Nutricin y anemia La anemia es un importante problema de salud pblica tanto en pases desarrollados como en pases en vas de desarrollo. La ms frecuente es la anemia ferropnica, causada por deficiencia de hierro. Segn datos de la OMS, aproximadamente 1.000 millones de personas en el mundo padecen anemia ferropnica, siendo ms prevalente en mujeres en edad frtil, nios y embarazadas. Las deficiencias de cido flico y vitamina B12 pueden causar anemia megaloblstica. La deficiencia de folatos se produce especialmente en ciertas poblaciones de riesgo (embarazadas y personas de edad avanzada) y puede estar asociada a determinadas patologas (patologa intestinal, alcoholismo crnico o deficiencia de vitamina B12). La deficiencia de vitamina B12 o cobalamina puede deberse a una ingesta insuficiente (que es poco frecuente) o a malabsorcin de la vitamina (por aclorhidria o falta de factor intrnseco). La anemia ferropnica es multifactorial e intervienen en su desarrollo la alimentacin, la situacin fisiolgica, patologas asociadas y la carga gentica del individuo. El hierro de los alimentos se presenta en dos formas: hemo y no hemo. Este ltimo menos biodisponible, ya que interacciona con componentes de los alimentos que pueden limitar su absorcin. Los potenciadores de la absorcin de hierro no hemo ms destacados son el cido ascrbico (vitamina C) y los alimentos de origen animal. Respecto a los inhibidores, destacan los fitatos presentes en la fibra y algunos polifenoles. Las RD para conseguir una elevada ingesta de hierro y que resulte biodisponible son: ingerir suficiente cantidad de alimentos ricos en hierro y especialmente en hierro hemo; combinar en la misma comida alimentos ricos en hierro con estimulantes de su absorcin (por ejemplo, legumbres con carne y fruta ctrica de postre); y consumir el t y el caf separados de las comidas principales (al menos dos horas). Los alimentos funcionales enriquecidos en hierro pueden desempear un papel en la prevencin de la anemia ferropnica cuando el aporte de hierro en la dieta sea insuficiente en los grupos de riesgo.

1. Anemias por deficiencias nutricionalesLa anemia es la situacin en la que los glbulos rojos de la sangre no son capaces de transportar suficiente oxgeno a las clulas. Entre las diferentes situaciones que pueden causar anemia, las ms importantes son las deficiencias nutricionales, siendo la ms frecuente la deficiencia de hierro que causa anemia ferropnica. Se estima que el 50% de todas las anemias diagnosticadas son causadas por la deficiencia de este mineral. Otras deficiencias nutricionales que pueden causar anemia son las de cido flico y vitamina B12, que causaran anemia megaloblstica(1). En la prctica clnica se establece un diagnstico de anemia en base a los niveles de Hb, aunque es necesaria la determinacin de otros marcadores para distinguir entre los diferentes tipos de anemia por deficiencias nutricionales.

2. Anemia megaloblstica La deficiencia de cido flico, de vitamina B12 o de ambos provoca una disminucin de la sntesis de ADN, de forma que la multiplicacin celular de los precursores eritroides es lenta, pero su crecimiento es normal, por lo que suelen ser clulas grandes. As, la anemia megaloblstica se caracteriza por Hb disminuida y VCM elevado.

a. Anemia por deficiencia de cido flicoLa deficiencia de folatos se produce especialmente en determinados grupos de riesgo y tambin puede estar asociada a determinadas situaciones y patologas: Embarazo: la anemia por carencia de cido flico es muy frecuente en el tercer trimestre del embarazo, debido principalmente al incremento en los requerimientos nutricionales. Es frecuente tanto en pases en vas de desarrollo como en los ms industrializados. Edad avanzada: en la mayor parte de los casos es consecuencia de un aporte inadecuado a travs de la dieta. Prematuros y recin nacidos: se produce cuando los recin nacidos no han podido acumular suficientes reservas de folatos durante la vida intrauterina, cuando son alimentados con leche pobre en cido flico o cuando la madre lactante es deficiente en cido flico. Patologa intestinal: ciertas patologas como la enfermedad de Crohn, la celaca, la colitis ulcerosa y la reseccin intestinal pueden conducir a deficiencia en folatos debido a una alteracin en su absorcin intestinal. Alcoholismo crnico: la deficiencia de flico se produce como consecuencia de una menor ingesta, menor absorcin y por alteracin del metabolismo de la vitamina por efecto del alcohol, que secuestra los folatos a nivel heptico. Deficiencia de vitamina B12: el metabolismo de estos dos nutrientes est relacionado, y la carencia de vitamina B12 causa deficiencia de cido flico.

Segn la OMS(4), el punto de corte para detectar deficiencia de folato es de < 10 nmol/l (4 ng/ml) para niveles sricos. La deficiencia de folato durante el embarazo est asociada con un alto riesgo de defectos de cierre del tubo neural y defectos en la formacin de rganos del feto, especialmente en los primeros meses de la gestacin. La ingesta diettica recomendada para adultos en Espaa es de 400 g/da. Se recomiendan cantidades ms elevadas en el tercer trimestre del embarazo (600 g/da) y en la lactancia (500 g/da). En mujeres en etapa preconcepcional y en la primera etapa del embarazo se recomienda un suplemento de 400 g/da adicionales, con el fin de prevenir los DTN(5,6). El folato est presente en alimentos de origen vegetal, como legumbres, vegetales de hoja verde, en algunas frutas y en alimentos enriquecidos. Sin embargo, la mayor parte se pierde en el proceso de cocinado (coccin, fritura, horneado, molienda), por lo que para llegar a la IR de esta vitamina en grupos de riesgo especficos se suelen utilizar suplementos

b. Anemia por deficiencia de vitamina B12 La deficiencia de vitamina B12 o cobalamina puede deberse a una ingesta insuficiente o a malabsorcin de la vitamina: Deficiencia nutricional: es poco frecuente pero puede darse en vegetarianos estrictos o personas que evitan el consumo de carnes y lcteos. La vitamina B12 se encuentra en alimentos de origen animal. Malabsorcin: es la causa ms frecuente. Puede darse en las siguientes situaciones: Aclorhidria o uso abusivo de anticidos: la disminucin de cido y pepsina en el estmago puede limitar la liberacin de la vitamina B12 de los alimentos. Esto es especialmente frecuente en las personas de edad avanzada ya que aproximadamente un 30% sufre gastritis atrfica. Anemia perniciosa: la anemia perniciosa es un desorden autoinmune que se manifiesta como resultado de la secrecin deficiente de factor intrnseco, protena necesaria para el transporte de la vitamina B12 a la parte terminal del leon, donde se absorbe. Segn la OMS, el punto de corte para detectar deficiencia de vitamina B12 es de < 150 pmol/l (203 pg/ml) para niveles plasmticos. La deficiencia de vitamina B12 puede producir demencia, neuropata y, en el feto y recin nacido, puede causar degeneracin del tubo neural. En nuestra poblacin el consumo de alimentos de origen animal es bastante alto, por lo que frecuentemente la deficiencia de B12 y anemia megaloblstica se producen por malabsorcin de la vitamina, en cuyo caso se recurre a la suplementacin farmacolgica.c. Manejo:Los aspectos fundamentales en la terapetica de las anemias por deficiencia de folatos, junto al tratamiento de la enfermedad o situacin causal de la deficiencia, son la correccin de la deficiencia de vitaminas y la replecin de los depsitos. En el tratamiento de la anemia megaloblstica por dficit de folatos, adems de la correccin de la dieta, se recomienda el tratamiento con suplementos farmacolgicos decido flico por va oral a dosis de 5 a 10 mg/da y de 15 mg/ dacido folnicohasta la normalizacin hematolgica y la comprobacin de niveles adecuados10. Los vegetales verdes crudos, especialmente las espinacas y el brcoli son alimentos ricos en folatos, sin embargo, su coccin reduce esta vitamina en un 50%. Las frutas, los cereales con cscara, hgado y riones son otros alimentos ricos en cido flico. Latabla IVrefleja la cantidad de folatos que contienen determinados alimentos. Antes de iniciarse el tratamiento debe asegurarse la existencia de niveles adecuados de vitamina B12, y en caso de ser deficitarios, se deber realizar administracin conjunta de ambas sustancias, ya que el tratamiento con folatos exclusivamente en los pacientes con deficiencia de vitamina B12 puede conducir a un empeoramiento de las manifestaciones neurolgicas.

El cido folnico es el preparado farmacolgico de eleccin en el tratamiento de: 1. la toxicidad causada por los antagonistas del cido flico como (trimetoprim, pirimetamina);2. en tratamientos como rescate de quimioterapia con metotrexate.3. en protocolos de quimioterapia, junto al 5-fluoracilo; 4. defectos de la dihidrofolato reductasa; y5. anemia megaloblstica aguda. En aquellas situaciones de sndrome anmico secundario a deficiencia de hierro, la administracin de hierro debe ir acompaada de suplemento farmacolgico con folatos, debido al aumento de las necesidades de la mdula sea durante la hiperproduccin de hemates, para lograr una perfecta maduracin de la serie roja. En la enfermedad celiaca o durante el embarazo, es frecuente encontrar anemia normoctica como consecuencia de la coexistencia de ferropenia y la deficiencia de folatos. En estos casos es necesario tanto el aporte farmacolgico de hierro como suplementos de folatos. Por otro lado, es importante tener en cuenta que en las anemias hemolticas los requerimientos de folatos pueden llegar a ser de 5 mg/da. Cuando se inicia el tratamiento con cido flico/cido folnico, puede aparecer una elevacin de cido rico, que puede prevenirse con la administracin de alopurinol. Durante las primeras 48 horas de tratamiento, como consecuencia de la recuperacin de la hematopoyesis normal, se puede producir una disminucin del potasio srico (1-2 mEq/dl en 48 horas), para despus normalizarse, aunque en algunos casos puede ser necesario la administracin de suplementos de potasio. Cuando se corrige la deficiencia primaria se puede producir un consumo rpido de hierro, que puede precisar su administracin complementaria.Cmo se mide la respuesta al tratamiento? El mantenimiento del tratamiento depender de la causa subyacente que produzca la deficiencia. Si sta puede ser corregida (hbitos dietticos, alcoholismo, antagonistas del cido flico), es suficiente la administracin de suplementos farmacolgicos durante 2 a 3 semanas, junto con el aporte proporcionado por la dieta. Cuando la causa no puede ser corregida ser necesario prolongar el tratamiento, siendo necesario en algunos casos su administracin durante 4 meses, y en ocasiones de forma mantenida. La respuesta al tratamiento se observa clnicamente a las 24-48 horas, con una clara mejora del estado general del paciente12. La mdula sea se hace normoblstica en 12-48 horas, y la eritropoyesis ineficaz se corrige en las primeras 24 horas, mientras los metamielocitos gigantes pueden persistir durante una semana o ms. El signo ms temprano y ms til que indica respuesta hematolgica es el aumento de los reticulocitos, a partir de los 2 o 3 primeros das de tratamiento, alcanzando su mximo entre los 5-8 das, pudiendo llegar, segn el grado de anemia, a una respuesta del 70%. La cifra normal de reticulocitos es de 0,5-2%. El VCM, despus de un incremento inicial, por el aumento de los reticulocitos, disminuye gradualmente. La hemoglobina comienza a subir hacia la primera semana de tratamiento, y se normaliza en aproximadamente 8 semana. Al final de la 3 semana el recuento de hemates debe ser aproxima-damente de 3 109/L; en caso contrario se debe sospechar la existencia de una deficiencia de hierro, hemoglobinopata, anemia de los trastornos crnicos o hipo-tiroidismo. Los neutrfilos aumentan y se normalizan en los primeros 5 das, mientras que la hipersegmentacin de los neutrfilos desaparece progresivamente, y generalmente no se observa despus de 2 semanas. El recuento de plaquetas tambin se normaliza en la primera semana, y puede incluso aparecer una trombocitosis transitoria. La bilirrubina, expresin de la eritropoyesis ineficaz, disminuye al final de la primera semana, y aparece dentro de los lmites normales despus de 3 a 4 semanas. Los niveles de LDH se normalizan en 1-2 semanas.RECOMENDACIONES Pensar en anemia megaloblstica por deficiencia de folatos ante un aporte diettico insuficiente, aumento de los requerimientos fisiolgicos o en situacionespatolgicas, en los defectos de absorcin o en ante la interaccin con frmacos. Se aconseja que toda mujer embarazada reciba tratamiento con suplementos farmacolgicos de cido flico, debido al riesgo de prematuridad, aborto espontneo,eclampsia, abruptio placentae y defectos del tubo neural. La deficiencia de folatos eleva los niveles de homocistena en sangre, aumentndose el riesgo de enfermedades cardiovasculares. Antes de iniciarse el tratamiento con folatos debe asegurarse la existencia de niveles adecuados de vitamina B12, y en caso de ser deficitarios, se deber realizarla administracin conjunta de ambas sustancias, ya que el tratamiento con cido flico exclusivamente en los pacientes con deficiencia de vitamina B12 puede conducir a un empeoramiento de las manifestaciones neurolgicas. La profilaxis se recomienda adems, en todos los pacientes sometidos a gastrectoma total o reseccin ileal, prematuros de bajo peso, pacientes en hemodilisiso con nutricin parenteral total que pueden desarrollar anemia megaloblstica aguda, cuando la administracin de difenilhidantona sea necesaria de forma continuada, o en pacientes con artritis reumatoide o psoriasis en tratamiento con metotrexate.

3. Anemia ferropnicaEl hierro es un elemento traza esencial para el ser humano. A pesar de encontrarse en cantidades muy pequeas en el organismo, participa en numerosos procesos biolgicos indispensables para la vida como el transporte de oxgeno a las clulas, ya que forma parte del grupo hemo de la Hb; la fosforilacin oxidativa y la sntesis de ADN y ARN; participa adems como coenzima en numerosos procesos metablicos. Cuando el aporte de hierro es insuficiente para cubrir los requerimientos se produce una deficiencia de este nutriente, la cual ocurre en etapas de progresiva intensidad (Tabla 2). Primero se agotan los depsitos de hierro, situacin que se caracteriza por una disminucin de la concentracin de ferritina srica (< 10 g/l en nios menores de cinco aos y < 15 g/l en edades posteriores). En esta etapa, los tejidos que necesitan hierro son an capaces de mantener las funciones fisiolgicas normales. Si el aporte insuficiente contina, se compromete el aporte de hierro tisular, dando lugar a una situacin de deficiencia de hierro caracterizada por un aumento de los niveles de transferrina y una disminucin de su saturacin, as como un aumento del receptor de transferrina. Si persiste el balance negativo, se llega a la situacin ms grave, la anemia ferropnica, caracterizada por una disminucin de la concentracin de Hb por debajo de los niveles normales, as como menor nmero de eritrocitos que son de menor tamao. Este tipo de anemia afecta al crecimiento tisular y reduce el rendimiento en el trabajo y la capacidad de concentracin, adems de producir fatiga, malestar general y un aumento en el riesgo de padecer infecciones, por lo que afecta a la calidad de vida y a la capacidad laboral de las personas que lo padecen. Si se produce durante algunas situaciones fisiolgicas determinadas, puede dar lugar a dificultades durante el embarazo o retraso en el crecimiento de nios y adolescentes. Las principales consecuencias de la anemia ferropnica son:

Retraso en el crecimiento, lo que tiene repercusiones importantes en el caso del desarrollo intrauterino y nios de etapa preescolar. Aumento del riesgo de complicaciones durante el embarazo y el parto. Disminucin del desarrollo psicomotor y funcin cognitiva. Disminucin del rendimiento fsico, ya que un 15-20% de reduccin en el volumen de oxgeno supone hasta un 10% de reduccin en el rendimiento. Alteraciones del sistema inmunitario. Disminucin del rendimiento intelectual. Estas consecuencias pueden llegar a afectar el rendimiento de escolares, trabajadores, deportistas, etc., afectando su calidad de vida. Adems, la anemia ferropnica puede constituir un factor negativo en el desarrollo socioeconmico de la poblacin.

a. PrevalenciaLa deficiencia de hierro es la carencia nutricional ms prevalente a nivel mundial, tanto en pases desarrollados como en pases en vas de desarrollo y es la principal causa de anemia. Segn datos de la OMS, se estima que cerca de 1.000 millones de personas alrededor del mundo padecen anemia por deficiencia de este minera. La anemia ferropnica es multifactorial e intervienen en su desarrollo la alimentacin, la situacin fisiolgica, patologas asociadas y la carga gentica del individuo. Es por ello que determinados grupos de poblacin tienen un mayor riesgo de desarrollar deficiencia de hierro o, en los casos ms graves, anemia ferropnica, bien por incremento de las necesidades o por aumento de las prdidas, que no van acompaadas de ingesta suficiente de hierro o cuya absorcin es escasa. Los grupos de riesgo de padecer anemia ferropnica incluyen:

Mujeres en edad frtil, debido a las prdidas menstruales. La OMS estima que el 28% de las mujeres en edad frtil de Europa tienen anemia ferropnica. Embarazadas, por un aumento de las necesidades. Se estima que la prevalencia de anemia es del 18 y el 56%, en las gestantes que viven en pases industrializados y en vas de desarrollo, respectivamente. Nios y adolescentes; tambin por un aumento de las necesidades. En los nios en etapa preescolar se han descrito prevalencias en torno al 26% en Europa. Cabra mencionar como grupo de riesgo en nuestro mbito geogrfico tambin a los siguientes grupos: Vegetarianos, dado que la restriccin de alimentos de origen animal en su dieta puede ser un factor de riesgo de padecer anemia. Deportistas con una AF muy elevada, cuyos requerimientos son superiores a los de un adulto con AF moderada. Adems, se ha descrito un alto riesgo de anemia ferropnica en determinadas situaciones patolgicas: Trastornos GI: infeccin por Helicobacter pylori, celiaqua, enfermedad de Crohn o hemorragias digestivas (lceras sangrantes, hemorroides). Hipermenorrea. Neoplasias.

b. Prevencin y tratamiento nutricionalLa prevencin de la anemia ferropnica es desde hace ms de una dcada una prioridad de la OMS y las estrategias nutricionales para su prevencin deben aplicarse a los grupos de riesgo. El papel de la alimentacin es fundamental en las primeras etapas , ya que si se llega a la anemia ferropnica, la recuperacin slo puede realizarse a travs de la farmacologa. En primer lugar, la ingesta diettica de hierro debe ser la adecuada para mantener la homeostasis del micronutriente, teniendo en cuenta edad, situacin fisiolgica y gnero. En segundo lugar, hay que tener en cuenta la biodisponibilidad del hierro, que va a depender de varios factores. Entre ellos, la dieta es uno de los factores ms importantes, ya que tanto el contenido de hierro en los alimentos como la naturaleza del mismo condicionarn su absorcin a nivel intestinal y, por consiguiente, su incorporacin al organismo. El hierro de los alimentos se presenta en dos formas: hemo y no hemo (inorgnico), siendo ms biodisponible la forma hemo. El hierro hemo se encuentra exclusivamente en alimentos de origen animal y, an en stos, su porcentaje no suele ser superior al 40% del hierro total, siendo el resto hierro no hemo. Este hierro hemo sigue una ruta de absorcin intestinal distinta a la del hierro no hemo, y se absorbe prcticamente sin estar condicionado por la presencia de inhibidores o potenciadores de la absorcin. Por su parte, el hierro no hemo se encuentra en la dieta en un porcentaje mucho ms elevado, pero presenta una serie de interacciones con numerosos componentes de los alimentos que afectan su absorcin. Se estima que en las dietas habituales, que contienen aproximadamente un 10% de hierro hemo y un 90% de no hemo, la biodisponibilidad de hierro vara entre el 5 y el 15% segn el tipo de dieta Los alimentos con mayor aporte de hierro figuran en la Tabla 5. Los factores dietticos ms importantes que aumentan o disminuyen la biodisponibilidad del hierro no hemo se muestran en la Tabla 6. Todos ellos actan durante la digestin, por tanto estimulan o inhiben la absorcin del mineral si se consumen junto con alimentos ricos en hierro. Los potenciadores de la absorcin de hierro ms conocidos y potentes son el cido ascrbico y los alimentos de origen animal. Por lo que respecta a los inhibidores, abundan en los alimentos de origen vegetal, destacando entre ellos los fitatos, que se presentan asociados a la fibra, y algunos polifenoles. Por lo tanto, mediante estrategias dietticas se pueden combinar adecuadamente los alimentos ricos en hierro con los potenciadores de su absorcin y limitar la presencia de inhibidores para conseguir una mejor biodisponibilidad del mineral. As, por ejemplo, para prevenir la anemia sera til consumir en el desayuno un zumo de naranja, rico en cido ascrbico, acompaado de un alimento que aporte hierro como un fiambre o cereales. Por otro lado, si el t se consume entre horas no tendr ningn efecto negativo sobre el hierro, ya que no interaccionar con el hierro de ningn alimento. A pesar de todo lo indicado anteriormente, en ocasiones es difcil conseguir a partir de la dieta un aporte de hierro suficiente. En esos casos, los alimentos funcionales enriquecidos en hierro pueden desempear un papel en la prevencin de la anemia ferropnica. Debe tenerse en cuenta el aporte de hierro por racin de alimento fortificado a consumir y que dicha racin sea compatible con la dieta habitual.

Recomendaciones nutricionales y de estilo de vida para prevencin de anemia ferropnica en grupos de riesgo Ingerir cantidad suficiente de hierro, teniendo en cuenta las recomendaciones para cada grupo de sexo y edad. Evitar dietas hipocalricas si no se tiene ni obesidad ni sobrepeso y nunca seguir dietas sin el adecuado control mdico. No restringir el consumo de alimentos que contengan hierro hemo, de alta biodisponibilidad.

Combinar en la misma comida alimentos ricos en hierro no hemo con estimulantes de su absorcin (por ejemplo, legumbres con carne y fruta ctrica). Separar el consumo de alimentos que contienen inhibidores de la absorcin de hierro de las comidas principales, al menos dos horas (por ejemplo, el consumo de t y caf debe hacerse entre horas). En el caso de haber sufrido previamente deficiencia de hierro o saber que se tiene predisposicin a anemia ferropnica, incluir en la dieta alimentos enriquecidos en hierro. Evitar donar sangre si se tiene riesgo de ferropenia. No consumir ningn tipo de suplemento de hierro sin prescripcin mdica, ya que podra producirse exceso de hierro. Acudir al especialista en caso de hipermenorrea y otras hemorragias, alteraciones digestivas, alteraciones hormonales, etc., que podran contribuir a la anemia ferropnica.