nutrición enteral y parenteral. necesidades nutricionales ... · enterales y parenterales....
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Valoración del estado nutricional.
Nutrición enteral y parenteral.
Necesidades nutricionales en
paciente crítico. Tipos de nutriciones
enterales y parenterales. Cuidados y
mantenimiento.
Blanca Muñoz Calero
Tomás Guzmán Valencia
SESIÓN DE CASOS CLÍNICOS
31/1/2011
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INTRODUCCIÓN
• La malnutrición es una variable que se
asocia con mal pronóstico en pacientes
hospitalizados
• Favorece la aparición de complicaciones
sépticas por alteración de los mecanismos
de defensa, empeora la cicatrización
tisular y produce un retraso en la
rehabilitación del enfermo
• Por lo tanto es de gran importancia tener
en cuenta el soporte nutricional como
parte integral en el tratamiento de cada
paciente
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VALORACIÓN DEL ESTADO
NUTRICIONAL
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TIPOS DE DESNUTRICION
• Desnutrición aguda - proteica (Kwashiorkor):
– Depleción de las reservas de proteínas viscerales
– Combinación del estrés metabólico con disminución del aporte de proteínas y calorías
– Hipoalbuminemia, edemas e hígado graso
– Deficiencias de la función inmune
• Desnutrición crónica - calórica (Marasmo): – Deprivación del aporte calórico
– Diminución de la masa muscular
– Ausencia de grasa subcutánea
– Compromiso función inmunitaria
• Mixto
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VALORACIÓN DEL ESTADO
NUTRICIONAL
Marasmo Kwashiorkor Mixto
Peso < <---> <
CMMB < <---> <
Albumina <---> < <
Linfocitos <---> < <
Inmunidad <---> < < <
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VALORACIÓN DEL ESTADO
NUTRICIONAL
• Historia clínica, dietética y psicosocial
• Exploración física
• Parámetros antropométricos
• Parámetros bioquímicos
• Parámetros inmunológicos
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PARÁMETROS
ANTROPOMÉTRICOS • PESO:
– Parámetro básico
– No es parámetro evolutivo en críticos
• TALLA – Parámetro que relaciona con peso, edad y sexo:
IMC (peso/talla²) • Normal: Valores de 18-25 Kg/m²
• Malnutrición: Valores inferiores a 17 Kg/m²
• Obesidad: Valores superiores a 30 Kg/m²
• PLIEGUE TRICIPITAL
• AREA MUSCULAR DEL BRAZO
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PARÁMETROS BIOQUÍMICOS
• Las concentraciones plasmáticas de algunas proteínas sintetizadas por el hígado reflejan estado compartimento proteico visceral
• Influenciados función renal, hepática, hidratación, sepsis, inflamación, neoplasias…
• Más utilizadas: – Albúmina
– Prealbúmina
– Transferrina
– Proteína unida a retinol (RBP)
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PARÁMETROS BIOQUÍMICOS
Vida
media
Normal Leve Moderada Severa
ALBÚMINA
g/dl
20 días 3,5-4,5 2,8-3,5 2,1-2,7 < 2,1
PREALBÚMIN
A mg/dl
2 días 18-28 15-18 10-15 < 10
TRANSFERRI
NA mg/dl
8-10
días
250-350 150-250 100-150 <100
RBP mg/dl 10
horas
2,6-7,6 2-2,6 1,5-2 <1,5
• Otros: prot. totales, hemoglobina, hematocrito, sideremia, ferritina,… • Colesterol plasmático: desnutrición inferior a 120 mg/dl
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PARÁMETROS
INMUNOLÓGICOS
DESNUTRICIÓN LEVE 1200-2000 linfocitos/mm3
DESNUTRICIÓN
MODERADA
800-1200 linfocitos/mm3
DESNUTRICIÓN SEVERA < 800 linfocitos/mm3
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NUTRICION ENTERAL-
PARENTERAL
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NUTRICIÓN ENTERAL
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INDICACIONES
• ALTERACIONES MECÁNICAS DE
TRÁNSITO DIGESTIVO
• ALTERACIONES NEUROMOTORAS DE
LA DEGLUCIÓN
• ALTERACIONES DE LA DIGESTIÓN Y
ABSORCIÓN DE NUTRIENTES
• NECESIDADES NUTRICIONALES
ESPECIALES
• NEGACIÓN DE CONSUMO DE
ALIMENTOS
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¡¡NO INGESTIÓN
ALIMENTOS MÁS DE 3
DÍAS!!
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CONTRAINDICACIONES
• Obstrucción intestinal total
• Perforación intestinal
• Íleo severo del intestino delgado
• Incapacidad total para absorber nutrientes
• Vómitos incoercibles
• Hemorragia digestiva
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VIAS DE ACCESO NUTRICIÓN
ENTERAL
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VIAS DE ACCESO NE
• Técnicas no invasivas:
– Sondas nasogástricas
– Sondas nasoenterales
• Técnicas invasivas: Gastrostomías y
yeyunostomías. • Endoscópicas
• Radiológicas
• Quirúrgicas
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ALGORITMO DE SELECCIÓN
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MODOS DE ADMINISTRACIÓN
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NECESIDADES NUTRICIONALES
EN PACIENTE CRÍTICO. TIPOS DE
NUTRICIÓN ENTERAL.
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CRITERIOS CLASIFICACION
FORMULAS ENTERALES
• Aporte completo o no de nutrientes
• Forma en que se aportan las proteínas
• Porcentaje proteico
• Densidad calórica
• Contenido y tipo de fibra
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FÓRMULAS POLIMÉRICAS
• Las proteínas se encuentran en su forma molecular intacta
• Clasificación:
• Su utilización requiere: – Intestino funcionante
– Capacidad digestiva adecuada
– Absorción suficiente
SON LAS MÁS UTILIZADAS
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11 - 18
FORMULAS POLIMÉRICAS NORMOPROTEICAS
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FORMULAS POLIMÉRICAS HIPERPROTEICAS
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FÓRMULAS OLIGOMÉRICAS
• Las proteínas se encuentran en forma hidrolizada o en aminoácidos libres
• Utilización: Capacidad de digestión y absorción muy limitada
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FÓRMULAS
PEPTÍDICAS
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TIPOS DE FORMULAS
• Generales: Fórmulas con características variables de composición diseñadas para cubrir las necesidades nutricionales de la mayoría de los pacientes
• Específicas: Fórmulas diseñadas para pacientes con fallo orgánico, disfunción metabólica y/o con requerimientos aumentados o disminuidos de algún nutriente – Fórmulas órgano - específicas
– Fórmulas terapéuticas
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FÓRMULAS ÓRGANO -
ESPECÍFICAS
• Fórmulas para insuficiencia renal:
– Composición variable de proteínas en función
de prediálisis o diálisis
– Elevada densidad energética
– Aporte específico de minerales y
micronutrientes
• Fórmulas para insuficiencia respiratoria
– Con restricción de hidratos de carbono,
mayor proporción de grasas, normoprotéica,
hipercalórica y antioxidantes
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FÓRMULAS ÓRGANO -
ESPECÍFICAS
• Fórmulas para insuficiencia hepática – Enriquecidas en aminoácidos de cadena ramificada
– Restringidas en electrolitos
– Rica en carbohidratos
• Fórmulas para la hiperglucemia – Modificación de los hidratos de carbono: fructosa,
almidón y exentas de sacarosa
– Modificación del perfil lipídico: mayor porcentaje
– Rango variable en la relación carbohidratos/lípidos
– Normo o hiperprotéicas
– Aporte de fibra constante de tipo variable
– Enriquecimiento en algunos micronutrientes
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FÓRMULAS TERAPÉUTICAS
• Fórmulas diseñadas para aprovechar las
propiedades terapéuticas de algunos
sustratos(glutamina, arginina, nucleótidos,
ω3, EPA, ω6,antioxidantes …)
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FÓRMULAS ÓRGANO -
ESPECÍFICAS
• Estrés metabólico – Especialmente enriquecidas en glutamina, arginina, ácidos
grasos ω3 y antioxidantes para modular la respuesta inflamatoria e inmunitaria
• Caquexia cancerosa – Especialmente enriquecidas en ácido eicosapentaenoico (EPA),
vitamina E para revertir la pérdida de peso inducida por el tumor
• Úlceras por decúbito – Especialmente enriquecidas en arginina, antioxidantes y zinc
para favorecer la cicatrización de úlceras por decúbito y heridas
• Distrés Respiratorio – Especialmente enriquecidas en antioxidantes, ácidos grasos ω3
(EPA) y ω6 (GLA) por su función en el parénquima pulmonar
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REQUERIMIENTOS DE
PRINCIPIOS INMEDIATOS DE
MANERA GENERAL
• Proteínas: 20-25% del total de calorías (1-
2 gr de proteínas/Kg/día)
• HC: 50-60% del total de calorías (3,5
gr/Kg/día para mantener una glucemia <
150 mg/dl)
• Lípidos: 10-30% del total de calorías (0,6-
1 gr/Kg/día)
• Líquidos: 35-40 ml/Kg
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CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS
ENERGÉTICOS
• Gasto energético kcal/día (GE) = GEB x 1,2 x FP
• Cálculo del GEB (gasto energético basal) – Harris - Benedict:
• Hombre: GEB = 66 + (13,7 x Kg peso) + (5 x talla cm) – (6,8 x años)
• Mujer: GEB = 665 + (9,6 x Kg peso) + (1,8 x talla cm) – (4,7 x años)
– Aproximado: 20 - 25 Kcal/Kg peso actual
• FP = Factor de patología – 0,7 – 1,0: desnutrición sin stress
– 1,2 – 1,6: infección o trauma
– 1,0 – 1,2: cirugía no complicada
– 1,6 – 2,0: sepsis, gran quemado
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CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS
ENERGÉTICOS
• Gasto energético kcal/día (GE) = GEB x 1,2 x FP
• Cálculo del GEB (gasto energético basal) – Harris - Benedict:
• Hombre: GEB = 66 + (13,7 x Kg peso) + (5 x talla cm) – (6,8 x años)
• Mujer: GEB = 665 + (9,6 x Kg peso) + (1,8 x talla cm) – (4,7 x años)
– Aproximado: 20 - 25 Kcal/Kg peso actual
• FP = Factor de patología – 0,7 – 1,0: desnutrición sin stress
– 1,2 – 1,6: infección o trauma
– 1,0 – 1,2: cirugía no complicada
– 1,6 – 2,0: sepsis, gran quemado
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CÁLCULO DE REQUERIMIENTOS
ENERGÉTICOS
• ENERGIA ( kcal/día) : Gasto energético (GE) = GEB x 1,2 x FP
• Cálculo del GEB (gasto energético basal) – Harris Harris- -Benedict Benedict: :
• Hombre: GEB = 66 + (13,7 x Kg peso) + (5 x talla cm) – (6,8 x años)
• Mujer: GEB = 665 + (9,6 x Kg peso) + (1,8 x talla cm) – (4,7 x años)
– Aproximado: 20 - 25 Kcal/Kg peso actual
• FP = Factor de patología – 0,7 – 1,0: desnutrición sin stress
– 1,2 – 1,6: infección o trauma
– 1,0 – 1,2: cirugía no complicada
– 1,6 – 2,0: sepsis, gran quemado
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GE= (20 X 70) X 1,2 X 1,2 = 2016
Kcal/día
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CALCULO DE ESTRÉS
METABÓLICO
• INDICE DE STRESS = Gr. N2 ureico en
orina (g/24h) – (N2 ingresado x 0,5 ) + 3
– N2 ureico = urea en orina gr/24 h x 0,467
– N2 ingresado = gr proteínas/6,25
– N2 eliminado heces, sudor, N2 no ureico
eliminado por orina = 3 gr/24 h
– Valoración:
• No stress: -5 a 0
• Stress moderado: 1 a 5
• Stress grave: > 5
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GRADOS DE ESTRÉS
METABÓLICO
Ayuno Cirugía menor Infección leve
Cirugía Mayor Infección grave
Enfermo crítico
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GRADOS DE ESTRÉS
METABÓLICO
GRADO DE ESTRÉS Prot g/kg/día Kcal. No proteicas/g
N
0 < 1 150
1 1,1-1,3 130:1
2 1,3-1,5 110-120:1
3 > 1,5 80-110:1
0,20 - 0,30 gr/kg/día Nitrógeno = 0,20 x 70 = 14 gr /día 6,25 x 14 = 87,5 gr proteínas al día x 4 kcal = 350 kcal proteicas 130 x 14 = 1820 kcal no proteicas A MAYOR GRADO DE ESTRÉS MENOR APORTE DE KCAL NO PROTEICAS POR GR DE N
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NUTRICIÓN PARENTERAL
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INDICACIONES
• En todas aquellas situaciones que se
precise un reposo intestinal y sobre todo
en situaciones de estrés, permitiendo
mayor aporte energético y catabólico
proteico
• El tipo de vía de administración va a
depender de la duración prevista, de los
accesos venosos y del tipo de nutrición
parenteral
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NP PERIFÉRICA
• Basta con vía venosa periférica.
• Soluciones de osmolaridad baja (600 – 800 mOmol /l).
• Mejor en perfusión continua con bomba.
• Empleo de soluciones hipocalóricas de glucosa y aminoácidos (con electrolitos, vitaminas y minerales en cantidades adecuadas), a las que las que se pueden añadir emulsiones lipídicas, para hacerlas menos hipocalóricas.
• Corta duración (menos de dos semanas).
• Utilizan volúmenes que pueden llegar a 3000 ml o más.
• Las distintas formulaciones comerciales suelen venir en botellas de un litro.
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NUTRICIÓN PARENTERAL
TOTAL • Administración intravenosa de nutrientes
en mayores concentraciones que la NPP y
menor volumen de líquidos
• Empleo de catéteres venosos centrales
con extremidad distal situada en venas
cavas superior o inferior en las
proximidades de la aurícula derecha
(dilución 1: 10.000)
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CUIDADOS Y COMPLICACIONES
NUTRICION ENTERAL
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REQUISITOS PREVIOS A LA
INFUSIÓN
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REQUISITOS PREVIOS A LA INFUSIÓN
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REQUISITOS PREVIOS A LA INFUSIÓN
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REQUISITOS PREVIOS A LA INFUSIÓN
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CUIDADOS GENERALES
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CUIDADOS GENERALES
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CUIDADOS GENERALES
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COMPLICACIONES NUTRICIÓN
ENTERAL
• La nutrición enteral es una técnica segura
pero no exenta de complicaciones
• Aunque la mayoría no son graves, el
control de las mismas es importante para
no interferir con los objetivos nutricionales
de ese paciente
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COMPLICACIONES
MECÁNICAS
• Depende del tipo de sonda y vía de acceso: – Calibre y material de la sonda
– Técnica de colocación y cuidados posteriores
• Precoces (< 30 días): – Nasales, faríngeas, esofágicas
– Perforación / punción de órganos vecinos
– Colocación incorrecta
– Peritonitis
– Extracción y deterioro de la sonda
– Hemorragia
– Ileo prolongado y atonía gástrica
– Extracción accidental
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COMPLICACIONES
MECÁNICAS • Tardías (>30 días):
– Pérdida de contenido periostomal
– Granulomas
– Pérdida de la posición o emigración
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PREVENCION
COMPLICACIONES MECÁNICAS • Cuidados de piel y
mucosas
• Limpieza e inspección diaria, comprobando situación de la sonda y el estado de la piel
• Limpieza diaria de escaras a nivel de orificios nasales, boca y ostomías
• Mantener higiene bucal diaria
• Tratamiento de las infecciones y otras lesiones
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COMPLICACIONES
INFECCIOSAS • En relación con el tipo de sonda y vía de acceso:
– Nasoenterales: sinusitis, otitis media
– Ostomías: infección del estoma, peritonitis
– Neumonía por aspiración
• En relación a la manipulación de la dieta
PREVENCIÓN Y MANEJO • Limpieza e inspección diaria, comprobando situación de la
sonda y el estado de la piel anexa
• Administrar antibioterapia si procede
• Cambio de los sistemas de infusión
cada 24 horas y manipulación
de la dieta
con medidas higiénicas adecuadas
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PREVENCIÓN
BRONCOASPIRACIÓN • El paciente estará
sentado o incorporado a más de 30 grados mientras recibe la NE y hasta 30 minutos después de finalizada ésta.
• Valorar periodicamente el volumen de residuo gástrico
• Administración yeyunal ante riesgo elevado
• Valorar la administración profiláctica de procinéticos
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COMPLICACIONES
GASTROINTESTINALES
POSIBLE CAUSA PREVENCIÓN- TRATAMIENTO
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COMPLICACIONES
GASTROINTESTINALES
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POSIBLE CAUSA PREVENCIÓN- TRATAMIENTO
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COMPLICACIONES
GASTROINTESTINALES
POSIBLE CAUSA PREVENCIÓN- TRATAMIENTO
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COMPLICACIONES
GASTROINTESTINALES
POSIBLE CAUSA PREVENCIÓN- TRATAMIENTO
POSIBLE CAUSA PREVENCIÓN- TRATAMIENTO
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COMPLICACIONES
METABÓLICAS
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PREVENCION DEL SINDROME
DE REALIMENTACION • Detectar a los pacientes de riesgo
• Tratar, antes de iniciar la alimentación, las alteraciones hidroelectrolíticas si las
hubiera.
• Controles diarios hasta estabilización
• Iniciar la realimentación aportando:
– 10 kcal/kg/día o 25-50% de las necesidades en energía y principios inmediatos.
– El 100% o más de las necesidades de micronutritientes especialmente de
tiamina, fósforo, potasio, magnesio y zinc (desde el primer día)
– Realizar un aporte suplementario de micronutrientes deficitarios.
– Administrar fórmulas nutricionales no hiperosmolares y con una concentración
de 1kcal/ml.
– Aumentar el aporte nutricional de forma progresiva cada 24-48 horas, según
tolerancia, hasta llegar a cubrir las necesidades del paciente en 4-7 días.
– Determinar cada 24-48 horas los niveles sanguíneos de potasio, fósforo,
magnesio y calcio, además de los parámetros bioquímicos de rutina.
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SEGUIMIENTO NUTRICION
ENTERAL
• El seguimiento de la NE tiene por
objetivos:
– Evaluar la eficacia nutricional de la
prescripción
– Detectar y resolver las complicaciones
producidas tanto por la propia nutrición
artificial como por la malnutrición energética y
proteica que puedan presentar estos
pacientes.
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SEGUIMIENTO NUTRICION
ENTERAL • Diariamente:
– Constantes vitales y balance hídrico
– Glucemia capilar en personas con diabetes o hiperglucemia de estrés.
– Aspirado de residuos gástricos y control del aporte real de nutrientes suministrado
– Factores que modifican las necesidades de agua y nutrientes (complicaciones cardiacas, insuficiencia renal, fiebre, infección, pérdidas digestivas, perdidas extradigestivas).
– Número de deposiciones y características de las mismas
– Estado de hidratación: edemas y signos de deshidratación
– Alteraciones de la función digestiva como dolor o distensión abdominal, meteorismo, ileo paralítico, gastroparesia, vómitos,regurgitaciones o diarrea.
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SEGUIMIENTO NUTRICION
ARTIFICIAL • Al inicio:
– Hemograma, coagulación y GSV
– Bioquímica: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, fósforo, magnesio
– GOT, GPT, FA, Bi, LDH, ácido úrico
– Colesterol T, HDLc, LDLc,TG
– Perfil proteico nutricional (prot. totales, albúmina, transferrina, prealbúmina, prot. fijadora de retinol)
• En pacientes con severa malnutrición determinar cada 24-48 horas: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, magnesio, fósforo…
• Una vez por semana: Balance nitrogenado (Fórmula de LEE):
Balance N2= N2 aportado-N2 eliminado
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Balance N2= N2 aportado-N2 eliminado
– Nitrógeno aportado: evaluando la ingesta de proteínas (gr proteínas/6,25)
– Nitrógeno eliminado:
– N2 ureico excretado por orina = urea en orina de 24 h x 0,467
– N2 eliminado heces, sudor, N2 no ureico eliminado por orina = 3 gr/24 h
Balance N2=gr proteínas/6,25 - urea orina 24 h x 0,467 – 3
SEGUIMIENTO NUTRICION
ARTIFICIAL
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SEGUIMIENTO NUTRICION
ARTIFICIAL
• Balance Nitrogenado :
– 2/6 gr/dia aporte adecuado
– -2/2 gr/dia situación equilibrada
– <-2 gr/dia insuficiente-necesita aporte
• http://www.rccc.eu/ppc/calculadoras/BN-
UCI-NE.html
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CONTROL GLUCEMICO
NUTRICION ARTIFICIAL
• PACIENTES ESTABLES CON NUTRICIÓN ENTERAL: – Objetivos de control glucémico similares al resto
de pacientes diabéticos
• PACIENTE INESTABLE, ESPERANZA DE VIDA REDUCIDA: – Objetivo 110-200mg/dl
• PACIENTES CON NUTRICIÓN PARENTERAL: – Objetivo <140 mg/dL
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CONTROL GLUCÉMICO
NUTRICIÓN ARTIFICIAL
• BM test cada 6 horas con corrección con
insulina rápida (Actrapid)
• No administrar BOLUS de insulina
ultrarápida (Novorapid)
• Si mal control glucémico perfusión de
insulina (BM test cada hora)
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Muchas gracias por vuestra atención y
al Dr. Guzmán por su colaboración…
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GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA
PERCUTANEA
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GASTROSTOMÍA
RADIOLÓGICA • PUNCIÓN TROCAR DIRECTA
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GASTROSTOMÍA
RADIOLÓGICA • TÉCNICA DE SELDINGER
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GASTROSTOMÍA RADIOLÓGICA
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CUIDADOS DEL ESTOMA Y LA
SONDA
• Buena limpieza y aseo general
• Lavarse las manos o utilizar guantes de látex estériles
• Comprobar que el soporte externo esta correctamente colocado, apoyado en la piel pero sin ejercer presión sobre ella ni sobre el estoma.
• Lavar el estoma con agua y jabón neutro, aclarando con suero fisiológico y secando muy bien con una gasa. Se aplicará posteriormente antiséptico y se cubrirá con un apósito estéril.
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CUIDADOS DEL ESTOMA Y LA
SONDA
• Se puede levantar y girar suavemente el tope de la piel para la correcta limpieza del estoma pero nunca tirar de ella ni intentar introducirla más.
• Después de administrar la dieta limpiar la sonda inyectando con la jeringa unos 50 ml de agua tibia.
• Si esta es continua entonces limpiar cada 6 horas para evitar que se depositen partículas de la
• fórmula y que la obstruya.
• Mantener cerrado el tapón del adaptador siempre que no se utilice la sonda
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SONDA YEYUNAL A TRAVÉS DE
ESTOMA GÁSTRICO
• Síntomas graves de reflujo, nauseas y
vómitos, con riesgo de aspirado y que
dificultan la alimentación enteral a través
de la sonda.
• Una alternativa válida para evitar estos
síntomas, consiste en sustituir la sonda de
gastrostomía convencional, por una sonda
yeyunal a través del estoma gástrico
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SONDA YEYUNAL A TRAVÉS DE
ESTOMA GÁSTRICO