anemia y erc

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Anemia y ERC

Presentadora: Dra. Silvana Alcalá FerraraAsesora: Dra. Maria Lara

Agenda1. Introducción2. Diagnóstico de Anemia

• Definición según K/DOQI – KDIGO- NICE• Estudio de la Anemia: exclusión de otras causas• Evaluación de los depósitos de Hierro

3. Terapia con Hierro• Indicaciones, Dosis, Tipos, Efectos Adversos

4. Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis• Indicaciones, Dosis, Tipos, Efectos Adversos, mecanismos de resistencia

5. Coadyuvantes No Férricos• Ac. Ascórbico, Complejo B, Ac. Fólico, Pentoxifilina, Estatinas

6. Nuevas Terapias• Peginesatide

7. Objetivos de Corrección8. Anemia Y Transplante Renal9. Conclusiones

IntroducciónRichard Bright (1836):• 1° en Observar Anemia como

complicación de Falla RenalRobert Christison:• Describió la Anemia RenalGoldwasser, Miyake, and Kung (1977): • Identificó y purificó la EPOJoseph Eschbach (1985):• 1° en Aplicar EPO en

humanos

05/01/2023AJKD-MAY 2006

Anemia: Definición• Anemia Hiporregenerativa.• Normocítica• Normocrómica• M.O: hipoplasia eritroide sin alteraciones de la serie blanca ni plaquetas.

KDOQI

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Anemia: Definición

Todo mayor de15 años

o < 13gr/dl

o < 12gr/dl

Kidney International Supplements 2012

KDIGOEntre 12 – 14 años

< 12 gr/dl

Entre 5 – 11 años< 11,5 gr/dl

Entre 0,5 – 4 años< 11 gr/dl

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Estudio de la Anemia

Winstrobe´s Clinical Hematology. 2009

Exclusión de otras causas• Hemoglobinopatías hereditarias• Sangre Oculta en Heces• Parasitosis Intestinales• Bilirrubina, LDH• Coombs• Déficit de Vit B12• Déficit de Folato

05/01/2023



Exclusión de otras causas• Fármacos inhibidores de

Absorción de Fe+• Afectación de Médula ósea

o Infiltración Neoplásicao Micosis sistémicaso Mielodisplasia

• PCR• Aluminio Sérico• Hiperparatiroidismo


• Aspirado de M.O• Hierro sérico• Ferritina• Transferrina(Capacidad total de Fijación de Hierro)• % Saturación de

Transferrina

Ferrocinética

Índices Hematimétricos

• VCM• HCM• CMHC• Porcentaje de GR

hipocrómicos• Reticulocitos

Fe+ sérico x 100Cap. de unión de

Fe


Terapia con Hierro

• TSAT <20% / ND: Ferritina<100ng/ml / D: Ferritina <200ng/ml

• Adultos: TSAT < 30% y Ferritina < 500ng/ml (500 mcg/l)o Que reciben AEE, para disminuir dosis.o En los que no se desee iniciar AEE

• Niños: TSAT < 20% y Ferritina < 100ng/ml (100 mcg/l)• Evaluar depósitos de hierro c/3 meses cuando uso de AEE• Evaluación mas frecuente cuando:

o Cambia dosis de AEE, o Sospecha perdida de sangre, o Monitoreo de respuesta a hierro,o Otras condiciones de depleción

Berns et al., Up-to-date, March 2013KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD 2012

INDICACIONES

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Terapia con Hierro

Orales Intravenosos

KDIGO 2012 / Coyne et al., JASN, 2007/ Schiesser et al., NDT, 2006

• Menor Costo• No Hospital dependiente• Absorción Variable• Efectos Gastrointestinales• Sulfato/Fumarato/

Gluconato/Polimaltosado

Presentaciones

• Mayor Costo• Hospital dependiente• Segura Absorción• Reacciones Adversas mas

severas• Mayor respuesta Terap.• Dextrano/Gluconato/Sacarosa

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– HIERRO DEXTRANO 1000 MG DIVIDIDAS EN 10 SESIONES HD 25 A 100 MG/SEMANA REACCION ANAFILACTICA: Hipotensión, sincope, sibilancias,

Disnea, Rubor.

– GLUCONATO FERRICO DE SODIO HD: 1000 mg DIVIDIDAS EN 8 SESIONES (125 mg DOSIS) Niños: 1-1,5mg/kd/dosis ESCASO EFECTO ADVERSO

– Hierro oral Sulfato ferroso Adultos 300 mg 3 veces/día (200mg de Fe elemental/dia) Niños: 2-6mg/kg/día Gastrointestinales: Estreñimiento, Dispepsia, Distensión,

Diarrea.Recomendaciones de práctica clínica de la SLANH para el tratamiento de la Anemia en el paciente con ERC

Terapia con HierroDosis/ Efectos

Adversos

(Provenzane et al., JASN, 2009)

(Schiesser et al., NDT, 2006)


• Evitar la administración de Hierro Parenteral a pacientes con procesos infecciosos sistemicos activos.

• Evitar TSAT > 50% / Ferritina > 800ng/ml (800 mcg/l)

Terapia con HierroPrecauciones


• Fatiga• Dolor Articular.

Predominante en manos

• Disfunción Erectil• Perdida de Peso• Dolor Abdominal• Palpitaciones

HemocromatosisSíntomas


Tratamiento

• Deferoxamina

• Deferiprone

• Deferasirox

Hemocromatosis

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• Adultos ERC-ND: uso con Hb <10g/dl .• Evaluar Hb cada 3 meses• VSC

• Adultos ERC-D: Hb<10g/dl • Evaluar Hb mensualmente• Via IV o VSC en HD. VSC en DP

• Niños: Mantener Hb entre 11-12 g/dlKDIGO Anemia 2012 / Jeffery et al., Up-To-date,

March 2013

Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis

INDICACIONES

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VIV VSC

7 19

9 24

25 49

134 137

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Henrich et al., Up-To-Date, March 2013

Ventajas de la VSC sobre VIV• Mejoría de relación costo-

efectividad• Vida media mas larga• Menor incidencia de HTA• Ideal para pacientes SIN acceso

vascular

• La respuesta varía y depende de:

• Respuesta limitada por

(Ifudu et al., Am J Kidney Dis, 2000)


• No se ha demostrado Superioridad de algún AEE sobre otro.

• Cualquiera, AEE de acción corta o larga pueden ser usados siendo elegidos según su disponibilidad, costo, personal médico y paciente

Berns et al., Up-To-Date, March 2013/ KDIGO guidelines for Anemia 2012



Monitoreo durante tratamiento Monitoreo mensual con ajuste de dosis si es

requerido Incremento ideal Hb 1 a 2 g/dl/mes Aumento < 1 g/dl = aumentar AEE 50% Aumento > 2 g/dl = Disminuir AEE 50% o

cesar uso



Conversión de AEE de acción corta la AEE Larga



• No usar 13 de rutina para mantener Hb > 11,5 g/dl

• No usarse intencionalmente para mantener hb > 13gr/dl

• Evitar aumento de Hb > 2g/dl por Mes• Paciente con antecedentes oncológicos, ECV.


PRECAUCIONES


Objetivos de Hemoglobina

• CREATE, 2006 Europa: epoetin beta. ERC-NDo no diferencias en regresion de VI, mortalidad CV.o Mayor mejoria de calidad de vida en grupo de Hb elevada

• CHOIR, 2006 Norte america: Epoetin alfa ERC-NDo Normalización de la Hb se asocia a un incremento del riesgo de eventos

cardiovasculares• TREAT, 2009:ERC-ND por DM placebo vs

dabapoetina. o Mayor riesgo de ictus

• Normal Hct trial 2012. epoetin alfa o ERC-HD + IC y/o Cardiopatía isquémicao Mayor mortalidad cardiovascular y trombosis de acceso venoso



Mecanismos de resistencia

• No aumento de Hb con respecto a basal luego de un mes.

• Evitar aumentos escalonados repetitivos mas allá del doble de la dosis inicial según el peso

(KDIGO, Kidney Int, 2012)

Agentes Estimulantes de Eritropoyesis

HIPORESPUESTA

AEE: Efectos Adversos1. Hipertensión

ArterialEtiología• 20-30%• Altas dosis de AEE• Historia Personal de HTA• Disminución de producción de Oxido Nítrico• Aumento de calcio intracitosólico• Aumento de la sensibilidad vascular alfaadrenérgica• Activación del sistema RAA• Tromboxano / prostaciclina elevadas en tejido vascular

(Kraphfet al., CJASN, 2009)

AEE: Efectos Adversos1. Hipertensión

ArterialPrevención y Tratamiento• Monitoreo Cercano• Aumento lento de Hto• Objetivo de Hb entre 10-11g/dl• Remoción de Volumen• Anti Hipertensivos: Betabloqueantes,

vasodilatadores, calcioantagonistas, IECAs

(Novak et al., Pharmaco Therapy, 2003)

AEE: Efectos Adversos2. Aplasia Pura de Glóbulos

Rojos• No frecuente• Suero de Pacientes inhiben crecimiento de

células progrenitoras Eritroides en cultivos de MO

• IgG contra EPO exógena tiene reacción cruzada contra EPO endógena

• Polysorbato como agente estabilizante.• Almacenamiento y/o manejo inadecuado

(Hermeling et al., Pharm Res, 2003)

Diagnóstico• Descenso de Hb 0.5-1

g/dl/semana.• Plaquetas y Leucocitos normales• Transferrina y Ferritina elevadas.

(Casadevall et al., Eur J Haematol, 2004)

AEE: Efectos AdversosAplasia Pura de Glóbulos

Rojos

AEE: Efectos AdversosAplasia Pura de Glóbulos

RojosTratamiento• Transfusiones para anemia sintomática• Descontinuar AEE• Inmunosupresión

o Metilprednisolona, Ciclofosfamida, Rituximab• Reinstauración de AEE puede llevar a anafilaxia,

o Tolerancia en pacientes con bajos titulos AntiEpo• Sustituir AEE por Peginesatide

Rossert et al., NDT, 2005/Praditpornsilpa, et al Clinc Nephrl 2012

• L-carnitina: Mecanismo desconocido(Hothi et al., NDT, 2006)

• Vitamina C: Aumenta la liberación de Fe+ desde Ferritina. Riesgo de oxalosis

(Sirover et al., Ren Fail, 2008)• Pentoxifilina: Beneficios en Anemia resistente a

EPO.(Cooper et al., JASN, 2004)

• Estatinas: Efecto antiinflamatorio y antioxidante(Chiang et al., Am J Nephrol, 2009)

• No recomendados(KDOQI, Am J Kidney Dis, 2006/ KDIGO 2012 )

• La vitamina B12 y el ácido fólico deben ser utilizados rutinariamente en los pacientes ERC-HD

SLANH, 2009/ Hörl WH. NDT, 2002

Coadyuvantes No férricos

• Elevación exitosa de Hb• Evitar mientras sea posible, • Uso según en la clínica• Complicaciones

(Berns et al., Up-To-Date, 2013)/KDIGO 2012

Apoyo Transfusional

• Péptido sintético estructuralmente diferente a EPO que activa su receptor.

• EMERALD I y II compararon peginesatide Vs AEEs en 1418 Pacientes ERC-D con seguimiento de 52 semanas.o Seguridad cardiovascular similaro No inferior para mantener Hb

(Fishbane et al., NEJM, 2013)

Nuevas TerapiasPeginesatide

• PEARL I y II en ERC-NDo Aumento de eventos CV con peginesatide.

• FDA : uso en paciente en diálisis• Retirado del mercado debido a serias reacciones

de hipersensibilidad. 0.2% incluso muerte en 0.02%.

Nuevas TerapiasPeginesatide

Valliant and Hofmann. International Journal of Nanomedicine. Ago 2013/ Berns et al., Up-To-Date, March 2013

• Común• Frecuentemente Subtratada• Incidencia 40% al año del transplante. • Receptores de Transplante que reinician dialisis tienen

hemoglobina mas baja en comparación con ERC no transplantados (8.9 Vs 10.2 gm/dl).

• En general, la anemia es un marcador de mala evolución, en relación con una mala función renal

Anemia y Trasplante Renal

(Arias et al., Kidney Int, 2002)/Sociedad Española de Trasplante


Postrasplante inmediato

6-12 meses > 12 meses

• Anemia Pretrasplante

• Cirugía• Funcion retardada

del injerto• Suspención de AEE• Rechazo del Injerto• Inmunosupresión

• Edad del Donante• Función Renal• Extraciones

Sanguineas• Inmunosupresión

• Función del Injerto• IECA/ARAII• Inflamación• Inmunosupresión

Factores de Riesgo• Género Femenino.• Raza no blanca.• Hipoalbuminemia.• Receptor menor de 45años.• Donante Mayor de 60 años

(Shah et al., Transplantation, 2006)


• Antimetabolitos (Aza, MMF, MPS) Causan supresión medular

(Imaogene-Dyedeji et al., JASN, 2006)

• SIR causa anemia tempranamente, pero ese efecto aminora a traves del tiempo. (Fishbane et al., Kidney Int, 2009)

• CNIs no causan supresión medular.• SIR + CNIs puede causar anemia, HUS.

(Kim et al., Transplant Proc, 2003)


Tratamiento• AEE si Hb menor a 10 gm/dl.• Transfusiones son una preocupación.• mantener Hb 10-12 gm/dl.• Monitoreo estricto de la presión arterial• El paciente trasplantado debe seguir las mismas

recomendaciones que se aplican en pacientes renales no trasplantados

(Mehrotra et al., JASN, 2012)/Sociedad Española de Trasplante



• Para los pacientes en ERC, los valores de hemoglobina, dosis de AEE, dosis de Hierro, en el cual exista balance óptimo entre el beneficio clínico y los riesgos potenciales no son conocidos, por lo cual la prescripción y fijación de objetivos es complicada y debe ser indivisualizada según las caracteristicas de cada paciente.


05/01/2023Footer Text 43Gracias!!

La Paz, por encima de todas las cosas, debe ser deseada, pero la Sangre a veces debe ser derramada para obtenerla

en términos ecuánimes y duraderos.

Andrew Jackson

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