patologia vocal

IPATOLOGÍA VOCAL

CLASIFICACIÓN DE LOS PROBLEMASVOCALES

Introducción

Es importante tener una adecuada clasifica-ción de la patología vocal para facilitar unbuen diagnóstico. Una patología vocal se debea diferentes componentes orgánicos y funcio-nales. Las opiniones sobre la clasificación de lapatología vocal varían de acuerdo con los dife-rentes autores. Milutinovic (1996) clasifica laspatologías vocales en funcionales y orgánicas;García Tapia y Corbeta (1996), en funcionales,orgánicas, lesiones asociadas y psiquiátricas.En la Argentina se mantiene este criterio con al-gunas modificaciones (cuadro 1-1).

EVALUACIÓN DE LA LARINGE

Si bien el método tradicional de García(1855), que consiste en examinar la laringecon la luz frontal y el espejo, aún está vigen-te, en la actualidad, el uso de fibras ópticas rí-gidas o flexibles permite un estudio exhausti-vo y dinámico de la laringe y del tracto vocalcon posibilidades de una videograbación(Jackson-Menaldi, 1992). La videoestrobos-copia descubierta por Oertel (1895) es un ex-

celente estudio para el diagnóstico de deter-minados problemas vocales.

Rafael Perrone (Argentina), al utilizar elefecto shutter con las cámaras de video, con-sigue efectos similares con un método máseconómico que el de los estroboscopios con-vencionales.

Profesionales que realizan los estudios laríngeos

En Latinoamérica y Europa los diferentesexámenes laríngeos son efectuados casi ex-clusivamente por médicos. En Estados Uni-

1EVALUACIÓN DE LA LARINGE

EN LA CONSULTA CLÍNICA

María Cristina A. Jackson-Menaldi

Cuadro 1-1. Patologías vocales de acuerdocon ideas de Cornut (Francia); García Ta-pia (España); Jackson-Menaldi (EstadosUnidos) y Witzig (Ginebra)

A. EdadB. SexoC. Lesión orgánica

1. Malformaciones laríngeas congénitas2. Lesiones laríngeas benignas adquiridas3. Inflamaciones e infecciones laríngeas4. Lesiones precancerosas y cancerosas5. Traumatismos6. Iatrogenia7. Afecciones neurológicas8. Afecciones endocrinas9. Audiológicas

D. Lesiones orgánicas por alteración del comporta-miento vocal (uso-abuso vocal) o lesiones asociadas(García Tapia-Cobeta 1996)

E. Disfonías funcionales1. Voz hablada2. Voz cantada

F. Disfonías de origen psiquiátricoLa autora agradece al amigo y colega, doctor SalvadorMagaró, Buenos Aires, Argentina, por la lectura y la co-rrección del manuscrito.

dos está más generalizado el estudio hechopor médicos y por fonoaudiólogos, quienestienen más recursos para diagnosticar y ha-cer evaluaciones terapéuticas en disfoníasque no son consecuencia de alteraciones or-gánicas.

Debido a la formación profesional y porestar supeditado a la acción legal, el examendebería hacerlo el médico, aunque en deter-minados trastornos de la voz la presencia delfonoaudiólogo es indispensable para un co-rrecto diagnóstico.

En caso de que el examen lo realice un fo-noaudiólogo, éste debe poseer muy buenadiestramiento, nivel académico de doctora-do o licenciatura, y efectuar el examen enun consultorio médico.

En Estados Unidos, los fonoaudiólogos hanrealizado los exámenes laríngeos durante losúltimos veinte años (Taub 1966). El uso de lavideoendoscopia ha sido una extensión natu-ral para mejorar la evaluación de la voz y delhabla. Para determinar el tipo de patología esnecesario un médico y para confirmar el diag-nóstico médico y evaluar la producción vocalo del habla hace falta un estudio del habla yde la voz.

Es preciso tener mucho cuidado con eluso de anestésicos, ya que las dosis excesi-vas pueden poner en peligro la vida del pa-ciente por sus efectos convulsionantes oalérgicos. Éste es uno de los problemas quese le puede presentar a un fonoaudiólogo. Elriesgo no es dar una dosis excesiva de anes-tesia sino que se produzca una reacciónalérgica, por una inflamación de los tejidosque impide respirar. También se puede pro-ducir una hemorragia con el uso del fibros-copio. Debido a esto es importante realizareste procedimiento en un consultorio médi-co para poder enfrentar una emergencia clí-nica.

La formación práctica para realizar endos-copias está dada por cursos teórico-prácti-cos. Éstos sólo ofrecen información y cono-cimientos básicos de los distintos procedi-mientos. Pero la real formación se adquieremediante la concurrencia a servicios espe-cializados con la supervisión y la experien-cia del personal idóneo. Estos entrenamien-

tos deben ser supervisados por consejeros oinstituciones hospitalarias o universitariasasesorados al respecto.

Lugar práctico para efectuar videoendoscopia

Una endoscopia indirecta, sin anestesia,para obtener una evaluación de la laringe, sepuede hacer en un consultorio privado uhospitalario con un equipo profesional y ele-mentos de desinfección adecuados. La en-doscopia bucal y nasal con anestesia debeestar restringida a los consultorios donde ha-ya un médico disponible para resolver posi-bles complicaciones. Es aconsejable quequien lleve a cabo este procedimiento estéfamiliarizado con la reanimación cardiovas-cular (Karnell 1994).

Es necesario conversar con el paciente yefectuar una rápida historia clínica. En pa-cientes con el sistema inmune comprometi-do, problemas cardíacos, alergias, etc., eluso de la anestesia tiene que ser aprobadopor el médico.

Conocimientos básicos de anatomía y fisiología

Es importante que el especialista que rea-liza una videoendoscopia con endoscopiorígido o flexible tenga conocimientos de laanatomía y fisiología normal y patológica.En el cuadro 1-2 se enumeran en forma bre-ve las partes fundamentales de la anatomíadel tracto vocal.

Inmediatamente por debajo de la faringeencontramos la hipofaringe que contiene laestructura supraglótica de la laringe. La pri-mera estructura es la epiglotis que está co-nectada al tiroides por el ligamento tiroepi-glótico. La epiglotis configura, en la parteanterior, la valécula y, en la parte posterior,el vestíbulo de la laringe. Allí están los cartí-lagos aritenoides ubicados en la base de losrepliegues ariepiglóticos como dos estructu-ras redondeadas. Desde la base de los arite-noides hacia la epiglotis se encuentran lascuerdas vocales y sobre ellas las falsas cuer-das vocales o bandas ventriculares. Las cuer-

4 Patología vocal

das vocales tienen la apariencia, a través dela endoscopia, de dos cuerdas de color blan-quecino con una configuración de triángulo.

En la zona posterior comprendida entreambos aritenoides se encuentra la comisuraposterior de las cuerdas vocales y la conver-gencia de las cuerdas vocales se llama comi-sura anterior. El espacio entre las cuerdas vo-cales se denomina glotis. La depresión entrelas cuerdas vocales y las bandas ventricula-res es el ventrículo laríngeo.

Cada cuerda vocal contiene un músculodenominado tiroaritenoide o vocalis. Estosmúsculos se mueven en forma anterior yposterior para insertarse en el cartílago arite-noideo. El borde libre del músculo vocalisesta cubierto por tres capas de la lámina pro-pia. La parte más profunda de la lámina pro-pia tiene fibras cartilaginosas, el nivel inter-medio ayuda al ligamento vocal y la superfi-cie de la cuerda vocal está cubierta de unepitelio escamoso estratificado. Esta estruc-tura tan compleja de la cuerda vocal es laparte esencial para producir una vibraciónnormal de las cuerdas vocales (fig. 1-1).

Las cinco láminas de las cuerdas vocalespueden reclasificarse en tres niveles: 1) elepitelio de la mucosa que cubre las cuerdas

vocales tiene células escamosas. Desde elpunto de vista mecánico mantiene la formade la cuerda vocal. 2) La lámina superficialde la lámina propia que está constituida porel llamado espacio de Reinke. Desde el pun-to de vista mecánico se lo puede considerarcomo una masa de gelatina suave. El nivelde transición es el ligamento de la cuerda

Evaluación de la laringe en la consulta clínica 5

Cuadro 1-2. Partes de la anatomía del trac-to vocal

I- Pasaje nasalA- Estructuras nasales anteriores: hueso nasal,

cartílagos laterales y el cartílago alarB- Estructura nasal media. Incluye el hueso nasal,

paladar, el septum posterior y el turbinado nasal1. Paladar2. Septum nasal posterior3. Coanas y meato4. Estructuras posteriores: nasofaringe

II- NasofaringeA. VeloB. Pared faríngea lateralC. Pared faríngea posterior

III- OrofaringeA. Estructuras anteriores

1. Parte posterior de la lengua posterior2. Valécula

B. Pared faríngea lateral y posteriorIV- Hipofaringe

A. LaringeB. Senos periformes y cricofaríngeo

Fig. 1-1. Cuerda vocal normal.

vocal que está formado por la lámina inter-media y profunda. La lámina intermedia es-tá constituida por fibras elásticas y la láminaprofunda, por fibras colágenas. Estas fibrasson paralelas al borde de la cuerda vocal. 3)El cuerpo, formado por el músculo vocalis.Las propiedades mecánicas de la cobertura yde la transición están controladas en formapasiva por el músculo vocal y, por el contra-rio, el cuerpo está controlado por el múscu-lo mismo. Hay un elemento muy importantesobre el epitelio que es una capa de muco-sa. Sin esta lámina las cuerdas vocales estánsecas y no pueden vibrar. Esta mucosa esproducida por glándulas localizadas en laparte superior, inferior, anterior y posteriordel extremo de la parte membranosa de lacuerda vocal.

El seno piriforme es el espacio comprendi-do entre la pared externa de la hipofaringe yla laringe. Por debajo de la parte posteriorde los cartílagos aritenoides se halla la partesuperior del esófago que está circunscriptapor el músculo cricofaríngeo el cual se man-tiene en contracción tónica, excepto en ladeglución.

INSTRUMENTOS NECESARIOS PARA UNA VIDEOGRABACIÓN Y EXAMEN LARÍNGEO

Es importante estar familiarizado con elequipo que se dispone para poder lograr una

buena videoestroboscopia. Es necesario unequipo adecuado para lograr buenas imáge-nes. El material consiste en endoscopios rígi-dos y flexibles, computadora, luz estándar yestroboscópica, cámara de video, micrófo-no, impresora. La endoscopia se usa con fi-nes diagnósticos para evaluar problemas vo-cales y del habla.

Laringoscopia indirecta con espejo

La laringoscopia indirecta se realiza conun espejo laríngeo que se introduce en laboca del paciente hasta la cavidad orofarín-gea y se lo apoya sobre el velo del paladar(fig. 1-2). Se mantiene la lengua fuera de laboca con una gasa para obtener una vista dela faringe de la valécula, de las estructurassupraglóticas y de las cuerdas vocales. Éstaes la manera más común de ver el tracto vo-cal. Las ventajas de este procedimiento sonel costo mínimo, el uso fácil, la esteriliza-ción simple y la rápida visualización. Entrelas desventajas se incluyen ciertas molestiaspara el paciente, la dificultad para obtenerimágenes grabadas y a menudo para obser-var la comisura anterior y la imposibilidadde obtener imágenes de las cuerdas vocalesy de los resonadores mientras habla o canta(cuadro 1-3).

Laringoscopia indirecta con endoscopiorígido

La endoscopia rígida consiste en la utiliza-ción de un endoscopio rígido con un siste-ma óptico que duplica la imagen de lascuerdas vocales (fig. 1-3). Esto permite ob-servar las imágenes de las cuerdas vocales oestructuras supraglóticas con mayor detalley grabarlas en video por medio de una cá-mara conectada al endoscopio. Hay endos-copios rígidos de 70° y 90° que se usan porvía oral. El uso de uno u otro depende de lascircunstancias. Los endoscopios rígidos devía nasal tienen diámetros menores de 3 mm.

Para estudios de evaluación velofaríngease puede utilizar un endoscopio nasofarín-geo como el Storz-Pigott (modelo 5925C) de

6 Patología vocal

Fig. 1-2. Laringoscopia indirecta con espejo.Dr. Daniel Megler, Lakeshore Professional Voice Center.

diámetro 4,2 mm y 70° de ángulo. Éste esmuy útil para analizar el cierre velofaríngeoy permite la producción de las bilabiales enforma fácil (cuadro 1-4).

Nasoendoscopia con fibroscopio

El endoscopio flexible usado para el aná-lisis de la voz, la palabra y la deglución seinserta por la fosa nasal. Por lo general la ca-lidad de la imagen es mejor con el endosco-pio rígido que con el endoscopio flexible. Eluso del fibroscopio es muy dinámico y suóptica mejora día a día.

La nasolaringoscopia se realiza con un fi-broscopio flexible que se inserta a través dela fosa nasal cuya ventaja es conseguir unaimagen del aparato de fonación durante elhabla o el canto y la posibilidad de una gra-bación instantánea (fig. 1-4). Los pacientescon TMJ (problemas temporomandibulares)


Cuadro 1-3. Ventajas y desventajas del exa-men laríngeo con espejo, endoscopio rígido yflexible

1- Espejo (laringoscopia indirecta)A- Ventajas

- Observación rápida de las cuerdas vocales- Pronóstico

B- Desventajas- No es bien tolerado por todos los pacientes- Se puede utilizar únicamente fonando vocales- Altera la biomecánica de la laringe

2- Laringoscopia telescópica (endoscopio rígido)A- Ventajas

Excelente óptica (ideal para fotografía)Magnificación ideal para videoestroboscopia

B- DesventajasNo es bien toleradaAltera la biomecánica de la laringeSe puede observar solamente con el uso de las vo-

calesNo se puede observar todo el tracto vocalNo se puede observar el funcionamiento en el ha-

bla y o en el canto3- Nasoendoscopia (endoscopio flexible)

A- VentajasSe puede observar todo el tracto vocalEs bien tolerada por casi todos los pacientesSe puede observar la laringe de una forma diná-

mica tanto en la voz hablada como cantadaDescubrir patrones anormales durante el uso o

tensión muscularAdecuada para realizar una videoestroboscopia

B- DesventajasLa calidad de la imagen es menor que la que se

obtiene con el endoscopio rígido

Fig. 1-3. Videoestroboscopia con endoscopio rígido.

Cuadro 1-4. Técnica para el uso del endos-copio rígido

A- Preparación del pacienteExplicar el procedimientoExaminar la boca y con un bajalengua verificar si el

paciente tiene el reflejo de “gag” faríngeoUsar anestesia si fuera necesarioPoner al paciente en posición (hacia adelante cuan-

do se utiliza endoscopio de 70° de ángulo y erectosi se utiliza un endoscopio de 90° de ángulo)

B- Introducción del endoscopio en la bocaTomar la lengua con una gasaBostezar para relajar la lengua y el velo del paladar

C- Análisis vocalVocal /i/ sostenida y en staccato“Glissando” con la vocal /i/ desde el sonido más gra-

ve al más agudoHacer fonación invertida

Fig. 1-4. Laringoscopia con endoscopio flexible.

están sujetos al uso del fibroscopio flexiblemás que al endoscopio rígido (cuadro 1-5).

Tipo de luz y videoestroboscopio

Tenemos dos tipos de luz: la estándar y laestroboscópica. La primera puede tener dostipos de lámparas: la xenón o la halógena.Por lo habitual la luz xenón tiene luz másbrillante que la halógena.

La luz estroboscópica depende del equipoque se tenga para el estudio. En el mercadohay una gran variedad de equipos comoBruel & Kjaer, Atmos y otros. Las imágenes la-ríngeas pueden ser controladas con el ScopeView de Tiger Electronics (fig. 5) entre otros.

El más popular es el de la compañía KayElectric llamado videoestroboscopio rinola-ríngeo, modelo 9100 y el videoestrobosco-pio digital, modelo 9300 (fig. 6A y B). Am-bos sistemas incluyen electroglotografía y vi-deoestroboscopio. El modelo 9100 está co-nectado a una computadora con videogra-badora e impresora para el control de lasgrabaciones. El modelo 9300 es un sistemade grabación digital que permite realizar en-

8 Patología vocal

Cuadro 1-5. Técnica para una nasoendos-copia (fibroscopio flexible)

A- Preparación del pacienteExplicar el procedimientoExaminar el pasaje nasal con el espéculo para deter-

minar cuál es la mejor fosa nasalAnestesiar la mucosaPosición del paciente (sentado reclinado hacia atrás,

o inclinado hacia adelante, brazos en la falda,hombros bajos y mentón hacia arriba)

B- Introducción del fibroscopioEntre los turbinados nasalesEn el piso de la nariz

C- Análisis vocal (variará de acuerdo con la profesióndel paciente)Vocales sostenidas (habladas y cantadas)Voz hablada (repetir una oración o texto suave y fuerte)Extensión vocal (con una escala o “glissando”)CanciónProducir sonidos de frito vocal (vocal fry)SilbarSonidos con vibrato y sin vibratoReproducir el problema

Fig. 1-5. Dr. Speech, Scope View.

doscopia, fluoroscopia, endosonografía y otrosprocedimientos. Este sistema es más rápidopara encontrar grabaciones anteriores de pa-cientes y compararlas simultáneamente sinnecesidad de rebobinar las cintas de video.Además, se pueden hacer los informes en for-ma automática de cada paciente incluyendolas fotos elegidas. (Véase ficha para el estudiovideoestroboscópico y ejemplo de un infor-me, Martin, Jackson-Menaldi [1993], Holland[1996], cuadro 1-6 y fig. 1-7 y [CD] PVC,[VS].)

Conceptos generales de la luz estroboscópica

La luz estroboscópica emite un conjuntode rayos luminosos intermitentes sincroniza-dos con los ciclos de vibración de las cuer-das vocales. Esto permite observar una ima-gen clara de las cuerdas vocales, ya que elsistema de flashes produce un efecto de cá-mara lenta. El movimiento de las cuerdas vo-cales puede retrasarse aparentemente, o pa-rarse por medio de la ilusión óptica que pro-


Fig. 1-6 A. Videoesotroboscopio Kay Elemetrics RLS modelo SVHS para DOS. B. Kay Elemetrics Digital Strobe pa-ra Windows.

B

A

duce la estroboscopia. Por ejemplo, si se ilu-minan las cuerdas vocales con una frecuen-cia de 200 Hz, cada iluminación caerá siem-

pre en el momento de su vibración y apare-cerán inmóviles y bien claras. Si la frecuen-cia de iluminación es de 199 Hz por segun-do el ojo del observador verá un movimien-to aparentemente retrasado, por lo tanto lafrecuencia será de un ciclo por segundo(Jackson-Menaldi 1992) (fig. 1-8).

La luz del estroboscopio puede ser emiti-da de dos maneras: 1) con la misma fre-cuencia de la fonación o 2) con pequeñasvariaciones de la frecuencia fundamental dela voz del paciente.

Luz emitida a la misma frecuencia

- Sincronizando la iluminación de la cuerdavocal con la frecuencia de vibración de lascuerdas vocales se produce una aparente fi-jación de las cuerdas vocales.

- Cuando la frecuencia del pulso del estroboes idéntica a la frecuencia fundamental dela voz, la imagen aparece congelada.

- Se puede observar la posición de la cuer-da vocal en una acción fija.

- Cuando la frecuencia de la emisión de luzdel estroboscopio coincide con la fre-cuencia fundamental, las cuerdas vocalesse iluminan en la misma fase para cadaciclo vibratorio.

- Las cuerdas vocales parecen estar fijasaunque en realidad están moviéndose rá-pidamente.

- El punto de vibración del ciclo en el cuallas cuerdas parecen fijas está determinadopor la fase vibratoria a la cual está ex-puesta por la luz intermitente del estro-boscopio.

- El examinador controla la acción de laforma de fijación con el pedal.

- Las cuerdas vocales pueden no estar fijascuando tienen temblor o vibraciones ape-riódicas.

Luz estroboscópica emitida con variaciones de la frecuencia fundamental

- Se llama movimiento retardado (movimien-to de fase y movimiento asincrónico) cuan-do la luz estroboscópica es diferente entre2 o 3 Hz, en relación con la frecuencia fun-

10 Patología vocal

Cuadro 1-6. Ejemplo de un informe videoes-troboscópico generado con el PVC. Los datosentre < > se llenan automáticamente con elprograma después de terminado el estudio(Véase PVC en el CD-ROM).

NOMBRE: <PS_NAME>FECHA: <VS VS_DATE>INDICADO POR: <PS REFERRED>FONOAUDIOLOGA o MÉDICO ORL: <VS PNL_NAME>

<PS_NAME> <AGE> años <SEX>, ha sido derivadapara un estudio videoestroboscópico laríngeo el<VS.VS_DATE>. El estudio fue indicado por el doc-tor <PS REFERRED>, MD <PS REFERRED> exa-minó al paciente el <PS PS_DATE>, quien refieresíntomas de disfonía y ...<PS REFERRED> derivóa.... El paciente presenta/presentó síntomas de...La prueba se llevó a cabo según las técnicas habitua-les. La prueba estroboscópica se realizó durante laemisión sostenida de la vocal /i/ en diversas frecuen-cias e intensidades, utilizando un endoscopio rígidosin anestesia/con anestesia/un fibroscopio conectado aun sistema de video para su análisis y documenta-ción. Se ha utilizado tanto la luz halógena como laluz estroboscópica continua. Se han obtenido regis-tros de la frecuencia fundamental a través de un este-toscopio colocado sobre el cuello del pacienteEl análisis de la frecuencia fundamental revela un ni-vel habitual de l<VS.VS_FO>Hz producido a una am-plitud de <VS.VS_AO> dB con un rango fisiológicoque se extiende desde la frecuencia más grave <VSF_RANGE_FR> Hz hasta la más aguda obtenida de<VS F_RANGE_TO> HzLos resultados del examen videoestroboscópico larín-geo revelan la presencia de l<VS VS_DIAG> y l<VSOTHER>...(presencia de fluidos en el área aritenoi-dea con características de reflujo gastroesofágico)Durante el examen se observó que los repliegues vo-cales derecho e izquierdo, l<VS .OTHER> . Analiza-do bajo luz estroboscópica en diferentes frecuencias(grave, habitual y aguda) se ha observado que el cie-rre glótico presenta un hiatus ...... l<VS GLOTTAL>.La amplitud de las cuerdas vocales están a <VS AM-PLI_L> y l<VS AMPLI_R> . La onda mucosa de losrepliegues vocales es l<VS MUCO_L> y l<VS MU-CO_L>. El movimiento de las cuerdas vocales esl<VS PERIODICITY> y también l<VS SYMMETRY>.El comportamiento vocal del paciente es (normal/pa-tológico)En resumen, el/la paciente ha sido examinado poruna videoestroboscopia el <VS VS_DATE>. Los re-sultados demuestran l<VS VS_DIAG> y... (presenciade fluidos en el área aritenoidea con característicasde reflujo gastroesofágico), l<VS GLOTTAL>, duran-te la fonación, l<VS VS_DIAG> y l<VS OTHER> .La derivación de <VS PNL_NAME> a <PS REFE-RRED>ha sido efectuada...Otorrinolaringólogo Fonoaudióloga

damental. El equipo de Kay Elemetrics (RLSpara DOS) tiene dos niveles de movimien-to: uno normal y otro lento.

- El nivel lento hace aparecer a las cuerdasvocales como si se movieran despacio.

- La emisión de luces estroboscópicas tocadiferentes fases del ciclo vibratorio.

- Las cuerdas vocales parecen moverse y el

movimiento parece constituir ciclos suce-sivos.

- Muchos creen que para la evaluación deuna patología vocal, el movimiento lentoes el más apropiado.

- El uso del estroboscopio provee impre-sión real de los movimientos y dimensio-nes de la lesión patológica.


Fig. 1-7. A. Ejemplo de un informe generado con el videoestroboscopio digital Kay 9300.

A

Foto del paciente

Información del paciente

Apellido: Sr. XX (demo)Sexo: MasculinoFecha de nacimiento: 1/1/70Documento de identidad: 000-000-000Nº de paciente: 98765Médico: Dr. XQueja inicial: RonqueraFumador: No fumadorProfesión: EjecutivoHistoria de reflujo gastroesofágico: No

Comentario de la historia clínica del paciente:

Información general

Fecha del examen: 1/12/99 2:45; PM Última modificación: 5/28/99 10:21: AMExaminador: CAJM Lugar: LPVCDiagnóstico dado por: Dr. X Tipo de endoscopio Kay rigid Model 9106

Diagnóstico:

Notas de examen

Rigid exam Kay 9106

Información del examen: (cada campo tiene posibilidades de elección)

Completado por:

Glottic Closure: Reloj de arena Phase Closure: CerradoVertical Level vf Approx: Igual Phase Symmetry: RegularPeriodicity (Regularity): Algunas veces Hyperfunction: No está presenteVentricular Folds Igual Ventricular Folds Moderado(symmetry): (movement)Arytenoids (symmetry): Igual Arytenoids (movement) LeveVocal Fold Edge Left: Regular Vocal Fold Edge Right ÁsperoAmplitude Left: Moderadamente disminuido Amplitude Right: Moderadamente disminuidoMucosal Wave Left: Moderadamente disminuido Mucosal Wave Right Moderadamente disminuidoVibratory Behavior Left: Siempre presente Vibratory Behavior Right: Siempre presente

Comentarios de la evaluación: Se resume el diagnóstico y el plan de tratamiento a seguir.

12 Patología vocal

00:00:00Preparación para la fonación

00:06:07Cuerdas vocales en abducción

00:06:28Cuerdas vocales en aducción

00:21:02Cuerdas vocales en posición de respiración

00:37:08Final de fonación

Mucus

B

Fig. 1-7. B. Vistas seleccionadas generadas con el videoestroboscopio digital Kay 9300 que se adjunta al informe(fig. 1-7A).

Micrófono de contacto

El micrófono de contacto para el uso dela videoestroboscopia se ubica en la partelateral de la glándula tiroides. Se lo puedeasegurar con una cinta de fieltro al igualque los electrodos para el electrógrafo. Elmicrófono de contacto debe estar muy biensujeto y en contacto con la piel para permi-tir adquirir la vibración de las cuerdas vo-cales. El micrófono de contacto conviertela vibración mecánica de la piel en energíaacústica. Los impulsos eléctricos transmitenenergía acústica.

APLICACIÓN CLÍNICA DE LA ESTROBOSCOPIA

La aplicación clínica de la estroboscopiaayuda a:

- Documentar e identificar los aspectos fi-siológicos y anatómicos de la voz habla-da y cantada.

- Utilizar el material para educación y dis-

cusión clínica entre los médicos, pacien-tes y estudiantes de medicina y fonoau-diología. Además, el material visual de lavideoendoscopia es un elemento más dediagnóstico y permite determinar un trata-miento y también evaluar la voz.

- Confirmar un diagnóstico médico.- Mejorar la consulta y la motivación.- Proveer retroalimentación (biofeedback)

durante la terapia vocal (Siegel-Sadewitzy Shprintzen 1982); (Bastian y Nagorsky1987).

- Evitar la falta de diagnóstico o diagnósti-co equivocado.

- Facilitar la consulta:a) Con el paciente.b) Entre el fonoaudiólogo y el médico.c) Entre especialista y especialista.d) Con el paciente y el especialista nuevo.

- Determinar la consistencia de los tejidos,el grosor de la mucosa (neoplasmas, nó-dulos, leucoplaquia y cáncer).

- Diagnosticar los nódulos versus pólipos omucus.

- Diagnosticar el sulcus vocalis.


Fig. 1-8. Secuencia de imágenes con el videoestroboscopio SVHS para DOS.

- Evaluar la recuperación de la función dela cuerda vocal después de la cirugía.

- Diagnosticar el tono del músculo (paráli-sis versus paresias).

- Seleccionar tratamientos.a) Tratamiento fonoaudiológico o quirúrgico.b) Fonocirugía (medialización, inyección

intracordal, selección de instrumentos).

Predocumentación y posdocumentacióndel diagnóstico vocal.

a) Facilita el análisis de tratamiento.b) Ayuda a determinar los cambios de tra-

tamiento.c) Copia del procedimiento para los se-

guros de salud.d) Copia de la videograbación como pro-

tección legal.

Es importante tener claro que la videoestro-boscopia no reemplaza otras técnicas de eva-luación que el otorrinolaringólogo utiliza, perolas complementa. Antes de hacer una videoes-troboscopia es importante que el paciente ten-ga un diagnóstico del otorrinolaringólogo.

Como rutina el paciente debe tener una eva-luación de la voz hecha por un fonoaudiólogoespecializado. Un fonoaudiólogo, el otorrinola-ringólogo o ambos pueden hacer la laringoes-troboscopia. El procedimiento puede durar en-tre 15 y 40 minutos. Todo depende del tipo deestudio diagnóstico al que se quiere llegar.

Riesgos y precauciones

En general el riesgo al que está sometido elpaciente con el endoscopio rígido es mínimopero no puede ser ignorado. Cuando se le ex-plica el procedimiento, el paciente puede de-cidir que sea con anestesia o sin ella.

Con el endoscopio flexible la mayoría delas veces el paciente prefiere anestesia aun-que es posible que pueda soportarla sin ella.Algunos pacientes son más sensibles a laanestesia que otros, pueden marearse o tenernáuseas. Es importante minimizar las moles-tias y lograr al máximo su cooperación.

Las anestesias más comunes para el fibros-copio son: lidocaína 4% (solución de 0,04

g/100 mL), pontocaína 2% (solución 0,02g/100 mL) y cocaína 4% (solución 0,04g/100 mL); todas son muy efectivas. La co-caína actúa como vasoconstrictor y anestési-co. Sin embargo se aconseja no usar esteproducto en forma sistemática para la eva-luación del habla o la voz. La menor canti-dad de anestesia es la más aconsejable paraambos procedimientos y generalmente nomás de tres pulverizaciones.

Es importante, si se utiliza anestesia, que elmédico esté presente por si se produce unareacción alérgica. Puede ser necesario em-plear vasoconstrictores en pacientes con el ta-bique desviado e hipertrofia de los cornetes.

Es importante hablar con el pacientepues ayuda a reducir la ansiedad. A los ni-ños se les debe hablar, y a través del juegodespertarles interés por el equipo con elcual se hará la evaluación. Es necesarioque participen en la preparación de la eva-luación ya que esto contribuirá a disiparsus temores.

En Estados Unidos el paciente firma unconsentimiento de los posibles riesgos queafronta al hacerse este procedimiento. Éstosson: sensibilidad a la estimulación táctil,impacto traumático en la mucosa nasal quepuede producir una hemorragia y reflejo fa-ríngeo. En las revistas especializadas semenciona un posible riesgo llamado reflejovagal que puede producir arritmia cardíacay/o bradicardia.

La preparación del paciente es muy im-portante. Por lo general cuando se utiliza elendoscopio rígido o flexible el pacienteadulto no sufre mucho y la cooperación esexcelente. Algunos pacientes sienten ansie-dad durante el procedimiento endoscópico.En los niños estos problemas se pueden re-solver con el uso de endoscopios pequeños,anestesia, vasoconstrictores y apoyo psico-lógico. La prioridad del fonoaudiólogo estratar de que el paciente esté cómodo.

Higiene

Se deben utilizar guantes desechables concada paciente y esterilizar los endoscopiosrígidos y flexibles durante 15 o 30 minutos

14 Patología vocal

con una solución de glutaraldehído (p. ej.,Cidex). Antes de colocarlos en este produc-to hay que limpiar bien los instrumentos conuna gasa con alcohol para no dejar mucus,sangre, etc. Después de desinfectarlos con lasolución (Cidex), hay que limpiarlos conagua tibia pues el producto puede causarirritación en contacto con la piel.

Para obtener una imagen clara se pasa elendoscopio por agua caliente o se utilizauna solución llamada “anti-empañe” o“wax” quirúrgico para sacar el empaña-miento del lente o pasar el lente por la len-gua del paciente.

OBSERVACIÓN CLÍNICA Y PROCEDIMIENTOS

Los requerimientos generales para exami-nar la laringe son, según Saito, Fukuda, Kita-hara y Isagai (1984):

- Evitar la incomodidad en el paciente.- La epiglotis no debe tapar la visión.- Los procedimientos simples.- La obtención de imágenes claras.- La inclusión de la comisura anterior de

los aritenoides y una visión máxima de lascuerdas vocales.

Las fotografías o imágenes obtenidas ayu-dan al diagnóstico. La grabación videoestro-boscópica puede combinarse con el laringó-grafo para lograr el análisis de ciclo por ci-clo de las variaciones de la vibración de lascuerdas vocales.

En el análisis estroboscópico se debe teneren cuenta la anatomía y la configuración gló-tica. Los puntos más interesantes a analizarson: rigidez, frecuencia fundamental, ampli-tud, simetría, ondulación de la mucosa, cierreglótico, periodicidad y actividad supraglótica.

Frecuencia fundamental

La frecuencia fundamental es una medidaacústica que refleja la vibración de la cuerdavocal. La unidad es el Hertz y aparece en elmonitor del videoestroboscopio. Si la frecuen-

cia varía durante el examen, el rango de varia-ción debe ser descrito. Hay que saber inter-pretar la vibración de las cuerdas vocales y te-ner en cuenta las diferentes variables que pue-den actuar en ella. Es importante medir la fre-cuencia fundamental de la voz hablada co-rriente en diferentes intensidades así como elrango fisiológico y musical (cuadro 1-7).

Desde el punto de vista fisiológico, cuan-do el músculo tiroaritenoideo (cricotiroideo)se estira, produce una rigidez del tejido y dauna frecuencia fundamental alta. Por ejem-plo, una iatrogenia de la cuerda vocal y/o delsulcus, una sinequia o una membrana intra-cordal pueden dar como consecuencia unafrecuencia alta; la vibración de la cuerda vo-cal es corta y produce una frecuencia funda-mental aguda.

Cuando la masa de la cuerda vocal esgrande, la frecuencia fundamental es másgrave, como puede ocurrir en los pólipos yel edema de Reinke. Cuando la presión sub-glotal es grande la frecuencia fundamentales más aguda.


Cuadro 1-7. Clasificación de las voces te-niendo en cuenta la extensión fisiológica

Hombres

Bajo F0 = 98-110 HzExtensión C1-F3 [Dol-Fa3] (65-349 Hz)Tesitura A1-G2 [La1-Sol2] (110.196 Hz)

Barítono F0 = 117-133 HhzExtensión E1-A3 [Mil-La3] (83-440 Hz)Tesitura D2-C3 [Re2-Do3] (147-262 Hz)

Tenor F0 = 147-165 HzExtensión G1-G4 [Sol1-Do4] (98-523 Hz)Tesitura F2-E3 [Fa2-Mii3] (174-330 Hz)

Mujeres

Contralto F0 = 196-226 HzExtensión C2-G4 [Do2-Sol4] (131-784 Hz)Tesitura C3-C4 [Mi3-Do4] (294-523 Hz)

Mezzo F0 = 210-226 HzExtensión E2-A4 [Mi2-La4] (165-880 Hz)Tesitura D3-C4 [Mi3-Do4] (294-423 Hz)

Soprano F0 = 244-262 HzExtensión G2-E5 [Sol2-Mi5] (196-1175 Hz)Tesitura G3-F4 [Sol3-Fa4] (392-698 Hz)

Rigidez

La laringe vibra durante la fonación endistintas frecuencias e intensidades. Los teji-dos se observan suaves y flexibles. En unalaringe normal no hay rigidez. La rigidez es-tá definida como la inmovilidad en cual-quier parte de la cuerda vocal durante la fo-nación. En ciertos casos de rigidez, las cuer-das vocales no pueden vibrar o vibran en laparte afectada. La rigidez de las cuerdas vo-cales puede aumentar con frecuencias agu-das o por hiperfunción laríngea. Por lo gene-ral, puede ser provocada por cambios en lostejidos como ocurre en las iatrogenias, ede-mas y lesiones a causa del cáncer o de lospapilomas. Muchas veces la rigidez de lacuerda vocal puede indicar el grado de infil-tración de un cáncer.

Periodicidad

La periodicidad está basada en la regulari-dad sucesiva de los ciclos de la vibración dela cuerda vocal. Esta periodicidad es unifor-me en amplitud y tiempo. La interpretacióndepende de las propiedades de la vibracióny la presión pulmonar.

La presencia o ausencia de periodicidadestá determinada por la regulación de la fre-cuencia de la luz del estroboscopio. Las vo-ces que son muy disfónicas o afónicas resul-tan muy difíciles de representar estroboscó-picamente. La periodicidad puede describir-se como:

- Regular (periódico).- Irregular (aperiódico).- Inconsistente.

Asimetría

Una marcada asimetría puede deberse auna parálisis unilateral de la cuerda vocal, aun pólipo unilateral o a un carcinoma unilate-ral. La interferencia puede estar causada porun quiste o un carcinoma. La flaccidez puededeberse a una parálisis, o a paresias o a faltade tonicidad como en las disfonías seniles. Latonicidad inestable puede producirse por unadisfonía espástica o por otros problemas neu-

romusculares. La fuerza inconsistente o la in-capacidad de exhalar con suficiente fuerzapuede ser consecuencia de problemas neuro-musculares o broncopulmonares.

Amplitud lateromedial

Amplitud es la extensión de la línea hori-zontal de la cuerda vocal durante la vibra-ción. Cada cuerda vocal es medida en formaindependiente. La amplitud se mide en fre-cuencia e intensidad: normal, fuerte y suave.La amplitud decrece a frecuencias altas y au-menta a intensidades fuertes. En disfonías hi-perfuncionales la amplitud no existe.

La amplitud lateromedial es la excursiónde la cuerda vocal durante la vibración.

De acuerdo con Hirano, Bless (1993) laamplitud se calcula en cuatro niveles:

- Normal.- Importante.- Menos importante.- Negativa.

La amplitud de la cuerda vocal debe sercomparada de la siguiente manera:

- Derecha > izquierda.- Derecha = izquierda.- Derecha < izquierda.

Puede haber diferentes aspectos que afec-tan la amplitud de la vibración:

- Pequeña porción de vibración: menoramplitud.

- Rigidez del tejido: menor amplitud.- Mayor masa: menor amplitud.- Existencia de una patología: decrece la

amplitud.- Mayor presión subglótica: mayor amplitud.- Cierre glótico muy fuerte: menor ampli-

tud.

Cierre glótico

Hay tres tipos de cierre glótico:

- Completo.- Incompleto.- Inconsistente.

16 Patología vocal

La configuración de la glotis varía deacuerdo con la patología, el sexo, el nivel deFo, la intensidad y el esfuerzo. El tipo de cie-rre está relacionado con el diagnóstico delotorrinolaringólogo (fig. 1-9). Las posiblesconfiguraciones son:

- Completas.- Hiatus posterior.- Hiatus anterior.- Cierre irregular.- Forma de huso.- Forma de ampolleta o reloj de arena (nó-

dulos).- Incompletas (longitudinales).

Un gran porcentaje de mujeres tienen, a ni-vel glótico, una abertura (chink) en la parteposterior de la cuerdas vocales, pero debeconfirmarse si no se debe a una (MTM) disfo-nía por tensión muscular. El cierre glótico pue-de estar afectado también en diferentes tiposde voces en distintos registros y patologías.

Los problemas de aducción pueden estarcausados por parálisis, anquilosis o luxacióncricotiroidea. El cierre glótico no lineal puededeberse a un nódulo, un pólipo, un quiste, unpapiloma o un cáncer. Los problemas de ab-ducción de las cuerdas vocales pueden estarproducidos por una sinequia, una membranaintercordal, un granuloma, etc. Si las cuerdasvocales presentan el borde rígido, sin onda dela mucosa la causa es una iatrogenia vocal, elreflujo laríngeo-faríngeo o el sulcus vocalis.

Simetría/asimetría bilateral de la amplitud

La simetría es el grado en que ambas cuer-das vocales tienen una imagen de vibración

en espejo. Las cuerdas vocales normalesproveen una simetría de vibración. La vibra-ción puede ser simétrica o asimétrica. La asi-metría ocurre en la fase asimétrica o la am-plitud asimétrica o ambas.

La simetría de fase está relacionada con eltiempo de vibración. Cuando las cuerdas vo-cales se mueven en direcciones opuestas es-tán en fase simétrica. La fase asimétrica serefiere a las diferencias que se observan enel tiempo de abertura y cierre de las cuerdasvocales durante la fonación. Cuando lascuerdas vocales se mueven en la misma di-rección al mismo tiempo se consideran fue-ra de fase.

La simetría de amplitud es la manera enque las dos cuerdas vocales pueden dar unaimagen de espejo en el movimiento horizon-tal durante la fonación. La amplitud es simé-trica cuando cada cuerda vocal se mueve a lamisma distancia lateral durante la vibración.

La amplitud es asimétrica cuando el movi-miento de una de las cuerdas vocales es dis-tinto del de la otra. Cuando las cuerdas voca-les se mueven en direcciones opuestas estánsimétricas en fase. La fase asimétrica se refie-re a las disfonías que se observan en el tiem-po de abertura y cierre de las cuerdas voca-les durante la fonación. Si las cuerdas voca-les se mueven al mismo tiempo en la mismadirección se consideran fuera de fase.

Onda de la mucosa

La onda de la mucosa se refiere a los mo-vimientos de la mucosa que cubre las cuer-das vocales. Para entender la mucosa de lacuerda vocal, hay que estar familiarizadocon la teoría de la fonación y comprender la


Fig. 1-9. Cierres glóticos de acuerdo con Ford y Bless (1991).

IncompletoCompleto Posterior Irregular Huso Anterior Reloj de arena

histología de las cuerdas vocales (véase cap.3). En general, el cuerpo de la cuerda vocales rígido y la cobertura de la cuerda vocal esflexible. Por lo común, la parte superficial dela cuerda vocal se mueve en forma separadadel cuerpo de la cuerda vocal. La mucosa dela cuerda vocal se mueve la mitad del anchode la cuerda vocal. Esta superficie es flexi-ble, desprendida, suelta, floja, movible, li-bre. Cualquier interferencia puede resultaren reducción de movimiento. Por ejemplo,la parálisis de las cuerdas vocales presenta lareducción de la actividad de la mucosa; elaumento de la rigidez y el menor movimien-to de la mucosa puede ser indicativo de uncarcinoma de infiltración. La mucosa puedemoverse en forma exagerada o estar ausen-te. Cuando hay hiperfunción de la laringehay muy poca vibración de la mucosa debi-do a la tensión glótica y la presión subglóti-ca se reduce.

En los cambios de registros la mucosa su-fre cambios. Durante la voz de falsete la mu-cosa está limitada a la parte medial. En el so-nido de fritura vocal, la mucosa tiene pocomovimiento y este tipo de voz se intensificacon la intensidad o presión subglótica.

El movimiento de la mucosa puede ser:

- Ausente.- Reducido.- Normal.- Aumentado.

Otras evidencias

Durante la videoestroboscopia es importan-te observar el movimiento de los aritenoides.Por ejemplo, en las parálisis laríngeas unilate-rales o bilaterales se deben observar las cuer-das vocales durante la producción de voz yfunciones vegetativas, en la inspiración nor-mal y forzada, en la tos y en el carraspeo. Eluso del fibroscopio es muy útil en los casos enque se sospecha una parálisis o una fijaciónde los aritenoideos.

También se pueden observar los movimien-tos compensatorios de la laringe. Por ejemplo,para corroborar si en las terapias de parálisisunilateral, los ejercicios de ataque vocal o ten-

sión son adecuados para el paciente, se pue-de evaluar la eficacia antes y después de la te-rapia. También se puede determinar la necesi-dad de intervención quirúrgica, colocación deteflón o medialización de las cuerdas vocales.

Actividad supraglótica

En las actividades supraglóticas se puedenobservar los movimientos ventriculares du-rante la fonación. Es importante tambiénmencionar la hiperfunción anteroposteriorde las falsas cuerdas vocales y observar lacontracción de la pared faríngea. La fona-ción ventricular consistente es rara y se pro-duce por hiperaducción de las cuerdas vo-cales o por ausencia de estructura laríngea,o bien por vibración y aproximación verticalde cualquier estructura que no sean las cuer-das vocales (fig. 10-1).

La presencia de tensión supraglótica escausada por un problema funcional o de ti-po orgánico que imposibilita lograr un cierreglótico para la producción vocal.

USO DEL LARINGÓGRAFO

El laringógrafo puede ser usado en formasimultánea con la videoestroboscopia, o in-dependientemente con un programa adecua-do de análisis computarizado (fig. 1-11). ElEGG tiene mas de 40 años de historia peroen los últimos 15 años se ha implementadoel uso en la investigación y en la clínica detodo el mundo. En el mercado hay diferentestipos de electroglotógrafos con funciona-miento muy similar. Entre ellos está el deFrokjaer-Jensen de Dinamarca (F-J. Electro-nics) y Fourcin de Inglaterra (Laryngograph,Ltd. en la década de 1970). Luego se crearonotros modelos: Teaney’s (Synchro Voice)EGG en la década de 1980 y recientementeRothenberg’s (Glottal Enterprise) ambas deEstados Unidos. Hace poco F. J. Electronicscomenzó a comercializar un modelo porta-ble (EG-80). Lo más importante de esta ex-pansión comercial es que el EGG es un mé-todo no invasivo con reconocimiento univer-sal en la visión de la función laríngea obser-

18 Patología vocal

vándose la superficie de contacto entre losrepliegues vocales. Hay que distinguir, porun lado, la conducta de contacto de las cuer-das vocales y, por el otro, los fenómenosacústicos (Orlikoff 1997). La señal de EGG sepuede grabar en digital (DAT) para luegoanalizarla y capturarla directamente conequipo de análisis automático de señales. Seutiliza para la obtención de la frecuenciafundamental y de la perturbación de la mis-ma (jitter y shimmer). En investigación o en laclínica se combina con las imágenes vi-deoestroboscópicas, con el filtrado inverso yla fotoglotografía.

El laringógrafo está basado en cambios demedidas de impedancia eléctrica que se pro-ducen en la laringe al paso de una corrienteque atraviesa los tejidos del cuello. Se colo-can un par de electrodos en la superficie delcartílago tiroides del cuello. Una frecuenciaaguda que varía según el laringógrafo de 0,3a 5 MHz y con corriente baja de acuerdocon el laringógrafo de 23 a 5 miliamperesque hace circular entre los dos electrodos.Cuando las cuerdas vocales vibran, la impe-dancia varía. La señal del EGG refleja los

cambios de impedancia que se dan cuandolas cuerdas vocales se abren (impedanciaaumentada) y cuando se cierran (impedan-cia disminuida).

La ubicación de los electrodos es crítica ydebe experimentarse con cada paciente. Porlo general, en pacientes con cuellos anchoslos resultados son inconsistentes y las seña-les muy pequeñas. Las mujeres producenEGG de señales pequeñas o inconsistentesmás que los hombres. A veces hace falta co-


Fig. 1-11. Laringógrafo de Fourcin.

Fig. 1-10. Disfonía por hiperaducción de las bandas ventriculares.

locar un gel en los electrodos cuando el am-biente es muy seco. También puede ser ne-cesario, en determinados momentos, cam-biar el volumen del amplificador y llevarloal máximo en aquellos pacientes que tienenun EGG muy pequeño. La señal obtenida sedenomina electroglotograma y su represen-tación gráfica es el laringograma. La ondadel ciclo glotal se llama EGG o también Lx.

Interpretación de la onda del EGG

En la figura 1-12 se ve un modelo ideali-zado de las cuerdas vocales de Childers ycol. (1983), Fourcin (1974) y Rotthenberg(1979).

Los puntos 1-2 de los pliegues vocalesmuestran el máximo contacto. En los puntos2-3- las cuerdas vocales comienzan a abrir-se desde el margen inferior hasta el superior.En los puntos 3-4 las cuerdas vocales conti-núan la abertura desde el margen superior.Los puntos 4-5 muestran las cuerdas vocalesabiertas y en los puntos 6-1 las cuerdas vo-cales comienzan a tocarse.

En las cuerdas vocales normales, la curvade cierre es total, a diferencia de las voces hi-pofuncionales (hipotonías, parálisis, etc.) enlas que el cierre vocal es lento o no se produ-ce. La duración del cierre de las cuerdas voca-les decrece, por lo tanto aumenta la abertura.En los últimos años se ha tratado de cuantifi-car las medidas del EGG. Baken (1987), Frok-jaer, Jensen (1989), Orlikoff (1991) sugieren el

uso del EGG y el fotoglotógrafo para analizarel cociente de abertura.

Se puede afirmar que el laringógrafo pro-vee información muy útil para el clínico so-bre la conducta de las cuerdas vocales conla ayuda del laringoestroboscopio (RLS ) y elEGG que posibilita la visión simultánea dela onda glotal y la imagen de las cuerdas vo-cales.

La onda del EGG es útil para la representa-ción del cierre glotal y de la duración de fase.Una de sus aplicaciones más importantes esla extracción de los valores de la frecuenciafundamental; se considera que este métodoes superior al de la señal microfónica.

El uso del EGG requiere ciertas precau-ciones:

1) Ubicación de los electrodos. Se optimizala relación de señal-ruido cuando loselectrodos están situados al nivel de lascuerdas vocales.

2) Los electrodos deben estar limpios y ubi-cados firmemente en el área a estudiar.

3) El tejido graso es un conductor pobre. Porello es muy difícil obtener buenos resulta-dos en personas con cuellos anchos.

4) Los movimientos de la cabeza y la posi-ción de la laringe pueden cambiar la cali-dad obtenida del EGG.

5) La secuencia de uniformidad de la abertu-ra y cierre está asociada con una pertur-bación baja.

6) Las cuerdas vocales cierran rápido encomparación con la abertura (por el efec-to de Bernoulli).

7) En general los registros vocales están rela-cionados con la F0 de la fonación y así ob-tenemos diferentes registros que van des-de el registro de fritura, modal y falsetto(fig. 1-13).

Medidas del EGG

La uniformidad de amplitud del EGG es-tá asociada con baja perturbación. La faserápida de cierres glotales indica una buenaexcitación del tracto vocal y producciónvocal.

20 Patología vocal

Fig. 1-12. Onda glotal idealizada.

1 2

3 6

1

4 5

Existen dos modelos de representaciónde la onda glotográfica: 1) Fourcin llama alregistro Lx, y la fase de cierre de las cuer-das vocales es una deflexión de la señal ha-cia arriba reflejando mayor conductibilidady contacto. 2) Rothenberg prefiere reflejarla fase de cierre como una disminución de

la impedancia y, por lo tanto, una deflexiónde la onda hacia abajo. Lecluse realizó losestudios de correlación entre la fisiologíade la cuerda vocal y el EGG (1977). Sin em-bargo, las distintas técnicas no han conse-guido determinar el momento exacto delcierre glótico.


Fig. 1-13. Registros de voz masculina produciendo la vocal /a/ sostenida. EGG (a) fritura vocal (la fonación está carac-terizada por irregularidad de vibración); (b) modal (vibración regular); (c) escape de aire y (d) falsetto (apariencia si-nuoidal y pequeña).

(a) EGG fritura vocal

(b) EGG modal

(c) EGG escape de aire

(d) EGG falsetto

Hay distintas medidas estudiadas en diferen-tes programas automáticos que tratan de esta-blecer las fases de cierre y apertura del ciclo vo-cal. Abberton y col. (1989) describieron la fasede abertura OP (open phase), la fase de cierreCP (close phase), la duración total del períodoT (period). Dejonckere y Lebacg (1985) y De-jonckere (1988) describieron el cociente deabertura OQ (open quotient) OQ = OP/T.

El cociente de cierre CQ (close quotient)donde CQ= CP/T es una medida del grado deaproximación de las cuerdas vocales durantela fonación. Orlikoff (1991) describió el índicede contacto CI (contact index) como la indi-cación de la simetría durante la vibración,

CI = CCP-COP/CP

El CQP (contact quotient perturbation)mide la variabilidad ciclo por ciclo del CQ y

el CIP (contact index perturbation) mide lavariabilidad ciclo por ciclo del CQ.

La electroglotografía se emplea actual-mente en la clínica diaria para la evalua-ción y el tratamiento de los problemas vo-cales. El clínico puede utilizar los progra-mas de análisis automáticos en la consul-ta diaria pero éstos no han sido estandari-zados, véase Thyme-Frokjaer (1989), Orli-koff (1991). El programa automático EGGde Kay Elemetrics utiliza parámetros demedida del FO, perturbaciones y CQ, CI yCPQ (fig. 1-14). El programa automáticoEGG del doctor Speech utiliza FO, pertur-baciones y CQ, CI y CQP, CIP, NNE, EGG-FO tremor y EGG-Amp Tremor (fig. 1-15).

De acuerdo con los trabajos de investi-gación realizados hasta el momento, elEGG ha demostrado ser fiel a los patronesde contacto de las cuerdas vocales y de la

22 Patología vocal

Fig. 1-14. A. A la izquierda CQ (línea verde) y frecuencia (línea colorada). A la derecha EGG escape de aire y ba-jo CQ. B. OQ (línea azul) y la correspondiente EGG a la derecha.

A

B

periodicidad de la vibración de las cuer-das vocales. En los patrones de vibraciónde una cuerda vocal normal la curva decierre debe ser más profunda que la deabertura.

Filtrado inverso (FGG)

El filtrado inverso es una técnica para elestudio de la onda glótica que refleja loscambios en el flujo aéreo a través de la glo-tis teniendo en cuenta el tiempo. La funciónde transferencia del tracto vocal se reviertemediante la construcción de un filtro cuyafunción es la inversa del tracto vocal. Ini-cialmente se utilizó un micrófono para ob-tener la presión sonora pero éste era muysensible a los ruidos de baja frecuencia y di-fícil de calibrar la amplitud de flujo a un ni-vel cero.

El otro método de la glotografía de flujoaéreo obtenida por el filtrado inverso des-crito por Rothenberg utiliza una máscaradurante la fonación cuya finalidad es obte-ner el efecto inverso al producido en el trac-to faríngeo-laríngeo-bucal. La máscara utili-za el principio del neumotacógrafo con mo-dificaciones de ventilación circunferencialo máscara de Rothenberg permitiendo la ca-libración de los registros y la determinacióndel nivel de flujo aéreo. Este método causauna mínima alteración de la voz, una res-puesta frecuencial de 1.200 Hz a 2.000 Hzcon una resolución temporal de 0,25 ms. Sepueden elegir los filtrados en forma manualo automáticos basados en los sistemas deLPC (Linear Predictive Code). Para la inter-pretación del FGG se emplean dos tipos deparámetros: uno en relación con el tiempoy otro, con las mediciones de flujo. En rela-


Fig. 1-15. Dr. Speech Vocal Assessment: micrófono y EGG grabación simultánea

ción con el tiempo se destaca el período (T);la cuota de apertura (open quotient); la rela-ción de velocidad (speed quotient) y la cuo-ta de cierre (closing quotient). En las medi-ciones de flujo se destaca el pico de flujomáximo y mínimo (DC-offset); la diferenciaente ambos o flujo alterno (AC flow). Fant(1960) describe la tasa máxima de reduc-ción del flujo como la amplitud del pico omáxima deflexión negativa de la primeraderivada del flujo aéreo. EL flujo alterno(AC flow) está relacionado con la energía dela fundamental en el espectro de las vocesnormales y aumenta cuando cambia la in-tensidad de la voz. La tasa máxima de re-ducción del flujo (maximum flow declina-tion rate) aumenta al aumentar la intensidady ambos son mayores en los hombres queen las mujeres. El flujo mínimo se relacionacon la insuficiencia glótica. Este métodopermite una mejor comprensión del movi-miento vibratorio de las cuerdas vocales yde los fenómenos aerodinámicos que ocu-rren en la glotis tanto en las voces normalescomo en las patológicas, véase Nieto(1999).

CONCLUSIÓN

La videoestrobolaringoscopia (con en-doscopios rígidos o flexibles) es un proce-dimiento de imágenes laríngeas que puedeser usado por un otorrinolaringólogo y unfonoaudiólogo especializado en los proble-mas vocales como un procedimiento dediagnóstico. El médico otorrinolaringólogoes el único calificado para dar un diagnós-tico médico relacionado con la patologíalaríngea. El fonoaudiólogo con especiali-dad en voz y con entrenamiento en el usodel videoestrobolaringoscopio puede em-plear este procedimiento para analizar laproducción y la función vocal. Además sepuede utilizar como una ayuda terapéuticae instrumento de retroalimentación (feed-back) durante la rehabilitación vocal. Sedebe tener cuidado en el uso de este proce-dimiento y trabajar de acuerdo con las le-yes vigentes de cada país.

La electroglotografía es un método no in-vasivo de control de la función laríngea,que refleja la superficie de contacto de lascuerdas vocales. A pesar de no tener estan-darización de los parámetros es un métodono invasivo para la investigación laríngeasobre todo con otros métodos como la vi-deoestroboscopia, el filtrado inverso y lafotoglotografía.

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