MaxillariS Mayo

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CasoClínicoIX

DDeessccrriippcciióónn ddeell ccaassoo

Acude a consulta un varón de 79 años,refiriendo desde hace tres meses sensa-ciones de escozor, dolor y molestiasgeneralizadas en la cavidad oral que sehan incrementado en las últimas semanas yque últimamente le impiden comer connormalidad. Ha tomado antiinflamatoriosno esteroideos y ha realizado enjuaguescon colutorios de hexetidina, pero no haobservado mejoría. Entre sus anteceden-tes destacan un hipotiroidismo secundarioa enfermedad de Graves-Basedow (en tra-tamiento con tiroxina), osteoporosis gene-ralizada con aplastamiento vertebral en D9y una hepatopatía crónica secundaria ainfección por virus C de la hepatitis.

Al explorar la cavidad oral se observóque todas las superficies de las mucosasyugales presentaban líneas de color blan-quecino, no desprendibles, que asenta-ban sobre un fondo de aspecto atrófi-co-eritematoso y sobre ellas aparecíandiversas erosiones, algunas de gran ta-maño. En algunos puntos era posibleobservar la presencia del techo de ampo-llas vaciadas. La lengua también presenta-ba amplias zonas del dorso de aspectoatrófico, depapiladas y con erosiones.Todas las lesiones resultaban dolorosasdurante las maniobras exploratorias.

Se realizó una biopsia de las lesionesde la mucosa yugal izquierda y se remi-tió para su estudio histopatológico.

DR GGERMÁN CC EESPARZA GGÓMEZ

Médico estomatólogo Doctor en Medicina y Cirugía

Profesor titular de Medicina Bucal Departamento de Medicina y Cirugía BucofacialFacultad de Odontología Universidad Complutense de Madrid

medoral@infomed es

Lesiones erosivas múltiples sobre un fondo atrófico eritematoso y presencia de lesiones blancaslineales (estrías de Whickham) diseminadas sobre ambas mucosas yugales

Comentarios:

Como ya se presentó en el caso clínico IV (Maxillaris nº 72, diciem-bre 2004, pág. 61), el liquen plano es una enfermedad crónica infla-matoria que afecta a la piel y/o a las mucosas y, especialmente, a lamucosa de la cavidad oral. Es un cuadro de etiología desconoci-da, pero los datos disponibles actualmente hacen pensar que en supatogenia interviene una respuesta inmune mediada por célulasante determinados antígenos asociados a las células epiteliales yque se manifiesta por un infiltrado inflamatorio yuxtaepitelial forma-do por linfocitos T y que acaba desencadenando una degenera-ción hidrópica de la capa de células basales del epitelio.

Ya se comentó que desde el punto de vista clínico laslesiones mucosas del liquen plano pueden agruparse en dosgrandes tipos: formas reticulares y formas atrófico-erosi-vas. Estas formas clínicas pueden presentarse aisladamente ocoexistir en un mismo paciente.

Las formas atrófico-erosivas (como la del caso clínico queaquí se comenta) son consecuencia de un adelgazamiento del epi-telio, que hace que se presente un área de color rojizo y aspectoatrófico. Cuando se afecta el dorso lingual desaparecen las papilasdel mismo. A veces ante cualquier mínimo roce o traumatismo, elepitelio se fragmenta o se desprende y aparecen las erosiones,soluciones de continuidad del epitelio generalmente poco profun-das pero que pueden llegar a ser muy extensas. En casos severos,como el que aquí se presenta, puede producirse separación delepitelio y formación de ampollas. Estas formas atrófico-erosivassuelen cursar con sintomatología (a diferencia del liquen reticularque suele ser asintomático) que varía desde escozor o irritaciónleve hasta auténtico dolor. En otras ocasiones el proceso quedalimitado a la encía del paciente, que puede afectarse con diferen-tes grados de eritema y descamación del epitelio y que recibe elnombre de gingivitis descamativa (similar presentación puedeaparecer también en otras enfermedades como el penfigoidemucoso o el pénfigo vulgar).

En la mayoría de los pacientes con lesiones atrófico-erosivascasi siempre es posible observar alguna lesión reticular (estríasde Whickham) rodeando a las erosivas (como sucede en estecaso) o aislada en otra localización.

El diagnóstico se basa conjuntamente en la observación delas lesiones clínicas junto con el estudio histopatológico deuna muestra de tejido afectado. Los hallazgos histopatológicosdel liquen plano son característicos pero no son específicos,ya que otros procesos (como el lupus eritematoso, por ejem-plo) pueden tener un patrón similar.

El microscopio puede mostrar diferentes grados de orto-queratosis o paraqueratosis en el epitelio, dependiendo de sila biopsia se ha tomado de un área erosiva o reticular. El gro-sor del estrato espinoso puede ser variable. Las crestas epite-liales pueden estar ausentes o estar hiperplásicas. La destruc-ción del estrato basal del epitelio (degeneración hidrópica)suele ser evidente y se acompaña de un infiltrado inflamatoriode linfocitos T subepitelial. Los queratinocitos degenerados

(cuerpos coloides, citoides o de Civatte) pueden observarseen la interfase epitelio-conectivo.

En ocasiones, y para realizar diagnóstico diferencial (quedebe incluir otros procesos erosivos como el lupus eritematosoo la estomatitis crónica ulcerativa), es necesario recurrir a técnicasde inmunofluorescencia directa, que suelen mostrar el depósitode fibrinógeno en la membrana basal.

Respecto al tratamiento, como ya se comentó, las formasreticulares son asintomáticas y no requieren de ninguna terapéu-tica, pero es absolutamente recomendable revisar al pacientecada seis meses y vigilar la evolución de las lesiones.

En cambio las formas atrófico-erosivas suelen ser bastantemolestas para el paciente y requieren tratarse. Los corticoidessiguen siendo el pilar fundamental de la terapéutica. En principioestán indicados de forma tópica: acetónido de triamcinolona al0,1%, propionato de clobetasol al 0,025-0,05% o acetónido defluocinolona al 0,05-0,1%. Pueden aplicarse en orabase (vehícu-lo adhesivo para la mucosa) en caso de lesiones localizadas obien en solución acuosa en caso de que las lesiones afecten avarias localizaciones.

Suele empezarse con tres aplicaciones/enjuagues diarios yla dosis se va disminuyendo paulatinamente a medida que secontrolan las lesiones. Hay que avisar siempre al paciente deque se trata de un proceso crónico y con evolución a brotes,por lo que casi siempre, irremisiblemente, volverán a aparecernuevas lesiones y habrá que volver a tratarlas. En casos severoso refractarios limitados a una localización, pueden usarseinyecciones perilesionales de preparados depot (valerato debetametasona o acetónido de triamcinolona) aplicando un vialsemanal mientras duren las lesiones.

Los corticoides vía sistémica, prednisona 40-60 mg/día,durante una semana para ir disminuyendo luego la dosis progre-sivamente, deben reservarse exclusivamente para los casos másseveros y/o que no han respondido al tratamiento tópico.

Otros tratamientos que se han empleado en el liquen planoincluyen retinoides, azatioprina, ciclosporina, levamisol o PUVA(psoralen + rayos UVA) pero se posee menos experiencia clíni-ca, pueden producir efectos colaterales severos y su eficacia escontradictoria en muchos casos.

Se ha observado cierta asociación, no bien explicada, entre elliquen plano y la hepatitis tipo C, por lo que resulta aconsejablerealizar serología para esta entidad a los pacientes afectos deliquen plano.

Otra cuestión por resolver y todavía muy discutida es elpotencial de transformación maligna del liquen plano. En opi-nión de algunos investigadores, el epitelio adelgazado de las for-mas atrófico-erosivas es más susceptible a la acción de carcinó-genos y por eso aumenta el riesgo de transformarse en cáncer. Sehan descrito casos de liquen plano que sufrieron transformaciónmaligna, pero la mayoría no están bien documentados. Los datosdisponibles actualmente permiten afirmar que tal riesgo, si exis-te, es pequeño, parece afectar a los pacientes de más edad ypermanece limitado a los casos atrófico-erosivos, sobre todo loslocalizados en la lengua. •

MaxillariS Mayo

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Diagnóstico:

Liquen Plano Erosivo