PEEPDr. S. CasadoHospital Virgen de la Salud. Toledo2010

VENTILACION MECNICA.Tiene como instrumentos unos sistemas fsicos cuyo objetivo es llevar un cierto volumen de gas al interior de los pulmones, para que en los alveolos, se produzca el intercambio gaseoso.

VENTILACION MECNICA.Sistema de vlvulas cuya abertura o cierre determina el inicio o fin de las distintas fases del ciclo respiratorio.

INSUFLACIN.ESPIRACIN.

ESPIRACIN.Apertura de la valvula espiratoria.Contacto del gas contenido en los pulmones con la atmosfera.Gas previamente insuflado sale libremente a travs de: va area del paciente.Tubuladura espiratoria.Vaciado pulmonar pasivo.

ESPIRACIN.Origen flujo durante fase espiratoria:Retraccin del pulmn y la caja torcica.Expelen el gas hacia el exterior.Determinantes flujo espiratorio:Resistencia de la via area.Resistencia del ventilador., El flujo espiratorio declina exponencialmente.

ESPIRACIN ACTIVA.

Resistencia espiratoria.

PEEP (presin positiva espiratoria final).

ESPIRACIN ACTIVA.Resistencia espiratoria:Aplicacin de una resistencia espiratoria.Finalidad: disminuir el flujo espiratorio.No impide que al final de la espiracin la presin de la va area se iguale con la presin atmosfrica. Valvulas con resistencia al tracto respiratorio.Produce aumento presin intratorcica media y del tiempo espiratorio.Objetivo es la prevencin del colapso de la via area mediante el mantenimiento de un cierta presin positiva en ella.

ESPIRACIN ACTIVA.PEEP (presin positiva espiratoria final):Presin al final de la espiracin: > 0.Utilizan o no freno espiratorio.

PEEP: INTRODUCCION.Es el nivel de presin positiva mantenido en la va area al final de la espiracin.Dos tipos:PEEP extrnseca: proporcionada por el VM.PEEP intrnseca: secundaria a una espiracin incompleta.

DISPOSITIVOS FSICOS QUE PRODUCEN PEEP.Proporcionan resistencia a la espiracin.

Resistencias con umbral de presin/flujo.

Amplia variedad de tcnicas.

Control de la valvula espiratoria mediante microprocesadores.

MANDOS QUE REGULAN FASE ESPIRATORIA.Espiracin :Debido principalmente a la elasticidad pulmonar.Tiene lugar sin presin positiva intratorcica.

Mandos que regulan fase espiratoria en mayora ventiladores mecnicos.

Tras vaciado rpido pulmonar presin > 0.

PARMETROS DEL RESPIRADOR.

PARMETROS INICIALES DEL VM.1. VentilacinA/ Modo de ventilacin .B/ Volumen corriente.C/ Frecuencia respiratoria.2. OxigenacinFraccin inspirada de oxigeno (FiO2).3. Mecnica PulmonarA/ Relacin de la duracin entre la inspiracin y la espiracin (I:E).B/ Flujo inspiratorio.C/ Presiones respiratorias.D/ Limites de las alarmas.

PARAMETROS INICIALES DEL VM.Correccin hipoxemia grave:

FiO2 elevada.

Ventilacin controlada con PEEP.

HISTORIA.1938. Aplicada por Barach et al para el tratamiento del EAP. 1950. Uso de la ventilacion mecnica + PEEP con el ventilador mecanico Engstrm, introducido en Suecia.1959. Frumin correlaciono la PEEP en una cohorte de pacientes anestesiados, con un incremento en los volmenes pulmonares y la oxigenacin arterial.1967. Utilizada por Ashbaugh et al para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria con VM. Finales 1970. Se pens que no solo mejoraba la hipoxemia, sino que tambin reduce la incidencia de SDRA (profilcticamente).1987. Introduccin de imgenes con TC por Gattinioni .Concepto de pulmon infantil (baby lung concept) dio una mejor compresin de la fisiopatologa del SDRA y la racionalidad del uso de la PEEP.

PEEP: INTRODUCCION.

Utilizada en pacientes con:Intubacin endotraqueal.Mascarilla facial.

CPAP.Continuous Positive Airway PressureUtilizada con un sistema que mantiene estable y positiva la va area durante la respiracin espontnea.

EFECTOS DE LA PEEP.

Efectos pulmonares.

Efectos no respiratorios.Cardiovasculares.Transporte de oxgeno.Renales.SNC.

EFECTOS PULMONARES.Medio bsico de mejora de la oxigenacin en pacientes con lesin parenquimatos pulmonar.

Mecanismos:Reclutamiento alveolos no ventilados.Aumento de la capacidad residual funcional (CRF).Aumenta la compliance pulmonar.Disminuye el shunt (mantiene volumen de gas para el intercambio en unidades perfundidas entre respiraciones)

CRFEs la cantidad de gas en el pulmn y vas areas al final de la espiracin normal.

Es el volumen de equilibrio del sistema respiratorio.

Volumen pulmonar en reposo (al final espiracin)

Disminuido en:Supino.Anestesia.Lesiones pulmonares agudas: EAP, SDRA.

PEEP Y CRFLa PEEP aumenta CRF:De forma inmediata.En pacientes que la tienen disminuida.

CRF se asocia con mejora oxigenacin.

Aumento unidades alveolares efectivas en intercambio gaseoso.

PEEP Y CRFNo disminuye el agua extravascular.

El aumento del volumen pulmonar con PEEP se debe conversin de alveolos inundados en secos.

El 80% del liquido pasa al intersticio extraalveolar y mangitos perivasculares.

PEEP Y CRFPreviene el colapso alveolar.Reclutamiento pulmonar:Es la reversin de unidades pulmonares previamente colapsadas.Aumenta el volumen pulmonar.Varia entre pacientes.Hiperinsuflacin (>15 cmH2O)

PEEP Y QS/QTMejora el shunt.

Unidades no ventiladas pero perfundidas son ventiladas.

Mejora oxigenacin pulmonar.

EFECTOS CARDIOVASCULARES.Aumento presin intratorcica.Disminucin gasto cardiaco:Disminuir el retorno venoso.Disminucin volumen telediastlico biventricular.Aumenta Eyeccion VI.Efecto general: Disminucin volumen sanguneo biventricular.Disminucin cantidad absoluta sangre en trax.Ms acusado en hipovolemia.

EFECTOS CARDIOVASCULARES.Minimizacin disminucin GC:Manipular VM para presiones pulmonares medias.Administrar fluidos.

salvo restriccin de flujo coronario. No afecta contractilidad

PEEP Y TRANSPORTE DE O2Casi universal mejora oxigenacin pulmonar.

Transporte oxgeno = GC x contenido arterial de oxgeno.

No incremento necesario de oxigenacin tisular si gasto cardiaco.

Raro si < 15 cm H2O (reduccin GC

PEEP Y RIN.Usualmente asociado:Disminucin volumen urinario.Disminucin excrecin renal de sodio.

Mecanismo: retorno venoso (principal).Activacin sistema renina-aldosterona angiotensina.Aumento liberacin hormona antidiurtica (ADH).Supresin de peptido atrial natriurtico.

PEEP y SNCReduccin flujo sanguineo cerebral.

Evitar altos niveles de PEEP en HIC.

COMPLICACIONES PEEP.Pulmonares:Barotrauma.Cardiovasculares:Disminucin gasto cardiacoHipovolemia.Pacientes sin patologa pulmonar aguda.Renales:Disminucin diuresis.Excrecin renal de sodio.Otros: polineuropata, HDA, HIC, etc.

INDICACIONES PEEP.I. respiratoria aguda con importante :Intercambio gaseoso pulmonar (hipoxemia).Compliance pulmonar.Hipoxemia refractaria a FiO2>0,6.

Mecanismo:Edema pulmonar: reclutamiento de alveolos no ventilados.Otras patologias: similar (incremento inflamacin alveolar con colapso alveolar)

INDICACIONES PEEP.Ajuste nivel PEEP:TAC torcico.Curvas P-V.Utilizar valor PEEP que permite reduccin a FiO2

INDICACIONES PEEP.

INDICACIONES PEEP.Contrarrestar el efecto de la PEEP intrnseca en pacientes con limitacin crnica al flujo areo.Por espiracin incompleta (limita salida gas espirado creando presin final espiracin.COPD, broncomalacia, etc.PEEP extrnseca puede contrarrestar la intrnseca (85%)

CUIDADO CON LA PEEP!Disminucin de oxigenacin pulmonar.

Hipoxemia sin colapso alveolar:Tromboembolismo pulmonar.Foramen oval permeable: shunt D-I.Enfermedad unilateral.Neumotrax no detectado/drenado.Fistulas broncopleurales.Reciente cirugia reseccin pulmonar.

CONTROVERSIAS PEEP.

Reduce la mortalidad?

PEEP profilactica.

CONCLUSION.No hay duda que el uso juicioso de la PEEP es uno de las pocas terapias que han demuestran una utilidad clara en la clnica diaria.

Su uso juicioso impone la adecuada seleccin de pacientes, la mejor cantidad y la continua monitorizacin.

Gracias y a divertirse!A LOS PONENTES

Curvas de presin (Paw) y de flujo (V) en vas areas durante un ciclo respiratorio en ventilacin mecnica. Ppico: presin pico; Ppausa: presin meseta o de pausa inspiratoria; PEEP:presin positiva al final de la espiracin.*Los mecanismos de ciclado como reguladores del paso de la fase inspiratoria a la espiratoria producen la abertura de la valvula espiratoria . Los respiradores no intervienen activamente en la espiracin.*Siendo la combinacin de la resistencia de la va area del paciente y la del ventilador los determinantes del flujo espiratorio. El flujo espiratorio declina exponencialmente, ya que la presin alveolar es inversamente proporcional al volumen expelido; la presin en la va area se va aproximando a la presin atmosfrica hasta que desaparece el gradiente entre ambas.

*Dentro de las formas de contribuir activamente a la espiracin, se incluyen:

*Presion alveolar sobre la presin atmosfrica que existe al final de la espiracion. La PEEP intrnseca se denomina tb autoPEEP, PEEP oculta..Utilizando o no freno espiratorio,, debido a fenmenos de presin positiva espiratoria final intrnseca inducidos por patologa pulmonar previa o por la resistencia espiratoria que el ventilador ofrece

**Es aquella que ejerce una fuerza cuantificable y constante a la salida del tubo espiratorio, crendose un umbral de presin, de manera que el gas sea a travs de la valvula espiratoria cuando la presin en el tubo es mayor que dicho umbral de presin. *Normalmente en la fase espiratoria en VM tiene dos fases, una de vaciado rpido, de poco tiempo de duracin, y otra fase de mayor duracin durante la cual la presin intrapulmonar es cero. Todos los equipos de VM tienen sistemas incorporados que permiten que una vez que los pulmones hagan su vaciado rpido, no llegue la presin a cero, sino que permanezca en un valor por encima de ste. Son los sistemas generadores de PEEP.

*La PEEP externa es uno de los primeros parmetros respiratorios elegidos cuando la ventilacin es iniciada.*Parametros de partida de la ventilacin mecnica.

* El valor de la PEEP hay que ensayarlo y puede ser diferente en cada modo.*La mejora en la oxigenacin de pacientes con fallo respiratorio agudo sando PEEP fue descrito hace 40 aos. Publicado en le Lancet. Introdujo la PEEP formalmente en la prctica clnica. Demostraron que la adiccin de la PEEP fue capaz de revertir la hipoxemia mortal.**The term PEEP is used to denote positive end-expiratorypressure applied during mechanical ventilation (includingnon-invasive ventilation by mask). On the other hand theterm CPAP (continuous positive airway pressure) isreserved for positive airway pressure applied duringspontaneous breathing, whether it is delivered by maskor endotracheal tube. PEEP is the level of positive pressure that ismaintained in the airways at the end of expiration.CPAP is an actual mode of ventilation (as opposed toPEEP), and this term is usually referred to when thepatient is allowed some degree of spontaneousbreathing.

*La PEEP es un medio de soporte que se emplea bsicamente para mejorar la oxigenacin de aciente afectos de lesin paremquimatosa pulmonar (SDRA y EAP cardiogenico).

**El aumento de la CRF se asocia en la mayora de las ocasiones con una mejora de la oxigenacin caracteriazada por un incremento de la presin arterial de oxgeno y una disminucin de Qs/Qt.

*The primary action of PEEP in ARF is to increase the FRC by recruiting some or all of the collapsed, nonventilating alveoli. El reclutamiento se puede definir como la reexpansin de reas pulmonares previamente colapsadas mediante un incremento breve y controlado de la presin transpulmonar.*La PEEP puede disminuir el gasto cardiaco al impedir el retorno venoso, afectando de manera esencial la precarga ventricular. La PEEP produce un incremento de la presin pleural y del volumen pulmonar, disminuyendo el retorno venoso. *By fluid administration to counteract the decrease in preload.

*Con este nivel de reduccin del gasto no es probable que se afecte el transporte de oxgeno a los tejidos. una mejora del shunt y de la PaO2 muy importantethe oxygen content of arterial blood (CaO2) which in turn is dependent upon the arterial haemoglobin saturation (SaO2) and thehaemoglobin concentration. *The increase in ITP pressure consequent upon the use ofPEEP may limit venous return from the head and reducecerebral blood flow. *La PEEP puede producir barotrauma (aparicin de aire extraalveolar secundario al uso de la VM): enfisema intersticial, neumomediastino, neumotrax, enfisema subcutneo, retroneumoperitoneo y neumoperitoneo.

*PEEP results in improvements in gas exchange and lungmechanics in patients with pulmonary oedema, whetherthe oedema is due to increased hydrostatic pressure or acute lung injury. The mechanism is not a reduction inpulmonary oedema formation because of decreased fluidfiltration from a direct pressure effect. Neither doesPEEP decrease lung water or aid removal of extravascularlung water. The major mechanism of hypoxaemia in patientswith an acute lung insult such as pulmonary oedema isV/Q mismatch and increased shunt resulting from unventilatedareas in the injured or flooded lungs.Otras patologias: When other pathologies are responsible for ARF, such as pneumonia, pulmonary haemorrhage, contusion orAspiration. The major difference in these latter conditionsis that they may involve only one lobe or one lung,and PEEP applied to both lungs may preferentiallyhyperinflate normal lung rather than recruiting nonventilatingalveoli.

*En general la eficacia de la PEEP es mejor en la fase precoz del SDRA (caracterizada por edema pulmonar) que en la fase tardia (con predominio de fibrosis pulmonar). Causa pulmonar y extrapulmonar.* In this setting, the major benefit of applied PEEP is unloading of the inspiratory muscles. The resultant decrease in the work of breathing allows a spontaneous breath to be initiated or an assistedbreath to be triggered.

*. In pulmonary embolism forexample, alveoli are usually adequately ventilated - theproblem is non-perfusion. In this circumstance, PEEPmay have the adverse effect of further increasingpulmonary vascular resistance and worsening right ventricularFailure. It may also increase PaCO2, by limitingperfusion to healthy, ventilated alveoli by increasingalveolar pressure. Very rarely a patent foramen ovalemay be the cause of a right to left intracardiac shunt. Thisis most likely to become evident when there is an acuterise in right ventricular pressure, e.g. right ventricularinfarction. In this situation, application of PEEP will fur- ther increase fight atrial pressure by increasing pulmonaryvascular resistance, and may result in increasedshunt and a paradoxical decrease in the PaO2. Another circumstance in which PEEP may paradoxicallydecrease the PaO 2, is when alveoli are collapsed butthe disease is localized or unilateral. In this setting, PEEPmay preferentially be applied to already ventilating alve-01i, increase alveolar pressure thereby limiting perfusionto 'good' alveoliIn addition, the possibility of an undetected or inadequatelydrained pneumothorax should always be consideredwhen application of PEEP fails to produce theexpected improvement in PaO 2. En pacientes con embolismo pulmonar tienen una disminucin del retorno venos al torax y la PEEP puede elevar la presin alveolar, y la compresin de vasoso sanguienos no obstruidos adjacentes en el pulmon, empeoran la alteraciones de la ventilacion-perfusion. Otras contraindicacioines para el uso de la PEEP incluyen la presencia de neumotrax (sin un catter pleural), fistulas broncopleurales y reciente ciruga de reseccin pulmonar.*The question of whether the use of PEEP actually will reduce mortalityrates or number of ventilator use days remains an issue after 40 years of debate.The use of low tidal volumes (which is one of the two important lung volumes that should be balanced in mechanical ventilation) rather than traditionaltidal volumes has been proved to decrease the mortality rate and decreasethe ventilator use days in patients who have acute lung injury andARDS [41]. PEEP in and of itself, however, never has been proven to doso.*