nutricion en pacientes con enfermedad renal
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8/10/2019 Nutricion en Pacientes Con Enfermedad Renal
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Nutricin en el Paciente conInsuficiencia Renal
LIC ESTHER TUFIO BLASNUTRICIONISTA
MAESTRIA EN NUTRICION CLINICAHOSPITAL CARLOS LANFRANCO LA HOZ
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1.-Filtrar grandes
volmenes de plasma.
2.-Reabsorber grandes
volmenes de agua ysolutos que deben
conservarse..
3-Secretar (producir)
sustancias qumicas que elcuerpo necesita.
4.-Regular varias funciones
y la homeostasis.
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LOS RIONESENERGETICAMENTE: Son el 0,5% del P.C
Consumen el 7% de la
energa total.
El 95% o ms de su gasto
energtico lo usa para
transportar Na.
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EL NEFRON Es la unidad funcional del
rin. Filtran la sangre y
permiten la formacin de
orina, a partir de ciertas
sustancias filtradas desdela sangre.
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Sistema Renal
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HOMEOSTASIS
El rin filtra 120 ml de sangre x
minuto, mientras que en ese
tiempo, solo se forma 1 ml de orina,
La cantidad de orina producida varia
entre los 500ml y 1500 ml diarios.
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HOMEOSTASIS
El rin, por una parte, mantiene el agua y lososmoles presentes normalmente en el organismo yconserva los electrolitos integrantes de los fluidos dedicho organismo, fundamentalmente sodio, potasio,cloruro y bicarbonato. Por otra parte, elimina el excesode agua, electrolitos y osmoles procedentes de laingestin, as como los productos metablicos dedesecho (urea, creatinina, hidrogeniones) y losproductos txicos que pueden haber penetrado en el
organismo
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REGULACION HORMONAL
La regulacin de la cantidad
de Na, cloruro y agua, K, escontrolada por 4 hormonas: Angiotensina II Aldosterona Vasopresina (ADH). Pptido natri diurtico.
implicados en la regulacinhumoral de la presinarterial y la homeostasisdel volumen circulante.
Angiotensina: controla la presin
arterial. ,equilibrio hdrico yelectroltico. Forma la Angiotensina II. Vasopresina: inhibe la excrecin de
agua por parte de los riones. Aldosterona: hormona
mineralocorticoide, regula el liquidoextracelular, balance de agua. Laliberacin aumenta la volemia, PA,excresiconde K, causando
hipopotasemia.
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Constantesbiolgicas
Alteradas eninsuficiencia
Renal
Urea en sangre CreatininaAcido rico Diuresis Na,K,P y Ca Proteinuria. Tensin arterial Lpidos plasmticos
DIETOTERAPIA DEENFERMEDADES RENALES
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DIETOTERAPIA DE ENFERMEDADESRENALES
CONSTANTESBIOLOGICAS
PROVIENEN
UREA ELEVADA CATABOLISMO DECHON(ALIMENTOS)
CREATININA ELEVADA METABOLISMO MUSCULARY SE MODIFICA POCO CONEL TIPO DE ALIMENTACION
ACIDO URICO ELEVADO METABOLISMO DENUCLEOPROTEINAS, SEMODIFICA POCO CON LADIETA.
DIURESIS O CANTIDAD DEORINA EN 24 HORAS
1.-POLIURIA: EL RION NOPUEDE CONCENTRAR
SOLUCIONES QUE ELIMINAY DEBE HACERLODILUYENDOLAS.2.-ISOSTENURIA: EL RIONNO DILUYE Y EXCRETALAS MISMASCONCENTRACIONESDIURESIS 1- 1.5 L
3.-OLIGURIA: HAY QUECONTROLAR EL CONSUMO
DE AGUA Y SAL,SEPRODUCE EDEMASRENALES.
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CONSTANTES
BIOLOGICASNa CONTRIBUYE AFORMACION DE EDEMAS YFAVORECE LAHIPERTENSIN ARTERIAL.
AUMENTO DE K EN
SANGRE
POR DEFICIT DE
ELIMINACION ES UNASITUACION GRAVE PUEDEPROVOCAR PAROCARDIACO.
METABOLISMOFOSFOCALCICO
ALTERADO
DIFICULTAD EN LAABSORCION DE CA,
FOSFORO SE ABSORVEBIEN, PERO ALELIMINARSE CONDIFICULTAD POR LA VIARENAL,DEBIDO A LANEFROPATIA AUMENTA ENSANGRE.
SE ALTERA EL COMPLEJOEQUILIBRIO ENTRE P,EL
CA Y LA VIT D3 ACTIVADAY LA PRATHORMONACONDUCIENDO A UNADISTROFEA OSEA .
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Sndrome nefrtico1
Sndrome nefrtico.2
Insuficiencia renal aguda3
DIETOTERAPIA EN ENFERMEDADES RENALES
4 Clculos renales
Insuficiencia Renal crnica.5
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SINDROME NEFROTICOEnfermedad glomerular MANIFESTACIONESCLINICAS: Edema,proteinuria,hi
poproteinemia,hipoalbuminemia,hipercolesterolemia.
El dao produce un aumento de la permeabilidad de la membrana glomerular, lo cual permiteque las protenas del plasma sanguneo atraviesen la membrana y sean expulsadas por la orina
Esta intensa proteinuria hace que las concentraciones en sangre de una protena llamadaalbmina desciendan (hipoalbuminemia - disminucin de la albmina en sangre).
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TRATAMIENTONUTRICIONAL
OBJETIVO DELTRATAMIENTO DIETETICO
1. Restituir la albumina y otras
protenas plasmticasperdidas en la orina.2. Provocar un balance positivo
de nitrgeno.3. Aumentar la concentracin de
albumina del plasma.4. Provocar la desaparicin del
edema.5. Evitar la desnutricin del
paciente.6. Retardar la progresin de laenfermedad.
7. Controlar la hipertensin
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TRATAMIENTO NUTRICIONAL PRESCRIPCION DE ENERGIA Adultos: 35 1 50 kcal/kg/d Nios : 80 a 150 kcal/kg/d En pacientes obesos la
reduccin debe sercautelosa(control de pesodiario, debido a que cualquierganancia o perdida de pesopuede indicar retencin deliquido mas que de tejidoadiposo. La perdida de pesodebe estar entre 250 gr y 400gr x semana como mximo.
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SINDROME NEFROTICO
. PRESCRIPCION DE PROTEINAS Con proteinuria mayor de 15 g el aporte de
protenas debe ser : 0.81g / kg/P o 0.6- 0.7 /kg/Pmas protenas perdidas por la orina.
En desnutricin proteico- calrica y terapia agresivacon corticosteroides: 1.5 gr /kg/p Si la filtracin glomerular esta disminuida; de acuerdo
a la prueba de aclaramiento de creatinina masprotenas en orina en 24 horas, entre 5 y 30 ml/minproteinas: 0.4- 0.6 gr/kg/P.
En nios: necesidades de proteinas por encima delrequerimiento normal para compensar las perdidasurinarias excesivas y lograr un balance positivo de
nitrgeno, sin retardar el crecimiento.
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SINDROME NEFROTICO
PRESCRIPCION DE GRASA
Ac.grasos saturadosmenor al 10%
Colesterol 300mg/d
Mejora laproteinuria se
controla la
hipercolesterolemia.
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SINDROME NEFROTICO
Restringir sodio, deacuerdo a la cantidadcontenida en la orinarecolectada en 24 h
Dieta entre 60y 90 m eq
(1320-2100 mg)diariamente
En hipertensin90 meq
PRESCRIPCION DE SODIO
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SINDROME NEFRITICO
Enfermedad quese caracterizanpor inflamacinde las asas
capilares de losglomrulos.
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PRINCIPALESMANIFESTACION
ES Hematuria. Hipotensin. Perdida leve de la
funcin renal. Es consecutiva de
una infeccinestreptoccica.
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TRATAMIENTONUTRICIONAL OBJETIVONUTRICIONAL
Conservar un buenestado nutricional.
No hay razn pararestringir Protenas o Ka menos que sepresente uremia ehipercalcemiaimportante.
Restringir el Na cuandohay hipertensin.
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La insuficiencia renal :Los riones nopueden excretar adecuadamente
productos nitrogenados y metablicos,desechos, ya sea de forma aguda,como parte de una enfermedad clnica o
crnicamente :Disminucin de lafuncin renal.
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FUNCIN ALTERADAAcumulacin de productos nitrogenados Urea, creatinina, desequilibrio de agua, y
de electrolitos. La muerte del paciente serelaciona ms con complicaciones.
Infecciones, hemorragias, accidentescardiopulmonares que a la uremia, en si.
O ingesta calrica inadecuada.
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Enfermos con necrosis tubular agudasecundaria a deshidratacin: No entran
necesariamente en estadohipercatabolico y mayor nfasis sepondr en la correccin de agua y
electrolitos. Enfermos con sepsis, trauma, choque o
falla multisistemica lleva a estado
hipercatabolico.
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resultan en aumento de oxigeno yequilibrio negativo de CHON
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El espectro de sntomas y losresultados en la lesin aguda son muy
variables que van desde una anuria condiuresis adecuada, a partir de uncorto periodo de cada del filtrado
glomerular a la necesidad de unaterapia prolongada de reemplazo renal.
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CAUSAS INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Sepsis, hipotensin, un medio de contraste
por va intravenosa, medicamentos(nefrotoxicidad),la enfermedad renal crnica
Deshidratacin grave, colapso circulatorio.
-necrosis tubular aguda. traumatismos,ciruga, sepsis, isqumica aguda.
Glomeronefritis aguda: infeccin
estafiloccica, lupus eritematoso sistmico.
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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
La dieta tiene por finalidad: 1.- Lograra mantener un adecuado estado
nutricional.
2.-Conservar los depsitos de protenascorporales hasta la recuperacin de la funcinrenal.
3.-Minimizar la azoemia y la retencin de lquidos.
4.-Mantener la composicin qumica del cuerpoen los valores mas cercanos a la normalidad.
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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Aporte decaloras
suficientespara evitar
deplesin de
las protenastisulares
Adolescente: 40-50 kcal/kg/P I
En menores de 11aos :
4-6 aos 90kcal/kg/P
7-10 aos :80kcal/kg/P
PRESCRIPCION DEENERGIA
Segn TMB t Factor A tADEt Crecimiento t F.L
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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
PRESCRIPCION DE PROTEINAS Se basa en los valores sricos de N ureico
en sangre y de la creatinina srica. 0.51 kg.
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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
PRESCRIPCION DE LIQUIDOS Esencial en pacientes que no se c consigue
una eliminacin adecuada de orina . Depende del grado de hidratacin. El aporte de lquidos debe ser igual a la
suma de las perdidas insensibles (500ml)mas la cantidad de orina en 24 horas y losvmitos.
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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
En la IRA la instauracin rpida dehiperpotasemia puede dar lugar a unaarritmia cardiaca y fallecimiento. El paciente
no debe recibir lquidos , alimentos quecontenga k hasta reestablecer la funcinrenal adecuada.
K srico mayor de 5,5m eq/lt.se debe tomar
las medidas para reducir el potasio corporal(para reducir se puede usar sorbitol.
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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Los .pacientes cuyos niveles sricos de Na
disminuyen menos de 120 m eq/lt presentariesgo de edema cerebral y hemorragia SNC.
En ausencia de deshidratacin restriccin de
agua en caso de hiponatremia dar perfusin IVNaCl hipertnico. PRESCRIPCION DE CHO Los CHo cubren el mayor porcentaje energtico
de la dieta y se calcula por diferencia. Estos pacientes diabticos y no diabticos
presentan intolerancia a la glucosa.
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Por lo general los pacientes con IRA no filtranbien el sodio y este elemento se acumula en el
organismo. Si el sodio srico es normal y elenfermo esta hipervolemico se restringe laingesta a menor de 0,5 m eq /kg/d( dietahiposodica). Si hay presencia de hiponatremia
y esta es asintomtica, usualmente es de tipodilucional y se corrige con la restriccin hdrica
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Los lquidos se ajustan a la presenciade fase oligurica, no oligurica, anuria.
Si el paciente no esta hipervolemico,hipertenso, ni oligurico, se deja conlquidos de mantenimiento normal. En
presencia de fase de oliguria,hipertensin, edema, se restringen loslquidos solo para cubrir las perdidasinsensibles
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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
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INSUFICIENCIA RENAL CRONICA La IRC se define como el descenso de la
funcin renal menor de 70% de lafuncin normal. Desequilibrio metablico.
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DAOPROGRESIVO EIRREVERSIBLE Y
LA VIDA NOPUEDE
CONTINUAR SI NOES REEMPLAZADAPOR DIALISIS OTRANSPLANTE
REDUCCIONPERMANENTE E
IRREVERSIBLE DELADAO PROGRESIVO E
IRREVERSIBLE Y LA VIDANO PUEDE CONTINUARSI NO ES REEMPLAZADA
POR DIALISIS OTRANSPLANTE FRACCION
GLOBAL DE LOSRIONES
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MANIFESTACIONES CLINICAS Osteodistrofia renal: Retencin de fosfatos
serico,deficit de 1.25 (OH)colecalciferol,hiperparatiroidismo secundariopor hipocalcemia.
Anemia: deficit de eritropoyetina:hierro ac.Folico.
Acidosis metabolica: disminucin sintesis deamonio, disminucin de excrecin de la carga
cida, retencin productos inorgnicos.
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HTA:Aumento del gasto cardiaco,hipervolemia.
Alteraciones sodio, agua: Expansin devolumen, retensin de sodio, prdida desodio.
Alteraciones de Potasio: disminucin deexcrecin de potasio.
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INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
Perdida progresiva de las funciones renales hasta laincapacidad de mantener la homeostasis, eliminar toxinas ysecretar hormonas.BALANCE POSITIVO DE NITROGENO
Urea principal catabolito retenido.
Insuficiencia renal avanzada: La retencin provoca sndrome
urmico.(urea mayor igual 100 mg/dl).
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CONSIDERACIONES
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CONSIDERACIONESNUTRICIONALES EN LOS NIOS
CON IRC En Las caloras de la dieta pueden aumentaraadiendo cantidades libres de CHO o grasaTCM en la cantidad que tolere el paciente.
Cuando BUN( balance de N utilizado) supere los80 mg/dl de urea, los pacientes pueden presentarnauseas, vmitos y anorexia. Esto es por elacumulo de productos de desechos.Nitrogenados. Y se pueden aliviarse
disminuyendo las protenas de la dieta. Debido a que el nio necesita crecer 1.5 gr/kg /d
Prot AVB.
CONSIDERACIONES
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CONSIDERACIONESNUTRICIONALES EN LOS NIOS
CON IRC La leche tiene una concentracin alta defosfatos, puede estar indicada unarestriccin moderada de la misma. Se
puede usar fijadores de fosfato. Debido a la ingesta inadecuada o a las
perdidas por dilisis, los nios pueden
presentar deficiencia de vit hidrosoluble.
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ALTERACIONES DEL BALANCE HIDRICO
Hasta cuando se hace necesaria la dilisis ,no suelerequerirse restriccin de agua. La mayor parte denios con IRC mantienen un equilibrio normal desodio, nicamente en base al Na una dieta
hiposodica.
Algunos pacientes pierden Na por orina, puedenrequerir suplementos dietticos de sal.
En presencia de HTA, edema ICC puede restringirseNa.En la mayora de los nios se mantiene el equilibrio Khasta que la funcin renal se deteriora y requiere
dilisis
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OBJETIVO DE LA DIETOTERAPIA ENIRC
1.-Aporte de cantidad adecuada de energapara el crecimiento.2.-Control de la ingesta proteica para reduciral mnimo los sntomas de uremia con unaporte de protenas suficiente para permitir el
crecimiento.3.-Control del Na para regular la presinarterial y el equilibrio de lquidos.4.-Moderacin de la ingesta diettica defosforo.5.-Moderacin de potasio diettico cuandoexiste hipercalemia.
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NECESIDADES NUTRICIONALES ENEL NIO
GRUPO ETAREO ENERGIA
Lactante 105-115
1-3 aos 1004-10 aos 85
11-14 aos M 60
11- 14 aos F 48
15-18 aos M 42
15.18 aos F 38
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RECOMENDACIONES DE PROTEINAS EN LA IRC Y HEMODIALISIS
GRUPO ETAREO IRC H.DMenor de 1 ao 2-3 2-6
Menor de 2 aos 2 2
2 aos- adolescentes 1.5 1.5
adolescentes 1
GRUPO ETAREO IRC H.DMenor de 1 ao 2-3 2-6
Menor de 2 aos 2 2
2 aos- adolescentes 1.5 1.5
adolescentes 1
GRUPO ETAREO DIALISIS P gr/Kg
peso secoMenor de 1 ao 3-4
1- 5 aos 3
5 aos10 aos 2.5
10-12 aos 2
Mayor 12 aos 1.5
RECOMENDACIONES DE PROTEINAS ENDIALISIS PERITONEAL
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REQUERIMIENTO DE SODIOGRUPO
ETAREO
IRC HD DP
Lactantes 2-4 m eq kg d 1-3 meq/kg/d variable
Nios yadolescentes
s/sal s/sal s/sal
GRUPOETAREO
IRC HD DP
Lactantes 2-4 m eq kg d 1-3 meq/kg/d SI el K estaumentado
Nios 2-4 m eq/100kcal gastada.Puede usarsequelantes k
40-70meq/kg/menor a 20 kg dp
Disminuya suingesta
60-70(mayor
20 kg de peso
REQUERIMIENTO DE POTASIO
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CALCIO Y FOSFORO Suplementar con ca para satisfacer ADR. Restringir alimentos con alto contenido
de P o usar quelantes
GRUPOETAREO
IRC HD DP
No se limita,excepto si
hay edema
Perdidainsensible
mas perdidasurinarias
No serestringe
REQUERIMIENTO DE POTASIO
Nutricin en el Paciente con
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Nutricin en el Paciente conInsuficiencia Renal
Funcin glomerular ofiltracin es de 10 ml/min
en paciente oligurico,versi hayedema,hipertensin,ICC,restringringir Na
Dietas: 2 gr estricta Dieta: 4 gr severa Dieta: 6g moderada Dieta: 8 gr leve
Dieta: 10 gr normal
En presencia de vmitoso diarrea aumentar Na yagua para evitar
hiponatremia y deplesinde lquidos. CARBOHIDRATOS Debe aportarse de
acuerdo a la tolerancia ala glucosa a la que se ledebe distribuiradecuadamente en todas
las comidas 50-55%
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
N i i l P i
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Nutricin en el Paciente conInsuficiencia Renal
GRASAS:
Debe darse de acuerdo a los requerimientos calricos totales.30%
PROTEINAS:
Se calcula a partir de los valores arrojados por la prueba de depuracin decreatinina:
Entre 30 y 20 ml /min 0.60 g/kg P
Entre 19 y 5 ml /min 0.45 g/kg P
5ml/min 0.40 g/kg P
En caso de proteinuria, se agrega los gramos de protenas perdidas por laorina en 24 h a la cantidad obtenida al aplicar la prescripcin.
POTASIO:
Varia de acuerdo al grado y tipo de alteracin renal.
Cuando el volumen de la orina es normal y el K srico est dentro de losvalores normales se dar 3.5- 5 meq /lt
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
N i i l P i
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Nutricin en el Paciente conInsuficiencia Renal
Volumen de orina mayor a 1 lt y K srico es menor de 5,5meq no se restringe la ingesta.
Volumen de orina menor de 1 lt y el K srico es mayor de
5.5 meq se dar 40- 60 meq.
INSUFICIENCIA RENALCRONICA
N t i i l P i t
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Nutricin en el Paciente conInsuficiencia Renal
Para disminuir el K se har:
Dializar los alimentos. Remojar los alimentos
Cocer y no utilizar los caldos y lquidos de
coccin(tubrculos, papa, camote, yuca ciertasfrutas y verduras).
No consumir sopas productos enlatados, te,caf, sustituto de sal, polvo de hornear.
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA
N t i i l P i t
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CALCIO Y FOSFORO Prevenir la hipocalcemia y la ostiodistrofia
renal evitando el consumo de alimentos ricosen P como los lcteos, pan, cereales
integrales .Absorcin intestinal ca .x
disminucin vit D3.Suplementar Vit D.Mantener Vit D > 30 ng/ml.
Fosforo restringir consumo a 5-10 mg/kg/d.
Usar quelantes V.O.
Nutricin en el Paciente conInsuficiencia Renal
Nutricin en el Paciente con
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Nutricin en el Paciente conInsuficiencia Renal
La dieta debe mantenerlas concentraciones
sricas de P de 3,5- 6mg/dl en el adulto.
En la IRC hay alternativade dilisis:
hemodilisis. Dilisis peritoneal Trasplante renal.
INSUFICIENCIA RENALCRONICA
Nutricin en el Paciente con
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Nutricin en el Paciente conInsuficiencia RenalOBJETIVO NUTRICIONALEN LA DIALISIS Compensar las perdidas
de aa esenciales y de
nitrgeno.
Prevenir el catabolismo de
los tejidos magros.
Ayudar a controlar la
presin sangunea, sed.
Prevenir el edema.
Prevenir la hiperkalemia y
por lo tanto la arritmia.
Prevenir la hipernatremia y
la ganancia de peso en el
periodo interdialitico. Los pacientes deben
consumir un poquito de sal
antes de la dilisis, la
dilisis puede atrasar elmetabolismo y deshidratar.
Evitar la hiperfosfatemia y
la osteodistrofia renal.
Nutricin en el Paciente con
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Nutricin en el Paciente conInsuficiencia RenalHEMODIALISIS
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INSUFICIENCIA RENALDIALISIS PERITONEAL
Se utiliza como membrana semipermeable elperitoneo:
Intermitente: dura de 10-12 horas/da
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INSUFICIENCIA RENALDIALISIS PERITONEALCONTINUA
La dilisis se hace en el peritoneo y el intercambio de lquidos
se hace 4- 5 veces al da, durara 24 h.
N t i i l P i t
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Nutricin en el Paciente conInsuficiencia Renal
Nutricin en el Paciente con
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Nutricin en el Paciente conInsuficiencia Renal
N t icin en el Paciente con
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La Hemodilisis (HD) como la Dilisis Peritoneal(DP), no suplen todas las funciones que el rin
realiza en condiciones normales (sntesis deEritropoyetina o la forma activa de Vitamina D),ni realizar una depuracin superior a un filtradoglomerular equivalente a 15-18 ml/min.
Esto implica que los pacientes en dilisis
mantienen estado de uremia crnico, quecontribuye a un deterioro progresivo y generaldel paciente a lo largo de los aos incluido elestado nutricional.
Nutricin en el Paciente conInsuficiencia Renal
Nutricin en el Paciente con
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La nutricin en los pacientes coninsuficiencia renal crnica (IRC) o en
dilisis tiene una gran importancia por laenorme repercusin que tiene en la morbi-mortalidad global y fundamentalmente
cardiovascular a medio y largo plazo.
Nutricin en el Paciente conInsuficiencia Renal
Nutricin en el Paciente con
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Cuando los pacientes inician dilisis en el20-50% de los casos tienen desnutricin en
grado moderado-severa, y su presenciadeterminar en gran medida, la morbilidady adaptacin a la dilisis durante los 2
primeros aos.
Nutricin en el Paciente conInsuficiencia Renal
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Valoracin nutricional
Historia clnica general y exploracinfsica, con valoracin global subjetiva.
Encuesta diettica, con registro de 3 o 7das y cuestionario de frecuencias.
En el registro de 3 das, debe incluirse
un da de dilisis y un da del periodode fin de semana.
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Valoracin nutricional Medidas antropomtricas: peso actual, peso
habitual, peso estndar, IMC, plieguescutneos.
Las medidas antropomtricas se deben derealizar post hemodilisis, preferiblemente enla ltima HD de la semana. En dilisisperitoneal, el da a realizar la valoracin noinfluye.En HD, el brazo en el que se deben valorarlos pliegues cutneos es el brazo contrario ala fstula arteriovenosa, sea dominante o no.
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Valoracin nutricional Parmetros analticos:
Colesterol, creatinina, albmina, prealbmina,linfocitos, transferrina etc.
Extraer la muestra de sangre previo al inicio de lasesin de HD de mitad de la semana.En DP es indistinto el da.
Composicin corporal: basado en clculos obtenidosa partir de la antropometra, o mediante tcnicas
como el DEXA. Actividad fsica, mediante el dinammetro manualcomputarizado que da una idea de la fuerza ypotencia muscular.
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Desnutricin en el Paciente
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Desnutricin en el Pacientecon Terapia Dialtica
La prevalencia
20 a 70%
DC > DP
Implicancias de la
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Implicancias de laDesnutricin
Aumento de la morbimortalidad global> tasa de infecciones
> hospitalizacin> mortalidad fundamentalmente decausa cardiovascular.
Nutricin en el Paciente con
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Nutricin en el Paciente conTerapia Dialtica
Cuatro factores nutro-metablicos:El apetito
La albmina supervivenciaLa prealbminaEl IMC
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Factores Predisponentes
La anorexia progresivaa medida que el filtradoglomerular disminuye
Los mltiples procesos intercurrentesLa Uremiaque favorece la acidosis junto a unaumento de la actividad de hormonas catablicaso una disminucin o resistencia perifrica a laaccin de hormonas anablicas.La prescripcin de dietas restrictivas.
Factores predisponentes relacionados
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Factores predisponentes relacionadosdirectamente con la dilisis
Las prdidas de nutrientes a travs de lamembrana de dilisis (aminocidos,
Pptidos)Albmina (en escasa cantidad y variablesegn membranas de dializadores)
Elementos traza, vitaminas hidrosolubles,carnitina etc.
Factores predisponentes relacionados
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Factores predisponentes relacionadosdirectamente con la dilisis
Dosis inadecuada de dilisis Bioincompatibilidad del sistema de dilisis Estado inflamatorio agudo y/o crnico. Ingesta oral est disminuida en protenas
y fundamentalmente en caloras
Intervencin NutricionalRi N i i l D i i
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Riesgo Nutricional o DesnutricinLeve
Optimizar la prescripcin de dilisis tanto en cuanto adosis como en cuanto a biocompatibilidad.
Evitar turnos de dilisis que coincidan con la comidaprincipal.
Liberar parcialmente la dieta y dar recomendaciones
dietticas para aumentar el aporte global proteico ycalrico Si no responde plantear suplementos orales.
D t i i L i t i
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Desnutricin Leve con intercurrenciao Desnutricin Moderada
Dar suplementos nutricionales enteralese incluso nutricin parenteral
intradialisis (NPID)
D t i i M d d i t i
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Desnutricin Moderada con intercurrenciao Desnutricin Severa
Es necesaria la nutricin artificial bien connutricin enteral con formulas enterales
completas va oral o sonda nasogstricajunto a NPID. NPT si existe disfuncin del tubo digestivo.
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Ventajas del NPID
No se precisa una va nueva o especial. Menor riesgo de infeccin (vs.NP). Menor riesgo de aspiracin (vs.NE). Se puede realizar con diferentes tcnicas
dialticas.
Alto aporte de nutrientes. Infusin intermitente: NP complementaria
o suplementaria.
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Indicaciones de NPID
Si de dan, al menos, 3 de los criteriossiguientes junto con:
Imposibilidad de refuerzo nutricional oral oadministracin de suplementos orales porintolerancia.
Rechazo a la utilizacin de sondanasogstrica para nutricin enteral total
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Indicaciones de NPID Criterios:
Albmina < 3,5 g/dl. y/o Prealbbima < 20 mg./dl. durante tres oms meses. Creatinina srica < 8 mg/dl durante tres o ms meses.
Prdida de peso, en los ltimos 6 meses, superior al 10-20 % delpeso habitual e ideal, respectivamente. ndice de Masa Corporal (IMC) < 18,5 y/o Valoracin Global Subjetiva(VGS) modificada/MIS con desnutricin moderada-severa (Score C o 1-2). Ingesta disminuida y que no alcanza las necesidades calricas (25-28
Kcal./Kg./da). Ingesta disminuida y que no alcanza las necesidades proteicas (0,75g/Kg./d).
Por otra parte no se debe olvidar que el periodo de administracinmnimo recomendado es de 6 meses.
Composicin recomendada de la NPID
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ppor sesin de dilisis
Protenas: 0,8 a 1,2 g/Kg. (existe unacorriente de opinin hacia suplementar
el aporte proteico con 20-30 gr. deglutamina).
Composicin recomendada de la
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Composicin recomendada de laNPID por sesin de dilisis
Caloras no-proteicas (1.000-1.200Kcal.):
Hidratos de carbono: 150-175 gr.Lpidos: 40-50 g (se recomiendan lasemulsiones lipdicas ricas en cidooleico debido a su elevada carga de alfatocoferol).
Relacin kcalnp: gr. N2 de 100-160:1.
Composicin recomendada de la
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pNPID por sesin de dilisis
Densidad calrica: 1-1,2 Kcal./ml. Soluciones de polivitaminas
(hidrosolubles y liposolubles). Carnitina (1 g) en los pacientes
dislipidmicos. (colesterol-LDL > 150 mg/dl.).
Composicin recomendada de la
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Composicin recomendada de laNPID por sesin de dilisis
No aporte de electrolitos.Aporte de fsforo individualizado.Aporte de insulina dentro de la NP an
en pacientes no-diabticos (1 U porcada 10 gramos de glucosa).
Velocidad de infusin: 250 ml/h.
Composicin recomendada de la
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pNPID por sesin de dilisis
Control de glucemia capilar durante ladilisis (a la tercera hora en pacienteestable). Mantener glucemia entre 120-150 mg/dl.
Control de la acidosis (determinacin debicarbonato venoso predilisis una vez al
mes). Control lipmico (triglicridos plasmticos
predilisis una vez mes).
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Seguimiento de la NPID Antropometra:
Control mensual del IMC, variacin del pesohabitual y relacin con el peso estndar.
Cada 6 meses se recomienda una entrevistadiettica (ms frecuente si hay datos dedesnutricin).[Si en la evaluacin de rutina se detecta datos dedesnutricin se recomienda realizar unaantropometra, una valoracin global subjetiva (VGS)y una valoracin del Agua Corporal. Tambin BIA oDEXA (si se dispone de ellos)].
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Seguimiento de la NPID
Bioqumica:Mensualmente valoracin de la tasa
de catabolismo proteico (nPNA).Control analtico cada 1-3 meses dealbmina, prealbmina, colesterol,
creatinina, bicarbonato y protena Creactiva.
Criterios de discontinuacin de la NPID
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Criterios de discontinuacin de la NPID
Examen clnico que detecte mejora del estado nutricional(Albmina > 3,8 g/dl, peso seco > 80% peso ideal).
VGS de estado nutricional normal o desnutricin leve (nivel
A o B). Aumento de la ingesta oral:
Protenas > 1 g/Kg./d.Caloras > 30 Kcal./Kg./d.
Cualquiera de las anteriores o:Complicaciones o intolerancia a la NPID.No mejora tras 6 meses de tratamiento.
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Contraindicaciones de la NPID
Indicacin de NPT.
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