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CPAPCuando la PEEP se utiliza con ventilación espontánea se denomina CPAP (presión positiva contínua de la vía aerea). Se aplica a traves de tubo endotraqueal o mascara facial
Efectos similares a la PEEP pero al existir ventilación espontánea la Pr intratorácica es menor que con el respirador y tiene menor riesgo de barotrauma y de el IC.
Indicaciones
1) Fases iniciales de Insuf. resp.
2) Destete en EPOC y en EAP
3) Apnea obstructiva durante el sueño
Limitaciones: Igual que la PEEP. Molestias de la máscara facial, aerofagia, vómitos. NUNCA + 2 horas la máscara (escara de nariz)
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SEDACION Y ADAPTACION
• SEDACION SEDACION Principal objetivo facilitar la adaptación al respirador (deprimiendo el centro respiratorio), inducir hipnosis o analgesia y mejorar la comodidad general
• DESADAPTACIONDESADAPTACION: La insuflación del : respirador no coincide con el intento del paciente, sus esfuerzos inspiratorios no son sincrónicos con la acción del ventilador
Paciente que lucha contra el ventilador = DESADAPTACION
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DESADAPTACION
Se observa:
Respiración paradojal, agitación, taquicardia, HTA, sudor. Aumento de la Pr. máx. por lo que las alarmas se activan de forma continua.
Se observa:
Respiración paradojal, agitación, taquicardia, HTA, sudor. Aumento de la Pr. máx. por lo que las alarmas se activan de forma continua.
Es fundamental revertir la desadaptación pues genera efecto deletéreo en la mecánica respiratoria, destetes prolongados, barotrauma y deterioro hemodinámico.
Es fundamental revertir la desadaptación pues genera efecto deletéreo en la mecánica respiratoria, destetes prolongados, barotrauma y deterioro hemodinámico.
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Causas de desadaptación
Programación inadecuada
Complicaciones
Modificaciones del estado fisiológico del paciente
Disfunción del respirador
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Programación inadecuadaProgramación inadecuada
• VM bajo
• FIO2 límite (sat < 90% en aspiraciones o cambios posturales)
• PF bajo (el paciente responde con aumento del trabajo respiratorio)
• Sensibilidad mal ajustada.
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ComplicacionesComplicaciones
•Barotrauma (Neumotórax)
•Atelectasias
•Broncoespasmo
•EAP
•Intubación selectiva
•Obstrucción tubo por tapón mucoso
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Modificaciones del estado fisiológico del paciente
Modificaciones del estado fisiológico del paciente
•Dolor agudo
•Incomodidad general
•Ansiedad, miedo, angustia
•Fiebre, sepsis
•Cambios hemodinámicos (bajo GC)
•Cambio de respirador (transporte)
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Disfunción del respiradorDisfunción del respirador
•Malfunción de la válvula espiratoria
•Fallo de las alarmas
•Rotura de circuitos internos
•Atoramiento de las válvulas mecánicas de PEEP
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Por eso, cuando suenen las alarmas de presión máxima, no aumentar el
límite, sino PENSAR en la causa.
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SEDACION
•Hipnosis y depresión de la actividad respiratoria
•Analgesia con opiáceos
•Disminuir la ansiedad con ansiolíticos o neurolépticos
•Supresión de la actividad muscular (relajantes)
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Niveles de sedación de Ramsay
NIVEL 1:NIVEL 1: Paciente agitado y ansioso.
NIVEL 2:NIVEL 2: Cooperador, orientado y tranquilo.
NIVEL 3:NIVEL 3: Dormido con respuesta a las órdenes.
NIVEL 4:NIVEL 4: Dormido con breves respuestas a la luz y
el sonido.
NIVEL 5:NIVEL 5: Dormido con respuesta sólo al dolor.
NIVEL 6:NIVEL 6: No responde.
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Hipnosis y depresión respiratoriaHipnosis y depresión respiratoriaMIDAZOLAMMIDAZOLAM
Dosis de carga: 0,2 mg/kg/ IV
Dosis de mantenimiento: 0,03 – 0,3 mg/kg/hora/IV
(Es ansiolítico, anticonvulsivante y miorrelajante, afecta menos la hemodinamia, se acumula en la grasa; por ello se calcula con el peso ideal en los obesos y no el real).
PROPOFOLPROPOFOL
Dosis de carga: 1-2 mg/kg/ IV
Dosis de mantenimiento: 0,5-3 mg/kg/hora/IV
(produce VD por lo que es frecuente la hTA, también se acumula en la grasa, la dosis calcularla con el peso ideal).
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Si las dosis de carga no son efectivas repetir cada 10 minutos hasta alcanzar el nivel deseado de sedación.
El ritmo de infusión de la dosis de mantenimiento se ajusta de forma horaria según:
•Nivel adecuado de sedación: no variar el ritmo
•Sedación excesiva: reducir en un 25% la perfusión
•Sedación inadecuada: repetir la dosis de carga y aumentar la perfusión un 50%.
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AnalgesiaMORFINAMORFINA
Dosis de carga: 0,05 mg/kg/ IV (3-5 mg)
Dosis de mantenimiento: 1- 5 mg/hora/IV
FENTANILOFENTANILO
Dosis de carga: 1-2 g/kg/ IV (50-150 g)
Dosis de mantenimiento: 1-2 g/kg/hora/IVde elección en los inestables hemodinámicamente, alergia a morfina o que manifiesten síntomas de
liberación histamínica
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MORFINA FENTANILO
Analgesia +++++ +++
Duración de acción (hs.)
4 1
Carga 0.05 mg/kg 1-2 g/kg
Mantenimiento 1- 5 mg/hora 1-2 g/kg/hora
TA +++ +
$ + +++
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•Los opiodes son la droga ideal. El fentanilo debe usarse en la inestabilidad hemodinámica
•Los AINES no tienen ventaja analgésica sobre los opiáceos y se asocian a potenciales efectos adversos
Combatir la opiofobiaCombatir la opiofobia. (Marino – UCI 2da edición)
Los opiáceos no crean adicción en los pacientes hospitalizados
La dosis eficaz la determina el paciente y no por valores numéricos de la dosis
Analgesia
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NUNCA OLVIDARSENUNCA OLVIDARSE
Siempre debe realizarse sedoanalgesiasedoanalgesia. Hoy no se concibe la sedación
en un paciente ventilado sin la
indicación concomitante de analgésicos.
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Tratamiento de la ansiedadTratamiento de la ansiedadHaloperidolHaloperidol
•De elección para el tratamiento del delirio (ansiedad y confusión)
•Puede prolongar el QT. No suele dar hipotensión. SN maligno.
•Dosis inicial: 2-10 mg (de ½ a 2 ampollas) cada 2-4 hs según la respuesta del paciente
ClorpromazinaClorpromazina
•Alternativa eficaz en pacientes hemodinámicamente estables por su mayor efecto hipnótico que el haloperidol.
•Dosis inicial: 12,5-50 mg en bolo IV, repetir cada 30-90 minutos hasta lograr el efecto deseado
•Incoveniente = da hipotensión
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Bloqueo neuromuscularBloqueo neuromuscular
Usar curarizantes sólo cuando Usar curarizantes sólo cuando sea estrictamente sea estrictamente
impresindible y por el menor impresindible y por el menor tiempo posible. En especial si tiempo posible. En especial si
el paciente recibe corticoides el paciente recibe corticoides ( ( los efectos deletéreos) los efectos deletéreos)
Se asocian a: miopatía con incapacidad funcional
severa, polineuropatía.
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INDICACIONESINDICACIONES2 tipos
Cuando las características del paciente y su situación respiratoria hacen imposible la adaptación al modo ventilatorio elegido
Cuando la patología del paciente exige la indicación de bloqueo neuromuscular independien- temente de su adaptación al ventilador (HTE refractaria, mal convulsivo, shock grave [para consumo de O2], tétanos, SN maligno)
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Revisar las distintas causas de desadaptación al respirador (dolor, retención urinaria, acidosis metabólica, fiebre, caída VM, shock,atelectasias, arritmias, etc)
Luego de corregir las causas de desadaptación evaluar si el esquema de sedoanalkgesia es apropiado
Dentro de lo permitido por el tipo de patología pulmonar, corregir los parámetros del ventilador según:
1)Sensibilidad al máximo (mínimo umbral)
2)Aumento del pico flujo
3)Aumento de la frecuencia respiratoria
4)Aumento del volumen corrienteDesde ya, en los EPOC desc., asmáticos graves o distress, la
curarización suele ser inevitable.
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PANCURONIOPANCURONIO
•De elección.
•Efecto a los 4 minutos. Dura 75-90 minutos
•Dosis: 0,06-0,08 mg/kg (aprox. 1 ampolla)
•Dosis intermitente: reducir a 0,02-0,03 mg/kg (½ ampolla cada 1-2 horas), según se requiera mantener el bloqueo
•Efectos tras bolo: taquicardia e HTA
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Eugene Yevstratov MD
Departament of the anaesthesiology of the ICCC
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