nuevos broncodilatadores en epoc
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¿QUÉ HAY DE NUEVO EPOC?
Mª José Tenza Soto R4 MFYC C.S. VISTALEGRE-LA FLOTAFebrero, 2016
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OBJETIVOS
Conocer los nuevos broncodilatadores: -¿Como actúan? -¿Aportan algo nuevo? -¿Son seguros? -¿Cuáles son las diferencias?
Pequeño recordatorio de las nuevas guías.
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QUÉ ES LA EPOC
Enfermedad respiratoria caracterizada por obstrucción crónica al flujo
aéreo, poco reversible, que se suele manifestar como
disnea ,asociada a una reacción inflamatoria anómala de la vía aérea
frente a partículas nocivas o gases (s.t. del tabaco). El desarrollo de
exacerbaciones y comorbilidades puede incrementar su gravedad.
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EPIDEMIOLOGIA
• Alta prevalencia 0.2-37%.
• En USA 3ª causa de muerte y se espera que sea también a
nivel mundial para 2020.
• Infradiagnóstico (EPI-SCAN España 75%).
• Frecuente comorbilidad (enf cardiovascular, alt
musculoesqueléticas, osteoporosis, sd metabólico, depresión
y cáncer de pulmón).
• La que más contribuye a los llamados “años vividos con
enfermedad”.
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HISTORIA NATURAL DE EPOC
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¿CÓMO LA DIAGNOSTICO?
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VALORACION GOLD
RIESGO
OBSTRUCCIONFEV1
I LEVE
>/=80%
II MODERA50-80%
III GRAVE30-50%
IV MUY G.</= 30%
EXACERBACION
0-1 >/=2
SINTOMAS
DISNEA(mMRC)
CALIDAD(CAT)
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CLASIFICACIÓN GOLD
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¿ >/=2 agudizaciones moderadas/año?
¿Mixto asma/EPOC?FENOTIPO
NO AGUDIZADOR(bronquitis o enfisema)
NO SI
NO SI
FENOTIPO MIXTOASMA/EPOC
(+/- agudizador)
¿Tos y expectoración crónica?
SI
FENOTIPOAGUDIZADOR
BRONQUITIS CRONICA
FENOTIPO AGUDIZADOR
ENFISEMA
NO
VALORACION GesEPOC
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FENOTIPOS GESEPOC 2014
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EVALUACION DE GRAVEDAD Y PRONÓSTICO
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OBJETIVOS DEL TTO FARMACOLOGICO
Todo ello con los mínimos efectos secundarios.
-Reducir los síntomas actuales. -Farmacológicamente solo se consigue con broncodilatadores (β2adrenérgicos, anticolinérgicos y metilxantinas).
Reducir riesgo de eventos futuros.
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TRATAMIENTO GOLD 2014
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TRATAMIENTO MODIFICADA GesEPOC 2014
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ANTICOLINERGICOS
• Actuan sobre R muscarínicos. M1 y M3 dan broncoconstricción
y M2 limita producción de Ach (protege de broncoconstricción).
• Por ser amonios cuaternarios se absorbe mal v.o. por ello menos efectos secundarios.
• Aunque poca afectación ipratoprio y tiotropio en FC Y TA existe ↑preocupación sobre posibles efectos adversos cardiovasculares.
• Existen resultados contradictorios (a favor de su seguridad están UPLIFT/ tiotropio polvo, TIOSPIR/tiotropio Respimat).
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TIOTROPIO
-Actúa en M1,2,3 pero M2 no duradero.
-Duración 24 horas.
-El más estudiado.
-UPLIFT demostró disminución de disnea, mejora de calidad de vida y disminución de exacerbaciones.
-Spiriva®(Handihaler,Respimat).
• Actua sobre todo en M3.
• Dura 24 horas.
• Poco estudiado.
• ▲INCRUSE®• ▲ANORO®(vilant)
UMECLIDINIUM
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ACLIDINIO• Actua en M3.
• Dura menos que tiotropio, cada 12 horas.
• Precisa estudios de >duración tto para comparar con tiotropio.
• ▲BRETARIS®• ▲EKLIRA®• ▲BRIMICA®(formot)• ▲DUAKLIR®(formot)
• Actua en M1,3 y < en M2.
• Duración 24 horas. • Precisa más estudios para demostrar
su seguridad y comparar con otros anticolinérgicos/ β-adrenérgicos.
• ▲ENUREY®• ▲SEEBRI®• ▲TOVANOR®• ▲ULTIVRO®(inda)• ▲ULUNAR®(inda)• ▲XOTERNA®(inda)
GLICOPIRRONIO
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BETAADRENERGICOS
• Son beta2 selectivos( formoterol, sameterol, indacaterol, vilanterol, olodacaterol).
• El vilanterol no comercializado en monoterapia.
• Estudio con posible riesgo de arritmia. No está comprobado ya que no estaba diseñado para ello.
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SALMETEROL
• Duración de 12 horas.
• Estudio TORCH (mejora de calidad vida y función pulmonar,↓ exacerbaciones en relación a placebo).
• BEGLAN®• BETAMICAN®• INASPIR®• SEREVENT®• ANASMA®(fluti)• BRISAIR®(fluti)• INHALADUO®(fluti)• PLUSVENT®(fluti)• SERETIDE®(fluti)
®FORMOTEROL
• Es rápida acción y 12 horas.
• Mejoría de función pulmonar y calidad de vida en comparación con salbutamol e ipratropio.
• BRONCORAL®• FORADIL®• NEBLIK®• OXIS®• BRIMICA®(aclidini)• BUFOMIX®(bude)• DUOKLIR®(aclidini)• DUORESP®(bude)• FLUTIFORM®(fluti)• FORMODUAL®(beclo)• FOSTER®(beclo)• RILAST®(bude)• SYMBICORT®(bude)
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INDACATEROL
• Es rápida acción y 24 horas.• Es un sustrato de CYP3A4 y
de la P-glucoproteína transportadora; sin embargo, no se ven afectadas por otros fcos de forma significativa en el rango de dosis prescrito
• HIROBRIZ®• ONBREZ®• OSLIF®• ▲ULTIBRO®(glico)• ▲ULUNAR®(glico)• ▲XOTERMA®(glico)
OLODATEROL
VILANTEROL• Es rápido y 24 horas.• Pocos estudios.• No comercializado en
monoterapia.
• ▲ANORO®(umeclidi)• ▲RELVAR®(fluti)
• Es rápido y 24 horas.• Pocos estudios.• ▲STRIVERDI®
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COMPARACION
• Existen 1 metaanálisis y ensayos que no encuentran diferencias en calidad de vida entre tiotropio y salmeterol,formoterol e indacaterol aunque si con respecto a disminución de exacerbaciones a favor de tiotropio(no hospitalizaciones).
COMBINACIONES
• Los estudios parecen encontrar un valor añadido en la combinación de LABA-LAMA(datos varían mucho con respecto a los agentes y lo que se valora).
• Parece que una disminución de exacerbaciones al añadir tiotropio a un LABA pero no al contrario.
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CORTICOIDES INHALADOS
• Disminución de exacerbaciones.
• En EPOC se aconseja su uso combinado no en monoterapia por:
- pobre efecto sobre la función pulmonar; - puede ↑ la incidencia de neumonía, de cataratas y ↓ la
densidad ósea.
• Uso cuando ↑ síntomas, exacerbaciones repetidas, o exacerbaciones graves a pesar de un régimen de broncodilatador óptimo. Y siempre que ya tenga un βagonista.
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OTROS
El roflumilast es un inhibidores fosfodiesterasa-4( PDE-4) disminuye la inflamación y tiene beneficio limitado sobre función pulmonar.Es vía oral. Aprobado solo para reducir el riesgo de exacerbaciones.
La teofilina es un broncodilatador de acción prolongada vía oral, de función modesta y que puede ser tóxico (se metaboliza en el hígado
y muchos medicamentos pueden interactuar con ella requiriendo estrecha vigilancia de sus niveles) por lo que su uso queda más
secundario.
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PUNTOS CLAVE BRONCODILATADORES
• En cuadros leves se recomienda broncodilatadores de acción corta en monoterapia o combinados según sintomatología.
• Si son insuficientes para control síntomas o predictores de alto riesgo se recomiendan de acción larga. La teofilina es el menos preferido por sus efectos secundarios.
• Si sigue siendo insuficiente el control de síntomas añadir otro broncodilatador de acción larga.
• Continúan síntomas o han repetido las exacerbaciones, a pesar de un régimen broncodilatador inhalado de acción prolongada óptima, se sugiere agregar un glucocorticoide inhalado.
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CONCLUSIONES
No existen estudios que muestren diferencias con respecto a los broncodilatadores nuevos βadrenérgicos y anticolinérgicos. NO APORTAN NADA NUEVO.
Los estudios que hay no dan diferencias en control de síntomas entre βadrenérgicos y anticolinérgicos de larga duración.
Los corticoides inhalados solo se deben usar cuando ya se está usando un broncodilatador de larga duración.
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BIBLIOGRAFIA
• Guía Española de la EPOC (GesEPOC) / Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16
• Management of stable chronic obstructive pulmonary disease. Gary T Ferguson, MD.Barry Make, MD. Literature review current through: Jan 2016.UPTODATE.
• Actualización del manejo de la EPOC. Boletín farmacoterapeútico de Castilla-La Mancha.SESCAM.Vol.XV,Nº.3.Año 2014