SOCIETAT CATALANA D'OTO-RINO-LARINGOLOGIA

OTO-RADIOLOGIA

C. R. GUlRADO, A . GRlFE

Las posibilidades diagnósticas de la exploración radiológica del oído se han incrementado considerablemente a partir de la introducción de los tomógrafos multidireccionales, que permiten reconocer estructuras de dimensiones muy pequeñas, con un máximo de precisión y detalle.

CoNSIDERACIONES TÉCNICAS.- El movimiento clásico de la tomo­grafía lineal, produce un «arrastre» de imágenes de superposición que dificultan la lectura radiológica. En cambio, los movimientos más com­plejos (espiral, sinusoidal o hipocicloide) se caracterizan por «barrer» mejor aquellas estructuras situadas por encima o por debajo del plano de corte seleccionado. A esto contribuyen un ángulo de corte mayor (45 grados) y un «tiempo de banido» también superior (6 seg.).

LA RADIOLOGÍA STANDARD Y LA TOMOGRAFÍA MULTIDIRECCIONAL.­Es evidente que, en general, cuando u n método de exploración se ca­racteriza por proporcionar una mayor aportación de datos, sea cual sea su finalidad, éste ha de prevalecer sobre los demás. Es por esto que, si en su época, la radiología clásica convencional, tuvo la importancia de ser el ún ico medio de diagnóstico existen te , en la actualidad y en lo referente a la o torradiología, éstos se encuen tran superados por ottos que logran mayor definición . Es así como la escuela francesa utiliza, en la mayoría de los casos, la exploración tomogtáfica directa del oído prescindiendo del estudio previo standard o convencional (CHAUSSE III, transorbitaria de GUILLEN, STENVERS, etc.).

I NCIDENCIAS BILATERALES SIMÉTRICAS. - Siguen teniendo Su in­dudable valor diagnóstico en la «radiología de orientación », permitien­do la compa1·aci6J1 simultánea de ambos peñascos .

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1) Frontal o de ScHULER II: Permite ver ambos conductos audi­tivos internos a través de las «ventanas radiológicas» orbitarias.

2) Axial de la base del cráneo (HrRTZ): su interés para la otorra­diología reside principalmente en la visión simultánea de los ejes de los peñascos, conductos auditivos internos y ápices petrosos.

3) Frontosuboccipital (TOWNE): Para la visión simultánea de los conductos auditivos internos, y calcificaciones de vecindad en la fosa posterior.

4) Subaxial de los agujeros rasgados posteriores: Incidencia de base para la comparación simultánea de dichas estructuras.

INCIDENCIAS UNILATERALES.- La diafragmación del haz de rayos X conlleva a la mejor identificación de las complejas estructuras que conforman el oído. Las incidencias clásicas Ltílilaterales de la caja (CHAUS­SE III y GUILLEN) y de otra parte las del laberinto (STENVERS y CHAUSSE IV) como asimismo las del agujero rasgado posterior (CHAUS­SE Il), admiten tanto su obtención mediante un estudio simple, como tomográficamente, siendo aquí donde la aportación técnica que cons­tituye la tomografía multidireccional se impone al estudio radiológico simple o standard.

INCIDENCIA TOMOGRÁFICA DE GuiLLEN.- Aporta, en relación a su similar standard, una mejor visualización de la transparencia de la caja, y un mejor detalle del espolón de Chausse, de la integridad del tegmen, del canal semicircular superior, y de la segunda porción del facial. Además, se obtiene .la imagen por separado de cada uno de los ele­mentos constitutivos de la cadena osicular (fig. 1 ).

INCIDENCIA TOMOGRÁFICA DE STENVERS . - Permite el estudio de­tallado de las estructuras laberínticas, incluyendo la ventana redonda y el facial en su segundo codo y tercera porción (fig. 2). Es una inciden­cia auxiliar para el estudio del conducto auditivo interno, ya que per­mite ver su fondo, con la cresta falciforme dividiéndolo en dos pisos, superior e inferior. El canal semicircular posterior es visible en toda su extensión.

INCIDENCIA 1'0MOGRÁFICA DE PERFIL. - Nos da una buena imagen diferenciada de los dos elementos de mayor tamaño de la cadena osicu­lar, martillo y yunque (fig. 3 ). Asimismo, nos ofrece una visión per­fecta del acueducto de Falopio en su segundo codo y tercera porción, hasta su desembocadura en el agujero estilomastoideo. Permite una va­riante, llamada «falso perfil» en la cual los cortes coinciden con el plano de la membrana timpánica, siendo notable la buena visibilidad de la apófisis larga del yunque y del mango del martillo.

C. R. GUIRAI>O I COL. OTQ-R¡\OlOLOG L\ 581

I NCIDENCIA TOMOGRÁFICA AXIAL DE LA PIRÁMIDE (POSCHL). - Los C\ 'rtes tomográficos son perpendiculares al eje mayor del peñasco. De esta forma, uno de los cortes coincidirá con la dirección del canal semi­circular superior, que aparecerá en todo su desarrollo. En cortes más anteriores, se apreciará la cóclea, con sus dos vueltas y media de espira (fig. 4 ). Por encima de ésta, podrá señalarse la presencia de la primera porción del acueducto de Falopio, que posteriormente se dilata para albergar al ganglio geniculado.

FIG. l.- Corte tomográfico en incidencia de Guillen, a nivel de la apó­fisis larga del yunque.

FIG. 2.- Corte tomográ6co en incidencia de Srenvers. Puede reconocerse el segundo codo y la tercera porción del canal del facial.

F1c. 3.- Corte tomográ6co lateral. Obsérvense los elementos de la ca· dena osicular que ocupan el ático.

F1c. 4. - Corte tomográfico en incidencia de Poscbl. Se aprecian sepa­rndamen te las dos es pi ras y med ia de la coclcn.

582 t\NNALS DE MEDIClKA

TOMOGRAFÍA FRONTAL COMPARATIVA DE LOS CONDUCTOS AUDITlVOS

INTERNOS.- Aquí la tomografía ofrece la gran ventaja de eliminar la

superposición de celdas u otras estructuras que enmascaran la perfecta

visibilidad del techo, suelo del conducto y poros acústicos (fig. 5 ).

La escuela americana recomienda el estudio tomográfico unilateral

comparativo de los conductos auditivos internos, realizando mediciones

de sus diámetros, considerando como sospechosas las diferencias 5upe­

riores a 2 mm entre uno y o tro lado. Los cortes frontales más posteriores resultan también útiles para el

escudio de los agujeros rasgados posteriores.

APORTACIÓN DE LA TOMOGRAFÍA MULTIDIRECCIONAL EN EL DIAGNÓS­

TICO DE: A) La otitis crónica: De una manera expresa no se han

mencionado las proyecciones unilaterales de CHAUSSE III y CHAUSSE IV

por no ser incidencias de interés para la tomografía.

Las opacidades de la caja, las adherencias y fibrosis periosiculares,

tienen mediante la tomografía el mejor método de traducción visual.

Asimismo, la rimpanosclerosis puede evidenciarse mediante el estudio

del estado de la mucosa que reviste la caja. En cuanto a la cadena

osicular, pueden observarse sus osteítis, lesiones líticas, y también la

disyunción incudo-estapediana. En las otitis crónicas colesteatomato:;as, pueden distinguirse los pe­

queños colesteatomas del ático interno, de aquellos que ocupan el ático

externo. Como datos radiológicos significativos, en el t ema que nos ocu pa,

encontramos las amputaciones del espolón inferior del muro de Chaus-

Fcc. :;. - Tomografía frontal del conducto auditivo interno izquierdo. Aspecto ¡·adiológico normnl.

FIG. 6. - Tomografía en incidencia de Guillen del oído izquierdo. Coles­

teatoma del ático externo. Amputación del espolón inferior de Chausse y

desplazamiento hacia el interior de lu caja de la cadena osicular.

j

C. R. CUlRAOO I COL. OTO-RADIOLOCJA 583

se, dato a favor del desanollo de los colesteatomas del ático externo, hecho al que se une el desplazamiento de la cadena osicular hacia el interior de la caja (fig. 6 ).

En aquellos de comienzo atical interno, ]a cadena se verá recha­zada contra el muro del alojamiento, siendo susceptible de ser lesio­nada la cubierta ósea del canal semicircular externo, desde su adelga­zamiento, hasta su fistulización (fig. 7 ).

En los colesteatomas de desarrollo antral, se podrá apreciar el as­pecto liso de sus paredes e incluso, a veces, dehiscencias del tegmen antrii. En aquellas formaciones colesteatomatosas de gran tamaño, las lesiones de amputación laberíntica pueden alcanzar gran extensión, In­cluyendo gran parte del laberinto posterior.

También es importante destacar la posibilidad de exidenciar las lesiones en el trayecto del facial , sobre todo en su segunda porción, producidas por este tipo de procesos (fig. 8).

FIG. 7. - Tomografía en incidencia de Guillen. Colesteatoma del auco interno. Fístula del canal semicircular horizontal. Cadena osicular recha­

zada contra el mu1·o del alojamiento. FrG. 8. - Tomografía en incideociu de Stenvers. Lesión del segundo codo

del acueducto de Falopio producida por un colesteatoma.

Puede ser de interés el control postoperatorio de los vaciamientos petromastoideos por la posibilidad de reproducciones colesteatomatosas o por evidenciarse posibles zonas de secuestros.

Se han descrito casos de malignización del hueso temporal luego de una antrotomía y que han sido puestos de manifiesto mediante su estu­dio radiotomográfico.

B) Las malformaciones: La tomografía mul tidireccional permite descubrir las alteraciones anatomopatológicas «in vivo» del peñasco, según palabras de G. GUILLEN. Nunca mejor sentido puede alcanzar esta frase que en lo que a las malformaciones se refiere.

584 ANNALS DE ~IEDICJK\

De los tres tipos anatomopatológicos descri tos por MICHEL, MoN­

DINI y ScHEIBE, sólo los dos primeros tienen traducción radiológica.

El tipo Michel se caracteriza por la ausencia de toda estructura

laberíntica (fig. 9), mientras que el Mondini consiste en una anomalía

del desarrollo coclear, existiendo una cavidad común, en lugar de dos

espiras :finales (fig. 10).

FIG. 9. - Tomografía en incidencia de Guillen del oído derecho. El !abe·

rinto se cncuentm reemplazado por un bloque óseo denso. Malformación tipo Michel.

FIG. 10.- Tomografía en incidencia de Poschl del oído derecho. La se·

gunda y tercera espi ra del caracol forman una cavidad común. Malfor· mación tipo Mondini .

El tipo Scheibe no tiene traducciÓJ1 radiológica por cuanto la le$ÍÓn

malformativa asienta en el órgano de Corti.

Estos tipos descritos son determinantes de sordomudez, como tam­

bién lo es, aunque no de origen malformativo, el llamado tipo Bing­

Siebeman, depósito de materiales calcáreos en la espira basal de la

codea, como hecho secundario a la invasión de gérmenes en los líquidos

laberínticos y que radiológicamente se manifiesta por una pérdida de la

transparencia normal de la espira basal, mediante cortes tomográficos

en incidencia de Poschl. También son de interés los estudios radio­

tomográficos de aplasias o displasias de los canales semicirculares, pues­

to que por este método podemos diferenciarlos por separado cada uno

de ellos, encontrándose canales muy frágiles y delgados o bien dilata­

dos, formando una cavidad común con el vestíbulo.

El conducto auditivo interno puede ser inexistente o muy dilatado,

o adoptar formas raras o atípicas, o presentar una cresta divisoria, o

bien ser excesivamente estrecho.

C. R. GUIRADO l COL. OTO-RADIOLOGÍA 585

En cuanto a la caja timpánica, las anomalías pueden ser exclusivas de la cadena osicular, adoptando éstas unas formas toscas o groseras, o por el contrario filiformes, todas ellas diagnosticables mediante cor­tes milimétricos en incidencia de Guillen. La mayoría de las veces, las cajas aparecen opacas, dada la presencia de tejido mesenquimatoso o de tabicaciones anómalas.

En el Treacher-Collins, la exploración radiológica puede poner de manifiesto un tegmen muy descendido, con protrusión de la fosa me­dia, hecho interesante de conocer previamente a una neoperforacíón de un conducto auditivo externo, por la posibilidad de caer en ella.

Las atresias del conducto auditivo externo son exploradas mediante la tomografía milimétrica, pudiéndose determinar el grosor del bloque atrésico, previamente a la intervención quirúrgica.

C) Las microfracturas laberínticas: Ante el dato clínico de una otorragia post-traumática, es interesante proceder al estudio tomográ­fico lateral, ante la posibilidad de una fractura de las paredes del tiro­panal (fig. 11 ).

La tomografía de Guillen nos ayuda en la posibilidad de diagnos­ticar una luxación de cadena osícular, en aquellas hipoacusias de trans­misión postraumáticas (fig. 12).

FlG. 11.- Tomograffa lateral. Fractura de la pared antedor del conducto auditivo externo. Otro trazo de fractura puede apreciarse en el tegmen. FlG. 12.- Tomograffa en incidencia de Guillen del oído izquierdo. Lu­xación Jo: la cadena osicular, posttaurnática. El osfculo aparece a superior

alturn de Jo normal, y próxirn() a la pared interna de la caja.

En cuanto al laberinto, será de interés explorar las posibles fractu­ras de los canales semicirculares en aquellos casos que se acompañan de alteraciones de la marcha.

586 ANNALS DE MEDICINA

La rnicrofractura laberíntica de Cbausse fue descrita por este autor siguiendo la llamada «línea de fragilidad del peñasco». Comienza por dentro de la eminencia arcuata, para atravesar luego el vestíbulo y sa- l lir por la ventana redonda.

En las parálisis faciales post-traumáticas, será imprescindible el estudio milimétrico del acueducto de Falopio, en sus diferentes aco­daduras y porciones, con el objeto de determinar el lugar exacto en que se ha producido la fractura (fig. 13 ).

D) La otosclerosis: Esta distrofia de la cápsula laberíntic~, de acuerdo a sus dos lugares de predilección (ventana oval y codea) ten­drá su traducción radiológica mediante la incidencia tomográlica de Guillen {para la primera estructura) y la de Poschl para las espiras cocleares.

Otosclerosis de la ventana oval: El corte tomográfico a nivel de la platina, mostrara un espesamiento de sus límites (focos otosclerosos en el ligamento anular) o bien de toda su extensión, en uno o varios milímetros, según la intensidad de la lesión.

En los estadios más avanzados, es posible evidenciar la obstrucción de la luz vestibular.

También la tomografía de Guillen muestra las posibles alteraciones a nivel de la espira basal de la codea, sean desmineralizaciones, o bien, reducciones de su lumen.

Otosclerosis coclear: El estudio por separado, individual de las dis­tintas espiras de la codea se realiza, como ya comentáramos, mediante cortes tomográficos axiales del caracol.

Sabido es que la otosclerosis pasa por un proceso de maduración que incluye dos fases:

1) Desmineralización. Cambios correspondientes a focos de vascu­larización. Este hecho se corresponde radiológicamente en un aumento de la transparencia de las espiras óseas, o lo que es lo mismo, en una disminución de su radiodensidad.

2) Hiperrnineralización. Maduración del foco otoscleroso, con au­mento de la densidad radiológica de las cubiertas óseas cocleares y me­nor transparencia del lumen de las espiras (fig. 14).

Es frecuente encontrar formas mixtas de dismineralización e biper­de11sidad simultáneamente, como prueba de que se t rata de un mismo proceso gue pasa por dos fases distintas.

La tomograffa del temporal también nos permitirá determinar la adecuada o inadecuada colocación de las prótesis metálicas luego de la estapedectomía, como asimismo las reobliteradones de la ventana oval.

E) Los tumores del peñasco: Diversos tumores, de variadas carac­terísticas radiológicas, pueden afectar el peñasco, desde los más benig­nos osteomas del conducto auditivo externo, con su típico incremento de radio-densidad, hasta los más malignos osteosarcomas.

C. 1~. CUJ RADO I COL. OTo-RADIOLOGÍA

Frc. lJ. - Tomog1·ofín lateral. Fractura del segundo codo del canal inrra­petroso del facial.

f 1c. 14. - Tomografía en incidencia de Poscb! del oído derecho. Aumen­to de densidad radio lógica y reducción de la luz de la espira basal de

la codea.

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Asimismo, observaremos los llamados tumores epidermoides de fosa media, con su típica localización medial respecto de la eminencia arcua­ta. O bien los tumores malignizantes ya descritos a partir de cavidades de vaciamiento radical, aunque de escasa frecuencia.

También los meningiomas, gliomas, cordomas, condromas, lipomas, quistes, tuberculomas y tumores metastásícos, entre otros, pueden tener aquí su asiento. Los epiteHomas del conducto auditivo externo ponen en peligro la integridad del canal facial. Asimismo, se pueden apreciar radiológicamen te los tumores del glomus yugularis, sean de comienzo timpánico o yugular.

Los de origen timpánico se desarrollan en la caja, próximos a la membrana timpánica, como una masa de escasa densidad radiológica. Los de origen yugular se evidencian por la afectación de los bordes del agujero rasgado posterior, siendo la espina yugular una de las refe­rencias anatómicas que primero es lesionada.

En su progresióJ1, y siguiendo el trayecto del nervio de Jacobson, llegan a producir imágenes erosivas a nivel del promontorio y en el piso del conducto auditivo interno. En general, estos tumores glómi­cos suelen llegar al examen radiológico, en sus formas mixtas, siendo imposible dilucidar su origen en la mayoría de los casos. Sabido es que el diagnóstico final de estos tumores se realiza mediante la arterio­grafía de la carótida externa y más precisamente por arteriografía selec­Liva de la faringea ascendente.

Los neurinomas del octavo par se diagnostican por el estudio radio­lógico frontal comparativo de los conductos auditivos interno, siendo

588 ANKALS DE .MfDIClNA

la tomografía unilateral, y las mediciones comparativas de sus diáme­tros, el método más aconsejable, previo a la exploración contrastada. Una diferencia de diámetro entre uno y otro lado, de más de 2 mm, se considera corno sospechosa, no sólo a nivel de los poros acústicos, sino en el conducto propiamente dicho. También son significativas las imágenes erosivas, o los acortamientos de su pared posterior, dado el preferente crecimiento hacia atrás de estas tumoraciones (fig. 15).

FtG. 15.-Tomografía frontal del oído derecho. Notable dilatación del conducto auditivo interno. Ausencia de su pared superior. Poro acúsrico

muy amplio.

En nuestros días, an te la sospecha por estudio simple y tomográ­fico de un neurinoma del octavo par, la exploración siguiente que ha· brá de aconsejarse será, dada su inocuidad, la T.A.C. ( tomografía axial computarizada). En caso de negatividad se recurrirá al Pantopaque (cis­ternografía opaca) ante la posibilidad de un desarrollo intracanalicular o extracanalicular de escasas proporciones.

T ambién se utilizará como medio diagnóstico la neumoencefalogra­fía y la ar teriografía de la vertebral en los casos en que estén contra­indicadas las otras exploraciones.

LA EXPLORACIÓN TOMOGRÁFICA DE LOS ACUEDUCTOS DEL VESTÍBU­

LO Y DE LA COCLEA. - El acueducto del vestJbulo se explora exdusi· vamente mediante tomografías, sea en proyección de perfil, perfil mo­dificado, o Poschl, pudiendo apreciarse su típica imagen en «} » inver­tida. En la literatura universal están descritos casos de pacientes afee-

C. R. GUIJ~¡\00 I COL. OTO.RADIOLOGÍA 589

tos de hidrops laberínticos en los que era posible encontrar aspectos flliformes u obliterados de los mismos .

En algunas escuelas, su falta de visualización radiológica implica la renuncia a practicar una descompresión quirúrgica del saco endolinfa­tico.

En cuanto al acueducto de la codea, se han hecho estudios recientes de su trayectoria desde la rampa timpánica del caracol hasta la cara cerebelosa del peñasco, encontrándose hallazgos de interés en el campo de las malformaciones del oído . Se trataría, pues, de una nueva patolo­gía hasta ahora desconocida y que quizá contribuya en su día a aclarar­nos algunos puntos oscuros de la fisiología laberíntica.

En síntesis, hemos visto como la oto-radiología debe considerarse como una rama especializada del radiodiagnóstico, de igual manera liga­da al campo de la otorrinolaringoloría como a la neurología, por lo que modernamente tiende a denominarse otoneuroradiología.

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