peculiaridades clínicas de la alergia a los alimentos de ... · los alimentos de origen animal...

INTRODUCCIÓN

Los alimentos de origen animal constituyen una importantefuente de elementos indispensables para el crecimiento, desa-rrollo y mantenimiento del organismo. Tienen un elevado valornutricional con cantidades importantes de vitaminas del com-plejo B, en particular de vitamina B12, que se encuentra sólo enestos alimentos, de vitamina D y de retinol; de minerales comoel calcio, fósforo, hierro y cinc; y de proteínas con un alto valorbiológico, pues poseen todos los aminoácidos esenciales para elhombre.

Sin embargo, estas proteínas son una fuente de potencialesalérgenos para los individuos atópicos, responsables de una res-puesta IgE específica capaz de producir numerosas reaccionesalérgicas. Los alérgenos mayoritarios identificados en los alimen-tos son glicoproteínas hidrosolubles, con una masa molecularque oscila entre 10 y 90 kDa, muchos de los cuales permanecenestables frente al calor, el medio ácido y las proteasas.

La respuesta IgE específica puede reconocer estructuras deuna misma familia de proteínas con distintos grados de simili-tud entre diferentes especies de animales. Esta reactividad cru-zada es responsable de la detección de IgE frente a alérgenosde diferentes especies animales con los que el paciente podría,no haber tenido nunca contacto y, al exponerse a ellos podríao bien desarrollar una reacción alérgica, o bien presentar unaperfecta tolerancia clínica. La tolerancia, en estos casos, está enrelación inversa con la proximidad taxonómica de las diferentesespecies de animales. Este mismo hecho puede ser responsablede la asociación, en un mismo paciente, de alergia a alimen-tos y a aeroalérgenos de muy distinta procedencia, como ocu-rre en los casos de asociaciones de alergia a carne de mamífe-ros y alergia respiratoria a epitelios de animales de compañía.Pero, ocasionalmente, alérgenos de otra procedencia puedenformar parte de los alimentos en el momento de su consumo yes necesario conocer esta posibilidad cuando se estudian reac-ciones alérgicas.

Por último, en ocasiones, las reacciones relacionadas conestos alimentos pueden implicar mecanismos inmunológicos nomediados por IgE, y en otras pueden ser el resultado de conta-minantes tóxicos que pueden mimetizar reacciones alérgicas.

A continuación desarrollaremos los aspectos más relevantesde la alergia a los diferentes grupos de alimentos de origen ani-mal. Revisaremos los principales alérgenos, las características clí-nicas y evolutivas en cada caso, y las consideraciones prácticasen el manejo de cada uno de ellos.

ALERGIA A LA LECHE DE VACA

La leche es la única alimentación de los mamíferos reciénnacidos. La composición de la secreción láctea es específica deespecie y se adapta a las necesidades de crecimiento de sus crías,siendo su composición variable variando en función del tiempo.

En la especie humana, donde prima la maduración del sis-tema nervioso sobre el aumento de masa corporal, la secre-ción láctea de la mujer es menos calórica y menos proteica queen otros mamíferos. La leche de los primeros días, el calostro, esuna secreción rica en sustancias proteicas e inmunológicamenteactivas. En semanas posteriores va disminuyendo la cantidad deinmunoglobulinas y aumentando la proporción de lactosa y lípi-dos. Comparando la leche humana madura con la de otros mamí-feros, destaca un contenido proteico bajo (0,9-1,1 g/dL frente a3,5 g/dL en la leche de vaca). Las proteínas con función plásticarepresentan una cantidad menor de 0,9 g/dL, teniendo las res-tantes (IgA, transferrina, lisozima) funciones distintas de las nutri-cionales(1,2).

La leche de mujer es el alimento específico y, por lo tanto, elmás adecuado para el niño durante el primer semestre de la vida.En ocasiones, la lactancia materna no puede establecerse o man-tenerse y se sustituye total o parcialmente la leche de mujer porleche de otros mamíferos y, en nuestro medio, el más utilizado esla vaca. La leche de vaca es cualitativa y cuantitativamente dife-rente. Su composición proteica consiste en un 80% de caseínay un 20% de proteínas séricas frente a un 40% de caseína y 60%de proteínas séricas en la leche de mujer (Tabla I). Además, la lechede vaca tiene betalactoglobulina (BLG), que está ausente en laleche de mujer, y es una de las proteínas implicada con mayor fre-cuencia en las reacciones alérgicas a la leche de vaca.

Las fórmulas adaptadas de leche de vaca utilizadas para lalactancia artificial tienen un aminograma semejante al de la leche

M.F. Martín Muñoz, E. Alonso Lebrero, M.A. Rico Díaz, A. Osorio Galindo

Peculiaridades clínicas de la alergia a los alimentos de origen animal

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humana, aumentando las proteínas séricas al 60% y disminu-yendo las caseínas al 40%. Por este motivo, la BLG está sobre-rrepresentada en las fórmulas infantiles, si las comparamos conla leche de vaca que toman los adultos. La introducción en losprimeros meses de vida, cuando se están estableciendo los meca-nismos de tolerancia inmunológica, de proteínas extrañas paranuestra especie tiene como consecuencia una elevada frecuen-cia de reacciones adversas. Las reacciones alérgicas a las proteí-nas de la leche de vaca son reacciones adversas de mecanismoinmunológico con frecuencia mediadas por IgE(3,4).

Alergia a la leche de vaca mediada por IgEPrevalencia

Hasta un 15% de los lactantes presentan síntomas sugesti-vos de alergia a la leche. Sin embargo, una revisión reciente(5) yestricta de los datos publicados en la literatura entre 1967 y 2001sitúa la prevalencia de alergia a este alimento entre el 2 y el 3%de la población en el primer año de vida. En los niños con ali-mentación materna exclusiva algunos autores detectan sensibi-lización a proteínas de la leche de vaca (PLV) hasta en un 0,5%(6).En nuestro país, y según diferentes autores, en el primer año devida la alergia confirmada a leche de vaca oscila entre el 0,36 yel 1,9%(7,8), y ocupa el tercer lugar, después del huevo y el pes-cado, como motivo de consulta por alergia a alimentos(9,10). Laaparición de alergia a la leche de vaca en la edad adulta es excep-cional.

Factores de riesgo y patogeniaSon factores de riesgo para padecer alergia a la leche de vaca

la carga atópica familiar y la administración intermitente de PLVdurante la lactancia natural, sobre todo en las primeras sema-nas de la vida. Se discute el papel de la administración precozen los primeros días de vida de PLV con posterior lactanciamaterna(11,12), e incluso de la lactancia materna muy prolon-gada(13), así como el de la sobrecarga antigénica de la madredurante el embarazo y la lactancia y los cambios de la microfloraintestinal que favorecerían la prolongación de la situación Th2fetal. Existen en el calostro materno factores moduladores, comoel TGF-β1, que algunos autores encuentran disminuido en lasmadres de niños con alergia a las PLV mediada por IgE(14). La

variación en los contenidos de IL-4, IL-5 e IL-13 en calostro expli-caría algunos aspectos de la controversia sobre la prevención dela lactancia materna(15-17).

La exposición a las PLV en un contexto favorecedor (factoresde riesgo) suscita la producción de IgE específica. El contactoposterior con el alérgeno provocaría la liberación de mediado-res que causan la clínica típica de las manifestaciones alérgi-cas.

AlérgenosLa leche de vaca contiene 3 g de proteína/100 mL e incluye

al menos 25 proteínas distintas entre séricas y caseínas(18). Enla leche entera, las caseínas constituyen el 80% y las proteínasdel suero representan el 20% del total (Tabla I). Para muchosautores, la BLG es la responsable de la mayor parte de las sen-sibilizaciones, aunque para otros el alérgeno mayoritario sería lacaseína(19). La resistencia de la BLG a la hidrólisis ácida y a las pro-teasas hace posible su absorción a través de la mucosa intesti-nal, pudiendo encontrarse en la leche de mujer y ser responsa-ble de sensibilización y de alergia en el niño. La alfa-lactoalbúminabovina (ALA) muestra una secuencia de aminoácidos con bas-tante homología con la alfa-lactoalbúmina humana.

La leche de otros rumiantes utilizada en la alimentaciónhumana (cabra, oveja) contiene proteínas con estructura y pro-piedades biológicas semejantes a la de vaca y presenta reacti-vidad cruzada inmunológica con la leche de vaca, que se acom-paña frecuentemente de expresión clínica(20). Con respecto a lacarne de vaca y de otros mamíferos, la reactividad cruzada queexiste con la leche de vaca no suele acompañarse de reactividadclínica. Afectaría sólo, según algunos investigadores, al 3% yaún menos (2%) si el alimento se ingiere muy cocinado, ya quela proteína responsable, la seroalbúmina bovina (BSA), es ter-molábil(21,22) y su alergenicidad se pierde en la carne cocinada.

DiagnósticoEl diagnóstico de alergia a las proteínas de la leche de vaca

se basa en la confirmación de la sospecha clínica (basada en losdatos de la anamnesis) mediante la determinación de IgE espe-cífica y prueba de provocación controlada(23). En la infancia eldiagnóstico de alergia a las PLV debe ser periódicamente revi-

880 Peculiaridades clínicas de la alergia a los alimentos de origen animal

Proteínas Concentración Peso Nomenclatura

Caseínas 42% Alfa-caseína (s1 32% y s2 10%) 12-15 g/L y 3-4 g/L 23,6 kDa80% del total 25,2 kDa Bos d 828% Beta-caseína 9-10 g/L 23,9 kDa

10% Kappa-caseína 3-4 g/L 19,0 kDa

Proteínas del suero 5% Alfa-lactoabúmina ALA 1-1,5 g/L 14,2 kDa Bos d 420% del total 9% Beta-lactoglobulina BLG 3-4 g/L 18,3 kDa Bos d 5

1% Albúmina sérica bovina BSA 0,1-0,4 g/L 66,3 kDa Bos d 63% Inmunoglobulinas bovinas BGG 0,6-1 g/L 160 kDa Bos d 7Lactoferrina Trazas 80 kDaTransferrina, lipasa, enterasa

TABLA I. Proteínas de la leche de vaca (Bos taurus o domesticus)

sado, ya que la sensibilización es transitoria en la mayor partede los casos.

ClínicaLa aparición de los síntomas suele coincidir con la intro-

ducción de la lactancia artificial, tras un periodo de lactanciamaterna en los primeros meses de vida. Los síntomas puedenaparecer incluso con la primera toma. Si el niño tolera bien losprimeros biberones, el intervalo entre el comienzo de la alimen-tación artificial y la aparición de los síntomas no suele ser supe-rior a una semana. Los síntomas comienzan en la primera horatras la ingestión de fórmula láctea, a veces sólo en unos pocosminutos. La gravedad de los cuadros de alergia a la leche de vacaes variable, desde síntomas cutáneos muy leves hasta anafilaxia,dependiendo del grado de sensibilización y de la cantidad inge-rida. Los pacientes con anafilaxia pueden sufrir reacciones gra-ves con pequeñas cantidades (trazas) de proteínas lácteas, aveces ocultas en otros alimentos o medicamentos. En el extremoopuesto, los pacientes poco sensibles pueden necesitar grandescantidades del alimento para desarrollar síntomas.

En los individuos alérgicos, además de por ingestión, la lechepuede producir síntomas por contacto directo o indirecto y tam-bién por inhalación, como puede suceder en los niños con ana-filaxia o en los adultos con alergia ocupacional(24). En los niñoscon lactancia materna exclusiva pueden desarrollarse síntomaspor PLV presentes en la leche materna(25).

Por orden de frecuencia, lo más habitual son los síntomascutáneos (70%), seguidos de los digestivos (13%) o la asocia-ción de ambos (18%). Los síntomas respiratorios y la anafilaxiaaparecen sólo en un 1% de los casos(4,26).

Entre los síntomas cutáneos, el eritema generalizado, cono sin urticaria aguda, o con componente de angioedema, se pre-senta en algo más del 50% de los pacientes. Puede existir afec-tación palpebral, de labios, y/o de manos y pies. Un 10-15% delos casos presentan sólo síntomas locales de tipo eritema perio-ral tras la ingestión de la fórmula adaptada. Estos cuadros levespueden preceder a otros de mayor intensidad. Algunos pacien-tes presentan sintomatología previamente a la introducción dela lactancia artificial con clínica de eritema o urticaria localiza-das en las zonas de contacto accidental con la leche. La derma-titis atópica, que constituye un problema muy frecuente en losprimeros meses de vida, puede ser provocada o exacerbada porla ingestión de PLV(27,28).

Pueden presentarse síntomas digestivos, como vómitos odiarrea, sin ninguna característica específica que los distinga delos causados por otras etiologías. En los niños menores de 12meses se ha descrito la asociación de reflujo gastroesofágico yalergia a las PLV(29,30). El rechazo sistemático del biberón, juntocon llanto e irritabilidad, en un lactante sin otros signos pato-lógicos, pueden ser signos iniciales sugestivos de alergia a lasPLV, si bien se siguen, tras la ingestión, de otros síntomas másobjetivos.

Los síntomas respiratorios son menos frecuentes. Los cua-dros de rinoconjuntivitis aguda con secreción nasal serosa, estor-nudos y lagrimeo, se observan con frecuencia en provocaciones

controladas(31), precediendo a la afectación de otros órganos.Más raramente, pueden aparecer de forma aguda, inmediataa la toma, cuadros de dificultad respiratoria de vías bajas, o deedema de glotis con disfonía y dificultad respiratoria, que pue-den suponer un compromiso vital inmediato.

Los síntomas graves, que constituyen en algunas series hastael 1% de las formas de debut(26), se han relacionado por algu-nos autores con la muerte súbita(32). En los pacientes mayoresde 4 años con alergia persistente a la leche de vaca, la clínicagrave es muy frecuente(33).

Con el tiempo, la gravedad de la sintomatología y el tipo declínica presentada por el paciente pueden variar(26), y la mayoríade los niños con alergia a las PLV tienen una evolución favora-ble hacia la tolerancia.

Pruebas cutáneas/IgE sérica específicaLas pruebas intraepidérmicas se realizarán con leche entera

y sus fracciones proteicas, BLG, ALA, BSA, y caseína según téc-nica estandarizada. Las concentraciones de los extractos varíanentre diferentes casas comerciales, de 1 mg a 5 mg/mL paralas proteínas del suero y entre 5 y 10 mg/mL para la leche com-pleta. La caseína se presenta a 10-20 mg/mL. La sensibilidad delas pruebas cutáneas es muy variable (50-100%)(34,35) en funciónde la edad y la situación evolutiva del paciente, del cuadro clí-nico y, posiblemente, del extracto empleado.

La utilidad de realizar un estudio de sensibilización a las frac-ciones proteicas, tanto en pruebas cutáneas como in vitro, estáen la búsqueda de una mayor sensibilidad (BLG) y de una utili-dad pronóstica (caseína). La sensibilidad y especificidad de laspruebas deben establecerse para cada grupo de población y noson siempre extrapolables a otras poblaciones. En nuestra pobla-ción, algunos grupos(36) encuentran, en niños menores de 1 añoy con antígenos comerciales, una sensibilidad del 99% y unaespecificidad del 38% con un valor predictivo negativo (VPN)del 97% y un valor predictivo positivo (VPP) del 56%. Tambiéncon antígenos comerciales y en pacientes con dermatitis atópicay un amplio abanico de edades, algunos investigadores obtie-nen una sensibilidad del 94% con especificidad del 46%(37). Seha buscado relacionar el tamaño de la pápula con la situaciónde tolerancia(26). Sporick y cols. han establecido, según la edaddel paciente, diferentes puntos de corte para el tamaño de laspruebas diagnósticas, 6 mm en los menores de 2 años y 8 mmen los mayores de esa edad, con una especificidad del 100%pero baja sensibilidad(38). En definitiva, una prueba intraepidér-mica negativa es un buen método para descartar sensibilizacióna la leche; sin embargo, un prueba intraepidérmica positiva tienemenos capacidad discriminativa.

La determinación de IgE sérica específica para leche com-pleta y sus proteínas tiene también una importante utilidad diag-nóstica. La ausencia de IgE sérica frente a la leche de vaca com-pleta se corresponde con la negatividad para sus fraccionesproteicas y permite obviar su realización. Sin embargo, cuandoes positiva, la determinación de IgE específica frente a cada unade sus proteínas puede ser de interés pronóstico. Se discute sila magnitud de los valores de la IgE guarda relación con la gra-

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vedad de la sintomatología. Si bien los valores iniciales no permi-ten predecir la tolerancia(39,40), la aparición de ésta se acompañade un descenso en los títulos de IgE específica(41). El descenso dela IgE específica frente a BLG y caseína se ha relacionado contolerancia(42).

Aunque la prueba de provocación o tolerancia es la únicaprueba definitiva para el diagnóstico de alergia a los alimentosno es necesaria en todos los casos. En los pacientes con una reac-ción grave o reacciones leves inmediatas, repetidas y recientesen relación con la ingestión o el contacto con leche de vaca, lademostración de IgE específica puede ser suficiente para confir-mar el diagnóstico. Se manejan distintos puntos de corte de losvalores de IgE que orientarían sobre la tolerancia. En nuestromedio(36) y considerando sólo el primer año de vida, un valor delCAP (Phadia) con leche de 3 kU/L tiene, para algunos autores,un VPP del 99%. Sin embargo, es preciso tener en cuenta quela evolución a la tolerancia en el primer año de vida es a vecesmuy rápida, y hay que hacer una evaluación a los seis meses deldiagnóstico. En edades posteriores, estas cifras varían al alza. Enlas poblaciones con dermatitis atópica algunos autores encuen-tran que los valores superiores a 32 kU/L se corresponden conun VPP superior al 95%, mientras que los valores inferiores a 0,8kU/L tienen un VPN del 95%(43).

Existen otras líneas de investigación sobre factores que pre-dicen la tolerancia o la persistencia de alergia. En este campo sesitúan los trabajos sobre reconocimiento de determinados epí-topos lineales de la BLG y de la caseína por pacientes con aler-gia persistente a la leche de vaca(44-47) o de estudios sobre secre-ción de TNF-alfa, que permitiría predecir la tolerancia y distinguirentre síntomas cutáneos y digestivos(48).

En los pacientes con dermatitis atópica, algunos autoresencuentran útiles y de gran rendimiento diagnóstico las prue-bas epicutáneas realizadas con leche en polvo(49-51) según téc-nica convencional. Sin embargo, para otros investigadores soninespecíficas, irritantes y poco discriminativas(52).

En los últimos años se está planteando la utilización de otrastécnicas de provocación diagnóstica(53). La provocación labial yla prueba del contacto cutáneo, conocida también como pruebadel frotamiento, rubbing-test o skin application food test (SAFT),resultan útiles, seguras, de rápida aplicación y, además, tienenun VPN alto frente a la provocación oral(54,55).

Provocación oral con lecheLa prueba de provocación oral debe realizarse siempre y

cuando sea necesaria para confirmar el diagnóstico. Debe ir siem-pre precedida del consentimiento informado del paciente o desus padres o tutores.

En la práctica clínica, la provocación abierta es la utilizadahabitualmente en los niños, si bien en investigación y en los casoscon síntomas dudosos se recomienda llevar a cabo una provo-cación oral doble o simple ciego controlada con placebo. Lapauta debe individualizarse, pero, en general, es aconsejablecomenzar con cantidades siempre menores de las que desenca-denaron la última reacción y aumentar, si no aparecen síntomas,con intervalos de tiempo que superen el periodo de latencia,

siempre por encima de 30 minutos, hasta llegar a la cantidadcorrespondiente a una toma del lactante o 200-250 mL en losniños mayores y en los adultos.

En los lactantes se utilizará siempre una fórmula adaptada,a la concentración habitual. Después del primer año de vida, laprueba de provocación puede realizarse con leche de vaca com-pleta. El paciente permanecerá en observación al menos 1-2 htras la última toma. Si se comprueba la tolerancia debe conti-nuarse la administración de la fórmula en el domicilio en el mismodía o al siguiente, sin dejar intervalos libres. Unos pocos pacien-tes toleran bien la leche en provocación controlada y duranteun intervalo de 4-5 días más, pero reinician posteriormente lasintomatología. No se considerará que se ha alcanzado la tole-rancia hasta confirmar que el niño toma leche en cantidad nor-mal para su edad durante una semana(56,57).

Indicaciones de la dieta de eliminación y registro de síntomas

En el caso de síntomas crónicos, como la dermatitis ató-pica y la urticaria crónica, si el estudio alérgico es positivo se indi-cará una dieta estricta sin leche ni derivados. Si el paciente estácon lactancia materna se recomendará dieta a la madre. Elperiodo de dieta será siempre corto, de 3 semanas de dura-ción como máximo, y se acompañará de un registro de sínto-mas. Se considerará que la dieta ha sido efectiva si los síntomasdesaparecen o se produce una mejoría clínica. Si no se pro-duce mejoría se introducirá de nuevo la leche en la dieta. Si conla dieta el paciente mejora debe realizarse una prueba de pro-vocación que se considerará diagnóstica si aparece clínica agudao una clara exacerbación de la dermatitis. Si la provocación esnegativa, se introducirá el alimento en la dieta, continuando elpaciente en observación durante unos días.

Historia natural y pronósticoEn la primera infancia, la alergia a las PLV tiende a evolucio-

nar a la remisión a corto o medio plazo. Al año de vida se haestablecido la tolerancia en el 50-60% de los niños, a los 2 años,en el 70-75%, y a los 4 años en el 85%(4,26,58). A partir de esemomento, la instauración de tolerancia es menos probable. Seestima que, a partir de los 6-7 años, la alergia a las proteínas dela leche de vaca persiste en un 10% de los casos iniciales. Laevolución en la edad adulta es desconocida. La gravedad de lasintomatología inicial no tiene valor pronóstico respecto a la evo-lución a la tolerancia ni al tiempo en que ésta se instaure(26). Sehan identificado como factores de mal pronóstico la persisten-cia de alergia a la leche a partir de los 4 años, y la persistenciade IgE sérica elevada frente a caseína(19,43).

La asociación entre alergia a las PLV y otros alimentos u otrasenfermedades alérgicas es frecuente. La sensibilización a la lechees, tras la sensibilización a huevo, el marcador más temprano defuturas enfermedades atópicas(59). En el primer año de vida, laasociación con alergia al huevo ocurre hasta en un 50% de loscasos(26,60) y, al menos el 50% de los individuos con alergia a lasPLV, llegan a desarrollar rinoconjuntivitis y asma con sensibili-zación a aeroalérgenos(26,61).


SeguimientoComo la alergia a la leche de vaca se suele iniciar en el pri-

mer semestre de vida, la primera revisión se realiza alrededor delaño, aproximadamente 6 meses tras el cuadro inicial. A partirde ese momento se revisará al paciente anualmente hasta los4 años, repitiendo el estudio alérgico y la prueba de provoca-ción controlada si no existe contraindicación. A partir de los 4años, la evolución a la tolerancia es más difícil y las reevaluacio-nes se espaciarán cada 2 años. Estos pacientes constituyen ungrupo de riesgo de reacciones anafilácticas por ingestión de lechecomo alérgeno oculto(62).

PrevenciónLa mayoría de los estudios sobre prevención abordan su efec-

tividad en grupos considerados de riesgo en función de los ante-cedentes familiares de atopia. Las estrategias de prevención seplantean a través de dietas de exclusión, generalmente ampliasy para los alimentos más alergénicos (leche, huevo, pescado, fru-tos secos), durante el embarazo y durante la lactancia materna.También se han utilizado dietas con fórmulas de soja o hidroli-zados en lugar de fórmulas adaptadas en los sujetos de riesgo.No se ha encontrado variación respecto a la prevalencia de posi-tividad de pruebas cutáneas con leche de vaca en los hijos demadres con alto riesgo de atopia que siguieron dieta de exclu-sión de este alimento durante el embarazo(63). Es preciso consi-derar los efectos adversos que una dieta amplia de exclusiónpueden tener en la nutrición materno-fetal.

Las revisiones sobre los efectos preventivos de la evitaciónantigénica durante la lactancia concluyen que la dieta tiene unefecto protector sobre el desarrollo de dermatitis atópica en losprimeros 12 a 18 meses de vida pero no claramente sobre la sen-sibilización a la leche. En todos los trabajos se señala la dificul-tad de mantener el cumplimiento de dietas estrictas y de evitarlas ingestiones o los contactos inadvertidos(64).

Aunque algunos autores parecen obtener buenos resulta-dos a corto plazo en la prevención, con lactancia materna exentade lácteos y/o con fórmulas ampliamente hidrolizadas, los estu-dios no abordan otros aspectos sobre las consecuencias de estasmedidas y, además, no existen criterios que orienten sobrecuándo decidir, con garantías, el momento de introducciónde lácteos(65-67). La prevención con fórmulas parcialmente hidro-lizadas es muy discutida y no está justificada(68-70).

La introducción directa y continuada de una fórmula adap-tada desde el nacimiento en los individuos de riesgo se asociaestadísticamente con tolerancia, pero se precisan estudios con-trolados que valoren otros aspectos y posibles consecuenciasadversas a otros niveles.

Complicaciones: la leche como alérgeno ocultoEn nuestras pautas gastronómicas, las proteínas de la leche

de vaca se emplean en numerosas preparaciones culinarias deconsumo habitual que deben ser evitadas por los pacientes conalergia. Además, los pacientes con clínica anafiláctica puedenreaccionar ante pequeñísimas cantidades o trazas de estas pro-teínas ocultas en otros alimentos como aditivos, o como conta-

minantes e, incluso, en muchos productos cosméticos y medica-mentos, y un largo etcétera(71) que incluye también guantes delátex(72). La leche y sus derivados están entre los alérgenos quehay que declarar en el etiquetado de los alimentos envasados(73).Los pacientes con anafilaxia y sus familias deben conocer los ries-gos de contactos inadvertidos y estar entrenados en el manejode la adrenalina para el tratamiento de estas reacciones, y todasestas medidas deben estar incluidas en un plan de acción(74).

Alergia no mediada por IgE a la leche de vacaEste grupo de entidades agrupa enfermedades en las que se

ha comprobado o se sospecha una reacción inmunológica desen-cadenada por las PLV, que pueden afectar a cualquier parte deltubo digestivo(3,75-77), o producir discutidas patologías respira-torias. Los datos sobre prevalencia son muy variables por la diver-sidad de presentaciones clínicas y por la confusión terminoló-gica con problemas de intolerancia, si bien en las publicacionesrecientes se insiste en delimitar los cuadros según la nuevanomenclatura(2,4,78). El diagnóstico se basa, fundamentalmente,en una clínica compatible y puede apoyarse en datos endoscó-picos y anatomopatológicos(79).

Colitis hemorrágica, proctocolitis, colitis alérgica o eosinófila o proctitis benigna(80,81)

Esta patología aparece en el primer año de la vida, gene-ralmente en el primer semestre. Afecta con frecuencia a niñoscon alimentación materna y generalmente con excelente estadogeneral, que muestran pérdida de sangre roja mezclada con lasheces(82). Las pérdidas hemáticas raramente pueden llegar a pro-vocar anemia. Deben descartarse otras causas locales de san-grado, como las fisuras. La anatomía patológica revela una infil-tración de eosinófilos en el epitelio y lámina propia de la mucosa.El tratamiento es la evitación de las proteínas de leche de vacade la dieta del paciente y de la madre si se sigue alimentaciónmaterna. El cuadro remite espontáneamente alrededor de los12 meses de vida(83). Excepcionalmente se encuentra IgE espe-cífica para leche de vaca.

Enterocolitis por proteínas de leche de vacaSe corresponde con algunos de los cuadros que se deno-

minaban clásicamente como intolerancia a las PLV y comprendesituaciones que suelen remitir a partir del año de vida y que cur-san según un patrón clínico típico de cuadros de vómitos repe-tidos, incoercibles, que comienzan 60-90 minutos tras la inges-tión de leche de vaca y se acompañan de afectación del estadogeneral, quejido, distensión abdominal y signos clínicos de hipo-tensión e incluso aspecto séptico. El cuadro cede lentamente alo largo de varias horas. Puede seguirse de una o varias depo-siciones diarreicas pero predominan los síntomas digestivos altos.Si no se repite la exposición el niño queda asintomático, rea-nudándose los síntomas con el mismo patrón agudo si se pro-duce una nueva ingestión.

El diagnóstico es clínico. No se identifica IgE específica. Laanatomía patológica es inespecífica, muestra atrofia de vellosi-dades y no suele realizarse al quedar el paciente totalmente asin-


tomático con la retirada del alimento(84,85). Los trabajos recien-tes demuestran un descenso en la expresión de TGFβ1 en lasbiopsias de mucosa duodenal(86).

Enteropatía por proteínas de leche de vacaClínicamente se trata de cuadros de diarrea crónica con vómi-

tos y distensión abdominal de presentación subaguda en niñoscon escasa ganancia ponderal. Los síntomas desaparecen tras laretirada de las PLV y reaparecen con su introducción(87). Se iniciaen los 3-6 primeros meses de vida y remite sobre los 2-3 añosde edad. El análisis histológico del intestino delgado muestraatrofia de vellosidades en diversos grados. Esta entidad ha dis-minuido de frecuencia desde hace unos años.

Esofagitis y gastroenteritis eosinofílicaSe trata de entidades poco frecuentes, aunque están aumen-

tando en los últimos años, y que cursan con eosinofilia perifé-rica e infiltración eosinófila de la pared del tracto digestivo(88).Puede presentarse a cualquier edad y afectar al esófago, estó-mago o intestino delgado. Los síntomas clínicos dependen deltramo afectado y de la intensidad y profundidad de la afecciónmucosa. El paciente puede presentar vómitos, síntomas de reflujogastroesofágico, dolor abdominal, pérdida de peso o inclusoestrechamiento esofágico con dificultad para la deglución eimpactación de alimentos. Algunos pacientes presentan IgE espe-cífica frente a PLV entre otros alimentos. Aunque cada vez haymas datos que implican a los alimentos como agentes causales,especialmente en la esofagitis eosinofílica, con respuestas dehipersensibilidad inmediata y/o tardía asociadas, raramente seha demostrado la hipersensibilidad a la leche de vaca como laúnica causa etiológica de estos procesos. En estos casos, el diag-nóstico etiológico viene dado por una dieta de eliminación delas PLV y, una vez controlada la sintomatología y mejorada lalesión anatómica, una reintroducción del alimento con observa-ción de una recaída clínica e histológica.

Cólico del lactanteEs un cuadro muy común en los lactantes, que aparece en

el primer trimestre de la vida y consiste en crisis de llanto inex-plicable y agitación con flexión de las extremidades inferioresy, con frecuencia, abdomen distendido(89), que ceden espontá-neamente o tras la expulsión de heces o gases. Se consideranpatológicos si persisten durante más de 3 horas al día más detres días por semana durante más de 3 semanas. Puede presen-tarse en niños con lactancia artificial o materna. No se eviden-cia IgE específica para leche pero, entre otros abordajes terapéu-ticos, se encuentra la sustitución de PLV por fórmulas dehidrolizados o la supresión de las PLV de la dieta materna(90). Sinembargo, debe valorarse la necesidad de intervención, al tra-tarse de un problema autolimitado en el tiempo.

Síndrome de HeinerEn 1962, Heiner(91) describió un cuadro clínico de hemoside-

rosis pulmonar primaria, consistente en tos crónica persistente,infiltrados pulmonares cambiantes, anemia y diarrea junto con

detención o pérdida ponderal, asociado a la presencia en el suerode precipitinas frente a PLV, con mejoría de los síntomas tras laintervención dietética. Entre los años 1965-1980, diversos auto-res(92) describen cuadros semejantes con hallazgo de siderófa-gos en jugo gástrico. No se conoce la relación entre precipitinasa PLV y hemosiderosis pulmonar y, tampoco se ha encontradouna relación causa-efecto de las PLV como único factor.

Tratamiento de la alergia a la leche de vacaEn términos generales, el tratamiento es semejante en todos

los tipos de alergia a las PLV y consiste en una dieta estricta deevitación de la leche de vaca, derivados y productos que la con-tengan, mientras no se compruebe la tolerancia(59). Se han comu-nicado experiencias de inducción de tolerancia en alergia mediadapor IgE(93-98).

Lactantes y niños pequeñosEn la Figura 1 se esquematiza el tratamiento de la alergia a

la leche. Si un niño diagnosticado de alergia a leche de vacatuviera síntomas con la lactancia materna, se aconsejará a lamadre una dieta exenta de leche de vaca si decidiera seguir coneste tipo de alimentación. Si va a continuar con lactancia artifi-cial se recurrirá a fórmulas especiales. La leche de otros mamí-feros es habitualmente mal tolerada(99) salvo en sensibilizacionesmuy débiles o en casos anecdóticos(100,101), y no se debe reco-mendar.

En las fórmulas de sustitución las PLV se han modificado porhidrólisis química y/o enzimática, o bien se fabrican directamentea partir de proteínas de soja o de aminoácidos de síntesis.• Fórmulas hidrolizadas de PLV: son fórmulas a base de

hidrolizados químicos y/o enzimáticos de proteínas séricas,de caseína o de ambas.Las fórmulas con alto grado de hidrólisis (ampliamente hidro-lizadas, FH) o hipoalergénicas están constituidas por pépti-dos de masa molecular (MM) inferior a 5.000 Da. Pocas deestas fórmulas contienen lactosa y otras sustituyen un por-


FIGURA 1. Algoritmo de tratamiento de la alergia a las pro-teínas de la leche de vaca.

Alergia mediadapor IgE

Alergia no mediadapor IgE

Lactancia materna

Hidrolizadosde alto grado

Fórmulas elementales

Fórmula soja

Niños< 12 meses

*Si problema de tolerancia

Salvopretérminos

OpcionalNiños

> 12 meses

Opcional

*

*

centaje variable de la grasa por triglicéridos de cadena media(MCT), más fácilmente absorbibles en caso de problemasdigestivos ya que están indicadas para las patologías alér-gicas y las puramente digestivas. El mayor grado de hidróli-sis implica peor sabor por la presencia de aminoácidos azu-frados pero, aunque exista rechazo inicial al sabor, la fórmulaes rápidamente aceptada. Las fórmulas ampliamente hidro-lizadas son habitualmente bien toleradas, incluso por pacien-tes con anafilaxia, aunque algunos pacientes con una sensi-bilización muy marcada pueden presentar clínica ya desdesu introducción o desarrollarla posteriormente(102,103).Las fórmulas con hidrólisis parcial o de bajo grado, tam-bién llamadas hipoantigénicas o HA, con proteínas de MMinferior a 10.000-20.000 Da, no están indicadas en el trata-miento de los lactantes con alergia comprobada a las PLV, yaque mantienen una actividad alergénica residual.

• Las fórmulas elementales a base de aminoácidos de sín-tesis y como hidratos de carbono polímeros de glucosa odextrinomaltosa son muy seguras, porque no contienen molé-culas potencialmente alergénicas(104), pero su sabor es menosagradable, y su coste, más elevado.

• Las fórmulas de soja están constituidas por aislados de pro-teína de soja con tratamientos físicos para aumentar su diges-tibilidad y reducir la actividad de los inhibidores de la trip-sina, y llevan incorporada L-metionina, L-carnitina y taurina,con lo que se solventan sus mayores inconvenientes. No con-tienen lactosa. Aunque la soja es una leguminosa descritacomo potencialmente sensibilizante, en la práctica es muybien tolerada por los alérgicos a PLV(105,106). Su sabor es bueno,su coste, inferior al de los hidrolizados y no guarda ningunarelación antigénica con proteínas lácteas, constituyendo unabuena opción como fórmula de sustitución en los niños mayo-res de 12 meses.Existen otros preparados, a base de hidrolizado de colágenode cerdo y soja, que pueden ser una opción en caso nece-sario. Recientemente se han introducido en el mercado fór-mulas elementales con probióticos.

Niños mayores y adultosAunque los aportes lácteos no son imprescindibles a partir

de la lactancia y existen otras fuentes de calcio, nuestras pautasgastronómicas culturales marcan la tendencia a sustituir la lechepor productos organolépticamente semejantes. Muchos pacien-tes prefieren utilizar sucedáneos de leche comercializados enforma de batidos de soja o almendra que resultan más econó-micos, de buen sabor, son fáciles de conseguir y útiles en la ela-boración de recetas de cocina.

Introducción de otros alimentosEn el lactante alérgico a las PLV, la introducción de los nue-

vos alimentos en la dieta se realizará siempre más tardía y cau-telosamente que en los demás niños, aunque existen discrepan-cias acerca del momento entre los comités de expertos europeosy norteamericanos y las actitudes están basadas más en consen-sos que en experiencias(107).

ALERGIA AL HUEVO DE GALLINA

Los huevos de aves y, entre ellos, el huevo de gallina (Gallusdomesticus), que es el que se consume preferentemente enalimentación humana, son una fuente excelente de proteínasde alto valor plástico con bajo coste económico. De nuestro paísprocede el 15% del total de la producción europea (tercer paísproductor) y el 85% se dirige al consumo humano directo comohuevo fresco. El 15% restante se destina a la industria alimen-taria. Según fuentes oficiales (Ministerio de Agricultura, Pesca yAlimentación 2003), el consumo de huevo alcanza las 217 uni-dades por persona y año, siendo uno de los más altos de Europa.Esta circunstancia, y sus características proteicas y alergénicas,hacen que sea una de las causas más comunes de alergia a ali-mentos(9,10,108). El huevo suele tomarse modificado mediantediversos procedimientos térmicos con diferente tiempo y tem-peratura (cocido, frito, semicocido), pero no es infrecuente suutilización en forma cruda o semicruda en salsas u otras pre-paraciones gastronómicas (helados, batidos).

PrevalenciaEn España, las reacciones adversas al huevo constituyen el

44% de las consultas por sospecha de alergia a alimentos en losmenores de 5 años y sólo el 10% en los mayores de 5 años(9).

La introducción pautada de este alimento en la dieta humana,que se realiza en nuestra población alrededor de los 12 mesesde vida, hace que el debut de la clínica y su frecuencia sean máxi-mos a esta edad. La prevalencia estimada de alergia al huevooscila, según las fuentes, entre el 0,5 y el 2,7%(109) de la pobla-ción general durante los primeros años de vida, aunque la sen-sibilización al huevo, expresada únicamente como pruebas cutá-neas y de laboratorio, puede alcanzar hasta al 5%(110,111). Enlos adultos se describe una prevalencia de IgE específica frentea huevo del 0,8%, con expresión clínica únicamente en la mitadde los casos(112). Una situación especial y diferente es el inicio delos síntomas en la edad adulta tras haber tolerado huevo ante-riormente, como sucede en el síndrome ave-huevo(113) o en laalergia ocupacional en trabajadores expuestos profesionalmentea las proteínas del huevo(114), que se abordan más ampliamenteen otros capítulos.

En los pacientes con dermatitis atópica, es frecuente la sen-sibilización a las proteínas de huevo, con o sin clínica relacio-nada(27,28). En los niños con alergia a la leche, la prevalencia dealergia al huevo llega al 50%(26,60).

Factores de riesgo/patogeniaSon factores de riesgo para padecer alergia al huevo la carga

atópica familiar, y también se asocia, estadísticamente, con aler-gia a la leche de vaca y con la dermatitis atópica.

En el lactante se ha demostrado la posibilidad de sensibili-zación al huevo antes de su introducción en la dieta(115), vía intrau-terina, por contactos inadvertidos o por la exposición a las pro-teínas del huevo a través de la lactancia materna. En estoslactantes sensibilizados al huevo pueden aparecer síntomas yacon la primera ingestión(116,117).


La exposición al huevo en un contexto favorecedor (factoresde riesgo) suscita la producción de IgE específica frente a susproteínas. El contacto posterior con el alérgeno provoca la libe-ración de mediadores que causan los síntomas típicos de lasmanifestaciones alérgicas.

Alérgenos (Tabla II)De las partes comestibles del huevo, la clara representa apro-

ximadamente el 60% del peso y la yema, el 30%, correspon-diendo el 10% restante a la cáscara de protección y a las mem-branas. El peso medio de un huevo está en torno a los 60 gramosy su contenido en agua es alto (75%). Los dos componentes delhuevo, clara y yema, contienen proteínas que pueden provo-car sensibilización alérgica, si bien las de la clara son, con másfrecuencia, causa de patología.

En la clara de huevo han podido determinarse por inmu-noelectroforesis cruzada al menos 24 proteínas diferentes(118-120).El ovomucoide (OVM), Gal d 1, constituye el 11% del peso; laovoalbúmina (OVA), Gal d 2, el 54%; la ovotransferrina o conal-búmina, Gal d 3, el 12%; la lisozima, Gal d 4, el 3,5%; la ovo-mucina, el 1,5% (en 2 fracciones, soluble e insoluble); más un18% de otras proteínas peor conocidas entre las que se encuen-tran la avidina, el ovoinhibidor, flavoproteínas y la catalasa.

No existe acuerdo general en la literatura médica sobre cuálo cuáles serían los alérgenos mayoritarios, debido en parte a ladificultad de trabajar con proteínas suficientemente purificadas.La OVA y el OVM son parcialmente termoestables, manteniendosu inmunogenicidad tras 20 minutos de hervor, y están descri-tos como los alérgenos más relevantes del huevo. Para algu-nos autores la sensibilización al OVM, más resistente al calor quela OVA, va ligada a persistencia de la clínica y puede utilizarsepara predecir la tolerancia al huevo cocido(121). La conalbúminay la lisozima son menos estables al calor y resultan antígenosmás débiles, pero su interés no es despreciable(122) ya que la liso-zima se encuentra como alérgeno oculto en otros alimentos (que-sos) y algunos medicamentos(123).

En la yema se encuentran tres principales fracciones protei-cas capaces de unir IgE, que se identifican como gránulos, live-tinas y lipoproteínas de baja densidad. Entre las lipoproteínastienen importancia la apovitelina I, de masa molecular baja y laapovitelina VI, de gran tamaño y derivada de la apoproteínasérica(118). Las apovitelinas son los antígenos mayoritarios y laslivetinas desempeñan un papel importante en los síndromesde alergia a plumas asociados con alergia a la yema del huevo(124).

La α-livetina se corresponde con la albúmina sérica del pollo(CSA), Gal d 5, que está presente en las plumas, carne y huevode gallina, lo que explica la aparición del “síndrome ave-huevo”,en el que el paciente experimenta manifestaciones clínicas alinhalar las partículas de las plumas y al ingerir huevo y carne degallina(125-127). En el ambiente doméstico de pacientes con sín-drome ave-huevo, se ha demostrado la presencia de partículasaerotransportadas de albúmina sérica de ave. Esta albúminasérica de gallina es termolábil y la reactividad de la IgE se reduceen un 88% tras su calentamiento a 90 ºC durante 30 minutos(128).

Algunos trabajos recientes describen 4 patrones de sensibi-lización con grupos de pacientes diferenciados que reconoce-rían distintos antígenos: a) OVM, OVA y ovotransferrina; b) liso-zima y ovomucina; c) lisozima y OVA y d) ovotransferrina yproteínas de la yema(129). Quizá la existencia de estos gruposexplique los diferentes y, en ocasiones, contradictorios hallazgosde distintos autores sobre cuáles son los antígenos más relevan-tes en la alergia al huevo.

Existe reactividad cruzada entre las proteínas séricas de diver-sas especies de aves(130), y entre los huevos de diversos pájaros(gallina, pavo, pato, gaviota), con excepciones(131). Esta reactivi-dad cruzada explica que, en el síndrome ave-huevo, la sensibi-lización inicial pueda producirse por aeroalérgenos procedentesde otras aves, como loros, canarios y periquitos.

En los individuos alérgicos a la clara de huevo con frecuen-cia se observa, en las pruebas cutáneas, sensibilización a la carnede pollo, con buena tolerancia a su ingestión. La alergia clínicaa la carne de pollo es infrecuente(132,133).

DiagnósticoEl diagnóstico se basa en la historia clínica y se confirma o

descarta mediante la realización del estudio alérgico completo,que incluye pruebas cutáneas, determinación sérica de IgE espe-cífica y, con frecuencia, provocación oral controlada(23).

ClínicaPara el diagnóstico clínico, es esencial elaborar una anam-

nesis detallada que debe recoger la edad de la introduccióndel huevo (yema y clara) y su tolerancia, la primera reacción conhuevo (completo, sólo clara o yema), la edad de la reacción, eltiempo que el paciente llevaba tomándolo, la cantidad y prepa-ración culinaria del alimento (cocido, crudo, tortilla…) que hamotivado la reacción, la sintomatología presentada, el tiempode latencia entre la ingestión del alimento y la aparición de lossíntomas, el tratamiento requerido y el tiempo de resolución dela reacción, el número de reacciones desencadenadas por huevoy la fecha de la última(23). En relación con los ambientes domés-tico y profesional, es importante conocer si manipula o está encontacto con huevo o productos derivados del huevo y si tieneaves en su domicilio.

En la infancia, el diagnóstico de alergia al huevo debe serperiódicamente revisado, ya que la sensibilización es transito-ria en la mayor parte de los casos.

Los síntomas típicos provocados tras la ingestión o el con-tacto con huevo en los pacientes alérgicos son, fundamental-


Proteínas Peso Nomenclatura

Ovomucoide (OVM) 28 kDa Gal d 1

Ovoalbúmina (OVA) 44 kDa Gal d 2

Ovotransferrina (conalbúmina) 77 kDa Gal d 3

Lisozima 14 kDa Gal d 4

TABLA II. Alérgenos de la clara del huevo de gallina (Gallusdomesticus)

mente, cutáneos. Según distintos autores, entre un 77 y un 98%de las reacciones alérgicas al huevo afectan a la piel, del 36 al60% desarrollan síntomas digestivos, del 7 al 40% son sínto-mas respiratorios de vías altas y/o bajas, y la anafilaxia está pre-sente en un 3% de algunas series(134,135). En un estudio retros-pectivo(26), que consideró todos los motivos de estudio de alergiaal huevo, la sintomatología inicial cutánea ocurría en el 39,6%(23,6% generalizada y 16% local), la digestiva en el 7,5%, yla afectación simultánea de 2 o más órganos en el 16%. Un con-siderable número de pacientes (36,8%) eran diagnosticados desensibilización sin haber sufrido clínica previa con huevo, porpresentar estudio alérgico positivo realizado en el curso de unestudio de alergia a la leche de vaca. En estos casos es precisoconfirmar o descartar la tolerancia mediante una prueba de pro-vocación controlada(115,136).

La sintomatología suele ocurrir con la toma de huevo com-pleto, no siendo rara la tolerancia previa a la yema, que sueleintroducirse antes y por separado de la clara y, casi siempre,cocida. El tiempo de latencia entre la ingestión y los síntomassuele ser inferior a 60 minutos, como resulta habitual en la aler-gia alimentaria mediada por IgE.

Como un caso especial debe considerarse la dermatitis ató-pica, entidad en la que muchos autores(27,28,52,137) reconocen unaimplicación de los alérgenos del huevo, y en la que los tiemposde latencia están mal definidos y la sensibilidad de la historia clí-nica es baja, pero presentan, con frecuencia, pruebas cutánease IgE específica frente al huevo positivas. En este y otros pro-cesos crónicos, como la urticaria, puede ser necesaria una dietade exclusión, siempre apoyada en un estudio alérgico previo yseguida de provocación controlada. El periodo de exclusión debeser estricto y limitado a unas pocas semanas, nunca más de 3ó 4. No es raro que, tras la provocación, los síntomas sean ine-quívocos, de tipo urticaria, vómitos, o respiratorios pero, en loscasos de síntomas crónicos, es necesario basarse en sistemas depuntuación (score) clínica para valorar cambios(138). Si no apare-cen síntomas inmediatos y la reintroducción del alimento no sesigue de un empeoramiento del cuadro clínico crónico, se con-siderará que el huevo no juega ningún papel en el proceso.

La sintomatología clínica de la sensibilización a huevo puedeprovocarse, además de por la ingestión, por el contacto directoo indirecto con el alimento, o por su presencia frecuente en otrosalimentos como alérgeno oculto. Ante una clínica netamentealérgica en un lactante, una vez descartados los otros alimentosque esté consumiendo y, aunque aparentemente no haya tomadonunca huevo, debe realizarse un estudio con este alimento, yaque no es excepcional un debut a través de trazas de huevo con-tenido, bien en la leche materna, bien en otros alimentos (papi-llas de frutas, purés) que, tras su manipulación, vehiculizan peque-ñas cantidades de huevo.

Aunque la sensibilización al huevo es habitual que se inicieen la infancia, puede aparecer también en la edad adulta y estándescritos casos de asma ocupacional por inhalación de proteí-nas de huevo(114,139-141), y pacientes con sensibilización a plumasde aves que secundariamente presentan clínica con la yema delhuevo (síndrome ave-huevo).

Pruebas cutáneas e IgE sérica específicaLos antígenos empleados en las pruebas cutáneas pueden

ser extractos comerciales de huevo completo, de clara y yemapor separado, o de los alérgenos más relevantes OVM, OVA uotros alérgenos sospechosos. Los extractos alergénicos comer-ciales de huevo son generalmente muy sensibles para el diag-nóstico. Para la intraepidermorreacción se utilizan extractosglicerinados a la concentración de 10 mg/mL, y se considera posi-tiva cuando se produce una pápula ≥ 3 mm sobre el control nega-tivo de solución glicerosalina. La utilización del alimento frescoofrece pocas ventajas adicionales ya que la sensibilidad de losextractos comerciales es alta(112,142). Solamente en los casos depruebas negativas con clínica sugestiva, la utilización del ali-mento fresco, puro o utilizando diluciones de la clara y yema ensuero fisiológico, permite aumentar la sensibilidad de la pruebacutánea y mejora la correlación con la prueba de provocación.

Las pruebas intraepidérmicas tienen una elevada sensibili-dad, entre el 73 y el 100% según diversos autores, y una menorespecificidad, entre el 46 y el 71%. El VPP oscila entre el 61 y el92%, y su VPN es muy alto, entre el 86 y el 91%, por lo que lanegatividad de las pruebas cutáneas realizadas con un extractoadecuado prácticamente excluye la alergia al huevo(31,37,38,143). Laespecificidad es muy variable a causa de factores como la edady el tipo de reacción. En cualquier caso, los resultados respectoa la especificidad y VPP no son trasladables entre distintas eda-des o distintos grupos de población.

La determinación de IgE específica presenta, para su inter-pretación, los mismos problemas que lo referido para las prue-bas cutáneas. Su VPP varía según la prevalencia de la enferme-dad y el tipo de patología (dermatitis atópica, urticaria,anafilaxia…)(42,144). En nuestro país, algunos grupos están traba-jando en la búsqueda de un punto de corte para la IgE especí-fica que permita orientar acerca de la aparición de tolerancia ytambién realizar pruebas de provocación controlada minimizandolos riesgos. Estas cifras de IgE (por CAP) estarían situadas, en los24 primeros meses de vida, por debajo de 0,35 kU/L(145). Es decir,una IgE específica positiva en cualquier grado en un pacientecon un cuadro clínico inequívoco que haya tenido lugar en untiempo igual o menor a los 12 meses previos, resultaría diagnós-tica en el 94% de los casos en los niños menores de 2 años.

En los últimos años se está planteando la utilización de otrastécnicas de aproximación clínica como complemento de la meto-dología ya referida. La provocación labial(53,54) y la prueba de con-tacto cutáneo resultan útiles, son rápidas, seguras y con un VPNalto(55).

La evaluación de la sensibilización al huevo en los pacien-tes alérgicos a leche es algo que no debe obviarse, dada la fre-cuente asociación de estas dos entidades. Es tanto más sensibley específica cuanto mayor sea la edad del lactante(26). Debe sercomprobada mediante una provocación controlada en la que seobserven las precauciones habituales.

Provocación diagnóstica y/o valoración de la toleranciaSe realizará según la metodología descrita por el Comité de

Reacciones Adversas por Alimentos de la SEAIC(23) para el diag-


nóstico o para valorar la evolución hacia la tolerancia. Antesde llevarla a cabo, es imprescindible obtener el consentimientoinformado del paciente, o los padres o el tutor en los casos per-tinentes.

IndicacionesPara el diagnóstico

Se realizará una prueba de provocación diagnóstica en todoslos pacientes con sospecha de alergia al huevo con historia clí-nica dudosa y también en todos los pacientes con historia clí-nica clara y pruebas cutáneas negativas. En los pacientes conhistoria clínica clara y pruebas cutáneas positivas puede ser nece-saria una prueba de provocación si ha transcurrido un año desdela última reacción.

Para la evaluación de la toleranciaEn la infancia, con un diagnóstico bien establecido de aler-

gia al huevo, la historia natural es de evolución a la toleranciay la mitad de los niños con alergia lo toleran a los 24-30 mesesdel episodio inicial. La ausencia de reacciones en los últimos24 meses, la tolerancia de alimentos cocinados con mínimas can-tidades de huevo y el descenso de los niveles de IgE específica,pueden tomarse como indicadores de una posible instauraciónde tolerancia, que debe comprobarse mediante una prueba deprovocación controlada.

ContraindicacionesLa anafilaxia grave, aunque no es una contraindicación abso-

luta, obliga a reevaluar con más precaución el intervalo desde elprimer episodio, ampliándolo, valorando pruebas cutáneas, varia-ciones de los valores de IgE y las otras metodologías diagnósticas,como las pruebas de contacto y labial. Debe considerarse una con-traindicación absoluta la existencia de un cuadro reciente (3-4meses) con historia, pruebas intraepidérmicas e IgE positivas.

Técnica de la provocaciónLo más rentable, desde el punto de vista práctico, salvo sín-

tomas referidos claramente a la yema, es comenzar directamentela prueba de provocación con la clara cocida, ya que la tole-rancia sólo a la yema no ofrece grandes ventajas desde el puntode vista nutricional y, en su uso diario como alimento, puedeexistir peligro de contaminación con la clara. Se comienza conpequeñas cantidades, de 1/8 de una clara cocida, aumentandoprogresivamente la cantidad con intervalos ligeramente supe-riores al tiempo de latencia. Para tener garantía de una buenatolerancia, la cantidad ingerida por el paciente debe correspon-der a un huevo completo de al menos 60-65 g de peso. La pro-vocación se iniciará siempre con la clara cocida y sólo si ésta esnegativa se realizará con el huevo crudo o poco cocinado. Algu-nos pacientes pueden tolerar huevo muy cocinado y, sin embargo,presentar síntomas, incluso graves, con el huevo crudo(146,147).

Algunos clínicos realizan la provocación siempre con el huevocompleto. En ese caso, la provocación se realizará por separadoy en días distintos con la yema y con la clara, comenzando conla yema, que suele ser mejor tolerada. La separación de yema

y clara debe ser cuidadosa, incluso mediante extracción de layema por punción sin romper la membrana vitelina para evitarla contaminación con la clara. En la práctica clínica diaria, si layema no es bien tolerada no se continúa con la provocación conla clara, salvo excepciones apoyadas en la historia clínica y elestudio alérgico. En el caso de que los síntomas referidos seancon la yema, se empleará siempre esta secuencia.

En niños pequeños y con clínica objetiva puede emplearse,por motivos prácticos, la provocación abierta. En los pacientesadultos o con clínica dudosa, se empleará el simple o doble ciego.Este último resulta imprescindible en los trabajos de investiga-ción.

En la patología crónica (dermatitis atópica o urticaria cró-nica) no se considerará terminada la provocación hasta que nose compruebe la tolerancia repetida durante al menos unasemana en varias tomas(148).

Existen pocos datos acerca de la evolución de los pacientesmayores de 4 años. Según algunos autores(26), la tolerancia ahuevo es alcanzada por la mitad de los pacientes alérgicos antesde los 5 años de edad y, a partir de entonces, la instauración detolerancia es mas lenta. Por este motivo, la reevaluación de lospacientes con alergia a huevo se hace cada 2 años a partir deesta edad. A partir de los 10 años0 si el paciente continúa conclínica, sus posibilidades de evolucionar a tolerancia disminuyen,la clínica suele ser marcada y se recomiendan estudios muy espa-ciados, cada 4-5 años.

Tratamiento, historia natural y pronósticoEl tratamiento indicado en la sensibilización sintomática a

huevo es la dieta exenta de este producto y de todos los alimen-tos que lo contienen. Existen experiencias aisladas de desensibi-lización al huevo, tanto por vía subcutánea como oral, pero setrata de casos aislados, con resultados muy variables y, en elmomento actual, no es un procedimiento terapéutico recomen-dado(94,98).

La persistencia de los síntomas no se asocia necesariamentecon un cuadro grave inicial(26) (anafilaxia), pero una clínica gravemotiva, con frecuencia, que se posponga la edad de la pruebade provocación. Algunos autores señalan la implicación de lasensibilización a la OVM con una mala tolerancia al huevococido(120).

En algunas series(26), la evolución a la tolerancia se confirmómediante prueba de provocación controlada en el 71,7% de losniños. A los 24 meses toleraban ya el 19,7% del total; a los 36meses, el 32,7%; a los 5 años, el 52,7% y, posteriormente, laevolución a la tolerancia se produce más lentamente hasta alcan-zar, a los 9 años, el 63,6%. Pasada la adolescencia, la apari-ción de tolerancia al huevo es excepcional, y no se conoce laevolución del cuadro a lo largo de la vida adulta. En la curvade supervivencia, la media de edad de tolerancia se situó en55 meses y la mediana, en 38 meses. Algunos de los pacientesque fueron diagnosticados, sin clínica previa, de sensibilizaciónal huevo mediante pruebas cutáneas realizadas por presentar elpaciente alergia a la leche o dermatitis atópica, mantienen estasensibilización a largo plazo e, incluso, en algunos pacientes


(25% de los diagnosticados inicialmente) no se llegó a alcanzarla tolerancia. En cuanto a otras alergias alimentarias, en la mismaserie, a lo largo de la evolución habían presentado clínica con laleche un 28,3% de los diagnosticados de alergia al huevo, y aler-gia a otros alimentos no lácteos hasta un 41,5%. En conjunto,más de la mitad de los pacientes, el 57,5%, presentaron alergiaa uno o varios alimentos.

Respecto a otras enfermedades atópicas, se asoció a unadermatitis atópica en el 64,1%, con evolución hacia la remisiónen la mayoría de los pacientes. Un 50,9% de los pacientes pre-sentaron asma en algún momento, y se comprobó sensibiliza-ción a aeroalérgenos con clínica de asma o de rinitis en el 53,8%de los niños. La falta de tolerancia al huevo se asoció significa-tivamente con asma en el 83,3%, y alergia a aeroalérgenos enel 90%, pero no con dermatitis atópica.

El huevo como alérgeno ocultoEl huevo, o algunas de sus proteínas, pueden encontrarse

como alérgeno oculto en otros alimentos, en medicamentos oen cosméticos. Refieren síntomas con el huevo como alérgenooculto un tercio de los pacientes alérgicos a este alimento(26).

El huevo se emplea como componente principal en produc-tos de repostería y salsas, pero puede encontrarse también enmúltiples alimentos como elemento secundario, en pequeñascantidades no declaradas ni percibidas de entrada por el paciente,por sus propiedades como emulsionante, abrillantador, clarifi-cador o, simplemente, como contaminación a través de útilesde cocina. Pueden encontrarse huevo o sus proteínas, ademásde en pastelería, en hojaldres con cubierta brillante, pan rallado,pastas, fiambres, patés, embutidos, sucedáneos de huevo, cara-melos, quesos, gelatinas, consomés, sopas, algunas margarinas,café cremoso, vinos y un largo etcétera, incluyendo medicamen-tos. El huevo está incluido entre los alérgenos que es necesariodeclarar en el etiquetado de los alimentos envasados(73).

Es conocido el riesgo de la posible presencia, en vacunas víri-cas cultivadas en embrión de pollo, de arrastrar pequeñas can-tidades de proteínas de huevo, como la triple vírica (sarampión,rubéola, parotiditis), la vacuna antigripal, la de la fiebre amari-lla y algunas presentaciones de la de hepatitis A (Epaxal®). Estepeligro es mínimo y existen, desde hace muchos años, numero-sas experiencias y revisiones(149), que avalan la seguridad de lavacunación con la técnica y preparado convencional en estospacientes. Sin embargo, en los pacientes con anafilaxia, es pru-dente realizar una prueba intraepidérmica previa con la vacunay, si resulta positiva, realizar una administración fraccionada(150),o bien optar por un preparado en células diploides humanas enlos casos en que esté comercializado.

Alergia al huevo como marcador de atopiaEl desarrollo de IgE específica frente al huevo durante el pri-

mer año de vida es un factor predictivo del riesgo de enferme-dad atópica, y diversos estudios indican que la reactividad inmu-nológica al huevo puede ser el principal y más precoz marcadorserológico de riesgo de una posterior sensibilización a aeroalér-genos y del desarrollo de patología alérgica respiratoria(59,151-153).

A esta edad, la combinación de una historia familiar positiva(antecedentes de enfermedad atópica en al menos un familiarde primer grado) e IgE específica frente a clara de huevo, mayorde 2 kU/L, es un marcador de futura sensibilización a aeroalér-genos, con una alta especificidad (99%) y un alto VPP (78%)(154)

y, si la sensibilización es persistente, de más de un año, existe unriesgo elevado de desarrollo de asma (67%) y rinitis (50%) a los5 años de edad(59). Si a la alergia al huevo se asocia dermatitisatópica, el riesgo de presentar patología alérgica respiratoria alos 4 años se eleva al 80%(4).

PrevenciónEn las revisiones sobre los efectos preventivos de la evitación

antigénica durante el embarazo y la lactancia(63,64,155) se concluyefundamentalmente que la exclusión del huevo de la dieta de lamadre durante la lactancia (combinada con la exclusión de lechede vaca y pescado) y el retraso en su introducción en la dieta delniño hasta los dos años, parece reducir la aparición de dermati-tis atópica, pero no modifica la aparición posterior de alergiaal huevo ni a otros alimentos ni de otras enfermedades alérgi-cas. En todos los trabajos se señala la imposibilidad de evitaringestiones inadvertidas o contactos cutáneos a través de manos,besos, etc. y la dificultad(156) de mantener el cumplimiento dedietas estrictas.

ALERGIA A LAS CARNES

La carne en general, y la de pollo, cerdo, cordero, caballo,bovino y de otros mamíferos en particular, es un alimento ricoen proteínas de alta calidad, con cantidades suficientes de todoslos aminoácidos esenciales, vitamina B e hierro. Se han descritodiferentes cuadros clínicos de reacciones alérgicas tras la inges-tión, inhalación o contacto con productos cárnicos, con sínto-mas de gravedad variable, que van desde el síndrome de aler-gia oral, a urticaria, dermatitis alérgica de contacto, asma oanafilaxia, demostrándose un mecanismo inmunológico mediadopor IgE.

PrevalenciaLa alergia a las carnes es poco frecuente, y los estudios sobre

su prevalencia son muy escasos. Wüthrich apunta una prevalen-cia entre adultos alérgicos del 8,2%(157). Se mencionaba con fre-cuencia que la alergia a las carnes raramente ocurría en la infan-cia aunque, en un estudio reciente, Fiocchi refiere que la alergiaa la ternera, en los niños, tiene una incidencia del 3,28%; 6,52%entre los niños atópicos y 0,3% en la población general(158). Eneste mismo artículo, Fiocchi hace referencia a un estudio de aler-gia a la ternera en una población de 184 niños atópicos, en elque el 10,86% estaban sensibilizados a la carne de ternera y, deellos, el 6,52% tenía una respuesta clínica en la prueba de pro-vocación con 180 g de ternera preparada reproduciendo las con-diciones de elaboración casera.

Cahen y cols. publicaron una serie de 402 pacientes con aler-gia alimentaria recogidos entre 1978 y 1987, entre los que sólo


el 2,5% presentaban alergia a la carne de pollo(159). Algunosestudios recogen que los pacientes con IgE específica frente acarnes, que no realizan una dieta exenta, podrían presentar unaagravación de la evolución de la dermatitis atópica(160).

En la alergia a la carne de mamíferos se han implicado variosalérgenos (seroalbúminas, gammaglobulina sérica bovina, actinay tropomiosina), pero sólo algunos parecen tener relevanciaclínica(161). En este capítulo se revisa la alergia a la carne de lasespecies de consumo más habitual.

Alergia a las carnes de mamíferosCarne de ternera: familia Bovidae

En 1992, Werfel(162) publicó algunos casos de reactividad clí-nica tras la ingestión de carne de ternera en niños alérgicos a laleche de vaca. Fiocchi y cols.(158), en un artículo de revisión,encuentran que la alergia a la ternera no es tan infrecuente comose suele pensar, haciendo referencia a un trabajo de Sampsonen el que el 13,3% de los pacientes alérgicos a la leche estudia-dos tenían provocación oral con ternera positiva, y a otro estu-dio de Werfel en el que el 20% de los alérgicos a la leche pre-sentaban provocación oral positiva con ternera. Sin embargo, laexperiencia clínica confirma que esta asociación es infrecuentey los niños con alergia alas PLV, aunque a menudo tienen prue-bas cutáneas con carne de ternera positivas, casi siempre pue-den comerla sin reacciones adversas de ningún tipo(163), aunquealgunos de los pacientes alérgicos a la leche y con sensibiliza-ción a seroalbúmina bovina (BSA) pueden presentar síntomas sila carne está poco cocinada.

Fiocchi y cols.(164), en 1995, publicaron un estudio realizadocon 12 niños con dermatitis atópica, reacción alérgica y pruebaintraepidérmica positiva con carne de ternera. Realizaron unaprueba intraepidérmica con BSA y con albúmina sérica ovina(OSA), con resultado positivo en los doce niños. Las pruebasintraepidérmicas con carne bovina homogeneizada, y carne decordero y de ternera congeladas, fueron positivas en dos pacien-tes. Las pruebas cutáneas con BSA digerida con pepsina durante5 minutos, 2 y 4 horas, resultaron positivas en dos pacientes ycon OSA, siguiendo el mismo procedimiento, no encontraronningún resultado positivo. Además, el RAST frente a OSA y BSA,tras su digestión, fue negativo. Estos investigadores concluye-ron que la digestión proteolítica y el tratamiento térmico redu-cen el potencial alergénico de los productos cárnicos.

Restani y cols.(165), con el fin de conocer los mecanismos bio-lógicos e inmunoquímicos de la alergia a las carnes, realizaronun estudio en el que encontraron, mediante inmunotransferen-cia, que la BSA y la actina eran las proteínas cárnicas que conmás frecuencia se unían a la IgE circulante, aunque este dato nose confirmó en la prueba cutánea.

Han y cols.(166) publicaron un estudio realizado en 10 pacien-tes alérgicos a la carne de ternera (con RAST positivo) y der-matitis atópica. En la inmunotransferencia (inmunoblotting) seobjetivaron tres bandas de 67 kDa (BSA), 60 y 200 kDa, sospe-chando que estas dos últimas podían ser glicoproteínas: γ-glo-bulina bovina (BGG). Mediante inhibición de la inmunotrans-ferencia con BGG pura, concluyeron que la banda de 200 kDa

podía ser BGG agregada, y la de 60 kDa, la cadena pesada dela BGG.

En un estudio publicado en 2002 por Martelli(163), realizadoen 28 niños con historia clínica de alergia a la ternera y pruebaintraepidérmica positiva con ternera, 26 tenían esta prueba posi-tiva con BSA. Mediante una prueba de provocación oral dobleciego controlada con placebo (PODCCP) demostraron que el92,9% tenían alergia a la leche de vaca, coincidiendo que todosellos estaban sensibilizados a la BSA. Sólo los dos pacientes quemostraban alergia a la carne de ternera y que toleraban lechede vaca no tenían IgE específica frente a BSA.

Recientemente, Fuentes y cols.(167) han publicado el casode una paciente con una alergia a las carnes de ternera y cor-dero debida a una proteína termoestable de 17 kDa identificadacomo mioglobina.

Fiocchi y cols.(168) sugieren que, en los niños, la BSA es el alér-geno principal mientras que, en los adultos, las gammaglobuli-nas y las mioglobinas pueden ser tanto o más importantes.

Carne de cerdo: familia SuidaeEs infrecuente la alergia a la carne de cerdo y los casos publi-

cados son escasos. Asero y cols.(169) presentaron a una pacientecon prurito y angioedema de labios y mucosa oral tras comersalchichas. Encontraron pruebas cutáneas e IgE sérica frente ala carne de cerdo. El suero de la paciente reconoció cuatro ban-das en el extracto de carne cruda, y sólo una banda de 65 kDa,tanto en el extracto de carne cruda como en el de cocida, queposiblemente corresponda a la albúmina sérica de cerdo.

Liccardi y cols.(170) reportaron el caso de una paciente con sín-drome de alergia oral tras la ingestión de salami. Toleraba la carnecocida de cerdo y presentaba pruebas intraepidérmicas positivaspara alérgenos de cerdo, prueba intraepidérmica con punciónprevia del alimento (prick-prick) positiva con salami e IgE séricafrente a carne de cerdo, concluyendo que, probablemente, elproceso de cocinado destruye las proteínas alergénicas.

De Maat-Bleeker comunicó, en 1995(171), el caso de un pacienteque presentaba urticaria grave tras la ingestión de carne de vaca,cerdo y cordero. Tenía pruebas cutáneas positivas con dichas car-nes y también con los epitelios, así como IgE sérica frente a cadauna de las carnes y prueba de provocación oral positiva.

Verdaguer(172) describió un caso de gastroenteritis eosinofí-lica, con IgE sérica frente a BSA, que mostró mejoría clínica alevitar comer carnes de vaca, cerdo y cordero.

Hentges(173) comunicó la existencia de reactividad cruzada entreel epitelio de gato y la carne de cerdo, sugiriendo que las albúmi-nas podrían ser responsables, tanto de alergias respiratorias, comoalimentarias. Sabbah, cuando describió el conocido como “sín-drome cerdo-gato”(174,175), puso masa a dicha proteína (67 kDa).

También se han descrito casos de dermatitis proteínica decontacto por carnes en pacientes con eccema crónico. Un ejem-plo interesante es el caso de un cocinero con dermatitis de manosque refería prurito en las mismas tras el contacto con carnes deternera y cerdo y que presentaba prurito oral cuando las inge-ría. Se realizaron pruebas intraepidérmicas con extractos comer-ciales de carne de ternera y cerdo, así como pruebas intraepi-


dérmicas con punción previa del alimento con carne de ter-nera y lomo de cerdo, y se determinó IgE sérica frente a estascarnes con resultados positivos(176).

Carne de cordero: familia BovidaeLos estudios llevados a cabo hasta la fecha indican que la

carne de cordero es, posiblemente, la menos alergénica de todaslas carnes de mamíferos.

García y cols.(177) comunicaron el caso de una mujer que sufriódos choques anafilácticos después de ingerir carne frita de cor-dero y, posteriormente, presentó urticaria tras ingerir morcilla ohígado de cerdo o cordero. Los autores demostraron, mediantepruebas cutáneas, determinación de IgE sérica específica y pro-vocación oral, que se trataba de un caso de alergia a la sangrede cordero. La prueba de inmunotransferencia con carne y san-gre de cordero mostraba una banda de aproximadamente 100kDa que desaparecía al inhibir con epitelio de gato.

Se ha descrito un caso de alergia ocupacional en un carni-cero que mostraba síntomas de rinoconjuntivitis y asma cuandocortaba carne de ternera y cordero. En el estudio alergológicoencontraron pruebas intraepidérmicas con punción previa delalimento positivas con ambas carnes e IgE sérica frente a epi-telio de vaca y carne de ternera. Además, la exposición ocupa-cional cortando ternera y cordero durante 15 minutos le provo-caba un descenso del FEV1 superior al 30%(178).

Martínez Alonso, en 1998(179), comunicó la asociación dehipersensibilidad a la carne de cordero y reactividad cruzada conepitelio de gato por un alérgeno común, presumiblemente laalbúmina.

En 2005, Welt(180) ha publicado un caso de alergia al cordero,detectando IgE sérica frente a una proteína de entre 22-50 kDaque no corresponde con la OSA. Curiosamente, la paciente tole-raba la carne de ternera, por lo que podría tratarse de una pro-teína alergénica previamente no conocida.

Carne de conejo: familia LeporidaeExisten casos descritos en la literatura médica de reacciones

graves tras la exposición al epitelio de conejo(181) pero muy esca-sos tras al ingestión de su carne. En 2002, Palacios Benito ycols.(182) presentaron a dos pacientes con alergia a las carnes,objetivándose con el suero de uno de ellos una banda proteicade alrededor de 65 kDa en los extractos de carne de ternera,cordero, cerdo y conejo. Concluyeron que se trataba de la albú-mina sérica bovina: un panalérgeno en la alergia a carnes demamíferos. Fernández Rivas y cols. presentaron dos casos derinoconjuntivitis y asma por exposición por vía inhalada al epi-telio de conejo que posteriormente desarrollaron anafilaxia trasla ingestión de esta carne e identificaron como alérgeno respon-sable una proteína de 60 kDa(183). Osorio Galindo y cols. hancomunicado el caso de una paciente que presentaba episodiosde broncoespasmo al cocer carne de conejo y síndrome de aler-gia oral con su ingestión(184). En el estudio alergológico encon-tramos pruebas intraepidérmicas con punción previa del alimentopositivas con caspa de gato y epitelio, carne y suero de conejo,así como IgE sérica frente a caspa de gato, vaca, cobaya y deri-

vados del conejo (epitelio, carne, suero y orina), y la pacientepresentó una provocación bronquial específica positiva con lainhalación de vapores de cocción de carne de conejo. En la inmu-notransferencia se encontraron varias bandas con carne cruda,suero, orina de conejo y suero de gato, destacando una bandade 67 kDa que desapareció al inhibir con suero de gato. Se sos-pecha que la sensibilización se inició por vía inhalada a pro-ductos dérmicos de gato y, posteriormente, evolucionó a unasensibilización alimentaria a la carne de conejo por reactividadcruzada entre ambos por la albúmina sérica.

Carne de caballo: familia EquidaeFiocchi y cols.(185) realizaron pruebas cutáneas con diferen-

tes carnes a niños con hipersensibilidad a la carne de vaca yencontraron una proporción de sensibilización decreciente alcomparar la carne de vaca con las de cerdo, caballo, conejo,pollo y pavo, encontrando que dichas diferencias son un espejode la proximidad filogenética de dichas especies.

Cisteró-Bahima y cols.(186) demostraron, en un paciente conalergia a la carne de caballo, reactividad cruzada parcial entre lacarne de caballo y el epitelio de hámster mediante técnica deinhibición del RAST, planteando la posibilidad de que la alergiaa la carne fuera debida a una exposición previa a productos dér-micos del hámster. Se confirmó como alérgeno responsable laalbúmina sérica.

Existe una importante homología entre las proteínas de lasdiferentes especies de animales con una misma función bioló-gica y varios investigadores han estudiado la reactividad cruzadacon la IgE. Restani y cols.(187) estudiaron, en niños con alergia ala BSA confirmada por PODCCP, la existencia de reactividad cru-zada entre las albúminas séricas de diferentes especies anima-les. Concluyeron que su antigenicidad tiene una correlación par-cial con su estructura tridimensional nativa. Encontraron unacorrelación directa entre el número de respuestas mediadas porIgE en la inmunotransferencia y el porcentaje de similitud en lassecuencias de aminoácidos de las albúminas séricas. Cuatro añosdespués, este mismo equipo publicó que los anticuerpos mono-clonales específicos frente a la BSA presentaban reactividad cru-zada únicamente con la albúmina sérica ovina. El reconocimientode las albúminas séricas de otros mamíferos dependía directa-mente de la proximidad filogenética entre las especies animalesy era inversamente proporcional al porcentaje de identidad conla albúmina sérica humana(188).

Varios investigadores han planteado la posibilidad del ini-cio de la sensibilización a las seroalbúminas por vía inhalada conel epitelio de un determinado mamífero. Así, pacientes con aler-gia respiratoria a epitelios de mamíferos podrían desarrollar, porreactividad cruzada, alergia alimentaria a la carne de otro mamí-fero(175,183,184,186).

Alergia a carnes de avesCarne de pollo (Gallus domesticus)

El consumo de carne y huevo de esta especie está muy exten-dido. Aunque la alergia al huevo es la alergia a alimentos másprevalente, la alergia a la carne de estos animales es poco fre-


cuente. Se han descrito diferentes alérgenos responsables de laalergia a la carne de pollo.

En 1997, Polasani(189) publicó un caso de asma inducida porla inhalación de vapores de perritos calientes que contenían carnede pollo. El paciente tenía pruebas intradérmicas con carne depollo intensamente positivas y no se realizó prueba de provoca-ción oral, dado el riesgo de desencadenar una crisis aguda deasma. Un año más tarde, Vila y cols.(190) comunicaron el caso deuna paciente con un síndrome de alergia oral tras la ingestiónde carne de pollo, sin sensibilización al huevo; demostraron intra-epidermorreacción, IgE sérica, test de liberación de histaminapositivos y producción específica in vitro de sulfidoleucotrienoscon carne de pollo. Además, la provocación oral con carne depollo confirmó el diagnóstico de alergia a este alimento. En rela-ción a esta comunicación, Liccardi y cols.(191) escribieron una cartaal editor relatando el caso de un paciente con síntomas cutá-neos y respiratorios tras ingerir pequeñas cantidades de polloo inhalar los vapores de cocción sin alergia asociada a huevo.Realizaron un estudio in vivo e in vitro y encontraron una intensaunión de IgE a bandas de 5, 10, 25 y 40 kDa en el extracto depollo, y bandas más discretas en el extracto de huevo (65 kDa)y plumas (70 kDa). Los autores sugerían que durante el desarro-llo desde huevo a pollo se expresan nuevas proteínas, dado quelas proteínas del huevo no contenían los alérgenos principalesencontrados en la carne de pollo.

Algunos factores asociados a la sensibilización IgE especí-fica pueden ser responsables del desarrollo de reactividad clínica.Se ha publicado un caso de anafilaxia inducida por ejercicio a los30-60 minutos de haber comido huevo o carnes de pollo o pavoasadas(192). El paciente presentaba pruebas cutáneas positivasfrente a la clara, yema y carnes de pollo y pavo, pero las pruebasde provocación oral con carne de pollo y huevo cocido fueronnegativas. En la transferencia Western, con el suero del pacientese encontraron bandas de 20 a 90 kDa en los extractos de carnede pollo y de huevo. Al inhibir con pollo o clara desaparecía úni-camente la banda de 77 kDa (conalbúmina/ovotransferrina) delos extractos de clara y de carne de pollo, respectivamente, lo queseñala a esta proteína como el alérgeno responsable. En 1999,Kelso y cols.(132) comunicaron tres casos en los que se demostróreactividad cruzada a alérgenos de diferentes aves. Los tres refe-rían una reacción alérgica con varias carnes de aves, sin alergiaal huevo. Se les practicaron pruebas intraepidérmicas con extrac-tos de carne cruda de pollo, pavo, paloma y codorniz, siendotodas positivas, y a huevo con resultado negativo. En la inmuno-transferencia se objetivó la unión de la IgE a varias proteínas dela misma masa molecular en todas las carnes de aves.

De Maat-Bleeker y cols.(193) comunicaron el primer caso desensibilización a alérgenos de plumas de aves y huevo con sínto-mas tras la exposición a ambos. Mediante inhibición del RAST,Mandallaz y cols.(113) demostraron que las livetinas eran el antí-geno principal responsable de la reactividad cruzada entre las plu-mas de pájaro y la yema de huevo, y acuñaron el término del “sín-drome ave-huevo” para designar esta asociación. Los pacientesse sensibilizan a las proteínas del ave por exposición a las plumas,excrementos, suero o carne y, posteriormente, desarrollan reac-

ciones alérgicas tras la ingestión de huevo y/o carne de pollo.Estos cuadros, descritos principalmente en mujeres adultas y tam-bién en niños(194), se deben a la sensibilización a la albúmina séricade pollo (α-livetina o Gal d 5). Quirce y cols.(140) realizaron en 2001un estudio en ocho pacientes con alergia a la yema de huevo ysíntomas respiratorios por exposición a los pájaros, e identifica-ron Gal d 5 como el alérgeno principal de la sensibilización ave-huevo. Mediante provocación bronquial específica y provocaciónoral con Gal d 5, demostraron que actúa como alérgeno inha-lante y alimenticio. También demostraron que este alérgeno esparcialmente termolábil, lo que explica que los pacientes tolerentanto el huevo como la carne, convenientemente cocinados. Pos-teriormente, otros autores han confirmado estos hallazgos(133).

Carne de pavo (Meleagris sp)Cahen y cols.(159) describieron a dos pacientes con alergia a

la carne de pollo y de pavo. Los dos presentaron pruebas cutá-neas positivas e IgE sérica elevada frente a pollo y pavo, sin aler-gia a las plumas o huevos. Mediante inmunotransferencia seidentificaron alérgenos en las carnes de pollo y pavo de 21, 23y 50 kDa, y se encontró reactividad cruzada completa entre losalérgenos de ambas carnes mediante inhibición de la inmuno-transferencia.

Codorniz (Coturnix coturnix)Pérez Santos ha descrito alergia a la carne de codorniz en un

paciente con síntomas respiratorios tras la exposición a estas aves(195).La existencia de reactividad cruzada entre las proteínas séri-

cas (fundamentalmente, albúminas y globulinas) de varias espe-cies de aves es ya conocida. Langeland(196), en 1983, estudió lapresencia de proteínas con reactividad cruzada en la clara dehuevo de pavos, patos, gansos, gaviotas, yema de huevo degallina, suero y carne de pollo.

Maat-Bleeker y cols.(193) publicaron el primer caso de alergiaalimentaria al huevo asociada al desarrollo de asma y conjunti-vitis tras adquirir un periquito. La paciente tenía IgE sérica frentea la yema de huevo y las proteínas de aves, pero no frente a laclara, sugiriendo que la reactividad cruzada con las proteínasséricas de las aves se debe a las proteínas de la fracción solu-ble de la yema de huevo, las livetinas.

Un estudio de Añibarro Bausela y cols.(126), realizado en 25pacientes con diagnóstico previo de rinoconjuntivitis y asma bron-quial por sensibilización a plumas de ave, demostró una reacti-vidad cruzada entre la clara de huevo y los antígenos de la yemade huevo, las proteínas séricas y las carnes de aves. Realizaronpruebas cutáneas y determinación de IgE e IgG frente a proteí-nas del huevo y de la carne de pollo, y encontraron que los ochopacientes con intolerancia al huevo presentaban IgE sérica frentea yema de huevo, cuatro de ellos a clara y siete a carne de pollo,aunque sólo tres pacientes referían intolerancia clínica a la carne.

Otros alérgenos de las carnesOtros estudios han implicado a proteínas diferentes de las

albúminas en la alergia a las carnes. Welt y cols.(180) han publi-cado recientemente un caso de alergia al cordero con determi-


nación de IgE específica frente a carne de cordero, vaca y cerdo,con bandas de 22-50 kDa en la inmunotransferencia, sin poderdetectar IgE específica frente a OSA (67 kDa), por lo que cues-tionan que la reactividad cruzada entre los mamíferos se debaexclusivamente a la albúmina sérica.

Ayuso y cols.(197) han estudiado el papel de las tropomiosi-nas en la alergia a las carnes, en 57 pacientes con sospecha dealergia a estos alimentos. Realizaron pruebas intraepidérmicas ydeterminación de IgE sérica frente a ternera, cordero, cerdo,conejo, venado, pollo y pavo, así como un estudio medianteGrid-Blot. Encontraron una importante reactividad cruzada entrelas carnes de mamíferos, así como entre las de aves entre sí.Curiosamente, la mayoría de los pacientes sensibilizados a lasaves también reaccionaban frente a extractos de carnes de mamí-feros, mientras que menos de la mitad de los sensibilizados a lascarnes de mamíferos reaccionaban frente a las carnes de aves.En su estudio no encontraron reactividad mediada por IgE a latropomiosina de los vertebrados, concluyendo que la tropomio-sina no es un alérgeno importante de la carne de los vertebra-dos, a diferencia de lo que sucede con los crustáceos. En un estu-dio posterior, estos mismos autores(198) determinaron, en pacientescon sospecha de alergia a las carnes, IgE específica frente a ter-nera, cordero, cerdo, venado y pollo, y realizaron una prueba deinmunotransferencia. Encontraron una banda de 160 kDa en laternera cruda, identificada como IgG bovina, que aparecía en el83% de los pacientes alérgicos a la ternera pero sólo en el 24%de los sujetos tolerantes. También apareció dicha banda en losextractos de cordero y venado, pero escasamente en los de cerdoy pollo. Concluyeron que la IgG bovina es un alérgeno mayori-tario de la carne responsable de la reactividad cruzada.

Otro alérgeno procedente de las carnes es la gelatina. Algu-nas de las reacciones anafilácticas tras la administración de unavacuna de sarampión, parotiditis, rubéola o de la triple víricase deben a la gelatina bovina que se emplea como estabilizador.Durante mucho tiempo se pensó que las gelatinas eran pocoinmunógenas y alérgenos débiles para el hombre, pero Sakagu-chi y cols.(199) lo desmintieron, concluyendo, además, que existereactividad cruzada entre las gelatinas de varios mamíferos.

Alergia a otros nutrientes y compuestos no nutrientesañadidos a las carnes

En algunos productos cárnicos, sobre todo en aquellos pro-cesados, se añaden nutrientes de otra procedencia que puedenser responsables de reacciones alérgicas. Entre los niños alérgicosa la leche de vaca, son frecuentes las reacciones a productos cár-nicos que llevan añadidas PLV como caseína o proteínas del suerode la leche. Aunque la lactoferrina bovina derivada de la leche seemplea como antimicrobiano aplicado mediante spray en las car-casas de ternera, suele utilizarse en pequeñas concentraciones yno se cree que pueda convertirse en un alérgeno, motivo por elcual no es obligatorio precisar su uso en el etiquetado(200).

Un factor que hay que tener en cuenta es la posibilidad dedesarrollar reacciones alérgicas debidas a aditivos u otras sus-tancias derivadas de la manipulación de las carnes o de los fár-macos administrados a los animales antes de su sacrificio.

Se han publicado casos de anafilaxia por trazas de penicilinaen carne de vacuno, como el paciente descrito por Raison-Pey-ron y cols.(201), que padeció dos episodios de choque anafilác-tico tras la ingestión de carne picada y que presentaba prue-bas cutáneas negativas con los alérgenos alimentarios incluyendola carne de ternera y, en cambio, pruebas cutáneas extrema-damente positivas con penicilinas y derivados, que desencade-naron un choque anafiláctico. El paciente también presentó unaurticaria de contacto que posteriormente se generalizó, así comouna conjuntivitis tras una prueba de parche abierto con amoxi-cilina (25 mg/mL).

La papaína, una proteasa derivada de la papaya (Carica papaya)que se emplea frecuentemente como ablandador de carnes, esla responsable de múltiples casos de sensibilización por vía aéreaen empleados de las plantas procesadoras de carne. Se ha detec-tado un mecanismo inmunológico mediante pruebas cutáneas,determinación de IgE específica y prueba de provocación bron-quial específica, considerándolo un alérgeno ocupacional(202). En1983, Mansfield(203) comunicó el que probablemente era el pri-mer caso con sensibilización a la papaína por vía gastrointestinal,que presentó una reacción alérgica grave tras comer carne ablan-dada con papaína, demostrando que se trataba de una reacciónmediada por IgE frente a este enzima y no a la carne.

Morisset y cols.(204) han descrito dos casos de alergia alimen-taria tras la ingestión de salchichón, en los cuales el alérgenoresponsable eran los hongos que se emplean como potenciado-res del sabor. Ambos casos eran niños con pruebas cutáneaspositivas frente a hongos (Alternaria, Penicillium y Ulocladium)y negativas frente a la carne de cerdo, así como una prueba deprovocación labial con salchichón positiva.

Tras la ingestión de alimentos ricos en histamina pueden pro-ducirse síntomas (estornudos, rubor facial, prurito cutáneo, dia-rrea o incluso dificultad respiratoria) semejantes a los desenca-denados por reacciones alérgicas, sin intervención de la IgE. Entreotros, se han descrito tras la ingestión de embutidos curados.Esta reacción se sospecha que está en relación con una dismi-nución de la degradación de histamina por un déficit de dia-mino-oxidasa. Las pruebas cutáneas y la determinación de IgEespecífica frente a alérgenos alimentarios son, en estos casos,típicamente negativas(205).

Se han descrito intoxicaciones por el consumo de carne decodorniz debido a que estas aves, en la época fría, migran aÁfrica y se alimentan con semillas de cicuta (Conium macula-tum)(206). El ave no es sensible al tóxico, pero puede acumu-larlo en sus músculos y así producir náuseas, vómitos, escalo-fríos y parálisis progresiva de la musculatura voluntaria en elhombre. La cantidad de cicuta que acumula la codorniz no essuficiente para llegar a producir parálisis respiratoria y los into-xicados se recuperan(207). Actualmente, esta intoxicación no seproduce en Europa porque las codornices son de granja.

Alergia a carnes no mediada por IgELas carnes se han implicado en algunos casos de enteroco-

litis inducida por proteínas alimentarias. Los síntomas consistenen vómitos, diarrea, retraso estatural y puede incluso evolucio-


nar a acidosis y choque. Novak-Wegrzyn y cols.(208) publicaron14 casos inducidos por cereales, vegetales y aves. El 78% de lospacientes reaccionaban frente a más de una proteína alimen-taria y, a lo largo del estudio, 4 se hicieron tolerantes al alimentoresponsable mientras que otros 5 presentaron nuevas sensibili-zaciones. Recientes estudios sugieren que el factor de necrosistumoral α (TNF-α) de las células T está involucrado en la fisiopa-tología de esta enfermedad(209), aunque también es posible queesté involucrado un déficit parcial de expresión del TGF-β(86,210).

DiagnósticoEl diagnóstico de estas reacciones se basa, al igual que con

otros alimentos, en una anamnesis detallada, un estudio aler-gológico con pruebas intraepidérmicas y/o la determinaciónde IgE específica para las carnes y albúminas de los animalesinvolucrados, intentando lograr identificar el alérgeno respon-sable de la alergia para recomendar una dieta acorde en cadacaso. En los casos con estudio negativo se descartarán los posi-bles alérgenos añadidos al alimento y/o contaminantes del mismo.

Siempre y cuando existan dudas sobre el diagnóstico, se debeconfirmar mediante PODCCP en medio hospitalario.

TratamientoSe debe recomendar una dieta exenta de las carnes a las que

el paciente esté sensibilizado y con alergia comprobada porprueba de provocación oral positiva, analizando detenidamentecada caso por la posible reactividad cruzada con la carne de otrosmamíferos. Si se asociase a otras alergias alimentarias que le limi-tasen en gran medida la dieta, se debe consultar a especialis-tas en nutrición para poner a disposición del paciente un con-sejo nutricional detallado y aportar suplementos, si fueranecesario, para evitar déficits nutricionales.

En los casos de alergia a las albúminas, es más convenienteaconsejar cocinar adecuadamente la carne para desestructurarla proteína por calor. Conviene ser cautos a la hora de recomen-dar una dieta libre con respecto a la carne de otros mamíferossin antes preguntar sobre posibles reacciones no evidenciadasya que, en muchos casos, existe reactividad cruzada.

Se debe recomendar y educar sobre el tratamiento de lasreacciones agudas en caso de una transgresión dietética acci-dental, con adrenalina subcutánea en caso de anafilaxia o antihis-tamínicos orales si presentara una reacción urticarial.

Una vez el paciente esté diagnosticado, sobre todo en el casode los niños, se debe realizar periódicamente un estudio evo-lutivo para valorar la posible instauración de tolerancia(162).

ALERGIA A LOS PESCADOS

El pescado representa un importante elemento nutritivo parala mayoría de las poblaciones humanas y, en determinadas comu-nidades, es el elemento principal de la dieta. Su contenido enproteínas altamente asimilables, ácidos grasos polinsaturadosy vitaminas, hacen de él un alimento de gran valor biológico. Sinembargo, el pescado es un potente alérgeno alimentario. De

Besche, en 1937, publicó la primera descripción de reaccionesadversas inmediatas al contacto con pescado o tras su inhala-ción(211). En países como España, con un elevado consumo depescado, es una de las principales causas de alergia a los alimen-tos. Además, también puede causar otras enfermedades –infec-ciones, parasitosis, envenenamientos e intoxicaciones– que hayque tener en cuenta ante el estudio de una reacción adversa enrelación con este alimento. La amplia distribución de las espe-cies de pescado, los avances tecnológicos en la conservación ysu consumo creciente, hacen de la alergia al pescado un pro-blema clínico relevante a nivel mundial.

La alergia al pescado es una reacción de hipersensibilidad demecanismo inmunológico, generalmente mediada por IgE, quese desarrolla tras la ingestión, el contacto o la inhalación de vapo-res de este alimento(212). Ocasionalmente, esta respuesta IgEpuede ir dirigida frente a proteínas de agentes biológicos con-taminantes, como sucede en el caso del pescado parasitado porel nematodo Anisakis sp. Se trata entonces de una alergia al Ani-sakis, y el individuo puede comer pescado no parasitado sin pre-sentar ningún síntoma.

PrevalenciaEl pescado es una de las causas más comunes de alergia a

los alimentos, ocupa el tercer lugar en incidencia después dela leche y el huevo(213) y, al igual que para el resto de los alimen-tos, la alergia al pescado tiene mayor prevalencia entre los indi-viduos atópicos. Una gran variedad de pescados inducen estetipo de respuesta. El pescado es la causa del 30% de los diag-nósticos de hipersensibilidad a alimentos en niños de nuestrapoblación(214) y es el alimento responsable, en el 12-14% de loscasos de adultos con alergia a los alimentos en España(215,216).Debido a su prolongada persistencia, ocupa el segundo lugar enprevalencia después del huevo.

España es uno de los países con mayor consumo de pescadode la Unión Europea. Un estudio del Ministerio de Agricultura,Pesca y Alimentación publicado en 1998, señala que el consumode pescado en España alcanza los 50 kg por persona y año(217).En 2004, este mismo Ministerio publicó un crecimiento del con-sumo en España del 0,8%. La Tabla III muestra las especies depescado más consumidas en nuestro país.

PatogeniaSe desconocen los factores que desencadenan y conducen

a la aparición de una alergia al pescado. Al igual que para la aler-gia a otros alimentos, los factores de riesgo más importantes sonlos antecedentes de atopia y la exposición por cualquier vía aestos alérgenos.

La base de la producción de IgE específica en respuesta a losalimentos está relacionada con patrones hereditarios de síntesisy regulación de IgE. Son múltiples los factores que pueden influen-ciar la regulación de esta respuesta. En un contacto previo conel pescado (a través de la madre en el embarazo, durante la lac-tancia materna, tras la exposición a vapores de cocinado, tras elcontacto directo o la ingestión) el sistema inmunológico podríareconocer como extraños determinados epítopos y desarrollar


una respuesta IgE específica(218). La IgE específica, unida a losreceptores de alta afinidad de mastocitos y basófilos, al contactocon el alérgeno desencadenaría, en algunos individuos, la libe-ración de mediadores responsables de los síntomas de alergia.Estos síntomas y su intensidad dependen de la facilidad paraliberar mediadores y de la respuesta a estos mediadores en losórganos diana. Otros tipos de respuesta inmunitaria mediadapor células son aún menos conocidos.

AlérgenosEl estudio de los alérgenos de varias especies de pescado

mediante SDS-PAGE e inmunotransferencia muestra un carac-terístico patrón de bandas proteicas con masas moleculares queoscilan entre los 12 y 90 kDa. Distintos estudios de inhibicióndel RAST demuestran la existencia de antígenos comunes entrelas diferentes especies de pescado, que es mayor entre las espe-cies taxonómicamente más próximas(219-221). Los alérgenos, conpH inferior a 4,7 y masa molecular de 15-20 kDa, correspondena las parvalbúminas. Las parvalbúminas son los alérgenos mayo-ritarios del pescado, todas tienen propiedades biológicas simi-lares, pero la secuencia de aminoácidos es específica de cadaespecie(222,223). Elsayed y cols. caracterizaron el alérgeno mayori-tario del bacalao, denominado inicialmente alérgeno M, unaparvalbúmina que, en la nomenclatura actual, es conocido comoGad c 1. Es uno de los alérgenos más extensamente estudiados,y se ha considerado como la referencia en el estudio de la aler-

gia al pescado. Se trata de una proteína termoestable de 113aminoácidos con una masa molecular de 12,3 kDa, y un puntoisoeléctrico de 4,75, que, al menos, contiene cinco epítopos paraIgE(224-227). El alérgeno puede resistir el cocinado prolongado, elácido y la acción enzimática intestinal. Untersmayr y cols.(228) handemostrado que una digestión gástrica fisiológica disminuidapodría preservar estos alérgenos en mayor medida, y los estu-dios recientes apoyan que el empeoramiento de la digestiónfisiológica puede descender el nivel umbral de alimento paradesencadenar síntomas alérgicos en un paciente(229).

De Martino y cols.(230) describen, en una revisión, el caso deun niño alérgico al pescado que experimentaba reacciones simi-lares tras la ingestión de carne de faisán; estos animales habíansido alimentados con pescado y, en su carne y su hígado, seencontraron sus proteínas.

Todos los pacientes alérgicos al bacalao reaccionan al antí-geno Gad c 1. Sin embargo, las diferencias estructurales entreparvalbúminas pueden disminuir la importancia alergénica deGad c 1 en otras especies(231). Un estudio sobre reactividad cru-zada inmunológica y clínica llevado a cabo en individuos alérgi-cos al bacalao, demostró reconocimiento por el suero de todoslos pacientes de una estructura antigénica común (en el baca-lao, la sardina, la caballa y la platija) con masa molecular entre11 y 14 kDa, análoga al Gad c 1. Además, demostró la exis-tencia de proteínas antigénicas específicas para cada una deestas especies(232). Pascual y cols.(221), en un estudio de reactivi-dad cruzada llevado a cabo entre las especies de pescado másconsumidas en España observaron, mediante inhibición del RAST,que, aunque Gad c 1 es un importante alérgeno del bacalao, nolo es tanto para otros gadiformes y aún menos para pescadosplanos y otras especies. Estos autores concluyeron que, en lapoblación infantil española la merluza, seguida del gallo, son lospescados con capacidad para inducir mayor respuesta IgE y lacaballa, la menos alergénica de las especies estudiadas. Además,es de destacar la monosensibilización observada para el gallo,con tolerancia para el resto de pescados. Otros investigadoreshan identificado otros alérgenos minoritarios del bacalao quepueden ser reconocidos por sujetos alérgicos(233).

Se ha secuenciado la parvalbúmina de la carpa y se ha desa-rrollado un recombinante de la misma que, según sus investiga-dores, podría ser una alternativa diagnóstica y terapéutica paraesta patología(234).

El alérgeno mayoritario del salmón, Sal s 1, es también unaparvalbúmina(235). Otra proteína alergénica del salmón, la prota-mina, puede ser responsable de reacciones alérgicas mediadaspor IgE. La protamina es una proteína básica de masa molecu-lar baja que se encuentra en el esperma de los pescados de lafamilia Salmonidae. El clorhidrato de protamina actúa como unantagonista de la heparina. El riesgo de desarrollar reaccionesde hipersensibilidad a la protamina deberá ser tenido en cuentaen pacientes con antecedentes de sensibilidad al pescado, par-ticularmente al salmón, en pacientes vasectomizados que handesarrollado anticuerpos antiprotamina, en diabéticos que reci-ben insulina protamina, y en aquellos tratados previamente conprotamina, ya que las reacciones anafilácticas que se pueden


Orden Familia Especie

Condrictios• Escualiformes Triakidae Cazón• Rayiformes Rajidae Raya

Osteictios• Anguiliformes Anguillidae Anguila

Congridae Congrio• Cupleiformes Cupleidae Sardina

Engraulidae BoquerónSalmonidae Salmón, trucha

Escombriformes Bramidae PalometaCaranguidae JurelEscombridae Atún, caballaXiphidae Pez espada

Gadiformes Gadidae Bacalao, bacaladilla, fanecaMerlucidae Merluza

Lofiformes Lofidae Rape

Perciformes Moronidae LubinaMullidae SalmoneteSerranidae MeroSparidae Besugo, breca, dorada, dentón

Pleuronectiformes Scophthalmidae Gallo, rodaballoSoleidae Acedía, lenguado

Scorpeniformes Scorpaenidae CabrachoTriglidae Rubio

TABLA III. Especies de pescado de mayor consumo en España(227)

presentar son potencialemnte graves e incluso mortales(236-238).Los pacientes alérgicos al pescado, sobre todo a la familia Sal-monidae, pueden presentar una reacción alérgica por la prota-mina, quizás por posible contaminación de ésta con otros alér-genos de pescado; pero no se ha demostrado reactividad cruzadaentre la protamina y la carne de salmón(239).

Varios autores han descrito reacciones de hipersensibilidadinmediata por contacto o tras ingestión de carne de anfibios(240).También se han descrito dermatitis y otras reacciones alérgi-cas, como asma al contacto con estos anfibios(241-244). El alérgenomayoritario de la rana es una parvalbúmina con reactividad cru-zada con las parvalbúminas de bacalao y otros pescados. Hilgery cols., en 2002, describieron un caso de anafilaxia por ancas derana e identificaron el alérgeno causal como una parvalbúmina(245).Estos mismos autores, en 2004(246), demostraron, en un grupode 16 pacientes alérgicos al pescado, reactividad cruzada entrela parvalbúmina de los pescados y la de rana esculenta. Además,en uno de estos pacientes que presentaba anafilaxia por ancasde rana, la sensibilización a las parvalbúminas se debía a unasensibilización previa a la parvalbúmina de los pescados.

Por otra parte, se han identificado y caracterizado alérgenosespecíficos de especies, que pueden ser responsables de la res-puesta alérgica a una única especie de pescado. Kelso(247), en1996, publicó el caso de un paciente monosensibilizado al pezespada, demostrando IgE frente a una proteína de 25 kDa. Elsuero de este individuo no reconoció la banda proteica de 13kDa correspondiente a parvalbúmina.

La gelatina del pescado (colágeno del tipo I), proteína de lapiel y la carne del pescado, se ha identificado como un alérgeno(248).No se ha encontrado reactividad cruzada entre esta proteína y lagelatina de los mamíferos(199). Un estudio llevado a cabo en 30pacientes alérgicos al pescado, que incluía una PODCCP con gela-tina de pescado, demostró que no existía riesgo de reacción alér-gica en estos pacientes tras la ingestión de cantidades equivalen-tes a las dosis típicamente consumidas de gelatina (3,61 g)(249).

En nuestro país, la mayoría de las reacciones alérgicas a lospescados lo son frente a gadiformes (merluza, pescadilla) y pleu-ronectiformes (sobre todo, gallo). El alérgeno mayoritario delpescado, de 13 kDa, análogo al Gad c 1, se ha demostrado envarias especies, pero su cantidad es menor en el atún(221-223,250).La alergia a Tunidae (atún, caballa) y Xiphidae (pez espada) esmenos común, y muchos pacientes con alergia a otras familiaspueden tolerar éstas. Estos hallazgos apoyan la impresión clínicade que estas especies de pescado azul tienen menor alergenici-dad, si bien se han aislado alérgenos específicos de ellas(251). Unestudio llevado a cabo en nuestro país con 139 niños alérgicosa pescados gadiformes y/o pleuronectiformes demostró toleran-cia para otras especies en más del 50% de los casos, aún conpruebas cutáneas positivas o IgE sérica específica, siendo el atúny el emperador los mejor tolerados(252). Estudios recientes deotros investigadores europeos confirman estos hallazgos(253).

Existe un elevado grado de comunidad antigénica entre losalérgenos del extracto de pescado y los alérgenos presentes enel vapor de su cocción o en ambientes con este alimento(254-256),lo que explica, en individuos muy sensibles, la presencia de sín-

tomas en ambientes con pescado. En el otro extremo, distintosmétodos de preparación pueden alterar la alergenicidad de algu-nos pescados, como sucede con el atún, favoreciendo su tole-rancia(257-258) y, por ello, muchos individuos alérgicos al pescadorefieren prurito orofaríngeo con el atún fresco y toleran el atúnen conserva.

Diferentes autores han estudiado el significado clínico dela alergenicidad cruzada entre varias especies de pescado. Losresultados de estas investigaciones demuestran que los pacien-tes con alergia al pescado pueden tolerar otras especies y quedicha tolerancia es mayor para aquellas especies menos relacio-nadas(213,220,232,259). Así pues, en los pacientes con alergia a estegrupo de alimentos a pesar de la presencia de sensibilizaciónfrente a diferentes especies de pescado, hay que demostrar laexistencia de una posible tolerancia frente a las especies másalejadas, con las que el paciente no ha experimentado reacción.

Aunque algunos sujetos alérgicos al pescado pueden reac-cionar a los crustáceos y otros mariscos, no se ha podido demos-trar reactividad cruzada entre estos dos grupos de alimentos. Lapresencia de IgE específica frente a mariscos en sujetos alérgi-cos al pescado refleja una hipersensibilidad concomitante que,frecuentemente, se observa en los sujetos atópicos(260-262).

ClínicaLa primera manifestación clínica de alergia al pescado puede

ocurrir a cualquier edad, pero una significativa proporción depacientes inician sus síntomas en los dos primeros años de lavida, coincidiendo con la introducción del alimento en la dieta.Se han descrito reacciones alérgicas al pescado en niños con lac-tancia materna exclusiva cuando el niño lactaba después dehaber comido pescado la madre(218). En los niños, las reaccionesalérgicas tras la primera introducción de pescado son, probable-mente, debidas a sensibilizaciones en respuesta a alérgenos delpescado presentes en la leche materna, o alérgenos presentesen el ambiente del niño donde el pescado puede ser frecuente-mente manipulado, cocinado o procesado. En el adulto, la expo-sición laboral puede favorecer su aparición(263).

La sintomatología, en los pacientes con alergia al pescado,es común a la de la alergia a cualquier alimento. Los síntomassuelen aparecer de forma inmediata tras la ingestión, el con-tacto o la exposición a vapores de este alimento. A veces, lospacientes refieren sólo prurito orofaríngeo, pero los síntomasmás frecuentes son la urticaria y el angioedema. También pue-den aparecer, asociados o aislados, síntomas digestivos –dolorabdominal, náuseas, vómitos, diarrea– y síntomas respiratorios–rinitis, conjuntivitis, asma–. Los pacientes asmáticos tienenmayor riesgo de desarrollar reacciones graves. Pueden apare-cer síntomas tras el contacto, casi siempre urticaria, y, en losindividuos más sensibles, los síntomas pueden desarrollarse trasla exposición a ambientes con este alimento, sin llegar a tocarlo.El broncoespasmo tras la inhalación de vapores suele ser habi-tual en pacientes muy sensibilizados, sobre todo si se trata depacientes asmáticos. Los individuos que manipulan habitual-mente pescado pueden desarrollar asma, urticaria o dermatitisprofesional(254-256,258,260,263,264). Las personas muy sensibles pue-


den llegar a desarrollar reacciones anafilácticas que llega a poneren peligro su vida.

Con frecuencia, los pacientes con alergia tienen rechazo alalimento, y lo mismo suele suceder con el pescado. Sin embargo,el rechazo al pescado suele ser frecuente entre la población infan-til, y cuando es síntoma de una verdadera alergia clínica, se acom-paña siempre de cualquiera de los síntomas anteriormente refe-ridos tras la ingestión, el contacto o la exposición a sus vapores.

A veces el desarrollo de sintomatología precisa de factorescoadyuvantes coincidentes con la ingestión de pescado, comoel alcohol, los antiinflamatorios no esteroideos o el ejerciciofísico(265,266).

DiagnósticoEl elemento principal en el estudio de una posible alergia

al pescado es una historia clínica detallada acompañada de lademostración de IgE específica y, en caso de duda, de una pruebade provocación controlada(212,218,267).

En un paciente con historia clínica sugestiva de alergia al pes-cado se debe buscar IgE específica frente a la especie sospechosay también frente a las de más frecuente consumo según los hábi-tos dietéticos de la región y del propio paciente. Los mariscospueden ser alérgenos contaminantes responsables de reaccio-nes tras la ingestión de pescados. Por otro lado, los mariscospueden ser retirados de la dieta tras una reacción alérgica al pes-cado, sin ninguna justificación. Todo esto puede hacer aconse-jable la demostración de IgE específica frente a crustáceos, cefa-lópodos y bivalvos. Por último, no se debe olvidar la búsquedade IgE frente a Anisakis, que puede actuar como alérgeno res-ponsable en reacciones frente a pescados.

Se deben realizar pruebas intraepidérmicas con extractos delas diferentes especies de pescado. Si no se dispone del extractocorrespondiente y, en caso de historia clínica sugestiva y unaprueba intraepidérmica con el extracto negativa, se recomiendarealizar pruebas intraepidérmicas con punción previa del pes-cado fresco, y elaborado en la misma forma que desencadenóla reacción. Las pruebas cutáneas son un método excelente(seguro, cómodo, económico y sensible) para detectar la presen-cia de IgE específica. La determinación de IgE específica en sueroes también un método sensible, aunque en menor medida quelas pruebas cutáneas, pero más caro. La cuantificación de IgEespecífica mediante CAP permite identificar a pacientes con altaprobabilidad de presentar reactividad clínica(221,222,252,259,268) y, porotra parte, es muy útil para valorar la evolución. Las pruebascutáneas y el CAP son métodos muy sensibles para detectar lapresencia de IgE específica, pero su especificidad y VPP sonbajos(212,218,252). En la Figura 2 se muestran los valores predictivosde estas pruebas diagnósticas para diferentes especies en niñosdiagnosticados de alergia a pescado(252).

En caso de reacciones graves, o sucesivas y recientes, lademostración de IgE específica puede ser suficiente para esta-blecer el diagnóstico. Sin embargo, en caso de duda, la provo-cación oral es la prueba de referencia en el diagnóstico de aler-gia a alimentos, y debe llevarse a cabo antes de instaurar unadieta de exclusión(212,218,259).

En el caso de síntomas crónicos, como dermatitis o urticariacrónica, la prueba de provocación controlada debe ir prece-dida de un periodo de 2-3 semanas de dieta de exclusión conrecogida de síntomas y medicación requerida. La aparición deeccema o, en su caso, urticaria tras la introducción del pes-cado podría ser diagnóstica. Una vez comprobada la toleranciaen la provocación, se debe continuar la recogida de síntomas ymedicación requerida para controlarlos al menos 15 días máscon el pescado incluido en la dieta.

La provocación por contacto y la provocación por vía inha-lada con pescado son métodos diagnósticos útiles en pacien-tes que presentan síntomas tras el contacto con el pescado o lainhalación de sus vapores y, en estos casos, sustituyen la provo-cación oral.

La prueba de provocación es imprescindible siempre que nose demuestre IgE específica frente a la especie de pescado impli-cada en una reacción y, aun en presencia de IgE específica, encaso de reacciones dudosas o antiguas con el pescado implicado,o con otras especies no implicadas en la reacción cuando existaduda de su tolerancia. Como se observa en la Tabla IV, es fre-cuente la demostración de tolerancia para algunas especies,como los escómbridos, aun con demostración de IgE específica.Es aconsejable comenzar a valorar la tolerancia en cada pacientecon aquellas especies taxonómicamente más alejadas, de las quele han provocado síntomas, y con los niveles más bajos de IgEsérica específica. Siempre que se demuestre la existencia de sen-sibilización, sin tolerancia clínica demostrada después de la reac-ción en estudio, se llevará a cabo una prueba de provocacióncontrolada antes de aconsejar la introducción en la dieta de cual-quier especie de pescado.

Según algunos estudios, la mayoría de los pacientes alérgi-cos a pescado toleran atún, aún con IgE específica frente a estaespecie. Sin embargo, algunos de estos pacientes sólo toleranatún en conserva y presentan reacciones alérgicas tras la inges-tión de atún fresco cocinado. Este hecho está en relación con elproceso de preparación(269) de las conservas que son sometidasa altas temperaturas (120 ºC) y tiempos prolongados de coci-nado de hasta 14 horas. Por eso es necesario comprobar a tole-rancia en cada paciente.


FIGURA 2. Valores predictivos de las pruebas de hipersen-sibilidad inmediata para diferentes especies en niños espa-ñoles diagnosticados de alergia al pescado(26) (VPP: valor pre-dictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo).

100%

0%

20%

40%

60%

80%

Gallo Lenguado Merluza Atún Emperador

VPN Prick VPN PrickVPP CAPVPP Prick

Otras reacciones adversas por pescado de probablemecanismo inmunológicoEnterocolitis

A veces el pescado puede ser responsable de un cuadro clí-nico, poco frecuente, observado sobre todo en niños. Se tratade un cuadro clínico caracterizado por vómitos repetidos e inco-ercibles, que se inician 60-90 minutos después de la ingestiónde pescado y que, a veces, se acompañan de diarrea y de afec-tación del estado general con quejido, distensión abdominal ysignos clínicos de hipotensión, que ceden lentamente a lo largode varias horas. Este tipo de reacción suele aparecer en los pri-meros años de la vida, casi siempre al introducir el pescado enla dieta. Si no se repite la exposición el niño queda asintomá-tico, reanudándose los síntomas con el mismo patrón agudo sise produce una nueva ingestión. Este cuadro de probable pato-

genia inmunológica no se acompaña de IgE específica. Es super-ponible a la denominada enterocolitis por leche de vaca, unasituación transitoria que suele desaparecer a lo largo del primeraño de vida pero que, en el caso del pescado, tiene una evolu-ción menos favorable(270).

Enteropatía por proteínasMuy raramente el pescado es la causa de este entidad, que

cursa con diarreas(76,87,271,272). Cuando existe una enteropatía, elanálisis histológico de la biopsia duodeno-yeyunal muestra lesio-nes de la mucosa de características variables e inespecíficas.Mediante análisis inmunohistoquímico se ha observado unaumento en la lámina propia de la mucosa del intestino delgadode células CD4+ activadas y CD8+ intraepiteliales, que se nor-malizan con la dieta de exclusión, y vuelven a manifestarse trasla provocación(273).

Diagnóstico diferencialExisten otras reacciones adversas relacionadas con el pes-

cado que podrían mimetizar reacciones alérgicas:

Reacciones adversas por Anisakis spEl Anisakis es un parásito del pescado de la familia de los

nematodos con una amplia distribución. El gusano adulto para-sita mamíferos marinos. El tercer estadio de larva se encuentraenquistado en las vísceras, cavidades corporales y músculos demuchas especies de pescados marinos y cefalópodos. La larvapermanece viva en el pescado crudo o parcialmente cocinado,pudiendo llegar a producir patología en el hombre tras su inges-tión, dando lugar a diferentes cuadros clínicos. La patología porAnisakis puede prevenirse por el cocinado del pescado a tem-peratura superior a 60 ºC al menos durante 10 minutos, o elcongelado por debajo de -20 ºC al menos 48 horas antes desu consumo, ya que el parásito no sobrevive a estas temperatu-ras mantenidas.

AnisakiosisSe trata de una infestación por el nematodo Anisakis sim-

plex. Cuando el hombre ingiere pescados marinos parasitadospor este nematodo, crudos, ahumados o parcialmente cocina-dos, las larvas pueden penetrar la pared intestinal y dar lugar adolor abdominal agudo, náuseas y vómitos; raramente pue-den existir manifestaciones extraintestinales. Endoscópicamentepueden observarse inflamación, edema, erosiones y ulceracio-nes, e incluso, en ocasiones, visualizarse el parásito atravesandola pared intestinal. Histológicamente existe una típica inflama-ción eosinofílica local(274,275).

Anisakiosis gastroalérgicaSe denomina así a las reacciones alérgicas que aparecen tras

la ingestión de pescado parasitado por Anisakis con manifes-taciones como urticaria, anafilaxia, e incluso asma(276,277). Se pro-ducen como consecuencia de una respuesta IgE específica frentea alérgenos del Anisakis. La reacción aparece tras la ingestiónde pescado crudo o poco cocinado y los síntomas de hipersen-


Pescados blancosGallo Merluza Lenguado Bacalao

Prick (+) 108/121 92/120 68/109 55/77 (89%) (77%) (62%) (71%)

CAP (+) 84/106 72/99 28/40 43/52 (79%) (73%) (70%) (83%)

Tolerancia (+) 9/96 31/100 24/55 9/14 (9,3%) (31%) (44%) (64%)

Tolerancia – Prick (+) 2/84 13/78 4/26 2/6

(2%) (17%) (15%) (33%)

– CAP (+) 1/64 6/59 3/13 1/5 (1,6%) (10%) (23%) (20%)

Pescados azulesAtún Sardina Emperador Salmón

Prick (+) 67/108 51/89 48/75 17/26 (62%) (64%) (57%) (65%)

CAP (+) 44/71 36/44 28/60 14/17 (62%) (82%) (47%) (82%)

Tolerancia (+) 64/70 28/32 58/65 18/22 (91%) (87%) (89%) (82%)

Tolerancia– Prick (+) 32/37 13/16 29/33 4/8

(86%) (81%) (88%) (50%)

– CAP (+) 18/20 8/11 16/19 5/8 (90%) (72%) (84%) (62,5%)

La tabla muestra el porcentaje de pacientes sensibilizados a cada especiepor pruebas intraepidérmicas (prick) y/o CAP y, el número total depacientes en los que se demostró tolerancia con intraepidermorreacción(habón > 3 mm de diámetro) o CAP positivo (≥ 0,35 kU/L) para cadauna de las especies estudiadas. En cada uno de los datos, el denominadorindica el total de pacientes a los que se les realizó la prueba y elnumerador, a los pacientes que tenían dicha prueba positiva.

TABLA IV. Estudio de sensibilización y tolerancia a diferentesespecies de pescados blancos y azules en niños con alergia aeste grupo de alimentos

sibilidad se desarrollan en un intervalo de hasta 26 horas. Se hademostrado la presencia de Anisakis en el tracto gastrointesti-nal coincidiendo con estas reacciones(278). En estos casos, lademostración de IgE específica frente a antígenos del Anisakises diagnóstica. El alérgeno responsable es un antígeno secretor-excretor del parásito vivo(279). Se ha demostrado una elevaciónen la IgE total y específica en el primer mes después de una reac-ción alérgica frente al Anisakis. Este aumento es un factor diag-nóstico de la anisakiosis gastroalérgica cuando no ha podidoidentificarse el parásito por endoscopia después de una reac-ción(280). Sin embargo, la especificidad de la IgE frente a Anisa-kis en el diagnóstico de alergia al Anisakis es baja, ya que puedeestar presente en individuos asintomáticos.

IctiosarcotoxemiasSe trata de cuadros de envenenamiento producidos por agen-

tes tóxicos presentes en el pescado. Pueden ser toxinas produ-cidas por microbios o algas que contaminan el pescado (hista-mina, ciguatoxinas y clupeotoxinas) o toxinas endógenas delpescado, como en el caso de la tetrodotoxina y ciclostomotoxi-nas, entre otras(281,282). Las reacciones tóxicas más frecuentes son:

EscombroidosisSon cuadros de envenenamiento producidos por la ingestión

de pescado con alto contenido de histamina. Los peces respon-sables de estos cuadros pertenecen a la familia de los escómbri-dos e incluyen el pez delfín (mahi-mahi), el atún blanco, el atúnrojo y el de aleta amarilla (rabil), y la caballa. La sardina tambiénpuede producir estas reacciones. Estos pescados tienen elevadascantidades de histidina y, como resultado de una inadecuada refri-geración o conservación, las bacterias que contaminan el pes-cado descarboxilan la histidina produciendo histamina, que es lasustancia responsable de la toxicidad. Se trata, por tanto, de unareacción de tipo anafilactoide producida por la histamina, sinmediación de un mecanismo inmunológico(283). Los síntomasmimetizan una reacción alérgica a los alimentos mediada por IgEcon eritema (flushing), cefalea, diarrea, urticaria, palpitaciones y,a veces, hipotensión. Duran unas cuantas horas y raramenteponen en peligro la vida, pero se han descrito casos con compro-miso cardiovascular e hipotensión grave. También se ha impli-cado a la histamina del pescado como responsable de urticariaocupacional(284). El tratamiento de la escombroidosis incluye antihis-tamínicos y las medidas de soporte necesarias en cada caso.

CiguateraIntoxicación muy grave originada por la ingestión de pes-

cado contaminado con ciguatoxina, la toxina fotosintética deldinoflagelado Gambierdicus toxicus, que se almacena en los teji-dos, sobre todo las vísceras, de los peces que han comido el dino-flagelado(285). Se trata de una toxina estable al calor a las tem-peraturas usuales para el cocinado y, al menos durante 6 meses,a temperaturas de congelado comercial. Es neurotóxica y pro-duce síntomas neurológicos en el 80% de los casos a las 5 horasde la ingestión, así como náuseas, vómitos y diarrea acuosa(286).El pescado más frecuentemente responsable es la barracuda pero

el pargo, el mero, el medregal coronado, la corvina, y una ampliagama de pescados tropicales de arrecife pueden contener latoxina. El riesgo de intoxicación por ciguatera existe en todas lasaguas tropicales y subtropicales de las Indias Orientales, el Océa-no Pacífico y el Océano Índico. Sin embargo, el extensivo comer-cio internacional de pescado congelado acerca esta intoxicacióna cualquier lugar del mundo.

FuguismoSe trata de un envenenamiento por la neurotoxina endó-

gena del pez globo, la tetrodotoxina. Se ha observado más fre-cuentemente en Taiwán, Japón, y Sudeste de Asia, pero se hancomunicado casos por pez globo procedente del Océano Atlán-tico, el Golfo de México, y el Golfo de California. Los síntomassuelen comenzar entre las 2 y 20 horas tras la ingestión del pes-cado. Son muy variados, con entumecimiento de los labios y lalengua, la cara y las extremidades, sensación de luminosidad ode estar flotando, mareos, cefalea, vómitos, dolor abdominal,diarrea, lenguaje bulbar o debilidad muscular, manifestacionesrespiratorias y cardiovasculares(287).

TratamientoEl tratamiento de la alergia a pescado se basa en una dieta

de eliminación adecuada(212,218,222,252) de los pescados respon-sables y sus derivados (saborizantes, gelatinas). Algunos pacien-tes, además, han de evitar el contacto o la exposición a oloreso vapores de estos alimentos. En el caso de pacientes muy sen-sibles, es imprescindible la utilización de utensilios de cocina yvajilla personales. Las proteínas de pescado pueden encontrarsecomo alérgenos ocultos en alimentos que contienen gelatina depescado, caldo de su cocción o aceite de freír pescado. Inclusoalimentos de otro tipo que hayan estado en contacto con pes-cado pueden vehiculizar alérgenos. Ocasionalmente, animalesalimentados con pescado pueden ser una fuente de alérgenosocultos. Los complejos vitamínicos obtenidos de hígado de baca-lao pueden contener proteínas alergénicas de pescado. El sul-fato de protamina, producto del esperma de la familia salmoni-dae o clupeidae, puede ser, por sí mismo, un alérgeno; además,puede estar contaminado con otras proteínas alergénicas delpescado. Las reacciones alérgicas a preparados de insulina pue-den estar mediadas por protamina(288).

Se ha realizado tratamiento con inmunoterapia e hiposensi-bilización con pescado en casos aislados con buenos resulta-dos(94,289). La inmunoterapia ha dado lugar a reacciones adver-sas más importantes que la hiposensibilización. Son necesariosmás estudios para confirmar la utilidad de estos tratamientos.

Todos los pacientes y, en el caso de los niños, sus padres ocuidadores, deben conocer las medidas de tratamiento necesa-rias en caso de reacciones inesperadas(290).

PronósticoLa alergia al pescado suele ser más duradera que la alergia

a la leche o al huevo, pero a veces, sobre todo en niños, puededesaparecer. Varios análisis de supervivencia, llevados a cabo ennuestro país demuestran, después de una evolución media de 9


años, que en un 13-25% de los niños había desaparecido la aler-gia al pescado(23,291).

En un estudio más reciente llevado a cabo por nuestro grupode trabajo(40), de 111 niños diagnosticados de alergia al pescadose hicieron tolerantes 26 (23,6%) en un tiempo medio de 2,49± 2,89 años de evolución, y con una edad media de toleranciade 8,51 ± 4,36 años. En este mismo estudio, que valoraba losfactores pronóstico de tolerancia, encontramos que una edadtemprana de la primera reacción y descensos consecutivos de laIgE específica eran, entre otros, factores pronóstico de toleran-cia en niños con alergia a alimentos. Por eso, debe realizarserevisión cada uno o dos años según la edad del paciente, la inten-sidad de la reacción alérgica y la evolución del nivel de IgE espe-cífica(23,40).

En el caso de la enterocolitis por pescado se tienen pocosdatos sobre su evolución pero en nuestra experiencia suele sermás prolongada que la inducida por leche de vaca. Zapatero ycols. han comunicado la evolución a la tolerancia en 3-4 añosde 4 niños de un grupo de 14 con esta patología(270).

PrevenciónAlgunos investigadores apoyan la dieta materna restrin-

gida en alimentos alergénicos durante el embarazo y la lactan-cia, en madres de niños de riesgo elevado de desarrollo de aler-gia a los alimentos. Estas medidas dietéticas son muy restringidasy necesitan mayor evidencia antes de ser aceptadas. Sin embargo,existe acuerdo en el beneficio del retraso en la introducción deestos alimentos más allá de los 12 meses en los niños de riesgo.

Por otra parte, los pacientes con sensibilización a pescados(pruebas cutáneas o IgE sérica específica) y clara tolerancia pue-den evolucionar a la alergia tras la instauración de una dieta pro-longada de eliminación de este alimento(292).

ALERGIA A LOS CRUSTÁCEOS Y MOLUSCOS

El término popular “marisco” se refiere a aquellos anima-les invertebrados acuáticos, generalmente marinos, provistos deexoesqueleto rígido, comestibles y susceptibles de ser comercia-lizados para el consumo humano(293).

En los últimos años se ha producido una demanda crecientede alimentos de origen marino, lo que ha llevado a un incre-mento de su extracción y cultivo. Paralelamente a este incre-mento se ha producido un aumento en el número de reaccio-nes adversas, muchas de ellas de mecanismo inmunológico,producidas bien por su ingestión o manipulación, tanto entrelos consumidores como entre los trabajadores de las industriasderivadas(294). El consumo de gamba en EE.UU. aumentó un 10%en 2001 con respecto al año precedente(262). En España(295), desde1997 hasta 2002 el consumo aumentó un 30%.

Los mariscos son animales invertebrados, pertenecientes alos diferentes Phylum de los Eumetazoa(296-298) (Tabla V). SegúnPanzani, los artrópodos suponen una importante fuente alergé-nica(299) responsable de una respuesta IgE capaz de reconoceralérgenos homólogos entre sí y también de los invertebrados,

por lo que constituyen una “panalergia” con un alcance, por elmomento, desconocido.

Las reacciones alérgicas al marisco son reacciones adversasde mecanismo inmunológico producidas por la ingestión de estosalimentos(23).

PrevalenciaLa prevalencia de la alergia al marisco es mayor entre la pobla-

ción adulta que en la infantil(300,301). No existen datos sobre laprevalencia exacta pero, según los resultados de diferentes estu-dios, los mariscos son los causantes del 2,8-8% de las alergiasalimentarias(302-304). Este porcentaje aumenta cuando se valo-ran reacciones que precisan asistencia en un servicio de urgen-cias(305). La prevalencia es mayor en las regiones costeras con altoconsumo. Castillo encuentra, en la población de Canarias, unaprevalencia del 0,7%(216). En EE.UU. son considerados la princi-pal causa de alergia a los alimentos en el adulto: el 2% de lapoblación general refiere padecer alergia al marisco (0,5% enmenores de 18 años, 2,5% en los adultos)(306,307). En Sudáfrica(260)

estos alimentos provocan el 80% de las reacciones por alimen-tos de origen marino y, en Asia, son también causa frecuente dealergia a alimentos(301,308-310). Woods(311) encuentra, en Australia,una prevalencia de alergia a la gamba del 0,53% (95% IC: 0,21-1,09%). En la población infantil, el marisco es la causa del 4,1al 6,5% de las alergias alimentarias(302,312,313). En general, se tratade una alergia persistente y frecuente causa de anafilaxia(306,314,315).


Phylum molluscaClase Especie

Gasteropoda Helix aspersa CaracolPatella sp LapasHaliotis lamellosa Oreja de mar

Bivalva o pelecipoda Ruditapes decussatus AlmejaMytilus eludis MejillónPecten maximus VieiraCrassostrea gigas Ostra

Cephalopoda Octopus vulgaris PulpoSepia officinalis SepiaToradores pacificus Calamar

Phylum artropodaSubphylum Clase Orden

Chelicerata Aracnida Arici ÁcarosUniramia Insecta Blatella CucarachaCrustacea Malacostraca Decapoda Gamba, langosta,

bogavante, santiaguiño,cigala, langostino, bueyde mar, centollo, nécora

Cirripedia Thoracica Percebe

Phylum echinodermataClase

Echinoidea Erizo de mar

TABLA V. Clasificación de animales invertebrados. Eumetazoa

PatogeniaLas reacciones pueden aparecer como resultado de la inges-

tión, contacto(316) o inhalación de vapores(317) del marisco enlos consumidores y en los trabajadores. Se ha demostrado la exis-tencia de IgE específica, por pruebas cutáneas y/o determinacio-nes séricas para los mariscos sospechosos, y se han reproducidolos síntomas típicos en PODCCP, tanto para los crustáceo comopara los moluscos(318-330).

No se conocen datos específicos de la historia natural de laalergia a los mariscos. La exposición es el factor imprescindiblepara el desarrollo de sensibilización. El tipo y la cantidad demarisco consumido en la gastronomía local, los aeroalérgenosambientales, y la exposición laboral a alérgenos de estos ali-mentos favorecen la sensibilización a mariscos y el desarrollode alergia. El tipo de marisco implicado en la sensibilización yel desarrollo de alergia está condicionado por la gastronomíalocal. La exposición a aeroalérgenos que poseen alérgenos homó-logos a los encontrados en este grupo de alimentos puede serun factor de riesgo para sensibilizarse a los mariscos(298,327,330-

332). Por otra parte, el 20% de los pacientes con asma ocupa-cional por determinadas proteínas animales puede desarrollaruna alergia alimentaria a esas proteínas(333). La atopia es el fac-tor de riesgo más importante para el desarrollo de alergia y lamayoría de los pacientes con alergia al marisco son atópi-cos(314,316,334-337). Se ha demostrado la aparición de reaccionesalérgicas a los mariscos en pacientes sensibilizados con toleran-cia probada, cuando la ingestión de este alimento se asocia conejercicio físico(338-340), tratamiento con ácido acetilsalicílico(341) oingestión de alcohol(336).

AlérgenosEl marisco contiene una gran variedad de proteínas, aunque

sólo unas pocas son alergénicas. La tropomiosina (38-41 kDa)es un alérgeno mayoritario de los mariscos, muestra una granhomología en la secuencia de sus aminoácidos y algunos de susepítopos han sido caracterizados(342). Recientemente, se ha iden-tificado, clonado y aislado otro alérgeno, con actividad argininacinasa (40 kDa), que es reconocido por el 27% de un grupode pacientes alérgicos a gamba(343). La gamba es el marisco mejorestudiado desde el punto de vista alérgico. Cualitativamente, lasbandas proteicas de los extractos crudos y cocidos de gambas,y del agua de cocción, son muy similares(344). El rendimiento delos extractos de marisco cocido para diagnóstico es mejor, qui-zás en relación con que los alérgenos son proteínas muy termo-estables, y a que el calor produzca cambios estructurales queden lugar a un aumento de la exposición de los epítopos deunión a la inmunoglobulina IgE(336).

La tropomiosina es el alérgeno mayoritario de la gam-ba(331,345-347). Es una proteína muscular, que constituye el 20%de todas las proteínas solubles del extracto de gamba cocida.Se han aislado y caracterizado varios epítopos B y T(343,348). Sehan identificado otras bandas alergénicas en el extracto degamba(319,347,348) y se ha descrito la existencia de alérgenos espe-cíficos de especie(349). Thursday no encuentra diferencia en losalérgenos implicados entre los atópicos y los que no lo son, pero

encuentra, un grupo de pacientes con anafilaxia que reconoceuna única banda de 40 kDa(334).

La tropomiosina se ha identificado también como el alérgenomayoritario de otros crustáceos(318,322,323). En el percebe (Pollici-pes cornucopiae) se han descrito dos bandas proteicas de unióna IgE, una de 39 kDa, correspondiente a las características de latropomiosina, y otra de 68 kDa, que no ha sido descrita paraotros crustáceos, aunque sí en moluscos (Crassostrea gigas)(325).

En los moluscos se ha aislado y caracterizado la tropomio-sina en el calamar(311), oreja de mar(329), Turbo cornutus(350),ostra(330) y mejillón(351). En este último también se ha aislado unalérgeno con actividad arginina cinasa, y se han identificadootros alérgenos de MM alrededor de 50 kDa de menor impor-tancia y con un alto grado de reactividad cruzada entre sí ycon los crustáceos(352). Entre los caracoles, el mejor estudiado esel caracol de tierra (Helix aspersa) en el que se han descrito variosalérgenos que muestran reactividad cruzada con los caracolesmarinos (Buccinum undatum, Bolinus brandaris) y la lapa (Pate-lla sp). Son varios los alérgenos mayoritarios descritos en el cara-col: la tropomiosina (Hel as 1), que ha sido clonada y caracteri-zada, y la hemocianina (α de 52,7 kDa, β de 48,7 kDa), que esla proteína más abundante en la hemolinfa(353-356). En la lapa(328)

se describieron varias bandas proteicas, entre ellas una de 75kDa que era inhibida por el extracto de D. pteronyssinus, lo quepodría tener relación con Der p 4 (previamente sugerida porCarrillo)(327). Otros gasterópodos, como la buccina (Buccinumundatum)(310), muestra reactividad cruzada con oreja de mar,pero no con la gamba ni con D. pteronyssinus.

La relevancia clínica de la reactividad cruzada depende decada alimento concreto. Así, aunque se ha demostrado reacti-vidad cruzada in vitro entre insectos, arácnidos, crustáceos ymoluscos, clínicamente no existe la misma correspondencia, porlo que otros factores pueden ser importantes(307,357-359). Los alér-genos Der p 10 y Der f 10 de Dermatophagoides pteronyssinusy farinae, respectivamente, son tropomiosinas con una gran homo-logía estructural entre sí y con Pen a 1 en menor grado. La exis-tencia de alérgenos con reactividad cruzada en los ácaros delpolvo puede llegar a tener relevancia clínica. Se ha encontradoen algún estudio que la inmunoterapia con D. pteronyssinuspuede inducir anticuerpos IgE frente a gamba y caracol(360), mien-tras en otros casos puede actuar como factor protector de dichasensibilización alimentaria(359). Vuitton encuentra que un terciode un grupo de pacientes alérgicos a D. pteronyssinus están sen-sibilizados a caracoles sin exposición previa(355). También se haencontrado IgE específica, en pacientes alérgicos a los ácaros,frente a la hemocianina de un caracol marino (Megatura crenu-lata), que no es comestible, y se han descrito situaciones seme-jantes con otros moluscos(327,361) y con crustáceos(356,362-364). Muchospacientes sensibilizados a la gamba tienen anticuerpos IgE espe-cíficos frente a otros crustáceos que nunca habían comido(338) ylos pacientes alérgicos a los crustáceos tienen un riesgo del 75%de reaccionar a otra especie de crustáceo(365).

La tropomiosina, el alérgeno mayoritario de los mariscos, per-tenece a una familia de proteínas muy conservadas que estánpresentes en especies filogenéticamente muy distantes, y parece


ser la base de la reactividad cruzada entre alimentos y aeroalér-genos de origen animal: se trata de un panalérgeno entre losinvertebrados(320,349). Existen otros alérgenos con reactividad cru-zada, además de la tropomiosina, que explican otras asociacio-nes, como el síndrome ácaros-moluscos(328,334,366). Reese(367) secuen-ció 4 péptidos recombinantes del alérgeno mayoritario de lagamba marrón, Penaeus aztecas, que reaccionaban con la IgE,y se ha visto que es acorde con la actividad alergénica de otrastropomiosinas. La tropomiosina es el alérgeno mayoritario de loscrustáceos y de algunos moluscos(311,330,351) y puede justificar lareactividad cruzada clínica entre ellos(311,318,322,331,351,368-369), y tam-bién con otros artrópodos no comestibles(263,368). La tropomio-sina de la gamba muestra una homología del 87% con la de lamosca de la fruta, ácaros, cucaracha y con helmintos; tambiénmuestra homología con la tropomiosina de vertebrados, e inclusocon la del hombre, del 53-69%(368,369,398). No existe reactividadcruzada entre las tropomiosinas de especies filogenéticamentedistantes. La tropomiosina de los vertebrados no es alergé-nica(322,369). Existe un listado de tropomiosinas alergénicas, quehan sido identificadas, clonadas, secuenciadas y expresadas comoproteínas recombinantes(370).

Algunos alérgenos de los caracoles, como la hemocianina,proteína transportadora de oxígeno, que constituye el 90 al 98%de las proteínas de la hemolinfa, presente también en arácni-dos, crustáceos y moluscos, muestran reactividad cruzada conD. pteronyssinus (Der p 4, 5, 6 y 7). No parece que pueda exis-tir un único alérgeno mayoritario responsable de la reactividadcruzada, y pueden estar implicados varios alérgenos minorita-rios y termoestables del D. pteronyssinus(356,357). El nuevo alér-geno con reactividad cruzada entre crustáceos y moluscos, y acti-vidad arginina cinasa (propiedades reguladoras y de transporte),tiene una identidad del 81% con el de la mosca(344,367).

No se conocen datos sobre la posibilidad de que la sensibili-zación al marisco sea la manifestación clínica de alergia primariay, secundariamente, se facilite la sensibilización a los ácaros conexpresión de clínica respiratoria. Se ha demostrado, mediantepruebas cutáneas y determinación de IgE sérica específica frentea tropomiosina, que el 20 al 29% de los pacientes con clínica res-piratoria y alergia a los ácaros muestran sensibilización a la tro-pomiosina de ácaros(371) pudiendo en este pequeño porcentajede pacientes producirse la sensibilización primaria a tropomio-sina por vía inhalada, facilitando la alergia alimentaria posterior,al contacto por vía digestiva con una tropomiosina homóloga yde otro origen, como la del marisco. Kutting y Brehler(332), enun paciente alérgico a los ácaros con clínica de rinitis y un cua-dro de anafilaxia al comer camarones, demostrando, medianteinhibición del RAST, que la sensibilización primaria fue a los áca-ros. Algunos estudios encuentran que los pacientes alérgicos alos mariscos presentan también alergia a los pescados, pero seha demostrado que se trata de una cosensibilización(336,338).

ClínicaLa alergia a los mariscos se inicia entre la primera y la tercera

décadas de la vida(31,38,50,372,373). Los síntomas suelen aparecerentre los 15 y 120 minutos siguientes a la exposición, casi siem-

pre en los primeros 30 minutos. En los pacientes alérgicos alos moluscos, orejas de mar, lapas, sepia, se han descrito ini-cios más tardíos (7 horas)(21,31,49,93,374). Las manifestaciones clíni-cas son similares a las producidas por alergia a otros alimen-tos(375). En muchos individuos sensibles pueden aparecer síntomassimplemente con la inhalación de los vapores de cocción(20,50,57)

o al contacto(29), aunque son vías más frecuentes entre los tra-bajadores que entre los consumidores.

En ocasiones, es necesaria la suma de otros factores, comoejercicio, ingestión de alcohol o de ácido acetilsalicílico, para quese desencadenen los síntomas(334,339-342). Es frecuente que unmismo paciente presente el antecedente de múltiples reaccio-nes con el marisco(308). La mayoría de los pacientes alérgicos almarisco son atópicos(319,328) y el 80-85% están sensibilizados alos ácaros(336). Los síntomas sufridos por los pacientes atópicosy no atópicos son similares, pero los atópicos con frecuencia pre-sentan síntomas de mayor gravedad y con un periodo de laten-cia más corto(338).

Los síntomas cutáneos son los más frecuentes. La urticariaaguda, con o sin angioedema(376), es el síntoma más fre-cuente(336,338,374). La urticaria de contacto ha sido descrita, sobretodo, con la manipulación del marisco crudo(319,321,336,374,377).Daul(320), en 33 pacientes alérgicos a la gamba, a los que les rea-lizó una PODCCP, encontró que el 85% presentaban síntomascutáneos, el 4%, síntomas gastrointestinales, el 27%, síntomasrespiratorios, y el 21%, anafilaxia.

Los síntomas respiratorios son más frecuentes en los pacien-tes atópicos. El tipo de marisco implicado, y la patología atópicaprevia, parece que determinan la aparición o no de asma poringestión de marisco(378). Los síntomas respiratorios se han demos-trado en adultos tras pruebas de provocación oral con gam-bas(320,336). También se han descrito como los síntomas más fre-cuentes en los alérgicos a los moluscos (orejas de mar(328),cefalópodos(318,325), lapas(326), caracol(355)). Por otra parte, Woods(311)

encuentra, en pacientes con alergia a la gamba, asociación derinitis y asma alérgicas con una sensibilización al menos a unaeroalérgeno.

Los síntomas gastrointestinales casi siempre acompañan alos síntomas cutáneos o de otra localización. Si aparecen aisla-dos deben plantear el diagnóstico diferencial con reaccionesadversas de tipo tóxico-infeccioso(379).

El síndrome de alergia oral es el síntoma más leve y el másfrecuente también entre los pacientes con alergia al marisco:el 70% de los pacientes estudiados por Daul lo referían(318). Seha descrito su inicio en algunos sujetos tras la instauración deinmunoterapia con ácaros(360). Se ha descrito el síndrome de áca-ros-cucarachas-crustáceos y moluscos en el que ácaros y/o cuca-rachas serían el sensibilizante primario y, como consecuencia dedicha sensibilización, aparecería la clínica oral tras la ingestióndel marisco(332).

La anafilaxia es más frecuente en los adolescentes, en losatópicos y en los asmáticos(314,338,380-382). Se ha descrito anafila-xia por marisco dependiente de ejercicio y también en relacióncon antiinflamatorios no esteroideos(338-341). También se ha comu-nicado algún caso mortal de anafilaxia por marisco(383).


Patología ocupacionalLas enfermedades laborales originadas en la industria alimen-

taria por la manipulación de mariscos incluyen sobre todo mani-festaciones respiratorias (rinitis, conjuntivitis, asma) y afeccio-nes cutáneas (urticaria de contacto y dermatitis de contacto porproteínas)(294). Se ha demostrado que las proteínas de los maris-cos se aerosolizan durante su manipulación industrial (lavado conchorros de agua o con aire a presión, cocción, corte, rotura decaparazón, patas y cuerpos) y que el agua de cocción o lavadocontiene proteínas y líquidos corporales con capacidad alergé-nica(294,317,384,385). Se han documentado sensibilizaciones prima-rias a través de la inhalación de los aerosoles generados y del con-tacto cutáneo directo, y se sospecha que también por la degluciónde partículas(384) al manipular el marisco(294,386-390). En la mayoríade las ocasiones, el asma ocupacional de los trabajadores expues-tos a crustáceos se debe a un mecanismo alérgico mediado porIgE. La prevalencia de asma ocupacional debida a alimentos deorigen marino varía entre el 1 y el 36%, y es más frecuente conlos crustáceos(294). En la industria del cangrejo, Malo, Cartier ycols. encuentran rinoconjuntivitis asociada en el 18% de lostrabajadores, de los que un tercio desarrollarán asma posterior-mente(384-386,388,391) y un tercio, síntomas con su ingestión(384), aun-que no siempre se produce esta secuencia(378). Son factores deriesgo de sensibilización la atopia y el hábito tabáquico(294,318,327).

Las lesiones cutáneas, a menudo, combinan varios mecanis-mos patogénicos, como el irritante y el alérgico, tanto de tipoinmediato como retardado, e incluso el infeccioso, y todos ellospueden coexistir en un mismo paciente(294,392). La atopia es unfactor de riesgo para padecer urticaria de contacto y dermati-tis de contacto por proteínas que, en estos casos, suelen loca-lizarse en las manos(336,377,393). La mayoría de los alérgenos res-ponsables de la reacción inmediata son proteínas alimentariascrudas. La urticaria de contacto es más frecuente entre los indi-viduos que manipulan crustáceo y ostras y, probablemente, laserosiones producidas por el exoesqueleto favorecen la penetra-ción del antígeno y la sensibilización. En las formas más gra-ves, el contacto cutáneo puede provocar síntomas sistémicos(394).La dermatitis de contacto por proteínas se ha descrito con lasgambas y el calamar(395). La evolución de las dermatitis es varia-ble y, a veces, a pesar del cese de la actividad, los síntomaspersisten. Muchos de los pacientes con síntomas por contactotoleran la ingestión del marisco cocido, otros, sin embargo,no(394,396-398).

DiagnósticoLa metodología que se debe seguir es común a la utilizada

para otros alimentos. Después de recoger una historia clínicadetallada, se realizarán pruebas intraepidérmicas con una bate-ría que incluya, además del marisco sospechoso de causar lareacción, los crustáceos, bivalvos, cefalópodos y gasterópodosde mayor consumo en la zona. También se pueden incluir lospescados y el Anisakis, según los datos de la historia clínica yante la posibilidad de una reacción por alérgenos contaminan-tes. Se tendrán en cuenta las costumbres gastronómicas parti-culares para introducir variaciones en esta batería.

Al igual que con el resto de los alimentos, el diagnósticode alergia al marisco se ve dificultado por la ausencia de extrac-tos estandarizados. El rendimiento de los extractos de mariscococido para diagnóstico es mejor, quizás debido a que los alér-genos son proteínas muy termoestables, y a que el calor pro-duzca cambios estructurales que den lugar a un aumento dela exposición de los epítopos de unión a la inmunoglobulinaIgE(337). En caso de pruebas cutáneas dudosas o de no existir antí-geno comercial para un marisco concreto, se realizará una pruebaintraepidérmica con punción previa con el marisco crudo ycocido(336). Las pruebas cutáneas muestran una buena correla-ción con las manifestaciones clínicas(399). Daul(320) encontró quetodos los pacientes con síndrome de alergia oral presentabanpruebas cutáneas positivas, y que el 94% de los pacientes ató-picos con reacción adversa a las gambas presentaban una pruebaintraepidérmica positiva, mientras que sólo el 15% de los ató-picos que toleraban las gambas tenían esta positividad. Además,la prueba intraepidérmica con gamba era siempre negativa enaquellos que toleraban las gambas y no atópicos. Se ha demos-trado una fuerte asociación entre el tamaño de las pruebas cutá-neas positivas con extracto de gamba y la sensibilización sinto-mática, siendo ésta mayor en los casos de pacientes consintomatología respiratoria(318,320,337). En caso de una dermatitisocupacional se realizará también la prueba del parche sobre lazona afecta(393-395).

La determinación de IgE específica sérica mediante la téc-nica de RAST, y actualmente CAP (Phadia), puede ayudar a con-firmar y a cuantificar la sensibilización a un determinado marisco.En los pacientes alérgicos a la gamba, se ha demostrado IgEespecífica elevada en más del 75% de los casos(318). Los nivelesde IgE específica frente al marisco son más elevados en los pacien-tes atópicos(334,337).

Una historia clínica de reacción inmediata tras la ingestión,el contacto o la exposición al vapor de marisco, junto con lademostración de IgE específica frente al mismo, es diagnósticade alergia. Cuando existen dudas, las pruebas de provocaciónoral, generalmente, reproducen los síntomas referidos previa-mente y son concluyentes para el diagnóstico. Daul desarrollóun protocolo de PODCCP para el diagnóstico de alergia a lagamba utilizando helado de vainilla y saborizante de jarabe deuvas para enmascarar el sabor y aumentar la permanencia en laboca del alimento e imitar la vía de exposición(318,320).

No se ha establecido un valor umbral de sensibilización encuanto a expresividad clínica, pero algunos autores la han rela-cionado con valores superiores a 17,5 PRU/L(400). Los pacientesatópicos muestran niveles más elevados de IgE específica(334,337).En un grupo de pacientes alérgicos a la gamba con PODCCPpositiva, Daul encontró una relación entre los valores del RAST,la intensidad de los síntomas, el valor positivo de la prueba intra-epidérmica en dilución a punto final y la cantidad de gambasnecesaria para provocar la aparición de síntomas objetivos. Enlos pacientes con RAST superior al 11% (considerando valorespositivos a partir de una unión del 3%) encontraron un VPP del87% para la prueba de provocación oral. Los valores de IgE espe-cífica por sí solos no fueron capaces de predecir la positividad


en la prueba de provocación(320). No existen datos disponiblesde dosis-respuesta en las pruebas de provocación oral con maris-cos que permitan conocer la dosis umbral capaz de provocarreacciones alérgicas en todos los pacientes susceptibles(401).

Historia natural/pronósticoNo se conoce la historia natural de la alergia a los mariscos

pero la pérdida de la reactividad se considera poco frecuente.En un grupo de pacientes diagnosticados de alergia a la gambacon PODCCP los valores de IgE específica frente a gamba novariaron a pesar de la falta de exposición en un periodo de 24meses. Se desconoce la duración exacta de estos anticuerpos yhasta qué punto esto constituye la base de la permanencia dela hipersensibilidad. Lopata(328) encuentra que el 62% de unamuestra de pacientes alérgicos a la oreja de mar presentan valo-res positivos de IgE sérica específica hasta 10 años después apesar de la ausencia de exposición.

Diagnóstico diferencialEs importante diferenciar las reacciones alérgicas por maris-

cos de aquellas producidas por otros alérgenos (pescados, Ani-sakis), por la ingestión de mariscos contaminados por residuos,o con parásitos como Anisakis simplex(402); por conservantes,como sulfitos, glutamato o tartracina; por gérmenes, toxinasbacterianas o toxinas naturales. Las reacciones más frecuentespor toxinas son las producidas por dinoflagelados que parasitanbivalvos capturados coincidiendo con las mareas rojas, o por dia-tomeas que parasitan bivalvos y cangrejos. En las orejas de marpuede tener importancia una toxina fotosensibilizante proce-dente de las algas marinas ingeridas por el molusco. Los surfis-tas pueden presentar síntomas respiratorios originados por lainhalación de dinoflagelados. Se ha descrito asma ocupacionalal manipular ostras producida por las proteínas de un parásitohabitual de las mismas (Styella plicata)(403).

TratamientoEl único tratamiento es evitar la exposición. Se realizará dieta

exenta de todos los mariscos hasta comprobar la tolerancia.Deberemos recomendar al paciente el tratamiento sintomáticoadecuado para administrarse en caso de exposición inadver-tida(376). Algunos autores recomiendan como prevención, en lospacientes alérgicos a los ácaros, evitar la ingestión de caraco-les(353-356). La Academia Americana de Pediatría recomienda, enlos niños con riesgo atópico elevado, retrasar la introducción delmarisco hasta los 3 años de edad(306).

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