oldukça düşük olmaktadır. Fakat post-operatif 5-21 arası fibroblastik

dönemde kollagen sentezi başlar ve tendonun kopma direnci zamanla art­

maktadır(73).

Bu görüşlerin ışığı altında çalışmamızda deney grubu olgularına reha­

bilitasyona başlangıç zamanı olarak Saldana ve Gerbino gibi araştırmacıların

benimsemiş olduğu post-operatif 2. hafta seçilmiştir.

46

Fleksör tendon yaralanmalarında uygulanan rehabilitasyon protokolle­

ri, rehabilitasyona başlama tarihinde olduğu gibi farklılıklar göstermektedir.

Fleksör tendon yaralanmalarında kullanılan rehabilitasyon protokolle­

rinden en önemlileri Kleinert'in "Kontrollü Aktif Hareket Yöntemi" ve

Duran ile Hauser'in "Kontrollü Pasif Mobilizasyon Yöntemi"dir. Klei­

nert'in kontrollü aktif hareket yönteminde parmak fleksiyonu dorsal splin­

tin volar yüzündeki lastik bant sağlamaktadır. Duran ve Hauser'in kont­

rollü pasif mobilizasyon yönteminde ise parmakların fleksiyon ve

ekstansiyon hareketleri bir fizyoterapist tarafından pasif normal eklem hare­

keti şeklinde dikkatlice yapılmaktadır. Her iki protokol, erken dönemde ha­

reketlerin başlamasını kabul etmektedir(10, 18, 31, 69, 73). Bazı araştırmacılar

ise Kleinert ve Duran'ın protokollerini temel alarak, modifiye protokoller

geliştirmişlerdir.

Chow ve arkadaşları, Zone-2 fleksör tendon kesilerinde Duran ve Klei­

nert'in kontrollü mobilizasyon yöntemlerini birlikte kullanmıştır. Chow,

post-operatif 4. hafta sonuna kadar bütün olgulara Kleinert'in "Kontrollü

Aktif Hareketini" öğretmiş ve yapmalarını istemiştir. Chow ve arkadaşları· aynı olgulara post-operatif ilk 4 haftada Duran'ın "Kontrollü Pasif Mobili­

zasyon Yöntemini" bir rehabilitasyon merkezinde fizyoterapist tarafından

yapılmasını sağlamışlardır. Böylece Kleinert'in yöntemini ev programı ola­

rak, Duran'ın yöntemini bir uzman denetiminde yapılması sağlanarak daha

etkin ve erken dönemde fleksör tendonlarda kontraktür oluşmasını engel­

lemeye çalışmak amacıyla kullanmışlardır. Chow ve arkadaşları parmak­

ların aktif fleksiyonuna post-operatif 5. haftada izin vermişlerdir(12).

Gerbino ve arkadaşları ise, fleksör tendon tamiri yapılmış 83 olguya

Kleinert'in "Kontrollü Aktif Hareket Yöntemini" ilk 4 hafta uygu­

lamışlardır. Bütün olguların el bileğinin nötral pozisyonuna ortalama 5.

haftada izin vermişlerdir. Gerbino ve arkadaşları bu yöntemle post-operatif

3. ayda elin bütün aktivitelerini yapabilecek duruma getirmeyi

amaçlamışlardır (27).

Silfverkiöld ve arkadaşları, Kleinert'in yöntemini post-operatif 3. gün

uygulamışlardır. Aktif hareketlere 4. haftada, minimal kuvvetle dirençli eg­

zersizlere 6. haftada, ilerleyici dirençli kuvvetlendirme egzersizlerine ise 8

hafta sonrası izin vermişlerdir(54). '

47

Çalışmamızda ise fleksör tendon tamiri yapılmış deney grubu olgu­

larına uyguladığımız rehabilitasyon protokolü şöyledir:

Ek uygulamalar Masaj ve Aktif Aktif Pasif Pasif Dirençli Hafta ve öneriler sıcak ajanı fleksiyon ekstansiyon fleksiyon ekstansiyon fleksiyon

1 1. haftadan iti-

2 baren "Kol ele-vasyonu ve omuz

V"' ...-3 ve dirsek eklem- ......- ~ "-

!erine Normal 4 Eklem Hareket- ~ ı- ....... ._

lerl" tedavi biti-5 mine kadar. 3 ...- '-""" ........ v 6

hafta sonu splint ~ V'" v Y"" çıkarılmıştır.

7 ı-- V"' ..,..... \..-"'

8vei ....... v v \.--"' .......... ı--

Fleksör tendon yaralanmaları olan olgulara uygulanan rehabilitasyon

proğram süresince, belirli aralıklarla hastaların değerlendirilmesi gerek­

mektedir. Uygulanan fizyoterapi ve rehabilitasyon değerlendirmeleri ile

elin genel durumu hakkında bilgi edinmek mümkün olmaktadır.

Fleksör tendon yaralanmaları, topografik olarak elin tüm bölgelerinde

olmasına karşın yapılan fizyoterapi rehabilitasyon değerlendirmeleri genel­

likle aynıdır. Kaynaklara baktığımızda ise, tendon rehabilitasyonunda par­

makların normal eklem hareket yeteneğini belirlemek amacı ile yapılan go­

niometrik ölçüm sonuçlarının bir eklem için yorumlanmadığını, iki veya

daha fazla eklemin açısal değerlerinin birlikte yorumlandığını görmekteyiz.

Kaynaklarda baş parmağın açısal değerleri "Buck-Gramcko Kriterlerine" son

dört parmağın açısal değerleri ise sıklıkla "Strickland formülüne göre

değerlendirildiği göze çarpmaktadır. "Buck-Gramcko" ve "Strickland

Formülü" ile parmakların eklem hareketindeki !imitasyonlar belirlenerek

toplam aktif hareket bulunmakta veya "en iyi", "iyi", "orta" ve "en az" gibi

sonuçlarla fonksiyonel düzey belirlenmektedir(12, 26, 27, 54, 57, 59).

Gelberman ve arkadaşları, 25 olgu üzerinde yaptıkları bir çalışmada,

sonuçları Strickland formulüne göre değerlendirmişler, olguların 29

parmağında % 38 oran ile "en iyi", % 38 oran ile "iyi", % 20 oran ile "orta"

ve % 3.8 oran ile "en az" şeklinde fonksiyonel düzeyleri rapor etmişlerdir.

48

Gelberman, olgularına erken kontrollü pasif mobilizasyon yöntemini kul­

lanmış ve başarı oranını % 76 olarak belirtmiştir(26).

Strickland 25 olgu üzerinde yaptığı bir çalışmada, erken pasif mobili­

zasyon yöntemini uygulamıştır. Sonuçlarını strickland formulüne göre

değerlendirerek başarı oranını %72 olarak saptamıştır(59).

Chow ve arkadaşları, bir grup olgu üzerinde yapmış olduğu çalışmada,

toplam 44 parmağa rehabilitasyon programı uygulamışlardır. Chow hasta­

larına Kleinert'in "Kontrollü aktif mobilizasyon yöntemi" ile Duran'ın

"Kontrolü pasif mobilizasyon yöntemini" kombine ederek rehabilitasyon

programını çizmiştir. Chow, 37 olguya Kleinert'in yöntemin~ ev programı

olarak, Duran'ın yöntemini bir terapist tarafından uygulamasını sağlıyarak

kombine bir rehabilitasyon protokolü oluşturmuştur. Bütün olgulara aktif

parmak fleksiyonuna 5. haftada izin vermiştir. Chow, hastalarından bu

yöntem ile, Strickland formulüne göre % 82 en iyi, % 16 iyi, toplam % 98

oranında başarı elde ettiğini belirtmiştir(12).

Yaptığımız çalışmada, deney grubu olgularında strickland formulüne.

göre "En iyi ve iyi" fonksiyonel grubuna giren ve toplam aktif hareketi 125

derece üzerinde olan parmak sayısı 26 olup, tüm deney olgularına göre

oranı % 78.7'dir. Kontrol grubu olgularında ise bu oraı:t % 11.l'dir. Toplam

aktif hareket açısı 90-124 derece arasında olan parmakların oranı deney gru­

bunda % 15.15 iken, kontrol grubunda% 25.92 olarak belirlenmiştir. Toplam

aktif hareket yeteneği 90 derece altında olan parmakların oranı, deney gru­

bunda % 6.06 iken kontrol grubunda % 62.96 olarak bulunmuştur. Deney

grubunda elde ettiğimiz sonuçlar, Gelberman'ın 25 olgu üzerinde uygu­

lamış olduğu "erken kontrollü pasif mobilizasyon yöntemi"nde(26) ve

Chow'un 37 olguya uygulamış olduğu" Kombine Protokolün"de(12) elde et­

tikleri başarı oranlarına paralellik göstermektedir.

Dokuztuğ ve arkadaşları 20 hastanın 25 parmağının, 42 fleksör tendon

yaralanmasında, egzersiz programı olarak "Kleinertin Kontrollü Aktif hare­

ket protokolünü" temel alarak uygulamışlardır. Dokuztuğ ve arkadaşları

"Buck-Gramcko Kriterleri "ve" Strickland formülüne" göre toplam 20

parmağın fonksiyonunu değerlendirmiştir. Çalışma sonucunda %48 en iyi,

% 12 iyi, %4 orta ve % 36 en az olarak saptamışlardır. Dokuztuğ ve arka­

daşlarının yaptıkları çalışma sonuçları, bizim bulgularımıza uygunluk

göstermiştir(l 6 ).

Tubiana, bir grup olguda M.Fleksör Pollicis Longus tenden yaralan­

masını primer tamir yaptıktan sonra, sonuçları "Buck-Gramcko" kriterleri­

ne göre başarı oranını % 76 olarak bildirmiştir(69).

M.Fleksör Pollicis Longus tendon yaralanması deney grubunda 5 olgu­

da, kontrol grubunda 3 olguda olmak üzere, toplam 8 olguda meydana

gelmiştir. Deney grubunda 5, kontrol grubunda 3 olgunun baş parmak inter­

falangeal ekleminin fonksiyonel düzeyi "Buck-Gramcko Kriterlerine" göre

değerlendirilmiştir. Deney grubunda baş parmağın fonksiyonel düzeyi 3 ol­

guda "en iyi" bir olguda "iyi", bir olguda "en az" kontrol grubunda ise; bir

olguda "orta" ve iki olguda "en az" olarak bulunmuştur. Grupların başarısı

fonksiyonel düzeyi "en iyi ve iyi" toplamına göre yapılmıştır. Kontrol grubu

olgularının hiç birinde en iyi ve iyi parmak belirlenmemiştir. Deney gru­

bundaki 5 olguda başarı oranı % 80 olup, Tubiana'nın vermiş olduğu orana

(69) yakındır.

Parmak eklemlerinin aktif normal eklem hareketleri arttıkça parmak

ucu-avuç içi mesafesinde azalma mey-dana gelmektedir. Chow ve arka­

daşları, fleksör tenden tamiri yapılmış 37 olgunun 44 parmağına parmak

ucu-avuç içi mesafesi ölçümleri yapmışlardır. Chow, 44 parmağın fonksiyo­

nel sınıflamasını parmak ucu-avuç içi mesafesini gözönüne alarak Louis­

ville Sistemine göre değerlendirmiştir. Chow ve arkadaşları 44 parmağın

fonksiyonel düzeyini Louisville sistemine göre: 38 parmak (% 86) en iyi, 5

parmak (% 12) iyi olarak bildirmiştir(12). Çalışmamızda bulduğumuz

sonuçlar Louisville sistemine göre; deney grubunda 33 parmaktan 26'sı (%

78.7) en iyi, 4'ü (% 12.1) iyi, 2'si (% 6) orta ve l'inin (% 3) en az, kontrol gru­

bunda ise 27 parmaktan 2'sinin (% 7,5) iyi, 4'ünün (% 15) orta, 21 'inin

(%77,5) en az olarak fonksiyonel düzeydedir.

Louisville sistemine göre, deney grubunda 33 parmaktaki başarı oranı

Chow'un yapmış olduğu araştırmaya yakın değerdedir.

Parmakların interfalangeal eklemlerinin, goniometrik ölçüm olarak

aktif fleksiyon derecesi arttıkça parmak ucu-avuç içi mesafesi ters orantı

göstererek azalması gerekmektedir. Deney grubunda Strickland formülüne

göre aktif hareket açısı ortalama 144.79.±35.19 derece iken, parmak ucu-avuç

iç mesafesi tedavi sonrası 0,51±0.44 cm olmuştur. Kontrol grubunda ise aktif

50

hareket açısı ortalam 69.44±41.2, iken, parmak ucu-avuç içi mesafesi

3,77±1,42'cm'dir. Her iki grupta, parmakların Strickland formülüne göre

toplam aktif hareket açısı ile parmak ucu-avuç içi mesafesi değerleri

arasında ters orantı gözlenmektedir. Fakat, sonuçlar deney grubu lehine olup istatistiksel olarak anlamlıdır(p<0.05).

El bölgesinde oluşan ödemi değerlendirmek için vasometrik ölçüm

veya parmaklara çevre ölçümü yapılabilmektedir(28, 32, 40, 41, 49). Yapılan

kaynak taramasında fleksör tendon tamirinden sonra ödemi değerlendiren

çalışmaya rastlanılmamıştır. Çalışmamızda her iki grubun olgularına tedavi

öncesi ve sonrası değerler arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulun­

muştur(p<0.05). Gruplar arası vasometrik ölçüm değeleri arasindaki fark ise

deney grubu lehine olmasına karşın, istatiksel olarak anlamlı bulun­

mamıştır (p>0.05). Her iki grubun tüm olgularında tedavi sonrası belirgin

olarak ödemin çözüldüğü anlaşılmıştır. Fakat kontrol grubu olgularından

sadece birinde tedavi sonrası enfeksiyona bağlı olarak ödem yeniden

oluşmuştur. Her iki grubun vasometrik ölçüm değerleri arasında istatistik­

sel olarak anlam bulunamamasına karşın, deney grubu olgularına elevasyo­

n un öğretilmesi ve· her tedaviden önce klasik masaj uygulanması ile

ödemin daha önce çözüldüğü görülmüştür. Bu nedenle, ödemin çözülmesi

ile zaman arasındaki ilişkinin belirlenmesi için sık aralıklarla vasometrik

ölçümlerin yapılması gerektiği görüşü ortaya çıkmaktadır ..

Fleksör tenden tamirinden sonra, ilgili fleksör kasların kas kuvvetini

belirlemek amacıyla bir el dinamometresi veya manuel kas testi

yönteminin kullanılması gerekmektedir(23, 41). Fleks~r tendon tamirinde

kas testi erken dönemde tendon kopmalarına neden olacağı için

yapılamamaktadır. Fakat post-operatif ileri dönemde kas testi

yapılabilmektedir. Bu görüşle çalışmamızda bütün olgulara etkilenen par­

mak eklemlerine post-operatif 8. haftadan sonra manuel kas testi uygu­

lamıştır. Her iki grupta olguların etkilenen parmak ve tendon sayısı

farklılığından dolayı, istatistiksel yöntemlerle grupların karşılaştırılması

için bir sınıflama oluşturulamamıştır. Kaynaklarda el dinamometresinin

fleksör tendon tamirinden sonra kullanılabileceği belirtilmekte, fakat el din­

mometresi ile onarılmış ve yaralanmamış tendonların ilgili kaslarının

kuvvetinin birlikte test edilmesi halinde, sonucu farklı veya yanlış

çıkmasına neden olacağı söylenmektedir. Fleksör tendon yaralanmasından

51

sonra oluşan kontraktür, adhezyon ve eklem !imitasyonları, kas kuvvetini

zamanla olumsuz yönde etkilemektedir. Yaptığımız gözlemler sonucu; kas

testi değerleri ·deney grubu verilerinin kontrol grubu olgularına göre daha

iyi olduğunu göstermektedir. Olguların kas testi sonuçları, goniometri ve

parmak ucu-avuç içi mesafesi ölçümlerinde paralel olarak, deney grubunda

arttığı, kontrol grubunda ise belirgin olarak azaldığı gözlenmiştir.

Hunter, el rehabilitasyonunda hastanın eğitiminden bahsetmektedir.

El rehabilitasyonunda, hastanın zekası, olaya ilgisi ve kooperasyon yeteneği

önemli faktörlerdir. Fizyoterapist bu açılardan hastasını değerlendirerek, re­

habilitasyon hakkında bilgi vermelidir. Hastanın zekası, olaya ilgisi ve koo­

perasyonun durumu çalışmalarda başarı oranını etkilediği bir gerçektir(31).

Çalışmamızda göze çarpan bir özellik olguların yukarıda belirtilen

özelliklerle eğitilmeleri ve iş ve uğraşı tedavisi açısından değerlendiril­

mesidir.

Fleksör tendon tamiri yapılmış olguların; erken dönemde başlıyan fiz­

yoterapi ve Rehabilitasyon programına alınmaları ve olgulara uygulanan

cerrahi yöntem ile yapılan fizyoterapi değerlendirmeleri ışığında, fizyotera­

pistin cerrah ile iletişimde bulunması ve hastanın eğitilmesinin rehabilitas­

yonun başarısında önemli rol oynadığı görüşünü getirmektedir.

\

SONUÇ

Fleksör tendon tamiri yapılmış toplam 31 olgunun 67 parmağı

değerlendirilmiştir. Deney grubundaki 16 olgunun toplam 65 fleksör tendo­

nu tamir edilmiş ve post-operatif ikinci haftada fizyoterapi programına

alınmıştır. Kontrol grubundaki 15 olgunun toplam 43 fleksör tendonu

tamir edilmiş ve fizyoterapi yöntemleri uygulanmamıştır. Böylece fleksör

tendon tamirinden sonra fizyoterapi yöntemlerinin elin fonksiyonel 1

yapısına etkileri belirlenmeye çalışılmıştır.

1 - Parmak ucu-avuç içi mesafesi ölçümü, deney ve kontrol grup­

larının tedavi öncesi ve sonrası. arasındaki· fark anlamlı olarak bulun­

muştur(p<0.05). Gruplar birbirleriyle karşılaştırıldığında aradaki fark deney

grubu lehine istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur(p<0.05).

2 - Deney ve kontrol gruplarında ödemi belirlemek amacıyla tedavi

öncesi ve sonrası vasometrik ölçüm yapılmıştır. Her i.ki grupta tedavi

öncesi ve sonrası arasındaki fark tedavi sonrası lehine anlamlı olarak bu­

lunmuştur(p<0.05). Gruplar birbirleriyle karşılaştırıldığında ise aradaki

farkın deney grubunun lehine olmasına karşın, istatistiksel olarak anlamlı

bir fark bulunamamıştır(p>0.05).

3 - Strickland formulü (Toplam aktif hareket açısına) göre parmakların

fonksiyonellik düzeyleri incelendiğinde: Deney grubunda 33 parmağın, %

45.45'i "en iyi", % 36.36'sı "iyi", % 12.12'si "orta" ve % 2'si "en az" olarak bu­

lunmuştur. Kontrol grubunda toplam 27 parmağın fonksiyonel düzeyi; % O

"en iyi", % 11.1'i "iyi", % 25.92'si "orta" ve % 62.96'sı "en az" olarak bulun­

muştur. Her iki grubun "en iyi" ve "iyi" fonksiyonel düzey değerlerinin

toplam oranları; deney grubunda % 81.81 iken, kontrol grubunda ise %

11.11'dir.

4 - Strickland formulü kapsamında incelenen son dört parmağın go­

niometrik ölçümlerine göre aktif hareket açısı, deney grubu lehine olup, is­

tatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur(p<0.05).

5 - Buck-Gramcko kriterlerine göre M.Fleksör Pollicis Longus tendonu­

nun iyileşmesi veya baş parmağın interfalangeal eklem fonksiyonu incelen­

miştir. Deney grubunda toplam 5 olgunun fonksiyonel değerlendirme

puanı; 3 olguda "en iyi", bir olguda "iyi" ve bir olguda "en az" bulun-

\

53

muştur. Kontrol grubunda ise bir olgunun fonksiyonel değerlendirme

puanı "orta", iki olgunun fonksiyonel değerlendirme puanı ise "en az" ola­

rak bulunmuştur. Grupların başarısı fonksiyonel değerlendirme puanı en

iyi ve iyi puanlarının toplamına göre yapılmıştır. Deney grubunun başarısı

4 olguda % 80'dir. Kontrol grubu olgularının hiç birinde en iyi ve iyi fonk­

siyonel düzey bulunmadığından, başarı oranı % O olarak bulunmuştur.

6 - Subjektif duyu şikayetleri, proprioseptif duyu ve iki nokta diskrimi­

rasyon testi her iki gruba bakılmış ve bütün olgularda duyu problemi

olmadığı saptanmıştır.

7 - Deney ve kontrol grubunda, olguların etkilenen parmak ve tenden

sayısı farklılığından dolayı bir sınıflama oluşturulamadığı için kas kuvvet

değerleri istatistiksel yöntemlerle karşılaştırma yapılamamıştır. Olguların

kas testi sonuçlarının ganiometri ve parmak ucu-avuç içi mesafesi

ölçümlerine paralel olarak deney grubunda arttığı, kontrol grubunda

azaldığı gözlenmiştir.

Fleksör tenden tamirinden sonra, erken fizyoterapi ve rehabilitasyon

yöntemleriyle mümkün olan en kısa sürede, elin fonksiyonelliğini yeniden

kazandırmak ve komplikasyonları minumuma indirmenin mümkün

olacağı görüşüne varılmıştır.

\

ÖZET

El yaralanmaları genellikle endüstri, trafik ve ev kazaları sonucunda

meydana gelmekte, kalıcı sakatlığa ve iş kaybına neden olmaktadır.

El yaralanmalarında, kasın devamlılığını sağlayan tendonların anato­

mik bütünlüğünü kaybetmesiyle birlikte post-operatif dönemde adhezyon,

ödem, kontraktür, kas zayıflığı ve bunun sonucunda da elin fonksiyonel

yapısı önemli oranda etkilenmektedir. Post-operatif erken dönemde komp­

likasyonları engellemek ve elin fonksiyonel yapısını yeniden kazanmak, re­

habilitasyon ile mümkün olmaktadır. Fleksör tenden tamirinden sonra

erken dönemde uygulanan rehabilitasyon yöntemlerinin etkisini saptamak

amacı ile Hacettepe Üniversitesi Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Yük- .

sekokulu Ortopedi ve Travmatoloji ile Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi

ünitelerinde çalışmamız gerçekleşmiştir .. Olgular iki gruba ayrılarak, deney

grubundaki 16 olguya erken dönemde fizyoterapi ve rehabilitasyon

proğramı uygulanmış, kontrol grubundaki 15 olguya ise uygulanmamıştır.

Fleksör tenden yaralanması olan olgularda parmak ucu-avuç içi mesa­

fesi, ganiometrik ölçüm ve fonksiyonel düzeyleri değerlendirilmiş; sonuçlar

deney grubu lehine istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur(p<0.05).

Her iki grubun olgularına manuel kas testi yapılmış ve deney grubu olgu­

larında kas kuvvet değerlerinin parmak ucu-avuç içi mesafesi ve goniomet­

rik ölçümlere paralel şekilde arttığı, kontrol grubunda ise azaldığı

gözlenmiştir. Ödemi belirlemek amacı ile yapılan vasometrik ölçümlerinin

her iki grupta tedavi öncesi ve sonrası arasındaki fark, tedavi sonrası lehine

anlamlı olarak bulunmuştur(p<0.05). Gruplar birbirleri ile karşılaştırıldığın­

da, aradaki farkın deney grubu lehine olmasına karşın anlamlı bir fark bulu­

namamıştır(p>0.05). Sonuç olarak; fleksör tenden tamiri sonrasında erken

dönemde uygulanan fizyoterapi ve rehabilitasyon yöntemleri elin fonksiyo­

nelliğini yeniden kazanmasında etkin olduğu kararma varılmıştır.

SUMMARY

Hand injuries usually follow industrial or traffic accidents and they can

cause disability. Anatomic discontinity of tendons after hand injuries and

adhesion, edema, contracture and atrophia of the muscle after operations

attect the hand functions.

It's possible to prenant compliations in the immediate post-operative

period and restore the functions of the hand by rehabilitation.

To determine the effect of early rehabilitation after flexor tenden repair

this inventigetion was carried out in the physiotherapy and Rehabilitation

Faculty, Orthopaedics and Traumatology and Plastic and Reconstructive

Surgery Units. Physiotherapy and Rehabilitation was given to the 16

patients in the subject group, where as 15 patients in the control group had

no such treatment.

Finger tip-palmar crease distance, goniometric and functional

evaluation were done in the patients with flexor tenden injuries. The

results were stastistically significant in the subject group (p<0.05). After

manuel muscle test muscle strenght values, finger tip-palmar crease

distance and goniometric findings increased in the subject group where as

these values showed a decrease in the control group vasometric evaluaHon

to determine edema was found statistically significant in both the subject

and the control group after treatment (p<0.05). It was concluded that early

physiotherapy and rehabilitation after flexor tendon repair is very importent

to restore the functions of the hand.

KAYNAKLAR

1- Aubricot, J.H.: "The Metacarpophalangeal Joint of the Thumb." (In)

Tubiana, R.(Ed). The Hand, Philadelphia, W.B. saunders company. 1985.

2- Aulicino, P.L., Dupy, T.E.: Clinical Examination of the Hand" (In)

Hunter, J.M., Rehabilitation of the Hand, S.T. Louis, C.V. Mosby

Company, ss: 31-52, 1990.

3- Baxter, P.Y. ve diğerleri: "Physical Capacity Evaluation" (In) Hunter, J.M.

(Ed). Rehabilitation of teh Hand. S.T. Louis, C.V. Mosby Company, ss

93-108, 1990.

4- Bonnel, F., Baldet, P.: "General Organization of the Tenden (In)

Tubiana, R.(Ed). The Hand, Vol: 3, Philadelphia, W.B. saunders

company, ss: 6-10, 1988

· 5 - Burton, R.I.: "Disorders of the extensor Mechanism" (In) Evarts, C.M.

(Ed). Surgery of the Musculoskeletal system, Vol:1, New York, Churchill

Livingstone, 259-71, 1983.

6 - Burton, R.I.: "Surgery of the Hand" (In) Evarts, C.M.(Ed). Surgery of the

Musculosteletal System." Vol:1, New York, Churchill Livingstone ss: 2:

(5-17), 1983.

7 - Burton, R.I., Beasley R.W., Litter J.W.: "Anatomy of the Hand" (In)

Evarts C.M.(Ed). Surgery of the Musculoskeletal System, Vol: 1, New

York, Churchill Livingstone, Vol:1, ss: 221-38, 1983.

8- Callahan, A.D.: "Sensibility Testing, Clinical Metinods" (In) Hunter, J.M.

(Ed) Rehabilitation of the Hand" S.T. Louis, C.V. Mosby Company, ss:

594-610, 1990.

9 - Cambridge C.A.: "Range of Motion Measurements of the Hand" (In)

Hunter, J.M.(Ed). Rehabilitation of the Hand, S.T.Louis, C.V. Mosby

Company, ss: 82-92, 1990.

10 - Cash, S.L.: "Primary Care of Flexor Tenden Injuries" (In) Hunter, J.M.

(Ed). Rehabilitation of the Hand S.T.Louis, C.V. Mosby Company, ss:

379-89, 1990.

11- Chase, R.A.: "Anatomy and Kinesiology of the Hand." (In) Hunter, J.M.

(Ed). Rehabilitation of the hand S.T. Louis. C.V. Mosby Company, ss:

13-30, 1990.

12 - Chow, J.A. ve diğerleri: "A Combined Regimen of Controlled Motion

Following Flexor Tenden Repair in "No Man's Land" Plastic and

Reconstructive Surgery. Vol:79, No.3, ss: 447-53, March, 1987.

13 - Chow, J. ve diğerleri.: "Controlled Motion Rehabilitation After Flexor

Tendon Repair and Grafting A Multi-center study. J Bone and Joint

Surg. 70 B: 591-5, 1988.

14- Daniels, L., Worthingam, C.: "Muscle Testing Techniques of Manuel

Examination 3 th. ed. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1972.

15 - Dere, F.: "Anatomi" Çukurova Üniversitesi Yayınları, Adana ss: 71-82,

1988.

16 - Dokuztuğ, F., Erer, M., Dilşen, G., Uğurlu. Ü.: "El Fleksör Tenden

Yaralanmalarının Postoperatif Rehablitasyonu Sonuçları"

Fizyoterapi-Rehabilitasyon; cilt 7, sayı 1, ss: 40-9, Haziran 1992.

17 - Dovelle, S., Heeter, P.K.: "The Washington Regimen: Rehabilitation of

the Hand Following Flexor Tenden Injuries" Physical Therapy Volume

69, Number 12 Decemb~r, 1989.

18 - Duran, R.J., Colleman, C.R., Nappı, J.F., Klerekoper, L.A.: "Managament

of Flexor Tendon Lacerations in Zone 2 Using Controlled Passive

Motion Postoperatively." (In) Hunter, J.M. (Ed). Rehabilitation of the

Hand S.T. Louis, C.V. Mosby Company ss: 410-13, 199~.

19 - Ejeskar, A.: "Flexor Tendon Repair in No Man's Land. Results of

Primary with Controlled Mobilization", J Hand Surg, 9A: 171-77, 1984.

20 - Ferner, H., Staubesand J.: "Sabotta Atlas .of Human Anatomy'' Munich,

ss: 354-6, 1982.

21- Flatt, A.E.: "The care of Minör Hand Injuries" Both ed., C.V. Mosby

Company, Saint Louis, 1972.

22 - Flatt, A.E., Chir M.: "Biomechanics of the Hand and Wrist: (In) Evarts

C.M. (Ed) Surgery of the Musculoskeletal System, Vol:l, New York,

Churchill, Livingston,e ss: 2, 39-47, 1983.

158

23- Furiow, L.T.: "The Role of Tenden Tissues in Tenden Healing" J Plast

Reconstr Surg. 57:39, 1976.

24- Gelberman, R.H. ve diğerleri: "Effects of Early İntermittent Passive

Mobilization on Healing Canine Flexor Tendons" J Hand Surg. 7:170-5,

1982.

25- Gelberman, R.H. ve di~erlez:i: "Flexor Tendon Healing and Restoration

of the Gliding Surface" J Bone Joint Surg. 65A: 70-80, 1983.

26 - Gelberman, R.H., ve diğerleri: "Influences of the Protecteel Passive

Mobilization Interval on Flexor Tendon Healing" Clinical Orthopaedics

and Related Research No 264, 189-96, March 1991.

27- Gerbino, P.G., Saldana, M.J., Westerbeck, H., Schacherer, T.G.:

"Complications Experienced in the Rehabilitation of Zone 1 Flexor

Tenden Injuries With Dynamic Traction Splinting" "The Journal of

Hand Surgery" Vol:16A, No. 4, Jully, 1991.

28 - Hobby, J.A.: "Postoperative Edema" (In) Tubiana, R.(Ed). The Hand,

Vol:2 Philadelphia W.B. Saunders Company, ss: 80-90 1985.

29- Holevich, E.P.: "Late Repair of Zone 2 Flexor Tendons ın Unfavorable

cases" (In) Tubiana, R. (Ed). The Hand, Vol:3, Philadelphia, W.B.

Saunders Company, ss: 280-96, 1988.

30- Hubbard, L.F.: "Fractures of the Hand and Wrist." (In) Evarts, C.M.(Ed).

Surgery of the Musculoskeletol System, Vol:l, New York, Churchill

Livingstone ss: 2: (82-117), 1983.

31- Hun ter, J.M., Jeager, S.H., Singer, D.I., Mackin, E.J.: "Tendon

Reconstruction with Implants" (In) Tubiana, R.(Ed). The Hand Vol:3,

Philadelphia, W.B. Saunders Company, ss:255-79, 1990.

32- Hunter, J.M., Mackin, E.J.: "Management of the Edema". (In) Hunter,

J.M. (Ed). Rehabilitation of the Hand. S.T. Louis, C.V. Mosby Company.

ss:187-94, 1990.

33 - Hunter, J.M., Singer, D.I., Mackin E.J.: "Staged Flexor Tendon

Reconstruction Using Passive and Active Tenden Implants" (In)

Hunter, J.M.(Ed). Rehabilitation of the Hand. S.T.Lauis, C.V. Mosby

Company, ss: 427-57, 1990.

34- Kaplan, E.B.: Functional and Surgical Anatomy of the Hand J.B.

Lippincalt, Philadelphiq, 1965.

35- Kayıhan, H.: "Hemiplejide İş ve Uğraşı Tedavisi" H.Ü. Fizik Tedavi ve

Rehabilitasyon Yayınları, Ankara, ss: 45-85, 1989.

36 - Kleinert, H.E.: "Report of the Commitee on Tendon Injuries" The J

Hand Surg. 14-A No: 25, 2:381-5, 1979.

37 - Kleinert H.E., Gill, T., Schlafy, B.: "Primary Repair of Flexor Tendons"

(In) Tubiana, R.(Ed). The Hand. Vol.3, Philadelphia, W.B. Saunders

Company ss: 199-213, 1988.

38- Kleinert, H.E. ve diğerleri: "Flexor Tendon Zones in the Hand", Surg

Clin North America, 61: 267, 1981.

39 - Kuran, O.: "Sistematik Anatomi", İstanbul, Filiz Kitabevi Yayınları, ss:

65-70, 1983.

40- Laseter, G.F.: "Management of the Stiff Hand: A Practical Approach"

"Orthopedic Clinics of North America" Vol: 14, No:.4, ss: 749-65,

October, 1983.

41- Lehman, J.B., Abreu, B.C.: "Evaluating the Hand: Issues in Reliability

and Validity" Physical Therapy Volume 69, Number 12, December 1989.

42- Lister, G.D. ve diğerleri: "Primary flexor tenden Repair Followed by

İmmadiate Controlled Mobilization" J Hand Surg. 2:441-51, 1977.

43 - Lundborg, G.: "The Nutrition of Flexor Tendons" (In) Tubiana, R.(Ed).

The Hand, Vol: 3 Philadelphia, W.B. Saunders Company, ss: 20-30, 1988.

44- Lundborg, G., Halın, S.: "The Role of the Synovial Fluid and Tenden

Sheath for Flexor Tendon Nurtition" J.Plast Reconstr. Surg. 14, 39, 1980.

45 - Mackin, E.J.: "Sensibility Evalui~ :;_,m" (In) Tubiana, R.(Ed). The Hand

Vol:3, Philadelphia, W.B. Saunders Company ss: 489-508, 1988.

46 - Manske, P.R. ve diğerleri: "Flexor Tendon Intrincıs Repair" J Bone and

Joint surg. 67A: 385, 1984.

47- Matsui, T.Hunter,J.M.: "The Effects of Aging and Variations in Vincula

on Flexor Tenden Vascularization" (In) Tabiana, R.(Ed) The Hand Vol:3,

Philadelphia, W.B. Saunders Company, ss: 39-44, 1988.

00

48- McCormack, R.M.: "Priorities in Acute Hand Injuries." (In) Evarts, C.M.

(Ed). Surgery of the Musculoskeletal system, Vol: 1, New York,

Churchill Livingstone ss 2: (75-9), 1983.

49 - McEntee, P.M.: "Therapist's Management of the Stiff Hand" (In) Hunter,

J.M. (Ed) Rehabilitation of the Hand S.T. Louis, C.V. Mosby company, ss:

328-41, 1990.

50- Murray, J.F.: "Skin coveragein Digital Tip, Avulsion and Roller

Injuries" (In) Evarts, C.M. (Ed). Surgery of the Musculoskeletal system.

Vol: 1, New York, Churchill Livingstone, ss: 2: (325-39), 1983.

51- Odar, İ.V.: Anatomi, Ankara Üniversitesi Yayınları, s: 181, 1967.

52 - Potenza, A.D.: "Philosophy of Flexor Tenden Surgery" Orthop Clinics of

North America Vol: 17, ss: 349-52, 1986.

53 - Silfverskiöld, K.L., May, E.J., Tornvall, A.H.: "Flexor Digitorum

Profundus Tendon Excursions During Controlled Motion After Flexor

Tendon Repair in Zone 2: A Prospective Clinical Study" The Journal of

Hand Surgery Vol:17A, No: 1, January, 1992.

54- Silfverskiöld, K.L., May, E.L Törnvall, A.H.: "Gap Formation During

Controlled Motion After Flexor Tendon Repair in Zone 2: A prospective

clinical study" The Joumal of Hand Surgery, ':'ol: 17 A, No.3, May 1992.

55 - Singer, M., Mabon, S.: "Flexor Tenden Injuries the Results of Primary

Repair" The J Hand Surg. 13-B, 169-272, 1989.

56 - Smith, P.J., Boardman, S.: "Primary Repair f Flexor Tenden Injuries in

"No Man's Land" Physiotherapy, Vol: 72, No: 2, ss: 71-5, February, 1986.

57 - Stefanich, R.J. ve diğerleri: "Flexor Tenden Lacerations in Zone V" The

Joumal of Hand Surgery Vol: 17A, No:2, March, 1992.

58- Strickland, J.W.: "Management of Acute Flexor Tenden Injuries"

Orthopaedic Clinics of North America Vol:14, No.4, ss: 827-49,

December, 1983.

59- Strickland, J.W.: "Results of Flexor Tendon Surgery ın Zone 2" (In)

Tubiana, R.(Ed). The Hand Vol: 3, Philadelphia, W.B. Saunders

Company, ss:315-29, 1988.

61

60- Strickland, J.W., Glogovaç. S.V.: "Digital Function Following Flexor

Tendon Repair in Zone 2: A comparision of İmmobilization and

Controlled Passive Motion Techniques" J Hand Surg. ss: 537-43, 1980. ·

61- Sümbüloğlu, K., Sümbüloğlu, V.: "Biyoistatistik" 1. Bs., Ankara, Çağ

Matbaası, ss: 58-67, 67-74, 1987."

62- Swanson, A.B., ve diğerleri: "Evaluation of Impairment of Hand

Function" (In) Hunter, J.M.(Ed). Rehabilitation of the Hand. S.T. Louis,

C.V. Mosby Compan, ss: 109-38, 1990.

63-Tan, K.K., Fishwick, N.G., Dickson, W.A., Sykes, P.J.:" Does Training

reduce the Incidence of Industrial Hand Injuries?" The Joumal of Hand

Surgery, Vol: 16B No.3 August 1991.

64 - Tubiana, R.: "Clinical Examination and Functional Assesrnent of the

Upper Limb After Peripheral Nerve Lesions" (In) Tabiana, R.(Ed) The

Hand, Vol: 3, Philadelphia, W.B. Saunders Cornpany, ss: 453-88, 1988.

65 - Tubiana, R.: "General Principles of Treatrnent of Tenden Lesions" (In)

Tubiana, R.(Ed). The Hand Vol:3 Philadelphia, W.B. Sounders

Company, ss: 50-66, 1988.

66 - Tubiana, R.: "Incidence and Cost of Injuries to the Hand" (In) Tubiana,

R.(Ed). The Hand Vol: 2, Philadelphia, W.B. Saunders Cornpan, ss:

159-64, 1985.

67 - Tubiana, R.: "Positions of Irnrnobilization of the Hand" (In) Tubiana, R.

(Ed) The Hand Vol: 2, Philadelphia, W.B Saunders Cornpany, ss: 494-501,

1985.

68 - Tubiana, R.: "Stiffness of the Fingers" (In) Tubiana, R.(Ed) The Hand,

Philadelphia, W.B. Vol:2, Saunders Company, ss:1032-9, 1985.

69 -Tubiana, R.: "Surgucal Indications in Flexor Tendon Injuries" (In)

Tubiana, R.(Ed) The Hand Vol: 3, Philadelphia, W.B. Saunders

Company ss: 330-53, 1988.

70 - Tubiana, R.: "Tendon Lesions: Anatornical, Pathological and Biological

Considerations" (In) Tubiana, R.(Ed). The Hand, Vol:3, Philadelphia,

W.B. saunders Cornpany, ss:ll-20, 1988.

62

71-Tubiana, R.: "Traumatic Lesions of the Flexor Tendons of the Fingers

and the Thuml;>'' (In) Tubiana, R.(Ed). The Hand, Vol:3, Philadelphia,

W.B. Saunders Company ss: 167-79, 1988.

72-Tubiana, R., Gordon, s., Grossman, J.A.I., McMeniman, P.: "Evaluation

of Results After Flexor Tenden Repair" (In) Tubiana, R.(Ed) The Hand,

Vol: 3 Philadelphia, W.B. Saunders Company, ss:308-14, 1988.

73- Van Strien, G.: "Postoperative Management of Flexor Tenden Injuries"

(In) Hunter, J.M.(Ed). Rehabilitation of the Hand" S.T. Louis, C.V. Mosby

Company, ss: 390-409, 1990.

74- Voss, D.E. ve diğerleri: Proprioseptive Neuromuscular Foscilitation 3th,

Ed., Philadelphia, Harper, Row Publish, 1984.

75 - Wilgis, E.F.: "Vasculer Problems" (In) Evarts, C.M. (Ed) Surgery of the

Musculoskeletal system, Vol: 1, New York, Churchill Livingstone, ss: 2

(305-24), 1983.

Ek Tablo: 1 DENEY GRUBUNUN ÖZELLlKLERl

SIRA ADI DOSYA YAŞ ClNSlYET MESLEK DOMlNANT YARALANAN NEDEN TANI YARALANAN YAPILAN

NO SOYADI NO EL EL BÖLGE TAMlRTÜRÜ (ZONE)

1 H.Ş. 2334116 25 E Şoför Sağ Sağ Cam kesisi 5. parmak FDS ve FDP kesisi 5 Primer Tamir

2 E.Y. 2325223 25 E lşçi Sağ Sol Bıçak kesisi 3 ve 4. parmak FDS kesisi 2 Primer Tamir

3 SA 2207306 5 K Çocuk Sağ Sağ Cam kesisi 4. parmak FDS ve FDP kesisi 2 Sekonder Tamir

4 AA 2323028 27 E Serbest işçi Sağ Sol Bıçak kesisi 4. parmak FDS 5. parmak FDS ve FDP kesisi 2 Primer Tamir

5 V.T. 2312031 23 E Serbest işçi Sağ Sağ Cam kesisi 3, 4 ve 5. parmak FDS ve FDP kesisi 5 Primer Tamir

6 S.V. 2336456 39 E Mobilyacı Sağ Sol Cam kesisi 3 ve 4. parmak FDS kesisi 5 Primer Tamir

7 V.K. 2323092 28 E Memur Sağ Sağ Cam kesisi 2,3,4 ve 5 parmak FDS ve FDP, Başparmak 5 Sekonder Tamir FPL kesisi

8 AA 2320666 21 E lşçi Sağ Sağ Testere/Hızar Baş parmak FPL kesisi 2 Primer Tamir

9 H.D. 33&5188 21 K Ev hanımı Sağ Sağ Cam kesisi 3,4 ve 5. parmak FDS ve FDP kesisi 5 Sekonder Tamir

10 H.Ş. 2176254 46 E Serbest işçi Sağ Sağ Cam kesisi 2,3,4 ve 5. parmak FDS ve FDP kesisi 5 Sekonder Tamir

11 A.E. 2337461 24 E Öğrenci Sağ Sağ Cam kesisi 2,3,4 ve 5. parmak FDS ve FDP, başparmak 5 Primer Tamir FPL kesisi

12 T.N. Ml 25 E Oğrenci Sağ Sağ Cam kesisi 2,3,4 ve 5. parmak FDS ve FDP, başparmak 5 Primer Tamir FPL kesisi

13 N.N. Ml 45 K Emekli/ ev hanımı Sağ Sağ Bıçak kesisi baş parmak FPL kesisi 2 Primer Tamir

14 AS. Ml 38 E lşçi Sağ Sol Cam kesisi 2. parmak FDS kesisi 2 Primer Tamir

15 H.K. Ml 36 E Serbest işçi Sağ Sağ Cam kesisi 5. parmak FDP ve FDS kesisi 5 Primer Tamir

16 SA Ml 37 K Memur Sağ Sağ Cam kesisi 2. parmak FDS ve FDP kesisi 2 Sekonder Tamir

FDS: Fleksör Digitorum Süperfisialis FDP: Fleksör Digitorum Profundus FPL: Fleksör Policis Longus

Ek Tablo :2 KONTROL GRUBUNUN ÖZELLİKLER!

SIRA ADI DENEY YAŞ CINSIYET MESLEK DOMİNANT YARALANAN NEDEN TANI YARALANAN YAPILANT AMIR

Nü SOYADI NO EL EL BÖLGE TÜRÜ (ZONE)

1 KÇ. Ml 18 E Öğrenci Sol Sağ Bıçak kesisi 4. parmak FDS kesisi 2 Sekonder tamir

2 M.Ç. 2077918 13 E Öğrenci Sağ Sol Cam kesisi 2. parmak FDS ve FDP kesisi 2 Sekonder tamir

3 H.B. 2139156 24 E Mobilya işçisi Sağ Sağ Hızar kesisi 2,3,4, ve 5. parmak FDS ve FDP kesisi 2 Sekonder tamir

4 H.Ş. 2176254 28 K Ev hanımı Sağ Sağ Bıçak kesisi 3 ve 4. parmak FDS Baş parmak FPL kesisi 5 Sekonder tamir

5 HJ. 2114916 37 E Işçi Sağ Sol Cam kesisi 5. parmak FDP kesisi 2 Primer tamir '

6 H.K. 2124344 36 E Serbest işçi Sağ Sol Cam kesisi 2. parmak FDS ve FDP kesisi 2 Primer tamir

7 N.G. 2329452 27 E Memur Sağ Sol Makas kesisi 2. parmak FDP kesisi 1 Primer tamir

8 Y.ç. Ml 35 E Camcı Sağ Sağ Cam kesisi 2,3,4 ve 5. parmak FDS ve FDP kesisi 5 Sekonder tamir

9 H.T. 2149824 28 E Serbest işçi Sağ Sağ Metal kesisi 2,3 ve 4. parmak FDS kesisi 2 Primer tamir

10 M.U. 2340495 19 E Şoför Sağ Sağ Cam kesisi 5. parmak FDP kesisi 1 Primer tamir

11 M.C. 3134110 42 E Serbest işçi Sağ Sağ Cam kesisi 3. parmak FDS + FDP kesisi 2 Sekonder tamir

12 O.Ç 2344613 43 E Elektrik Tekn. Sağ Sağ Cam kesisi 2,3,4 ve 5. parmak FDS ve FDP, 5 Primer tamir başparmak FPL kesisi

13 AÇ Ml 29 E Işçi Sağ Sol Cam kesisi 4. parmak FDS ve FDP kesisi 2 Primer tamir

14 F.T. 2354498 28 E Işçi Sağ Sağ Cam kesisi 4 ve 5. parmak FDS ve FDP kesisi 2 Sekonder tamir

15 ô.A. Ml 30 K Memur Sağ Sağ Bıçak kesisi Baş parmak FPL kesisi 2 Primer tamir

FDS: Fleksör Digitorum Süperfisialis FDP: Fleksör Digitorum Profundus FPL: Fleksör Policis Longus

~ -------'---'--~

EkTablo-3

D E AS N DO ö E 1 y N K A K

D o N ı L o s p

1 H.Ş 5 5

2 E.Y 5 5 3 SA 5 5

4 AA 5 5 D 5 V.T 5 5 E 6 S.V 5 5 N

7 V.K 5 5 E y 8 AA 5 5

9 H.D 5 5 G 10 H.Ş 5 5 R u 11 A.E 5 5

B 12 T.N. 5 5 u 13 N.N. 5 5

14 AS 5 5

15 H.K 5 5

16 SA 5 5

1 K.Ç 5 5 2 M.ç. 5 5

K 3 H.B. 5 5 o 4 H.Ş. 5 5 N 5 H.I. 5 5 T R 6 H.K. 5 5

o 7 N.G. 5 5 L 8 Y.ç. 5 5

G 9 H.T. 5 5

R 10 M.U. 5 5 u 11 M.C. 5 5 B 12 ö.ç. 5 5 u

13 AÇ 5 5 14 H.K. 5 5 15 ÖA. 5 5

DENEY VE KONTROL GRUPLARININ KAS TESTi DEGERLERI

R ÜÇÜNCÜ DÖRDÜNCÜ EL a U BAŞ IKINCI

BILEÔI d 1 PARMAK PARMAK PARMAK PARMAK 1 n a a 1 r

d d MP iP MCP MCP MCP e e fl.f8. F. F. F. F.

pp4 vv #A6 AA PD AA P D AA P D 1 1

C C a a bd b d 1 1 b d 1 1 b d 1 1

FlE'lRUs s F E F E d d F E d d p p FEddPP F E d d p p

555555 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

555555 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 555544 5 5 5 5 4 4

555555 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4· 4 4 4 4 4

555555 5 5 5 5 5 5 5 5 ' 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5

555555 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 554455 5 5 4 4 5 5

555555 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 555545 5 5 5 5 4 5

454455 554555 5 5 5 5 4 4 555544 5 5 5 5 4 4

555555 554455 555555 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

555555 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 554555 5 5 4 5 5 5

454455 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 555554 5 5 5 5 4 4

555555 554555 555554 555554 5 5 5 5 5 5

555555 554555 5 5 5 5 4 4 555544 5 5 5 5 4 4

555555 552555 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

355555 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

555555 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

555555 5 5 5 5 5 5 555400 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

555555 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5

555555 5 5 5 5 5 5 555522 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

555544 5 5 5 5 5 5 554412 554422 5 5 4 3 1 1

454444 552444 5 5 4 4 4 4 554432 5 5 3 2 2 1

555555 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

555555 5 5 5 5 5 5 4 5 4 4 2 2 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

555555 5 5 5 5 5 5 555541 5 5 4 4 5 5 5 5 4 4 5 5

444444 2 5 1 5 2 5 1 4 4 4 1 1 254422 2 5 4 4 1 o 445544 4 5 4 5 5 5 452422 4 4 2 2 2 1 2 5 2 2 1 2

555555 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

555555 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 554411 5 5 5 5 5 5

244444 253525 2 5 1 3 2 1 251222 2 5 1 1 2 1

555555 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 4 4 2 1

445544 4 5 5 5 5 5 5 5 4 4 5 5 4 5 3 3 2 2 4 5 3 3 2 2

555555 5 5 l 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

BEŞiNCi PARMAK

MCP F. F.

AA P D b d 1 1

F E d d p p

555544

5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5

555544 5 5 4 4 5 5

5 5 5 5 5 5

555544

5 5 5 5 5 5 5 5 4 5 5 5 555554 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 4

5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 4

5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 553322 5 5 4 4 5 5 4 5 4 4 3 2

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

2 4 4 4 2 o 4 5 2 1 3 1 554442 5 5 5 5 5 5 221122 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

o p o z I s y o N

4 5 5

5 5

5 5 5 5 4 4 4 5

5 5 5

5 5 3 4 3 5

4 2 2 4 4 2 5 5 5

1-F 2-E 3-FCR : 4-FCU : S.Abd : 6-Add : 7-F.DIP:

8-F.PIP:

Fleksiyon Ekstanslyon Fleksör Carpi Radialis Fleksör Carpl Ulnarls Abduksiyon Adduksiyon Distal lnterfalangeal fleksiyonu Prokslmal Interfalangeal fleksiyonu

Ek Tablo :4 DENEY GRUBU PARMAK UCU-AVUÇ İÇİ MESAFESİ (cm)

Parmak OlguNo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

No TÖ.{I'S.

TÖ - - - - - - 7 - - 4 6 4,5 - 4 - 3 2

TS - - - - - - 0,5 - - o o o - 1 - 3

Tô - 4 - - 2,5 4,5 8 - 3 3,5 6 5 - - - -3

TS - 1 - - 1 0,5 0,5 - o o o 0,5 - - - -TÖ - 4 2 6 1,5 4,5 7 - 3 4 8 4,5 - - - -

4 TS - 1 1 0,5 0,5 1 1 - o o o 1 - - - -TÖ 4 - - 5 1,5 - 6 - 2 4 6 4 - - 4 -

5 TS 1 - - 0,5 0,5 - 1 - o 0,5 o 1 - - 1 -

Ek Tablo: 5 KONTROL GRUBU PARMAK UCU-AVUÇ İÇİ MESAFESİ (cm)

Parmak Olgu 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ıs

No TÔ./TS.

TÔ - 6 6 - - 6 7 7 1,5 - - 4 - - -2

TS - 5 5 - - 4 4 6 0,5 - - 4 - - -TÔ - - 7 5 - - - 7 2,5 - 5 5 - - -

3 TS - - 6 4 - - - 4 1 - 4 4 - - -TÔ 5 - 6 4 - - - 7 4 - - 4 6 6 -

4 TS 3 - 5 4 - - - 5 1 - - 3,5 4 3,5 -Tô - - 4 - 5 - - 7 - 4,5 - 4, - 6 -·s TS - - 3 - 4 - - 6 - 2,5 - 2,5 - 3,5 -

Ek Tablo: 6 Louisville Sistemine Göre Deney ve Kontrol Gruplarındaki Olguların Parmaklarının Fonksiyonel Sınıflaması

İnterfalangeal 1nterfalangeal

Adı Parmak Parmak ucu-avuç eklemlerin Fonksiyonel Adı Parmak Parmak ucu-avuç eklemlerin Fonksiyonel

GRUP Soyadı No içi mesafesi (cm) ekstansiyon Sınıflama GRUP Soyadı No içi mesafesi (cm) ekstansiyon Sınıflama

kaybı (derece) kaybı (derece)

H.Ş. 5 1 5 En iyi K.Ç. 4 3 44 Orta

E.Y. 3 1 o En iyi M.Ç. 2 5 40 Enaz

4 1 o En iyi H.B. 2 5 o Enaz

S.A. 4 0,5 25 İyi 3 6 3 Enaz

A.A. 4 0,5 o En iyi 4 5 360 Enaz

5 0,5 'l° En iyi 5 3 47 Orta

V.T. 3 1 30 En iyi H.Ş. 3 4 20 Enaz

4 0,5 o En iyi 1 4 4 o Enaz

5 0,5 30 En iyi H.1. 5 4 o Enaz

s.v. 3 0,5 o En iyi K H.K. 2 4 20 Enaz

4 1 o En iyi o N.G. 2 4 10 Enaz

D V.K. 2 0,5 o En iyi N Y.C. 2 6 16 Enaz

E 3 0,5 o En iyi T 3 4 33 Enaz

N 4 1 o En iyi R 4 5 38 Enaz

E s 1 50 En iyi o 5 6 28 Enaz

y H.D. 3 o o En iyi L H.T. 2 0,5 42 Orta

4 o o En iyi 3 1 27 İyi

G 5 o o En iyi G 4 1 17 İyi

R H.Ş. 2 o o En iyi R M.U. 5 2,5 38 Orta

u 3 o o En iyi u M.Ç. 3 4 14 Enaz

B 4 o 5 En iyi B Ö.Ç. 2 4 47 Enaz

u 5 0,5 250 İyi u 3 4 17 Enaz

A.E. 2 o o En iyi 4 3,5 61 Enaz

3 o o En iyi 5 2,5 71 Enaz

4 o o En iyi A.Ç. 4 4 59 En az

5 o o En iyi H.K. 4 3,5 52 En az

T.N. 2 o o En iyi 5 3,5 12 Enaz

3 0,5 3 Orta 4 1 s En az s 1 20 İyi

A.S. 2 1 00 En iyi H.K. 5 1 25 İyi S.A. 2 3 00 Orta

Ek Tablo : 7 - V ASOMETR!K ÖLÇÜMLER Olguların her iki eli arasındaki fark değerleri "cc" değerinden

DENEY GRUBU KONTROL GRUBU

smANO T.Ö. T.S. SIRA NO T.Ö. T.S.

1 26 o 1 26 o 2 26 o 2 o o 3 o o 3 26 o

4 66 oo 4 o o 5 26 o 5 66 26

6 o o 6 40 o 7 66 .. 66 7 o o 8 26 o 8 o o 9 o o 9 26 o

10 26 o 10 40 o 11 50 o 11 13 13

12 13 o 12 40 66

13 26 o 13 40 o 14 40 o 14 53 o 15 26 o 15 40 o 16 40 o - - -

Ek Tablo-8 DENEY VE KONTROL GRUPLARININ GANİOMETRİK ÖLÇÜM DEGERLERİ (derece)

EL BAŞ IKINCI ÜÇÜNCÜ DÖRDÜNCÜ BEŞlNCl

BILEG1 PARMAK PARMAK PARMAK PARMAK PARMAK s I AS

..: -ti

R DO A 1 y

MP IP MCP PIP DIP MCP PIP DIP MCP PIP DIP MCP PIP DIP A

.. d

:;a d

e N D A3 A4 AA AA AA AA AA o I

b d b d H5 b d H b d H b d H b d FIE2 d d FEddFE F E E d d F E F E F E E d d F E F E F E E d d F E F E F E E d d F E F E

d o. ı::

~ d E

1 H.Ş. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86N N NN 85N 4470

2 E.Y. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 76N N NN 66 N 70N 78 N N NN 73N 70N - - - - - - - - -3 S.A. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 72 88 Cl° NN 70N 7050 - - - - - - - - -

ı:: ı:: .l'! g, o.

] ~ ı::ı ı::

D 4 A.A. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 96N 45 N - - - - - 62N 48 (ı8

E 5 V.T. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 80N 20 NN 90N5872 84N 20 NN 92N 62N 82 N 20 NN 98N 6472

"O o "O >. < .,

.l'! .. N 6 s.v. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 82N N NN 80 N SON 84 N N NN 76 N 50 N - - - - - - - - -E 7 V.I<. 70 88 78 N 18 NN 93 N 62N 76 N 18 NN 92N65N 82 N 20 NN 90 N 5 6 84 N 20 NN 94N 52 70 - - - - - - - -y

8 A.A. 6'3N - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -G 9 H.D. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 88 90 20 16 N 120 N 72 N 86 N 18 18 N 120N 70 N 86N 16 20 N 110N 70N

R 10 H.Ş. 8666 NN NN NN NN 80 N 14 NN 85N 54N 78 N 16 NN 80 N 66N 76 N 16 NN 84N5870 SON 16 N N 88 110 63 65

u 11 A.E. NN NN 55 60 40N 78 90 78 90 o NN 86N 70N 76 90 2 NN 94 N 70N 86 N O NN 1CJ5N 66 N 88 N O N N 114 N 65 N

B 12 T.V. 9064 - - - - - - 4890 82 N 20 NN 110N 60 N 84 N 20 NN 115 N 60 72 88 N 20 NN 100N 70 70 86N 20 N N 116115 76 65

u 13 N.N. - - - - - - - - 6 90 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -14 A.S. - - - - - - - - - - - - - - - 70N 72N - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -15 H.K. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 54 102 61 73

a "O "O :::: -ı: cı

""' "O ı::

ı:: 1:: cı o

l .~

~ d "O ..ı:

~ E .. cı

] :;a ı:ıı

-ı: ~ <')

16 S.A. - - - - - - - - - - - - - - - o 8 ON - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -1 ı<.ç. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 44 86 56 70 - - - - - - - - -

K 2 MÇ - - 4012 - - - - - - 90 90 25 NN 60 85 O N - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -o 3 H.B. 8054 - - NN NN NN 82 - - - - 24 N 56 N 80N N NN 30N 5072 70N N NN 24 96 62 (ı8 76N N NN 4078 54N N 4 H.Ş. - - - - - - - - 32 78 - - - - - - - - - - - - - - 90 110 56 70 - - - - - 22 N 18 N - - - - - - - - -T 5 H.Z. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 80N 35N R 6 H.I<. - - - - - - - - - - - - - - - 86 110 6070 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- -o 7 N.G. - - - - - - - - - - 98 120 6070 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -L

8 Y.C. 800" - - NN NN NN 30 N Cl° NN 60 118 4665 40 N Cl° NN 75 115 50 52 40 N O NN 90 102 (ı8 60 20N O N N 90 102 35 70

G 9 HT. - - - - - - - - - - 76 62 o 4°N 72 88 6370 (ı8 70 Cl° 2 N 16 98 40 N 52 76 Cl° 6 Cl° 62 100 40 N - - - - - - - - -R 10 MU - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 34N 38 37

u 11 Mç. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 80 120 2666 - - - - - - - - - - - - - - - - - -B 12 O.ç. 40 o 18 6 14 28 52N 24 82 32 76 Cl° 4N 54 78 ON 32 46 Cl° D°N 56 108 O N 28 84 o Cl°N 8664 ON 22 N O 6 N 5854 24 N u 13 AÇ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 86N N NN 60 76 25 55 - - - - - - - - -

14 H.K. - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 84 N N NN 88 80 38 (ı8 86N N N N 74 118 60 70 15 Ô.A - - - - - - - - 12·85 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

"" ı:: .§ g, J2 'iil d a .o ] e

d ı:ıı :;a ..

Ol

~ e Ol o.

ı:: o ı:: ı:: ~o~ ~ >.Ol cı;;; E

Ci: ı:: -Ol o ~]öl

' Qj e:ı ,.... E t ı::

- o.. Ol m--E ::ı:: :! .... e:ı

o Ul >-Z::ı:: •• ... 1 ........ Zil)-.!-