• Nutrición Funcional • Rotulado de los Alimentos

32

Alimentación Funcional

Tratamiento Multidisciplinariode la Obesidad

Interpretando elRotulado Nutricional

Rolf StaudtGerente de Marketing FoodsFoods DivisionUnilever de Paraguay S.A

Patricia MasBrand Assistant Dressings Marketing Food DivisiónUnilever de Paraguay S.A

Laura FelipJefa de Marketing FoodsFoods DivisionUnilever de Paraguay S.A

Dora Elizabeth Villalba ParedesLicenciada en NutriciónCoordinadora Plan Médico Unilever de Paraguay S.A

Osvaldo FretesBrand Assistant AdeS Marketing Food DivisionUnilever de Paraguay S.A

LenguapopDiseño y Diagramación

Web: www.unilevernutricion.comEmail: unilever_pm@nutrisys-py.com

Lic. Dora VillalbaCOORDINADORA

PLAN MÉDICO UNILEVER DE PARAGUAY

Estimado Profesional de la Salud

Arrancamos sumamente complacidos este nuevo ciclo con la edición N° 1 de la revista Salud y Nutrición al día, continuando de esta manera el aporte de información útil mediante la interacción de profesionales que compartirán en cada número, estudios e investigaciones de alto contenido científico, que indudablemente serán de gran valía para las diferentes especialidades.

El abordaje multidisciplinario en la práctica médica es hoy una realidad que transcribimos en nuestras páginas, de manera a que cada profesional pueda tener un panorama de los nuevos enfoques terapéuticos utilizados en la actualidad.

Este tipo de enfoque obviamente fue cobrando fuerza a través de los logros y metas alcanzadas. Precisamente por la eficacia de sus resultados iniciamos esta edición con la exposición de una enfermedad que se ha convertido en una problemática social: la obesidad. Esta enfermedad requirió de la introducción de pilares básicos para el tratamiento, no centrándose sólo en el aspecto clínico, sino en el nutricional, físico y hasta psicológico.Todo lo que ha sido descartado en cuanto a métodos para tratar el exceso de peso, así como lo más actual, lo encontrará en esta edición.

Un material que estamos seguros será de gran utilidad para todas las especialidades es el ligado a la adquisición de los alimentos. Cuán

EDITORIAL

CONTENIDOexpuestos estamos con lo que se comercializa en el mercado, y cuán desprovistos de información para comprobar la calidad de lo que consumimos normalmente. Todo lo que precisamos saber en cuanto al Rotulado Nutricional, un tema que saca a luz la importancia de la leyenda descriptiva en los envases de alimentos.

El pilar fundamental para llevar una vida saludable es la buena alimentación, por ello la búsqueda de alimentos naturales que contribuyan a mejorar nuestra salud sigue siendo una constante en materia nutricional. En alimentación y en nutrición, hoy no sólo se apunta a buscar alimentos que eviten enfermedades por deficiencia de nutrientes o a disminuir aquellos cuyo exceso pueda ser perjudicial, sino también a buscar alimentos que aporten Beneficios Saludables y nos permitan retrasar la aparición de enfermedades crónicas.

Por ello emerge un nuevo concepto terapéutico y preventivo en esta especialidad, el reto futuro… la Nutrición Funcional, diseñada a medida de factores genéticos y medioambientales.

Estimado Profesional de la Salud, esperando que el contenido de la primera edición de este ciclo sea de su agrado, nos despedimos de Usted, agradeciendo no sólo el permitirnos ingresar a su consultorio, sino también la oportunidad de ser partícipes de su gran labor social.

4 5

La nutrición en su contexto histórico evolutivo ha demostrado la verdadera dimensión de la relación entre la alimentación y la salud. Si bien la humanidad ha sido consciente de que necesita comer para vivir: la «nutrición adecuada», entendida como «suficiente», dirigida a evitar déficits, ha dejado de ser la meta en las sociedades desarrolladas. Ya no se trata únicamente de evitar enfermedades por deficiencia de nutrientes o de que reduzcamos los alimentos cuyo exceso pueden ser perjudiciales para nuestra salud, sino de buscar aquellos que aporten beneficios saludables y nos ayuden a retrasar la aparición de algunas enfermedades. Emerge la concepción de la alimentación como «nutrición óptima». Su objetivo es la calidad de vida y el bienestar integral del individuo. La nutrición adquiere un nuevo enfoque terapéutico y preventivo; participa en la promoción de la salud y

es ya considerada como factor de protección ante una larga serie de circunstancias patológicas. El reto futuro es la nutrición «a la carta», diseñada a medida de los factores genéticos y medioambientales que constituyen y moldean al ser humano. En este escenario surge el interés creciente por los alimentos funcionales para nuestro bienestar, a pesar de no curar enfermedades, presentan componentes activos capaces de aportar beneficios y reducir el riesgo de enfermedades. El término “Alimento Funcional” fue propuesto por primera vez en Japón, en la década de los 80, a través de un programa del gobierno cuyo objetivo era desarrollar alimentos para una población que envejecía y presentaba una elevada expectativa de vida, visando así la disminución de los gastos en salud pública.

ALIMENTACIÓN FUNCIONALExisten varios conceptos de alimentos funcionales, pero la emitida en el documento de consenso “Functional Food Science in Europe” (FUFOSE) en 1999 es una de las más aceptadas. Según la conclusión de este documento, se considera que un alimento puede ser funcional si se ha demostrado de manera satisfactoria que posee un efecto beneficioso sobre una o varias funciones específicas en el organismo, más allá de los efectos nutricionales básicos, siendo esto relevante

para mejorar la salud y el bienestar y/o la reducción del riesgo de enfermar; contienen componentes biológicamente activos que ejercen efectos beneficiosos en una o varias funciones del organismo científicamente comprobadas. Según el informe de la FUFOSE, los alimentos funcionales deben presentarse en forma de alimentos normales y deben demostrarse sus efectos beneficiosos en cantidades que normalmente se consumirían en la dieta. Las propiedades relacionadas

a los alimentos funcionales pueden ser provenientes de los constituyentes normales de estos alimentos como en el caso de las fibras y de los antioxidantes (carotenos, flavonoides, vit. C) presentes en frutas, verduras, legumbres, cereales integrales y bebidas como té y vino, o a través de la adición de ingredientes que modifiquen sus propiedades originales, por ejemplo varios productos industrializados como: leche fermentada, cereales matinales ricos en fibras, leches enriquecidas con omega 3, etc.

En resumen podríamos decir que un alimento funcional puede ser:

• Un alimento natural. • Un alimento al que se le ha agregado o eliminado un componente por alguna tecnología o biotecnología.• Un alimento donde la naturaleza de uno o más componentes ha sido variada.• Un alimento en el cual la biodisponibilidad de uno o más de sus componentes ha sido modificada.

En esencia, un alimento funcional debe reunir dos condiciones: a) ser propiamente un alimento, en cuanto a características, forma de consumo y valor nutritivo, y b) poseer una actividad biológica positiva para la salud, que vaya más allá de su valor nutritivo. Quedan, por tanto, fuera de este concepto, las sustancias con efectos positivos que, aisladas y purificadas, se consumen a dosis farmacológicas en forma de cápsulas, comprimidos o similares.

Los alimentos funcionales ejercen su actividad en múltiples sistemas, especialmente el gastrointestinal, cardiovascular

e inmunológico. Se comportan como potenciadores del desarrollo y la diferenciación, moduladores del metabolismo de nutrientes, la expresión génica, el estrés oxidativo y la esfera psíquica. La construcción de alegaciones sanitarias dirigidas al consumidor debe cimentarse en el conocimiento científico y la regulación legal.

Es preciso encontrar biomarcadores eficientes del efecto biológico, analizar las posibles interacciones y realizar estudios válidos en humanos. El objetivo prioritario, sin embargo, debe ser la dieta en su conjunto.

6 7

Alimento funcional

Margarinas fortificadas

Psyllium

Soja

Productos de avena integral

(Ej:harina)

Jugo de mirtilo

Grasa de pescado

Ajo

Espinaca, col

Tomate y productos

procesados

Pavo, carnero, carne bovina,

lácteos

Vegetales crucíferos

Productos lácteos

fermentados

Oleaginosas

Jugo de uva/vino

Fitoesteroles y estanolésteres

Fibra soluble

Proteína

B-glucanos

Proantocianidinas

Ácidosgrasos W3

Compuestos órgano

sulfurados

luteína/zeaxantina

Licopeno

CLA

Glicosinolatos, indoles

Probióticos

AGMI/VIT E

Resveratrol

Reducción del colesterol total y

LDL-c

Reducción del colesterol total y

LDL-c

Reducción del colesterol total y

LDL-c

Reducción del colesterol total y

LDL-c

Reducción de infecciones del tracto urinario

Reducción de TG, mortalidad

por enfermedad cardíaca e infarto

de miocardio

Reducción del colesterol total y

LDL-c

Reducción del riesgo de degeneración

macular relacionada

Reducción del riesgo de cáncer

de próstata

Reducción del riesgo de cáncer

de mama

Reducción del riesgo de ciertos tipos de cáncer

Mejora de la función

gastrointestinal e inmunológica

Reducción del riesgo

cardiovascular

Reducción de la agregación plaquetaria

Ensayosclínicos

Ensayosclínicos

Ensayosclínicos

Ensayosclínicos

Ensayosclínicos(pocos)

Ensayosclínicos,estudios

epidemiológicos

Epidemiológicos

Epidemiológicos

Epidemiológicos

Estudios in vivo e in vitro

Epidemiológicos

Estudios in vivo e in vitro

Ensayo clínico

Epidemiológicos

Muy fuerte

Muy fuerte

Muy fuerte

Muy fuerte

Moderada

Fuerte

Débil a moderada

Débil a moderada

Débil a moderada

Débil

Débil

Débil

Moderada

Moderada a fuerte

Esteroles:1,3 g/día

Estanoles:1,7 g/día

1g/día

25g/día

3g/día

300ml/día

2 dosis*/semana(*de acuerdo con

el fabricante)

Desconocido

6 mg/día

Diario

3 o más porciones/

semana

3 o más porciones/

semana

Diario

1-2 un/día

240-480 ml/día

Alegación de salud

Alegación de salud

Alegación de salud

Alegación de salud

Alimento convencional

Alegación de salud para

suplementos alimenticios

Alimento convencional

Alimento convencional y suplemento

alimenticio

Alimento convencional

Alimento convencional

Alimento convencional

Alimento convencional y

suplementoalimenticio

Alegación de salud

Alimento convencional

Componentebioactivo

Beneficiosa la salud

Tipo deevidencia

Fuerza deevidencia

Cantidad recomendada

o frecuencia de consumo

Situación para la reglamentación

Fuerza de evidencias para los alimentos funcionalescomercializados en los EUA1

1Journal of the American Dietetic Association, 104, p. 814-26, 2004

ALGUNOS ALIMENTOS FUNCIONALES

El tomate contiene más de un centenar de carotenoides, destacando entre ellos, el licopeno. El licopeno es el más eficaz de los carotenoides con poder secuestrante del oxígeno simple, aventajando a los carotenos α y β como inhibidor de la proliferación de las células cancerosas.Está formado por unidades de isopreno, es liposoluble y tiene un color rojo vivo. Por ser acíclico presenta planaridad simétrica y carece de actividad vitamínica A.Como todos los polienos experimenta fácilmente la isomerización cis-trans. Según estudios la capacidad antioxidante y limpiadora de radicales libres que exhibe el licopeno es la responsable de sus efectos beneficiosos. El licopeno previene la cancerogénesis y la aterogénesis, interfiriendo pasivamente con el daño oxidativo del DNA y de las lipoproteínas. Asimismo son muchos los trabajos que sugieren que las dietas ricas en tomate reducen el riesgo de padecer cáncer de próstata, esofágico, gástrico y colo-rectal. Igualmente podría inhibir la formación de productos oxidados del LDL-colesterol que se cree que participan en las fases iniciales de la isquemia coronaria cardiaca.

Los productos alimenticios derivados de la avena común (Avena sativa) figuran entre los alimentos funcionales más estudiados. La avena y sus derivados son una fuente importante de β-glucano, que forma parte de la fibra alimentaria soluble y que ejerce un efecto hipocolesterolémico manifiesto.

Ciertas evidencias epidemiológicas sugieren que el consumo frecuente de coles, brócoli y verduras similares disminuye el riesgo de padecer cáncer, debido a su alto contenido en glucosinolatos. Los glucosinolatos se almacenan en las vacuolas celulares de las plantas que los contienen. Algunos de sus derivados, como los isotiocianatos, en especial el alilisotiocianato (AITC) y el feniletilisotiocianato (PEITC) son anticarcinogenéticos y anticancerosos. Ambas propiedades se deben a sus efectos en la expresión de las enzimas que intervienen en el metabolismo de los agentes cancerígenos y en la proteína quinasa, que induce a las células tumorales a comenzar la apoptosis.

TOMATE

AVENA

CRUCÍFERAS

8 9

¿Qué es un rótulo?

Es toda inscripción, leyenda, imagen, materia descriptiva o gráfica que se haya escrito, impreso, estarcido o marcado en relieve, huecograbado o adherido al envase del alimento, destinada a informar al consumidor sobre las características de un alimento.

¿Qué función cumple?

El rotulado tiene por objeto suministrar al consumidor información sobre las características particulares de los alimentos, su forma de preparación, manipulación y conservación, sus propiedades nutricionales y su contenido.

El packaging de los alimentos nos permite visualizar:Nombre del alimento.Contenido neto.Nombre o razón social, domicilio del fabricante.País de origen.Número, fecha de resolución y nombre del servicio de salud que autoriza al establecimiento que elabora, envasa o importa el producto.Fecha de elaboración o envasado / Nº de lote.Fecha de vencimiento o plazo de duración del producto.Identificar todos los ingredientes de los alimentos procesados (nutrientes y aditivos del tipo edulcorantes, colorantes, aromatizantes, espesantes, antiaglutinantes, etc.)Formas de consumo.Recomendaciones para la cocción si fuera necesario.Modo de conservación.Sellos de garantía y calidad que lo hacen apto para poblaciones específicas (Libre de Gluten, Kosher, etc.)

La soja es valorada por su valor nutricional y por su rol potencial en la prevención de patologías crónicas. Además es destacable la calidad de la proteína y los fitoquímicos que contiene. Los alimentos a base de soja proveen una serie de beneficios para la salud, que provienen de los fitoestrogénos que contiene.

En las mujeres postmenopaúsicas, mediante investigaciones recientes se ha demostrado que el contenido de fitoestrógenos o isoflavonas presentes en la soja, tienen beneficios en este grupo de edad, ya que disminuyen y mejoran los síntomas propios de la menopausia, llamados “síntomas vasomotores” (las sudoraciones, los sofocos y nerviosismo). Por otra parte contrarresta los efectos de la endometriosis, como son los dolores premenstruales, la metrorrea (menstruaciones prolongadas), entre otras.

En las enfermedades cardiovasculares (ECV) se ha encontrado que las isoflavonas disminuyen los niveles de colesterol total, LDL colesterol, triglicéridos, presión arterial e incrementa la elasticidad de las arterias, previniendo la aterosclerosis.

A partir de las isoflavonas, se puede sintetizar un compuesto denominado “ipriflavonas”, el cual puede incrementar la densidad mineral ósea y disminuir el riesgo de fracturas y osteoporosis en las mujeres menopaúsicas. La soja contiene genisteína, sustancia que sería el principal anticancerígeno, por sus propiedades antioxidantes y como inhibidor de las proteínas tirosina-quinasas. Esta característica, es la que se vincula con la prevención y tratamiento del cáncer. Pero en los estudios se ha observado que para obtener este efecto se requieren de dosis muy altas de fitoestrógenos. Sin embargo, no se han establecido ni la dosis, ni el tipo de fitoestrógenos que debería usarse en la supresión de tumores, como tampoco la frecuencia, ni la duración de su uso, sus efectos potenciales reales y su toxicidad.

SOJA

ReferenciasILSI Europe.Concepts of Functional Food.Monograph Series (2002).Ruan E, Teng J. Nutritionalgenomics. BMJ 324:1438-324, 2002.Dolinsky M. Nutrição Funcional. São Paulo, Roca, 2009.González-Granillo M, Torres N, Tovar A. Soy protein isoflavones differentially regulate liver X receptor isoforms to modulate lipid metabolism and cholesterol transport in the liver and intestine in mice. Diabetologia, 55:2469-2478, 2012.Sanz B. El variado mundo de los alimentos funcionales, nutracéuticos y suplementos dietéticos.Chasquibol N, Lengua L, Delmas I, et al. Alimentos funcionales y fitoquímicos, clasificación e importancia. Rev.Per.Quim.Ing.Quim, 5:9-20,2003.Silveira M, Monereo S, Molina B. Alimentos funcionales y nutrición óptima. RevEsp Salud Pública, 77:317-331,2003.

Lic. Gladys Catalina Patiño Sandoval. Reg. 551• Nutricionista. Egresada de la Universidad del Pacífico Privada, Asunción, Paraguay.Especialista en Nutrición Clínica Funcional y Fitote-rápica, Pontificia Universidad Católica del Paraná, Curitiba, Brasil.

Perfeccionada en Nutrición Estética, IPGS, Porto Alegre, Brasil.

Personal Diet y Personal Nutrition Funcional, JOPEF, Curitiba, Brasil.• Docente del 1er curso de Alimentos Funcionales y Nutracéuticos del Cen-tro de Capacitaciones Nutrisys, San Lorenzo, Paraguay.Docente de la Carrera de Nutrición, Universidad del Pacífico Privada, Asun-ción, Paraguay.• Formación en Estética facial y corporal, AMB, Curitiba, Brasil.• Formación en Electromedicina estética, Córdoba, Argentina.

INTERPRETANDO EL ROTULADO NUTRICIONAL

•••••

•••

••••

10 11

Rotulado Nutricional

Es toda descripción destinada a informar al consumidor sobre las propiedades nutricionales de un alimento.El rotulado nutricional no sólo ofrece al consumidor información general sobre la procedencia del alimento, sino que le permite también, conocer las propiedades nutricionales declaradas del alimento (nutrientes valorados numéricamente).

No se aplica a:Bebidas alcohólicas.Aditivos alimentarios y coadyuvantes de tecnología.Especias.Aguas minerales naturales, y a las demás aguas destinadas al consumo humano.Vinagres.Sal (Cloruro de Sodio).Café, yerba mate, té y otras hierbas, sin agregados de otros ingredientes.

La tabla nutricional comprende:La declaración del valor energético y de nutrientes.La declaración de propiedades nutricionales (información nutricional complementaria).

Declaración de Valor Energético y Nutrientes

Es obligatorio declarar la siguiente información: El contenido por porción de alimento cuantitativo, del valor energético y de los siguientes nutrientes en la unidad de medida correspondiente, así como expresando el % del valor diario recomendado en base a una dieta de 2000kcal (VD%):

• Carbohidratos (g)• Proteínas (g)• Grasas totales (g)• Grasas saturadas (g)• Grasas trans (g)• Fibra Alimentaria (g)• Sodio (mg)

La tabla nutricional debe indicarnos la porción del alimento en g/ml y en medida casera, además proporcionar la información sobre cuantas porciones están contenidas en el envase.

Optativamente se podrán declarar:Las vitaminas y los minerales, siempre y cuando se encuentren presentes en cantidad igual o mayor que 5 % de la Ingesta Diaria Recomendada (IDR) por porción indicada en el rótulo.

Declaración de propiedades nutricionales - CLAIMSEs cualquier representación que afirme, sugiera o implique que un producto posee propiedades nutricionales particulares, especialmente, pero no sólo, en relación con su valor energético y contenido de proteínas, grasas, carbohidratos y fibra alimentaria, así como con su contenido de vitaminas y minerales.El rotulado nutricional es una herramienta fundamental para la educación alimentaria de la población, nuestro trabajo es ayudar al consumidor final a interpretar esos valores y formar un criterio saludable de selección de alimentos.

El Semáforo Nutricional

Sirve para identificar visualmente si una porción del producto nos aporta un alto, medio o bajo contenido de calorías y/o nutrientes.

Podemos decir que un alimento de bajo aporte, es aquel que nos proporciona 7,5% o menos. Hablamos de un nivel medio de aporte si nos proporciona entre 7,5 y 20% del nutriente y de un alto aporte si el alimento nos proporciona 20% o más del nutriente. Este aporte es calculado por porción y según el valor diario recomendado.

El rotulado nutricional es una herramienta fundamental para la selección de alimentos elaborados y procesados, de allí la importancia de la lectura e interpretación de los valores; el consumidor final debe tener la capacidad de escoger un alimento no sólo por el valor comercial o la procedencia sino también por la calidad del alimento que se ve reflejada en la etiqueta.

Es deber del profesional de la salud vinculado a la alimentación, fomentar el hábito de la lectura comprensiva del etiquetado nutricional, así como la orientación sobre la interpretación de los valores del mismo.

¡La buena alimentación se inicia en la compras!

•••••••

•

•

•

••

•

Lic. Laura Viviana Martínez. Reg. Prof. 1617

Nutricionista de Nutriguía Paraguay

Coordinadora de proyectos educativos Nutrirse bien

Paraguay.

Coordinadora de asesorías Centro de Capacitaciones

Nutrisys.

12 13

TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIODE LA OBESIDAD

“Más de la mitad de los paraguayos son gordos” manifestaba el título de un artículo periodístico después del comunicado oficial del MSPyBS del Paraguay con respecto a los nuevos índices de “Sobrepeso y Obesidad” en su última encuesta; en pocas palabras, 6 de cada 10 paraguayos están con exceso de peso y 2 de estos 10 padecen de obesidad, razón por la cual, por más chocante que haya sido el título del artículo en cuestión, no termina siendo más que la realidad de una sociedad víctima de la mala alimentación y el sedentarismo sumado a un plan preventivo ineficaz e ineficiente frente a esta problemática social.

Durante los últimos años, a nivel mundial fueron surgiendo cada vez más métodos para tratar el exceso de peso: dietas, ejercicios, aparatos estéticos, inyecciones, hipnosis, videos interactivos, medicamentos, batidos, cirugías e incluso métodos antifisiológicos e inhumanos como las mallas linguales; todos estos tratamientos, si bien es cierto, algunos dan resultados, NO promueven el cambio de la conducta alimentaria. Este punto en específico es donde radica el eje de esta problemática, nos mal acostumbramos a buscar tratamientos de rápidos resultados y no aquellos que fomenten la conciencia alimentaria ni el cambio de la conducta frente a la misma.

El tratamiento multidisciplinario fue recobrando fuerzas en los últimos años debido a su eficaz resultado en la reducción de peso y el posterior

mantenimiento del mismo, hablamos de 4 pilares básicos, el tratamiento médico, nutricional, psicológico y físico. Todos ellos deben trabajar de forma interdisciplinaria en períodos de 1 semana, una etapa de inicio con una consulta médica semanal y posterior a la evaluación médica, son necesarias 1 o 2 consultas nutricionales semanales, seguida de 1 o 2 consultas psicológicas por semana, acompañadas de un entrenamiento físico diario o como mínimo día de por medio. En una primera fase del tratamiento se deben reforzar las consultas médicas de control, la educación alimentaria y las terapias cognitivo - conductuales, posterior a esta primera fase, pueden extenderse los períodos de consultas según la necesidad del paciente, con el objetivo de que el mismo vaya poniendo en práctica lo aprendido y desafiando sus nuevos conocimientos.

Evolución de los parámetros bioquímicos: Normalizar aquellas alteraciones laboratoriales que generalmente se asocian al exceso de peso. La dislipidemia típica del paciente obeso (bajo HDL y elevados Triglicéridos) por lo general mejora con el tratamiento dietético, dependiendo de cuan alterados se encuentren los valores, se llegará a la farmacoterapia. El colesterol LDL disminuye 1% por cada kg. de peso perdido y por lo general el VLDL se ve menos afectado.

La glicemia alterada en ayunas y la hiperinsulinemia asociada, mejoran con el 5% del descenso de peso, no obstante, es fundamental seguir con el

Como es sabido, el 44 % de la carga de diabetes, el 23 % de la carga de cardiopatías isquémicas y entre el 7 y el 41 % de la carga de algunos cánceres, son atribuibles al sobrepeso y la obesidad. Se le suman en menor o mayor medida la artrosis, apneas del sueño, hígado graso no alcohólico, ovarios poliquísticos, desórdenes menstruales e infertilidad, reflujo gastroesofágico, disfunción eréctil e incluso a

nivel obstétrico, sufrimiento fetal agudo con muerte fetal intrauterina.

TRATAMIENTO MÉDICO

descenso de peso hasta normalizar la glicemia en ayunas, la insulina basal y hemoglobina glicosilada. En la mayor parte de los casos, los pacientes con IMC mayor a 35 inician su tratamiento con una resistencia a la insulina marcada por signos como la Acantosis Nigricans y una glicemia alterada en ayunas, que debe ser tratada con hipoglucemiantes orales (en conjunto con la actividad física y la alimentación prescripta por el profesional), es importante no pensar sólo en pre diabetes o diabetes en los casos de encontrar signos clínicos de resistencia a la insulina, es fundamental conocer sobre la edad de la mujer y

14 15

la regularidad o no de sus ciclos menstruales, ya que siempre que estemos frente a una mujer en edad fértil con obesidad, con signos de resistencia periférica a la insulina y con o sin hiperglicemia en ayunas, debemos pensar en Ovarios Poliquísticos. Se deriva al médico especialista quien certifica o descarta dicha presunción, diagnosticando en base a una ecografía de ovarios.Según estudios, por cada 9 pacientes diabéticos que bajan al menos 5% de su peso corporal, uno de ellos podrá suspender su terapia hipoglucemiante.

La hipertensión arterial, si lo hubiese, mejora desde el inicio de la actividad física. Se estima que por cada 1% de reducción del peso, se reduce en 1 y 2 mmHg, la presión sistólica y diastólica respectivamente. Quienes no logren reducir la tensión arterial a cifras normales posterior a una reducción del 15%, serán posibles candidatos a utilizar en todo su tratamiento fármacos hipotensores.

La esteatosis hepática no alcohólica, que se asocia al mal control metabólico de los lípidos y al estrés oxidativo de las células hepáticas, tiene como causa principal el aumento de la grasa de tipo visceral y su posterior acumulación hepática. Su aparición está directamente relacionada a la circunferencia abdominal aumentada, por lo tanto, más allá de valorar sólo el IMC del paciente deberíamos de valorar la circunferencia abdominal, ya que un paciente con IMC normal pero con circunferencia abdominal aumentada corre el mismo riesgo que un paciente obeso de padecer de EHNA. A estos pacientes los llamamos “pacientes OPN” (obeso de peso normal). Laboratorialmente se caracterizan por un aumento de los lípidos totales, hipertrigliceridemia, disminución del colesterol HDL, aumento de las transaminasas hepáticas y signos ecográficos de esteatosis hepática, lo que determina su diagnóstico.

De todos los parámetros, lo que más alienta al paciente en tratamiento, es la disminución de las cifras tensionales y los valores de glucosa en sangre.

Uso racional de los métodos accesorios al diagnóstico: La utilización de estudios ecográficos, resonancias magnéticas, tomografías y otros necesarios para medir la alteración de los órganos y la evolución de los mismos durante el tratamiento son de fundamental importancia, por ejemplo en el síndrome del ovario poliquístico, hipotiroidismo, esteatosis hepática e

incluso cálculos biliares.

Farmacoterapia: Existe una amplia gama de medicamentos aprobados para su utilización en el tratamiento de la obesidad, cada profesional puede utilizarlo en base a su criterio clínico teniendo en cuenta siempre la relación efecto deseado – efecto adverso, sus contraindicaciones y sus interacciones farmacológicas; siempre que la medicación se encuentre aprobada y ayude al paciente a modificar su hábito alimentario puede ser de gran utilidad. La mayor parte de los pacientes refieren comer “más por ansiedad que por hambre¨, una vez diagnosticada la ansiedad y dependiendo del grado de la misma, puede acudirse a un soporte farmacológico.

Un fármaco ansiolítico ideal es aquel que alivia o suprime el síntoma de ansiedad, sin producir sedación o sueño, las benzodiacepinas a dosis bajas o según necesidad aportan buenos resultados para regular las crisis de ansiedad y no funcionan como inductoras al sueño. El tratamiento de la ansiedad varía según el grado de la misma, según la evaluación del médico tratante, del psicólogo y del dietista pueden haber 3 niveles de tratamiento; dietoterapia, psicoterapia y farmacoterapia. Para el trastorno hiperfágico y los atracones se pueden utilizar antidepresivos de la clase “Inhibidores Selectivos de la Receptación de Serotonina” como la Fluoxetina, Sertralina u otros.

El médico es el profesional encargado de prescribir la medicación correspondiente en todos los casos. Todas las áreas interactúan entre ellas, el área médica con el área nutricional para la prescripción del plan alimentario, según los resultados laboratoriales en los análisis de rutina, según la patología del paciente y en caso de que siga algún tratamiento farmacológico específico, se evalúa la interacción fármaco - nutriente; interactúa con el área psicológica para conocer las probables causas que podrían llevar al incumplimiento del plan de descenso como así también la necesidad de utilizar fármacos específicos que mejoren la capacidad de regular las crisis de ansiedad, los atracones e incluso un trastorno depresivo si lo hubiese. Interactúa con el área de actividad física, para la prescripción de actividades en base a un exhaustivo chequeo físico del paciente, desde un electrocardiograma hasta el examen físico por aparatos y sistemas, poniendo énfasis en cuanto al área cardiovascular, osteoartromuscular y del sistema nervioso.

Una alimentación equilibrada siempre será la base del descenso de peso saludable. Los principales entes reguladores de la salud no recomiendan una alimentación menor a 1300 calorías diarias (o según necesidad) ya que de esta manera cubrimos los requerimientos mínimos para mantener intactas las funciones básicas del cuerpo, para cubrir los requerimientos diarios de micro y macronutrientes y sobre todos para lograr la utilización de la grasa como fuente energética, proceso comúnmente llamado “quema de grasa” o “lipolisis”.Siempre el plan de alimentación debe ir sujeto a las necesidades del individuo, desde la edad y su actividad física hasta la medicación que consume y sus horarios de ansiedad si los hay.

El régimen alimentario de base es el hipocalórico, los requerimientos de carbohidratos, proteínas y grasas siempre estarán acorde al tiempo e intensidad de la actividad física, al funcionamiento renal y al perfil lípido respectivamente.

La comunicación entre el área de nutrición y el área médica debe ser constante, ya que la interacción entre ambas áreas es la base del tratamiento y la prescripción del plan o las modificaciones del mismo deben ir sujetas a las variaciones que se vayan presentando en los análisis rutinarios e incluso modificaciones de la presión arterial, en pacientes que logrando el descenso de peso van mejorando su perfil glicémico.

Se plantea el aumento de la ingesta de carbohidratos complejos 1 o 2 veces por semana según su necesidad para comprobar tolerancia, como así también para aquellos pacientes que logran normalizar la presión arterial gracias a la disminución del sodio dietario y a la actividad física, se buscará la reducción de la dosis de los fármacos antihipertensivos.

El área de nutrición debe interactuar con el área médica por las razones ya descritas, con el área psicológica para adjuntar a la dieta alimentos con aporte de nutrientes, que ayuden al equilibrio del sistema serotoninérgico y con el área de actividad física, para conocer los requerimientos calóricos y de macronutrientes según el desgaste físico de cada paciente.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

16 17

Cada día se habla más de la importancia de la psicoterapia para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria. La obesidad en sí no es considerada un trastorno de la conducta alimentaria debido a que es una enfermedad crónica, aún así, el tratamiento es amplio y los resultados muy variables, considerando que estos son parte de un proceso al que muchas veces debe someterse la familia y el círculo íntimo del paciente, por lo que el éxito de la terapia también depende de factores externos; aquellos pacientes compulsivos con atracón, aquellos comedores nocturnos y quienes padecen algún trastorno de ansiedad logran mejorar sus emociones y sus impulsos mediante técnicas cognitivo-conductuales, técnicas de respiración y otras que potencien la autoestima del paciente y la toma de decisiones correctas frente a la presencia de alimentos no aconsejables, con el fin de colaborar a su descenso y mantenimiento de peso ya que el hambre no es sólo un proceso fisiológico, sino también emocional. Muchas veces podemos cometer el error

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

TRATAMIENTO FÍSICO

de dar al paciente dietas restrictivas sin manejar el concepto de “a mayor restricción, mayor atracón y a mayor a atracón mayor restricción” formándose así un círculo vicioso de actividades compensatorias que sólo crean un descenso momentáneo y que tarde o temprano termina produciendo el fin del tratamiento. Si bien es cierto, el atracón se presenta en muchas personas con alteración del peso, no es exclusivo del paciente obeso, igualmente el 30% de los obesos tienen atracones y el 70% no lo tiene; este 30% presenta comorbilidades psiquiátricas como la depresión, que a su vez se relaciona con la pérdida del autocontrol y la autoestima.

La autoestima del paciente obeso crea siempre una baja expectativa frente a su descenso de peso, lo que a su vez lleva a un bajo rendimiento físico y alimenticio con el posterior fracaso del tratamiento y consiguiente sentimiento de culpa que termina agravando su baja autoestima, razón por la cual la primera herramienta a trabajar en la consulta psicológica es la autoestima. Es necesario sacar al paciente de la etapa del “no sé– no quiero – no puedo” y pasarlo a una etapa de aceptación.

El paciente debe entender que la obesidad, al ser una enfermedad crónica, también requiere de un tratamiento crónico y los resultados quizá no sean visibles de un día al otro, sino que serán producto de la constancia, razón por la cual deben plantearse objetivos a corto plazo e ir renovándolos constantemente a fin de mantener un alto nivel de motivación en cada etapa. Las terapias psicológicas buscan principalmente la armonía, el equilibrio, el bienestar y la integración del tratamiento, o sea, que el paciente pueda regular sus pensamientos y emociones frente a la comida y regular la comida cuando sus emociones se encuentren alteradas (que logre moverse e integrarse al medio, que logre manejar un tiempo de descanso necesario para el buen descenso y sobre todo que logre ser un buen automotivador).

Las terapias grupales son las que demostraron resultados muy beneficiosos para el descenso de peso y fomentan no solamente el apoyo entre compañeros, sino también, el ver reflejado en otros, sus mismas debilidades y poder así potenciarlas.

Es fundamental promover el descenso de peso no solamente por el aspecto físico, sino también por la salud misma que suele verse afectada.

Con el correr del tratamiento el paciente va normalizando sus estudios laboratoriales y signos o síntomas clínicos del exceso de peso. Esto va motivándole aún más hasta llegar a una etapa en donde se produce una “meseta motivadora”, etapa en la que el paciente siente que no puede mejorar más de lo que ya está, sus síntomas se fueron, los signos físicos desaparecieron, sus valores químicos se normalizaron y el aspecto “salud” deja de ser una motivación. El aspecto físico pasa a ser la preocupación por los colgajos de piel que van quedando. En esta etapa es fundamental que el paciente haga una terapia de aceptación sobre su percepción corporal.

También es importante ver el significado de la comida para el paciente y porqué lo utiliza como canal para cubrir sus debilidades emocionales, en muchos casos la farmacoterapia es fundamental para el avance del tratamiento por lo que es indispensable derivar al área médica o al especialista designado. La psicoterapia no adelgaza, pero sí ayuda al paciente a conocerse y a desarrollar capacidades que el paciente puede o no elegir ponerlas en práctica, ya que no sólo ayuda al descenso de peso, sino también a mejorar su calidad de vida.

Para prescribir la actividad física del paciente es necesario realizar un chequeo clínico previo y una evaluación kinesiológica.

Siempre la actividad física debe estar guiada por un entrenador físico, más allá de la famosa “caminata” existe una gran variedad de ejercicios aeróbicos que fomentarán el descenso de peso. Es interesante siempre alternar estos ejercicios aeróbicos con actividades anaeróbicas que potencien el fortalecimiento y la ganancia de masa muscular, para que el metabolismo en reposo se encuentre más acelerado y se puedan evitar, en lo posible, la flacidez muscular y la formación de los colgajos de piel.

Muchos pacientes por lo general refieren dolores lumbares, de tobillo, talón o rodillas, lo que dificulta en cierta forma realizar todos los ejercicios. Por eso es importante contar con un equipo de fisioterapeutas que indiquen las sesiones de fisioterapia a la par que el paciente va bajando de peso, con el 10% del descenso de peso se logra una mejoría notable de todos los síntomas articulares dependientes de la sobrecarga, la minoría de los pacientes hasta el 20% de descenso continúan refiriendo dolor, en estos se observan (mediante resonancia magnética o tomografía) lesiones articulares por la cronicidad del exceso de peso, lesiones de los ligamentos articulares, hernias discales e incluso luxaciones recidivantes.

18

En muchos casos, pueden aparecer dolores articulares de moderada intensidad en los pacientes que recién inician la terapia de descenso y se debe a la inactividad física y el sedentarismo de años, por lo cual las diferentes articulaciones no estaban adaptadas al movimiento y el paciente ingresa en un período de adaptación articular que incluye ejercicios de estiramiento de forma diaria y otros de bajo impacto.

Caminatas, spinning, natación, hidrogym, bicicleta y otros son los ejercicios ideales para arrancar el tratamiento. Estos son de bajo impacto articular y generan un interesante aumento del gasto cardíaco, lo que termina utilizando la grasa como fuente energética; estas actividades no sólo deben estar prescriptas

según la presencia o no de lesiones o molestias articulares, sino también en base a la clínica del paciente.

Quienes tengan alguna alteración clínica, como hipertensión arterial, hipertrofia cardíaca, placas ateroscleróticas, insuficiencias venosas de miembros inferiores o incluso antecedentes de accidentes cardiovasculares, deben realizar actividad física en un rango no muy elevado de pulsaciones por minuto, ya que el mismo gasto cardíaco aumentado puede desencadenar un pico hipertensivo o un infarto agudo de miocardio.

La cantidad de calorías diarias de la dieta es otra variable útil a la hora de realizar actividad física, la ausencia de carbohidratos

en la alimentación va a generar un bajo rendimiento físico y una mayor pérdida de masa muscular en la fase aeróbica del entrenamiento, el área nutricional y el área física deben estar en permanente contacto ya que cualquier modificación dietética debe ir sujeta a la actividad física de cada paciente.

Todas las áreas interactúan entre sí para realizar alguna modificación o elaborar un plan de acción personalizado, ya que todas las áreas dependen de las demás y ninguna es más importante que otra.

El sistema multidisciplinario propone el tratamiento integral del paciente con obesidad y tiene por objetivo encontrar el bienestar físico, mental y social de los mismos.

Dr. David Mussi Bécker.

Reg. Prof. 10.699

Médico Nutriólogo.

Aprobado por

Aprobado por