pablo arbeloa. gestión hospitalaria en tiempos de crisis

Madrid, 3 de febrero de 2011

La implicación del ciudadano con su salud y del paciente con su enfermedad es probablemente el factor que tiene una mayor potencialidad en la mejora de los resultados del sistema sanitario y en conseguir una sociedad mas sana y con menor carga de enfermedad.

La promoción de estilos saludables de vida y en compromiso de la ciudadanía con los mismos, elemento nuclear de los Planes de Salud desarrollados en España.

Que aporta un ciudadano activo con su salud???

Reducción de las factores prevenibles que en mayor medida están sustrayendo años de vida, principalmente tabaco, alcohol, obesidad y vida sedentaria.

Como consecuencia:

Mas años de vida en buena salud.

Mejora de los macro indicadores de evaluación del nivel de salud de la sociedad

Que aporta un paciente activo a su enfermedad???

Una garantía de cuidado.

Una garantía de adhesión al tratamiento.

Una oportunidad de actuar sobre los condicionantes que desestabilizan su enfermedad.

Una oportunidad de intensificar tratamiento en los inicios de los ciclos de desestabilización clínica.

Como consecuencia:

Mejora los parámetros de control de la enfermedad.

Se reduce la utilización de servicios sanitarios

Prevalencia de obesidad por 100 hab. de 18 y más años. España.

5

10

15

20

1993 1995 1997 2001 2003 2006

General

Hombres

Mujeres

Prevalencia de sobrepeso por 100 hab. de 18 y más años. España.

25

30

35

40

45

50

1993 1995 1997 2001 2003 2006

General

Hombres

Mujeres

Fuente: Encuesta Nacional de Salud

Prevalencia de la obesidad en España

Prevalencia de obesidad por 100 hab. de 2 a 17 años. España.

0

5

10

15

20

25

2003 2006

General

Hombres

Mujeres

Prevalencia de sobrepeso por 100 hab. de 2 a 17 años. España.

0

5

10

15

20

25

2003 2006

General

Hombres

Mujeres


Prevalencia de la obesidad infantil en España

Prevalencia de sedentarismo por 100 hab. mayores de 15 años. España.

30

35

40

45

50

55

60

65

70

1993 1995 1997 2001 2003 2006

General

Hombres

Mujeres


Prevalencia del sedentarismo en España

Prevalencia de consumo de tabaco por 100 hab. mayores de 15 años. España.

20

25

30

35

40

45

50

1993 1995 1997 2001 2003 2006

General

Hombres

Mujeres

Porcentaje de bebedores de riesgo de alcohol. España.

0

5

10

15

2006

General

Hombres

Mujeres


Prevalencia de consumo de tabaco y alcohol en España

Retos

Promover estilos saludables de vida en la población joven utilizando sistemas no presenciales.

Educación para la salud en el ámbito escolar.

Incorporar la cultura de la salud en todas las actividades sociales.

10

Modelo operativo para la Gestión de Enfermedades Crónicas

10

Iniciativas Formativas e informativas

Agregación y análisis de

datos

Pacientes Crónicos

Red Asistencial

Segmentación de la población

Crónicos complejos

Crónicosde riego

Crónicos simples

Gestión de enfermedad

Fomento autogestión

Crónicos complejos

Crónicos de riesgo

Crónicos simples

Planes de Trabajo / Protocolos

1

Gestión del caso

2

CSSM

3

45

►Acción coordinada de todos los niveles asistenciales involucrados en la atención al paciente.

►Estandarización y protocolización de las actuaciones e interacciones con el paciente.

►Fomento de las acciones de carácter formativo e informativo que induzcan al paciente a adoptar un rol más activo en la gestión de su salud.

►Promoción del autocuidado►Seguimiento a distancia de pacientes

selectivos con alto riesgo de desestabilización clínica.

►Adecuación de los programas asistenciales a las necesidades específicas de los diferentes colectivos de paciente crónicos.

11

Modelo operativo para la Gestión de Enfermedades CrónicasCriterios de Segmentación

11Población

Pirámide de Segmentación de Kaiser Permanente

Crónicoscomplejos

Crónicos de riesgo

Crónicos simples

Crónicos complejos: • Más de 3 enfermedades crónicas ó• 2 o más hospitalizaciones en el último año ó• 2 o más visitas a urgencias en el último año.• Adicionalmente, necesidad de soporte social,

eventualmente de alta intensidad

El día a día de estos pacientes se caracteriza por un uso intensivo y recurrente tanto de los servicios de atención especializada como de los de atención primaria, con las correspondientes inconvenientes tanto para el paciente como para el sistema de salud. En este contexto, las principales necesidades en relación con estos pacientes son las siguientes:•Racionalización del plan de interacciones del paciente con el sistema de salud: visitas a primaria, realización de pruebas, tratamiento farmacológico,…•Seguimiento intensivo para el control del nivel de estabilización del paciente y evitar agudizaciones que deriven en visitas a urgencias u hospitalizaciones no programadas•Educación y formación del paciente para fomentar su capacidad de autocuidado

12


12Población


Crónicoscomplejos

Crónicos de riesgo

Crónicos simples

Crónicos de riesgo: • Entre una y tres enfermedades crónicas, una

de ellas claramente dominante ó• Una hospitalización y alguna visita a urgencias

a lo largo del último año• Adicionalmente, sin necesidad de soporte

social o de baja intensidad)

La realidad de estos pacientes hace recomendable una gestión y un seguimiento proactivo de su patología con el objetivo de garantizar su evolución hacia una situación estable y evitar el riego de complicaciones que deriven en un cuadro de complejidad alta.

Las prioridades a establecer con este tipo de pacientes son las siguientes:

•Control y seguimiento exhaustivo de su patología dominante y de las posibles complicaciones que puedan surgir a raíz del resto de patologías•Prevención de episodios agudos•Educación y formación del paciente para fomentar su capacidad de autocuidado

13


13Población


Crónicoscomplejos

Crónicos de riesgo

Crónicos simples

Crónicos simple: • Una sola patología crónica, • Sin historial de hospitalizaciones

y/o visitas a urgencias relevante • Sin necesidad de soporte social.

Estos pacientes conviven de forma natural y estable con su patología, sin que esta incida de forma relevante en su día a día.

El riesgo de exacerbaciones y su necesidad de acceso a los recursos sanitarios es reducido.

Las prioridades a establecer con esto pacientes se centran en fomentar su capacidad de auto cuidado de la enfermedad así como el fomento de hábitos de vida saludable mediante acciones de tipo informativo y educativo

14

Modelo operativo para la Gestión de Enfermedades Crónicas. Tipología de Programas

14

Servicios personalizados para cada paciente.

Servicios adaptados a cada patología.

Servicios genéricos por patología (plataforma de paciente activo).

Tipología de los programas asociados a cada tipo de paciente

15


15

Población


Crónicoscomplejos

Crónicos de riesgo

Crónicos simples

•Promover los tradicionales y permanentes estilos saludables de vida.

•Principal foco de atención: jóvenes y adulto joven.

•Necesidad de actuar en el entorno escolar.

cMédico Paciente

Enfermero/a

Hospital

Casa

c

c

c

EHRHIS

RIS

Farmacia

El sistema sanitario funcionando en red con el ciudadano como un elemento activo de la red

Misión

Desarrollar un modelo de relación y servicio a distancia,

“no presencial”, centrado en las necesidades de pacientes,

ciudadanos y profesionales sanitarios

Necesidades

Una forma diferente de hacer practica clínica que considerando la relevancia de la actuación sanitaria y la capacidad de implicación del ciudadano utilice una diversidad de formas de comunicarse e interaccionar.Convencer a los profesionales que concentren su dedicación a actuaciones con valor añadido, especialmente orientadas a la promoción de la salud y la anticipación a los problemas en pacientes con dolencias crónicas.Convertir al ciudadano en una persona más implicada con su salud reforzando las actividades de promoción de la salud en el sistema sanitario.Actuar sobre el paciente con dolencia crónica convirtiéndole en agente activo del sistema sanitario y en el medio plazo, en director de su enfermedad. Un paciente asistido con todos los elementos de comunicación con el sistema sanitario on line y con equipos de seguimiento/control que en la actualidad nos ofrece la telemedicina.Facilitar la coordinación entre profesionales sanitarios para la atención de pacientes con pluripatología.

18

… como lo hacemos …..

Facilitando procesos ….

19

…. Informando …..

….. Formando…..

…. Implicando …

Diseñando servicios personalizados y adaptados a las necesidades de cada grupo de interés:

ciudadanos/as, pacientes y profesionales

Cartera de servicios del Centro de Servicios Sanitarios Multicanal

Trámites

•Cita previa•Trámites administrativos•Consultas no presenciales•Certificados, informes..

Información

•Información sobre sistema sanitario (Cartera servicios, Directorio de centros ….)• Derechos y deberes de los pacientes•Voluntades anticipadas•Protección de datos de carácter personal

Promoción de saludE. crónicasE. agudas

CSSM

•Principales problemas de salud•Programas de Salud Pública•Hábitos de vida saludables•Alertas sanitarias personalizadas

•Consulta y consejo sanitario no urgente•Divulgación de pautas de actuación ante los problemas de salud más comunes•Información al paciente•Seguimiento a domicilio del alta hospitalaria

•Seguimiento domiciliario multicanal•Formación del paciente en el manejo de su enfermedad•Actualización de evidencias científicas sobre procesos crónicos•Apoyo a redes de autoayuda. Tutorías•Planificación de controles en base a un contacto único•Soporte de pacientes por telemedicina

Aplicaciones

Plat

afor

ma

de S

egur

idad

(Aut

entic

ació

n, L

OPD

,.)

Portal web – web 2.0

Ciudadanos Pacientes agudos

Responsables de la gestión de trámites ( segundas opiniones médicas, cambio de médico)

Canal telefónico

Sistema de autenticación vocal

PABX y IVR

CTI

PRM

Plataforma de SMS

Integraciones con sistemas internos del Osakidetza, el Departamento de Salud y el Gobierno Vasco

Operador de Telecomunicacio

nes

Plataforma de integración Osakidetza y Gobierno Vasco ( Oracle SOA Suite V11 y Omnireplicator DBLink)

Gestor de contenidos

Sistema de registro de

actividad del prestador del servicio de traducción lingüistica

Sistema de soporte al protocolo de consejo médico Gestión de campañasCentralización

InformaciónFicha Paciente /

Visión ÚnicaSistema de soporte a la

monitorización y seguimiento de enfermos crónicos

Cita Previa

S. soporte a la tram. segundas

opiniones médicas

S. soporte a la tram. cambio de

médico y especilista

Osabide AP eOsabide

Sistema de registro de voluntades anticipadas

S. Gestión de lista de espera /

Cuadro de mando

TISBase de datos

poblacional

Pacientes crónicos

SMS

Integraciones y necesidades

externas

BI-C

uadr

o de

man

do d

el C

SSM

Soporte a la segmentación

Gestión / Histórico de contactos

Generación de informes de Actividad

Aplicaciones On-line

Asistente virtualAulas virtualesPersonalizaciónEncontrador

ParticipaciónRedes Sociales

WidgetsRIA

Sindicación Serv.Servicios PIMServicios Sociales: wikis, blogs y foros

Tareas Favoritos

Aplicaciones

Plat

afor

ma

de S

egur

idad

(Aut

entic

ació

n, L

OPD

,.)

Portal web – web 2.0

Ciudadanos Pacientes agudos

Responsables de la gestión de trámites ( segundas opiniones médicas, cambio de médico)

Canal telefónico

Sistema de autenticación vocal

PABX y IVR

CTI

PRM

Plataforma de SMS

Integraciones con sistemas internos del Osakidetza, el Departamento de Salud y el Gobierno Vasco

Operador de Telecomunicacio

nes

Plataforma de integración Osakidetza y Gobierno Vasco ( Oracle SOA Suite V11 y Omnireplicator DBLink)

Gestor de contenidos

Sistema de registro de

actividad del prestador del servicio de traducción lingüistica

Sistema de soporte al protocolo de consejo médico Gestión de campañasCentralización

InformaciónFicha Paciente /

Visión ÚnicaSistema de soporte a la

monitorización y seguimiento de enfermos crónicos

Cita Previa

S. soporte a la tram. segundas

opiniones médicas

S. soporte a la tram. cambio de

médico y especilista

Osabide AP eOsabide

Sistema de registro de voluntades anticipadas

S. Gestión de lista de espera /

Cuadro de mando

TISBase de datos

poblacional

Pacientes crónicos

SMS

Integraciones y necesidades

externas

BI-C

uadr

o de

man

do d

el C

SSM

Soporte a la segmentación

Gestión / Histórico de contactos

Generación de informes de Actividad

Aplicaciones On-line

Asistente virtualAulas virtualesPersonalizaciónEncontrador

ParticipaciónRedes Sociales

WidgetsRIA

Sindicación Serv.Servicios PIMServicios Sociales: wikis, blogs y foros

Tareas Favoritos

Arquitectura de componentes

Descripción del mapa de procesos

CLIENTE

CLIENTE

PRO

CES

OS

ESTR

AT É

GI C

OS

PRO

CES

OS

DE

APO

YO

MEJORA CONTINUAMEJORA CONTINUA

GESTIGESTIÓÓN DE PERSONASN DE PERSONASORGANIZACIÓN Y GESTIÓN DE RRHH

INCORPORACIÓN Y ACOGIDA

GESTIGESTIÓÓN RECURSOS N RECURSOS MATERIALESMATERIALES

GESTIGESTIÓÓN ECONOMICAN ECONOMICA--FINANCIERAFINANCIERA

GESTIÓN PRESUPUESTARIA

GESTIÓN CONTABLE

COMUNICACIÓN INTERNA

FORMACIÓN

SEGURIDAD Y SALUD LABORAL

APROVISIONAMIENTO

MANTENIMIENTO

INVERSIONES TECNOLOGIA E INSTALACIONES

DESARROLLO ESTRATDESARROLLO ESTRATÉÉGICOGICO

PRO

CES

OS

OPE

RA

TIVO

S

CIU

DA

DA

NO

• Cita previa AP con médicos de familia/pediatra/enfermeras, trámites administrativos TIS …..

• Información sobre la cartera de servicios de Osakidetza, Directorio de Centros Sanitarios …..

• Infor. estilos de vida saludables, Información programas de Salud Pública …

• Formación a pacientes, aula virtual para pacientes, educación para la salud, foros ….

• Consejo sanitario y farmacológico.

• Telemonitorización y seguimiento domiciliario de los pacientes crónicos, Programas de seguimiento específico de pacientes crónicos, Creación de plataformas web, Seguimiento altas hospitalarias …..

1. PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS

2. INFORMACIÓN SOBRE EL SISTEMA SANITARIO

5. CONSEJO SANITARIO

6. SEGUIMIENTO A DISTANCIA DE PACIENTES Y COORDINACIÓN INTERNIVELES ASISTENCIALES

3. PROMOCIÓN DE ESTILOS SALUDABLES DE VIDA E INFORMACIÓN SOBRE PRINCIPALES PROBLEMAS DE SALUD

4. PACIENTE EXPERTO

PLAN DE GESTIÓN

PLAN DIRECTOR DEL PROGRAMA DE EXPLOTACIÓN DE LAS TIC Y LA

TELEMEDICINA

COMUNICACIIÓN

RELACIONES RELACIONES EXTERNASEXTERNAS

• SOCIEDAD• CIUDADANOS Y

PACIENTES• PROVEEDORES

GESTIÓN DEL CAMBIO

GESTIÓN DE RIESGOS

AUTOEVALUACIÓN EFQM

GESTIÓN DE PROCESOS

7. ACCESO DEL CIUDADANO A INFORMACIÓN DE SU SALUD

• Acceso a un resumen de su historia de salud

Web SMS Telf. Chat E-mail TDT Telemoni-torización

Correo PostalPresencial

General :Aumentar el capital de salud de la población seleccionada

(enfermos respiratorios crónicos reingresadores –fundamentalmente EPOC-)

Específicos: Disminución del número de re-ingresos.Disminuir el número de visitas a urgencias.Mejora de la calidad de vida relacionada con la salud.Mejora de la satisfacción del paciente y de los profesionales sanitarios.

Objetivos y alcance del Proyecto

Estos objetivos se pretenden alcanzar con el desarrollo de las siguientes estrategias:

Mejorando el conocimiento de la enfermedad (educación).

Fomentando la autonomía y responsabilidad del paciente en el manejo de su enfermedad.

Fomentando estilos saludables de vida en estos pacientes (sedentarismo, obesidad, tabaco).

Seguimiento cercano de su situación clínica diaria del paciente.

Tratamiento en fase precoz de las descompensaciones a través de un dispositivo asistencial de respuesta inmediata .

Objetivos y alcance del Proyecto

VISIÓN Y ESTRATEGIAS EN EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA

SELECCIÓN DE PACIENTES

EVALUACIÓN DERESULTADOS

PROCESOS DE ACTUACIÓNO

RG

AN

IZA

CIÓ

N Y

LA

NZA

MIE

NTO

DEL

PR

OYE

CTO

TELEMETRÍA ENDOMICILIO

ASISTENCIA MULTICANAL

FORMACIÓN

CANALES DE INTERVENCIÓN

DISPOSITIVOS DOMICILIARIOS

SISTEMAS DE INFORMACIÓN

APOYOS EXTERNOS

REHABILITACIÓN

Esquema general del Proyecto

32 4

Organización y lanzamiento del Proyecto

1 5

Esquema de fases del Proyecto

Visión y estrategiasdel proyecto

Selección de pacientes

Definición de servicios y procesos

Plan de Implantación

Evaluación de resultados

6

Dispositivos de soporte

Sistemas de información

Centro multicanal de comunicación

Metodología y Fases de desarrollo

AMBITO DELPACIENTE

TICs HOSPITAL

ENFERMERÍA

Saturación de O2.Frecuencia Respiratoria.Frecuencia Cardiaca.Actividad física (podómetros / acelerómetros)“Check list”:Grado disnea.Características expectoración.

Refuerzo de:Educación.Actividad física.Cumplimentación adecuada del tratamiento.Asistencia domiciliaria.

NEUMÓLOGO:Consulta programada.Consulta a demanda.Asistencia en urgencias (mañanas).

A. PRIMARIA

Consulta a demanda

Selección de pacientes

Fase 3

Seleccionar pacientes

Pacientes con enfermedades respiratorias crónicas con 3 o mas ingresos hospitalarios relacionados con su enfermedad de base en el último año, o 4 o mas ingresos en los 2 últimos años.

Definir criterios de selección de pacientes

Grupo diana y grupo control ????


Fase 6

Evaluación de resultados

• Indicadores preliminares:1. Efectividad clínica:.

• Nº de hospitalizaciones/año relacionadas con su enfermedad de base.

• Nº de estancias hospitalarias/año relacionadas con su enfermedad de base.

• Tasa de reingresos.• Nº de atenciones en Urgencias hospitalarias

relacionadas con su enfermedad de base.2. Calidad de vida relacionada con la salud:

• Limitación de las actividades de la vida diaria.• Grado de actividad física• Ansiedad y depresión.

3. Satisfacción de pacientes (encuesta semestral).4. Satisfacción de profesionales (encuesta semestral)..5. Eficiencia:

• Nº de visitas a dispositivos sanitarios: primaria y especializada.

• Coste en medicamentos

Indicadores de seguimiento

Cuadro de Mando


Para formar al paciente en su enfermedad.Para adiestrar al paciente en el manejo de su enfermedad.Para realizar un seguimiento a distancia de los parámetros clínicos mas importantes para poder actuar precozmente en el inicio de ladesestabilización clínica.Para crear entornos colaborativos (redes asistenciales) para la atención al paciente incorporando tres agentes sanitarios (facultativos, enfermería y el propio paciente) y tres niveles asistenciales (Paciente, Primaria y Especializada)

MISIÓN: PROPORCIONAR UNA ATENCIÓN A DISTANCIA DE LOS PACIENTES AFECTOS DE EPOC SEVERA CON EL FIN DE INCORPARAR AL PACIENTE EN EL MANEJO DE SU ENFERMEDAD Y ACTUAR PRECOZMENTE EN LAS FASES DE DESESTABILIZACIÓN DE LA MISMA.

PARA QUE - CONTENIDOS:

Definición de servicios y procesos

ADHESIÓN DEL PACIENTE

SEGUIMIENTODIARIO

SEGUIMIENTOPLANIFICADO

REG

ISTRO

DE

DA

TOS

CAPACITACIÓN Y EVALUACIÓN

ALERTAS

EON

TOR

NO

SC

OLA

BO

RA

TIVOS

ADHESIÓN DEL PACIENTE

SEGUIMIENTODIARIO

SEGUIMIENTOPLANIFICADO

CAPACITACIÓN Y EVALUACIÓN

ALERTAS

• Informar al paciente de los objetivos del seguimiento y formalizar su adhesión al mismo

• Formar al paciente en el manejo de su enfermedad y enseñarle el manejo de dispositivos .

• Realizar las mediciones previas necesarias para la posterior evaluación del proyecto

• Realizar las actividades planificadas para mantener los equiposde seguimiento y control.

• Adherir al paciente a estilos saludables de vida y al tratamiento

• Evaluar diariamente el estilo clínico del paciente y los problemas que puedan surgir

• Definir, aplicar y evaluar las pautas de actuación ante problemas surgidos o evolución clínica desfavorable

PROTOCOLOSDE ACTUACIÓN

REGISTRO DE DATOS

• Definir las pautas de actuación de los diferentes profesionales que cooperan en el proceso asistencial.

• Definir e implantar de los sistemas de información necesarios para la gestión del processo.

1. Definir una sistemática para informar al paciente de cara a su reclutamiento para el proyecto (en Primaria).

2. Información de proyecto y procesos.3. Firma del consentimiento informado

1.- ADHESIÓN DEL PACIENTE

• Hoja informativa para pacientes.• Consentimiento informado.• Elaboración de listado de pacientes

diana por cada centro de Salud

Manuales y procedimientos

de soporteActividades

• Citación de pacientes diana

2.- CAPACITACIÓN Y EVALUACIÓN

1. Formación del paciente en EPOC.2. Adiestramiento en el manejo de dispositivos de apoyo.3. Evaluación inicial.4. Perfilado del paciente.5. Registro del `paciente en Web y asignación de claves

• Power point de formación a pacientes.• Material formativo a pacientes.• Evaluación: Encuesta de calidad de

vida y otras mediciones.• Sistema de perfilado de pacientes


de soporteActividades • Cursos para paciente semanales a

iniciar en mayo

3.- SEGUIMIENTO DIARIO

1. Evaluación diaria de pacientes en Hospital.2. Evaluación diaria de pacientes en Primaria.3. Llamadas programadas para la adhesión al proyecto.4. Llamadas a demanda para resolver problemas (teléfono y

videoconferencia). 5. Registro de actividades realizadas.

• Procedimiento de revisión diaria de casos.

• Procedimiento de seguimiento del paciente (llamadas programadas)


de soporteActividades • Revisión diaria en el inicio de

proyecto

4.- ALERTAS

1. Definir esquema general de alerta; cuando, nivel, a quien, como (canal) y para que.

2. Gestionar alertas: responder diariamente a las alertas.3. Evaluar la efectividad de las alertas.

• Definir ficha básica de alerta.• Gestionar diariamente y semanalmente

las alertas.


de soporteActividades • Gestión de alertas el inicio del

programa.• Reunión semanal para la

evaluación y ajuste de alertas.

5.- SEGUIMIENTO PLANIFICADO

1. Definir protocolo de evaluación periódica: parámetros, encuestas, etc..

2. Realizar evaluaciones (presenciales o a distancia

• Definir procedimiento y cadencias.• Definir encuestas, canales y forma de

tramitación


de soporteActividades • Realización de evaluación

(trimestral, semestral , ???)

1. Establecer los enfoques claves para distribuir el compromiso y la responsabilidad entre Primaria/especializada y Facultativos/Enfermería.

2. Definir protocolos de actuación compartida.3. Formar a los profesionales en el proyecto, y en su caso en la

enfermedad.

6.- ENTORNOS COLABOTATIVOS

• Protocolos de coordinación• Power point de formación a

profesionales.• Recomendaciones para el reclutamiento

de pacientes.


de soporteActividades • Presentación a coordinares de

proyecto.• Cursos de formación

7.- REGISTRO DE DATOS

1. Definir base de datos.2. Actualización periódica de registros.

• Definir ficha de datos y sistemática de cumplimentación


de soporteActividades

• Actualizar registro periódicamente.

pablo arbeloa. gestión hospitalaria en tiempos de crisis

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