Ortiz-Vign Carnicero A, Fabrizi S, Bascones Martnez A.Tratamiento quirrgico periimplantario

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Tratamiento quirrgico periimplantarioSurgical treatment peri-implantitis

ORTIZ-VIGN CARNICERO A*FABRIZI S*BASCONES MARTNEZ A**

RESUMEN

Uno de los factores clave del xito a largo plazo de los implantes dentales es el mantenimiento dela salud de los tejidos entorno a stos. El biofilm bacteriano es capaz de inducir alteraciones infla-matorias en los tejidos blandos periimplantarios, lo que puede llevar a la destruccin de los mis-mos, produciendo finalmente el fracaso del implante. Para la prevencin de esta patologa se hanpropuesto mltiples estrategias teraputicas, aunque no se ha evidenciado cual es la ms efectiva.Objetivos: Identificar el protocolo teraputico ms efectivo para el tratamiento de la patologa peri-implantaria en implantes osteointegrados.Conclusin: La ciruga de acceso ha demostrado resolver un 58% de los casos de periimplantitis.Ninguno de los mtodos de descontaminacin de superficies ha demostrado ser superior a lasdems.

PALABRAS CLAVE: Periimplantitis, tratamiento periimplantario, tratamiento quirrgico periim-plantario.

SUMMARY

One of the key factors for the long-term success of oral implants is the maintenance of healthytissues around them. Bacterial plaque accumulation induces inflammatory changes in the soft tissuessurrounding oral implants and it may lead to their progressive destruction (perimplantitis) andultimately to implant failure. Different treatment strategies for perimplantitis have been suggested,however it is unclear which are the most effective.Objectives: To identify the most effective interventions for treating perimplantitis aroundosseointegrated dental implants.Conclusion: Access surgery has demonstrate that resolution occurred in 58% of the lesions. No sin-gle method of surface decontamination was found to be superior.

KEY WORDS: Peri-implantitis, peri-implantitis treatment, surgical treatment peri-implantitis.

Fecha de recepcin: 2 de septiembre de 2010.Fecha de aceptacin: 15 de octubre de 2010.

Ortiz-Vign Carnicero A, Fabrizi S, Bascones Martnez A. Tratamien-to quirrgico periimplantario. Av Periodon Implantol. 2012; 24, 1:11-17.

* Odontlogo. Alumno Mster de Periodoncia. Facultad de Odontologa. Universidad Complutense de Madrid.** Catedrtico de Medicina Bucal y Periodoncia. Departamento de Medicina y Ciruga Bucofacial (Estomatologa III). Facultad

de Odontologa. Universidad Complutense de Madrid. Espaa.

INTRODUCCIN

Tradicionalmente los dientes perdidos por diversascausas se han repuesto mediante la colocacin de pr-tesis fijas o removibles, permitiendo la restauracin dela funcin masticatoria, fontica y esttica. En 1977,

Brnemark present su investigacin a 10 aos, demos-trando que el hueso puede crecer ntimamente unido ala superficie de un implante de titanio (Brnemark 1977).

Pese a los excelentes resultados del tratamiento me-diante implantes osteointegrados y su supervivencia

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a largo plazo (Berglundh et al. 2002) es innegable laexistencia, y ms an, el aumento de la incidencia dela patologa periimplantaria.

La periimplantitis se define como una reaccin infla-matoria con perdida de soporte entorno a un implan-te (Albrektsson et al. 1994, Lindhe and Meyle, 2008).La frecuencia de la periimplantitis se encuentra en unrango de entre un 5-8% (Berglundh et al. 2002) y conresultados similares, de hasta el 16%, en otros estu-dios ms recientes de seguimiento a largo plazo (Roos-Jansaker et al. 2006). En una revisin, se concluye queel tratamiento no quirrgico puede resolver o estabi-lizar las lesiones periimplantarias a corto plazo (Roos-Jansaker et al. 2003). Aunque la prdida sea y por tantola exposicin de las espiras con superficies habitual-mente rugosas, hace muy compleja la descontamina-cin de las superficies mediante terapias no quirrgi-cas (Kreisler et al. 2005, Schwarz et al. 2006a). Lassuperficies de los implantes han evolucionado en lasltimas 2 dcadas, pasando de superficies maquina-das, lisas, de titanio a superficies rugosas. Las superfi-cies rugosas tienen la ventaja de aumentar la estabili-dad del implante en el hueso y adems muestran unmayor ndice de BIC (Bone to Implant Contact), pero asu vez al exponerse al medio oral facilitan la coloniza-cin bacteriana y la formacin del biofilm teniendocomo resultado la patologa periimplantaria (Miller,2004). La incidencia de la periimplantitis en implantesde superficie rugosa es mayor como concluye una re-visin sistemtica de Cochrane (Espsito et al. 2007),observando que tras 3 aos de carga hay una preva-lencia significativamente mayor de patologa periim-plantaria en implantes con superficie rugosa verusimplantes maquinados.

Por otra parte numerosos estudios han resaltado quelos pacientes con un historial previo de periodontitiscrnica (28,6%) tienen un riesgo significativamentemayor de padecer periimplantitis que los sanos (5,8%)(Karoussis et al. 2003). Esta asociacin ha sido poste-riormente sostenida por otros estudios (Karoussis etal. 2004, Karoussis et al. 2003). Dos recientes revisio-nes sistemticas (Schou et al. 2006, Karoussis et al. 2007)concluyen que los implantes colocados en pacientesdiagnosticados de periodontitis crnica muestran unincidencia mayor que aquellos colocados en pacien-tes sanos, afirmando as, que la periodontitis crnicaes un factor predisponente del desarrollo de la peri-implantitis (Renvert and Persson, 2009).

Para el tratamiento de la periimplantitis se han suge-rido mltiples terapias, a menudo combinadas, entre

las cuales cabe destacar: el desbridamiento mecni-co, terapia antisptica local y/o sistmica y los distin-tos protocolos quirrgicos, con el objetivo de reduciro eliminar la carga bacteriana, reducir la rugosidaddel implante y detoxificar su superficie mediante di-ferentes tcnicas. Tras alcanzar fin primario de la ci-ruga que no es otro que la obtencin de una superfi-cie implantaria libre de bacterias es necesario valorarla necesidad de corregir las estructuras anatmicaspara mejorar el control de placa y adems obtener unresultado esttico. Esto se puede conseguir medianteciruga resectiva o bien mediante procedimientos re-generativos incluyendo la regeneracin sea guiaday los injertos seos (Roos-Jansaker et al. 2003; Schouet al. 2004)

Por lo tanto el objetivo ltimo es la resolucin de lapatologa periimplantaria que adems debera consi-derar la regeneracin de los tejidos perdidos y el res-tablecimiento de la osteointegracin a lo largo de lasuperficie previamente contaminada del implante(Schou et al. 2004). Para lograr este objetivo se han pro-puesto mltiples terapias, como el desbridamientomecnico, el uso de antispticos, antibiticos, la ciru-ga periimplantaria e incluso la explantacin del im-plante en casos de mal pronstico (Mombelli and Lang,1998).

OBJETIVOS

El objetivo de esta revisin, es analizar la evidenciadisponible a cerca de la eficacia de los distintos pro-tocolos teraputicos quirrgicos para el tratamiento dela periimplantitis.

TRATAMIENTO QUIRRGICOPERIIMPLANTARIO VERSUS NOQUIRRGICO

Antes de analizar los resultados de la terapia qui-rrgica periimplantaria conviene comparar breve-mente esta opcin teraputica con la no quirrgica.En un estudio a boca partida en modelo animal (pe-rros) resalta el hecho de la significativa superioridaddel desbridamiento abierto en relacin al cerrado(Schwarz et al. 2006b). A los 3 meses ambos gruposmostraron una mejora significativa de los parmetrosclnicos, pero nicamente el grupo de desbridamien-to abierto mostr una mejora significativa de los par-metros radiogrficos. Adems, el anlisis histolgicomostr una diferencia significativa de reosteointegra-

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cin de 1% del no quirrgico y un 44% del grupoquirrgico.

En relacin a los parmetros microbiolgicos el col-gajo de acceso junto con irrigacin con clorhexidinamuestra una mayor reduccin (Hayek et al. 2005) deperiodontopatgenos en comparacin con el raspa-do no quirrgico en combinacin con terapia fotodi-nmica.

DESCONTAMINACIN DE LASUPERFICIE DEL IMPLANTE

Parece establecido que la obtencin de una superfi-cie implantaria conductiva es un requisito indispensa-ble para el xito de un tratamiento regenerativo peri-implantario (Schwartz et al. 1997). Los contaminantescomo las bacterias y sus productos metablicos, elclculo, y las clulas que dan origen al tejido blandodeben ser eliminadas sin alterar, en la medida de loposible, la superficie del implante. En cualquier caso,sigue siendo incierto el umbral de erradicacin deestos contaminantes a partir del cual es posible alcan-zar un resultado exitoso (Mombelli, 2002).

Numerosos estudios sugieren diferentes mtodos dedescontaminacin de la superficie implantaria en com-binacin con el tratamiento quirrgico periimplanta-rio (Hammerle et al. 1995, Klinge et al. 2002). Algunosde los mtodos de descontaminacin propuestos soninadecuados si el objetivo teraputico es la reosteoin-tegracin del implante y no solo la eliminacin de lapatologa periimplantaria (Speelman et al. 1992). Den-tro de estos mtodos poco recomendables cabe des-tacar, el uso de curetas de acero, puntas convenciona-les de ultrasonidos y algunas puntas de lser, quepueden alterar gravemente la superficie del implante,interfiriendo en la regeneracin sea periimplantaria.Aunque dicha alteracin puede ser prevenida median-te el uso de puntas de ultrasonidos y curetas de resina,de fibra de carbono o de tefln, la exposicin al me-dio oral de una superficie implantaria rugosa conllevauna dificulta aadida para la descontaminacin ver-sus una superficie maquinada o pulida.

Varios estudios que analizan en modelo animal dife-rentes tcnicas de descontaminacin de la superficieperiimplantaria en combinacin con la ciruga no ha-llan diferencias en relacin al resultado del tratamien-to (Persson et al. 1999, Deppe et al. 2001, Schou et al.2003, You et al. 2007). No hallan diferencias en cuanto ala reosteointegracin entre el uso de un algodn im-

pregnado en suero salino y un cepillo con una pastaabrasiva (Persson et al. 1999) ni entre el lser de dixi-do de carbono y/o un spray abrasivo durante la ciru-ga (Deppe et al. 2007). Otro estudio compara 4 pro-tocolos distintos de descontaminacin quirrgica:1. Spray abrasivo seguido de cido ctrico,2. Spray abrasivo,3. Gasa impregnada en cido ctrico y4. Gasa con clorhexidina al 0,1% y suero salino alter-

nados (Schou et al. 2003).

Todos los defectos periimplantarios son rellenados porhueso autlogo y cubiertos por una membrana de e-PTFE. No hallando diferencias significativas ni en losparmetros clnicos, ni en los radiogrficos, ni en loshistolgicos. En base a la evidencia los autores con-cluyen que se puede descontaminar de forma eficazla superficie de implantes rugosos mediante la aplica-cin de una gasa embebida en clorhexidina durantela ciruga periimplantaria adems de hallar una ma-yor tasa de reosteointegracin en implantes de super-ficie rugosa, SLA (You et al. 2007, Persson et al. 2005) yuna menor tasa de reosteointegracin sin regenera-cin sea guiada (You et al. 2007).

Adems de los mtodos mecnicos y qumicos cabramencionar las tcnicas fotodinmicas de descontami-nacin implantaria. En este estudio se compara el des-bridamiento quirrgico utilizando el lser Er:YAG, unultrasonidos y curetas de plstico en combinacin congel de metronidazol para la descontaminacin del im-plante (Schwarz et al. 2006a). Aunque clnicamente elultrasonidos obtena los mejores resultados, histolgi-camente el lser obtuvo el mayor grado de reosteoin-tegracin con un 44,8% versus un 8,7% del ultrasoni-dos y un 14,8% de las curetas de plstico junto conmetronidazol.

De forma general, la mayora de los estudios analiza-dos obtienen una resolucin de la lesin inflamatoria,pero no obtienen una significativa reosteointegracinde las superficies previamente contaminadas (Claffeyet al. 2008). Los resultados histolgicos demuestran unaencapsulacin de tejido conectivo separando el implan-te del hueso adyacente (Grunder et al. 1993, Persson etal. 1999, Persson et al. 2004, Wetzel et al. 1999).

En conclusin, la resolucin de la patologa periimplan-taria puede alcanzarse mediante diversos mtodos dedescontaminacin de la superficie del implante. Aun-que la evidencia indica que el desbridamiento a col-gajo abierto no obtiene una significativa reosteointe-gracin aunque s puede obtener un relleno seo. Por

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otra parte implantes descontaminado y colocados enlechos nuevos son capaces de obtener una elevada tasade reosteointegracin (Kolonidis et al. 2003, Alhag etal. 2008) este hecho hace resaltar que hay otros facto-res, adems de la descontaminacin del implante, queinfluyen en el xito del tratamiento.

INFLUENCIA DE LA SUPERFICIE DELIMPLANTE

Diversos estudios han analizado entre sus variables lainfluencia de la superficie implantaria en relacin alxito del tratamiento. (Shibli et al. 2003) resalta la in-fluencia de las diferentes superficies en la regenera-cin sea y en la reosteointegracin, utilizando mem-branas de politetrafluoroetileno expandido (e-PTFE)hallando la mayor evidencia de regeneracin asocia-da a los implantes de superficie HA-coated (hidroxia-patita) y la menor con la superficie de titanio pura(cpTI). En relacin a la reosteointegracin los mejoresresultados los obtienen las superficies TPS (titaniumplasma sprayed). Otros estudios que analizan la influen-cia de la superficie son los de (Wetzel et al. 1999) quehalla diferencias significativas en trminos de rellenoseo y reosteointegracin entre la SLA (sand blastedlarge grit acid etched) siendo la mejor y seguida de laTPS (titanium plasma sprayed) y por ltimo la maqui-nada. Estos resultados estn en concordancia con losobtenidos por (Sennerby et al. 2005, Persson et al. 2004)ambos demuestran la superioridad de la superficieSLA.

TRATAMIENTO QUIRRGICOPERIIMPLANTARIO

En una serie de casos publicada en 2003 se evala elresultado a largo plazo de la ciruga de acceso juntocon antibiticos sistmicos y descontaminacin conperxido de hidrgeno. Los resultados de este estu-dio muestran una resolucin de la patologa periim-plantaria en el 58% de los implantes. Pese al tratamien-to recibido 7 de los 26 implantes tratados se pierden yhay una progresin de la prdida de insercin periim-plantaria en 4 implantes ms (Leonhardt et al. 2003).

Otro estudio comparativo analiza las diferencias entremodificar o no la superficie del implante junto con laciruga de reposicin apical. La implantoplastia debeser considerada como protocolo coadyuvante en casode ciruga periimplantaria resectiva (Romeo et al. 2007,Romeo et al. 2005). 19 pacientes tratados de periim-

plantitis reciben antibiticos sistmicos y ciruga re-sectiva periimplantaria, a 10 de los cuales se les reali-za implantoplastia de la superficie implantariasuprasea. Los registros radiogrficos muestran en elgrupo de implantoplastia una significativa mejora seaen comparacin con el grupo de colgajo de reposi-cin apical.

LSER COMO TRATAMIENTOCOADYUVANTE AL TRATAMIENTOQUIRRGICO PERIIMPLANTARIO

Mltiples estudios han analizado el efecto de las tera-pias fotosensibilizadoras en el tratamiento de las su-perficies implantarias. (Dortbudak et al. 2001) analizaen potencial de la terapia fotosensibilizadora in vivo.Miden los niveles de Aggregatibacter Actinomycetem-comitans Aa, Porphyromonas gingivalis Pg y Prevotellaintermedia Pi antes y despus de la aplicacin de uncolorante y tras la aplicacin del lser. Los resultadosmuestran que aunque no se obtiene la erradicacincompleta de las 3 especies si se produce una reduc-cin estadsticamente significativa de las 3 (p

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CONCLUSIONES

Implicaciones prcticas: El desbridamiento a colgajo con descontaminacin

de la superficie es significativamente ms efectivoque el desbridamiento periimplantario sin cirugaen bolsas 5 mm.

El desbridamiento a colgajo con descontaminacinde la superficie resuelve la patologa periimplan-taria, promueve el relleno seo y permite la reos-teointegracin.

La reosteointegracin es un resultado reproduci-ble y ms frecuentemente vinculada a superficiesimplantaria tratadas o de mayor rugosidad, encomparacin con las superficies mecanizadas o pu-lidas.

No hay un solo mtodo de descontaminacin desuperficies, utilizado de forma individual, que seasuperior a los dems en relacin a los resultadosclnicos a largo plazo.

No hay evidencia suficiente para afirmar la necesi-dad del uso coadyuvante de antibiticos sistmi-cos en combinacin con el tratamiento periimplan-tario.

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CORRESPONDENCIA

A. Ortiz-Vign CarniceroFacultad de OdontologaUniversidad Complutense de MadridPlaza Ramn y Cajal28040 MadridCorreo electrnico: clinicaortizvigon@gmail.com

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