otras infecciones

Lección 72ª.Lección 72ª. Otras infecciones

Mononucleosis infecciosaArañazo de gatoEnfermedad de Kawasaki

Mononucleosis infecciosa

• Síndrome clínico definido por– Fiebre– Malestar, cansancio– Linfadenopatía– Dolor de garganta

• Etiología– Virus de Epstein-Barr (VEB, Herpesviridae)

– 10% de casos VEB(-).• Citomegalovirus (CMV)

• Toxoplasma gondii

• Adenovirus

• Hepatitis vírica

• VIH

• Rubeola

Fiebre glandular


• Epidemiología

– Distribución mundial, sin variaciones estacionales

– Dos patrones de incidencia según desarrollo socioeconómico

• Países industrializados y grupos sociales favorecidos

– Infección primaria en niños, adolescentes y adultos jóvenes

– Enfermedad subclínica (niños< 6 años) o típica (>6-8 años)

• Países en vías de desarrollo y grupos sociales desfavorecidos

– Infección primaria en < 5 años

– Enfermedad subclínica o leve

– Seropositivos >90 % a los 2-4 años.

– Incidencia en países desarrollados

• Global 45/100.000 habitantes

• Adolescentes y adultos jóvenes 100/100.000 habitantes

– Transmisión

• Persona-persona: saliva y secreciones respiratorias

• Tasa de transmisión baja, mayor en contactos familiares

Mononucleosis infecciosaFormas clínicas

Forma típica (> 6-8 años) Forma subclínica (< 2-4 años)

Síndrome XLP (síndrome linfoproliferativo ligado-X) VEB en receptores de trasplante VEB en pacientes VIH


Manifestaciones clínicasPeríodo de incubación: 2-6 semanas

Forma típica (> 6-8 años)Síntomas comunes Síntomas ocasionales (< 5 %)Fiebre y escalofríos (90%) TosDolor de garganta (80%) VómitosAstenia, malestar (70%) ArtralgiasCefalea (50%)Mialgias (20%)Dolor abdominal, naúseas (10%)

Signos comunes Signos ocasionales Fiebre (90%) Rash ampicilínico (90%)Linfadenopatía (90%) Neurológicas (1-5 %)Faringitis (exudativa, petequial) (80%) Encefalitis, meningitis cerebelitisEsplenomegalia (50%) Neuritis (pares craneales)Hepatomegalia/Hepatitis (15/50-80%) Mielitis transversaEdema palpebral (10%) Síndrome Guillain-BarréRash (5%) Anemia hemolítica (3%)

Ictericia (5%)


Manifestaciones clínicas

Forma atípica (< 2-4 años)Fiebre moderada

Rinitis

Faringitis eritematosa /amígdalas hipertrófiadas, con/sin exudado

Hepatoesplenomegalia

Rash inespecífico (<5%): urticarial, petequial, escarlatiniforme


Laboratorio Linfocitosis con linfocitos atípicos Neutropenia leve Trombocitopenia leve Anemia hemolítica

Hipertransaminasemia

LCR (meningoencefalitis): pleocitosis mononucleares


•Diagnóstico

– Manifestaciones clínicas

– Hematología (linfocitos atípicos)

– Serología

• Anticuerpos heterófilos (sensibilidad 80-90%, según edad)

• Anticuerpos específicos

– IgM-VCA

– IgG-VCA

– Antígeno nuclear: EBNA-2 (tardío)

Infección aguda ó reciente


•Diagnóstico diferencial

– Espectro clínico muy variable: DD habitual en la clínica

– Síndrome mononucleósico

• CMV

– Otras infecciones

• Toxoplasma gondii

• Hepatitis A / B

• Rubeola

• Faringoamigdalitis estreptocócica

• Adenovirus


•Complicaciones

– La mayoría de los casos se resuelven sin complicaciones– Ruptura esplénica y hemorragia subcapsular (espontáneas)– Obstrucción de la vía aérea– Anemia aplásica– Neumonía– Miocarditis– Rabdomiolisis– Infección VEB fulminante– Síndrome de fatiga crónica– VEB y cáncer (tumores linfoproliferativos)


•Tratamiento

– No tratamiento etiológico

– Tratamiento de apoyo

• Sintomático: analgésicos-antitérmicos, hidratación/nutrición

• Glucocorticoides, si obstrucción de vía aérea

– No se dispone de vacuna

Enfermedad por arañazo de gato

Linfadenitis regional subaguda: drenaje dérmico o conjuntival, dependiendo del lugar de la inoculación.

Descrita en Francia, en 1950. Conocido su espectro clínico y epidemiología en los últimos 15-20 años.

Distribución universal.

De carácter benigno y autolimitada.

Es la causa mas frecuente de linfadenitis crónica en la infancia.


• Etiología y Epidemiología

– Producida por Bartonella sp., más frecuentemente B. henselae. Bacilo pleomórfico gram -.

– Incidencia 10-20/100000 habitantes.

– Más frecuente en niños (60-80 %).

– Predomina en meses fríos.

– Estudios de casos-controles muestran la exposición al gato (arañazo, mordedura, lamido), preferentemente cachorros, ocasionalmente perros, como la vía de contagio más frecuente.

– En <15 % no se comprueba exposición, aunque no se ha demostrado el contagio persona a persona.


• Manifestaciones clínicas

– Período de incubación, hasta 3 semanas.

– Herida-pápula en el lugar de inoculación.

– Linfadenitis 1-4 semanas más tarde, habitualmente el motivo de consulta

• Axilar

• Cervical anterior

• Inguinal

• Otros: epitroclea, supraclavicular, auricular posterior

– Pocos signos inflamatorios locales, puede ocurrir supuración y fistulización.

– Síntomas generales: fiebre, cefalea, malestar (50-80%)

– Rash cutáneo, eritema nodoso, púrpura.

– Neurológico: encefalopatía, meningitis linfocitaria, parálisis de pares craneales

– Oculares: conjuntivitis bulbar + adenopatía pre-auricular (s. oculoglandular de Parinaud)

– Hepatitis-esplenitis granulomatosa (30-50 %)

– Lesiones osteolíticas (granulomas): DD con osteomielitis / tumores


• Diagnóstico

– Manifestaciones clínicas.

Linfadenopatía subaguda + síntomas constitucionales

– Serología (Elisa), muy sensible y específica, pero sin especificidad de grupo.

– Biopsia ganglionar: granulomas y microabscesos característicos.


• Tratamiento

– Resolución espontánea (1-2 meses), la mayoría de los casos.

– Escasa respuesta clínica a los antimicrobianos:• TMP/SMZ• Rifampicina• Gentamicina• Ciprofloxacina (adultos)• Azitromicina

– Indicación de antibioterapia

• Linfadoenopatía que no se resuelve en 6-8 semanas.• Síntomas asociados significativos• Enfermedad sistémica moderada-grave• Pacientes con enfermedades crónicas

– Aspiración con aguja o biopsia, si se precisa para el Dx. La escisión y el drenaje favorecen la fistulización

Enfermedad de Kawasaki

Vasculitis febril característica del niño pequeño (< 5 años).

Primera descripción en 50 niños japoneses (1961-1967).

Primeros casos descritos en USA en 1976 y posteriormente en Europa.

Su incidencia es universal con variaciones raciales/étnicas.

Es la causa mas frecuente de cardiopatía adquirida en la infancia, especialmente aneurismas coronarios, con riesgo de IAM en el niño y el adulto joven.


• Epidemiología

– Japón: 132 casos/100.000 niños.– USA y Europa: 3-10 casos/100.000 niños.– Afectación cardíaca: 20-25 % (casos no tratados y <2 años).– Aneurismas coronarios 5-10 % (casos no tratados).– Mortalidad: 0,1-2,0 %.– Sexo: más frecuente en varones (1,6:1,0).– Edad: 90 % en menores de 10 años.– Pico de incidencia entre 1,5 y 3 años.– Menos frecuente en < 6 meses (atípicos y de peor pronóstico)


• Etiología

– Desconocida– Infecciones

• Epidemiología

• Inmunología

– Multifactorial• Genética

• Respuesta inmunológica

• Posible vector

• Inmunidad pasiva materna

Microorganismos implicados

Parvovirus B19

Neisseria meningitidis

Coxiella burnetii

Superantígenos (toxinas bacterianas)

VIH

Mycoplasma pneumoniae

Adenovirus

Klebsiella pneumoniae

Virus Parainfluenza 3

Rotavirus

Sarampión

Virus linfotrópicos humanos


Período agudo (1-11 días)

– Fiebre alta (> 39 ºC).– Irritabilidad.– Inyección conjuntival bilateral (90%).

– Eritema perianal (70%).

– Edema y eritema en manos y pies.

– Rash cutáneo polimorfo: eritema, urticarial, maculopapular (morbiliforme).

– Lengua aframbuesada, fisuras en labios.

– Linfadenopatía, generalmente aislada, unilateral (75%).

– Alteración gastrointestinal, hepática y nefrourológica.

– Neurológico: meningitis aséptica.

– Respiratorio: derrame pleural, neumonitis.

– Miocarditis/pericarditis.

Período subagudo (11-30 días)– Persistencia de la irritabilidad, la anorexia y

la inyección conjuntival.

– Disminución de la fiebre.

– Trombocitosis.

– Descamación acra.

– Formación de aneurisma coronarios.

Convalecencia/cronicidad (>30 días)– Aumento de aneurismas

– Posible IAM

– Resolución espontánea de los aneurismas más pequeños (60%)

Manifestaciones clínicas


Laboratorio– Anemia– Trombocitosis / trombopenia– Reactantes de fase aguda– Enzimas hepáticos– Enzimas cardíacos– Leucocituria– LCR: meningitis aséptica– Autoinmunidad negativa– Serología– Hemocultivo negativo

Exploraciones complementarias

Cardiología– Rx tórax (cardiomegalia, neumonitis)– ECG (miocardiopatía, arritmias)– Ecocardiografía (fase aguda y en la

convalecencia)• Miocardiopatía, pericarditis• Aneurismas de coronarias

– Angiografía por RNM/Coronariografía– Prueba de esfuerzo (seguimiento)

Otros– Ecografía abdominal (hidrops de la

vesícula biliar)


Fiebre alta (>39-40 ºC) al menos durante 5 días, que persiste una o dos semanas o más en

pacientes no tratados.

Al menos cuatro de los siguientes cinco:

Cambios en las extgremidades:eritema y edema de manos/pies con descamación acra entre 1 a 3

semanas del inicio de la fiebre y líneas de Beau en uñas.

Exantema polimórfico (eritema, urticarial, maculopapuloso) en los 5 primeros días de fiebre. No

vesiculoso.

Inyección conjuntival bilateral, sin exudado, no dolorosa.

Labios y lengua: enrojecimiento y fisuras en labios. Lengua aframbuesada.

Linfadenopatía cervical (al menos 1 ganglio > 1,5 cm), habitualmente única/asimétrica, no dolorosa.

Exclusión de otros procesos con hallazgos clínicos similares

Criterios diagnósticos

Asociación Americana de Pediatría (AAP, 2000)


Enfermedades exantemáticas

– Sarampión

– Escarlatina

– Shock tóxico estreptocócico

– Fiebre reumática

– Shock tóxico estafilocócico

– Síndrome de la piel escalda estafilocócico

– Adenovirus

– Yersinia pseudotuberculosis

– Leptospirosis

Diagnóstico diferencial

Conectivopatías / Vasculitis

– Lupus eritematoso sistémico

– Panarteritis nodosa infantil

– Artrititis idiopática juvenil

Toxicodermia

– Eritema multiforme

– Síndrome de Stevens-Johnson

– Epidermolisis tóxica


Gammaglobulina i.v. (IGIV)Dosis: 2 g, en perfusión i.v., durante 10-12 horas

Acido acetil-salicílico (AAS)Dosis alta: 100 mg/kg/día (10-14 días)Dosis baja: 3-10 mg/kg (3 meses)

Respuesta a IGIV/AASIGIV eficaz si se administra en los 10 primeros días2/3 apiréticos a las 24 h de administrar la IGIV90% apiréticos a las 48 hSi persiste/reaparece fiebre: 2ª dosis de IGIVSi existen aneurismas: continuar tto. con AAS a dosis baja

Tratamiento

otras infecciones

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