PATRONES RADIOLOGICOSLas enfermedades pulmonares se

pueden localizar en el árbol bronquioalveolar, el intersticio y en los vasos sanguíneos o linfáticos.

Al conjunto de características relacionadas con diversos procesos se denominan PATRÓN RADIOLÓGICO PULMONAR.

PATRONES RADIOLOGICOSPodemos tener una disminución de la

densidad (hiperclaridad) bien sea de forma localizada o difusa. Es debido a la disminución de la vascularización pulmonar en casos de TEP masivo o hipertensión pulmonar o al aumento del espacio aéreo (atrapamiento aéreo) como en EPOC o a ambas causas como el enfisema pulmonar.

Atrapamiento aéreo

PATRONES RADIOLOGICOSPor el contrario también existe el

aumento de densidad pulmonar (opacidad) que corresponde a los siguientes patrones:

Patrón alveolar Patrón intersticial

Patrón alveolarSustitución del aire alveolar por

exudados o trasudados.Márgenes mal definidos, borrosos, que

se funden con tejido saco excepto cuando contactan con las cisuras.

Opacificación homogénea con broncograma aéreo (contraste del aire bronquial normal con respecto al exudado en alvéolos).

Patrón alveolarTendencia a la confluenciaDistribución lobar o segmentariaAspecto algodonosoNódulos ascinares, visibles en la

periferia de lesiones alveolares.Aparición y desaparición rápidaSigno de la silueta cardíaca para

localizar lesiones.

Patrón alveolarLocalizadas: neumonía, contusión

pulmonar, infarto pulmonar, linfoma o Ca. Bronquioalveolar.

Difusas: edema agudo del pulmón, neumonías raras.

Patrón intersticialEngrosamiento del tejido intersticialDentro del mismo lo podemos

subdividir en: Patrón lineal o alveolointersticial Patrón reticular o reticulonodular Patrón micronodular

Patrón intersticialPatrón lineal o alveolointersticial:

Aumento difuso de densidad con las líneas B de Kerley, líneas cortas perpendiculares a la pleura que aparecen sobre todo en los ángulos costofénicos. Las líneas “A” son más largas, cruzando las sombras vasculares. La entidad más característica es el edema pulmonar intersticial.

Líneas B de Kerley

Patrón intersticialPatrón reticular o reticulonodular

(pulmón en panal): imagen en forma de malla o retícula. Cuando evoluciona adopta el aspecto de panal, con espacios quísticos rodeados de gruesas paredes y a veces con pérdida de volumen. Sus ejemplos típicos son la fibrosis pulmonar idiopática, neumoconiosis o sarcoidosis.

Patrón intersticialPatrón micronodular: consiste en

imágenes redondeadas de pequeño tamaño, con bordes netos en número variable, dispersas por ambos pulmones.

Los procesos más característicos son la tuberculosis miliar y la neumoconiosis.

Masas y nódulos pulmonaresSe denomina masa, a las imágenes

de condensación homogénea y bien delimitadas de tamaño superior a 6 cm. Pueden ser única o múltiples. La etiología es frecuentemente maligna, aunque también se manifiesta de este modo, los abscesos y los quístes hidatídicos.

Masas y nódulos pulmonaresSin el margen de condensación es de

tamaño inferior a 6 cm, se denomina nódulo. También pueden ser único o múltiples. Pueden corresponder a un diagnóstico diferencial muy amplio desde metástasis o granulomas, por lo que su estudio es imprescindible.

Masas y nódulos pulmonaresLos signos radiológicos que

distinguen la benignidad o malignidad de un nódulo son:

Benignidad: tamaño menor a 4 cm, calcificaciones

en su interior, coexistencia con signos de TBC antigua.

Masas y nódulos pulmonaresMalignidad: tamaño mayor a 4 cm. Bordes mal

definidos, contorno lobulado o umbilicado, adenopatías hiliares o medistínicas no calcificadas.

Masas o nódulos pulmonaresCuando los nódulos son muy

periféricos hay que distinguirlos de lesiones extrapulmonares (costales o mesdiastínicas). Nos orienta a ello, sobre todo, la existencia de un ángulo obstuso en la unión de la lesión con la pared torácica o mediastínica.

AtelectasiaTambién podemos encontrarnos con

la pérdida de volumen de un pulmón, lóbulo o segmento. Este patrón se denomina atelectásico:

Signos Directos Signos Indirectos

AtelectasiaSignos Directos: 1. Desplazamiento cisural 2. Aumento local de densidad 3. Aproximación de las marcas broncovasculares.

AtelectasiaSignos Indirectos: 1. Desplazamiento hiliar 2. Desviación de estructuras 3. Hiperinsuflación compensadora

4. Aproximación de costillas.

ATELECTASIAPerdida de volumen en el pulmón y puede ser:

SUBSEGMENTARIA SEGMENTARIA LOBAR TOTAL

ATELECTASIA COMPENSADORALa contracción compensadora secundaria de los alvéolos consecuencia de una compresión o una tracción ejercida por las estructuras y la relajación del diafragma y de la musculatura torácica que obstaculiza la expansión normal del pulmón

AtelectasiaAnte toda atelectasia obstructiva la primera posibilidad diagnóstica que nos debemos plantear es la neoplasia bronquial (Ca. Broncogénico), los cuerpos extraños o tapón de moco.

ATELECTASIA COMPENSADORALa compresión pulmonar puede ser por un neumotórax y derrame pleura a tensión, enfisema obstructivo del pulmón opuesto o de otras regiones del mismo, cardiomegalia, tumores mediastínicos, hernias diafragmaticas de gran tamaño.

CARACTERISTICAS FUNDAMENTALES

1. DISMINUCIÓN de volumen pulmonar o una parte de él.

2. TIPOS.: Obstructiva, Pasiva (por compresión del parénquima), Cicatrizal y Adhesiva (por disminución o disfunción del Surfactante).

3. SIGNOS desviación de las cisuras, mediastino e hilios hacia el área colapsada.

Dx con Rx y TAC pueden determinar la causa.

HALLAZGOS RADIOLOGICOS TIPOS: a). Obstructiva: exógena (cuerpo extraño),

endógena (asma, neumonía, pólipos, granulomas). b). Pasiva: por compresión del parénquima

pulmonar: neumotórax, hemotórax, quilotórax, alteraciones del diafragma, atrofía muscular, espinal, etc.

b) Cicatrizal: tb antigua con perdida de volumen por cicatrices.

c) Adhesiva: por disminución o disfunción de surfactante, membranas hialinas, edema pulmonar, ahogamiento, etc.

HALLAZGOS RADIOLOGICOSCOLAPSO LOBAR: ausencia de aire en el lóbulo afectado, con

incremento local de la opacidad, los segmentos atelecatsicos proporcionales a la perdida de volumen, apiñamiento de los vasos y bronquios en el lóbulo afectado, con desplazamiento hacia el lado colapsado.

Patología parenquimatosa pulmonarNeumonía: se sustituye el aire alveolar por material de secreción provocando una imagen de condensación o consolidación pulmonar.

NeumoníaPara localizar la neumonía (signo de

la silueta) neumonía de lóbulo medio borra la

silueta cardiaca derecha. neumonía de la língula borra el

borde cardíaco izquierdo. neumonía de lóbulo inferior borra el

diafragma (ambos situados en el plano posterior).

1. CUERPO EXTRAÑO2. GANGLIOS3. OBSTRUCCION NRONQUIAL

TuberculosisLa primoinfección se puede

presentar como un aumento de densidad sobre todo en lóbulos superiores y regresión desde la perifería al centro. Debemos buscar el complejo de Ghon y las adenopatías son más frecuentes en el grupo traqueobronquial derecho.

TuberculosisPuede existir afectación pleural

unilateral, sobre todo en adultos jóvenes. Va a ser una de las causas más frecuentes de patrón intersticial micronodular (TBC MILIAR), múltiples cavidades de pared gruesa en lóbulos superiores (TBC antigua)

Edema agudo de pulmónAumento de la densidad perihiliar

borrándose los márgenes de los mismos y de las estructuras broncovasvculares (alas de mariposas).

engrosamiento de los septos interlobulillares: líneas “B” y “A” de Kerley

Las cisuras se hacen visibles.

Alas de mariposa

Edema agudo pulmonarEdema alveolar caracterizado por

tener un patron de nodulos confluentes, bilaterales, mal delimitados con broncograma aereo.

Si es de origen cardiogenico tambien observaremos, cardiomegalia, derrame pleural uni o bilateral (sobre todo derecho) con redistribución vascular en pulmones superiores.

Enfisema PulmonarDensidad pulmonar disminuidaDiafragmas aplanados o descendidosEspacios intercostales aumentados,

asi como aire retroesternal, en Rx LATERAL (aumento del diámetro AP del tórax)

Corazón estrecho y verticalizado.

Tromboembolismo pulmonarLa radiografía con frecuencia es

normal y cuando existen hallazgos son inespecíficos (condensación alveolar en forma de cuña basal denominada “joroba de Hampton”, atelectasias basales o pérdida de volumen en área infartada)

Lesiones cavitadas y quísticasLas cavidades pulmonares son zonas

de parénquima limitadas por una pared y con contenido liquido y/o aéreo, siendo muy característico que posean niveles hidroaéreos.

Se debe valorar su pared y su contenido.

Absceso pulmonarCon nivel hidroaéreo

Lesiones cavitadas y quísticasLesión tumoral cavitada si es de pared gruesa y contorno interno nodular

Cavidad tuberculosa si existe una reacción inflamatoria perilesional

Bulla si es de pared muy delgada y contorno regular.

Contusión pulmonarComo consecuencia de múltiples

roturas del parénquima sangrado en el tejido intersticial y en los espacios aéreos. La imagen radiológica es de condensación pulmonar indistinguible de la imagen de una neumonía. Se detecta en las primeras 8 hrs tras el traumatismo y desaparece a la semana del mismo

Patología de la pared costalFracturas costales: se ve como

discontinuidad de la cortical ósea y hay que tener en cuenta que las fracturas dobles de varios arcos costales es un volet costal, que la fractura de la 1°costilla implica un traumatismo importante, busca otras lesiones cervicotóracicas acompañantes y que la fractura de los 3 últimos arcos costales se pueden acompañar de lesiones de bazo e hígado. Se ven mejor en las proyecciones de la parrilla costal.

Patología de la caja torácica Fracturas del esternón y de columna

vertebral: pedir proyecciones laterales (no olvidar hacer un EKG ante la contusión esternal y enzimas cardiacas).

Enfisema subcutáneo: tenemos densidad de aire en las partes blandas de la pared torácica.

Patología pleuralDerrame pleural: acumulación de líquido

en el espacio pleural de forma patológica. En la Rx se ve como una opacidad homogénea sin broncograma aéreo y de contorno superior cóncavo.

Cuando la cantidad de líquido es mínima sólo se observa pinzamiento del seno costofénico y si es masivo, como opacificación casi completa del hemitórax correspondiente.

Derrame pleuralSi tenemos duda para identificar si

realmente es líquido o no, se realiza una placa en decúbito lateral con rayo horizontal y ver el líquido desplazarse hacia la zona más declive. existe el llamado “tumor evanescente” correspondiente al derrame cisural encapsulado

NeumotóraxPresencia de aire en la cavidad

pleural, se observa en la placa una línea fina correspondiente a la pleura visceral, separada de la parietal por un espacio aéreo sin broncograma ni vasos pulmonares. Se realiza ante la sospecha, Rx en inspiración y espiración forzada para ponerlo de manifiesto.

NeumotóraxSi existe neumotórax a tensión se ve

una desviación mediastínica contralateral junto a un aplanamiento del diafragma

Patología MediastínicaNEUMOMEDISTINO: Se pueden ver como imágenes lineales aéreas localizadas a lo largo de la silueta cardíaca, aorta, vasos supraórticos, cava, arterias pulmonares y corazón o bien como aire retroesternal que rodea al timo.

Patológia DiafragmáticaHERNIA DEL HIATO: se origina la

imagen de masa retrocardíaca con nivel hidroaéreo al provocar un desplazamiento de la cámara gástrica.

ROTURA DIAFRAGMÁTICA: se sospecha cuando se identifica en la Rx de tórax, estructuras abdominales como el estómago o el intestino.