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HOSPITAL SAN FRANCISCO E.S.E.

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PLAN DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD “PAMEC”

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Avenida 8 No 24-01, Ibagué, Tolima, Colombia TEL: (+57 8) 262 0000, 261 8064 - Fax: 262 2999

Email: [email protected]

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD.

HOSPITAL SAN FRANCISCO DE IBAGUE ESE

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TABLA DE CONTENIDO

1. DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO 1.1 MISION

1.2 VISION

1.3 FILOSOFIA

1.4 PRINCIPIOS CORPORATIVOS

2. MARCO CONCEPTUAL 2.1 SISTEMA UNICO DE HABILITACION

2.2 PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

2.3 S.U.A SISTEMA UNICO DE ACREDITACION

2.4 SISTEMA DE INFORMACION

3. OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GENERAL

3.2 OBJETIVOS

4. DESCRIPCION DEL MODELO DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

4.1 CICLO PHVA

4.2 NIVELES DE OPERACIÓN DEL MODELO DE AUDITORIA

4.3 TIPOS DE ACCIONES DE ACCIONES DE ACREDITACION

5. PASOS PARA LA ELABORACION DEL PAMEC

5.1 COMPROMISO DE LA ALTA DIRECCION

5.2 CONFORMACION DE LOS EQUIPOS DE LIDERAZGO DE ACREDITACION

5.3 CONFORMACION DE LOS EQUIPOS DE AUTOEVALUACION POR GRUPOS DE

ESTANDARES DEL SISTEMA UNICO DE ACREDITACION


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5.4 FUNCIONES

6. METODOLOGIA PARA EL DISEÑO E IMPLEMENTACION 6.1 METODOLOGIA PARA LA AUTOEVALUACION

6.2 METODOLOGIA PARA LA CALIFICACION DE ESTANDARES Y LA

PRIORIZACION DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA

6.3 ELABORACION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO

6.4 DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA 6.5 INDICADORES TRAZADORES DE CALIDAD

6.6 APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL 7. BIBLIOGRAFIA


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1. DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO

El Hospital San Francisco de Ibagué ESE, de acuerdo con las políticas de gobierno

municipal, departamental y nacional, está comprometido con la implementación del

Sistema de Garantía de la Calidad (SGC) como instrumento válido para el

mejoramiento continuo de la prestación de los servicios de salud que la institución

presta.

El desarrollo de esta herramienta de gestión impactará en el mejor desempeño del

Hospital, en la prestación del servicio de salud y por ende en la satisfacción de los

usuarios, dando así cumplimiento a los dos pilares del SGC: el Mejoramiento Continuo

de la Calidad y el Enfoque Centrado en el Cliente.

Esto implicará la realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos

definidos como prioritarios; la comparación entre la calidad observada y la calidad

esperada, la cual debe estar previamente definida y la adopción de medidas

tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros

previamente establecidos.

Para ello se implementó la metodología 123 que corresponden a una serie de guías

que nos permiten consolidar un excelente Programa de Auditoria para el mejoramiento

de la Calidad (PAMEC), concordante con los Planes Estratégicos del Municipio de

Ibagué, del Departamento del Tolima y con las Políticas Nacionales definidas en el Plan

de Desarrollo 2010 - 2014.

1.1 MISION NUESTRA MISION COMO EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO ES PRESTAR SERVICIOS DE

SALUD DE PRIMER NIVEL DE COMPLEJIDAD FORTALECIDOS EN LA PROMOCION Y

PREVENCION DE LA ENFERMEDAD Y RECUPERACION DE LA SALUD, CON ENFASIS EN

LA SEGURIDAD DEL PACIENTE, BASANDOSE EN EL RESPETO, HUMANISMO, ETICA Y

HOSPITALIDAD; PROMOVIENDO EL MEJORAMIENTO CONTINUO EN LA CALIDAD DE

LOS SERVICIOS, CENTRADOS EN LA ACREDITACION, CONTANDO CON TALENTO


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HUMANO ALTAMENTE CAPACITADO, MOTIVADO, COMPROMETIDO, EFICIENTE E

IDONEO EN EL DESARROLLO DE TODAS LAS ACTIVIDADES DE LOS PROCESOS DEL

HOSPITAL Y PROPICIANDO ESPACIOS PARA LA ARTICULACION DE DOCENCIA-

SERVICIO QUE IMPACTE EN LA SALUD DE LOS USUARIOS.

1.2 VISIÓN

EN EL AÑO 2015, EL HOSPITAL SAN FRANCISCO DE IBAGUE ESE, SERA RECONOCIDO

COMO LA MEJOR IPS DEL DEPARTAMENTO, CARACTERIZADA POR PRESTAR

SERVICIOS DE SALUD CUMPLIENDO CON LOS ESTANDARES DE CALIDAD EN

ACREDITACION, CON EL PERSONAL CALIFICADO, MOTIVADO Y COMPROMETIDO.

1.3 FILOSOFÍA

El Hospital San Francisco de Ibagué E.S.E., enmarcado en la función pública que

cumple, tiene como fin principal prestar servicios de salud como servicio público

esencial a cargo del Estado o como parte del servicio público de la seguridad social, en

los términos del artículo 194 de la Ley 100 de 1993.

Para cumplir con este propósito, la Gerencia y la alta dirección están comprometidos

en administrar el Hospital bajo los preceptos de integridad y transparencia; gestionar

eficientemente los recursos públicos, rendir cuentas, ser eficaces en la realización de

sus cometidos, coordinar y colaborar con los demás entes públicos y responder

efectivamente a las necesidades de la población; para ello lleva a cabo las siguientes

prácticas:

Establecer políticas necesarias para cumplir los fines misionales.

Asegurar que las políticas trazadas se cumplan.

Cumple las disposiciones constitucionales y legales.

Ejecuta eficientemente su Plan de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad.

Grupos de interés de la entidad


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El Hospital San Francisco de Ibagué E.S.E reconoce como sus grupos de interés: la

comunidad, los proveedores, los acreedores, los organismos de control, otras

entidades públicas, servidores públicos, gremios económicos y las organizaciones

sociales, entre otros.

Generalidades del hospital El Hospital San Francisco de Ibagué ESE, fue el primer Hospital de Ibagué, construido

por disposición y presupuesto nacional, a través del Ministerio de Salud Pública. Su

primera sede fue construida entre 1949 - 1953 como el HOSPITAL ANTITUBERCULOSO

SAN FRANCISCO DE IBAGUE. Posteriormente el Ministerio instaló en la calle 2ª entre

carreras 3ª y 4ª,un consultorio para el control del programa antituberculoso, cubriendo

los municipios con unidades móviles, trasladando a los pacientes hacia la ciudad de

Bogotá al Hospital Santa Clara, Hospital San Carlos y la ciudad de Manizales al

Hospital Santa Sofía (todos estos centros antituberculosos).

En el año de 1965 la Liga Antituberculosa Colombiana en Tolima, inició labores en

beneficio de la construcción de un nuevo centro por Acuerdo No. 17 de 1.965 del

Honorable Concejo Municipal, confiriendo autorización al Alcalde y al Personero para

vender a la Liga un lote en la carrera 8ª entre calles 24 y 25 destinado a la

construcción del Centro Asistencial para dicho propósito.

En 1966 se inició su construcción hasta el año de 1968 cuando se entregó el Sanatorio

Antituberculoso San Francisco, trasladándose al Hospital el Programa Contra la

Tuberculosis en el Departamento del Tolima; constituyéndose en el sitio de remisión de

todos los pacientes tuberculosos del departamento.

El verdadero origen legal y jurídico del Hospital se dio en el año de 1977, cuando se

aprobaron los Estatutos del Hospital de acuerdo con las normas del Sistema Nacional

de Salud y en donde, el director del Centro Asistencial se convirtió en el representante

legal y ordenador del gasto de la institución.

Los Sanatorios Antituberculosos desaparecieron gracias a la evolución de la Medicina

que permitió realizar el control de la enfermedad sin necesidad de hospitalización.

“El Hospital San Francisco fue creado a través del Acuerdo del Concejo Municipal de

Ibagué No. 0324 de 01 de Junio de 1993, como Establecimiento Público

descentralizado del orden municipal, adscrito a la Secretaria de Salud Municipal,

dotado de personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, en los

términos de la ley 10 de 1990 y el Decreto 1333 de 1986.


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Desde 1995 funciona como E.S.E creada mediante Acuerdo No. 032 de Abril 04 de

1995, del honorable Concejo Municipal cuyo fin primordial es fortalecer mediante

eficacia, eficiencia y oportunidad los servicios de primer nivel de complejidad, para

atender los usuarios particulares, la población no asegurada, Régimen Subsidiado y

SOAT.

En la actualidad se brindan los servicios contemplados en el Plan Obligatorio de

Salud a las poblaciones especiales (desplazados, reinsertados, comunidades indígenas,

menores en protección, mujeres embarazadas, adultos mayores) y contratos

específicos con régimen subsidiado, en su sede principal ubicada en la avenida 8a. No.

24-01 del Barrio El Carmen, con atención de urgencias las 24 horas.

Naturaleza Jurídica El Hospital San Francisco de Ibagué ESE, de conformidad con el artículo 194 de la Ley

100 de 1993 y lo dispuesto con el Acuerdo 032 del 4 de Abril de 1995, es una entidad

pública, descentralizada, del orden municipal, de categoría especial con personería

jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa.

Georeferenciación

Colombia


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Ibagué

El Hospital San Franciso de Ibagué se encuentra ubicado en la Avenida 8 No. 24 – 01

Barrio el Carme, ubicación estratégica que permite fácil acceso a la mayoría de la

población ibaguereña.


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JUNTA DIRECTIVA

GERENTE E.S.E.

SERVICIOS ASISTENCIALES

APOYO LOGISTICO

(ÁREA ADMINISTRATIVA)

GESTIÓN DE INTERNACIÓN

ATENCIÓN DE PARTOS

SERVICIOS AMBULATORIOS ASISTENCIALES

GESTION DE SERVICIOS DE PROMOCION Y PREVENCION

GESTIÓN INTREGRAL DEL TALENTO HUMANO

APOYO HOSPITALARIO

GESTIÓN DE COMPRAS

GESTIÓN DE LOS RECURSOS FINANCIEROS

CONTROLDE LA

GESTION

ASESORIAJURIDICA

REVISOR FISCAL

APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPEUTICO

ORGANIGRAMA HOSPITAL SAN FRANCISCO

ATENCION AL USUARIO POR

GARANTIA DELA CALIDAD

ASESORIA LA

PLANEACION PARA

PRESTACION DE

SERVICIOS

GESTIÓN DE SERVICIO AL USUARIO

GESTIÓN DE LA BIOSEGURIDAD

GESTIÓN DE LA INFORMACION ASISTENCIAL


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Oferta de Servicios El Hospital cuenta con un área total de 3.763 m2 donde ofrece los servicios de baja

complejidad de atención, en los cuales la consulta externa tiene Once (11)

consultorios para medicina general, promoción y prevención, un consultorio de

optometría, un consultorio odontológico con capacidad para tres (3) unidades

odontológicas, un laboratorio clínico con sala de espera, rayos X, un consultorio de

terapia física, hospitalización con 41 camas, sala de partos, área de urgencias con 7

consultorios las 24 horas y transporte básico asistencial, para atender los usuarios de

la población pobre y vulnerable, particulares, Régimen Subsidiado, SOAT, contributivo;

farmacia, asignación de citas, área administrativa y facturación

Con el fin de dar cumplimiento al Plan de Desarrollo, se dio en funcionamiento La

Central de Urgencias la cual cuenta con un sótano para 69 parqueaderos, cuartos

técnicos, un primer piso con 4 parqueaderos, zona de ambulancias, zona de

parqueadero de ambulancias, sala de espera, baños públicos para damas y caballeros

incluidos los de discapacitados, sala de Triage, sala de reanimación, sala de

procedimientos sépticos, sala de procedimientos asépticos, sala de curaciones, cuarto

técnico, sala aislamiento pacientes, lavado de pacientes, lavapatos, trabajo sucio y

trabajo limpio, depósito de drogas y de ropa, estación de enfermería, baños hombres y

mujeres para trabajadores, sala de observación con sus respectivas unidades

sanitarias 25 camas de urgencias, 6 consultorios médicos, sala de hidratación, sala

era, oficina de coordinación, vestier femenino y masculino y habitación para médicos.

Esta construcción se comunica con la parte actual por medio de un puente que se

conectara con las rampas existentes, permitiendo el traslado de pacientes a los

servicios de apoyo y a hospitalización.


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Servicios Habilitados

Odontologia General

SERVICIO

General Adultos

General Pediatrica

Obstetricia

Enfermeria

Medicina General

501

706

710

714

716

721

813

328

334

102

112

312

Servcio De Urgencias

Laboratorio Clinico

Radiologia E Imágenes Diagnosticas

905

Servicio Farmaceutico

Esterilizacion

Toma De Muestras Citologias Cervico-Uterinas

904 Planificacion Familiar

CODIGO

101

Sala General De Procedimientos Menores

Vacunacion

Atencion Preventiva Salud Oral Higiene Oral

Promocion En Salud

902

901


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Capacidad Instalada

URGENCIAS NUMERO

CONSULTORIOS 6

TRIAGE 1

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 1

SALA ERA 1

SALA DE PROCEDIMIENTOS 1

SALA DE CURACIONES 1

SALA DE REANIMACION 1

CAMAS DE OBSERVACION 16

CAMILLAS DE PEDIATRIA 9

HABITACION DE AISLADOS 1

TALENTO HUMANO No DISPONIBILIDAD

MEDICOS T.C 9 8 HORAS (192 ) HORAS

MEDICOS MT 20 4 HORAS (96) HORAS

ENFERMERA 4 14 HORAS DIA (420 ) MES

AUX ADTIVO 4

24 HORAS AL DIA (192 ) HORAS

AL MES

AUX . AREA SALUD (ENF) 23 8 HORAS por 144 horas al mes

TERAPISTAS RESPIRATORIAS 2

5 HORAS DE LUNES A VIERNES

(100) C/U AL MES 200

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA 2

17 HORAS AL DIA AL MES ( 510)

HORAS

CAMILLEROS 1 14 HORAS AL DIA

CAJEROS 4 8 HORAS 480 HORAS MENSUALES

ADMISIONES 4 16 HORAS AL DIA 180 HORAS AL MES

CENTRO DE COSTO

¡Error! Vínculo no válido.


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ODONTOLOGO T.C.

ODONTOLOGO M.T.

ODONTOLOGO SSO

AUX. ÁREA SALUD T.C. (ODONT)

AUX. ÁREA SALUD M.T. (ODONT)

NÚMERO

3

4 Horas

4 Horas

1 8 Horas

2 8 Horas

1

Consultorios Odontologicos

NÚMERO TIEMPO

1 8 Horas

5

CONSULTA EXTERNA - ODONTOLOGIA

CENTRO DE COSTO CAPACIDAD INSTALADA


¡Error! Vínculo no válido.¡Error! Vínculo no válido.

BACTERIOLOGO

BACTERIOLOGO SSO

AUX ADTIVO

AUX ÁREA SALUD (ENF)

AUX. ÁREA SALUD (LABORAT)

NÚMERO

1

1 8 Horas

1 8 Horas

2 8 Horas

Mediana Complejidad

NÚMERO TIEMPO

4 8 Horas

LABORATORIO CLINICO


1

MD. ESP. RADIOLOGO

TECNICO RX

AUX ADTIVO

AUX. ÁREA SALUD (RX)

NÚMERO

1

4 Horas

1 8 Horas


Baja Complejidad

NÚMERO

RAYOS X

TIEMPO

1

1

1 8 Horas

4 Horas

REGENTE

AUX. ÁREA SALUD (FARMAC)

NÚMERO

1

1 8 Horas

CENTRO DE COSTO

NÚMERO TIEMPO

CAPACIDAD INSTALADA

FARMACIA

4 8 Horas


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Usuarios Básicamente el Hospital San Francisco es contratado para atender a la población

afiliada a las EPS-S Comfenalco, Cafesalud, Caprecom, y Salud Vida del Régimen

Subsidiado. Adicionalmente presta el servicio a la población pobre y vulnerable no

afiliada (Vinculados, Desplazados y Reinsertados) y particulares en todos los servicios

de primer nivel de atención.

REGIMEN SUBSIDIADO (contratos)

EPS AFILIADOS CAFESALUD 40.552

CAPRECOM 14.312

COMPARTA 2.300

SALUD VIDA 24.000

SECRETARIA DE SALUD MUNICIPAL 50.000

TOTAL 131.000 Fuente: Oficina Facturación Hospital San Francisco E.S.E. junio de 2013

DEMANDA

LAS 10 PRIMERAS CAUSA DE CONSULTA DE MEDICINA GENERAL

EN EL HOSPITAL SAN FRANCISCO - 2012

No CAUSA 1 Hipertensión Esencial (Primaria).

2 Parasitosis Intestinal sin otra especificación.

3 Diabetes mellitus no insulino-dependiente sin mención de

complicación.

4 Infección de vías urinarias sitio no especificado

5 Lumbago no especificado.


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6 Hipoglicemia, no especificada

7 Artrosis, no especificada.

8 Dolor en articulación

9 Vaginitis, vulvitis y vulvovaginitis en enfermedades

infecciosas.

10 Vaginitis aguda.

Fuente Base de Datos RIPS Software Dinámica Gerencial – 2011 – Oficina de Información y Estadística H.S.F

LAS 10 PRIMERAS CAUSAS DE CONSULTA DE URGENCIAS EN EL HOSPITAL SAN FRANCISCO – 2012

No CAUSA 1 Diarreas y gastroenteritis de presunto origen infeccioso

2 Rinofaringitis aguda (Resfriado común)

3 Infección viral , no especificada

4 Amigdalitis aguda no especificada

5 Infección aguda de vías respiratorias superiores no

especificadas.

6 Infección aguda no especificada de las vías respiratorias

inferiores.

7 Infección de vías urinarias, sitio no especificado.

8 Bronquitis aguda, no especificada

9 Faringitis aguda, no especificada.

10 Bronquiolitis aguda, no especificada.

Fuente Base de Datos RIPS Software Dinámica Gerencial – 2011 – Oficina de Información y Estadística H.S.F

LAS 5 PRIMERAS CAUSA DE MORTALIDAD EN EL HOSPITAL SAN FRANCISCO - 2012


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No CAUSAS No DE

DIAGNÓSTICOS

TASA POR 1000 / AÑO

1 INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA AGUDA 58

518

2 INFARTO AGUDO DEL

MIOCARDIO 26

232

3 NEUMONIA 6

53

4 SHOCK CARDIOGENICO 5

44

5 ACCIDENTE CEREBRO

VASCULAR 3

26

OTRAS CAUSAS

14

TOTAL

112

Fuente Certificados de defunción - Hospital San Francisco ese Ibagué – 2011

Políticas Institucionales

1. Política de calidad

Todas nuestras actuaciones están dirigidas a prestar servicios de salud de la más alta

calidad, optimizar el uso de la tecnología y los equipos con el fin de lograr altos niveles

de eficiencia en la Empresa.

2. Política de seguridad La alta gerencia del Hospital San Francisco E.S.E., está comprometida con la

seguridad del paciente, hacia quien enfocara todas las acciones de Seguridad

involucrando todas las áreas del Hospital en alianza con el paciente y su familia, como

estrategia indispensable para un entorno Hospitalario seguro en el marco del Sistema

Obligatorio de Garantía de la Calidad, con los siguientes propósitos:


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Instituir una cultura de seguridad del paciente: cultura justa, educativa y no

punitiva pero que no fomente la irresponsabilidad.

Reducir la frecuencia de incidentes y eventos adversos.

Crear o fomentar un entorno seguro de la atención.

Educar, capacitar, entrenar y motivar el personal para la seguridad del

paciente.

3. Política de Dirección general

En el escenario actual donde los resultados económicos son la clave fundamental del

progreso y de la calidad de vida, vale la pena mencionar nuestra responsabilidad moral

y profesional frente a los grupos más vulnerables de nuestra sociedad.

4. Política de Atención al usuario El eje principal de nuestro devenir son nuestros usuarios, por tal razón, propiciaremos

y apoyaremos todas las formas de participación comunitaria que conlleve a un

verdadero control social de nuestra gestión pública.

5. Política de Prestación de servicios La gestión de atención y prestación de servicios de salud propende por la agilización de

procesos y la capacidad de respuesta en busca de la satisfacción de necesidades y

expectativas del usuario. Partiremos de la premisa de la integralidad del servicio con

acciones de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la

enfermedad.

Desarrollo de la estrategia “Institución Amiga de la Mujer y de la Infancia”, para la

promoción, protección, atención y apoyo en salud y nutrición a la población MATERNA

E INFANTIL, con enfoque de derechos y perspectiva diferencial que garanticen la

integralidad, calidad y continuidad de la atención en los servicios y programas dirigidos

a gestantes, madres, niños y niñas menores de 6 años.

Para alcanzar el compromiso, las actuaciones de todos los servidores del Hospital San


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Francisco E.S.E., se orientarán en el cumplimiento de los siguientes preceptos:

Transparencia. La Gerente y su Equipo de Colaboradores se comprometen a

orientar su gestión dentro de los principios de legalidad y equidad, respetando los

derechos de los ciudadanos y los demás grupos de interés, lo cual implica un

compromiso claro con la rendición de cuentas oportuna y fiel, como el vehículo para

generar credibilidad pública.

Integridad. El Hospital declara que los principios éticos contenidos en el Código de

Ética y Código de Buen Gobierno son el marco de actuación de la Gerente y su Equipo

de Colaboradores, quienes se comprometen a asumir el compromiso de respetarlos y

hacerlos cumplir; estos principios son los orientadores de la gestión que realiza cada

uno de los servidores públicos.

Austeridad. La Gerente y su Equipo se comprometen a realizar su gestión dentro

de los principios de austeridad y moderación a que están obligados todos los

servidores públicos, para cumplir con el buen uso de los recursos públicos.

Eficacia y efectividad de la gestión pública. La Gerente y su Equipo de

Colaboradores se comprometen a ser los líderes orientadores de la gestión dentro de

los principios de la calidad total, que permiten una gestión por procesos enmarcada

dentro de los principios de control en las entidades públicas; esta labor es una tarea

indelegable.

Respeto por los usuarios. La Administración del Hospital San Francisco E.S.E.

declara expresamente que el usuario es la razón de ser de la E.S.E. y se compromete a

respetarlo, abrirle espacios de participación e involucrarlo en el control de la Empresa.

Respeto por el servidor público. Los directivos del Hospital, en razón a que

sus servidores públicos son el pilar fundamental para el desempeño de la función

administrativa, se comprometen a respetarles sus derechos, brindarles oportunidades

de crecimiento, reconocerles sus logros y advertirles sobre sus errores.

1.4 PRINCIPIOS CORPORATIVOS

El Hospital San Francisco teniendo como fundamento su misión y eficiencia en la

prestación de servicios de salud, ha desarrollado los siguientes principios corporativos: EFICIENCIA, EFICACIA, DESARROLLO SOCIAL, MEJORAMIENTO


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CONTINUO, SENSIBILIDAD SOCIAL, RESPETO A LA VIDA y DESARROLLO DEL

TALENTO HUMANO.

VALORES CORPORATIVOS Los servidores públicos del Hospital San Francisco de Ibagué ESE, exhortaron los

siguientes valores para conformar el Código de Ética de la institución y se

comprometieron a aplicarlos en forma estricta en el comportamiento diario dentro y

fuera de la entidad: Responsabilidad, Respeto, Calidad, Trabajo en Equipo, Honestidad,

Sentido de Pertenencia, Compromiso, Eficiencia, Lealtad y Tolerancia.

Responsabilidad. Entendida por los servidores del Hospital como la obligación de

cumplir debidamente las funciones y asumir las consecuencias de las decisiones, actos

u omisiones.

Respeto. El trabajador del hospital San Francisco se compromete a ejercer un

Reconocimiento de la legitimidad de su compañero para ser distinto a él, aceptando y

comprendiendo las particularidades de cada cual.

Calidad. Representada en la institución como la excelencia en la prestación de los

servicios, convirtiéndose en un estilo cotidiano de trabajo caracterizado por el

profesionalismo y el mejoramiento continuo para el cumplimiento de los

requerimientos planteados por nuestros usuarios.

Trabajo en equipo. Compromiso de todos los trabajadores de la institución a

tener una actitud participativa para lograr resultados con calidad y un efectivo

desarrollo de los objetivos comunes.

Honestidad. El equipo humano del Hospital San francisco actuará con pudor,

decoro y recato, tendrá responsabilidad consigo mismo y con los demás, en relación

con la calidad de su trabajo, el compromiso con el Hospital y el desarrollo de sus

funciones, dando ejemplo de rectitud ante los demás servidores públicos y ante la

comunidad en general.

Sentido de pertenencia. Hace referencia al día a día, a nuestra cotidianidad, a

sentirnos parte esencial e imprescindible de esta Institución. Consiste en asumir que

nuestra participación diaria contribuye al logro de los fines institucionales.


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Compromiso. Entendido como la capacidad profesional y la constante dedicación

para realizar las acciones que sirvan al interés público y al cumplimiento de la Misión

del nuestra institución, a pesar de las dificultades y obstáculos del entorno.

Eficiencia. Nuestro recurso humano cuenta con la Capacidad de acción para lograr

un propósito con el menor uso de energía o de recursos. Realizando cumplidamente

las funciones a las que está destinado.

Lealtad. Asumir el compromiso de fidelidad, respeto y rectitud, actuando siempre en

bien de la institución y con amplio sentido de pertenencia. Velando siempre por el buen

nombre del Hospital.

Tolerancia. Tenemos la capacidad de entender y aceptar las posiciones y

actuaciones de los demás, aunque sean diferentes a las mías.

2. MARCO CONCEPTUAL.

Con la creación del Sistema General de Seguridad Social en Salud se pretendió

enmarcar dentro de un único sistema la atención en salud y la seguridad social,

estableciendo los parámetros bajo los cuales se desarrollarían, por parte de los actores

del proceso: el aseguramiento, la administración y la prestación de los servicios de salud.

El Decreto 1011 de 2006 “por el cual se define el Sistema obligatorio de Garantía de

Calidad de la Atención en Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud” se

constituye en el documento marco de la Calidad en el Sector Salud con los

componentes: 1. Sistema Único de Habilitación 2. La Auditoria para el Mejoramiento

de la Calidad de la Atención en Salud 3. El Sistema Único de Acreditación y 4. El Sistema de Información para la Calidad.

La institución esta estructurando el PAMEC para el año 2012 con base en el documento

“Pautas Indicativas de Auditoria” y la asesoría de la Secretaría de Salud

Departamental, basada en las Guías para la ruta crítica.

Esperamos contar con una herramienta de gestión que impacte en el mejor

desempeño de nuestro sistema organizacional y en la salud y por ende satisfacción de

nuestros usuarios, dando así cumplimiento a los dos pilares del SGC: el Mejoramiento

Continuo de la Calidad y el Enfoque Centrado en el Cliente.

El PAMEC implica la realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos

definidos como prioritarios; la comparación entre la calidad observada y la calidad


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esperada, la cual debe estar previamente definida y la adopción de medidas tendientes

a corregir las desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente

establecidos.

Para ello se busca estandarizar una metodología con base en una serie de guías que

nos permitan consolidar un excelente plan de acción como prestador y que sea

concordante con el plan estratégico Municipal, departamental y con las políticas

nacionales.

Tiene como fin garantizar el acceso y la seguridad en la prestación de los servicios de

salud a los usuarios, buscando como propósito final contribuir al mejoramiento de las

condiciones de salud de la población.

Marco normativo La Constitución Política Nacional en su artículo 48, establece la seguridad social como

un derecho irrenunciable y como un servicio público obligatorio, cuya organización

debe hacerse conforme a los principios de Universalidad, Solidaridad y Eficiencia.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud establece mediante la LEY 100 de

1.993 la prestación de servicios con Calidad.

La Ley 715 del 2001 define la responsabilidad para definir el Sistema Obligatorio de

Garantía de la Calidad, con el cumplimiento de los requisitos de Habilitación y

Acreditación, como competencia de la Nación en el sector salud.

En el año 2002 se expide el decreto 2309, el cual es derogado por el decreto 1011 del

2006, en ambos se define el SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA CALIDAD

DE LA ATENCION EN SALUD, DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN

SALUD y sus Resoluciones reglamentarias.

Resolución 4445 de 1996, por la cual se dictan normas para el cumplimiento del

contenido del título IV de la Ley 09 de 1979, en lo referente a las condiciones

sanitarias que deben cumplir los establecimientos hospitalarios e instituciones de

salud.

La Resolución 1043 del 2006, por la cual se establecen las condiciones que deben

cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar los servicios e implementar

el componente de AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA

ATENCION y se dictan otras disposiciones.

El anexo técnico Nro. 1 de la resolución 1043 de 2006, por el cual se determina el


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MANUAL UNICO DE ESTANDARES Y DE VERIFICACION.

Resolución 1445 de 2006, por la cual se definen las funciones de la entidad

Acreditadora y se dictan otras disposiciones.

La Resolución 1446 de 2006, por la cual se define el sistema de información para la

calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del sistema Obligatorio de Garantía

de Calidad de la Atención en salud.

Circular 030 de 2006, en donde se dan instrucciones en materia de indicadores de

calidad para evaluar la oportunidad, accesibilidad, continuidad, pertinencia y seguridad

en la prestación de los servicios de salud en las Instituciones Prestadoras de Servicios

de salud (IPS).

La Resolución 123 de 2012, por la cual se modifica el artículo 2 de la resolución 1445

de 2006 y se adopta el Manual de Acreditación en Salud Versión 003.

2.1 SISTEMA UNICO DE HABILITACION.

Este componente está definido en la Resolución 01043 de 2006, por la cual se

establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud

para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoría para el

mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones, y en la

Circular 030 de la Superintendencia de salud, donde se dan instrucciones en materia

de indicadores de calidad para evaluar la oportunidad, accesibilidad, continuidad,

pertinencia y seguridad en la prestación de los servicios de salud de las IPS.

El plan de trabajo que se estableció por parte del Hospital en el año 2006, comenzó

con la revisión del cumplimiento de los requisitos de habilitación, realizando una

auditoría interna de cada uno de los procesos institucionales aplicando el anexo 1 de la

resolución 1043 de 2006, y realizando los ajustes y recomendaciones del caso, a

través de planes de mejoramiento, y se realizo la inscripción de los servicios

acompañada de la autoevaluación realizada.

En el 2007 se realizo una novedad en la capacidad instalada y en servicios prestados.

El 26 de abril de 2007 y el 25 de marzo de 2008 con acta de entrega por parte de la

Secretaria de Salud Departamental en las instalaciones de la dirección de oferta de

servicios se hace entrega de los distintivos de habilitación conforme a lo dispuesto en

el decreto 1011 del 2006 según los siguientes códigos:

101,102,328,334,359,901,902,904,905,906,501,601,706,710,714,716,721,813,

196880, 196878, 076592.


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En el año 2008 se presentaron reporte de novedades relacionadas con cambio de

representante legal, y apertura de servicios.

En la presente vigencia se están revisando protocolos y guías de manejo, procesos y

procedimientos con el fin de actualizarlos, socializarlos y realizar la respectiva

verificación de la adherencia con todo el personal involucrado, especialmente el

personal nuevo que ingresa a las áreas asistenciales.

Se conformo un equipo de trabajo compuesto por la enfermera líder del grupo de

internación, la bacterióloga líder del proceso de apoyo diagnostico y la odontóloga.

Cada una revisó un número determinado de estándares del anexo 1 de la resolución

1043 detectando necesidades y ajustes en procesos, consecución de insumos,

necesidades de contratación de Talento Humano para dar cumplimiento a los requisitos

establecidos y se plasmaron en la matriz para la calificación y priorización respectiva.

A la fecha Se encuentran evaluadas las condiciones de suficiencia patrimonial y

financiera así como las condiciones técnicas administrativas y de acuerdo con la

información suministrada en el formulario de novedades impreso en julio de 2012

aparece la capacidad instalada actual.

Servicios inscritos:

Hospitalización: General adultos, General pediátrica y obstetricia.

Sala de Partos

Esterilización

Sala de Procedimientos Menores

Urgencias

Odontología

Laboratorio Clínico

Toma de muestras citológicas Cervico- uterinas

Medicina general

Enfermería

Vacunación

Promoción y Prevención de la salud

Servicio farmacéutico

Radiología e imágenes diagnosticas.

Todos los servicios se encuentran inscritos en baja complejidad.


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2.2 PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

El Hospital desde el año 2007, a partir de la definición de sus procesos y de la

conformación del grupo líder, inició la ejecución del programa de la auditoria para el

mejoramiento de la calidad. En el año 2010, La institución estructuró el PAMEC con

base en el documento “Pautas Indicativas de Auditoria”; con la expedición de las Guías

para la ruta crítica, nuestro PAMEC se reestructuro y documento formalmente,

mejorando nuestro modelo de auditoría partiendo de un diagnóstico se elaboraron tres planes de auditoría, con su respectivo cierre de cumplimiento

Nuestro modelo de auditoría de la calidad tiene un elemento fundamental que es la

Medición de la Satisfacción de los Usuarios y sus familias a través de encuestas de

Satisfacción y de la promoción de las peticiones, quejas, reclamos y felicitaciones,

liderado por el Proceso de Atención al Usuario, el cual periódicamente realiza las

mediciones para diseñar e implementar los planes de mejoramiento de acuerdo con los

resultados. Así mismo, en la institución se despliega continuamente el Decálogo de

Deberes y Derechos en todas las áreas. También a través de Atención al Usuario se

analizan y dan trámite a todas las peticiones y quejas de los usuarios y/o sus familias

con el fin de que los planes de mejora impacten positivamente dentro de la calidad en

la atención brindando en todo momento un ambiente de seguridad para el paciente.

El componente de Bioseguridad cobra especial importancia en el Plan de Auditoría para

el Mejoramiento de la Calidad debido a su influencia en la seguridad durante la

prestación de los servicios de salud.

De igual manera, en el Hospital San Francisco tanto la Auditoría de Cuentas como la

de Historias Clínicas permite realizar control y seguimientos a factores críticos de éxito

en los diferentes procesos que se desarrollan.

El propósito fundamental de éste componente es convertirse en un instrumento de

evaluación y monitoreo permanente para lograr calidad dentro de los principios del

Mejoramiento Continuo, siendo conocedora de los procesos prioritarios definidos por la

organización, sus objetivos de mejoramiento están centrados en el usuario,

comparando la calidad observada con la calidad deseada, detectando las desviaciones

que se presentan en esta comparación para emitir conclusiones y recomendaciones

que impacten en el cumplimiento de estándares para alcanzar niveles de calidad que

lleven a mejorar la salud de los usuarios al menor costo posible.

A través de los ejercicios realizados con los líderes del proyecto de calidad del Hospital

San Francisco de Ibagué ESE, se desarrollaron actividades tendientes a identificar y

agrupar las actividades institucionales compatibles para aproximarse a una estructura


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por procesos, siempre observando los siguientes principios: concebir un proceso que

responda y atienda de la mejor manera posible las necesidades de los clientes desde

su perspectiva y no la nuestra y asegurar que el proceso se desencadene siempre

como fue planeado para producir resultados previsibles.

Actualmente contamos con el acompañamiento de la Secretaría de Salud del Tolima a

través de la doctora VILMA LEYTON, donde iniciamos el proceso de construcción del PAMEC 2012.

2.3 S.U.A. SISTEMA UNICO DE ACREDITACION

En cumplimiento de la Resolución 1043 de 2006 el Hospital San Francisco De Ibagué

E.S.E, participo en la capacitación para la preparación de la Acreditación en Salud”

del Ministerio de Salud con el acompañamiento del Centro de Gestión Hospitalaria, y

con base en estos conocimientos ha realizado dos autoevaluaciones con base en los

estándares generando una serie de acciones consignadas como plan cierre de brecha

entre la calidad observada y la calidad esperada, él cual se quedo solo en la fase de

documentación.

Actualmente estamos proyectando realizar una nueva autoevaluación de acuerdo con

la resolución 123 de febrero del 2012, En el documento actual anexamos la cartilla

para la preparación de la institución en esta actividad y que

tienen como objeto de intervención el proceso de atención en salud concebido como

un continuo clínico -administrativo, que debe comportarse eficiente y eficazmente de

modo que se asegure el cumplimiento del propósito de mejorar el estado de salud del

paciente, con pleno respeto a sus derechos y utilizando racionalmente los recursos.

2.4 SISTEMA DE INFORMACION

En el Sistema Único de Información normado por la resolución 1446 de 2006, el

Hospital San Francisco ESE presenta los informes a los entes territoriales y entes de

control en fechas establecidas y realiza por parte del epidemiólogo un análisis

semestral de resultados que sirven de insumo para el mejoramiento continuo en la

prestación del servicio, y para que la gerencia, y los entes de control del sistema

realicen el monitoreo y respectivo ajuste del SOGC.

El sistema de información en la institución también contribuye a orientar a los

usuarios, para que con base en información sobre la calidad apoye e incentive la

gestión de la calidad basada en hechos y datos.


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Actualmente estamos desarrollando las siguientes estrategias de información:

.

• Implementación del software Dinámica Gerencial en todas las dependencias.

• Página web institucional: www.hospitalsanfrancisco.gov.co, como estrategia de

comunicación externa, y los correos institucionales para comunicación interna.

• Definición y medición de los Indicadores de gestión de los procesos asistenciales

los cuales se encuentran plasmados en el cuadro de mando estandarizado por

la Secretaria de Salud Departamental el cual se anexa al presente documento.

3. OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GENERAL La alta dirección de la institución en cabeza de la gerencia, tienen el compromiso de

planear, desarrollar y verificar el cumplimiento del Sistema Obligatorio de Garantía de

la Calidad y en especial lo que tiene que ver con la implementación de la AUDITORIA

PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD.

3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS.

1. Evaluar y verificar el cumplimiento de las actividades de seguimiento a los procesos

definidos como prioritarios en la Organización.

2. Comparar los resultados de los indicadores frente a los estándares de los mismos

teniendo como referencia los establecidos por la Superintendencia Nacional de

Salud

3. Diseñar planes de mejoramiento que nos permitan a través de las acciones

realizadas disminuir la brecha entre la calidad observada y la calidad esperada.

4. Fortalecer los niveles de calidad de operación de la auditoria mediante el

Autocontrol, Auditoría Interna y Auditoría externa para lograr el mejoramiento

continuo de la calidad en la atención.

http://www.hospitalsanfrancisco.gov.co/


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4. Descripción del modelo de auditoria para el mejoramiento de

la calidad.

Esta propuesta contiene los lineamientos normativos, técnicos y operativos para el

diseño y puesta en operación del componente de Auditoría para el Mejoramiento de la

Calidad de la Atención de Salud en el Hospital San Francisco de Ibagué, ESE.

El propósito es que el componente de Auditoría sirva de elemento que articule los

objetivos del direccionamiento estratégico institucional con las obligaciones legales

aplicables de modo que se ejecuten acciones verificables, pero sobre todo útil y

benéfico para el entorno social y laboral.

El documento describe los componentes que se deben implementar como parte del

proceso de Auditoría, los tipos de acciones que se deben adelantar, los niveles en los

cuales debe operar y lo más importante la manera concreta en la que se materializan

en la rutina del día a día.

Finalmente se propone una estructura de procesos congruente con los requisitos

legales, de norma NTC-GP-1000, de MECI: 1000 y del Sistema Único de Acreditación,

así como un proceso estándar de Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la

atención en salud. En nuestra institución en la que el proceso de acreditación está

contemplada como una meta a largo plazo, la auditoria debe incentivar la cultura de la

autoevaluación y el autocontrol mediante la promoción en la institución de los procesos

de “evaluación interna” contemplados en los estándares de acreditación1.

1 Ministerio de la Protección Social. Op. Cit., p.51-52


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Figura 1 Articulación de la Auditoría con los demás componentes del SOGC. Tomado del documento Auditoría para el Mejoramiento de la Atención en Salud del MPS

La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud es el

instrumento con que cuentan la institución para la disminución de brechas y logro de

los resultados esperados en y entre organizaciones en los procesos relacionados con la

atención en salud.

El proceso de auditoría articula el Sistema Único de Habilitación para las Institución al

evaluar sistemática y periódicamente los indicadores y de esta forma hacer

seguimiento a los riesgos inherentes al tipo de servicios que se prestan como lo establece el estándar 9 del anexo técnico 1 de la resolución 01043 de

20062. De conformidad con lo establecido en la normatividad vigente, el proceso de Auditoría

debe agotar tres etapas durante su desencadenamiento:

1. Realizar actividades de evaluación y seguimiento de procesos definidos como

prioritarios.

2. Comparar la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar

previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y

administrativas.

3. Adoptar las medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto

a los parámetros previamente establecidos.

4.1 Ciclo PHVA

Con base en la normatividad vigente y lineamientos impartidos por El Ministerio de la

Protección Social y conscientes de la vital inclusión del PHVA a nuestro proceso de

mejora continua. se ha realizado la Auditoria de calidad a los servicios de la institución,

la cual evidencia los elementos del ciclo PHVA así:

Planear (P): Autodiagnóstico, Identificación de procesos prioritarios objeto de la

auditoria, Indicadores y Metas los mecanismos de evaluación, los hallazgos para

comunicar los resultados obtenidos y la forma para realizar las acciones de

mejoramiento. En conclusión se refiere al que y como.

2 Colombia. Ministerio de la Protección Social. Resolución 01043 de 2006, abril 6,


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Hacer (H): Ejecutar lo planeado, recolectar datos y realizar la medición inicial del

desempeño de los procesos previa Capacitación e Inducción al personal.

Verificar (V): Es la verificación de los resultados: evaluar el comportamiento de los

indicadores con base en hechos y evidencia objetiva y formular el plan de

mejoramiento.

Actuar (A): Ejecución del plan de Acción, Evaluar el mejoramiento y aprendizaje

organizacional (Mantener los resultados e intentar superarlos cuando se ajustan a la

meta y cuando se detectan desviaciones negativas corregir y ajustar el proceso hasta

que la meta sea alcanzada).

Los pasos del Ciclo PHVA requieren la recolección y análisis de datos para cumplir el

objetivo de mejora. Las mediciones realizadas deben ser las necesarias para alcanzar

consenso tanto en la definición de los objetivos como para la identificación de los

problemas y establecer los indicadores apropiados.

Aplicando el PHVA en la implementación de un sistema de gestión de la calidad en una

empresa de servicios de salud tenemos:

En el Hacer se hace la implementación de lo definido en la planeación, es decir, toda la

institución se alinea de acuerdo a las definiciones, se conforman equipos de trabajo

para que documenten los procesos con el enfoque de PHVA y con la metodología

definida.

En el Verificar, se aplica las Auditorías internas de Calidad.

En el Actuar, se aplican las Acciones correctivas, preventivas y planes de mejoramiento

como consecuencia de unos informes de auditorías, adicionalmente se aplica la

metodología para análisis y solución de problemas a aquellos procesos que necesitan

un mejoramiento continuo.

No es posible realizar con calidad una actividad, proceso, producto o servicio, si se

viola alguno de los pasos del ciclo.

Podría decirse que la metodología PHVA no da lugar a fisuras en cuanto su propósito:

se define una meta la cual debe ser cumplida quitando del camino las no

conformidades que se interpongan, ya sean humanos, materiales o financieros. Si el

objetivo es realista y considera las variables del entorno, entonces siguiendo la


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estrategia del Ciclo de la Calidad, la probabilidad de éxito es mayor. No debe olvidarse

que en cada paso habrá que realizar acciones tácticas y operativas para seguir

adelante con dominio.

4.2 Niveles de operación del Modelo de Auditoría.

El Decreto 1011 de 2006 determina que las instituciones obligadas a implementar los

procesos de Auditoría en el marco del SOGC deben operar en tres niveles así:

1. Un nivel de autocontrol, en el cual el líder del proceso y los responsables de los

procedimientos institucionales en los cuales participan, apliquen el ciclo PHVA para

que éstos sean realizados de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la

normatividad vigente y por la institución. Este nivel se encuentra materializado en

la estandarización de los procesos, procedimientos, en los cuales debe participaron

el personal asistencial de la institución.


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2. Un nivel de Auditoría Interna, es la evaluación sistemática realizada en la

institución, por una instancia externa al proceso que se audita (por ejemplo, con

acciones complementarias de Control Interno3) y cuyo propósito es contribuir a que

la institución adquiera la cultura del autocontrol.

3. Finalmente, un nivel de Auditoría Externa; que es un tipo especial de evaluación

sistemática llevada a cabo por los entes externos a la institución, por ejemplo las

Empresas promotoras de salud con las cuales existe un contrato de prestación de

servicios o los entes territoriales que compran servicios para la población pobre no

asegurada sobre acuerdos pactados previamente vía contratación y cuyo propósito

es verificar la existencia de los niveles de autocontrol y auditoría interna4.

Para ilustrar cómo se llevan a la operación estas acciones como parte del proceso de

Auditoría proponemos el siguiente esquema:

Figura 3

Niveles de operación de la Auditoría en el marco del SOGC

La normatividad establece que la Institución deben adoptar criterios, indicadores y

estándares que nos permitan precisar los parámetros de calidad esperada en sus

procesos de atención, con base en los cuales se llevarán a cabo las acciones

3 Ministerio de la Protección Social. Op. Cit., p 41

4 Henao E.V, Nuñez C.E. Un proyecto de construcción conjunta: Proyecto de mejoramiento de relaciones entre EPS e IPS. Revista Vía

Salud 2003. 25 (3); 24-30

Según ProcesoAplicación de Indicadores e Instrumentos

Estandarización

ImplantaciónOTROS

Gestión de Reclamos, felicitaciones y Sugerencias

Aplicación de Indicadores e Instrumentos

Estandarización

Implantación

SATISFACCIÓN DEL

USUARIO

ComitésAplicación de Indicadores e Instrumentos

Estandarización

Implantación

AUTOEVALUACIÓN TÉCNICA

ACCIONES COYUNTURALES

ACCIONES DE SEGUIMIENTO

ACCIONES PREVENTIVAS

PROCESOS PRIORITARIOS


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preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluación sistemática y

continua de los niveles de cumplimiento entre tales parámetros y los resultados

obtenidos (brechas de desempeño), para garantizar los niveles de calidad establecidos

en las normas legales e institucionales.

4.3 Tipos de Acciones de acreditación.

La normatividad vigente establece que el modelo de Auditoría debe operar con tres

tipos de acciones reflejadas en un conjunto de acciones y procedimientos que

individual o simultáneamente con los “mecanismos5” de Auditoría se realizan sobre los

procesos definidos como prioritarios y que deben ser ejecutadas por las personas o la

organización en tres momentos distintos del continuo de la atención.

1. Antes de la atención de los usuarios, o “Acciones preventivas”; estas son las

actividades de estandarización de procesos prioritarios y sus procedimientos y la

implementación de los mismos.

2. Durante la atención de los usuarios, o “Acciones de seguimiento”; estas son las

actividades que se relacionan con la aplicación de instrumentos para la captura de

información relevante durante la atención en salud (calidad observada) y el cálculo

y análisis de indicadores para establecer el desempeño de los procesos prioritarios.

3. Después de la atención de los usuarios, cuando eventualmente acontecen fallas en

el proceso de atención, realizando un análisis de manera retrospectiva. Estas se

denominan “Acciones coyunturales” de modo que se pueda alertar, informar y

analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atención de

salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata

de los problemas detectados y a la prevención de su recurrencia. El escenario

natural para este tipo de acciones son los Comités Obligatorios para las institución

(ver tabla 1). La ocurrencia de eventos adversos se articula con el estándar 9 de

las condiciones tecnológicas y científicas del sistema único de habilitación

“Seguimiento a riesgos”: Mortalidad intrahospitalaria, infecciones intrahospitalarias,

complicaciones terapéuticas especialmente las medicamentosas.

COMITÉS OBLIGATORIOS

Comité de Ética Hospitalaria.

Comité de Infecciones.

Comité de Farmacia.

Comité de Vigilancia Epidemiológica.

5 Ver Decreto 1011 de 2006, artículo 34°


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Comité Técnico – Científico de Gerencia.

Comité de Docencia e Investigación

Comité de Historia Clínica.

la acreditación es una metodología que busca el mejoramiento mediante la

comparación de la institución contra estándares previamente definidos que apuntan a

un modelo de excelencia, con el objetivo de demostrar formalmente su capacidad de

prestar servicios con calidad6, la Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la

atención en salud lo hace a través de la evaluación concurrente (acciones de

seguimiento) o retrospectiva (acciones coyunturales) de los servicios prestados,

identificando problemas de calidad, analizándolos y definiendo áreas críticas para las

acciones de mejora de la calidad.

Lo anterior implica que mientras que la acreditación obtiene su impacto a través de la

evaluación del cumplimiento de los estándares de acreditación, los cuales definen un

estado de desempeño acorde con la alta capacidad de prestar servicios con calidad; la

auditoria evalúa procesos y problemas de calidad prioritarios que son indicativos que

dicha capacidad se está traduciendo en una atención observada que efectivamente sea

de calidad

La “concordancia” del programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la

atención en salud con los estándares del Sistema Único de Acreditación se establece en

los resultados esperados de la implementación de estos componentes: el PAMEC

evalúa si los procesos definidos como “prioritarios” están consiguiendo los resultados

de calidad hacia los cuales apuntan los estándares de acreditación.

El punto de confluencia de ambas metodologías son los resultados esperados por parte

de la institución acreditada, el despliegue de la auditoria en esta debe dirigirse a

evaluar si en los procesos prioritarios se están consiguiendo los resultados de calidad

hacia los cuales apuntan los estándares de acreditación, y a identificar eventuales

problemas de calidad que podrían indicar que el desempeño de la institución acreditada

no es conforme con el nivel de calidad deseada de los servicios que fue certificada por

los evaluadores del ente acreditador.

5. PASOS PARA LA ELABORACIÓN DEL PAMEC

El PAMEC de la institución se elaboró bajo la supervisión de la Secretaría de Salud

Departamental, siguiendo los parámetros establecidos en la matriz suministrada por el

ente territorial, la cual contiene un instrumento para la planeación de las auditorias de

6 Ministerio de Salud. Acreditación en Salud: Aprendiendo de la Experiencia Mundial. Bogotá; 2003


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acuerdo a la calidad observada en el proceso de habilitación y bajo los estándares de

acreditación.

5.1 COMPROMISO DE LA ALTA DIRECCIÓN Las evidencias del compromiso de la Alta Dirección con la implementación del Sistema Único de

Acreditación en el Hospital San Francisco ESE de Ibagué, son:

La alta dirección del Hospital San Francisco ESE de Ibagué, manifiesta su compromiso con

el desarrollo del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en el plan de desarrollo y en

el plan de gestión, los cuales serán adoptados mediante acuerdo de la junta directiva. La Socialización del compromiso de la Alta Dirección se desarrollará mediante la estrategia

de comunicación interna a través de la página web y el Comité de gerencia.

5.2 CONFORMACION DE LOS EQUIPOS DE LIDERAZGO DE

ACREDITACION

Equipo de planeación y liderazgo: El equipo para la planeación de la

Acreditación en el Hospital San Francisco ESE de Ibagué, lo constituye los lideres de

procesos, direccionados por la gerencia:

o La gerente, quien lidera el equipo de planeación, define y coordina técnicamente la metodología de autoevaluación con estándares del Sistema Único de Acreditación y

la implementación de planes de mejoramiento continúo de acuerdo con la Ruta de preparación establecida en el documento PAMEC.

o Los líderes de procesos, quienes actúan como aseguradores de la Calidad en el

HOSPITAL acompañan a los equipos de autoevaluación por grupos de estándares, facilitando la comparación entre la calidad esperada (Estándares de Acreditación) y

la calidad observada.

El objetivo de éste equipo de planeación y liderazgo es garantizar la medición sistemática

con estándares de Acreditación mediante el acompañamiento técnico a los líderes de los grupos de estándares en el establecimiento de la brecha entre la calidad esperada y la

observada, asesorar la calificación del estándar contemplando el desarrollo en el enfoque, implementación y resultado, el levantamiento de los planes de mejoramiento continuo, su

seguimiento y cierre de ciclos que permitan pasar a la fase crítica de la Acreditación que supone la solicitud de evaluación externa en Acreditación, después de determinar que tras

las autoevaluaciones sistemáticas y periódicas con los estándares de Acreditación el

Hospital se encuentra preparado para la postulación


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El equipo de planeación y liderazgo de la Acreditación reportará los resultados obtenidos a

la Gerencia del HOSPITAL y a los líderes de los procesos. La socialización se realizará a través de los Comités, en reuniones mensuales de las áreas y se incluirá en la

programación de los cursos de inducción y reinducción.

5.3 CONFORMACIÓN DE LOS EQUIPOS DE AUTOEVALUACIÓN

POR GRUPOS DE ESTÁNDARES DEL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN

Las siguientes son las reglas básicas para la conformación de los equipos de

autoevaluación:

Contar con la presencia de Colaboradores con poder de tomar decisiones o con

la competencia jerárquica para liderar el equipo de autoevaluación

correspondiente

Integrar el equipo con líderes del proceso evaluado y por Colaboradores

operativos del proceso en evaluación tanto misionales como de apoyo.

Contar con la capacidad de cada integrante para contribuir con sugerencias y

críticas para alcanzar las metas y objetivos.

Acompañar a cada equipo autoevaluador con un profesional del equipo líder del

proceso de Acreditación.

La conformación de los equipos de autoevaluación es la siguiente:

ESTANDARES DE APOYO Gerente

Asesor De Gerencia

Control Interno

Contadora

Jefe del área financiera

Líder del Proceso de Atención al Usuario

Integrantes de la Junta Directiva

Líder del proceso de Apoyo Hospitalario

Epidemiólogo.

Líder del proceso Gestión del recurso humano

Ingeniero Biomédico

Jefe del área de sistemas.

Auxiliar de archivo.

ESTÁNDARES ASISTENCIALES Líder del proceso de urgencias.


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Líder del proceso de internación.

Enfermera de Urgencias.

Médico de Urgencias y Hospitalización.

Enfermera del servicio de Hospitalización.

Enfermera de Promoción y Prevención.

Líder de Atención al Usuario.

Líder del proceso de Farmacia.

Líder del proceso de Consulta Externa.

Médico de servicios consulta externa.

Representante del Sistema de Referencia y Contra referencia

Líder del proceso de apoyo diagnostico.

Bacterióloga.

Auxiliar de laboratorio.

5.4 FUNCIONES

Funciones del Líder Velar por la participación y cumplimiento del equipo de autoevaluación

Dirimir las dificultades en el consenso del entendimiento del estándar

Mantener motivado al equipo en el cumplimiento de las tareas generadas

Velar por el seguimiento y cumplimiento de los planes de mejoramiento

Consolidar la información del estándar para la postulación y evidencia de

autoevaluación

Funciones del Secretario Llevar actas de reunión y listado de asistencia del equipo

Unificar la redacción del informe de autoevaluación de los estándares

Custodiar la evidencia que generen las actuaciones del equipo

Recordar la asistencia a las reuniones de autoevaluación

Consolidar la información del estándar y la evidencia de autoevaluación

Funciones del Participante Asistir puntualmente a las reuniones de autoevaluación

Participar activamente en la discusión y calificación de los diferentes

estándares, con la mayor honestidad, siempre soportándose en evidencia física

o sistematizada

Participar en la evaluación externa de acreditación

Verificar la realización de las mejoras requeridas para cerrar la brecha entre la

calidad observada y la evaluada siendo parte de los equipos de mejoramiento

que se designen.


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6. METODOLOGIA PARA EL DISEÑO E IMPLEMENTACION

6.1 METODOLOGÍA PARA LA AUTOEVALUACIÓN

El Hospital San Francisco de Ibagué ESE estableció, como metodología para la

autoevaluación institucional del año 2012, la evaluación de cada uno de los

componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud (SOGCS).

Incluyó los estándares de habilitación (Resolución 1043 de 2006), el análisis de

indicadores de calidad (Decreto 1446 de 2006, Circular 030 y 056 MPS de 2006, y

Decreto 2193 de 2004), el análisis del Sistema de Información de Atención al Usuario

(SIAU), el análisis de Eventos Adversos reportados y el análisis del Cierre PAMEC

2011.

El resultado de estos análisis se dio de la comparación de los datos de los primeros

semestres del 2011 y del 2012 respectivamente. Por último, se tiene proyectada una

autoevaluación frente a estándares de acreditación (resolución 0123 de 2012), con un

seguimiento orientado a evidenciar cierre de brecha para las oportunidades de mejora

priorizadas.

Con respecto al componente de Seguridad del paciente, se inició la revisión y el ajuste

del Comité de eventos adversos, transformándolo de acuerdo a la resolución 0123 de

enero de 2012, en Comité de Seguridad y Eventos adversos, lo cual se encuentra

incluido en la revisión de la Política y el programa de seguridad del paciente.

A la par con el proceso de análisis, se conformó un equipo de trabajo integrado por la

Enfermera MARIA MERCEDES OSORIO, la Bacterióloga ANALIDA VANEGAS y la

Odontóloga JEANNETH MARCIALES SANTOS.

A continuación se describirá el procedimiento para la autoevaluación de cada uno de

los elementos:

Estándares de Habilitación y Acreditación:

Leer cada estándar con sus criterios antes de iniciar la calificación. Anexo técnico

número 1 de la resolución 1043 de 2006 y la resolución 0123 de 2012.


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Interpretar el estándar, aclarando el propósito y la finalidad de los requisitos,

llegando a una interpretación por consenso.

Documentar y registrar la autoevaluación cualitativa de los incumplimientos en los

estándares de habilitación y acreditación. (Fortaleza, Soporte de la Fortaleza,

Oportunidad de Mejora). En la matriz de autoevaluación (anexo 1)

Calificar el estándar - autoevaluación cuantitativa. En la matriz de priorización.

(anexo 2)

SIAU: Peticiones, Quejas y Reclamos, Buzones de Sugerencias, Encuestas de

Satisfacción:

Se trabajan todos los elementos de la voz del usuario y se priorizaran los tres

primeros.(anexo 3)

Eventos Adversos:

Para los evento adversos se priorizara el proceso que reporto mayor numero de

eventos adversos a la oficina de información en el primer semestre de 2012.

(anexo 4).

Análisis de indicadores de calidad:

Para el sistema de información de la calidad se realizara análisis de todos los

indicadores reportados durante la vigencia del primer semestre del 2012. Se

priorizaran el indicador cuyos resultados estén por encima del estándar establecido.

(anexo 5)

Una vez obtenida la información, se socializara con la gerencia y los líderes de

proceso.

6.2 METODOLOGIA PARA LA CALIFICACION DE ESTANDARES Y LA PRIORIZACION DE LAS OPORTUNIDADES DE MEJORA Como no es posible trabajar en todos los aspectos necesarios para que la institución

pueda llegar a la calidad deseada y en razón que son muchos los aspectos a mejorar,

hace necesario que se prioricen las acciones; para ello dentro de esta metodología se

tienen los siguientes factores críticos para la calificación de los hallazgos encontrados:

RIESGO: Probabilidad o posibilidad de ocurrencia de un evento que puede

afectar la salud o la seguridad de los usuarios en forma individual o colectiva.


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VOLUMEN: Se refiere a la cantidad de personas que pueden verse afectadas en un

momento determinado por dicho evento.

COSTO: Hace referencia a los recursos necesarios que hay que presupuestar para

poder realizar el proceso y los beneficios que genera.

PRIORIZAR RIESGO CALIFICACION

CRITERIO

No presenta ningún riesgo para los pacientes,

familiares, trabajadores y entorno.

Representa un riesgo mínimo para el entorno

Representa un riesgo mínimo para los trabajadores

Representa un riesgo para los pacientes y familiares

Representa un alto riesgo para los pacientes,

familiares, trabajadores y entorno.

1

2

3

4

5

PRIORIZAR VOLUMEN CALIFICACION

CRITERIO

Afecta a menos del 2% de los pacientes, familiares,

trabajadores o entorno.

Afecta a menos del 10% de los pacientes, familiares,


Afecta entre un 10% y 20% de los trabajadores.

1

2

3


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Afecta entre un 10% y 20% de los pacientes o

familiares.

Afecta más del 20% de los pacientes, familiares,


4

5

PRIORIZAR

COSTO CALIFICACION

CRITERIO

La inversión excede el 50% del presupuesto del

proceso.

La inversión excede entre un 20% y el 49 % del

presupuesto del proceso.

La inversión excede entre un 1% y el 19 % del

presupuesto del proceso.

La inversión esta dentro del presupuesto del proceso.

La inversión esta dentro del presupuesto del proceso y

adicionalmente genera beneficios económicos dentro

del año en curso.

1

2

3

4

5

MATRIZ DE PRIORIZACION Una vez hecho el Diagnóstico, se elaborará una matriz de priorización (Anexo3) en la

cual se registraran todas las oportunidades de mejora y se comienza la calificación de

cada uno de ellos con base en los criterios de: RIESGO, VOLUMEN Y COSTO (factores

críticos de éxito), bajo los parámetros establecidos anteriormente y que se cuantifican

de 1 a 5.

Se multiplica entre si los diferentes puntajes, obteniéndose una calificación final por

cada ítem en estudio y se identifican los de mayor impacto de acuerdo con la

nomenclatura de priorización y se escogerán los que arrojen como resultado un

impacto grave (rojo) a los cuales se proyectan planes de mejora.


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IMPACTO:

NOMENCLATURA DE PRIORIZACIÓN

1 27 LEVE

28 64 MODERADO

65 125 GRAVE

6.3 ELABORACION DEL PLAN DE MEJORAMIENTO El plan de Mejoramiento permite el cierre de la brecha o diferencia que existe entre la

calidad observada y la esperada, se desarrollaran las siguientes actividades:

Capacitación al equipo de calidad para la elaboración de los planes Mejoramiento

Formulación del Plan de Mejoramiento aplicando la Matriz 5W 1 H, (anexo 4)

complementada con indicadores, para lo cual se deben conocer las metas de todos

los procesos en la organización.

Socialización, divulgación y comunicación a toda la Institución de las dificultades,

logros alcanzados y el mejoramiento obtenido en los resultados presentados a

través de indicadores.

Realizar seguimiento a las acciones de mejora implementadas mediante el

mantenimiento de los procesos periódicos de medición, comparación, análisis y

evaluación.

6.4 DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA

Planificar la calidad deseada, implica pensar inicialmente en términos de la obtención

de los mejores resultados clínicos y /o los resultados de calidad esperados (calidad

técnica-científica, seguridad, costo racional, servicio, disposición del recurso humano )

que impacten en la mejora de las condiciones de salud para la población, con el menor

riesgo posible, implica también definir los criterios y estándares de calidad conducentes

a obtener la mejor utilización de los recursos (eficiencia), así como también, un

esfuerzo por conocer quienes son nuestros clientes, cuáles son sus necesidades y por

traducir esas necesidades en especificaciones servicios y procesos para monitorear a

través de indicadores, la satisfacción de las expectativas legítimas acerca de la

atención esperada por estos, en otras palabras el establecimiento de los estándares a

través de los cuales se definirá el desempeño de los procesos críticos organizacionales


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prioritarios para garantizar al usuario la prestación de los servicios con las condiciones

óptimas de calidad.

6.5 INDICADORES TRAZADORES DE CALIDAD

El Hospital SAN FRANCISCO ESE, adopta los mecanismos que le permiten la medición

de la calidad observada, a través del desempeño de los procesos, para identificar la

brecha existente entre lo observado y lo esperado, para ello establece el cuadro de

mando integral de indicadores del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad (SOGCS)

(anexo ), los resultados de las auditorías Internas y Externas, Socialización, evaluación

y seguimiento de adherencia a Protocolos, y procedimientos, realizando la medición a

través de indicadores y comparación de metas establecidas y resultados obtenidos.

Para la actual vigencia se realizarán las siguientes acciones:

Selección del equipo de auditoría Interna.

Realizar Cronograma de Auditorías Internas

Realizar Seguimiento y Evaluación a la Ejecución de las Auditorías

6.6 APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL

Generar Aprendizaje organizacional, significa entrenar y capacitar las personas de la

organización en la obtención de estándares sobre los cuales se realice seguimiento

permanente para prevenir que se produzca una nueva brecha entre la calidad esperada

y la observada, en este sentido, la ruta establecida por la auditoria para el

mejoramiento de la atención en salud ha surtido claramente las etapas previas a la

estandarización, lo que se pretende, entonces es mantener y mejorar los resultados de los procesos priorizados e intervenidos potenciando el mejoramiento continuo.

Los Responsables de proceso con el Coordinador de calidad se apropiaran de estas

metodologías; serán los responsables de proponer los procedimientos-estándar de operación que aseguren el mantenimiento y mejora de la calidad esperada.

Para garantizar el aprendizaje organizacional el Hospital San Francisco realizará las

siguientes acciones:

Capacitación y entrenamiento a Equipo de Calidad y responsables de los procesos.


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Estandarización de los procesos prioritarios.

Despliegue en la organización a través de los lideres de proceso y coordinadores de

cada área de la Institución.

ESTRATEGIAS PARA EL DESPLIEGUE DEL PAMEC

Desarrollaremos tres (3) tipos de estrategias, las cuales forman un conjunto de

lineamientos que permiten orientar los esfuerzos de la institución en la implementación

del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad:

1. ESTRATEGIAS DE DIVULGACIÓN. La implementación del PAMEC, requiere de la socialización a todo nivel de la

organización, para garantizar su divulgación se colgara en la página web de la

institución y en los correos de los lideres de proceso.

La implementación, seguimiento y evaluación se coordinara con el equipo auditor y los

lideres de proceso.

2. ESTRATEGIAS DE CAPACITACIÓN

Incluidas en el plan de capacitación anual de la institución

Inducción: Se garantizará que en esta modalidad de capacitación, el empleado que

ingresa a la institución conozca el funcionamiento del Sistema Obligatorio de Garantía

de Calidad, del cual hacen parte el PAMEC y el SGC.

Reinducción: Permite actualizar al empleado en las políticas, planes y programas

de la entidad y a la vez renovar el compromiso institucional.

Reuniones: Igualmente, en las reuniones de comités, de las diferentes áreas se

incluirán el tema del PAMEC.

3. ESTRATEGIAS DE MONITOREO Y EVALUACIÓN

Todas las acciones serán monitoreadas por la alta dirección, quien a través del Comité

de Calidad conocerá el avance y estado de la implementación, participando

activamente en la asignación de los recursos y las herramientas requeridas para lograr


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el cumplimiento de las metas establecidas, bajo parámetros de eficacia, eficiencia y

efectividad.

El Comité de Calidad y el comité MECI realizarán el monitoreo del funcionamiento del

PAMEC en la Institución y hará el seguimiento a las acciones de mejoramiento

realizadas y cumplimiento de planes de mejoramiento y cronogramas establecidos.

Anualmente, se realizará una jornada de trabajo en la cual se evaluará el impacto del

PAMEC como herramienta de mejoramiento continuo y se implementarán los

correctivos que sean necesarios.

MATRIZ DE PRIORIZACION

Problema Riesgo R Volumen V Costo C Total


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La entidad No cuenta con un método probado y valido de estudio para conocer los casos en los cuales los usuarios no pudieron acceder a los servicios.

Representa un alto riesgo para los pacientes, familiares, trabajadores y entorno.

5

Afecta más de un 20% de los pacientes, familiares, trabajadores o entorno

5

La inversión esta dentro del presupuesto del proceso y adicionalmente genera beneficios económicos

dentro del año en curso.

5

125

La organización No garantiza que podría brindar información al usuario sobre los servicios que se presta y a los cuales no tiene derecho el paciente.


5

Afecta más de un 20% de los pacientes, familiares, trabajadores o entorno 5

La inversión esta dentro del presupuesto del proceso y adicionalmente genera beneficios económicos dentro del año en curso.

5 125

. NO Existe un proceso para la educación continuada de los miembros de la junta directiva.


5


5

La inversión excede entre un 1% y el 19 % del presupuesto del proceso.

5 125

NO Existe un proceso organizacional para prevenir y controlar el comportamiento agresivo y abusos de clientes y trabajadores de la organización hacia otros clientes, familias, visitantes y trabajadores.


5


5

La inversión esta dentro del presupuesto del proceso y adicionalmente genera beneficios económicos dentro del año en curso.

5 125

MATRIZ DE PRIORIZACION


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Problema Riesgo R Volumen V Costo C Total La organización NO cuenta con un código de ética y un código de buen gobierno articulados con el Direccionamiento estratégico, No se evalúa su cumplimiento y no se actualiza cuando es necesario.

Representa un alto riesgo para los pacientes, familiares, trabajadores y entorno

5

Afecta más de un 20% de los pacientes, familiares, trabajadores o entorno 5

La inversión excede el 50% del presupuesto del proceso.

5 125

La institución NO tiene implementada y evaluada la política de seguridad y garantiza su despliegue


5


5


5 125

La organización NO garantiza que existe un sistema de reporte de eventos adversos


5


5


5 125

Determinar los diferentes clientes de acuerdo al mapa de procesos institucional con el propósito de definir necesidades y requerimientos que nos lleven al logro


5


5


5 125

4. PLAN DE MEJORAMIENTO


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Una vez calificados y priorizados los diferentes eventos, se elaboran los planes

de mejoramiento de forma que realmente estén articulados a la toma de decisiones y sus resultados mejoren la atención en salud recibida por los usuarios.

Se realiza un planteamiento general del plan de mejoramiento, el cual a su vez

debe ser desarrollado en forma mas detallada por cada líder o responsable de la actividad, teniendo en cuenta el FORMATO PLAN DE MEJORAMIENTO, utilizando la metodología de 5W 1H, en la que se deben describir las

actividades y los objetivos que se plantearon (QUÉ) generando responsabilidades en cuanto a personas (QUIÉN), el tiempo necesario par el

desarrollo de la actividad (CUÁNDO), el espacio donde se desarrolla (DÓNDE) y la forma o actividades necesarias para lograr el cumplimiento del plan (CÓMO), para finalmente consolidar la información y verificar el cumplimiento

frente a las metas propuestas en el PAMEC.

Dentro del desarrollo y ejecución de los planes de acción y mejoramiento se realizarán diferentes tipos de auditorias internas, previendo desviaciones con:

ACCIONES PREVENTIVAS

Ajuste y estandarización de los procesos y procedimientos Adopción de los estándares de calidad

ACCIONES DE SEGUIMIENTO

Evaluación de adherencia a normas técnicas y guías de atención.

Encuestas de satisfacción. Evaluación de efectividad, eficiencia y continuidad de los procesos.

ACCIONES COYUNTURALES

Eventos adversos o centinelas


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PLAN DE MEJORAMIENTO

Objetivo Estrategia Responsable Meta a lograr

Indicador

Implementar un método que permita conocer el porcentaje de pacientes que no pudieron acceder a los servicios en un periodo de 4 meses

ENCUESTA 1.Diseñar encuesta 2.Seleccionar muestra representativa 3.Aplicar encuesta 4. Recopilar y tabular la información 5. análisis 6. presentación de resultados

Atención al usuario Menor al 20%

% DE DEMANDA INSATISFECHA

Desarrollar actividades o acciones que permitan dar una adecuada información a los usuarios sobre los servicios que presta la institución y a cuales tiene derecho

1. Instalar modulo de información al usuario 2. Socializar con el cliente interno la nueva contratación 3. Redefinir el portafolio de servicios 4. Publicidad de los servicios por los diferentes medios de comunicación 5. Movilización social con los grupos conformados por la comunidad (copacos) 6. Volantes informativos 7. Ruta de los servicios 8. Definición de procedimientos y responsable

Gerencia, Atención al usuario,

Facturación, Talento humano y

sistemas

Mayor al 90%

% DE USUARIOS INFORMADOS

NO Existe un proceso para la educación continuada de los miembros de la junta directiva.

1. 1.EL

1.Diseñar plan de capacitación en educación en normatividad y SOGC

Gerencia, Atención al usuario,

Facturación, Talento humano

100%

%MIEMBROS DE LA JUNTA

CAPACITADOS

Determinar los diferentes clientes de acuerdo al mapa de procesos institucional con el propósito de definir necesidades y requerimientos que nos lleven al logro de los objetivos misionales.

1. Mapa de procesos 2. Caracterización de procesos 3. Procedimientos 4. Documentos Específicos 5. indicadores

Todos los procesos 90%

% DE CUMPLIMIENTO

DE CARACTERIZACI

ON DE PROCESOS


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PLAN DE MEJORAMIENTO

Objetivo Estrategia Responsable Meta a lograr

Indicador

Implementar un proceso que nos permita identificar y controlar el comportamiento agresivo y abuso de los clientes internos y externos cumplan con todos los tramites administrativos

pertinentes

1. Identificar en el sistema los consultadores crónicos 2. Identificar en el sistema aquellos que han sido agresivos 3. Análisis e identificación a través dela PQRF 4. Seguimiento a los acuerdos de pago por

servicios prestados 5. Charlas y motivación sobre clima organizacional

Atención al usuario Talento Humano

Menos de 10 casos

mensuales en

promedio

NUMERO DE CASOS

REPORTADOS MENSUALMENTE

La organización NO cuenta con un código de ética y un código de buen gobierno articulados con el Direccionamiento estratégico. Se evalúa su cumplimiento y se actualiza cuando es necesario.

1.Actualizar, articular, socializar y evaluar el cumplimento del código de ética y buen gobierno Atención al usuario

Talento Humano 100%

%TRABAJADORES CAPACITADOS Y EVALUADOS

La institución NO tiene f implementada y evaluada la política de seguridad y garantiza su despliegue

1.actualizar, reformular e implementar la política de seguridad del paciente

Comité de seguridad y

eventos adversos 100%

%AVANCE DE ACTUALIZACION DE LA POLITICA DE SEGURIDAD

La organización NO garantiza que existe un sistema de reporte de eventos adversos efectivo

1.actualizar, reformular e implementar la cultura del reporte de eventos adversos

Comité de seguridad y

eventos adversos 100%

NUMERO DE

CASOS

REPORTADOS

MENSUALMENTE


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5. ACTIVIDADES PRIORIZADAS

Con el propósito de ir solucionando los diferentes problemas encontrados y en la medida que se tengan los recursos para irlos abordando las directivas de la institución han definido como procesos prioritarias a desarrollar inicialmente,

teniendo en cuenta aspectos técnico y administrativos, enmarcados en los atributos de calidad institucional, política de calidad, misión, visión, estándares

de habilitación y acreditación así como los problemas que corresponden al un riesgo de 125 entre otros los siguientes:

Problema 1: La entidad No cuenta con un método probado y valido de estudio para conocer los casos en los cuales los usuarios no pudieron acceder a los

servicios. Problema 2: La organización No garantiza que podría brindar información al

usuario sobre los servicios que se prestan y a los cuales no tiene derecho el paciente

Problema 3: NO Existe un proceso para la educación continuada de los miembros de la junta directiva.

Problema 4: NO Existe un proceso organizacional para prevenir y controlar el

comportamiento agresivo y abusos de clientes y trabajadores de la organización hacia otros clientes, familias, visitantes y trabajadores.

Problema 5: La organización NO cuenta con un código de ética y un código de

buen gobierno articulados con el Direccionamiento estratégico. Se evalúa su cumplimiento y se actualiza cuando

es necesario. Problema 6: La institución NO tiene formulada, implementada y evaluada la política de seguridad y garantiza su despliegue

Problema 7: La organización NO garantiza que existe un sistema de reporte de

eventos adversos


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Problema 8: Determinar los diferentes clientes de acuerdo al mapa de procesos

institucional con el propósito de definir necesidades y requerimientos que nos lleven al logro

6. APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL

Generar Aprendizaje organizacional, significa entrenar y capacitar las personas de la organización en la obtención de estándares sobre los cuales se realice seguimiento permanente para prevenir que se produzca una nueva brecha

entre la calidad esperada y la observada, en este sentido, la ruta establecida por la auditoria para el mejoramiento de la atención en salud ha surtido

claramente las etapas previas a la estandarización, lo que se pretende, entonces es mantener y mejorar los resultados de los procesos priorizados e intervenidos potenciando el mejoramiento continuo.

Los Responsables de cada proceso, junto con el Coordinador de calidad se

apropiaran de estas metodologías; serán los responsables de proponer los procedimientos-estándar de operación, que aseguren el mantenimiento y

mejora de la calidad esperada.

En la medida que se logren las metas, se buscara la estandarización de los procedimientos, su socialización en la institución con mira a establecer planes y programas de mejoramiento continuo, que creen una cultura de la calidad en

la organización y se garantice su continuidad.

7. ANEXOS

FORMATO PLAN DE MEJORAMIENTO CIERRE DE BRECHA

CUADRO DE MANDO INTEGRAL DE INDICADORES DEL SISTEMA OBLIGATORIO

DE GARANTÍA DE CALIDAD (SOGCS)


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8.BIBLIOGRAFIA

Manual de Pautas Indicativas de Auditoria. Ministerio de la Protección Social.

Decreto 1011 de 2006. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud.

Ministerio de la Protección Social.

Ruta Crítica GUIAS PAMEC. Ministerio de la Protección Social.

Dado en Ibagué Tolima, a los dos (10) días del mes de Febrero del año 2013.

COMUNIIQUESE Y CUMPLASE:

FANNY YANET GOMEZ PACHECO Gerente

ELABORO REVISO APROBO

NOMBRE NOHORA ESPERANZA LUNA

Fanny Yanet Gómez Comité de Calidad

CARGO Asesor de Gerencia Gerente

FIRMA

FECHA ENERO 2013 ENERO 2013 FEBRERO 2013

pamec.pdf

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