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P R E S E N T A C I Ó N D E O R I G I N A L E S

· Los trabajos serán inéditos. Una vez aprobados, nopodrán someterse a la consideración de otra revista, convistas a una publicación múltiple, sin la debida autoriza-ción de la Editorial Ciencias Médicas (ECIMED).

· La extensión máxima. No deben exceder las 12 cuartillaspara los artículos originales de investigación y las 20 cuar-tillas para los artículos de revisión, incluidas las referen-cias bibliográficas y los anexos

· Los artículos se presentarán impresos a espacio y medioen su totalidad, sin tachaduras ni enmiendas, con tipogra-fía legible (para las presentaciones en Word se deberá em-plear letra Arial y puntaje 12), en papel blanco no traslú-cido de 8½ x 11, con márgenes de una pulgada a cada ladoe impreso por una sola cara. Las hojas se deben enumerarconsecutivamente desde la página del título. El número dela página se colocará en el ángulo superior derecho de lahoja. Estos deben acompañarse de una versión digital enlenguaje Microsoft Word, sin sangrías, tabuladores o cual-quier otro atributo de diseño (títulos centrados, justificacio-nes, espacios entre párrafos, etc.). Siempre se ha de adjuntarla carta del consejo científico que avala la publicación y unadeclaración jurada sobre la originalidad del artículo.

· Primera página. Contendrá el nombre de la instituciónque auspicia el trabajo; el título que no excederá las 15palabras; nombres y apellidos completos de todos losautores ordenados según su participación (si el número essuperior a 6 se aclarará, por escrito, el aporte de cada unoen la investigación o preparación del artículo); grado cien-tífico y categoría docente o investigativa más importantede cada autor, así como su dirección, teléfono y correoelectrónico.

· Segunda página.Incluirá un resumen informativo en Es-pañol e Inglés, de entre 250 y 300 palabras como máximo(estructurado), contentivo de los propósitos, procedimien-tos empleados, resultados más relevantes y principalesconclusiones del trabajo al igual que cualquier aspecto no-vedoso. El autor reflejará el contenido del documento apartir de 3 a 10 términos o frases (palabras clave) al pie delresumen y en orden de importancia.

· Referencias bibliográficas. Se presentarán en hoja apar-te. Se seguirán las recomendaciones contenidas en losRequisitos uniformes para preparar los manuscritos quese proponen para publicación en revistas biomédicas (esti-lo Vancouver). Se numerarán según el orden de menciónen el texto y deberán identificarse mediante númerosarábigos en forma exponencial. Los trabajos originales nosobrepasarán las 20 citas; las revisiones, de 25 a 50 y lascomunicaciones breves e informes de casos, 10.

A continuación, se ofrecen ejemplos de algunos de los prin-cipales casos:

R E V I S T A S

1. Autor/es. Título del artículo. Abreviatura internacional de larevista año; volumen (número): página inicial-final del artículo.Diez Jarrilla JL, Cienfuegos Vázquez M, Suárez Salvador E.Ruídos adventicios respiratorios: factores de confusión. MedClin (Barc) 1997;109(16):632-4.El número es optativo si la revista dispone de número devolumen.

2. Autor. Título. Nombre de la revista abreviado [tipo desoporte] año [fecha de acceso]; volumen (número): pági-nas o indicador de extensión. Disponible en:

Transmission of Hepatitis C Virus infection associatedinfusion therapy for hemophilia. MMWR [en línea] 1997July 4 [fecha de acceso 11 de enero de 2001]; 46 (26).URL disponilbe en: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00048303.htm

LIBROS

3. Autor/es. Título del libro. Edición. Lugar de publicación:Editorial; año.

Jiménez C, Riaño D, Moreno E, Jabbour N. Avances en tras-plante de órganos abdominales. Madrid: Cuadecon; 1997.

La primera edición no es necesario consignarla. La ediciónsiempre se pone en números arábigos y abreviatura: 2aed.2nd ed. Si la obra estuviera compuesta por más de unvolumen, debemos citarlo a continuación del título dellibro Vol. 3.

4. Título. [Tipo de soporte]. Editores o productores. Edición.Versión. Lugar de publicación: Editorial; año.

Duane´s Ophtalmology en CD-ROM User Guide. [monografíaen CD-ROM]. Tasman W, Jaeger E editor. versión 2.0.Hagenstown: Lippincolt-Raven; 1997.

· Resultados y discusión. Deben presentarse separados.

· Conclusiones. No se presentarán aparte, deben estardesarrolladas en la discusión y mencionadas en el resumen.

· Tablas y figuras. Serán de poca complejidad y deberánajustarse al formato de la publicación; no excederán de cua-tro en total y se entregarán en hojas aparte. No se intercala-rán en el texto, en el que solo se mencionarán. La mecano-grafía de las tablas (anexos y modelos) se realizará a espacioy medio, cada una se presentará en hoja aparte con un títulobreve y un conjunto de explicaciones en notas a pie depágina. Las imágenes no deben exceder los 150 Kb ni tenerun tamaño superior a 640 píxeles. Los formatos admitidospara las imágenes son el .jpg para las fotografías e imágenesde tonalidades fuertes y el .gif para las imágenes o figuras alíneas (gráficos y esquemas).

· Abreviaturas y siglas. Las precederá su nombre completola primera vez que aparezcan en el texto. No figurarán entítulos ni resúmenes. Se emplearán las de uso internacional.

· Sistema Internacional de Unidades (SI). Todos los re-sultados de laboratorio clínico se informarán en unidadesdel SI o permitidas por este. Si se desea añadir las unidadestradicionales, estas se escribirán entre paréntesis. Ejemplo:glicemia: 5,55 mmol/L (100 mg/100 mL).

· Los trabajos que no se ajusten a estas instrucciones, sedevolverán a los autores. Los aceptados se procesaránsegún las normas establecidas por la ECIMED y serán eva-luados por el comité de expertos, quienes determinarán fi-nalmente su publicación. Los artículos no aceptados por elcomité editorial no serán devueltos.

La ECIMED se reserva todos los derechos sobre los trabajosoriginales publicados en sus revistas. Para su reproduccióntotal o parcial deberá mencionarse la revista de origen yenviar 2 ejemplares del trabajo a nuestra dirección.

I N S T R U C C I O N E S A L A U T O R

LOS AUTORES RESIDENTES EN CIUDAD DE LA HABANA O EN EL

EXTRANJERO ENVIARÁN SUS TRABAJOS A LA ECIMED.LOS DEL INTERIOR DEL PAÍS, LOS ENTREGARÁN AL CENTRO

PROVINCIAL DE INFORMACIÓN CORRESPONDIENTE.CORREO ELECTRÓNICO: [email protected]

EDICIÓN: Maura Esther Díaz Antúnez. DISEÑO: Ac. Luciano Ortelio Sánchez Núñez FOTOGRAFÍA: René García BlancoTRADUCCION: Edgardo Fundora Lima

REVISTA ACTA MÉDICA

PRESIDENTEDr. Alfredo González Lorenzo

VICE-PRESIDENTES

Dr. Bartolomé Arce Hidalgo Dr. Héctor Rodríguez SilvaDra. Dora Galego Pimentel

Dr. Carlos Santos Anzorandia

VOLUMEN 13, NÚMERO 1, 2011CIRCULACIÓN: 1500 EJEMPLARES

Calle 23 No. 654 e/ D y E, Vedado.La Habana, 10400, Cuba.Correo electrónico: [email protected]: 333063. Télex: 0511202.Teléfonos: 836 1893, 833 0268

CUBIERTAOviposición de Mansonia titillans

(bajo microscopio invertido)Fotografía: Lic. Natividad Hernández Contreras

La Revista Acta Médica tiene caráter semestral, cientificotécnico, monotemática, en la que se presentan amplios resúmenes bibliográfi-cas y trabajos originales, donde se obordan temas de interés común a múltiples especialidades y que cuenta con la colaboración deotras instituciones con especialistas de vasta esperiencia en el tema seleccionado. Sumario comentado y resúmenes en español e inglés.Fotos e ilustraciones. Formato 28 x 20,5 cm.

Sitio Web de la versión electrónica: http://www.infomed.sld.cu/revistas/indice.html

DIRECTOR DE LA REVISTADr. Rafael Castellanos Gutiérrez

SECRETARIADra. Haydee del Pozo Jerez

Dr. Israel Borrajero Martínez.Dr. Jaime Alemañy Martorel.Dr. Delfín Pérez Caballero.Dr. Enrique Larrea Masvidal.Dr. Miguel Ángel Valdés MierDr. Raúl Candebat Candebat.

Dr. Lázaro Quevedo Guanche.Dra. María Idoris Cordero Escobar.Dra. Rosa Jiménez Paneque.Dr. Miguel Rodríguez Allende.Dr. Nelson Gómez Viera.Dra. Araceli Chico Capote.Dr. Juan Carlos Rodríguez Vázquez.

Dr. Celso Cruz Rodríguez.Dr. José Carnot Uria.Dra. Elia Nenínger Vinagera.Dr. Juan Prohías Martínez.Dra. Elena KokuinaDr. Manuel Silvino Nafeh Abi-Resk

CONSEJO ASESOR

Prof. Dr. René S. Zamora Marín

– Especialista de II Grado en Medicina Interna.– Especialista de II Grado en Medicina Intensiva.– Máster en Ciencias.– Diplomado en Bioética por la Pontificia Universidad Católica de Chile.– Profesor Consultante de Medicina Intensiva.– Presidente del Comité Fármaco-Terapéutico del Hospital Hermanos Ameijeiras.– Presidente de la Comisión de Antibióticos del HHA.– Presidente de los tribunales de promoción docente del área clínica del HHA.– Miembro de la Sociedad Ibero Panamericana de Cuidados Intensivos.– Miembro Titular de la Sociedad Cubana de Medicina Interna.– Miembro Asociado de la Sociedad Cubana de Anestesiología y Reanimación.– Miembro Asociado de la Sociedad Cubana de Cirugía Máxilo-Facial.– Miembro de la Filial de Nutrición Clínica.– Miembro de la Comisión Nacional de Cuidados Intensivos de Adultos del Ministerio de Salud.

Pública.– Miembro de la Comisión Nacional de Muerte Encefálica.– Miembro del Comité Cubano de Bioética de la Academia de Ciencias de Cuba.– Miembro de la Federación Internacional de Centros e Institutos de Bioética de Inspiración

Personalista.– Miembro de la Junta de Gobierno de la Federación Latinoamericana de Bioética (FELAIBE).

.

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SUMARIO CONTENTS

EDITORIAL /11

Política Antimicrobiana en un hospital clínico quirúrgico de tercer nivel / 13Antimicrobial policy in a third level clinical surgical hospital

Dr. René Zamora Marín, Dr. Fidel Espinosa Rivera, Dra. María del Carmen Halley Posada y Dr.Damián Santos Hedman

Automatización en Microbiología Clínica/ 30Automation in clinical microbiology

Dra. Marcia Hart Casares

Patógenos multirresistentes emergentes. Hospital “Hermanos Ameijeiras”. 2009/ 38Emerging multiresistant pathogens: “Hermanos Ameijeiras” Clinical Surgical Hospital

Dr. Fidel Espinosa Rivera

Hospital y resistencia microbiana/ 46The hospital and the antimicrobial resistance

Departamento de Epidemiología Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”

Sensibilidad frente a drogas antifúngicas de levaduras aisladas en funguemias/ 52Sensitivity opposite to antifungal drugs of yeasts isolated from fungemias

Dra. María del Carmen Halley Possada

Importancia de la farmacia en la política antimicrobiana del Hospital “Hermanos Ameijeiras”/ 59The significant role of Pharmacy in the antimicrobial policy of “Hermanos Ameijeiras” Clinical SurgicalHospital

Dra. Eneida Pérez Santana, Lic. Alina Pérez Pérez, MSc. Mercedes Mamposo Solano y Lic. DaniaPérez Pérez

El control de la sepsis en las unidades de cuidados intensivos. Un reto en la actualidad/ 70Sepsis control in intensive care units: a current challenge

Dra. Hilev Larrondo Muguercia

Sepsis y empleo de antimicrobianos en las Unidades de Cuidados Intensivos Polivalentes/ 76Sepsis and use of antimicrobials in polyvalent intensive care units Dr. Manuel Lescay Cantero y Dra. Mariela Lauserica Lavigne

Antibioticoterapia profiláctica en Cirugía General/ 83Prophylactic antibiotic-therapy in General Surgery

Dr. Jesús González Villalonga, Dr. Ramón González Fernández y Dra. María Luisa

Martínez Batista

Uso de antimicrobianos en el control de la sepsis del paciente quemado/ 89Use of antimicrobial agents in sepsis control of burnt patient

Dra. Luz Marina Miquet Romero y Dr. Rafael Rodríguez Garcell

Profilaxis antimicrobiana. Estrategias en Cirugía Cardiovascular/101Antimicrobial prophylaxis: Strategies used in Cardiovascular Surgery

Dra. Zuleica Galí Navarro

Mediastinitis/ 112MediastinitisDr. Rigoberto Chil Díaz y Dra. Zuleica Galí Navarro

Infección y trasplante de órganos. Panorámica en el Hospital Hermanos Ameijeiras/ 122Infection and organ transplantation: Panorama at the “Hermanos Ameijeiras” Clinical Surgical Hospital

Dra. Berta González Muñoz y Dr. Fernando González Castillo

EDITORIAL

El control de la sepsis es un viejo problema aún no resuelto. El desarrollocientificotécnico ha brindado gran número de posibilidades al hombre moderno enrelación con el mejoramiento de su salud. Se realizan cada día innumerables esfuerzospor aumentar la calidad de vida de los pacientes, muchas de las enfermedadesantiguamente incurables, hoy día poseen una solución aceptable aunque no siempredefinitiva; sin embargo, la sepsis continúa afectando a grandes áreas poblacionales,y la propia tecnología contribuye en muchas ocasiones, a burlar los mecanismosfisiológicos de protección del huésped. Pudiéramos afirmar que las estrategias llevadasa cabo en los hospitales modernos, en muchas ocasiones han sido infructuosas.

La tecnología en la medicina moderna ha superado sus propias expectativas, peroalgunos problemas tan antiguos como la humanidad, han quedado inconclusos a lolargo del camino.

El objetivo principal de esta publicación es el de lanzar una alerta sobre esta temática.No es una puesta al día, porque sería del todo imposible en tan apretada síntesis,tampoco considero que los trabajos aquí expuestos constituyan un paradigma de loque deberíamos hacer para combatirla en todos sus frentes; solo hemos tratado debrindar una modesta experiencia de muchos compañeros que de manera incansablele han dedicado gran parte de su tiempo profesional a estudiar este fenómeno tanoneroso, no solo en el orden económico, sino también humano.

Es bien conocido por todos que la sepsis cobra vidas diariamente de maneraexponencial, no solo en países en vías de desarrollo, sino también en aquellas regionesque pueden presumir de un cierto nivel alto de recursos económicos, aunque ennumerosas ocasiones injustamente distribuidos.

En algunos trabajos se ha publicado que hasta un tercio de los pacientes hospitalizadosen centros de tercer nivel, como el nuestro, presentan en el momento de su ingreso,o adquieren durante su estadía hospitalaria un síndrome de respuesta inflamatoriasistémica que tiene como causa directa la sepsis1, y dicha prevalencia supera el50 % en los que requieren atención médica en las Unidades de Cuidados Intensivos,cuyo exponente más temible es el shock.2 Por otra parte, la incidencia de infecciónnosocomial ha aumentado durante las 2 últimas décadas, y la progresiva incidenciade bacteriemia “es un reflejo tanto de la creciente gravedad de la poblaciónhospitalizada como de la mayor frecuencia, complejidad y agresividad de lasmaniobras diagnósticas y terapéuticas requeridas por estos enfermos”3.

En los trabajos aquí expuestos el lector apreciará temáticas tan disímiles que abarcandesde la nuevas tecnologías que nuestra institución ha tenido la posibilidad de adquirir,

1. Martínez J.A et al.Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Clínico, Barcelona2 Brun-Bruisson, C. The epidemiology of the systemic inflammatory response. Intensive Care Med 2000; 26 (Suppl. 1): 64-74.3 Ibidem

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como aspectos conceptuales de la política antimicrobiana tal cual la hemos concebidodurante gran parte de los años de vida de esta institución. También hemos intentadoexpresar algunas preocupaciones sobre las infecciones por hongos, el papel de lafarmacia hospitalaria, los aspectos económicos y la profilaxis antimicrobiana enalgún tipo de pacientes quirúrgicos. Además, hemos deseado incluir algunasconsideraciones, desde la perspectiva de los cuidados intensivos. Pero sobre todo loexpresado lo que hemos deseado mostrar es una preocupación de la institución, quese concretiza en un estilo de trabajo que lleva implícita una base de datoscomputadorizada, y la unión de todo un equipo de compañeros facultativos que díaa día se adhieren a la idea de que el fenómeno de la sepsis en un hospital modernodeberá contar ante todo con una voluntad y unidad de los que diariamente atendemosenfermos, porque hemos escogido una profesión, como vocación, que requiere unenfoque holístico, interdisciplinario y eminentemente humano, como hemos aspiradosiempre a que sea nuestra medicina.

Prof. Dr. René Zamora MarínEditor Científico

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Política antimicrobiana en un hospital clinicoquirúrgicode tercer nivel

Antimicrobial policy in a third level clinical surgical hospital

René Zamora MarínI, Fidel Espinosa Rivera,II María del Carmen Halley PosadaII y Damián SantosHedmanIII

I Especialista de II Grado en Medicina Interna y en Cuidados Intensivos. Máster en Bioética, Profesor Consultante. Presidente del ComitéFármaco-Terapéutico y de la Comisión de Antibióticos, Hospital “Hermanos Ameijeiras”.

II Especialista de II Grado en Microbiología, Máster en Infectología, Profesor Auxiliar. Miembro del Comité Fármaco-Terapéutico y de laComisión de Antibióticos, Hospital “Hermanos Ameijeiras”.

III Especialista de II Grado en Geriatría. Presidente de la Unidad Organizativa de la Calidad, “Hospital Hermanos Ameijeiras”.* El enfoque basado en las estructuras y los procesos de acuerdo con los criterios de A. Donabedian. Modelo ISO 9000. En Iñiguez A.

webcalidad.org Revisión Enero, 2005

RESUMEN

Se realiza un análisis de los diferentes aspectos que se deberán tener en cuenta en la conformación de una política antimicrobianaen un hospital complejo. Expresamos de acuerdo con la experiencia de nuestra institución, la compleja problemática de cómodeberá un grupo de expertos asesorar a los diferentes servicios de nuestro hospital, teniendo presente diversos factores, talescomo la calidad, la economía y la eficacia en la elección de los diferentes antimicrobianos que se utilizan en la actualidad.Analizamos el fenómeno de la resistencia bacteriana y expresamos cómo funciona el Comité de Antibióticos de la institución. Sesomete a crítica los criterios de la Medicina Basada en la Evidencia vs Medicina Basada en la Experiencia a lo largo de todos losaños de nuestra praxis científica, en relación con este campo, en una institución muy compleja, en donde se realizan intervencionesquirúrgicas, donde se incluye en un por ciento muy elevado la trasplantología. Incursionamos brevemente en la profilaxisantimicrobiana en los servicios quirúrgicos teniendo en cuenta la importancia de este aspecto en la prevención de la sepsisposoperatoria. Se realizan conclusiones y se exponen experiencias de los últimos 20 años.

Palabras clave: política, antimicrobianos, hospital de III Nivel.

ABSTRACT

An analysis of the different features that must to be into account in the shape of antimicrobial policy in a complex hospital wasconducted. According the experience of our institution, authors express the complex problem related to the way in which an expertgroup must to advice to different services of our hospital, considering divers factors such as the quality, economy and effectivenessin choice of the different antimicrobials used nowadays. Phenomenon of bacterial resistance is analyzed and the way of functioning

“ Si la estructura es determinante de los procesos; también es cierto que estos pueden influiry modificar con el tiempo a la estructura....

No hay que ver a los procesos como algo sobreimpuesto a la estructura, sino a ella misma en sudinamismo….

La medida de los resultados se considera el mejor medio para evaluar el nivel de calidad de loscuidados asistenciales”....*

Rev Acta Médica 2011;13(1):13-29

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of Antibiotics Committee of our institution is showed. The criteria of Evidence-based Medicine versus Experience-based Medicinealong all years of scientific praxis are open to criticism in relation to this field into a complex institution where surgical interventionsare carried out including a very high percentage the transplantation method. In a brief way, we will refer to antimicrobial prophylaxisin surgical services taking into account the significance of this feature in prevent ion of postoperative sepsis. We conclude showing theexperiences achieved during the past 20 years.

Key words: Policy, antimicrobials, third level hospital

INTRODUCCIÓN

La utilización de antibióticos plantea proble-mas debido a la dificultad de elegir el antibióticoadecuado entre un gran número de ellos.1 La enor-me proliferación de antibióticos con la consiguien-te incapacidad de conocer todas las característicasde cada uno, incluso para médicos dedicados es-pecialmente a ese campo de la terapéutica, brindala sensación real pero equivocada de la seguridadque crea prescribir aquellos que tienen un amplioespectro de acción y conduce en muchas ocasio-nes a una utilización indiscriminada de ellos y loque es peor, a un olvido de la importancia de ejer-cer la búsqueda activa de microorganismos quecausan la infección en nuestros pacientes.

Los agentes antimicrobianos constituyen unode los grupos farmacoterapéuticos más prescritosen la práctica médica moderna. La contribuciónde estos medicamentos a la terapéutica antiinfec-ciosa continúa siendo vital. Correctamente utiliza-dos, los antimicrobianos permiten prevenir y curarla mayoría de las infecciones bacterianas con unsignificativo impacto sanitario, social y económico.

De acuerdo con las directrices elaboradas porla OMS,2 para el control de la resistencia microbia-na, el uso racional de antibióticos, que permita dis-minuir en el hospital el riesgo de transmisióncruzada de resistencia, debe basarse en las siguien-tes premisas:– Utilizar siempre un antibiótico, para el que haya

sido comprobada la sensibilidad del germen cau-sante de la infección a tratar, o de no ser elloposible, al que menos quepa esperar razonable-mente que así lo sea.

– Utilizar siempre, dentro de lo posible, aquel anti-biótico que presente un espectro antimicrobianomás estrecho.

– Administrar el fármaco elegido a la dosis y porla vía adecuada, para alcanzar el efecto tera-péutico deseado.

– Administrar el antibiótico durante el tiempo máscorto posible.

En la experiencia de nuestro hospital desde yahace más de 20 años, hemos tenido en cuenta ade-más de lo referido, las consideraciones realizadaspor Joseph Solomkin3 y Harold Neu (1930-1993),dos clásicos indiscutibles en la materia:– Utilizarlos siempre por la vía parenteral, dentro

de las posibilidades.– No utilizar nunca 2 antimicrobianos de una mis-

ma familia.– Prescribir un bactericida junto a un bacterios-

tático.– Beneficiarse del sinergismo de las drogas utili-

zadas.– Tener en cuenta el “bending” de proteínas

plasmáticas que requiere el antibiótico indicado.– Aprovechar en la estrategia global, el efecto

posantibiótico del medicamento.

El hospital constituye una pequeña comunidad,pudiéramos calificarlo también como unecosistema, donde las decisiones terapéuticas sontomadas, en muchas ocasiones, después del inter-cambio de pareceres entre especialistas en distin-tas áreas de la medicina. En el pasado, la selecciónde antimicrobianos era una responsabilidad indivi-dual. Hoy debe ser el resultado de una decisióncolegiada e interdisciplinaria, ya que puede acarrearconsecuencias negativas para el conjunto de lacolectividad.

Se impone por tanto, la selección de criteriosde consenso, basados en la experiencia de equiposespecializados que, sin lesionar la libertad indivi-dual de los facultativos para prescribir un antibióti-co a un paciente determinado, haga posible elempleo satisfactorio de estos fármacos.

POLÍTICA ANTIMICROBIANA EN UN HOSPITAL CLINICOQUIRÚRGICO DE TERCER NIVEL

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UN POCO DE HISTORIA ADECUADAA NUESTRA REALIDAD

Desde mediados del pasado siglo XX se co-menzaron a crear en los hospitales grupos de tra-bajo y comisiones de política de antibióticos, con elobjetivo de contribuir a optimizar la utilización delos antimicrobianos. Continúa siendo en esencia,adecuar el consumo a las necesidades reales delhospital mediante la elaboración de criterios fáci-les de observar basados en:– La experiencia científica adquirida.– Que puedan ser modificados en paralelo con la

progresión de los conocimientos científicos másrecientes.

– Que brinden la disponibilidad de la adquisiciónde nuevas drogas.

– Deben permitir el seguimiento y control de loshábitos y patrones de prescripción.

– Una adecuada dispensación farmacéutica.– Evitar el desarrollo de efectos colaterales inde-

seables, tanto para cada paciente, como paratodos en general.

En los grupos o comisiones de trabajo espe-cializados en Política de Antibióticos deberán to-mar parte activa miembros de todas aquellasinstancias implicadas en el problema.

En este sentido parece necesaria la integra-ción de un equipo de expertos que se encargue,con el apoyo de la dirección médica de la institu-ción, del estudio, gerencia y vigilancia de la políticaantimicrobiana.

En él deberán estar implicados los represen-tantes de:– Microbiología.– Epidemiología.– Farmacia.– Delegados de los diferentes servicios clínicos y

quirúrgicos del hospital, en los que el fenómenosepsis-antisepsia, tenga el mayor impacto y porlo tanto posean mayor experiencia para comba-tirlo.

DEFINICIÓN CONCEPTUALDE POLÍTICA ANTIMICROBIANA

En sentido amplio entendemos por PolíticaAntimicrobiana “un conjunto de medidas que tie-nen el objetivo primordial de adecuar el tratamien-

to eficaz a cada paciente, con el mínimo de com-plicaciones y el menor recurso posible”.4

Adicionalmente, pretende evitar reaccionesadversas, controlar el desarrollo y la diseminaciónde cepas resistentes.

El diseño de un programa coherente en Políti-ca Antimicrobiana debe facilitar el desarrollo ar-mónico de sus 4 vertientes fundamentales que losustentan:

EstudioInformaciónEducaciónControl

En otros ámbitos se ha considerado la Políti-ca Antimicrobiana como una actitud o predispo-sición positiva, individual y colectiva para lautilización de estos fármacos y cuyo objetivo prin-cipal es adecuar el tratamiento eficaz a cada pa-ciente, al pretender evitar reacciones adversas,controlar el desarrollo y la diseminación de cepasresistentes y en lo posible, moderar los costos hos-pitalarios.5

En nuestra institución hemos adoptado estadefinición como línea conceptual que guía nuestrotrabajo en este campo.

Antibióticos o antimicrobianos son términosgenéricos que definen tanto los compuestos obte-nidos por fuente natural o a través de biosíntesis(antibióticos) como los obtenidos sintéticamente(quimioterápicos), que desarrollan actividadantimicrobiana. Cada uno de los agentes que re-únen estas características explicitadas deberá ade-más cumplir como mínimo estas 3 condiciones:– Poseer efectivamente actividad antimicrobiana.– Desarrollar esta actividad a bajas concentracio-

nes.– Ser tolerado por el huésped.

PREMISAS DE LA ESTRATEGIADE TRABAJO

Probablemente lo primero que debemos cono-cer, especificados por áreas de hospitalización sonlos siguientes factores:– Situación concreta de cada hospital en relación

con la infección.– Resistencia a los antimicrobianos utilizados ha-

bitualmente.– Niveles de priorización de su utilización.

RENÉ ZAMORA MARÍN

16

– Consumo._ Costos de los antibióticos.

ALGUNAS CONSIDERACIONESMETODOLÓGICAS

Consideramos que siempre se deberán evitarlas extrapolaciones de métodos de trabajo de unainstitución a otra. Este criterio reduccionista trae-ría como consecuencia el olvido de que nunca, porsimilares que parezcan 2 instituciones de salud,podrán tener la misma flora bacteriana, así comotampoco idénticos resultados en combatirla. De loque se trata es por tanto de:– Tomar experiencias organizativas.– Estilos de trabajo.– Compartir los estudios realizados.

Todos ellos enriquecerán cada institución, conlos aciertos o fracasos de otros centros asistencialesdel sistema de salud.

Las tareas de información y control de la sepsis-antisepsia deben ser brindados por las principalesinstancias:– Microbiología, ofreciendo los datos de los resul-

tados de los cultivos.– Epidemiología, con los análisis epidemiológicos

adecuados.– Médicos a cargo de la atención directa de los

pacientes.

Evaluar el estado de la infección hospitalariasiempre constituirá un reto para la comisión deantibióticos de un centro especializado. Son muyútiles los estudios de incidencia y prevalencia deinfección hospitalaria, o uno de ellos, que debendesarrollarse periódicamente.

La introducción y utilización constante y pro-gresiva de nuevos antibióticos determina modifi-caciones importantes en los patrones desensibilidad. La situación sobre resistencia a losantimicrobianos en particular, es una tarea especí-fica del Servicio de Microbiología que, además derecoger a diario los datos de sensibilidad, debe in-formar de la evolución y los problemas concretoscon respecto a cada grupo de microorganismos.Garantizar la calidad del diagnóstico, con suspremisas de confiabilidad, repetibilidad y rapidez,solo puede lograrse con la introducción constantede nuevas técnicas y tecnologías y con una estre-cha interrelación con todos los servicios asisten-

ciales, tanto clínicos, como quirúrgicos, en particu-lar con las unidades de cuidados intensivos, asícomo en otras áreas donde las infecciones consti-tuyen un elevado riesgo potencial.

Los datos proporcionados sobre consumo ygastos en antimicrobianos por el Departamento deFarmacia son de extraordinaria utilidad para cono-cer aspectos concretos de la estrategia de empleode cada fármaco que implica, además de la efica-cia referida, los costos hospitalarios.

Algunos autores han resaltado el papel delConsultor de Infecciones como pieza básica paracoordinar la Política de Antibióticos6 y concienciartanto como educar, con su contacto cotidiano, almédico de asistencia y al grupo básico de trabajo.En Cuba este papel es enfrentado, con iguales po-sibilidades por los expertos de la Comisión deAntibióticos.

Mantener en sistema digital toda la informa-ción recopilada en el Laboratorio de Microbiologíaen todos sus años de servicio, nos permite brindaruna información exacta de la ecología fundamen-tal por áreas o por servicios de trabajo, en el quese reflejen los patrones de resistencia de las bac-terias aisladas. Permite además conocer el com-portamiento de los principales antibióticos utilizados,aportando una valiosa información al ComitéFarmacoterapéutico, que resultará fundamentalpara el manejo de una correcta política de anti-bióticos.

Podemos observar en la siguiente tabla, comoen el último período del primer semestre del año2008, Acinetobacter sp, un germen altamente re-sistente, comúnmente más frecuente en las unida-des de cuidados intensivos, ha desplazado a laEscherichia coli como la bacteria más aislada paratodo el medio hospitalario y que Klebsiella sp comose reporta internacionalmente, comienza a apare-cer dentro de los microorganismos más frecuen-tes (tabla 1).

En general observamos patrones de resisten-cia muy elevados, incluso para antibióticos estra-tégicos en la política de antibióticos institucional,para casi todas bacterias aisladas (tabla 2).

La evolución de la resistencia bacteriana talcomo se comporta en el siguiente gráfico, es siem-pre en ascenso en los períodos analizados. Estonos permite establecer los análisis correspondien-tes y realizar cambios adecuados con la adición denuevos antibióticos (Fig. 1).


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Tabla 1. Gérmenes bacterianos más frecuentes. HHA

1998 2002 2008

Escherichia coli Escherichia coli Acinetobacter spPseudomonas sp Estafilococo coagulasa (-) Escherichia coliEstafilococo coagulasa (-) Pseudomonas sp Estafilococo coagulasa (-)Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Pseudomonas spAcinetobacter sp Acinetobacter sp Klebsiella spCitrobacter sp Citrobacter sp Staphylococcus aureus

Fuente: sistema digital Laboratorio de Microbiología

Tabla 2. Patrones de resistencia bacteriana. HHA, 2008

Escherichia coli Klebsiella sp Enterobacter sp n:326 n: 208 n: 107

Ciprofloxacina 64,57 52,46 39,02Amikacina 30,43 48,37 45,61Piperacilina/tazobactan 26,67 62,50 31,58Ceftriaxona 59,54 75,00 83,33Cefepime 68,75 82,61 50,00Meronem 38,36 51,72 21,74

Fuente: Sistema digital Laboratorio de Microbiología.

El seguimiento de la resistencia bacteriana, suvigilancia y el constante monitoreo, permiten sustituirantibióticos considerados de primera línea de ataqueo de reserva institucional y correlacionarlos con losdatos aportados en la actividad asistencial (tabla 3).

Resulta evidente que los patrones de resisten-cia bacteriana encontrados en un período analiza-

do siempre serán mayores en las unidades de te-rapia intensiva, por lo que resulta imprescindiblemantener un estricto control en estas áreas, queimpida la extensión y diseminación de gérmenesaltamente resistentes o multirresistentes de las te-rapias a otras unidades de la institución o aun fue-ra de ellas (tabla 4, Fig. 2).

RENÉ ZAMORA MARÍN

Fuente: Sistema digital Laboratorio de Microbiología.Fig.1. Patrón de evolución de la resistencia de E. coli a ciprofloxacina. HHA.

18

Meronem, con casi 10 años de ser utilizadocomo antibiótico estratégico en nuestro centro hos-pitalario, presenta en la actualidad muy elevadospatrones de resistencia, no solo frente a gérmenesmultirresistentes como el Acinetobacter sp, sino

Tabla 3. Resistencia del Acinetobacter baumanii. HHA. 2008

Antibióticos % Resistencia

Meronem 75,00Amikacina 77,85Cefepime 76,47Piperazilina/tazobactan 77,78Ciprofloxacina 79,81Ceftriaxone 95,04Ceftazidima 98,08

Tabla 4. Comparación de patrones de resistencia. HHA-UCI.Acinetobacter sp

Antibióticos 2002 2007 HHA % UCI % HHA % UCI %

Amikacina 44,76 56,64 75,89 71,60Cefotaxima 84,13 93,75 91,82 87,78Ceftazidima 51,97 66,04 72,73 75,00Ceftriaxone 73,96 98,00 88,24 96,20Ciprofloxacina 50,00 47,06 46,15 50,49Gentamicina 62,40 76,58 72,00 77,78Meronem 33,33 43,00 55,00 62,00


Fig. 2. Evolución de la resistencia bacteriana frente al meronem. HHA. 2008.

además frente a cepas de Escherichia coli, trata-da anteriormente como una bacteria de resisten-cia intermedia. Se hace imprescindible la búsquedade nuevos y potentes antibióticos o sus combina-ciones, que sustituyan el papel hasta hoy desem-peñado por el meronem.

Por las características de nuestra institución,ya mencionadas, se ha notado además del ascen-so en las infecciones bacterianas y de la resisten-cia de los gérmenes aislados, el incremento cadavez mayor de los aislamientos de cepas de levadu-ras, por lo general del género Candida, enhemocultivos de pacientes ingresados.

Este fenómeno se ha observado en las últimasdécadas a nivel mundial y junto con este, la apari-ción de especies que antiguamente solo se consi-deraban miembros de la microbiota transitoria oinocentes habitantes de determinados ecosistemas.

En la actualidad, los mencionados son respon-sables de infecciones graves y frecuentementemortales en pacientes multitratados, a los que seles han realizado ocasionalmente, maniobrasdiagnósticas o terapéuticas invasivas, muchos deellos se encontraban inmunodeprimidos.

Acompañando a este incremento también seaprecia un cambio en la epidemiología de las in-



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fecciones fúngicas, pues lo frecuente hasta haceunos años era el aislamiento de Candida albicanscomo germen predominante en este tipo de infec-ciones, sin embargo, a consecuencia de la carrerafarmacológica para el desarrollo de nuevosantifúngicos y su uso frecuente en la práctica clí-nica, en ocasiones incluso formando parte de pro-tocolos de profilaxis en pacientes hematológicos,ha provocado el surgimiento de especies deCandida resistentes a estos agentes, e incluso le-vaduras diferentes a Candida albicans, estas sonlas primeras resistencias observadas en pacientestratados por largo tiempo con drogas antifúngicas.

Por todo ello es necesaria la permanente vigi-lancia de la aparición de resistencia frente a losantifúngicos, incluso a anfotericina B, que aunquesigue siendo la droga de elección en el tratamientode estas infecciones, a pesar de sus efectos inde-seables, cada vez con mayor frecuencia se obser-van fallas terapéuticas o disminución de lasensibilidad de los aislamientos de esta. Lo referi-do convertiría el tratamiento de dichas infeccio-nes, en la pesadilla de la multirresistencia, igual ala que se vive hoy con las infecciones bacterianas.

Tabla 5. Especies de levaduras aisladas de hemocultivos depacientes aislados. HHA 2007.

Genero Número de cepas %

Cándida spp 64 94,0Cryptococcus spp 1 1,5Debaryomyces spp 1 1,5Pichia spp 1 1,5Trichosporum spp 1 1,5

Total 68 100,0

Fuente: Sistema digital Laboratorio de Microbiología

Fig. 3. Especies de Candida aisladas de hemocultivos de pacientes aislados.HHA 2007.

Hasta el momento en nuestro hospital las es-pecies de levaduras que se aíslan con mayor fre-cuencia son las del género Candida y aún la especiemás frecuente es la Candida albicans. Hemosobservado bajos porcentajes de resistencia frentea anfotericina B, fluconazol y no se ha encontradoresistencia frente a flucitosina y voriconazol.

Debemos tener en cuenta que la vigilancia delcomportamiento frente a fluconazol, se interpretacomo igual al del meticillín en el caso de las bacte-rias, ya que su resistencia representa resistencia alos azoles y disminución de la sensibilidad aanfotericina B (tabla 5 y Fig. 3).

RENÉ ZAMORA MARÍN


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La experiencia colectiva ha traído a nuestra insti-tución, resultados muy satisfactorios:

– La sistematicidad.– La informatización de todo el conjunto, que crea

un sistema experto.– El estudio y la profundización de cada proble-

ma, por insignificante o aislado que parezca.

No hay nada en un hospital moderno que nose encuentre vinculado recíprocamente, no exis-ten experiencias aisladas, todo forma parte cohe-rente de una relación sistémica, holística ycotidiana.

OBJETIVOS DE LA COMISIÓNDE ANTIBIÓTICOS

– Garantizar la formulación de un criterio hospi-talario coherente, amplio, integrado e interdis-ciplinario en la aplicación de una estrategiaencaminada a contener la resistencia bacterianaa los antimicrobianos utilizados en nuestra insti-tución.

– Fomentar el uso racional y correcto de los agen-tes antimicrobianos, mediante la formulación yaplicación de directrices hospitalarias fundamen-tadas en prácticas habituales.

– Fortalecer según corresponda, la adecuada dis-ponibilidad de estos medicamentos en general yde los agentes antimicrobianos estratégicos enparticular.

– Crear una cultura de la experiencia que propi-cie la vigilancia eficaz y controle las infeccionesintrahospitalarias así como, el grado de resis-tencia a los antimicrobianos en todos los secto-res pertinentes y sobre todo en los de mayorriesgo.

– Proponer a la dirección del hospital, las directri-ces básicas para el tratamiento de las infeccio-nes en la institución. Evaluar periódicamente loscostos hospitalarios en esta área tan sensible,en una institución de salud tan compleja.

– Gerenciar la actividad profesional en este cam-po en todo el hospital

FUNCIONES QUE REALIZA

– Estudio científico del fenómeno hospitalario dela resistencia bacteriana.

– Control adecuado de los antimicrobianos que seutilizan diariamente.

– Identificación y preservación de los antibióticosestratégicos de nuestra institución.

Estos 3 aspectos mencionados tienen comobase la interdisciplinariedad, la retroalimentación yla eficacia de un sistema complejo, abierto al enri-quecimiento continuo con la participación de losservicios implicados.

RECURSOS CON QUE CUENTAY METODOLOGÍA DE TRABAJO

– Local habilitado para las reuniones diarias deanálisis y seguimiento de los pacientes que lorequieran.

– Sistema experto computarizado que brinda laposibilidad de analizar con carácter histórico, losdatos necesarios para el análisis de cada pa-ciente que se discuta.

– Comisión de Expertos compuesta por un presi-dente, un secretario, y los miembros integrantesque representen los servicios que tengan mayorincidencia de sepsis y por tanto, mayor expe-riencia para combatirla.

– Cada día estará presidido por un experto quesupervisa, asesora y comenta el seguimiento evo-lutivo y periódico de los pacientes que se en-cuentran en la base de datos del hospital.

– El sistema está controlado por una especialistaen computación y se guarda en una base de datoscomputarizada, confeccionada para tal efecto.Además se salva dicho material semanalmenteen otras áreas del hospital debidamente autori-zadas por los niveles administrativos correspon-dientes

– Un farmacéutico presenta diariamente, ofreceel control y la confiabilidad de que elantimicrobiano seleccionado cumpla su indica-ción en el mismo día.

– Todo el sistema se encuentra interrelacionadopor la Intranet de nuestro hospital mediante elsistema GALEN, los servicios de mayor impor-tancia y utilidad son los siguientes:• Admisión y Estadística.• Microbiología.• Epidemiología.• Farmacia hospitalaria.


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– Semanalmente se recibe un informe de la exis-tencia de los antibióticos que se tienen en el hos-pital, y también se hace un estimado de lo quese necesitará durante ese período, de maneratal que posibilite las gestiones pertinentes, en casonecesario, con la dirección del hospital y las di-versas instancias del MINSAP.

– También se realiza una reunión evaluativa men-sual de análisis y control del trabajo de todo elsistema, así como de sus proyecciones futuras,de acuerdo con las necesidades y las perspecti-vas de desarrollo. Se tienen en cuenta los si-guientes aspectos que intervienen en esteproceso:• Consumo de antimicrobianos.• Evaluación del espectro microbiológico del

hospital, cotejándolo con el informe del propiosistema experto y la base de datos.

• Estudio de los informes microbiológicos delmes, para analizar la evolución del proceso ensu conjunto.

• Discusión cuando corresponda, de los datosofrecidos por el Departamento de Epidemio-logía del hospital.

– Participación e informe en los controles realiza-dos semanalmente en el Pase de Visita Integraldel Consejo de Dirección.

– Confección de un informe mensual a la UnidadOrganizativa de la Calidad, mencionando losaspectos de mayor relevancia.

CLASIFICACIÓN DEL TIPODE ANTIMICROBIANOS UTILIZADOSY RESERVA HOSPITALARIA

En el Departamento de Farmacia se encuen-tran los antibióticos más frecuentemente utiliza-dos. Estos se clasifican en 3 grupos:– Antimicrobianos de utilización cotidiana.– Antimicrobianos de utilización controlada.– Antimicrobiano de utilización estratégica.

RESERVA ESPECIAL

Controlada por el Consejo de Dirección y elPresidente de la Comisión de Antibióticos, juntocon la Jefa de la Farmacia o sus delegados paraesta actividad (tabla 6).

Tabla 6. Tabla de clasificación de los antibióticos

Betalactámicos

Penicil inas

• NaturalesPenicilina G (vía oral o IM)Penicilina G sódica o potásica (IV)Penicilina V (vía oral)

• Penicilinas resistentes a las penicilinasasMeticilina (vía parenteral)

Nafcilina (vía parenteral)Isoxazolilpenicilinas

Cloxacilina (vía oral)Dicloxacilina (vía oral)Flucloxacilina (vía oral)Oxacilina (vía parenteral u oral)

• AminopenicilinasAmpicilina (vía parenteral)Amoxicilina (vía oral)

• Penicilinas antipseudomonasCarboxipenicilinas e Indanilpenicilinas

Indanilcarbenicilina (vía oral)Ticarcilina (vía parenteral)

Ureidopenicilinas de espectro extendidoAzlocilina (vía parenteral)Mezlocilina (vía parenteral)

Piperacilina (vía parenteral)

Cefalosporinas

• De primera generaciónVía oral

CefalexinaCefadroxilo

Vía parenteralCefalotina (IV)Cefazolina (IV o IM)CefapirinaCefradina

• De segunda generaciónVía oral

CefaclorCefuroximaCefprozilLoracarbef

Vía parenteralCefuroximaCefamicinas

CefoxitinaCefotetanCefmetazol

CefamandolCefocinid

• De tercera generaciónVía oral

CefiximaCefpodoximaCeftibutenCefdinir

Vía parenteralCefotaximaCeftizoximaCeftriaxonaCeftazidimaCefoperazona

RENÉ ZAMORA MARÍN

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De cuarta generaciónCefepimeCefpirome

Monobactámicos

• Aztreonam

Carbapenemas

• Imipenem• Meropenem• Ertapenem

Inhibidores de las beta lactamasas

• Acido clavulánico• Sulbactam• Tazobactam

MacrólidosAntiguos macrólidos

• Eritromicina• Oleandomicina• Espiramicina

Nuevos macrólidos

• Claritromicina• Azitromicin• Roxitromicina• Diritromicina• Josamicina• Miocamicina• Midecamicina

Cetólidos

• Telitromicina

Aminoglucósidos

Primera generación• Estreptomicina• Dehidroestreptomicina• Neomicina• Paromomicina• Aminosidina• Kanamicina

Segunda generación• Gentamicina• Amikacina• Dibekacina• Sisomicina• Netilmicina• Tobramicina• Ribostamicina• Espectinomicina

QuinolonasAntiguas quinolonas

• Acido Nalidíxico• Cinoxacina• Acido Pipemídico• Acido Piromídico

Nuevas quinolonas

• Norfloxacina• Pefloxacina• Ciprofloxacina• Ofloxacina• Levofloxacina• Gatifloxacina• Moxifloxacina• Gemifloxacina• Trovafloxacina• Temafloxacina

Sulfonamidas

• De eliminación rápidaSulfisoxazolSulfametizolSulfametazina

• De eliminación mediaSulfametoxazol (de uso frecuente combinado con latrimetroprima)Sulfadiazina

• De eliminación lentaSulfadimetoxinaSulfameterSulfametoxipiridazina

• De eliminación ultralentaSulfalenoSulfadoxina

• De acción intestinalSulfaguanidinaSuccinilsulfatiazolSulfasalazina

• De uso tópicoSulfacetamidaSulfadiazina argéntica

Trimetroprima

• Trimetroprim con sulfametoxazol (Sulfaprim)

TetraciclinasPrimera generación

• NaturalesClortetraciclinaOxitetraciclinaDemeclociclina

• SintéticasTetraciclina

Segunda generación

• SemisintéticasMetaciclinaDoxiciclinaMinociclina

Tercera generación

• GlicilciclinasTigeciclina (9-t-butilglicilamido derivado de la minociclina)

Fenicoles

• Cloranfenicol• Tianfenicol


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Teniendo en cuenta lo expresado hasta aquí,deseamos mostrar brevemente los antimicrobianosque se utilizan con mayor frecuencia en nuestrohospital, se hace la salvedad que la experiencia deuna institución de una gran complejidad, no deberáser extrapolada nunca a otras áreas de la atenciónmedicoquirúrgica, ya que cada cual posee su pro-blemática particular. Sin embargo, deberemos re-ferirnos, que aun cuando haya ido cambiando elorden en la utilización de los diversosantimicrobianos utilizados durante todos estos añosy hayan surgido en el camino otros más novedosos,los mostrados a continuación podrían servir de re-ferencia en cuanto a la forma cotidiana en querealizamos nuestra labor, en la lucha contra la sepsisintrahospitalaria.

Nitroimidazol

• Metronidazol

Azúcares complejos

• Lincomicina• Clindamicina

Fármacos para el tracto urinario

• Nitrofurantoína• Metenamina

Polimixinas

• Polimixina B• Colistin o Polimixina E

Oxazolidinonas

• Linezolid• Eperezolid

Glucopéptidos

• Vancomicina• Teicoplanina

Estreptogramina y lipopéptidosEstreptograminas

• Quinupristina – dalfopristina

Lipopéptidos

• Daptomicina

Rifamicinas

• Rifampicina• Rifabutina• Rifapentina

ANTIMICROBIANOSY QUIMIOTERÁPICOSMÁS UTILIZADOS EN HHA

Los antibióticos más utilizados en el HospitalClinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras” son: 1. Ceftriaxona 2. Amikacina 3. Ciprofloxacina 4. Gentamicina 5. Vancomicina 6. Trifamox 7. Ceftazidima 8. Meronen 9. Claforan10. Anfotericin B11. Piperacillina com Tazobactam12. Cefepime13. Ganciclovir14. Rifampicina15. Aciclovir16. Teiclopanina17. Aztreonam18. Cefazolina19. Cefuroxima20. Fluconazol21. Clindamicina

Fuente: Comité Farmacoterapéutico HHA

EMPIRISMO Y EVIDENCIAEN LA POLÍTICA ANTIMICROBIANA

En muchas ocasiones se ha querido contrapo-ner el hecho científico empírico, cuando indicamosun antimicrobianao sin cultivos microbiológicos, encontra de lo que en la actualidad llamamos ¨lamedicina basada en la evidencia¨, que sería la mis-ma indicación pero fundamentada en un resultadodel laboratorio.

Sobre este aspecto deseamos realizar algunasconsideraciones:

La medicina basada en la evidencia (MBE)que nació como un método de enseñanza de lamedicina, ha llegado a ser un paradigma de lapraxis médica diaria. Sin embargo, aunque todoshablamos de ella, muchos de los médicos no tienenuna noción exacta de cuál es su valor en el trabajoactual de nuestra profesión y consecuentementeen la política de antibióticos de un hospital moderno.

RENÉ ZAMORA MARÍN

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Existe un debate permanente sobre su utilidad y supapel entre las diferentes formas de practicar lamedicina. Al respecto consideramos que las 2 for-mas anteriormente mencionadas no se contrapo-nen, pero aún así debemos guardar la distanciamerecida entre los distintos ámbitos de concebirlas ciencias médicas, tal cual se realizan en la ac-tualidad.

Cuando un facultativo indica una drogaantimicrobiana con el objetivo de combatir cual-quier tipo de infección, aun cuando no tenga elcultivo, valga decir la constatación científica de cuáles la bacteria sensible a ella, de alguna forma en labase de su pensamiento clínico, hay una gran evi-dencia científica esta es: su experiencia personal.Esta cualidad implica un conjunto de conocimien-tos previstos que han adquirido y acumulado a lolargo del tiempo, en la lucha contra el control de lasepsis en determinado tipo de pacientes y ademásenriquecido por el colectivo de su grupo básico detrabajo. Visto de esta forma este hecho es de unaevidencia científica incuestionable.

El término MBE fue acuñado en la McMasterMedical School de Canadá en la década de losochenta, para nombrar una estrategia de aprendi-zaje clínico. La definición que utilizaremos es unatraducción tomada de un artículo publicado en elBritish Journal of Medicine (BMJ): 7 “es el proce-so de búsqueda sistemática valoración y utiliza-ción de los hallazgos de la investigación médicacomo base para las decisiones clínicas”.

La MEB responde a preguntas, encuentra yvalora datos y configura la información para lapráctica clínica diaria. La MBE sigue 4 pasos:– “Formulación de una pregunta clínica clara a

partir de un problema clínico.– Búsqueda en la literatura de artículos relevan-

tes.– Evaluación mediante la valoración crítica de su

validez y utilidad.– Puesta en práctica de los hallazgos en la prácti-

ca clínica”.7

En muchas ocasiones el debate entre ambasposturas parece irreconciliable, ya que lo que sediscute es el hecho de cómo se ejerce mejor lamedicina.

Utilizando los criterios de Thomas Kuhn ex-presados en su libro “La estructura de las revolu-

ciones científicas”8 en el que se considera que elacúmulo de nuevas experiencias científicas poneen crisis y cuestiona las hipótesis que se venía uti-lizando hasta el momento, crea así un nuevo para-digma; en contraposición con la teoría más clásicade Popper 9 la cual se basa fundamentalmente enhipótesis estadísticas y con lo que él mismo llama“el método científico aplicado a la práctica de lamedicina”, hemos ido conformando nuestro crite-rio institucional en relación con la buena prácticade la política antimicrobiana.

Nuestra respuesta como filosofía de trabajoha sido la siguiente:– Cuando se utiliza un antibiótico de forma empí-

rica este hecho lleva implícito una hipótesis detrabajo. Esta no es más que un conjunto organi-zado de criterios, en los que no se da una con-tradicción manifiesta.

– Muy probablemente no se tenga la constataciónmicrobiológica aún, pero la hipótesis continúasiendo valida mientras no se demuestre lo con-trario.

Pero una hipótesis es un supuesto del que seextraen consecuencias, estas consecuencias a lasque me refiero, son la curación de nuestro pacien-te o el control de la sepsis, o como se le quierallamar. De alguna forma la evidencia o el resulta-do a que nos referimos, está también avalado porla experiencia.

Si comparamos esta forma de actuar llamada“empírica”, con la propuesta que brinda la MBE,observaremos que ha sido sustituida su concep-ción por otro paradigma: el criterio o la razón de laindicación que me llevó a utilizar un antibiótico de-terminado, ha sido cambiado por la evidencia “de-mostrable” en el laboratorio por el aislamiento deun germen determinado, que ha ofrecido el cultivomicrobiológico. Esta forma de pensar tiene unafuerte carga bioestadística y podrá ser en lo ade-lante extrapolada a otros nuevos pacientes con si-milares características.

Aplicando estos conceptos a los diversos mo-dos de practicar la medicina, en cuanto al temaque nos ocupa, podemos observar que los resulta-dos que brinda el laboratorio se realizan para res-ponder a un determinado problema científico, peroeste mismo problema puede resolverse de 2 for-mas distintas:


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La primera es el empirismo que se basa enuna hipótesis que llamamos experiencia y la se-gunda, probablemente más fundamentada, y paranada despreciable, una determinación microbioló-gica que nos dice el camino por donde debemostransitar en el tratamiento de nuestro paciente, apartir del resultado de una evidencia microbiológicadeterminada.

En nuestra experiencia, cuando un pacienteva mejorando de acuerdo con lo esperado con unacombinación adecuada de antibióticos, aunque si-gamos de cerca los resultados microbiológicos queson siempre importantes, no nos atrevemos a rea-lizar por lo pronto variaciones fundamentales.

En este sentido se cumple la frase de que “lapraxis es el criterio corroborativo de la verdad”.Si se quiere ambas formas son “praxis científica-mente demostrables”, lo que ocurre es que en laprimera nos jugamos la vida de un ser humano yen la segunda la de la bacteria.

TIEMPO DE UTILIZACIÓNDE LOS ANTIMICROBIANOS

Es muy frecuente escuchar en el ámbito mé-dico: “La prescripción de este antibiótico será du-rante 7 días” o lo que pudiera ser peor: “Aún cuandonuestro paciente esté mejorando, deberemos “ro-tar” el antibiótico porque ya tiene más de 7 días”.

¿Es este un número arbitrario o tiene un basa-mento realmente científico?

Consideramos que no hay cábala de la suertecuando se desea combatir eficazmente la sepsis.La experiencia demuestra que cuando un pacientese encuentra mejorando, la real pregunta difícil deresponder es conocer cuándo ha llegado el mo-mento de retirar el antimicrobiano o la combina-ción utilizada. Más aún en muchas ocasiones elmédico se encuentra sumamente preocupado encorrer el riesgo de dejar a su paciente desprotegido,de manera que lo verdaderamente dificultoso serátener la pericia, intuición y experiencia necesariaspara poder abandonar el tratamiento antimicrobianocuando se considere oportuno.

Creemos que los indicadores clínicos, los mar-cadores de sepsis que brinde el laboratorio, unidoal buen juicio clínico, serán realmente los que nosayudarán a tomar una decisión adecuada y opor-tuna.

De esta misma forma deseamos dejar claroque en nuestro criterio, durante muchos años y auncomo filosofía de trabajo de nuestro hospital, po-dremos decir que jamás hemos decidido suspen-der un tratamiento si el paciente va mejorandopaulatinamente, salvo que lo aconsejen los efectosdeletéreos que puedan ocurrir por la administra-ción demasiado prolongada de una terapéutica de-terminada.

EL ANTIBIÓTICO ESTRATÉGICOY EL DE UTILIZACIÓN COTIDIANA

En toda institución es importante considerar, yasí lo hemos mencionado anteriormente 3 aspec-tos:– El antibiótico de utilización cotidiana.– Las combinaciones sinérgicas de antimicro-

bianos.– Los antibióticos estratégicos.

De acuerdo con el análisis de los patrones deresistencia bacteriana, es necesario preservar al-gunos antibióticos que llamamos de utilización es-tratégica. Este concepto lo hemos defendidodurante muchos años. No se trata de tener todo unarsenal antimicrobiano en una reserva para utili-zarlo en casos puntuales; nos referimos a poderpreservar, en el marco de la dinámica de la resis-tencia de nuestra flora bacteriana, un pequeño gru-po de antibióticos que se puedan utilizar de acuerdocon la prudente indicación en un momento deter-minado, cuando nos estemos jugando la vida de undeterminado paciente porque hayamos encontra-do en una evolución tórpida, un germen resistentea los antimicrobianos o a las combinaciones quehayamos utilizado anteriormente. Consideramosque el concepto es válido siempre, pero que con elanálisis periódico del fenómeno puede cambiar.

Pongamos un par de ejemplos para expresarlomás claramente:

De acuerdo con el mapa microbiológico denuestro hospital, desde su apertura utilizábamosmuy frecuentemente en el tratamiento de lasperitonitis una tríada que salvó muchas vidas, estaera: la penicilina, la quemicetina y el metronidazol.

Posteriormente al surgir nuevas drogas y tam-bién con la complejización de nuestra actividad

RENÉ ZAMORA MARÍN

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quirúrgica, decidimos utilizar otras combinacionesentre las que se encontraba la conjugación de:ceftriaxona, amikacina y metronidazol.

Para ambos casos el antibiótico que guarda-mos durante mucho tiempo, considerándolo estra-tégico fue la ceftazidima, que a dosis adecuadanos cubría de los gérmenes oportunistas que pu-dieran surgir por el camino. Me refiero entre otrosa la Pseudomona aeruginosa.

Con el lanzamiento al mercado del cefepimepudimos apreciar que ya la ceftazidima estaba co-menzando a dejar de ser un antibiótico estratégico,por la sencilla razón de que en la nueva coberturaque brindaba la cefalosporina de cuarta genera-ción mencionada, había quedado cubierto 20 ve-ces más el espectro antianaeróbico de lasanteriores combinaciones en las que se incluía elmetronidazol, pero además la Pseudomonaaeruginosa cubierta anteriormente por laceftazidima, también quedaba combatida muyeficazmente con el nuevo antibiótico.

Con el decursar del tiempo nuestras drogasestratégicas fueron las derivadas de los gruposcarbapenémicos. Hoy en día estas muestran unaeficacia tan baja con el Acinetobacter baumani,que nadie en la atención de un paciente complejoen el que se detecte esta bacteria sabiendo ade-más, que constituye un marcador importante desepsis en el grave, se atrevería a utilizarlo de for-ma responsable.

Hoy nuestro equipo ya se encuentra analizan-do el antibiótico estratégico que deberemos poseery además preservar, el cual deberá tener por lomenos estas características: 1. Un núcleo que sea diferente a los utilizados

anteriormente en estos 20 años. 2. Una droga con amplia cobertura y que nos

posibilite un sinergismo adecuado con las quese asocie.

3. Que posea un “bending” de proteínasplasmáticas bajo, por la sencilla razón de queel hipercatabólico, además de estarinmunodeprimido habitualmente, tiene unaalbúmina muy comprometida.

Valga esta modesta experiencia para dejar lomás claro posible, sin hacer mucha historia, lo queconsideramos un antibiótico estratégico y ademáscomo puede un hospital moderno y complejo va-

riar, en un período determinado, no solo la utiliza-ción de las combinaciones de antibióticos en lapraxis diaria frente a una misma enfermedad quehemos tomado como modelo, sino también comola vida nos ha obligado a ir buscando otras alterna-tivas antimicrobianas en la lucha incansable con-tra la infección.

PROFILAXIS

La profilaxis antimicrobiana se refiere a la pre-vención de la enfermedad por administración deun fármaco. Para las enfermedades infecciosas,un agente antimicrobiano se administra a un indivi-duo en riesgo de desarrollar una infección debidoa una exposición inusual o a una alteración de lasdefensas propias. El término profilaxis no se apli-ca a aquellas situaciones en las que la infección yase encuentra establecida.

Uno de los procesos de eficacia probada en laprevención y control de la infección nosocomial esla utilización de la profilaxis perioperatoria conantimicrobianos. Bajo este término se entiende lautilización adecuada de antimicrobianos profilácti-cos en aquellos pacientes que van a ser sometidosa una intervención quirúrgica, con el objetivo dereducir la incidencia de infecciones posoperatoriasdel sitio anatómico en el que se incluyen las áreassuperficiales, profundas o incluso de órganos oespacios donde se ha realizado la intervención.

De acuerdo con el grado de contaminaciónbacteriana, y con el riesgo posterior de infección,los procedimientos quirúrgicos se han clasificadoen 4, a propuesta y a partir de los años 60 del:National Researh Council de Estados Unidos deNorteamérica. 10

1. Cirugía limpia 2. Limpia-contaminada 3. Contaminada 4. Sucia

FUNDAMENTOS DE LA PROFILAXISANTIMICROBIANA EN CIRUGÍA

1. Evitar el crecimiento de los microorganismosque inevitablemente,contaminarán la heridaquirúrgica.

2. El fármaco utilizado debe alcanzar nivelesóptimos en el líquido intersticial y en el interiorde las mallas de fibrina y hematomas.


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3. Si el antibiótico está presente en el sueromientras la fibrina o el hematoma están enformación, el fármaco podrá penetrar en suinterior.

4. Alcanzar niveles elevados de fármaco en elsuero durante el procesoquirúrgico y duranteunas horas más después del cierre de laincisión, porque durante este período laspequeñas mallas de fibrina o hematomas endesarrollo pueden atrapar bacterias capacesde producir posteriormente infección de laherida quirúrgica.

5. Tener presente que la sangre que se pierdedurante el acto quirúrgicopuede hacerdescender aún más los niveles séricos delantibiótico utilizado, por esta razón el intervaloentre dosis debe acortarse.

6. Es admisible el uso de un intervalo entre dosisaproximado al doble de la vida media delfármaco.

A continuación señalamos los estándares decalidad de profilaxis antimicrobiana en los proce-dimientos quirúrgicos, publicados en conjunto porlas siguientes sociedades:– Infectious Diseases Society of America.– Society for Hospital Epidemiology of America,

Surgical Infection Society.– Centers for Disease Control and Prevention.– Obstetrics and Gynecology Infectious Diseases

Society.– Association of Practitioners of Infection Con-

trol.– Asociación Española de Cirujanos.11

1. La administración del antimicrobiano deberealizarse siempre dentro de un período de 2horas antes que se inicie el procedimientoquirúrgico. La administración en el momentoprevio a la incisión (inducción anestésica) esel momento más recomendable.

2. La vía intravenosa es la vía de elección. 3. Todas las cefalosporinas deben ser administra-

das en infusión durante 5 minutos. Los amino-glucósidos y la clindamicina, en 30 minutos deinfusión.

La vancomicina y el metronidazol deben serinfundidos más lentamente, en un período de 60minutos.

1. La dosis de antibiótico administrada deber serelevada y debe oscilar siempre dentro delintervalo superior de la dosis terapéutica.

2. Si la intervención quirúrgica tiene una duraciónanormalmente superior a la esperada, o lacantidad de sangre perdida es importante (másde un litro), está indicado dar una segunda dosisdel mismo antibiótico. Esta segunda dosis debeser administrada en un intervalo de tiempo conrespecto a la primera no mayor a 2 veces lavida media del fármaco

3. Para la mayoría de los procesos quirúrgicos,existe un acuerdo generalizado sobre losbeneficios del uso de cefalosporinas de primerageneración (cefazolina). En los procesosquirúrgicos que afectan al íleon distal y colonse recomienda un antimicrobiano con actividadfrente a bacterias anaerobias estrictas, incluidoBacteroides fragilis. 12

DEFINICIÓN DE LA CALIDADDE LA EVIDENCIA EN LA QUE SE BASALA RECOMENDACIÓN DE ESTAPROFILAXIS

I Al menos un ensayo clínico correctamentealeatorizado.

II Al menos un ensayo clínico no aleatorio, o unestudio de cohortes o, de casos control, prefe-riblemente de más de un centro o, resultadosdramáticos de ensayos no controlados.

III Opinión de expertos.

ALGUNAS CONSIDERACIONESFINALES

Al terminar esta breve revisión deseamos de-jar patente que durante estos años nuestro hospitalha tratado de aspirar a convertirse en un centro deexcelencia, al que por vocación ha sido llamado.Sabemos que las misiones encomendadas no hansido fáciles, más aún muchas de ellas preñadas deverdaderas dificultades. Además un centro es enesencia lo que son sus facultativos y el personalque lo compone. Si en algo se ha distinguido nues-tro hospital ha sido en no perder los conceptos paralos cuales fue concebido, las obras son el fruto delas ideas de los hombres que las realizan. Hemostratado de expresar con convicción nuestra formade apreciar la realidad en este campo tan comple-

RENÉ ZAMORA MARÍN

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jo donde las ideas o concepciones convertidas enestructuras de procesos para llevarlas a cabo y enresultados han constituido la piedra angular de unquehacer cotidiano, una política en pos de la cali-dad, no ajena al control adecuado de todo el pro-ceso visto holísticamente o si se quiere en suconjunto. Por esta razón deseamos citar a un hom-bre que volcó toda su energía y creatividad en posde crear, basado en estos 3 pilares señalados: es-tructura, procesos y resultados, el trabajo que seemprende cuesta arriba, cuando se trata de aspi-rar a la calidad en los servicios de salud.

Abedis Donabedian un insigne teórico de lacalidad en los servicios de salud expresó en unaocasión:

“En todo mi trabajo he tratado de incorporarla convicción apasionante de que el mundo de lasideas y el mundo de la acción no están separados,como algunos piensan, sino que son inseparablesuno de otro. Las ideas, en particular, son las fuer-zas verdaderas que le dan forma al mundo tangi-ble.”13

Cuatro ideas claves de la concepción de laComisión de Antibióticos de nuestro hospital, vistacomo un proceso que aspira a la calidad: 1. Cada estructura lleva inherente un proceso. 2. Detrás de cada resultado siempre hay un

proceso. 3. El proceso sometido al control de actividades

permite predecir sus resultados. 4. Las salidas de un proceso, son las entradas de

otro nuevo proceso.

El enfoque basado en los procesosModelo ISO 9000Iñiguez A.webcalidad.org, Revisión Enero, 2005

Cuando estos 4 pasos de la calidad se con-vierten en algo cotidiano, es que estamos hablandoen realidad, de calidad en el trabajo científicoasistencial y de una real política antimicrobianahospitalaria en un ámbito tan complejo, de una ins-titución como la nuestra.

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28. Zamora Marín R. Política de antibióticos en un hospitaldel tercer nivel, Conferencia HH Ameijeiras, Sep. 2007.

Recibido: 9 de marzo de 2010Aprobado: 24 de marzo de 2010

RENÉ ZAMORA MARÍN

30

Automatización en Microbiología ClínicaThe automation in clinical microbiology

Marcia Hart Casares I

I Médico especialista en Microbiología. Máster en Informática de Salud.

RESUMEN

El diagnóstico microbiológico en los últimos años ha sido favorablemente modificado por el impetuoso desarrollo tecnológicoactual. La introducción de equipos automatizados en la identificación de agentes etiológicos de enfermedades infecciosas a partirde los cultivos microbiológicos y sus correspondientes estudios de sensibilidad antimicrobiana, ha implicado una mejorasustancial en el tiempo de obtención de los resultados, mayor sensibilidad o positividad de las muestras, tanto de hemocultivoscomo de otros líquidos estériles, mejora y ampliación en la identificación de los microorganismos, mayor confiabilidad yreproducibilidad de los estudios de sensibilidad antimicrobiana, ha dado respuesta al mayor desarrollo de la biología molecular ya los cambios que se derivan en la taxonomía de los microorganismos. La automatización ha determinado entonces mejorar lasensibilidad y especificidad de las pruebas microbiológicas, al lograr acortar el tiempo de espera de resultados confiables y útiles.La introducción de estos métodos depende en gran medida del nivel de atención médica, del tipo de pacientes y del tamaño delhospital, para una mejor aplicación clínica, sin descartar estudios de costo-beneficio, ya que debemos tener en cuenta la adecuadautilización y racionalización de los recursos disponibles. En este trabajo mostramos algunos de nuestros resultados y el impactode esta tecnología en un hospital de tercer nivel de atención médica.

Palabras clave: Automatización del diagnóstico, resistencia bacteriana.

ABSTRACT

In past years the microbiological diagnosis has been favorably modified due to the significant current technological development.The introduction of automated equipments to identify etiological agents of infectious diseases from the microbiological culturesand its corresponding studies of antimicrobial sensitivity, has involved a marked improvement in the time to achieve results, agreater sensitivity or positive samples both from blood cultures and other sterile fluids, an improvement and lengthening inidentification of microorganisms, a greater reliability and reproducibility of the antimicrobial sensitivity studies, to answer to thegreat development of molecular biology and to changes derived in taxonomy of microorganisms. The objective of automation isto improve the sensitivity and specificity of microbiological tests shortening the time waiting for useful and reliable results.Introduction of these methods depends in a greater measure of medical care level, the type of patient and the hospital’s size fora better clinical application without rule out the cost-benefit studies since we must to take into account the use and rationalizationof available resources. Present paper shows some of our results and the impact of this technology on a third level medical carehospital.

Key words: Diagnosis automation, bacterial resistance.

Desde sus orígenes, y de forma especial enlos últimos años, la Microbiología clínica ha expe-rimentado un incremento extraordinario en el de-

sarrollo científico y tecnológico , que ha transcu-rrido en forma paralela con los avances de la ro-bótica y la automatización, estos han sido y son


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de inestimable ayuda ante el aumento de la de-manda de las pruebas microbiológicas y en la rea-lización de procesos, que se han convertido enaliados de los nuevos sistemas de gestión que per-siguen la eficiencia en los servicios de diagnósticoy un incremento en la utilidad clínica de los resul-tados de laboratorio.

A mediado del siglo XX se pensaba que las en-fermedades infecciosas disminuirían su incidenciay dejarían de ser un problema serio para la saluddel hombre, sin embargo la realidad se encargó demostrar que la lucha contra los microorganismosproductores de enfermedades estaba lejos de serganada y que, en el vaivén dialéctico de la relaciónentre el ser humano y los microorganismos, estosnos iban a dar nuevas sorpresas.1

A mediados de la década de los 60 aparecenlas primeras resistencias a los antibióticos, quehan llegado en estos momentos a proporcionesalarmantes, nosotros no hemos sido capaces dedesarrollar vacunas exitosas contra enfermedadesimportantes; ya que los microbios han demostradotener formas sorprendentes de cambiar y de eva-dir los mecanismos inmunológicos de nuestros or-ganismos, y para completar han aparecidoenfermedades infecciosas “emergentes y reemer-gentes”, muchas de ellas asociadas a las drásticasalteraciones ambientales y sociales que el mismoser humano ha introducido con el manejo frecuen-temente irracional de su entorno.

Los “microbiólogos clínicos” también debemosformar parte de estos problemas cambiantes delmundo actual y deberíamos ser unos "buenospatólogos" de las infecciones, conocer las necesi-dades de los médicos clínicos, poseer una idea ri-gurosa de la trascendencia del diagnósticoetiológico y de los recursos técnicos de que se dis-pone para alcanzarlo. Deberíamos ser muy críti-cos respecto al valor de dichas técnicas, sabiendoevaluar lo nuevo con prudencia y evitar 2 extre-mos peligrosos (el estancamiento tecnológico y elser víctima de innovaciones) tenemos que ser ca-paces de saber el valor de las pruebas de sensibi-lidad in vitro y poseer un criterio sólido sobre laaplicación de los antimicrobianos, atributos estosque no se adquieren solo en el laboratorio, sinotambién a la cabecera del enfermo. Esto, por tan-to, es uno de nuestros objetivos en estos tiempos ysobre todo en hospitales del 3er. nivel, donde los

problemas de resistencia se ven aun más elevadospor las características propias de estos centrosasistenciales.2

Analizar cuáles son en la actualidad los méto-dos automatizados de más relevancia en los labo-ratorios de microbiología genera un problema muydifícil y esto depende en gran medida del ler. nivelde atención, el tipo de pacientes y el tamaño dehospital

Los métodos más novedosos en el diagnósticose centran en el estudio de las bacteriemias, el diag-nóstico de identificación de los microorganismos yla pruebas de susceptibilidad, los métodos de de-tección de reacciones antígenos-anticuerpos y yamás recientemente y con aplicaciones muy espe-cíficas en el diagnóstico y la epidemiología la intro-ducción de técnicas de biología molecular.

El diagnóstico de las bacteriemias que abor-daremos ha sufrido muchos cambios con la intro-ducción de los equipos automatizados, así ladetección de positividad de las muestras ha teni-do un gran impacto clínico en la implementaciónde estos sistemas, en los hospitales, el monitoreoconstante y la agitación de las botellas han de-mostrado una aceleración del crecimiento por tan-ta disminución del tiempo de detección de positividadlo que va aparejado a un uso más racional de losantimicrobianos.3

Esto también tiene un impacto económico, por-que a pesar de que son sistemas caros queincrementan el costo de las botellas 2 ó 3 vecesmás que las convencionales, esto se ve compen-sado por una disminución de los subcultivos, dis-minución de accidentes del operador, un diagnósticomas rápido que genera menor estadía hospitalariay una disminución del costo de antimicrobianos,además del impacto epidemiológico que genera,ya que el soporte informático permite conocer losresultados por salas, gérmenes, contaminantes, estofacilita la información de la bacteriemia nosocomialasí como un impacto en la microbiología pues dis-minuye la carga de trabajo del laboratorio la posi-bilidad de procesamiento de grandes volúmenesde muestras en el tiempo, la disminución de la con-taminación en el laboratorio, además de que au-menta la positividad de los hemocultivos y elespectro de gérmenes posibles a identificar.

Todo esto ha tenido no solo una gran relevan-cia en el aislamiento de bacterias sino también de

AUTOMATIZACIÓN EN MICROBIOLOGÍA CLÍNICA

32

hongos, en especial especies de levaduras que hansido capaces de crecer en menor tiempo y conmayor variabilidad.4

En nuestra experiencia, y lo mostramos a con-tinuación, nuestro laboratorio ha sido capaz de es-tablecer un vínculo muy estrecho con los médicosde asistencia y hemos logrado con laimplementación de esta tecnología un incrementode la positividad de más del 10 % que con loshemocultivos convencionales.

En el laboratorio se introdujeron los equiposautomatizados en el año 2000 con una sustituciónde tecnología en 2006 por el Bact/alert con el quese han estudiado las muestras hasta enero de 2008como mostramos en la tabla (tabla 1).

siendo los protagonistas de infecciones del torren-te sanguíneo, aunque en ocasiones la no adecuadarecolección de la muestra constituye una causa dehemocultivos contaminados y la toma de muestrasde catéteres y otros dispositivos intravascularesla causa de hemocultivos falsos positivos ya quese sabe que los catéteres después de 24 horas, ensu totalidad están colonizados por gérmenes de lapiel.

La mayoría de los microorganismos son capa-ces de invadir el torrente sanguíneo. La distribu-ción de los agentes causales de la bacteriemia y lafungemia ha variado en los últimos años y actual-mente los microorganismos grampositivos, espe-cialmente estafilococos y enterococos, igualan osuperan en frecuencia a los bacilos gram- negati-vos.4

Dentro de los bacilos no fermentadores el gé-nero que con mayor frecuencia se aisló fue elAcinetobacter spp, género este que se ha mante-nido en los 2 últimos años como la segunda causade bacteriemia. Estos son la principal causa desepsis grave en pacientes hospitalizados y en es-tos momentos también constituyen los primerosagentes biológicos causales de sepsis nosocomial,lo que muchos autores incluso lo reportan comolos protagonistas de unas de las epidemias másgrandes del siglo 21 por la alta tasa de mortalidada la que se ve asociada, debido a la alta resisten-cia a los antimicrobianos.5

Las levaduras ocuparon el numero 3 en cuantoa frecuencia de aislamiento de gérmenes y esto esun resultado muy significativo, ya que mundialmen-te se reporta que las candidemias o funguemiasson cada vez más frecuentes en la práctica médi-ca y su incidencia ha aumentado en 500 % en losúltimos años en hospitales de alta complejidad,como es el caso del nuestro.6 Las especies másfrecuentes encontradas por nosotros en pacientescon funguemias son diferentes de Candidaalbicans, exhibiendo mayor resistencia o disminu-ción de la sensibilidad a los antifúngicos utilizadosen la práctica clínica.

En nuestro centro se ha observado un ascen-so de las funguemias en general, muchas de ellasincluso sin evidencia clínica de infección, tema estemuy controvertido pues en las infecciones por hon-go el sistema inmunológico del paciente juega unpapel muy importante, por ejemplo en Estados

Tabla 1. Muestras tomadas en el Laboratorio de Microbiología.2006-2008

Muestras Total Positivas %

LCR 210 53 25,2L. Pleural 39 17 43,5L. Peritoneal 16 9 56,2L. Pericárdico 3 2 66Sangre 2828 972 34,3

Durante el año 2007 se realizaron en el hospi-tal 1 468 muestras de hemocultivos automatiza-dos, se realizaron fundamentalmente en lasunidades de atención al paciente grave, en estos adiferencia de los hemocultivos convencionales ob-tuvimos una positividad del 32,3 % que si la com-paramos con los hemocultivos realizados en esoperíodo vemos que la positividad fue de un 23,1 %, además que el tiempo de detección de positividadpermitió un diagnóstico mas rápido de lasbacteriemias en 2 días (tabla 2).

Tabla 2. Resultados de hemocultivos automatizados en áreas deatención al paciente grave HHA 2007

Total Positivos %

Hospital 1468 468 32,3UCI 5 332 138 41,5UCI 8 202 85 42,6CCV 23 192 75 39,0CCV 24 48 5 10,4Hema 12 B 12 4 33,3

Los principales gérmenes aislados se mues-tran en el siguiente gráfico, como vemos losestafilococos coagulasa negativa, han sido y siguen


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Unidos, la candidemia es la cuarta causa más fre-cuente de infecciones del torrente sanguíneo enpacientes hospitalizados, después de estafilocococoagulasa negativo7 (Fig. 1).

El advenimiento de los métodos automatiza-dos para la identificación y el antibiograma ha sidocapaz de mejorar la reproducibilidad de los resul-tados por su estandarización existen incluso siste-mas de expertos y sistemas online entre laboratorio.

Los métodos automatizados en la identifica-ción de microorganismos y estudios de sensibili-dad a antimicrobianos han estado sometido amúltiples cambios, a lo largo de los años estos hansido modificados en aras de mejorar la especifici-dad y la sensibilidad de las pruebas y en acortarjunto con estos el tiempo de espera de unos resul-tados confiables y útiles En el caso de los estudiosde sensibilidad la concordancia con los métodosde difusión es buena pero tiene como limitaciónque las galerías o paneles tienen antibióticos fijos yalgunos mecanismos de resistencia requieren con-firmación.8

El antibiograma tiene como objetivo evaluaren el laboratorio la respuesta de un microorganis-mo a uno o varios antimicrobianos, traduciendo enuna primera aproximación, su resultado como fac-tor predictivo de la eficacia clínica.

Las pruebas de sensibilidad, basadas en la di-fusión o en la definición de la concentración míni-ma inhibitoria (CMI) no se empezaron a perfilarhasta la década de los años 1940, sin que su uso segeneralizase hasta bien entrada la década de losaños 1960.

Esta circunstancia se debió en gran medida ala constatación de las numerosas variables queafectaban a los resultados obtenidos en las prue-bas de sensibilidad y a la ausencia de consensosque estableciesen las condiciones en las que de-bían realizarse estas determinaciones.

Una vez establecida la metodología utilizada,la mayor preocupación se centró en su desarrollotécnico, su normalización e in vitro con el fin pri-mario de mejorar la terapia antimicrobiana, sureproducibilidad, problema que aún perdura en

MARCIA HART CASARES

Fig.1. Principales gérmenes aislados.

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nuestros días al comprobarse diversos criterios enla interpretación de los antibiogramas

Ya en los años 1970, y de forma más constan-te durante los años 1980, numerosos laboratoriosde microbiología comenzaron a analizar de mane-ra sistemática los datos de sensibilidad, esencial-mente a antibióticos betalactámicos y aminoglicó-sidos, al tratar de asimilar sus resultados con losposibles mecanismos de resistencia. Esta actitudpermitió detectar e identificar algunos mecanismosde resistencia, incluso antes de que estos tuvieranverdadera trascendencia clínica. Este proceso sedenominó lectura interpretada del antibiograma yse fundamentó en el conocimiento molecular delos mecanismos de resistencia y en la interpreta-ción terapéutica de las pruebas de sensibilidad invitro con el fin primario de mejorar la terapiaantimicrobiana.9

En la figura siguiente se esquematiza la evo-lución de las pruebas de sensibilidad y las diversas

etapas que ha atravesado este proceso. Sin duda,el próximo reto de las pruebas de sensibilidad, dela lectura interpretada y de los métodos automáti-cos será su convergencia con los sistemas detipificación epidemiológica, para establecersistemáticamente la clonalidad de los aislamientosestudiados, y con las técnicas moleculares paracaracterizar de manera simultánea el mecanismoo los mecanismos de resistencia10 (Fig. 2).

Los conceptos y objetivos de la lectura inter-pretada del antibiograma fueron recogidos y expli-cados por Patrice Courvalin en 1992 Elconocimiento acumulado hasta esa fecha acercade los mecanismos de resistencia, la madurez enla realización de las pruebas de sensibilidad, el aná-lisis de los valores de CMI o halos de inhibición ysu significado en relación con la resistencia a losantimicrobianos, permitió enunciar los 3 pilaresbásicos o pasos en los que se fundamenta estafilosofía.11

Fig.2. Evolución de las pruebas de sensibilidad antimicrobiana.


35

a) Caracterización del fenotipo de resistencia apartir del estudio de sensibilidad de unmicroorganismo previamente identificadofrente a grupos de antibióticos pertenecientesa una misma familia o relacionados pormecanismos de resistencia comunes;

b) Deducción a partir del fenotipo de resistenciadel correspondiente mecanismo bioquímicoimplicado.

c) Inferencia, y modificación si es necesario, delfenotipo previamente establecido a partir delmecanismo de resistencia deducido.

Durante la lectura interpretada del antibiogra-ma se modifica la interpretación clínica de los re-sultados, sobre todo de aquellos antibióticos pocoafectados por los mecanismos de resistencia y queen las pruebas de sensibilidad se informarían comosensibles. También puede inferirse la sensibilidadde antibióticos no incluidos en el antibiograma, ycomo objetivo final la detección de los mecanis-mos de resistencia, incluidos los de bajo nivel deexpresión.

Con este proceso se consiguen valores añadi-dos a la información generada por las pruebas desensibilidad y que tienen trascendenciaepidemiológica y clínica.

Como le mostramos en esta diapositiva estosson algunos ejemplos que incluso llevan pocos re-cursos materiales que se pueden utilizar en la prác-tica diaria de un laboratorio y que daría mayorinterpretación a un antibiograma. En muchas oca-siones los antibióticos que se van a estudiar handejado de tener vigencia en la práctica clínica, peroson fundamentales para inferir los mecanismos deresistencia. Ejemplos de ello son el ácido nalidíxicoy la kanamicina, utilizados respectivamente para

detectar con mayor eficiencia enterobacterias re-sistentes a las quinolonas por mutaciones en lagirasa, la oxacilina para predecir la resistencia alos betalactámicos en los estafilococos o a la peni-cilina en S. pneumoniae.12 (cuadro)

Al igual que es necesaria la inclusión deantibióticos marcadores, también se recomiendael estudio de combinaciones entre antimicrobianose inhibidores de los mecanismos de resistencia. Enla mayoría de las ocasiones las combinacionesempleadas no se utilizan en la práctica clínica o loscompuestos inhibidores se emplean con otros fi-nes. Entre ellos destacan los inhibidores debetalactamasas, como el ácido clavulánico, queasociado a ceftazidima o cefotaxima permite de-ducir la presencia de betalactamasas de espectroextendido (BLEE) o el EDTA, que asociado alimipenem facilita el reconocimiento de determina-das carbapenemasas por debajo del punto de cor-te de sensibilidad, que permitan caracterizar losmecanismos de resistencia con bajo nivel de ex-presión.

Nosotros también hemos realizado estudios porejemplo en cepas multirresistentes de Acinetobac-ter baumannii en las que hemos encontrado desde2002 al 2008 un incremento en la resistencia a loscarbapenémicos de 3 a 55 % hemos realizadopruebas en las cuales nuestras cepas no tienenmecanismos de resistencia a los carbapenémicospor producción de carbapenasa, sino que debe ha-ber otros mecanismos de resistencias involucrados.

Estos beneficios derivados de la lectura inter-pretada del antibiograma son evidentes y dan va-lores añadidos a las pruebas de sensibilidad. Tantoes así, que hoy en día no debe entenderse el estu-dio sin llevar asociada la lectura interpretada.

MARCIA HART CASARES

Cuadro.

Mecanismo de resistencia Cambios en la interpretaciónMicroorganismo Fenotipo observado deducido e implicaciones terapéuticas

Enterobacterias Sinergia clavulánico BLEE Resistencia a todas las cedfalosporinasy cefalosporinas

P. aeruginosa Sinergia imipenem y EDTA ºMetalo-betalactamasa Resistencia de carbapenemsH. influenzae NalidíxicoR Mutaciones en gyrA ± parC Pérdida de sensibilidad a quinolonasEstafilococos OxacilinaR PBP2a Resistencia a todos los betalactámicosEnterococos VancommicinaR teicoplaninaS/I vanB Evitar uso de glicopéptidosS. pneumoniae OxacilinaR PBp modificadas Posible resistencia a penicilinas

y cafalosporinas de 1a y 2a generación

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Recibido: 31 de marzo de 2010Aprobado: 14 de abril de 2010


Automatización del diagnóstico microbiológico en el Hospital “Hermanos Ameijeiras”.

37MARCIA HART CASARES

Tecnólogos de la salud incorporados a la pesquisa microbiológica en un hospital complejo.

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Patógenos multirresistentes emergentes.Hospital “Hermanos Ameijeiras”. 2009

Emerging multiresistant pathogens: “Hermanos Ameijeiras” Clinical Surgical Hospital

Fidel Espinosa Rivera

Especialista de II Grado en Microbiología. Profesor Auxiliar. Máster en Enfermedades Infecciosas.

RESUMEN

Se presenta la resistencia bacteriana como un problema de salud pública mundial que requiere la adopción de eficaces sistemas decontrol y vigilancia, que evite su desarrollo y diseminación. Con un incremento del total de cultivos microbiológicos realizadosy de su por ciento, con resultados positivos, al comparar el año 2002 y 2008 respectivamente, en el Hospital «HermanosAmeijeiras» (HHA), se demuestra que existe no solo incremento de los patrones globales de resistencia de los principalesgérmenes bacterianos aislados, sino también que nos enfrentamos a gérmenes multirresistentes como: Acinetobacter baumanii,Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, y Staphylococcus aureus, aislados fundamentalmente de unidades de terapia intensiva.Las cepas de Acinetobacter baumanii muestran valores de resistencia por encima del 80 % frente a antibióticos estratégicos comopiperazilina-tazobactan y meropenem. Pseudomonas aeruginosa resistente en más del 85 % a ceftazidima y ceftriaxone.Escherichia coli frente a ciprofloxacina es resistente en el 77,4 % del total de aislamientos y resistente en más de 50 %del total de cepas aisladas a cefalosporinas de tercera y cuarta generación. Staphylococcus aureus, aunque no han sido reportadascepas vancomicina intermedias o resistentes, el 84 % de las cepas se diagnosticaron como meticillin resistente o MRSA.

Palabras clave: Antibiótico, cepa bacteriana, resistencia, multirresistencia.

ABSTRACT

The bacterial resistance is a public health problem at world scale requiring the implementation of effectiveness control andsurveillance systems to avoid its development and spreading. With an increase in total of microbiological cultures carried out andits percentage, with positive results comparing 2002 and 2008 years, respectively, in «Hermanos Ameijeiras» Clinical SurgicalHospital, it is shown that there is not only an increase of global patterns of resistance of major bacterial isolated germs, but thatwe in front of multiresistant germs including: Aacinetobacter baumanii, Eschericha coli, Pseudomonas aeriginosa andStaphylococcus aureus isolated mainly from intensive therapy units. The Acinetobacter baumanii strains show values ofresistance above the 80% versus strategic antibiotics as the piperacillin-tazobactan and meropenem. In more than the 85%Pseudomonas aeruginosa is resistant to ceftazidime and ceftriaxone. Escherichia coli versus cyprofloxacine is resistant in the77,4% of total of isolations and it is resistant in more than 50% of total of isolated strains to third and fourth generationcephalosporins. Although has not been reported intermediate or resistant-vancomycin strains, the 84% of Staphylococcusaureus strains are methicillin-resistant or MRSA, according to diagnosis.

Key words: Antibiotics, bacterial strain, resistance, multi-resistance


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INTRODUCCIÓN

El incremento de la resistencia bacteriana alnivel internacional y la mayor frecuencia en la apa-rición de cepas multirresistentes (MMR), convier-ten a este fenómeno en uno de los mayores retospara las unidades asistenciales de salud pública,ha sido declarado por la Organización Mundial dela Salud (OMS) como problema de salud públicamundial en septiembre de 2001. Se propuso desdeentonces la inclusión de la vigilancia de la resisten-cia a los antibióticos, y la obligatoriedad del repor-te sobre resistencia a estos fármacos en programaslocales y nacionales de salud. 1

Se conoce perfectamente que el incrementoen la aparición y diseminación de la resistenciabacteriana es proporcional a múltiples factorescomo son: uso y abuso de antimicrobianos, incre-mento de procederes invasivos, mayor índice delongevidad global, tratamientos inmunosupresores,seguimiento de un número mayor de pacientescon enfermedades inmunodeficientes, condicioneseconómicas adversas, etc. A su vez, las infeccio-nes relacionadas con gérmenes resistentes o MMR,están directamente relacionadas con fracaso delos regímenes terapéuticos, mayores índices demortalidad, estadía y costos hospitalarios. De aquíse desprende la necesidad de accionar correcta-mente sobre esta problemática, ya que la acciónoportuna se relaciona directamente con su con-tención, mientras que el debilitamiento de los pro-gramas locales, nacionales y regionales de salud,es causa directa de la transmisión y diseminaciónde MMR, de áreas de mayor resistenciaantimicrobiana hacia áreas de menor resistencia,es directamente proporcional a un mundo másinterrelacionado y globalizado. 2,3

Los MMR son descritos internacionalmentecomo superbacterias casi imposibles de tratar conlas alternativas terapéuticas actuales. 4, 5 Dentrodel amplio grupo de patógenos nosocomiales ycomunitarios con patrones de resistencia aantibióticos clínicamente significativos y que sonclasificados como MMR tenenemos:– Estafilococos aureus meticilinorresistente y

vancomicinarresistente.– Enterococo vancomicinorresistente.– Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y

Enterobacter spp resistentes a ceftazidima,cefotaxima, ceftriaxona y ciprofloxacina.

– Pseudomonas aeruginosa resistente a pipera-cilina, ceftazidima, carbapenemes y ciprofloxa-cina.

– Acinetobacter baumanii multirresistente.– Stenotrophomonas maltophilia resistente a

carbapenemes,

Nuestra institución no escapa de esta proble-mática. La complejidad que caracteriza la activi-dad médica del HHA, hospital de nivel terciario,con un número importante de camas destinadas apacientes de unidades especiales de terapia inten-siva, hematología, hemodiálisis, unidades de tras-plantes, cirugía general, cirugía cardiovascular,nefrología, litotricia, etc, condicionan una mayorincidencia de complicaciones médicas y en parti-cular infecciones adquiridas en el medio hospitala-rio6,7. De aquí se desprende que la continua ymeticulosa vigilancia de las infecciones reporta-das en el nosocomio, provocadas fundamental-mente por gérmenes MMR, constituye uno de losobjetivos fundamentales de trabajo de los gruposinterdisciplinarios, que interactuando en todas ycada una de las unidades de atención médica yespecialmente en las áreas de atención a pacien-tes críticos, garanticen la aplicación de certerasmedidas epidemiológicas de control, que incluyauna activa política de antibióticos institucional8.

Es propósito de este trabajo presentar los pa-trones de resistencia de los principales agentesbacterianos aislados durante el año 2008, en elLaboratorio de Microbiología del HHA, hace én-fasis en aquellos que además de ser los más re-presentativos, son considerados como MMR, porsu elevada resistencia frente a los antimicrobianosutilizados. Además, se presenta un estudio com-parativo de los estudios microbiológicos realizadosen el laboratorio de los años 2002 y 2008, se pre-sentan las principales muestras microbiológicasrealizadas y los gérmenes bacterianos más fre-cuentes.

MÉTODO

Se trata de un estudio observacional, descrip-tivo de tipo retrospectivo.

Se utilizó la base de datos, en soporte digital,del Departamento de Microbiología del Hospital“Hermanos Ameijeiras”.

PATÓGENOS MULTIRRESISTENTES EMERGENTE

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Se realizó un estudio comparativo del total demuestras microbiológicas según su origen y de losprincipales agentes bacterianos aislados, de losaños 2002 y 2008, seleccionados al azar, teniendoen cuenta cambios estructurales y organizativosrealizados en la institución en el año 2005. Se ana-lizaron los patrones de resistencia de los principa-les microorganismos aislados durante el año 2008,que hubieran mostrado resistencia múltiple omultirresistencia a dos o más grupos de antibióticospara los que comúnmente resultarían sensibles enlos estudios de sensibilidad in vitro, considerandosolamente, una cepa aislada por paciente hospita-lizado.

El cultivo del total de muestras, su identifica-ción por pruebas bioquímicas y el estudio de sensi-bilidad antimicrobiana, aplicando la metodología deBauer-Kirby, se realizó siguiendo las marchas téc-nicas recomendadas en el Departamento de Mi-crobiología del HHA, por la metodología del sistemaAPI del fabricante Biomeriux y con los procede-res recomendados por el Clinical and LaboratoryStandards Institute (CLSI). 9,10,11

RESULTADOS

Al comparar los resultados que aparecen enla tabla 1, podemos observar un importante incre-mento del número total de muestras microbiológicasrealizadas en el año 2008, respecto al 2002, a ex-pensas, fundamentalmente, de secreciones respi-ratorias y muestras de sangre para hemocultivos.

La positividad general varió de 31,3 en el año2002 a 36,6 en el 2008, con una mayor proporciónen secreciones respiratorias.

Tabla 1. Muestras microbiológicas estudiadas. HHA

Muestras 2002 2008microbiológicas No + - No + -

Sangre 3823 886 23,2 6539 1535 23,4Orina 2607 549 21,0 2534 577 22,7Sec. endotraqueal 640 272 42,5 1888 1546 82,0Heridas 948 713 75,2 942 696 72,0Catéter 605 281 46,4 612 230 37,5

Total 8623 2701 31,3 12515 4586 36,6


Tabla 2. Especies bacterianas más frecuentes. HHA

Año 2002 Año 2008Especie N % Especie N %

Escherichia coli 324 19,0 Acinetobacter sp 498 17,2Estaf. coagulasa (-) 254 14,9 Escherichia coli 491 16,9Pseudomonas sp 238 14,0 Estaf. Coagulasa (-) 490 16,8Staphylococus aureus 197 11,6 Pseudomonas sp 449 15,5Acinetobacter sp 195 11,5 Klebsiella sp 324 11,2Citrobacter sp 154 9,1 Staphyloco. aureus 197 6,8Otros 339 19.9 Otros 444 15,5

Total 1701 100 Total 2893 10,0


En la tabla 2 se presenta un cambio en la dis-tribución de los microorganismos más frecuente-mente aislados para el hospital en general.Acinetobacter sp, bacilo no fermentador (BNF),que ocupaba el quinto lugar de los gérmenes másfrecuentes en el año 2002, ocupa el primer lugaren el año 2008, desplaza a enterobacterias comoEscherichia coli y a los estafilococos (Staphylo-coccus aureus y Estafilococos coagulasa negativa).

Otro resultado significativo y por primera vez,lo constituye la ubicación de Klebsiella sp dentrode los 8 microorganismos más aislados en el mapamicrobiológico institucional.

Las especies de Acinetobacter spp aisladas,mostraron resistencia con valores muy altos fren-te a casi todos los antibióticos examinados in vitroLos valores de resistencia se han incrementandode forma alarmante en el tiempo, con las mayorescifras de resistencia en las unidades de terapia in-tensiva6 , pero dentro de este género la especie deAcinetobacter baumanii resulta la más relevante.De un total de 498 cepas de Acinetobacter sppaisladas, 102 correspondieron a Acinetobacter

PATÓGENOS MULTIRRESISTENTES EMERGENTES

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baumanii, para el 20,5 % del total, con valores deresistencia que observamos en la tabla 3. La re-sistencia a cefalosporinas se encuentra incluso enel 83 % para cefepime, con 94,3 y 98,1 frente aceftazidima y ceftriaxone respectivamente. Fren-te al meropenem la resistencia fue del 81,4 %, mien-tras que frente a piperazilina-tazobactán laresistencia alcanzó la cifra de 91,67 %.

generalmente se encuentran dentro de las bacte-rias más aisladas en el medio hospitalario, comoE.coli la que resultó la especie más frecuentementeaislada. Klebsiella spp y Enterobacter spp se pre-sentan de forma genérica sin separar por espe-cies. Todas muestran resistencia elevada frente aceftrixone, cefotaxima y cefepime, en todos loscasos por encima del 50 %, mientras Escherichiacoli fue resistente a ciprofloxacina en el 64, 5 %de las cepas estudiadas. La resistencia observadafrente al meropenem de 36 % de E. coli y 51 %para Klebsiella spp, debe ser monitorizadas.

Tabla 3. Resistencia de. Acinetobacter baumanii. HHA. 2008

Antibiótico Resistencia en % N: 102

Ticarcilina + Clavulánico 97,3Piperazilina + Tazobactán 87,2Ceftriaxona 98,1Ceftazidima 94,3Cefepime 82,9Amikacina 78,7Gentamicina 88,7Meropenem 81,4Ciprofloxacina 96,9Colimicin 2,0


Pseudomonas aeruginosa diagnósticada enel 50 % del total de cepas aisladas de Pseudo-monas ssp (225 de 449), muestra patrones deresistencia que sin llegar a los reportes realizadospara Acinetobacter baumanii, la convierten enun microorganismo resistente en más del 50 % delos casos a casi todos los antibióticos a los que seenfrentó, excepto cefepime para la que es resis-tente a un 46,3 % del total.

Se muestra en la tabla 4 una mayor resisten-cia a cefalosporinas de tercera generación comoceftriaxone y ceftazidima, para la que fueron re-sistentes al 86,6 y 88,7 del total.

En la tabla 5 se muestran especies bacterianasincluidas en la familia de las enterobacterias, que

Tabla 4. Resistencia de Pseudomonas aeruginosa. HHA. 2008

Resistencia en %Antibióticos N: 225

Cefepime 46,3Piperazilina/tazobactan 52,1Amikacina 54,5Meronem 50,4Ciprofloxacina 59,2Ceftazidima 88,7Ceftriaxone 86,6Colimicín 2,00


Tabla 5. Resistencia de enterobacterias en por ciento. HHA. 2008 .

Antibióticos Escherichia Klebsiella Enterobacter coli N:491 sp N: 324 sp N: 107

Ciprofloxacina 64,57 52,46 39,02Amikacina 30,43 48,37 45,61Piperazina/tazobactán 23,37 62,50 31,58Ceftriaxone 59,54 75,00 83,33Cefepime 68,75 82,61 50,00Meronem 36,36 51,72 21,74


Staphylococcus aureus ha sido la bacteriagrampositiva de mayor relevancia aislada en el año2008 en el HHA, considerada como MMR (tabla 6).Del total de 197 cepas aisladas de pacientes hos-pitalizados durante el año 2008, 48 que fueron con-sideradas como agentes causales de infeccionesnosocomiales (IH), se enfrentaron in vitro a discosde oxacillin, cefoxitin y detección del gen Mec-Apor técnicas de microaglutinación en latex. De las48 cepas estudiadas, 40 resultaron positivas, es decir83 % fueron clasificadas como meticillin resisten-tes o SARM.

Los patrones de resistencia se presentan en latabla 6 para las 48 cepas reportadas como IH. Laresistencia de 100 % a la penicilina es de significa-ción epidemiológica, así como la ciprofloxacina esmayor de 65 % y la eritromicina de 60%.

A pesar de los altos valores de resistencia fren-te a otros antibióticos estudiados, no se detectóresistencia a la vancomicina, teicoplanina, rifampici-na, minociclina y quinopristina-dalfopristina, inclu-so ni con valores intermedios de resistencia, comopuede obtenerse en las pruebas de sensibilidad invitro.

FIDEL ESPINOSA RIVERA

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DISCUSIÓN

Los cambios estructurales y organizativos rea-lizados en el HHA durante los años 2004 y 2005llevaron a una mayor complejidad de la instituciónhospitalaria, se destinó un mayor número de ca-mas a la atención de pacientes críticos y/o conseveras enfermedades, lo que justifica la mayorutilización del recurso microbiológico con una ma-yor proporción de resultados positivos. Otro factorque tiende a complicar esta problemática es la re-cepción de pacientes graves y sépticos de otroscentros hospitalarios (hospitales clinicoquirúrgicos,maternos, institutos, etc) en la que cepas MMRimportadas, se mezclan con las de su propio ecosis-tema y complican aún más el mapa microbiano dela institución y en especial de las áreas de atencióndel paciente crítico. Por otra parte el origen de lasmuestras estudiadas, fundamentalmente cultivos desangre y secreciones respiratorias, es expresióndirecta de un mayor número de pacientes ventila-dos, colonizados o infectados de vías respiratorias.

La tendencia de la resistencia bacteriana hasido la de ir incrementándose de forma progresivaen el tiempo, como se muestra en el mapa micro-biológico institucional. 12 Se presentan cambios enla distribución estadística de los principales agen-tes bacterianos aislados, se demuestra en los re-sultados del año 2008, un predominio de bacilos nofermentadores y particularmente de especies delgénero Acinetobacter. Acinetobacter baumaniiconstituye la expresión más peligrosa dentro delgénero, por ser incluso la especie más resistente, 13, 14

no solo frente a los antibióticos utilizados , sino tam-bién frente a antisépticos y desinfectantes nece-

Tabla 6. Resistencia de Staphylococcus aureus. HHA. 2008

Antibióticos % de resistencia.N: 48

Vancomicina 0Linezolid 0Rifampicina 0Quinop-dalfoprist. 0Sulfaprim 40,91Eritromicina 60Ciprofloxacina 65,93Amikacina 66,67Oxa-cef-mec a 83,00Penicilina 100

sarios y utilizados en la práctica asistencial diaria.La resistencia extrema que se presenta para lasespecies de Acinetobacter baumanii reportadasen el 2008, se presenta incluso frente a antibió-ticos de reserva institucional como el meropenem,última escala terapéutica frente a MMR y su vez,la más alta reportada para este antibiótico de to-das las especies bacterianas aisladas.

Su aislamiento representa la búsqueda cons-tante de nuevas alternativas terapéuticas, pero elcontrol de su aparición y diseminación están enmayor correspondencia con el estricto cumplimien-to de medidas higiénicas y epidemiológicas.15, 16

Especies de Pseudomonas aisladas en el año2008, se presentan como muy resistentes acefalosporinas de tercera generación, incluidaceftazidima, droga antipseudomónica por exce-lencia hace una década atrás Muy resistente acefepime, piperacilina-tazobactan relativamentepoco utilizada en nuestro medio, a la amikacinaestratégica en la institución y meropenem, comomencionamos anteriormente de reserva institucionaly última escala terapéutica frente a gérmenesmultirresistentes. Pseudomonas spp y su especieprototipo, Pseudomonas aeruginosa, presentanmúltiples mecanismos de resistencia de tipocromosómicos o constitutivos y mecanismos indu-cidos o extracromosómicos, que la convierten enMMR de difícil control terapéutico, incluso capazde sufrir modificaciones que lo convierten en re-sistentes a un antibiótico dado durante el curso deun ciclo terapéutico.17 Las medidas preventivas dehigiene resultan fundamentales considerando queal igual que cepas de Acinetobacter su habitad esubicua, se mantienen en superficies inanimadas yno relacionadas directamente con la microfloranormal de la mayor parte de los pacientes.

Escherichia coli era clasificada en la últimadécada como enterobacteria de resistencia inter-media. Esta situación ha cambiado por completo ycontinúa siendo una de las bacterias más frecuen-temente aisladas en el medio hospitalario, pero conpatrones de resistencia alarmantes que la convier-ten en un peligro potencial por su multirresistencia. 18

En trabajos previos hemos destacado como frentea ciprofloxacina su resistencia ha sido ascendenteen la última década estudiada, llega en la actuali-dad casi al 70 %. El incremento está directamenterelacionado con la mayor utilización de este


Fuente: Sistema digital laboratorio de microbiología.Oxa-cef-mec a: Oxacillin resistente, cefoxitin resistente y latexpositivo del gen mec a. (Cepas clasificadas como meticillinresistente o sarm)

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antimicrobiano, tanto en la comunidad como en elmedio hospitalario.19,20

Al igual que es descrito en otras regiones y enparticular en unidades de atención al paciente crí-tico, Klebsiella spp, comienza a ocupar un lugarprivilegiado dentro de los microorganismos más fre-cuentemente aislados. Su frecuencia mayor de ais-lamiento debe ser atentamente observada, aunquetodavía hoy se reconoce como una bacteria de re-sistencia intermedia, es más frecuente cada día elaislamiento de cepas MMR.21

Desde el punto de vista epidemiológico el in-cremento en el aislamiento y resistencia de cepasde Escherichia coli y Klebsiellas spp, adquierevital importancia. Son enterobacterias portadorasde Beta Lactamasas de espectro extendido(BLEE) capaces de ser tranferidas por mecanis-mos de transferencia extracromosómicos(plásmidos, bacteriófagos y transposones) a otrasespecies bacterianas de la misma familia(Enterobacterias) o de otras familias y géneros(Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, etc) ytransportar entonces nuevos mecanismos de re-sistencia a bacterias que integran el ecosistemahospitalario y extrahos-pitalario. Por otra parte laselección de MMR de E. coli y Klebsiellas spp,se incrementa con la mayor utilización deantibióticos de amplio espectro como elmeropenem. 16

Aunque los estafilococos coagulasa negativafueron aislados en mayor número que elStaphylococcus aureus (coagulasa positiva), suspatrones de resistencia no los ubican como MMR.Además su aislamiento en muchas ocasiones noes expresión de infección bacteriana, ya que mu-chos forman parte de la flora normal de piel ymucosas, o son agentes transitorios que colonizansuperficies animadas o inanimadas.

Las 40 cepas clasificadas como SARM y res-ponsables o agentes causales de IH, las ubicaautomáticamente como MMR, especialmente fren-te a betalactámicos, incluidas penicilinas, cefalos-porinas, carbapenem, y monobactámicos, así comoincremento de su resistencia frente a aminoglu-cósidos, tetraciclinas y sulfas. Aunque no hemosreportado resistencia frente a glicopéctidos(vancomicina - teicoplanina), rifampicina, minoci-clina y quinopristina, debemos mantener una es-trecha vigilancia por su posible pronta aparición,

teniendo en cuenta el por ciento tan elevado decepas SARM descritas. La selección de cepasresistentes a glicopéctidos estará condicionada porla mayor utilización de estos antibióticos, hoy con-siderados estratégicos en infecciones sistémicasproducidas por Staphylococcus aureus.

Staphylococccus aureus, se presenta en paí-ses europeos y los Estados Unidos, como la máspeligrosa superbacteria responsable del mayor nú-mero de infecciones hospitalarias22,23. En nuestromedio las bacterias gramnegativas, especialmenteAcinetobacter baumanii, Pseudomonasaeruginosa y Escherichia coli, representan losMMR de mayor aislamiento y de más difícil selec-ción de alternativas terapéuticas eficaces, que nosseñala la obligatoriedad del más cuidadoso y es-tricto control, en el uso de los antimicrobianos.

La vigilancia estrecha y objetiva de la resis-tencia bacteriana y fundamentalmente de la apari-ción y diseminación de MMR, resulta clave en laimplementación de medidas epidemiológicas decontrol, incluida la aplicación de una activa y efi-caz política de antibióticos, que regidas por gruposinterdisciplinarios de atención médica, pueden darrespuesta efectiva a esta problemática.

CONCLUSIONES

– La complejidad que caracteriza la actividadasistencial del HHA, ha conllevado a una ma-yor utilización del recurso microbiológico demanera progresiva y un predominio en el aisla-miento de gérmenes gramnegativos.

– Los principales agentes bacterianos multirresis-tentes aislados en el HHA, durante el año 2008,resultaron Acinetobacter baumanii, Pseudo-monas aeruginosa, Escherichia coli yStaphylococcus aureus.

– Los MMR presentan patrones de resistenciamuy elevados frente a casi todos los antibióticosestudiados in vitro, incluidos aquellos que sonclasificados como estratégicos o de reservainstitucional.

– La multirresistencia y casi panresistencia debacilos no fermentadores como Acinetobacterbaumanii y Pseudomonas aeruginosa, la re-sistencia tan elevada a cefalosporinas (cefepime--ceftriaxone-cefotaxima) y ciprofloxacina de E.coli, Klebsiella y Enterobacter y el por ciento


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tan elevado de cepas de S. aureus clasificadoscomo SARM, constituyen peligrosas alarmasepidemiológicas.

RECOMENDACIONES

– Mantener una estrecha vigilancia y declararobligatorio el reporte periódico de los patronesde resistencia de los principales MMR, tanto delhospital en general, como de cada servicioasistencial en particular, al hacer un mayor én-fasis en las unidades de atención al pacientecrítico.

– Analizar e investigar por las diferentes comisio-nes y comités que participan en el control de lasepsis hospitalaria, las medidas de control nece-sarias para enfrentar el fenómeno de la resis-tencia y multirresistencia en nuestro mediohospitalario.

– Desarrollar trabajos de investigación de los prin-cipales MMR que vayan dirigidos a estudios deEpidemiología y Biología molecular, que permi-ta identificar su implicación directa en índiceshospitalarios, tales como: infección nosocomial,estadía, costos, morbilidad, mortalidad, etc.


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Recibido: 19 de marzo de 2010Aprobado: 10 de mayo de 2010


Importancia de la alta tecnología que posee nuestro hospital para un diagnóstico microbiológicoconfiable.

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Hospital y resistencia microbianaThe hospital and the antimicrobial resistance

Departamento de Epidemiología. Hospital C.Q “Hermanos Ameijeiras”

RESUMEN

Se realiza un análisis de la resistencia bacteriana durante el desarrollo de la medicina en los últimos años, se contextualiza laimportancia que tiene la aparición de los organismos multirresistentes en el hospital, y se señalan los factores de mayorimportancia, tanto en la génesis del fenómeno, como en los aspectos de mayor importancia en su prevención.Se señala el impacto que tiene en la mortalidad una inadecuada utilización de la antibioticoterapia, se hace hincapié en los costosy además se expresan los principios fundamentales que se deberán tener en cuenta. A juicio de los autores estos principios sobrelos que se deberá asentar la lucha contra la sepsis son los siguientes: el uso racional de antibióticos y una microbiología confiable.Se mencionan algunas experiencias que se han utilizado en nuestro hospital para lograr combatir el fenómeno de la resistenciabacteriana.

Palabras clave: resistencia microbiana, profilaxis, control y prevención.

ABSTRACT

An analysis of bacterial resistance analysis is made during the medicine development in past years, contextualizing the significance orappearance of multi-resistant organisms at the hospital emphasizing the more relevant factors in the phenomenon genesis and in themore significant features in its prevention. It is indicated the impact of a inappropriate use of antibiotic-therapy on the mortality,stressing on the costs and also it is expressed the main principles to be taking into account. According the authors’s criterion theseprinciples as a basis of the fight against sepsis are the following: a rational use of antibiotics and a reliable microbiology. Someexperiences are mentioned used in our hospital to combat the phenomenon of bacterial resistance.

Key words: Microbial resistance, prophylaxis, control and prevention.

Con el desarrollo actual de la medicina se hallegado a descubrir eslabones claves en lapatogenia y tratamiento del cáncer, se ha llegadoinclusive a curar un grupo importante de ellos, igual-mente se ha logrado reemplazar exitosamente ór-ganos vitales mediante el trasplante, sin embargo,del 25 al 30 % de estos pacientes puede morir deuna causa infecciosa,la mitad de ellas causadas

por organismos multirresistentes,que fueron selec-cionados por el propio accionar médico medianteel uso inapropiado de los antibióticos.

En la práctica médica general un tercio de lasprescripciones es de antibióticos. En hospitales,según estudios realizados en Estados Unidos, del25 al 35 % de los medicamentos indicados por elmédico son antibióticos y más del 70 % de ellos


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sin evidencia de infección. Inglaterra no se apartamucho de esta práctica: 25 % de las prescripcio-nes médicas son antibióticos y 50 % de ellos malindicados.

La Prescripción Justificada de los Antimicro-bianos1 está basada en general en supuestos:

Profilaxis: cuando su administración está jus-tificada en la prevención de infecciones serias enuna situación de riesgo definida.

Terapia empírica: cuando un síndrome clíni-co es manejado antes de la confirmación de la evi-dencia que justifica la presencia de una infeccióny su causa.

Terapia observada: cuando la administraciónde antimicrobianos está dirigida a un particularmicroorganismo confirmado como causa de la in-fección.

Según OMS, en el año 2000, Uso Apropiadode los Antibióticos, “Se define como el uso costo-efectivo de los antimicrobianos lo que maximiza suuso terapéutico, mientras minimiza, tanto los efec-tos tóxicos de la droga, como el desarrollo de re-sistencia”.2

Los antibióticos son considerados como unode los hallazgos más trascendentes en la historiade la medicina. Si bien otros medicamentos po-drían competir con los antibióticos en su distinción,estos constituyen una clase que revolucionó clara-mente el mundo de la terapéutica, debido a su evi-dencia directa en la cura rápida y definitiva deenfermedades infecciosas previamente fatales.

En París, en 1877, Louis Pasteur ya había des-crito cómo el ántrax, una enfermedad grave pro-ducida por una bacteria, fue suprimido en animalesinoculados con extractos crudos de agua servidaque contenían bacterias comensales. Desde en-tonces, muchos científicos se volcaron hacia la in-vestigación de los efectos protectores de lasbacterias saprófitas frente a las patógenas.

En 1889, los alemanes R. Emmerich y O. Loewtrabajaron con una sustancia obtenida de una bac-teria, la piocianasa que era capaz de inhibir omatar a los agentes causales de la difteria, ántrax,plaga, fiebre tifoidea, y diversos abscesos de pielin vitro. Al intentar tratar a pacientes, la drogademostró ser tóxica e inestable, por lo que se detu-vieron las investigaciones. No obstante, se conti-nuó utilizando de forma tópica durante 3 décadas.Excepto por el desarrollo de algunos desinfectan-

tes, la comunidad médica y científica no pudo ob-tener una droga útil para el tratamiento de las in-fecciones en prácticamente 30 años.

En 1928, Alexander Fleming, del Hospital SaintMary de Londres, reparó sobre una placa emer-gente del descartador que había sido invadida porun hongo ambiental. Observó que las colonias cer-canas al hongo estaban transparentes,2 es decirhabían sido lisadas, hecho que no se veía en laszonas alejadas del hongo. Supo entonces que seenfrentaba a un hecho trascendental y llegó a ex-traer la sustancia de los cultivos del hongo, a laque llamó “penicilina”, puesto que el hongo se lla-maba Penicillium. La particularidad de esta sus-tancia respecto a las descritas anteriormente, eraque pequeñas cantidades de la droga eran capa-ces de aniquilar a las bacterias en un cultivo, sobretodo, era capaz de matar a una bacteria en parti-cular, Staphylococcus aureus, que infectaba lapiel y a partir de allí invadía la sangre, producíasepsis y muerte.

Pese al descubrimiento de la penicilina en 1928,la droga no fue utilizada hasta 1940 debido a razo-nes técnicas.

El 29 de Noviembre de 1943 ocurre un incen-dio de grandes proporciones en una discoteca deBoston, Estados Unidos. Mueren 450 personas enlas llamas y fue usada la penicilina en las severasquemaduras de las víctimas del siniestro. El resul-tado fue espectacular, se atribuyó completamentea esta droga. Sin embargo, muchas de las vidasque los médicos recuperaron en las salas de loshospitales, se debieron al uso de las sulfonamidasy al empleo novedoso del plasma en enfermos congrandes pérdidas de líquido y proteínas.

Los medios de difusión se hicieron eco rápida-mente, le dieron publicidad a esta “droga milagro-sa” que demostró una acción desconocidapreviamente frente a infecciones que antes mata-ban a la gente En 1944, la penicilina estuvo dispo-nible para el público y la publicidad era abrumadora.Pronto, el descubrimiento de la penicilina alcanzóproporciones místicas y la gente comenzó a asu-mir que esta droga podría ayudar en la cura decualquier enfermedad.

El propio Fleming, entrevistado por el periódi-co New York Times en 1945 había advertido delpeligro que constituía el abuso de la penicilina en laresistencia de las bacterias.

HOSPITAL Y RESISTENCIA ANTIMICROBIANA

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La generación de la resistencia a los antimi-crobianos es un fenómeno inherente al ser vivo.La bacteria resistente mediante la transferenciade genes de resistencia logra mutaciones hacianuevas bacterias resistentes. Esta cepa presente,debido a la presión selectiva del antibiótico permi-te la sobrevivencia de ellas, logra en un corto tiem-po el predominio de nuevas cepas resistentes.

El abuso de antibióticos en el marco comuni-tario no se limita exclusivamente al tratamiento delas enfermedades humanas sino inclusive en laganadería, la piscicultura y la agricultura. Segúndatos de la OMS, el 50% de toda la producción deantibióticos se utiliza para tratar o eliminarmicroorganismos de alimentos cultivados, anima-les enfermos, para promover crecimiento de ga-nado y de aves de corral.3 Por otra parte el usoinadecuado en hospitales y principalmente en lasterapias intensivas con cambios frecuentes o du-raciones prolongadas, dosis excesivas o insuficien-tes e introducción muy precoz de antibióticosnovedosos que en conjunto conducen a un incre-mento persistente y acelerado de la resistencia delos patógenos a ellos a escala global.

Ante el surgimiento de la resistencia la comu-nidad científica logró la producción de un nuevoantimicrobiano, pero esto ya es historia. Obviamen-te ha sido imposible mantener ese ritmo. Desdefinales de la década de los 60 del pasado siglo enque ya existían las clases actuales de antibióticosconocidos no aparece ninguno nuevo hasta el año2000 que surge oxazolididonas. Los lipopéptidosen el 2003, ketólidos en el 2004 y gliciciclinas en el2005.4

Las cepas resistentes a diferentes antibióticoshan venido surgiendo indeteniblemente en el mun-do. En 1949 se reportan las primeras cepas deS.aureus resistente a la penicilina. Streptococcuspneumoniae resistente a la penicilina aparece enAustralia en 1967, Neisseria gonorrhoeae resis-tente a la penicilina en Filipinas en 1976,Streptococcus pneumoniae multirresistente enSudáfrica en 1977, Klebsiella pneumoniae resis-tente a cefotaxime en Alemania en 1983, Neisseriameningitidis resistente a la penicilina en Españaen 1988 y Enterococcus faecium resistente a lavancomicina en Francia en 1988. Se aislaSalmonella typhi multirresistente en la India en1990, Shigella dysentariae multirresistente en

Burundi en 1992, Vibrio cholerae multirresistenteen Ecuador en 1993 y en 1999 Staphylococcusaureus vancomicina resistente en Japón. Inclusi-ve antimicrobianos colocados en el mercado en elaño 2000 ya tienen reportadas cepas bacterianasresistentes, Enterococcus faecium resistentes ala oxazolidona fueron aisladas en Estados Unidosen el 2001.

En los Estados Unidos el costo causado por laresistencia bacteriana oscila entre 100 millones y30 billones de dólares anuales, aproximadamente14 000 personas mueren cada año tras verse in-fectadas por microorganismos adquiridos en hos-pitales y que son farmacorresistentes, han sidoreportadas hasta 60 % de las infecciones nosoco-miales causadas por este tipo de agentes.4

Por otra parte, el coste de la fabricación de losnuevos antimicrobianos es muy alto, por lo queigualmente es alto el coste de venta. Por ejemplola dosis diara de ertapenem cuesta 40€,daptomicina 80€, tigeciclina 110€ y linezolid 140€.

Pero los resultados del mal uso de los antimi-crobianos no se evidencian solamente en las esta-dísticas de la resistencia antimicrobiana con suescalada permanente. La duración de la estadíade los pacientes con terapias antimicrobianas in-adecuadas en las Unidades de atención al gravesupera los 10 días al compararlos con aquellos pa-cientes que tuvieron tratamientos adecuados, igual-mente es superada la duración de la ventilaciónmecánica en estos pacientes4 cuando se compa-ran ambos grupos.

La mortalidad relacionada a la infección enlas Unidades de Cuidados Intensivos en generales mayor en los pacientes en los que fueron usa-das terapias antibióticas inadecuadas o innecesa-rias. 5 Igualmente la sepsis severa y el shock sépticotuvieron mayor mortalidad en los casos con trata-mientos antibióticos improcedentes.6

Diversos estudios han demostrado que las in-fecciones del torrente sanguíneo conllevan a unamayor mortalidad cuando se aplica una terapiaantibiótica errada7,8 igualmente ocurre en la neu-monía nosocomial asociada o no a la ventilaciónmecánica.9-11

En el estudio MONARCS12 en Canadá, 2 634pacientes con algún tipo de infección sospechadafueron incluidos. La mortalidad en general entrelos que tenían tratamiento antibiótico inadecuado


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resultó ser mayor, así como también la probabili-dad de muerte por shock séptico, infección congérmenes grampositivos y con otros tales comoEscherichia coli, Klebsiella pneumoniae yPseudomonas aeruginosa.

Por tanto, qué dirección tomar para frenar laemergencia de resistencia a los antibióticos en loshospitales? Debe estar enfocada hacia 3 pilares:control y prevención de infecciones, uso racionalde antibióticos y una microbiología confiable y opor-tuna.

CONTROL Y PREVENCIÓNDE INFECCIONES

Basado en la presencia de un consolidadoDepartamento de Epidemiología Hospitalaria y unprestigiado Comité de Prevención y Control deInfecciones en el hospital; saber diferenciar bienentre paciente colonizado e infectado, la real tra-ducción de la importancia de aislamientos depatógenos sobre elementos ambientales; el esta-blecimiento de adecuadas y oportunas medidas decontrol y prevención, tales como el aislamiento,teniendo en cuenta que la habitación privada no esnecesariamente la medida de aislamiento más im-portante, sino que está regido por la vía de trans-misión de la infección en sí. La percepción de quees el lavado de manos la medida aislada y simplede mayor impacto en el control de la transmisiónde infecciones así sea de gérmenes. Sin embargoel cumplimiento del lavado y antisepsia de manosha sido estudiado en innumerables estudios quearrojan resultados alarmantes de violación de en-tre 29 y 48 %.13-17

El lavado de manos permite la remoción de laflora transitoria. Estudios han demostrado hacemucho que en acciones simples del personal deatención de pacientes, como levantarlo, toma designos vitales, tocar ingle y manos del paciente, asícomo tocar la cama o cambiar la ropa pueden con-taminar las manos con patógenos tales comoKlebsiella o S. aureus.18,19

El uso de guantes para prevenir la transmisiónen ambas vías, hacia y desde el paciente es otramedida necesaria y su retirada inmediata. Así mis-mo gorro, nasobuco y sobrebata tienen indicacio-nes precisas como elementos de “barrera” queobligan a eliminar el uso como “uniforme perma-

nente” en las áreas que así lo destinen actualmen-te.20,21

La colocación de dispositivos permanentesdebe ser valorada cuidadosamente, la utilizaciónde técnicas asépticas así como de sus cuidados yretirada inmediata en el momento que no sea im-prescindible.

De gran importancia es la disminución de lasestadías hospitalarias de los pacientes conscientesque consecuentemente se reduce su posibilidad decolonización e infección. Tener en cuenta el incre-mento de una población internada o no cada vezmás envejecida y de pacientes con una mayorinmunodepresión lo que implica un mayor riesgode adquirir infecciones. La posibilidad de escasezde enfermeros y otro personal sanitario de apoyo tam-bién favorecería las transgresiones en las técnicaspor presiones asistenciales y escasez de tiempo.

La vacunación para gérmenes específicos esotra disposición que en materia de prevención debeser utilizada en la medida en que estén disponiblespor el hospital.

USO RACIONAL DE ANTIBIÓTICOS

Igualmente, es fundamental la educación con-tinuada del médico de atención que indica el anti-biótico, la presencia de un Comité de Antibióticoscomo parte de otro farmacoterapéutico que eva-lúa el uso de los antibióticos en el hospital, regulasu uso y restringe el de un grupo que necesaria-mente tiene que quedar controlado para casos es-pecíficos.

La definición de uso racional de medicamen-tos se resume en el concepto de Graham Dukes: 22

“La prescripción racional se consigue cuando elprofesional bien informado, haciendo uso de sumejor criterio, prescribe al paciente un medicamen-to bien seleccionado, a la dosis adecuada, duranteel período de tiempo apropiado y al menor costoposible”.

Todo tratamiento antibiótico debe ser suspen-dido cuando la infección ya está tratada, cuando lainfección no sea probable o cuando no se hayadiagnosticado.

Así mismo debe dosificarse adecuadamentepara evitar concentraciones subinhibitorias delantibiótico, evaluar la respuesta y ajuste del trata-miento cuando sea necesario, y aplicar oportuna-mente la escalada y subescalada terapéutica y ser


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consecuente ante la necesidad de retirada de usode determinado antibiótico por altamultirresistencia.

Como principio, el uso de un antibiótico comoprofiláctico, tiene que estar apartado de aquellosque están en la reserva terapéutica. La evaluaciónsistemática de la resistencia y la sensibilidad per-mitirá decidir cuando sea necesario el cambio delantibiótico profiláctico.

Por último, el médico de asistencia debe tratarcon antibióticos la enfermedad infecciosa, no la contaminación por lo que la toma de hemocultivosdebe estar precedida de una adecuada antisepsiade piel y no cultivar puntas de catéteres de formarutinaria. De igual forma el médico de asistenciadebe tratar con antibióticos la enfermedad infec-ciosa, no la colonización, por lo tanto, trate la neu-monía, no el aspirado traqueal, trate la infeccióndel tracto urinario, no la colonización del catéter,trate la bacteriemia, no el cultivo de la punta decatéter, trate la infección ósea o del sitio quirúrgi-co, no la flora de la piel.

MICROBIOLOGÍA CONFIABLEY OPORTUNA

Como colofón de un programa para reducir laemergencia de resistencia antimicrobiana en loshospitales es el contar con un laboratorio de mi-crobiología eficaz, que asuma las tomas de mues-tras con el rigor necesario, emita resultados rápidosy escalonados, ayude y eduque en la interpreta-ción de dichos resultados a los médicos de asis-tencia.

Se debe realizar el mapa microbiológico paragérmenes intrahospitalarios con una periodicidadsemestral o anual, por tipo de servicios, tipo demuestra e incluyendo solamente una cepa porpatógeno por cada paciente de manera que se evitesesgo del estudio y por tanto de sus resultados.

Estratégicamente puede decidirse el reporteselectivo microbiológico de manera que agentesantimicrobianos secundarios (amplio espectro, dro-gas más costosas o más tóxicas) sean reportadosa los médicos de asistencia únicamente si ellos ofre-cen ventajas clínicas o si el organismo es resisten-te a los agentes primarios.

Por último, el laboratorio de microbiología de-bería estar dotado o tener acceso a un laboratoriode referencia que utilice las técnicas más moder-

nas que comprendan la observación con o sintinción, el cultivo con identificación y sensibilidad,la detección de antígenos, detección de anticuerpospor serología y de ácidos nucleicos todos con unvalor inestimable en las enfermedades infecciosasy por tanto en la resistencia antibiótica. De estaforma sería capaz de ofrecer mayor rapidez, altacalidad y una relación beneficio/costo altamentepositiva.


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Recibido: 20 de abril de 2010Aprobado: 26 de junio de 2010


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Sensibilidad frente a drogas antifúngicas de levadurasaisladas en funguemias

Sensitivity opposite to antifungal drugs of yeasts isolated from fungemias

María del Carmen Halley Posada

Especialista de II Grado en Microbiología. Máster en Enfermedades infecciosas. Servicio de Microbiología. Hospital Clinicoquirúrgico“Hermanos Ameijeiras”.

RESUMEN

Las candidemias o funguemias por Candida spp, son cada vez más frecuentes en la práctica médica y han aumentado suincidencia hasta 500 % en las últimas 2 décadas en hospitales de alta complejidad, 1 con impacto significativo en las tasas demortalidad, morbilidad y estadía hospitalaria. La necesidad de identificar hasta especie en todos los aislamientos relacionados concandidiasis en infecciones graves, se relaciona con las opciones terapéuticas requeridas para cada caso y con la mayor frecuenciade resistencia de las especies de candidas a los antifúngicos utilizados en la actualidad. La utilización de sistemas automatizadosen el aislamiento e identificación de diversos tipos de candida, permitió realizar la identificación de un mayor número de agentesetiológicos de funguemias hasta especie, la Candida guilliermondii es la que mostró mayor resistencia al itraconazol. Se realizóademás un mayor aislamiento de patógenos emergentes como Candida pelliculosa y Trichosporum spp. Sugerimos la crecientenecesidad de contar con pruebas eficaces para la identificación y determinación de resistencia a los agentes fúngicos en septicemiasy otras infecciones fúngicas de pacientes críticos.

Palabras clave: funguemias, cultivos, nuevas drogas.

INTRODUCCIÓN

Las candidemias o funguemias por Candidaspp, son cada vez más frecuentes en la práctica

médica y han aumentado su incidencia hasta un500 % en las últimas 2 décadas en hospitales dealta complejidad1 y por ejemplo en Estados Uni-dos, la candidemia es la cuarta causa más frecuente


ABSTRACT

The candidemias or fungemias due to Candida ssp are more and more frequent in the medical practice and its incidence hasincreased up to 500% in two past decades in very complex hospitals with a significant impact on the mortality, morbidity andhospital stay rate. The need to identify the presence of an species in all isolations related to candidiasis in severe infections, itis related to all therapeutical options required for each case and the great frequency of resistance of the Candida species toantifungal agents used nowadays. Use of automated systems in the isolation and identification of different types of Candidaallowed us to perform the identification of a significant number of etiological agents of fungemias until species; Candidaguilliermondii had the greater resistance to itraconazole. Also, we carried out a significant isolation of emergent pathogens likeCandida pelliculosa and Trichosporum spp. Authors suggest the increasing need of availability of effectiveness tests to identifyand determination of fungal agents-resistance in septicemias and other fungal infections of critical patients.

Key words: Fungemias, cultures, new drugs

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de infecciones del torrente sanguíneo en pacienteshospitalizados, después de estafilococo coagulasanegativo, Staphylococcus aureus y Enterococcusspp, 2 y se ha reportado que el 5 % de las infec-ciones nosocomiales son debidas a alguna especiede Candida.1

Es harto reconocido que la candidemia tieneun significativo impacto sobre las tasas de mortali-dad total y las tasas causa-específica y se asociacon la extensión de la morbilidad y la prolongaciónde la estadía hospitalaria. 3

El incremento en la incidencia de candidemiase ha atribuido a que en estas instituciones se lle-van a cabo procedimientos como: tratamientoscitotóxicos, tratamientos inmunosupresores, apli-cación cada vez más frecuente de antibacterianosde amplio espectro, inclusive en combinaciones,utilización de catéteres intravenosos, realización demaniobras diagnósticas y terapéuticas invasivas,transplantes tanto de órgano sólido comohematológicos, aplicación de los avances en el con-trol del shock séptico, prolongación de la esperan-za de vida de los pacientes críticos y además elincremento en la incidencia del síndrome deinmunodeficiencia adquirida.4,5

Todas las especies de Candida pueden cau-sar el mismo tipo de enfermedad, desde unacandidiasis superficial hasta una infección invaso-ra, 1 sin embargo, la gravedad de los cuadros queproducen y las opciones terapéuticas difieren en-tre las distintas especies, por ello es tan importanteidentificar hasta especie en todos los aislamientosde Candida en infecciones graves.6

Por otra parte cada vez con mayor frecuenciase observa que estas infecciones dejan de ser ori-ginadas por las especies que habitualmente seaíslan, para dar paso a otras levaduras que en nopocas ocasiones muestran resistencia a los dife-rentes antifúngicos, inclusive de manera primaria,y provocan fallas terapéuticas, que con frecuenciallevan al deceso del paciente.3 Tan es así, que, enlos inicios del incremento en las infecciones porCandida spp en la casi totalidad de estas, elprotagonismo de estos episodios estaba monopoli-zado prácticamente por Candida albicans, y ensegundo lugar por especies como Candidatropicalis y Candida krusei.7

Ya alrededor de los años 90, comenzaron apa-recer otras especies de Candida u otros géneros

de levaduras, que antiguamente no se considera-ban patógenos o simplemente se les conocía comoinocentes integrantes de la microbiota y que sepresentan cada vez con mayor frecuencia, comoresponsables de infecciones mortales, con granresistencia a los antifúngicos.

Al igual que para las bacterias, los mecanis-mos de resistencia para el tratamiento antimicóticoson variados. Actualmente, se considera que di-chos mecanismos conforman una situación emer-gente que contribuye al fracaso de la terapéuticaempleada, sumado además el hecho de que se hademostrado que la respuesta inmunológica dete-riorada del individuo afectado, puede jugar unpapel coadyuvante en la ineficacia de los medica-mentos empleados, es por esto que las pruebas desensibilidad a antifúngicos adquieren cada vezmayor importancia en la práctica médica y en eltratamiento de los pacientes graves.

El microbiólogo clínico juega un decisivo papelen el diagnóstico etiológico de las candidemias ycandidiasis profundas, contribuye con la identifi-cación del agente y las pruebas de sensibilidad alconocer los hongos integrantes del pequeñoecosistema del ambiente hospitalario.8,9

El hemocultivo constituye, el mejor métododiagnóstico para las micosis sistémicas, aunque consus limitaciones, pues las levaduras necesitan mástiempo de incubación que las bacterias para de-tectar su crecimiento y por su gran tamaño suelencircular en el torrente sanguíneo de forma transi-toria, dificultando su recuperación, en muestras desangre, por lo que la sensibilidad global de estaprueba se sitúa alrededor del 50%. A pesar deello, el cultivo de sangre, sigue siendo la mejorherramienta diagnóstica de la que se dispone ac-tualmente y es por ello esencial que los laborato-rios de este tipo de instituciones, cuenten conmétodos de diagnóstico que favorezcan una másrápida recuperación del germen en este tipo deinfecciones.

Se considera que los hemocultivos con candidaen pacientes neutropénicos son indicadores decandidiasis sistémica y las candidemias no trata-das en los pacientes sin granulocitopenia puedensufrir complicaciones graves y la muerte en el 10 al20 % de los casos.8,10

En nuestro hospital por las características delos pacientes que atiende, hemos advertido, ade-

SENSIBILIDAD FRENTE A DROGAS ANTIFÚNGICAS DE LEVADURAS AISLADAS EN FUNGUEMIAS

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más del ascenso en las infecciones bacterianas ydel aumento de la mulirresistencia de los gérme-nes aislados, el incremento cada vez mayor de losaislamientos de cepas de levaduras, por lo generaldel género Candida en hemocultivos de pacientesingresados, y nos hemos propuesto determinar lasespecies involucradas en este proceso y la sensi-bilidad que presentan frente a 5 antifúngicos de losmás utilizados en la práctica clínica, se utiliza elsistema de procesamiento de hemocultivos BacT/ALERT® y el sistema semiautomatizado para iden-tificación mini API ID 32 C y ATB Fungus 3. 11-13

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio observacional, descripti-vo de tipo retrospectivo, donde se analizaron 152aislamientos de levaduras de muestras dehemocultivos de pacientes ingresados (una cepapor muestra y por paciente), durante el períodoenero de 2007 a noviembre 2008, a los que se lesrealizó identificación y antifungigrama por sistemaAPI.14

Las muestras de hemocultivo fueron inocula-das en frascos del sistema de procesamiento dehemocultivos BacT/ALERT®. Este método utilizaun sensor colorimétrico y de luz reflejada para de-tectar la presencia de CO2 disuelto en el medio decultivo. Si la muestra examinada contiene microor-ganismos, se produce CO2 procedente del meta-bolismo de los sustratos del medio de cultivo y sedesata una alarma que avisa que el frasco tienecrecimiento, es decir, es positivo.

La detección de Candida por este método serealiza cuando hay < 10 unidades formadoras decolonia/mililitro (UFC/mL), entre 19,7 a 32,5 ho-ras. Cuando hay < 100 UFC/mL la detección serealiza de 17,7 a 28,2 horas después de inoculadala muestra.

Este método realiza lecturas periódicas demanera automatizada cada 20 a 30 minutos. 15

A los hemocultivos que resultaron positivos delevaduras se les realizó identificación de las cepasmediante el sistema ID 32 C, que es un sistemaestandarizado de identificación de levaduras, com-puesto por 32 ensayos de asimilación minia-turizados, así como una base de datos.12

Además se realizaron otras pruebas comple-mentarias al diagnóstico, como tubo germinativo y

prueba de crecimiento en Sabouraud líquido y mor-fología en agar arroz más Tween 80, hidrólisis dela urea, etc. 14

Para el ensayo de la actividad de los antifún-gicos frente a las cepas aisladas, se utilizo la gale-ría ATB FUNGUS 3,13 permite determinar lasensibilidad de especies de levaduras frente aflucitosina, anfotericina B, fluconazol, itraconazoly voriconazol, en medio semisólido en condicionesmuy próximas a las de la técnica de referencia demicro dilución (según las recomendaciones deEUCAST y de la CLS).16,17

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

De las 152 cepas de levaduras estudiadas,observamos que su distribución por género fuecomo se muestra en la tabla 1, donde el mayor porciento correspondió al género Candida, lo que secompara con lo reportado en la literatura.18 Ade-más del género Candida se aislaron otros 4 géne-ros diferentes, que cada vez con más frecuenciaaparecen como agentes de infecciones fúngicasen pacientes graves,1 entre ellos, 7 cepas del gé-nero Trichosporum que además de encontrarseen ascenso exhibe una resistencia marcada a losantifúngicos.

Tabla 1. Distribución de las cepas de levaduras aisladas defunguemias por género HCQ HA enero 2007- noviembre 2008

Género Número de cepas %

Candida spp 138 90,8Trichosporon spp 7 4,6Debaryomyces spp 3 2,0Kodamaea spp 3 2,0Crytococcus spp 1 0,6

Total 152 100

En el análisis del género Candida nuestro es-tudio arrojó, que 15,9 % de las cepas correspon-dieron con la especie Candida albicans, ocupandoesta, el tercer lugar en frecuencia de aislamientodentro del género. El 84,1 % correspondió a otrasespecies de Candida y tal como se reporta en laliteratura, nuestras cepas ya advierten un cambioen su epidemiología,19,20 pues en esta serie, quienocupa el primer lugar es la especie Candidaguilliermondii, con un 29,7 % de frecuencia. Aesta especie, algunos autores la consideran infre-


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cuente en cultivos de sangre, de 1 a 5 % de fre-cuencia, 21 y otros autores la consideran de fre-cuencia variable (0,4 a 17 %).22 Esta especieaparece provocando infecciones en pacientes qui-rúrgicos, con cáncer y pacientes de unidades decuidados intensivos de adultos y de neonatos yademás provoca casos de osteomielitis. La segun-da especie en nuestro estudio fue de Candidaparapsilosis, con un 18,1 % de frecuencia de ais-lamiento, especie esta que se cita cada vez conmayor frecuencia en la literatura asociada a pa-cientes manipulados con abordajes venosos pro-fundos, válvulas cardíacas, en infecciones enneonatos23 y otros factores de riesgo y como im-portante agente fúngico en infecciones nosoco-miales.24,25

Se plantea que la infección por Candidaparapsilosis es de origen exógeno, ya que noforma parte de la microbiota, se suele adquirir através de los fluidos intravenosos o del catéter yse considera una de las especies de Candida me-nos patógenas, aunque es capaz de desarrollar vi-rulencia.24,26

El cambio en la epidemiología de las infeccio-nes por Candida se debe a diferentes factoresdentro de los que se citan: la población de alto ries-go, la prolongación de la vida de los pacientes crí-ticos, especialmente los pacientes de unidades decuidados intensivos. Otros factores son: la utiliza-

ción de nuevos agentes antifúngicos, sobre todo suempleo, en estrategias de profilaxis y tratamientoempírico con estos agentes, que cada vez son másfrecuentes, lo que produce presión selectiva deespecies resistentes,27 elimina los organismos mássensibles a elllos, como por ejemplo Candidaalbicans, que a pesar de que fue la primera espe-cie en que se describió resistencia a anfotericinaB, en un paciente con tratamiento prolongado conketoconazol, resulta ser una especie que exhibebaja resistencia a los antifúngicos.

El cuarto lugar de nuestras cepas lo ocupaCandida tropicales, un patógeno veterano muytemido por su resistencia a antifúngicos, seguidopor la especie Candida pelliculosa que antigua-mente no se relacionaba con infecciones clínicas yque en estos momentos se considera una especieemergente, que provoca candidemias y candidiasisprofundas, y ha sido responsable de brotes epidé-micos en neonatos bajo peso, y además se ha re-lacionado con utilización de catéter (Fig.).

En cuanto al comportamiento de las cepas es-tudiadas frente a los antifúngicos probados (tabla2), observamos que el 3,3 % del total fue resisten-te al anfotericin B, que es la droga de elecciónpara el tratamiento de las infecciones fúngicas enpacientes graves y no con poca frecuencia se uti-liza de manera empírica, es decir, sin la presenciadel estudio microbiológico confirmatorio de la es-

Fig. Distribución de las especies del género CandidaHCQ HA enero 2007-noviembre 2008 n=138

MARÍA DEL CARMEN HALLEY POSADA

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pecie y el antifungigrama, por lo que este tipo depruebas se hace cada vez más necesaria, 10 puesse imponen como un arma para el clínico que enmuchas ocasiones deposita su confianza en un tra-tamiento que a la postre puede conducir a la fallaterapéutica.

En cuanto al fluconazol, teniendo en cuentaque se considera un marcador de resistencia a losantifúngicos, como resulta el meticillín, en el casode los antibacterianos, se debe seguir de cerca enlas pruebas de sensibilidad, porque no solo traducela resistencia al resto de los antifúngicos azólicos,sino que se ha observado que las cepas resistentesa este fármaco, también exhiben sensibilidad dis-minuida frente a anfotericina B y es un fármacoque con frecuencia se utiliza como profilaxis enprotocolos de trasplante hematológico.

Las cepas de nuestro estudio mostraron unaresistencia del 1,3 %, frente a fluconazol y obser-vamos que en el caso del género Trichosporon 2cepas fueron resistentes y una de las cepas resul-tó además resistente a anfotericina B y avoriconazol, que inclusive no es un fármaco utili-zado en nuestro medio. Tal como se ha reportado,el género Trichospuron presenta resistencia mar-cada a los antifúngicos y aparece cada vez conmayor frecuencia en infecciones clínicas comoresponsable de cuadros fatales,27 en endocarditis,infección sistémica y peritonitis asociada con elcatéter de diálisis.27

Frente a itraconazol el 5,3 % de las cepas re-sultó resistente a expensas del género Candida,evento que comentaremos posteriormente. El100 % de las cepas de nuestro estudio fue sensi-ble a flucitosina.

Al analizar el comportamiento de las especiesdel género Candida frente a los antifúngicos (ta-bla 3) observamos que el 10 % de las cepas deCandida tropicalis resultó resistente a anfotericinaB, no es una cifra de gran significación, ya queeste germen se plantea como de gran resistencia alos antifúngicos y una de las cepas presentó ade-más de resistencia a este fármaco, resistencia afluconazol y a itraconazol. C. pelliculosa mostróresistencia a anfotericina B y a itraconazol, espe-cie esta que debe ser observada de cerca, por suemergencia en infecciones fúngicas profundas,responsable de cuadros fatales y con resistencia aantifúngicos. 12

Frente a itraconazol el 9,8 % de las cepas deCandida guilliermondii, la especie más frecuen-te de nuestro estudio resultó resistente, además seseñala que el 58,5 % presentó sensibilidad inter-media en el laboratorio, término que se traduceclínicamente como sensibilidad dependiente de ladosis (SDD), es decir, que son agentes que se pue-den utilizar en la terapéutica antifúngica o en gran-des dosis, o en combinación con otras drogas paralograr eficacia clínica, que a los efectos de los pa-cientes de que se trata con comorbilidad extrema,sumado a la toxicidad de estas drogas se puedenconsiderar como ineficaces para el tratamiento deestas infecciones. Por otra parte, en particular enesta especie las pruebas de antifungigrama debenrealizarse en todos los casos, pues por su carácterhaploide es muy susceptible a mutaciones de re-sistencia.8

El 100 % de las cepas del género Candida denuestro estudio, resultó sensible al voriconazol,antifúngico este que no ha sido introducido en lapráctica de nuestra institución (tabla 3).

Tabla 2. Comportamiento de la resistencia a antifúngicos por género

Antimicótico Candida spp Trichosporon spp Kodamoeaspp Debaryomycesspp Cryptococcus spp Total n=138 n=7 n=3 n=3 n=1 n=152100%

Flucitosina 0 0 0 0 0 0Anfotericina B 2.2 28,6 0 0 0 3,3Fluconazol 0,7 14,3 0 0 0 1,3Itraconazol 5,8 * 0 0 0 0 5,3Voriconazol 0 14,3 0 0 0 0,7

*17,4% Sensibilidad intermedia (SDD) HCQ HA enero 2007-noviembre 2008


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CONCLUSIONES

– Se impone la necesidad de la identificación has-ta especie de los agentes etiológicos defunguemias.

– Es una realidad en la práctica clínica el cambioen la epidemiología de las candidemias

– Candida guilliermondii fue la especie aisladacon mayor frecuencia con marcada resistenciaa itraconazol.

– Se aislaron patógenos fúngicos emergentes:Candida pelliculosa y Trichosporum spp.

– Es creciente la necesidad que los laboratoriosde Microbiología cuenten con pruebas eficacespara la identificación y determinación de resis-tencia de los agentes fúngicos de septicemias.


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7. Galván B. y Mariscal F.: Epidemiología de la candidemiaen UCI. Rev Iberoam Micol 2006; 23: 12-15

Tabla 3. Comportamiento de la resistencia a antifúngicos de las especies del género Candida

Especie C. guilliermondii C. parapsilosis C. albicans C. tropicalis C.pelliculosa C. sake C. famata OtrasAntifúngico n=41 n=25 n=22 n=20 n=12 n=8 n=7 n=3

Flucitocina 0 0 0 0 0 0 0 0Anfotericina B 0 0 0 10,0 8.3 0 0 0Fluconazol 0 0 0 5,0 0 0 0 0Itraconazol 9,8 * 0 0 5,0 16,7 12,5 0 0Voriconazol 0 0 0 0 0 0 0 0

* 58,5 % Sensibilidad intermedia (SDD) HCQ HA enero 2007-noviembre 2008

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Recibido: 14 de mayo de 2010Aprobado: 17 de agosto de 2010


Pesquisa antifúngica en el Laboratorio de Microbiología.

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Importancia de la farmacia en la política antimicrobianadel Hospital “Hermanos Ameijeiras”

The significant role of Pharmacy in the antimicrobial policy of “HermanosAmeijeiras” Clinical Surgical Hospital

Eneida Pérez Santana, I Alina Pérez Pérez,II Mercedes Mamposo Solano III y Dania Pérez Pérez.IV

I Doctora en Farmacia, Máster en Ciencias, Profesora Auxiliar del Instituto de Farmacia de la Universidad de La Habana.II Licenciada en Ciencias Farmacéuticas.III Licenciada en Ciencias Farmacéuticas y Máster en Ciencias, Profesora Auxiliar del Instituto de Farmacia de la Universidad de La Habana.IV Licenciada en Microbiología.

RESUMEN

En el presente trabajo se estudian los pilares en que se basa la política antimicrobiana a desarrollar en el hospital, así como lasfunciones del farmacéutico en la Comisión para el Control del Uso de Antimicrobianos. Para esto se realiza una exposición denuestra experiencia en el período comprendido entre los meses de junio del 2007 a julio del 2008. El objetivo del trabajo fuerealizar un estudio retrospectivo sobre las indicaciones de los antibióticos controlados en el Hospital “Hermanos Ameijeiras”y para lo cual nos basamos en los datos recogidos en un software utilizado en las reuniones diarias para la aplicación de estostratamientos, además de analizar cómo se comportaron las indicaciones de antibióticos, los resultados microbiológicos reportados,así como el gasto de antibióticos utilizados durante el período estudiado. Se destacan también los resultados del trabajo de ungrupo multidisciplinario del que el farmacéutico forma parte activa, así como la estrategia costo –efectiva para optimizar el usode los antibióticos en el medio hospitalario.

Palabras Clave: farmacia, costos y política antimicrobiana

ABSTRACT

The objective of present paper is to study the pillars as bases of the antimicrobial policy to be developed in hospital, as well asthe functions of pharmacist in the Commission of Use Antimicrobial Control. Thus, author made a setting out of our experiencefrom June, 2007 to July, 2008. The objective of present paper was to conduct a retrospective study on the prescriptions ofantibiotics controlled in the “Hermanos Ameijeiras” Clinical Surgical Hospital based on the data collected in software used indaily meetings for implementation of these treatments and to analyze the behavior of antibiotic’s prescriptions, the resultsreported, as well as the expense of antibiotics used during the study period. Also it is emphasized the results achieved by amultidisciplinary group where the pharmacist is an active part, as well as the cost-effective strategy to optimize the use ofantibiotics in the hospital environment.

Key words: pharmacy, costs and antimicrobial policy.


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OBJETIVOS

GENERAL

– Realizar un estudio retrospectivo sobre las indi-caciones de antibióticos controlados en el Hos-pital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”durante el período de junio de 2007 a junio de2008.

ESPECÍFICOS

– Analizar cómo se comportaron las indicacionesde antibióticos durante el período analizado.

– Mostrar los resultados microbiológicos reportados.– Analizar el gasto de antibióticos en el período

estudiado.

INTRODUCCIÓN

Los antimicrobianos forman parte de la fami-lia de fármacos más comúnmente prescritos en elmundo. En países en vías de desarrollo, a diferen-cia de los países desarrollados, los relativamentealtos niveles de disponibilidad y consumo deantimicrobianos han conducido a un aumento des-proporcionado de la incidencia del uso inapropiadode estos fármacos. Estudios recientes revelan quelos profesionales de la salud generalmente pres-criben antimicrobianos en exceso, ya sea por exi-gencia de los mismos pacientes, por carecer deltiempo adecuado para discutir con los pacientesacerca de lo innecesarios que son estos fármacosen ciertas circunstancias o por preocupación acer-ca de la certeza de su impresión diagnóstica.1

Los agentes antimicrobianos representan laintervención más importante en la terapéutica delas enfermedades infecciosas. Por este motivo, suuso apropiado es esencial no solamente para recu-perar la salud del paciente, sino también para evi-tar los potenciales efectos tóxicos, prevenir laemergencia de microorganismos resistentes y re-ducir los costos del cuidado de la salud.2

CINCO PILARES DEL USO RACIONALDE LOS ANTIBIÓTICOS

1. Conocimiento de los principios farmacodi-námicos.

2. Implementación correcta de la profilaxisantibiótica.

3. Manejo adecuado de los tratamientos em-píricos.

4. Tratamientos específicos según los patógenosaislados.

5. Principios de prevención y control de lasinfecciones nosocomiales.

CONSIDERACIONESSOCIOECONÓMICAS SOBRE EL USODE ANTIBIÓTICOS

Los costos de varios antibióticos que son igual-mente efectivos en el tratamiento de una infec-ción, en ocasiones difieren ampliamente, en lospacientes ingresados que reciben terapiaintravenosa se debe añadir el costo de prepara-ción y administración. El monitoreo del laboratoriopor efectos adversos, tales como la determinaciónde creatinina cuando se utilizan aminoglucósidos,también contribuye a elevar los costos.2

Entre el 25 y el 40 % de los pacientes hospita-lizados reciben antimicrobianos en algún momen-to, lo que aumenta este porcentaje hasta 80 % enlos pacientes graves ingresados en unidades decuidados intensivos. Cerca del 50 % de los presu-puestos de los hospitales se gasta en antimicro-bianos.3

Sobre la base de lo anteriormente expuesto,hemos creado una Comisión para el Control delUso de Antimicrobianos en los hospitales.

El uso masivo y continuo de antibióticos puedegenerar graves riesgos, tanto para la salud hu-mana como para el medio ambiente. El princi-pal efecto de esta práctica es la resistenciabacteriana a los antimicrobianos, lo que ha sidocalificado por la Organización Mundial de laSalud como uno de los problemas de salud públi-ca más grandes del mundo.3

La aparición de resistencia a los antimi-crobianos (AM) es un fenómeno natural; surgecomo resultado de la utilización de los AM, peroestá cobrando un ritmo acelerado debido a la utili-zación inapropiada de tales medicamentos.

Existen pruebas de una significativa disemina-ción de ciertos géneros de bacterias resistentes

IMPORTANCIA DE LA FARMACIA EN LA POLÍTICA ANTIMICROBIANA

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desde los animales a los seres humanos. Por estarazón, la regulación aplicable al uso de antibióticosdebe ser integral, y considerar los efectos que suuso produce, tanto en humanos como en anima-les.4

La Organización Mundial de la Salud (OMS),la Organización para la Alimentación y la Agricul-tura (FAO) y la Organización Mundial de SanidadAnimal (OIE), han mostrado su preocupación enesta materia y han desarrollado principios y direc-trices que tienden a lograr un uso racional de losantibióticos, que prevengan o contengan sus efec-tos más perjudiciales. Las principales sociedadesmédicas también se han pronunciado continuamen-te, al advertir sobre la necesidad de regular estric-tamente el uso de antibióticos.5

En ese sentido, se debe desarrollar un PlanNacional de Contención a la ResistenciaBacteriana, y seguir las recomendaciones de laEstrategia Mundial de la OMS para contener laresistencia a los antimicrobianos.

UN PLAN DE ESTA NATURALEZAIMPLICA

– Instaurar un grupo de trabajo especial, nacionale intertidisciplinario, con mandato, con el objeti-vo de coordinar políticas y estrategias de con-tención de la resistencia a los antimicrobianos.

– Instaurar un laboratorio de microbiología de re-ferencia nacional para coordinar una red de la-boratorios de microbiología con diagnósticosfiables.

– Elaborar programas de educación pública sobreprevención de la infección y reducción de latransmisión.

– Formación del dispensador de salud sobre eldiagnóstico y el tratamiento de las infeccionescomunes, el uso de antimicrobianos, la conten-ción de la resistencia a los antimicrobianos, laprevención de la enfermedad y el control de lainfección.

– Incentivar la actualización y el uso de las listasde medicamentos esenciales y las directricesclínicas.

– Instaurar comités para el control de las infec-ciones (CCI) con vistas a poner en práctica losprogramas de control de las infecciones en loshospitales.

– Crear Comités para medicamentos y terapéuti-ca, y subcomités de antimicrobianos, para fomen-tar el uso inocuo y eficaz de los antimicrobianos.

– Racionalizar la utilización de los antimicrobianosde la utilización más frecuente.

– Conceder la autorización de comercializaciónsolamente a los antimicrobianos que cumplenlas normas internacionales de calidad, inocuidady eficacia.4

Las infecciones hospitalarias, y más aún lasnosocomiales constituyen uno de los problemasprincipales de la asistencia de salud, porque ponenen peligro la salud de los pacientes, la salud de lostrabajadores en el ambiente hospitalario, prolon-gan la estancia de los pacientes en la institución yocasionan el aumento de la morbilidad y mortali-dad en los pacientes hospitalizados.5

Con la puesta en práctica de los programas decontrol de infecciones nosocomiales, se ha obser-vado un efecto positivo en la salud y en la gestiónhospitalaria. Según estudios realizados por los Cen-tros para el Control y la Prevención de Enferme-dades (CDC) de los Estados Unidos, sobre laeficacia del control de las infecciones nosocomiales(SENIC), entre 1974 y 1983, se registró una re-ducción del 32 % de los casos de infecciónnosocomial gracias a un control eficaz. 5,6

La farmacia hospitalaria es una unidad admi-nistrativa y de apoyo clínico del hospital que debeparticipar en las actividades de control de infec-ciones hospitalarias por estar directamente rela-cionada con la calidad de los servicios de asistenciaque presta la institución de salud de la que formaparte. Sin embargo, contribuye más efectivamen-te si cuenta con farmacéuticos profesionales.

El farmacéutico desempeña un papel de granimportancia en el control de la adquisición y el usode antimicrobianos, en la manipulación y prepara-ción de las mezclas intravenosas, y en la capacita-ción y formación de recursos humanos. Además,como miembro de la Comisión de Control de Infec-ciones Hospitalarias (CCIH) y de sus actividadesen la Comisión de Farmacia y Terapéutica(CFT),y a través de muchas otras actividades en la far-macia, puede participar activamente en la reduc-ción de la incidencia de las infeccionesnosocomiales y de los costos derivados de la asis-tencia a los pacientes. En general, la labor asigna-

ENEIDA PÉREZ SANTANA

62

da al farmacéutico en las comisiones de control deinfecciones nosocomiales varía según la legisla-ción de cada país.7

No obstante, siempre es recomendable queeste profesional participe activamente, ya sea atiempo completo, parcial o a nivel de supervisión,ya que tiene mucho que aportar a la mejoría de lacalidad de la asistencia y a la reducción de los cos-tos hospitalarios.8

FUNCIÓN DEL FARMACÉUTICOEN LA CCIH

Ya sea como miembro o consultor, el profesio-nal farmacéutico desempeña un papel importanteen la CCIH. Sin embargo, para poder ejercer susfunciones adecuadamente, necesita tener conoci-mientos y ponerse al día constantemente, por lomenos, en los temas siguientes:– Farmacología y terapéutica.– Técnicas de asepsia.– Microbiología.– Anatomía Patológica.– Control de infecciones.– Toxicología.– Epidemiología.– Bioestadística.– Legislación y ética.

PRINCIPALES FUNCIONESDEL FARMACÉUTICO COMO MIEMBRODE ESTE COMITÉ

– Contribuir en la vigilancia de los niveles de sen-sibilidad y prevalencia de los microorganismosy en las investigaciones de brotes.

– Participar en la elaboración de normas y proce-dimientos relativos a limpieza, desinfección, es-terilización y asepsia.

– Asesorar a la Comisión de Farmacia y Tera-péutica en la estandarización y control deantimicrobianos y proporcionar informacionesfarmacológicas para ayudar en las decisionesde la comisión.

– Asegurar la integridad microbiológica de todoslos productos distribuidos por la farmacia, espe-cialmente aquellos que deben permanecer esté-riles.

PAPEL DE LA FARMACIAEN EL CONTROL DE INFECCIONESHOSPITALARIAS

– El establecimiento de normas internas en lafarmacia para la dispensación de medicamentos,se da prioridad a los de uso restringido.– La elaboración y utilización de la ficha de con-

trol del uso de antimicrobianos.– La evaluación de la evolución clínica del paciente

y conducta terapéutica mediante estudios defarmacovigilancia.

– La participación en la elaboración de protocolosde utilización de antimicrobianos, principalmen-te para uso profiláctico.

– La determinación y divulgación de indicadoresde consumo de antimicrobianos, tales como elporcentaje de pacientes que los utilizaron y lafrecuencia con que se usan esos agentes.

– La participación en estudios para estableceresquemas posológicos de determinadosantimicrobianos mediante el control de sus ni-veles plasmáticos.9

También debe establecer normas para el usode germicidas, ofrecer información en cuanto alos productos más indicados, la concentración idealy la rotulación correcta de las soluciones antes ydespués de la dilución.10

El farmacéutico, debido a su formación profe-sional, cuenta con la preparación técnica en cues-tiones relativas a la administración, la elección delsolvente e infusión y la estabilidad de los medica-mentos. Su función es preparar y orientar al equi-po multidisciplinario respecto a la utilización de lasmezclas intravenosas. Es posible que la contami-nación no sea visible y, según algunos autores, lacontaminación de las MIV se sitúa entre el 6 yel 9 %. El índice aceptable se sitúa por debajo del4 %. Con la preparación en la farmacia, en unambiente apropiado con flujo laminar, riguroso con-trol de filtración y prefiltración, técnicas de asep-sia, uso de material estéril y desechable yconservación en buenas condiciones técnicas, po-dría reducirse a 1 %.11

El material de envase y las mezclasintravenosas pueden contaminarse durante la pre-paración de las soluciones. De las paredes de losenvases se desprenden partículas, las ranuras y


63

las perforaciones propician la contaminación trans-mitida por el aire, y el contacto manual del equipode administración o la aguja puede introducirmicroorganismos en la corriente sanguínea del pa-ciente.12,13

Algunos de los gérmenes encontrados en lasinfusiones contaminadas son los gramnegativos, enespecial enterobacterias y hongos resistentes a lastemperaturas de esterilización en frascos cerra-dos.14-16

INTEGRACIÓN CON LA COMISIÓN DEFARMACIA Y TERAPÉUTICA (CFT)

El farmacéutico que integra la CCIH debemantener estrecha relación con la Comisión deFarmacia y Terapéutica (CFT) mediante las si-guientes actividades:– Informar sobre el consumo de antimicrobianos

y sus indicadores de resistencia.– Proporcionar datos relativos al uso de germicidas

hospitalarios.– Entregar información farmacológica acerca de

los productos, de modo que coopere en las deci-siones de la CFT.

– Elaborar protocolos para el uso de antimicro-bianos, en especial para uso profiláctico.

CONTROL DE CALIDAD

El farmacéutico es el profesional responsablede elaborar y poner en práctica todos los factoresde garantía y mejoramiento de calidad, tanto de lasactividades como de los productos o los serviciosque se utilizan en la institución.17

La piedra angular del tratamiento antimi-crobiano consiste en la identificación del germencausante de la sepsis observada y la determina-ción de su susceptibilidad antimicrobiana. Es ne-cesario apoyarse estrechamente con el estudiomicrobiológico que, junto a los elementos de análi-sis previo, permitan seleccionar la manera másefectiva de lograr la identificación del agente pa-tógeno. Usualmente se realiza esta labor a travésde cultivos bacterianos del medio en el cual se es-pera encontrar el germen causante de la sepsis. 18

1. El uso indiscriminado de antimicrobianos deamplio espectro.

2. La violación por parte del personal del hospitalde las normas básicas para el control de lainfección, tales como el lavado de manos entreel contacto con los pacientes, así como no teneren cuenta las normas de asepsia y antisepsiaante el apremio de una urgencia.

3. El creciente aumento de pacientes inmuno-comprometidos que se internan en el hospital,aunque no se debe olvidar que la edad delpaciente es un elemento a tener en cuenta. Apesar de que no está totalmente definido elcomienzo de la llamada senectud inmunológica,se sabe que los pacientes ancianos tienendisminuida sus defensas inmunológicas, lo cualfavorece que sean más fácilmente afectadospor un grupo mayor y más agresivo degérmenes que los adultos jóvenes.19

La mayoría de las infecciones intrahospitalarias(IIH) son endémicas y se propagan continuamen-te, se presentan con mayor frecuencia en los ser-vicios de atención al grave, aunque ninguna áreadel hospital está exenta. A diferencia de los brotesepidémicos, en que las medidas a adoptar debenser tomadas con rapidez, en las infecciones endé-micas se requiere implementar medidas de diver-sos grados de complejidad de forma coordinada,para ello se precisa de tiempo, organización y re-cursos. Dichas medidas se enmarcan dentro delprograma de lucha contra las infeccionesnosocomiales y se llevan a cabo a través del co-mité de prevención y control de las IIH, que aúnaa toda la capacidad científica del hospital en fun-ción de esta labor. 20

POLÍTICA DE ANTIBIÓTICOS

DEFINICIÓN

Es el conjunto de normas que regulan la utili-zación de los antibióticos en un área o centro sani-tario. Es un proceso continuado de enunciación decriterios para la selección adecuada de antimi-crobianos.

El Consejo de Europa recomienda “Controlarel consumo de agentes antimicrobianos, instituir unalista selectiva de antibióticos a utilizar en las guíasterapéuticas del hospital y limitar la introducción


64

de toda novedad antibiótica sin criterios ciertossobre actividad, toxicidad, farmacocinética y cos-to”.21

El tratamiento antibiótico puede llegar a supo-ner el 30 % del gasto farmacéutico de un hospitaly al revisar tanto las indicaciones como la dura-ción de los tratamientos prescritos, hasta 50 % delas prescripciones puede considerarse inapropiada.

Hasta la fecha en la mayoría de los hospitalesnacionales y norteamericanos los sistemas implan-tados para limitar el consumo de tratamiento anti-biótico se han basado en restringir el formulariodisponible por el facultativo o permitir la prescrip-ción de determinados compuestos por determina-dos facultativos o previa autorización del Comitéde Infecciones del Centro. No hay que decir queeste sistema, que no obstante es efectivo para sal-vaguardar determinados grupos terapéuticos de unconsumo abusivo, aunque útil es mal acogido porla mayoría de los profesionales a los que afecta.22

En el año 2002, J. Cobo Reinoso, J. OlivaDomínguez, M. Soler Vigil, J. Martínez-Beltrán,L. Pedraza Cezon, S. Moreno Guillen, proponenun programa de recomendaciones de uso deantibióticos que se evalúa aprovechando la dispen-sación hospitalaria por el sistema de unidosis.23

El gasto total en medicamentos representaaproximadamente 13 % del presupuesto anual delhospital, ocupa el segundo lugar luego del destina-do a recursos humanos. Los antibióticos son unode los grupos de fármacos más utilizados, consti-tuye aproximadamente 30 % del gasto total enmedicamentos

* División Estadística del Centro HospitalarioPereira Rossell.24

Se calcula que en el medio hospitalario cercadel 20 al 40 % del gasto en fármacos es deantimicrobianos, por lo que es necesario hacer re-ajustes en la política de antibióticos y de este mododisminuir su consumo y abaratar así los costos hos-pitalarios.25

El uso racional de antibióticos ayudará a au-mentar la seguridad de los pacientes cuando utili-cen estos medicamentos, reducirá los gastosmédicos y permitirá a los fabricantes de medici-nas más tiempo para hacer investigaciones sobresus productos.

MÉTODOS

El presente estudio fue realizado en el Hospi-tal Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, cen-tro que atiende 25 especialidades médicas exceptoginecología, obstetricia y pediatría. Cuenta con 750camas, de ellas alrededor de 70 camas están des-tinadas a la atención del paciente grave.

Para la realización de este trabajo, la informa-ción fue extraída de la base de datos del Comitéde Antibióticos, donde se analizan todos los casosque necesitan terapia con antibióticos controladosdiariamente, con la participación de un experto quepuede ser miembro del Comité Farmacoterapéuticoo de la Comisión de Antibióticos del centro y conun farmacéutico.

Es un estudio retrospectivo y descriptivo, com-prende un período de 1 año, desde junio de 2007 ajunio de 2008.

El análisis de los resultados se realizó de ma-nera general, se particularizó en los casos de ma-yor interés.

Datos técnicos de la computadora empleadaen la Comisión de Antibióticos:

Equipo: Intel (R) Celeron (R) CPU 240 GHz AT/AT CompatibleWindows 2000Office 2003

La Base de Datos está hecha con el progra-ma Microsoft Acces y se le incorporan los siguien-tes datos:– Historia Clínica.– Sala.– Cama.– Nombres y Apellidos.– No Cultivo.– Germen.– ≥ 3 gérmenes.– Tipo de germen.– Localización.– Fecha de Inicio (tratamiento).– Antibiótico.– Dosis.– Días.– Experto al frente de la Comisión.

La Comisión de Antibióticos funciona de lunesa viernes entre 11:30 AM y 12:30 PM es presidida


65

por un médico que generalmente tiene la categoríade Máster en Infectología o Enfermedades Infec-ciosas, además está presente por la farmacia unLicenciado encargado del asesoramiento farma-céutico y con la información necesaria sobre ladisponibilidad de los antibióticos que son discutidosen la comisión y que deben ser solicitados por losmédicos especialistas de los diferentes servicios.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

La muestra poblacional de nuestro estudio fuede 2 397 pacientes. Su distribución por sexo secomportó de la siguiente manera: femenino 1 076para 45 % y masculino 1 321 para 55 % (Fig. 1).

tores que influyen en la aparición de sepsisnosocomiales son 3 elementos importantes, quesuelen darse en las unidades de atención al grave: 1. El uso indiscriminado de antimicrobianos de

amplio espectro. 2. La violación por parte del personal del hospital

de las normas básicas para el control de lainfección.

3. El creciente aumento de pacientes inmuno-comprometidos que se internan en el hospital,aunque no se debe olvidar que la edad delpaciente es un elemento a tener en cuenta.

En la tabla 1 se presenta el número de pacien-tes atendidos y la cantidad de tratamientos impues-tos según los datos aportados por la base de datosde la Comisión de Antibióticos del Centro, dondese reportan hasta 22 tratamientos, es decir, pacien-tes que recibieron hasta 22 tratamientos con dife-rentes antibióticos en un período igual o menor de1 año.

Fuente: Base de Datos Comisión de Antibióticos. Fig. 2. Distribución por edades.

La distribución por edades se representa en laFig. 2. Mostrándose la mayor incidencia en lasedades comprendidas entre 39 y 78.

La edad y sexo de los pacientes no se relacio-naron con la utilización de estos fármacos, lo queconcuerda con lo reportado en la literatura nacio-nal e internacional, donde queda claro que los fac-

Tabla 1. Número de tratamientos y cantidad de pacientesatendidos

Cantidad CantidadTratamientos de pacientes Tratamientos de pacientes

1er. tto 2 397 (100 %) 12do. tto 152do. tto 1 054 (43,9 %) 13ero. tto 83er. tto 526 (21,9) 14to. tto 54to. tto 325 (13,5) 15to. tto 45to. tto 133 16to. tto 46to. tto 98 17mo. tto 37mo. tto 71 18vo. tto 18vo. tto 47 19no. tto 19no. tto 32 20mo. tto 110mo. tto 24 21er. tto 111no. tto 19 22do. tto 1

Fuente: Base de datos Comisión de Antibióticos

Fuente: Base de Datos Comisión de Antibióticos.Fig. 1. Muestra poblacional dividida por sexo.


66

Como se puede observar el 100 % de los ca-sos que se atendieron en la comisión, recibieronantibióticoterapia, ya sea con más o menos medi-camentos, el segundo y los demás tratamientosfueron cambios realizados por no mejoría clínicadel paciente, por obtener los resultados de los es-tudios microbiológicos realizados, por asociacióno cambios de antibióticos, etc.

Los diagnósticos que presentaron la mayoríade los pacientes tratados se muestran en la tabla 2.

Tabla 2. Los 5 diagnósticos más frecuentes

Diagnósticos Frecuencia

Sepsis respiratoria 183Sepsis urinaria 157Bronconeumonía 91SPO 128Cirugía General 65ORL 5Ortopedia 5Urología 11litotricia 4CCV 7Neurología 13Angiología 10Trasplante 2Dermatología 1Sepsis de la herida quirúrgica 82


El estatus posoperatorio se subdividió por es-pecialidades médicas para su mejor comprensión.

Cuando analizamos la cantidad de análisismicrobiológicos reportados, vemos que en el 1er.tratamiento solo se reporto 15,9 % de los pacien-tes tratados, este número es menor para cada tra-tamiento. Esta cifra representa que al menos al50 % de los pacientes tratados con antibióticos, nose le realizó estudio microbiológico, que es el valormínimo que está establecido para realizar una bue-na política microbiológica o que no se reportaronlos estudios microbiológicos realizados. Entre losgérmenes reportados, los que más incidieron fue-ron la Echecherichia coli, los Staphylococcussp y los Acinetobacter sp.(tabla 3).

Al respecto la bibliografía consultada muestraque en hospitales de 3er. nivel en países en vías dedesarrollo, se presenta una prevalencia de uso deantimicrobianos en el 47 % de los pacientes entrelos cuales no se observa evidencia de infección enel 30 % de los casos.

Tabla 3.Tipo y frecuencia de incidencia de los gérmenes. Porciento de identificación de los gérmenes

Tipo de Gérmenes 1er. tto. 2do. tto. 3er. tto.

E. coli 76 5 2Stafilococo sp 42 12 3Acinetobacter sp 40 18 3Pseudomona aeruginosa 27 8 2Enterobacter sp 8 0 0Klebsiella sp 16 5 3Por ciento de gérmenesconocidos 15,9 (381) 3,5 (85) 1,3 (31)

Fuente: Base de Datos Comisión de Antibióticos

Tabla 4. Muestra de análisis

Medio 1er Tto 2do Tto 3er Tto

Urocultivo 143 5 2Hemocultivo 85 43 28Secreción respiratoria 35 15 3Herida quirúrgica 31 10 4Piel 18LCR 2

Fuente: Base de datos Comisión de Antibióticos.

En la tabla 4 se muestran los medios donde losgérmenes aislados tuvieron mayor positividad.

Los 5 antibióticos más usados en los pacientesse muestran en la tabla 5.

Entre ellos, el de mayor uso en la primera elec-ción fue el ceftriaxone, seguido de la amikacina,ciprofloxacina, gentamicina y trifamox. El meronenfue más usado a partir del quinto tratamiento yaque en nuestro centro es un medicamento estraté-gico y bien controlado por el Comité de Antibióticos.No significa que los restantes antibióticos no fue-ron usados en los primeros tratamientos, sino queno fueron los de mayor uso.

En la siguiente tabla se muestra el gasto deantibióticos del centro en el período analizado (ta-bla 6).

El gasto total de antibióticos en relación con elgasto total de medicamentos en el período analiza-do se presenta en la figura 3, representa el 14,15 %,lo que se corresponde con lo reportado en la litera-tura.


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Tabla 5. Los 5 antibióticos más usados en cada tratamiento

Antibióticos 1er. 2do. 3er. 4to. 5to. tto tto tto tto tto

Ceftriaxona (1-3g) 1361 157 12 12Amikacina (160mg-2g) 192 349 30 25Ciprofloxacino (200mg-2g) 167 10 12Gentamicina (160-500mg) 166 156Trifamox (750mg-6g) 119 63 12Vancomicina (500mg-3g) 66 25 25Ceftazidima (1-3g) 17 17Meronen (1,5-3g) 25Anfotericina B (10-150mg) 13 15Piperacilina c/tazobactan(3-12g) 11


Tabla 6. Consumo de antibióticos. Junio/07-junio/08

Medicamento Consumo Costo

Aztreonam 1 g 710 Bb. 736.35$Amikacina 500 mg 14 496 Bb. 191 347.20$Amoxicillina c/ sulbactan 13 030 Bb. 73 619.50$Ceftriaxone 1 g 32 183 Bb. 444 125.40$Cefepime 1 g 3 181 Bb. 48 987.40$Ciprofloxacina 200 mg 10 405 Bb. 698 175.50$Cefotaxime 1 g 3 800 Bb. 47 310.00$Levofloxacina 500 mg 242 Bb. 4 876.30$Clindamicina 600 mg 790 Bb. 15 089.00$Ceftazidima 1 g 7 800 Bb. 177 450.00$Gentamicina 80 mg 10 400 Bb. 31 200.00$Meropenem 500 mg 4 357 Bb. 130 927.85$Meropenem 1 g 4 857 Bb. 281 220.30$Piperacilina 1 g 1 160 Bb. 8 526.00$Piperacilina c/ tazobactan 6 080 Bb, 138 016.00$Teicoplanina 200 mg 218 Bb. 6 921.00$Teicoplanina 400 mg 191 Bb. 12 118.95$Vancomicina 500 mg 14 344 Bb. 247 434.00$

Total 2 558 081.25$

Fuente: Almacén de Farmacia

Fuente: Almacén de FarmaciaFig. 3. Gasto total de antibióticos en relación con el gasto total de medicamentos enel período analizado.


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CONCLUSIONES

1. Los antibióticos más utilizados durante elperíodo analizado fueron: ceftriaxona, amika-cina, ciprofloxacina, gentamicina y amoxicillinac/ sulbactán.

2. La cantidad de estudios microbiológicosreportados fue muy baja, menos del 50 %.

3. El gasto de antibióticos de enero a junio de2008 en relación con el gasto total demedicamentos fue de 14,15 %, se encuentradentro de los límites reportados en la literaturaque es alrededor de 20 %.

4. Los resultados del presente estudio apoyan laidea de que un programa sistemático ejecutadopor un equipo multidisciplinario es unaestrategia costo-efectiva muy adecuada paraoptimizar el uso de los antibióticos en el mediohospitalario, y tiene impacto evidente sobre lasprácticas de prescripción, el uso de losantimicrobianos, el ahorro y la resistenciabacteriana. Por otra parte, dicho impacto puedeser notado aun cuando existan altos índices deresistencia bacteriana.

5. La farmacia en toda unidad asistencial hospita-laria juega un papel de mayor importancia,como vemos que está justificado con losresultados obtenidos.

RECOMENDACIONES

1. Introducir medidas administrativas y educativasque permitan modificar y mejorar de formaeficaz los patrones de prescripción antimicro-biana.

2. Aumentar el reporte de los estudios micro-biológicos.

3. Mejorar la base de datos para garantizar quela recogida de información sea más fácil, rápiday que los datos obtenidos sean confiables.


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69ENEIDA PÉREZ SANTANA

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gasto hospitalario.http://www.colmed2.org.ar/images/publ06.pdf

Recibido: 16 de junio de 2010Aprobado: 21 de septiembre de 2010

Profesora Eneida Pérez Santana, Secretaria Científica delComité Farmacoterapéutico y Directora del Dpto. deFarmacia.

70

El control de la sepsis en las unidades de cuidados intensivos.Un reto en la actualidad

Sepsis control in intensive care units: a current challenge

Dra. Hilev Larrondo Muguercia

Especialista de II Grado en Medicina Intensiva. Profesora Auxiliar. Máster en Infectología y Enfermedades Tropicales. Unidad de TerapiaIntensiva Polivalente.

RESUMEN

Con el advenimiento de los antibióticos, parecía que se iba a ganar la batalla contra las enfermedades infecciosas; sin embargo, hoydía, las bacterias más comunes desarrollan resistencia y causan infecciones para las que se carece de opciones terapéuticas. En lasunidades de Cuidados Intensivos, por una parte aumenta la frecuencia de gérmenes multirresistentes y por otra, se incrementa elnúmero de pacientes con factores de riesgo de infección y sepsis. La selección de bacterias resistentes, el incremento de lasobrevida de la población, el uso de técnicas invasivas, la utilización de fármacos inmunosupresores, y la creencia de que lasventajas de la antibioticoterapia sobrepasan sus riesgos potenciales, son algunos de los factores que empeoran la situación. Lasepsis en el ámbito de los cuidados críticos supone un reto y un desafío, tanto para países con recursos limitados, como para losdesarrollados. La morbilidad y la mortalidad por sepsis severa y shock séptico en la mayoría de los centros hospitalariospermanece elevada y prácticamente invariable. De la rapidez con que se haga el diagnóstico y se implante la terapia, dependeráel resultado final. El presente artículo trata sobre la problemática del uso de antimicrobianos visto desde la óptica de una terapiaintensiva polivalente en un hospital de tercer nivel de atención.

Palabras clave: paciente crítico, antibióticos, sepsis, shock séptico, mortalidad,

ABSTRACT

With the appearance of the antibiotics, se ems the struggle against infectious diseases was win, however, nowadays the morefrequent bacteria develop resistance and provoke infections for which there are not therapeutical options. In Intensive CareUnits (ICU) increase the frequency of multi-resistant germs and an increase of patients presenting with risk factors of infectionand sepsis. The selection of resistant bacteria, the increase of population’s survival, the use of invasive techniques, the use ofimmunosuppressive drugs and the belief of that the advantages of antibiotic-therapy exceeds its potential risks, are some of thefactors worsening the situation. Sepsis in the critical care environment suppose a challenge for countries with limited resourcesand for those developed. Morbidity and mortality due a severe sepsis and septic shock in most of these hospital centers remainhigh and practically invariable. From the speed to made the diagnosis and implementation of therapy, will depend of the finalresult. The objective of present paper is to approach the problem of antimicrobials use seen from the optic of a polyvalentintensive therapy in a third care level hospital.

Key words: Critical patient, antibiotics, sepsis, septic shock, mortality.


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INTRODUCCIÓN

Hay dos tipos de enfermedades: las que curansolas, y por tanto no es preciso el médico o las que

nadie las cura, en las que tampoco es preciso elmédico.

Enrique Jardiel Poncela.Escritor español.

Según el tono jocoso de la sentencia anterior,no se precisaría de los médicos; nada más alejadode la realidad, pues la humanidad puede contar suhistoria también a través de la evolución de lasenfermedades infecciosas. En los albores del sigloXXI, las enfermedades infecciosas constituyen unade las primeras causas de muerte y la primera deaños perdidos de vida saludable por discapacidaden el mundo. Desde principios del siglo XX, y sobretodo gracias al desarrollo de las sulfonamidas y laspenicilinas hacia mediados de siglo, parecía que sehabía ganado la batalla a este tipo de enferme-dad.1 Sin embargo, en los últimos 30 años se hatenido que reconocer que era una esperanza vana,ya que los nuevos agentes infecciosos, como elVIH o el coronavirus SARS, suponen un enormeproblema médico. En todo el mundo, las bacteriasmás comunes han desarrollado resistencias y cau-san infecciones para las que se carece de opcio-nes de tratamiento, especialmente en los pacientesinmunodeprimidos.2

En las unidades de cuidados intensivos el pro-blema es aún mayor; por una parte aumenta lafrecuencia de gérmenes que son multirresistentes,frente a los cuales existe ya pocas alternativas deantibióticos y por otra parte se reciben cada díapacientes que están en gran desventaja para afron-tar sus problemas de salud.3

Existe preocupación mundial ante la crecienteresistencia a los antibióticos que se registra, tantoen agentes que infectan a pacientes instituciona-lizados como a los que adquieren la enfermedaden la comunidad.

La selección de bacterias resistentes es unproceso complejo y progresivo que se ha observa-do en la mayoría de las especies bacterianas luegodel uso prolongado e inadecuado de diferentesantibióticos. Otros factores han contribuido tam-bién al proceso de selección de bacterias resisten-tes, entre otros ce citan: el aumento exponencialdel consumo de antibióticos, tanto en el tratamien-

to de infecciones humanas como en la cría de ani-males y en la agricultura, la estrategia de la indus-tria farmacéutica procura en cada nuevo fármacoampliar su espectro, selecciona aún más a las bac-terias resistentes. También influye la sobrevida deindividuos con enfermedades crónicas que requie-ren hospitalizaciones y antibioticoterapia prolon-gada, el uso de técnicas invasivas en esos pacientesy en inmunodeprimidos, además la creencia arrai-gada en médicos y pacientes que las ventajas de laantibioticoterapia sobrepasan los riesgos potencia-les y empeoran la situación. La falta de diagnósti-cos etiológicos, de información que oriente lostratamientos empíricos y de normas severas querestrinjan su uso indiscriminado, van invalidandofármacos otrora valiosos.4

DESARROLLO

La historia de la infección/sepsis en el ámbitode los cuidados críticos o intensivos, está marcadapor numerosos eventos, entre los cuales es impor-tante recordar:– El descubrimiento hacia la década del 80 del

siglo XX, de las citoquinas como mediadores dela inflamación.€ 1991- Conferencia de Consenso de la Sociedad

Americana de Medicina Crítica y del ColegioAmericano de Tórax. Donde se comienza ahablar con un lenguaje más uniforme y se pau-tan de forma más clara los conceptos deinfección, y los criterios clínicos y de labora-torio para el diagnóstico de síndrome derespuesta inflamatoria sistémica, sepsis, sepsissevera, hipotensión asociada a sepsis, shockséptico y disfunción múltiple de órganos.5,6

€ 2001- Conferencia de consenso. Se revisaronlos conceptos de reunión anterior y se añadencomo otros criterios:

€ Edema significativo o BHM positivo más de20 mL/kg.

€ Hiperglucemia en ausencia de diabetes.€ Variables inflamatorias (Proteína C Reactiva,

procalcitonina).€ -Saturación venosa mixta de oxígeno inferior

al 70 %.€ Índice cardíaco > de 3,5 L/min.5,6

€ 2002- Conferencia de Barcelona.5,6

€ 2004- Campaña que sobrevive a la sepsis,cuya finalidad fue el desarrollo de guías basada

EL CONTROL DE LA SEPSIS EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS. UN RETO EN LA ACTUALIDAD

72

en objetivos para el tratamiento de la sepsissevera y el shock séptico.7

€ 2008- Campaña que sobrevive a la sepsis,nueva reunión de consenso sobre las guíasinternacionales para el tratamiento de la sepsissevera y el shock séptico.8

Todas estas reuniones no solo han ampliadolos conocimientos para una mejor comprensión dela fisiopatología del problema de la sepsis en elpaciente crítico, sino que además han permitidoorganizar mejor la conducta terapéutica, de mane-ra que se vayan cumpliendo determinados objeti-vos en dependencia de las horas de instalado elcuadro y de la fase clínica por la que esté atrave-sando el paciente.

La sepsis en el ámbito de los cuidados críticossupone en nuestros días un reto y un desafío, tantopara los países con recursos limitados, como es elcaso de Cuba, como para los desarrollados, y tan-to para las unidades monovalentes comopolivalentes, por ejemplo en estudio publicado enel año 2003, se recoge que en un período de 22años (1979-2000) se identificaron en los EstadosUnidos de Norteamérica un total de 10 319 418casos de sepsis. 8

El Hospital “Hermanos Ameijeiras” La Haba-na, cuenta con una actividad quirúrgica amplia ycompleja, tiene acreditados servicios comoHematología, Oncología clínica, Hematolo-gía,Nefrología y Reumatología entre otros, que tratantambién gran número de pacientes complicados, loque hace que el centro necesariamente tenga va-rios servicios de cuidados intensivos. Entre estos,la Terapia Intensiva del piso 8, es un ejemplo deservicio polivalente, no solo por la complejidad delos casos que ingresa, sino por lo multidisciplinariodel colectivo médico que tiene a su cargo la aten-ción de los pacientes graves.

Durante el año 2007, el total de ingresos endicha unidad fue de 333 pacientes y de ellos sereportaron como sépticos 224, lo que significó el67,26 %, así mismo durante el primer semestre de2008, de 161 ingresos, 101 (62,73 %) fueron sépti-cos. 9 Estos son pequeños datos de una estadísticalocal que ilustra que en nuestro medio también lasepsis constituye un problema serio y complejoque amerita de todo nuestro esfuerzo.

La mayoría de los pacientes admitidos enTerapia Intensiva del piso 8, tiene un sinnúmero de

factores de riesgo, que aumentan su probabilidadde padecer sepsis.

FACTORES DE RIESGO EN LA UCI

– Ancianidad.– Enfermedades subyacentes (neoplasias, diabe-

tes mellitus, insuficiencia renal crónica, insufi-ciencia hepática, enfermedad pulmonarobstructiva crónica, alcoholismo).

– Disfunción/falla multiorgánica en el momento desu admisión.

– Inmunodeprimidos (VIH y otras causas).– Desnutridos.– Ausencia de nutrición enteral.– Nutrición parenteral.– Pacientes con dispositivos externos que rom-

pen las barreras físicas de defensa: catéteresarteriales y venosos, tubo endotraqueal, sondavesical, drenajes (torácicos, craneales, abdomi-nales, etc.).

– Ostomías (traqueostomía, pleurotomía,yeyunostomía, gastrostomía, colostomías, etc.).

– Pacientes con manipulaciones quirúrgicas múl-tiples.

– Estadía prolongada y uso prolongado de anti-bióticos.

El tratamiento del paciente séptico compren-de una amplia gama de pilares, entre uno de losmás importantes está la antibioticoterapia, si tene-mos en cuenta que los microorganismos que ca-racterizan a nuestros pacientes son en su mayoríamuy virulentos y con elevada resistencia antibiótica.Tabla.

¿Qué características debe tener el antimicro-biano que se va a emplear en casos de sepsis gra-ve?10-12

– Bactericida.– Uso intravenoso (vía oral solo en situaciones en

la que se piensa que por ella se alcanzarán lasmayores concentraciones.

– A las dosis recomendadas para asegurar nive-les séricos e hísticos adecuados.

– Espectro amplio que se reducirá en dependen-cia del resultado de los cultivos microbiológicos.

– Capaz de destruir gérmenes multirresistentes.– Generalmente en combinación terapéutica.– La duración puede ser desde días hasta sema-

nas.


73

– El de menor toxicidad.– De ser posible con efecto posantibiótico.– Siempre la antibioticoterapia se iniciará

precozmente posible, previa toma de cultivos (laimposibilidad de tomar cultivos no puede retra-sar el comienzo de la terapéutica).

Cuando se habla de uso de antimicrobianos,no se puede olvidar la farmacocinética del fárma-co, pues generalmente en el paciente critico sép-tico se produce una expansión en el volumen dedistribución (Vd.), ya sea por aumento, que en oca-siones llega a ser considerable, del agua ex-tracelular, debido a las alteraciones en lapermeabilidad del endotelio vascular, el aumentodel gasto cardíaco, disminución de la presiónoncótica y el hipermetabolismo. Este Vd aumen-tado implicará que una dosis del medicamento sedistribuirá en un mayor volumen de agua y por lotanto el pico de concentración quedará reducido.Cada vez que el Vd se duplica, la duración de ladisponibilidad del antimicrobiano se reduce en untiempo de vida media. Este efecto se ha confirma-do para aminoglucósidos, cefalosporinas,vancomicina, metronidazol y penicilinas. En aque-llos que se metabolizan en el hígado, cualquier al-teración de la perfusión del órgano producirá elmismo efecto sobre la vida media. 13

Existen 3 temas de decisión polémica en rela-ción con el uso de antimicrobiano y el pacientegrave:

Tabla. Microorganismos más frecuentes aislados en la Terapia Intensiva Polivalente. Piso 8. Hospital ¨Hnos. Ameijeiras¨. Año 2007

Microorganismo No. de muestra Comentarios de interés

Acinetobacter sp 57 De 13 A baumanii 11 fueron resistentes al meropenem.Acinetobacter baumanii 13

Total: 70Staphylococcus coagulasa negativa 58 0% a VancomicinaStaphylococcus aureus 14 0% a Vancomicina. 100 % a amikacina.

Total: 72E.coli 29 68 % a Ciprofloxacina, 48% a amikacina y 92 % de a

ceftriaxona.Pseudomona aeruginosa 18 100% a ceftriaxona, 85% a ceftazidima, 50% al cefepime,

88,19 % a la amikacina.Pseudomona sp. 15 86 % a amikacina, 100 % a ceftazidima.

Total: 33Klebsiella pneumoniae 22Enterobacter sp. 16Citrobacter sp. 15

Fuente: Base de datos automatizada del Departamento de Microbiología del Hospital «Hnos. Ameijeiras». Ciudad de la Habana. Cuba.

– Monoterapia vs. combinación terapéutica. Sepolemiza mucho hoy día sobre este particularpues cada día salen más al mercado opcionesde fármacos que por su amplio espectro bienpudieran usarse como monoterapia, tal es el casode los carbapenémicos, las quinolonas de 4ta.generación como la moxifloxacina por solo citar2 ejemplos, no obstante existen situaciones clí-nicas en las que es necesario utilizar combina-ciones. Su empleo está justificado cuando: existasinergia probada ante la infección sospechada odocumentada (endocarditis), haya que tratar in-fecciones polimicrobianas (peritonitis secunda-ria), o prevenir el desarrollo de resistencia(tuberculosis). Así mismo y como otros crite-rios, se justifica cuando no se reconoce o sos-pecha el/los gérmenes causales (neumonía eninmunodeprimidos), o cuando se estima que unfracaso en la terapia empírica se asocia a unaalta mortalidad o cuando el agente supuestamen-te causal presenta sensibilidad variable(Acinetobacter baumanii).14,15

– ¿Qué antibióticos catalogamos como estratégi-cos?En las condiciones de país con recursos limita-dos, cada centro hospitalario decidirá queantimicrobiano clasificar en esta categoría. Esimportante una vez que esto se decida, informara toda la comunidad médica, que por la efectivi-dad, por el espectro, por su buena penetraciónen los tejidos y por su costo tal o más cual fár-


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maco se dejara como reserva para el tratamien-to de las infecciones más graves y complejas.

– Política antimicrobiana escalonada vs. políticaantimicrobiana a saltos.La gravedad del paciente, lo fulminante de laevolución del cuadro séptico es el elemento aevaluar para decidir si se respeta la políticaantibiótica establecida o si se dan saltos en losescalones terapéuticos.16

CONCLUSIONES

La morbilidad y la mortalidad por sepsis seve-ra y shock séptico en la mayoría de los centroshospitalarios permanece elevada y prácticamenteinvariable. De la rapidez con la que se haga el diag-nóstico y se implante la terapia en el tiempo ade-cuado, dependerá el resultado final. Losantimicrobianos son parte de los pilares terapéuti-cos en la sepsis, de la racionalidad con la que seusen también dependerá que no se continúeincrementando la selección de bacterias resistentes.


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Recibido: 14 de septiembre de 2010Aprobado: 18 de noviembre de 2010


75MARÍA DEL CARMEN HALLEY POSADA

Presentación y discusión de un paciente de cuidados intensivos realizado por la Dra. HilevLarrondo.

Sesión de trabajo del Comité Farmacoterapéutico donde se observa el sistema experto computarizado.

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Sepsis y empleo de antimicrobianos en las unidadesde cuidados intensivos polivalentes

Sepsis and use of antimicrobials in polyvalent intensive care units

Manuel Lescay Cantero

Profesor Auxiliar de Medicina Intensiva y de Emergencias. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado enMedicina Intensiva y de Emergencias. Miembro del Comité de Antibióticos del Hospital Clinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”.

RESUMEN

La sepsis constituye un gran problema de salud a nivel internacional y con gran impacto sobre la mortalidad, sobre todo en lasunidades de cuidados intensivos (UCI) por lo cual es motivo de preocupación y ocupación de las principales sociedadesinternacionales de atención al grave.Nuestra UCI polivalente tiene 26 años de fundada y a lo largo de ese período la sepsis ha constituido una línea importante detrabajo e investigación, ya que se ubica dentro de las primeras causas de morbilidad y mortalidad, los gérmenes gramnegativos sonlos patógenos más frecuentemente aislados y las infecciones del tracto respiratorio la primera causa de infección nosocomial.En los últimos años se ha constatado un incremento de la resistencia de los gérmenes a los antimicrobianos a nivel mundial.En nuestro servicio el Acinetobacter baumanni es el gérmen que ha mostrado mayor resistencia desde el año 2006 hasta la fecha.El conocimiento del mapa microbiológico de nuestras unidades y de los índices de resistencia de los gérmenes más frecuentementeaislados, es muy importante para garantizar una selección racional del antimicrobiano, lo que debe ser una de las conductasfundamentales para enfrentar la sepsis en las unidades de atención al paciente grave.El Acinetobacter baumanni, considerado hasta hace muy poco tiempo, poco virulento, se ha constituido en los últimos años enun verdadero azote para las unidades de atención al paciente grave en todo el mundo, con un marcado incremento en la resistenciaa los antimicrobianos. En nuestro servicio ha resultado ser, el patógeno con mayor resistencia, mostrando índices entre70 al 100 % para los antimicrobianos utilizados con más frecuencia. Se constató 82,7 % de resistencia a meropenem,antimicrobiano estratégico para enfrentar precisamente los fenómenos de multirresistencia.Consideramos que las medidas de prevención, el manejo integral del paciente séptico y una elección racional del tratamientoantimicrobiano, basado en el mapa microbiológico de la unidad y el análisis de la fisiopatogenia de cada caso son elementosdecisivos para lograr «sobrevivir a la sepsis».

Palabras clave: sepsis, medicina intensiva, paciente grave.

ABSTRACT

Sepsis is a great health problem at international level and with a great impact on mortality, mainly in intensive care units (ICUs)being a concern and occupation of main international societies of care to critical patient. the polyvalent UCI of our hospital waswell-founded 26 years ago and during that period, sepsis has been an important work and research line, since it is located withinthe first leading causes of morbidity and mortality’ gram-negative germs arte t he more frequent pathogens isolated and theinfections of the respiratory tract are the first cause of nosocomial infection.In past years there has been an increase of germs resistance to antimicrobials at world level.In our service Acinetobacter bauminii is the germ with a great resistance from the 2006 year up to date. The knowledge ofmicrobiological map of our units and of the resistance rates of the more frequent isolated germs, it is very important to guarantee


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a rational selection of the antimicrobial being one of the main behaviors to face the sepsis in the units of care to critical patient.Acinetobacter baumanii not long ago considered not much virulent became in past years a real scourge for the units of criticalpatient care in the entire world with a marked increase in resistance to antimicrobials. In our service becomes the more resistantpathogen, showing rates between 70 and 100% for the antimicrobials more used. A 82,7% of resistance to meropenem, a strategicantimicrobial to face en a precise way the multi-resistance phenomena. We consider that the prevention measures, the integralmanagement of septic patient and a rational choice of antimicrobial treatment, based on the microbiological map of unit and thephysiopathogenesis analysis of each case are elements decisive to achieve “survive to sepsis” .

Key words: Sepsis, intensive medicine, severe patient.

SEPSIS, IMPACTO EN LAS UNIDADESDE CUIDADOS INTENSIVOS

La sepsis constituye un gran problema de sa-lud a nivel internacional. A pesar del desarrollocientificotécnico alcanzado durante los últimosaños, continúa siendo un reto diario para todos losmédicos intensivistas, ya que es uno de los diag-nósticos de mayor prevalencia y con mayor im-pacto sobre la mortalidad, lo que ha sufrido pocavariación en los últimos 100 años, a pesar del ad-venimiento de la era antibiótica y el desarrollo delas unidades de cuidados intensivos (UCIs) y laaplicación de novedosas tecnologías destinadas aldiagnóstico y al soporte vital.1,2

En las últimas décadas ha llamado la atenciónde la comunidad médica internacional el incrementode la mortalidad por sepsis, tiene especial relevan-cia, entre múltiples y variadas causas, la realiza-ción de procederes diagnósticos y terapéuticosinvasivos que provocan el trastorno de las barre-ras físicas y químicas normales del organismo, alfacilitar el acceso y colonización de patógenos, yla ocurrencia de infección en el huésped.

Debido a lo anteriormente expuesto, las prin-cipales sociedades internacionales de atención algrave, lanzaron en el 2002 una campaña para “ so-brevivir a la sepsis” , cuyo principal objetivo es de-sarrollar estrategias que permitan reducir las cifrasde mortalidad y morbilidad por esta causa. Estofue seguido en el 2003 por la creación de las guíaso protocolos de manejo de la sepsis severa y elshock séptico por parte de un comité de expertosde 11 organizaciones internacionales.3-5

La infección nosocomial es una complicaciónderivada de la asistencia médica en hospitales yrefleja una interacción entre el huésped, el agenteinfeccioso y el ambiente que rodea al enfermo.Las graves infecciones que durante los años 50

del pasado siglo fueron causadas por el estafiloco-co en hospitales estadounidenses, hicieron que sele prestara especial atención a la sepsis originadaen el medio hospitalario.6

Según la OMS, aproximadamente 8,7 % delos pacientes hospitalizados desarrollan infecciónnosocomial.7

En España se reporta una afectación de 4,5 %de todos los pacientes hospitalizados, la sepsis esuna de las 10 primeras causas de muerte en elnosocomio.

Estados Unidos reporta una mortalidad entre30 y 35 % para los pacientes con sepsis, y de for-ma similar y hasta 50 % se comporta en países deEuropa. Se estima que mueren cada día 1400 per-sonas en el mundo por esta causa.8,9

En Cuba de 20 a 25 % de los pacientes sépti-cos se ubican en las UCI y representan entre el 2al 3 % de las defunciones hospitalarias. 10 NuestraUCI polivalente tiene 26 años de fundada y a lolargo de ese período la sepsis ha constituido unalínea importante de trabajo e investigación, ya quese ubica dentro de las primeras causas demorbilidad y mortalidad.

En el año 2006 se diagnosticó sepsis en 29,7 %del total de ingresos, fue la tercera causa directade muerte. En el 2007 se detectó sepsis en 35,9%de los casos y ocupó el segundo lugar dentro delas causas de mortalidad global. En el 2008, en32,7 % de los pacientes ingresados, se definió laexistencia de sepsis y fue la primera causa demortalidad.

La causa de las infecciones nosocomiales hapresentado variaciones a lo largo de los años anivel global. En la mitad del siglo pasado lospatógenos detectados fueron predominantementelas bacterias gram positivas. Con la introducciónde los antibióticos y a partir de los años 90, se pro-

SEPSIS Y EMPLEO DE ANTIMICROBIANOS EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS POLIVALENTES

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dujo una disminución de las infecciones causadaspor estos microorganismos y pasaron a ser produ-cidas principalmente por gram negativos. En losúltimos años, las infecciones por grampositivos hanreaparecido como patógenos dominantes en algu-nos lugares del mundo.8,11,12

La vigilancia de las infecciones nosocomialesconstituye un objetivo básico. La información con-seguida con los sistemas de vigilancia de infec-ción, proporciona los datos necesarios para evaluarla evolución de estas infecciones, y conocer lospatrones de sensibilidad-resistencia de los agentespatógenos en cada UCI, lo cual ayuda no solo adecidir la conducta terapéutica en cada caso con-creto, sino que orientan hacia la toma de un grupode medidas para su control, y con ellas, disminuirlas tasas de morbilidad, mortalidad, estancia hospi-talaria y costos.13

Se reporta en el último estudio de prevalenciade la infección nosocomial en España (EPINE2006) que los bacilos gramnegativos producen endicho país más de la mitad de las infecciones hos-pitalarias.9,14

En nuestra UCI se realizan cultivos microbio-lógicos al 100 % de los pacientes con sospecha deinfección. Los patógenos más frecuentemente ais-lados desde el 2006 hasta el 2008 en orden de fre-cuencia fueron:– Acinetobacter Sp: Incluyendo el Acinetobacter

baumannii.– Estafilococos coagulasa negativo.– Pseudomona aeruginosa– Klebsiella pneumoniae.– Echerichia coli.– Enterobacter Sp– Estafilococos aureus.

La entrada al torrente circulatorio de un ger-men se produce a partir de una infección focal que

puede localizarse en piel, en catéteres, en el tractourinario, en pulmón, tubo digestivo o cualquier otrolugar y constituye la puerta de entrada o foco desepsis. Habitualmente este foco es fácilmentedetectable, pero existen situaciones donde la puer-ta de entrada es difícil de definir, como por ejem-plo, un absceso abdominal silente, en pacientes congraves enfermedades de base o severa inmuno-supresión, sin olvidar el papel de la translocaciónbacteriana.15

La frecuencia del foco de sepsis varía de unpaís a otro y hasta de una unidad a otra. Españareporta en estudios de prevalencia por orden defrecuencia, la neumonía, la infección de la heridaquirúrgica, la urinaria y la bacteriemia.9,15

Las infecciones respiratorias son en la actua-lidad la primera causa de infección nosocomial enmuchos lugares del mundo, sobre todo en las UCI.España reporta a la Pseudomona aeruginosacomo el germen más frecuentemente aislado encultivos de secreciones respiratorias, con 17,1 %,seguido del Estafilococo aureus y elAcinetobacter baumannii. En Estados Unidoses también la Pseudomona el agente que con ma-yor frecuencia causa infección respiratoria. 15-17

En nuestro servicio, durante los años 2006 al2008, el comportamiento del foco séptico lo vemosa continuación (tabla 1).

RESISTENCIA BACTERIANA

En los últimos años se ha constatado un incre-mento de la resistencia de los gérmenes a losantimicrobianos a nivel mundial, lo cual ha traídocomo consecuencia una importante limitación enla terapéutica.

Sobre esta situación han influido múltiples fac-tores, entre ellos, la demostrada necesidad de unaselección empírica del antimicrobiano al inicio del

Tabla 1. Localizaciones más frecuentes de la sepsis en UCI – 5

Ordende frecuencia 2006 2007 2008

1 Pulmón Pulmón Pulmón2 Intraabdominal Intraabdominal Intraabdominal3 Tractourinario Tractourinario Sistemanervioso4 Endocarditissepsis Sistema nervioso Tracto urinario

puerperal y SNC


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cuadro séptico, lo cual aumenta las posibilidadesde un tratamiento no específico e incrementa lapotencialidad de desarrollo de resistencia.18,19

De lo anterior se deriva la importancia del co-nocimiento del mapa microbiológico de nuestrasunidades y de los índices de resistencia de los gér-menes más frecuentemente aislados, esto contri-buye a una selección racional del antimicrobiano.

Un estudio reciente realizado en Estados Uni-dos, en pacientes ingresados en unidades de cui-dados intensivos, pone de manifiesto una drásticadisminución de la eficacia de los diferentes agen-tes de forma individual, a la hora de alcanzar lasdianas farmacológicas, principalmente frente aPseudomona aeruginosa y Acinetobacter sp, seplanteó la sugerencia de utilizar dosis más eleva-das de todos los antimicrobianos analizados con elfin de preservar su utilidad, siempre que la toleran-cia y seguridad lo permitieran.

Se constató además que la infección produci-da por bacterias gramnegativas con resistencia, almenos, a una de las grandes familias de antibióticosse asocia con mayor gravedad de la infección,mayores costos y mayor estadía hospitalaria.20

La Sociedad Americana de Enfermedades In-fecciosas reporta como patógenos de mayor re-sistencia, los siguientes:

Staphylococcus Aureus resistente aMeticillina, E. coli, klebsiella pneumoniaeAcinetobacter baumannii, Aspergillus sp,Enterococo faecium y la Pseudomonaaeruginosa.21

En nuestro medio los gérmenes de mayor re-sistencia desde el año 2006 hasta la fecha son lossiguientes:– Acinetobacter baumannii.– Acinetobacter sp.– Klebsiella pneumoniae.– Pseudomona aeruginosa.– Staphylococcus aureus resistente a meticillina.

Teniendo en cuenta que el Acinetobacter spes el germen con más frecuencia aislado en nues-tra UCI, les ofrecemos una comparación de losíndices de resistencia obtenidos en el año 2008 conrespecto a etapas previas, para lo cual contamoscon la base de datos del laboratorio de microbiolo-

Tabla 2. Comparación de patrones de resistencia delAcinetobacter SP en UCI

ATM 2002 2008

Amikacina 56,64 % 81,53 %Cefotaxima 93,75 % 100 %Ceftriaxona 98 % 96,24 %Ciprofloxacina 47 % 85,05 %Cefepime 76 % 90,91 %Piperacilina / Tazob 37,5 % 91,67 %Meropenem 43 % 66,67 %

Fuente: Base de datos Laboratorio de Microbiología HHA.

gía de nuestro hospital (tabla 2).Es evidente el incremento de la resistencia de

este microorganismo en el transcurso de 6 años, alos antimicrobianos de uso frecuente en las unida-des de cuidados intensivos, incluidos los antibióticosconsiderados por nosotros como estratégicos talescomo amikacina y meropenem.

A pesar de lo desalentador de las estadísticasmicrobiológicas, recordemos que los resultados invitro no se corresponden exactamente con la clíni-ca y que deben ser valorados como una guía efi-caz, un complemento muy útil a la clínica, al dar aconocer nuestro mapa microbiológico, el patrón deresistencia frecuente en la unidad y apoyar la tomade decisiones.

EMPLEO DE ANTIBIÓTICOS EN UCI

La prescripción de antibióticos en los pacien-tes críticos es una de las terapéuticas empleadasen las UCI con mayor impacto en la evolución clí-nica de los pacientes, la resistencia bacteriana ylos costos en salud.22

Los trabajos publicados indican que un terciode los pacientes hospitalizados reciben tratamien-to antibiótico y las infecciones intrahospitalarias sonuna de las principales causas de indicación.

La complejidad de la resistencia bacteriana, eluso de antibióticos y la infección intrahospitalariahan sido reconocidos como elementos de alto im-pacto sobre la calidad de la atención y el pronósti-co de los pacientes hospitalizados en UCI. Es porello que el uso adecuado de antibióticos en los pa-cientes críticos debe ser una de las conductas fun-damentales para dar respuesta a este problema.23,24

El uso de antimicrobianos en los pacientes crí-ticos ingresados en UCI varía en relación con lapoblación atendida. España reporta, basados en

MANUEL LESCAY CANTERO

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3 estudios multicéntricos, que el 62,3 % de lospacientes ingresados en las UCI participantes re-cibían uno o más antibióticos el día del registro. 24

Las normas formuladas a lo largo de los últi-mos años para su correcta utilización, se han basado,en casi todas las ocasiones, en recomendacionesde expertos. Pero para asegurar su cumplimientoes fundamental elaborar recomendaciones basa-das en estudios locales cuya metodología científi-ca y alto grado de evidencia permitan llegar aconclusiones adecuadas.25

Como se comentó previamente, en las infec-ciones bacterianas agudas se debe iniciar a menu-do la terapéutica con antibióticos antes de conocerlos resultados de los cultivos y los de las pruebasde susceptibilidad. En general, es posible hacer unaelección efectiva del antimicrobiano, que se baseen frotis, en los probables gérmenes vinculados conel proceso infeccioso, el foco de sepsis y en elmodelo posible de susceptibilidad de los patógenos.Se debe recordar que los modelos de susceptibili-dad pueden variar mucho de un hospital a otro yaun de una sala a otra dentro del mismo hospital,en particular para los bacilos gramnegativos. Portanto, incumbe al médico familiarizarse con losmodelos de susceptibilidad de los microorganismoscomunes en el medio hospitalario en que actúa.23,25

La razón fundamental que justifica la necesi-dad de administrar precozmente el tratamientoantibiótico adecuado es el demostrado efecto so-bre la reducción de la mortalidad en pacientes sép-ticos críticos.

En un artículo publicado en Critical Care Me-dicine por Garnacho y colaboradores en el año2003, se evaluó el impacto de la terapéutica empí-rica adecuada sobre la mortalidad de los pacientescon sepsis. Se concluyó que la antibioticoterapiaempírica inadecuada es un factor de riesgo inde-pendiente para mortalidad hospitalaria y la selec-ción del antimicrobiano adecuado precozmente seasocia a una reducción del riesgo de muerte del 19,8% en los pacientes que ingresan con sepsis, del23,1% en los que ingresan con sepsis grave y del43,9 % si lo hacen en shock séptico.26

Los principios de la antibioticoterapia en elpaciente crítico se resumen a continuación.– Empleo de antibioticoterapia empírica precoz-

mente, tras haber obtenido muestras para culti-vos microbiológicos.

– Amplio espectro capaz de cubrir todos los

patógenos posiblemente implicados.– Se recomienda terapia combinada, aunque en

dependencia de los antecedentes epidemiológi-cos, la monoterapia con determinados agentesde amplio espectro puede ser suficiente.

– Emplear antibióticos rápidamente bactericidas.– Administrar dosis adecuadas y por la vía co-

rrecta que en el paciente crítico debe ser la víaintravenosa. Es crucial evitar la infradosificaciónpara evitar el fracaso terapéutico y el desarrollode resistencia.

– Ajustar la antibioticoterapia sobre la base de losresultados de cultivos obtenidos, siempre que lodemande la clínica del paciente y si fuera posi-ble, reducir el espectro y emplear monoterapia.

– No debe prolongarse la antibioticoterapia inne-cesariamente.27

A estos principios se deben sumar los siguien-tes pilares generales, de los cuales depende el en-foque adecuado de cada paciente.– Conocer la fisiopatogenia de la sepsis que pre-

senta el paciente.– Conocer los principales gérmenes que inciden

tradicionalmente en dicha sepsis.– Tener en cuenta la existencia de enfermedades

subyacentes, antibioticoterapia previa reciente.– Siempre que sea posible, seguir una política de

antibióticos escalonada, o sea no emplear deentrada, los antimicrobianos estratégicos de cadaunidad.

– La decisión del empleo, mantenimiento o cam-bio de antibióticos debe ser colectiva.

– Discutir periódicamente la terapéutica indicada,en el servicio y en la comisión de antibióticosdel centro.

La política antibiótica de un centro siempreresulta una actividad compleja debido a las varia-ciones del mapa microbiológico en los hospitales ysobre todo en las unidades de cuidados intensivos.

Como hemos comentado previamente estamosasistiendo a un dramático incremento en la fre-cuencia de aislamiento de microorganismos resis-tentes. Desgraciadamente, el estudio de nuevosantibióticos está en franca recesión, debido a queson moléculas extremadamente caras de desarro-llar, se utilizan durante períodos cortos en el tiem-po, generan resistencias, lo cual limita aún más su


81

utilización y al igual que cualquier otro fármaco alos diez años de su comercialización están sujetosa la pérdida de patente, dando vía libre al desarro-llo de genéricos. Estos son una parte importantede los motivos por los que no se prevee la prontacomercialización de grandes novedades en el cam-po de los fármacos eficaces en el tratamiento delas enfermedades infecciosas.19,28,29

De ahí que en los últimos años se han“recuperado”antimicrobianos que hacía más deveinte años no se utilizaban. Este es el caso de laspolimixinas, específicamente la colistina, abando-nado prematuramente su uso por su alta toxicidadrenal y neurotoxicidad.

La colistina fue descrita por Koyama en el1949, sintetizado por el Bacillus Polymyxasubespecie Colistinus. Tiene efecto bactericida,actúa alterando la permeabilidad de la pared celu-lar, provocando lisis y muerte bacteriana.30

La colistina ha mostrado, tras más de 20 añosen “reposo” un efecto bactericida eficaz y conescasa resistencia al Acinetobacter baumanni ya la mayoría de las bacterias gramnegativasmultirresistentes.31

ACINETOBACTER BAUMANNI,FENÓMENO EN UCI

El Acinetobacter baumannii, consideradohasta hace muy poco tiempo, poco virulento, se haconvertido en los últimos años en un verdaderoazote para las unidades de atención al pacientegrave en todo el mundo, con un marcado incre-mento en la resistencia a los antimicrobianos. 31

Los mecanismos de resistencia no están acla-rados por completo, se invoca la producción debetalactamasas, de carbapenemasas, de enzimasque modifican a los aminoglucósidos, entre otrosmuchos.32

En estudio multicéntrico realizado en Colom-bia, se reporta 10,5 % de resistencia del baumanniia carbapenémicos en el año 2001, frente a 54,3 %en 2005.31

Los primeros reportes de cepas multirresis-tentes de Acinetobacter baumannii fueron en el1991 (solo sensibles a carbapenémicos y/o penici-linas con antibetalactamasas y/o amikacina). Yaen el año 2002 se informan las primeras cepaspanresistentes resistentes también a carbape-

némicos, sensible o no a colistina.33

Estadísticamente, se reportan diferencias geo-gráficas en el perfil de susceptibilidad delAcinetobacter baumannii, los países del tercermundo son los que mayores índices de resistenciahan mostrado.32

En nuestro servicio ha resultado ser, el pató-geno con mayor resistencia, mostrando índicesentre 70 al 100 % para los antimicrobianos conmás frecuencia utilizados. Se constató 82,7 % deresistencia a meropenem, antimicrobiano estraté-gico para enfrentar precisamente los fenómenosde multirresistencia.

Cada unidad de cuidados intensivos debe au-mentar sistemáticamente las medidas de protec-ción y cumplir con las normas establecidas dehigiene y epidemiología, es sin duda la más senci-lla, y no por ello la menos importante, aquella es-tablecida por Felipe Semmelwies en el año 1861,que dejó sentado: “El pilar fundamental en que seasienta hoy en día la prevención de la infecciónnosocomial, es el LAVADO DE LAS MANOS”.34-36

Consideramos que las medidas de prevención,el manejo integral del paciente séptico y una elec-ción racional del tratamiento antimicrobiano, basa-do en el mapa microbiológico de la unidad y elanálisis de la fisiopatogenia de cada caso son ele-mentos decisivos para lograr “sobrevivir a lasepsis”.


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Recibido: 15 de noviembre de 2010Aprobado: 4 de enero de 2011

83

Antibioticoterapia profiláctica en Cirugía GeneralProphylactic antibiotic-therapy in General Surgery

Jesús González VillalongaI, Ramón González Fernández II y María Luisa Martínez BatistaIII

I Profesor Auxiliar Cirugía General. Hospital “Hermanos Ameijeiras”II Miembro del Comité Fármaco-Terapéutico y de la Comisión de Antibióticos, Profesor Auxiliar de Cirugía General. Hospital “Hermanos

Ameijeiras”III Miembro del Comité Fármaco-Terapéutico y de la Comisión de Antibióticos, Profesor Auxiliar de Microbiología. Hospital “Hermanos

Ameijeiras”

RESUMEN

La profilaxis antibiótica se ha definido como el uso de un antimicrobiano con el fin de prevenir la colonización o la multiplicaciónde microorganismos en un huésped sensible, y también evitar el desarrollo de enfermedades latentes.El empleo de la profilaxis de forma correcta junto a los cuidados de la asepsia, antisepsia y meticulosidad del cirujano,contribuyen a la reducción de los índices de infección.Utilizar de forma adecuada y racional la profilaxis antibiótica perioperatoria es un elemento básico de buena práctica médica y ensu concepción preventiva juega un papel importante en el campo de la cirugía.De ahí que se propone un esquema de uso de antibióticos perioperatorios en los diferentes servicios quirúrgicos del HospitalClinicoquirúrgico “Hermanos Ameijeiras”, teniendo en cuenta el mapa microbiológico del centro y la disponibilidad de losmedicamentos, con el fin de evitar o disminuir la sepsis posoperatoria y mantener el estado de satisfacción necesario con eltratamiento quirúrgico impuesto.

Faltan las palabras clave: Cirugía general, profilaxis, sepsis.

ABSTRACT

Antibiotic prophylaxis has been defined like the use of antimicrobials to prevent colonization of the multiplication of microorganismsin a sensible host and also to avoid the development of latent diseases.The appropriate use of prophylaxis together the asepsis, antisepsis and meticulousness of surgeon contribute to decrease of infectionrates. To use in a appropriate and rational way the perioperative antibiotic prophylaxis is a basic element of a good medical practiceand in its preventive conception it plays an important role in the surgery field.Consequently we propose a scheme of perioperative antibiotics use in the different surgical service of the “Hermanos Ameijeiras”Clinical Surgical Hospital taking into account the microbiological map of the institution and the availability of drugs to avoid or todecrease the postoperative sepsis and to maintain the satisfaction status needed with the applied surgical treatment.

Key words: General surgery, prophylaxis, sepsis


84

INTRODUCCIÓN

La infección nosocomial representa un serioproblema, su tasa de frecuencia excede del 10 %en pacientes hospitalizados.

Los resultados de los procederes quirúrgicosson afectados por múltiples complicaciones, la in-fección es una de ellas, conduce a aumento de laestadía hospitalaria, incremento de los costos yserios inconvenientes a enfermos y familiares,constituye uno de los fracasos más importantes dela cirugía y es fuente no despreciable de proble-mas socioeconómicos.1-4

La infección de la herida quirúrgica constituyela segunda causa de infecciones en pacientes hos-pitalizados y 77 % de los pacientes quirúrgicos fa-llecidos.

La infección posquirúrgica constituye un indi-cador de calidad asistencial de los procederes qui-rúrgicos.

En la producción de la infección posquirúrgicacon repercusión local y/o sistémica concurren di-ferentes factores; los microorganismos invaden lostejidos en número suficiente, que unido a su viru-lencia superan las defensas del organismo.4,5

La introducción del uso de antibióticos profi-lácticos en la práctica médica, previo al acto qui-rúrgico y por un corto período, determinan junto aotros factores una disminución significativa de lainfección después de las intervenciones operatoriasy ha salvado más vidas que otros avances en lamedicina.4,6,7,8.

La antibioticoterapia profiláctica combate lacontaminación bacteriana de los tejidos, que encondiciones normales se encuentran libres de gér-menes, además evita que la flora endógena omicroorganismos exógenos que acceden al áreaquirúrgica se multipliquen y favorezcan la apari-ción de la infección.2, 8,9.

Utilizar de forma adecuada y racional la profi-laxis antibiótica perioperatoria es un elemento bá-sico de buena práctica médica y en su concepciónpreventiva juega un papel importante en el campode la cirugía. 1,3.

DESARROLLO

DefiniciónLa profilaxis antibiótica en cirugía consiste en

la administración de un antimicrobiano para redu-

cir el número de patógenos hasta que las defensasdel organismo sean suficientes y eficaces paraevitar la infección. Comienza en el preoperatorioinmediato, se puede continuar o no hasta las pri-meras horas del posoperatorio, depende del anti-biótico utilizado, las condiciones del enfermo y eltipo de operación realizada.

Factores que influyen en la infección operatoriaA) Exógenos (previsibles, modificables): Factores

de la infraestructura, recursos materialesdesechables o no, medidas organizativas decontrol y supervisión de la disciplina dentro delquirófano, la profesionalidad y técnicameticulosa al actuar, inadecuada climatización(humedad-calor), uso de aire no filtrado en elsalón de operaciones, prolongada estadíapreoperatoria (intrahospitalaria), no bañocorporal total del paciente antes de ir al salónde operaciones.

B) Endógenos

1. Área de actuación: técnica quirúrgica limpia,depurada y hemostática, experiencia y habilidaddel cirujano, hipotermia, incorrecta preparaciónde la piel u otros órganos sobre el actuar,excesiva electrocauterización de los tejidos,cuerpos extraños (suturas, mallas, prótesis),excesivos procederes invasivos de monitoreo,tiempo quirúrgico prolongado, pérdidasanguínea con hemodilución.

2. Carga bacteriana del área operativa, es aquídonde actúa la profilaxis antibiótica.

3. Condiciones del paciente: avitaminosis o déficitde estas, anemia, neoplasia, edad, nutrición (porexceso o defecto), niveles de albúminaplasmática, uso previo de hemoderivados,trastornos de la coagulación, terapia radiante,inmuno-supresión de cualquier causa, uso decitostáticos, corticoides, enfermedades crónicas(inflamatoria intestinal, obstructiva pulmonar,renal, dermatitis), diabetes, trasplante deórganos, transfusiones sanguíneas, urgencia delproceder quirúrgico, cirrosis hepática,infecciones preexistentes no tratadas, hábitode fumar, alcoholismo, preparación psicológicaprevia (estrés).

Todos estos factores a tomar en cuenta, influ-yen en la aparición de infección y el uso de

ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁCTICA EN CIRUGÍA GENERAL

85

antibióticos profilácticos no sustituye a ninguno deellos en su evaluación y corrección. 5, 7-12

CLASIFICACIÓNDE LAS INTERVENCIONESQUIRÚRGICAS SEGÚN WENZEL

1. Operación limpia: donde el riesgo de infecciónsin profilaxis puede alcanzar hasta 5 % y sonaquellos que se realizan en tejidos no inflama-dos, sin trauma ni operación traumatizante, sinafectación del tracto digestivo o genitourinarioy sin ruptura de la asepsia quirúrgica.

2. Limpia contaminada: sin profilaxis, el riesgopuede alcanzar hasta 15 %, en ellos haycavidad que contiene microorganismos, perosin derrame significativo, intervenciones muytraumáticas en tejido sin microorganismos oafectación del aparato respiratorio, genitouri-nario o digestivo (exceptuando el intestinogrueso).

3. Contaminadas: riesgo de infección, 25 % sinprofilaxis y ellas son: en inflamación aguda sinpus, en derrame de contenido visceral, heridasabiertas de menos de 4 horas y operacionescolorrectales.

4. Sucia: sin tratamiento empírico antimicrobiano,riesgo de infección hasta 60 % y son aquellosdonde hay pus perforación de víscera hueca,herida traumática de mas de 4 horas sin tratar.En estos los microorganismos ya estánpresentes y no puede hablarse de profilaxissino de tratamiento.1, 2, 13,14

PRINCIPIOS A CONSIDERARAL ESTABLECER UNA GUÍA DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICAPERIOPERATORIA

1. Tipo de operación y factores de riesgo deposible infección.

2. Urgencia en la realización del proceder quirúr-gico (urgente o electiva).

3. Uso del antibiótico acorde con la contaminaciónesperada, teniendo en consideración los tiposfrecuentes de microorganismos en dicha región(piel, órganos con o sin flora, tracto bucofa-ríngeo, respiratorio, digestivo, urinario), ademásconsiderar si existe o no difucltad en el tránsitopor su luz.

4. Si el riesgo de infección lo justifica, pues suocurrencia puede ser catastrófica para elresultado del proceder o del enfermo.

5. Dosis apropiada acorde a su farmacocinéticacon la frecuencia y tiempo de administraciónindicada.

6. Que presente pocos efectos colaterales. 7. No utilizar los antibióticos más tóxicos. 8. No los de primera línea de tratamiento en

infecciones establecidas. 9. Evaluar el costo beneficio en su utilización.10. Previo al acto quirúrgico y no por más de 24 horas.11. Preferiblemente la monoterapia en dosis única

y por la vía intravenosa.12. En los procederes de larga duración repetir la

dosis inicial en la frecuencia que el fármaco loespecífica para cumplimentar el requisitoprofiláctico. También en las pérdidas sanguí-neas o en la hemodilución intraoperatoria.

13. Deben ser consideradas las particularidadesde cada especialidad quirúrgica.

14. Hay que tener en cuenta el cuadro epidemio-lógico, microbiológico y farmacológico y ladisponibilidad de recursos en la institución.

15. Evaluar de forma crítica las otras guías deprofilaxis antibióticas, nacionales y extranjerasy establecer la reevaluación periódica de lapropia.1, 13, 15, 16, 17

PELIGROS DE UNA PROFILAXISINADECUADA

1. Puede crear organismos resistentes. 2. Desarrolla una peligrosa sensibilización. 3. Presencia de efectos tóxicos. 4. Produce gastos innecesarios. 5. Inspira falsa seguridad, y descuida el resto de

los factores favorecedores.15,16, 18

CRITERIOS A CONSIDERARAL ELEGIR ANTIBIÓTICOSPARA PROFILAXIS

1. El espectro antimicrobiano del fármaco tantoin vivo como en vitro.

2. La posibilidad del desarrollo de resistenciabacteriana.

3. El grado de toxicidad. 4. Su efectividad clínica. 5. Su costo relacionado con el beneficio y el

objetivo de su uso.

JESÚS GONZÁLEZ VILLALONGA

86

6. Dosis necesaria y vía de administración. 7. Que sea bactericida. 8. Análisis farmacocinética al considerar:

a) Vida media.b) Concentración séricac) Concentración en líquidos hísticos.d) Concentración inhibitoria mínimae) Índice de penetración hística.f) Concentración bactericida hística.g) Presencia efectiva al momento de máximaposibilidad de infección.1, 13, 17, 19

PROPUESTA DE GUÍAPARA EL USO DE ANTIBIOTICO--TERAPIA PROFILÁCTICAEN CIRUGÍA GENERAL

1. Clasificar los procederes quirúrgicos segúnWenzel. No usar profilaxis antibiótica enprocederes limpios a menos que existan dos omás factores de riesgo.

2. Tener en consideración los factores de riesgoinherentes al paciente y en segundo lugarcuando factores en el área de actuación lojustifique.

3. Administrar el antibiótico media hora antesde comenzar el acto operatorio y en lainducción anestésica, y hasta las primeras 24horas.

4. Utilizar la vía intravenosa, preferentemente endosis única, repetida si el proceder dura másde 3 ó 4 horas , si hubo pérdidas sanguíneasmás de 1 500 mL, o necesidad de hemodilución( más de 15 mL/kg de peso), si existe hipoten-sión mantenida; y después de reponer elvolumen y existir estabilidad hemodinámica,repetir la dosis inicial.

5. Antibiótico de acuerdo con la disponibilidad ymicroorganismos esperados a contaminar, quesea bactericida y preferible la monoterapia.

6. Usar variante de antibióticos si hay alergia uotra circunstancia aconsejable.

ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁCTICA EN CIRUGÍA GENERAL

Tipo de cirugía Microorganismos probables Antibióticos

Cardíaca S. aureus, S. epidermidis, bacilos gramnegativos Cefazolina 2g IV y c/8h x 48h o cefuroxima 1,5 g IV c/12h x 48h

Torácica Cocos grampositivos Cefazolina 2g IV o cefuroxima 1,5 g IVVascular S. aureus, S. epidermidis, bacilos gramnegativos Cefazolina 2g IV o Cefuroxima 1,5 g IVOrtopédica S. aureus, S. epidermidis, bacilos gramnegativos Cefazolina 2g IV o cefuroxima 1,5 g IVObst-Ginecología Cocos grampositivos, enterobacterias, anaerobios Amox-+clav 2g IV o cefuroxima 1,5 g IVNeurocirugía S. aureus, S. epidermidis Cefazolina 2g IV o cefuroxima 1,5g IVCabeza y Cuello Cocos grampositivos, anaerobios, bacilos Clindamicina 600 mg IV

gramnegativos +tobramicina 200 mg IV o Amo-+clav 2g IV, oCefazolina o ceftriaxona + metronidazol

Gastroduodenal, hernia Cocos grampositivos y enterobacterias Cefazolina 2g IV o cefuroxima 1,5g IVinguinal, cáncer de mama,vías biliares

Colorrectal y abdominal de Anaerobios y enterobacterias Amox-+clav 2g IV u ornidazol 1gurgencia IV + tobramicina 200g IVceftriaxone1g IV (pre) y 12h

después metronidazol 500mg IV + gentamicina1,5 mg/kg/dosis al comienzo de la op. Y 2 dosis c/8h en elposoperat.

Urológica Bacilos gramnegativos Cefazolina 2g IV o cefuroxima 1.5g IV*Ciprofloxacina500mg VO o 400 mg IV

Traumatología de urgencia S. aureus, S. epidermidis, anaerobios, bacilos Clindamicina 600 mg IV + gentamicina 80mg IV o(fracturas abiertas) gramnegativos Amox-+clav 2g IV

Nota:En la cirugía colorectal y abdominal de urgencia, el profesor John Bartlett de la Universidad “John Hopkins”, recomienda usar en elpreoperatorio del primer caso (colon), combinación de neomicina y eritromicina 1 gramo cada 8 horas por día, 24 horas antes de laoperación. Y en la inducción usar 1g de ceftizoxime, o cefotetan o cefoxitin.

7. Utililizarla en procederes invasivos mayores omenores donde concurran factores de riesgoo se comuniquen cavidades potencialmentecontaminadas, o exista dificultad u obstrucciónal tránsito de su luz: colangiografía retrógradaendoscópica con uso o no de prótesis, drenajespercutáneos, gastrostomía, yeyunostomía,colostomía.

87JESÚS GONZÁLEZ VILLALONGA

8. La profilaxis antibiótica es válida para la cirugíaabierta o de mínimo acceso, tanto urgente comoelectiva y no sustituye a los factores que influyenen la aparición de infección.5, 16,20-27

ANTIBIÓTICOS PROPUESTOS

Y en las operaciones de traumatología de ur-gencia (fracturas abiertas) el uso de cefotetan 2gramos intravenoso o ceftizoxime 2 gramos, másmetronidazol 500 mg, se usa una segunda dosis siel tiempo quirúrgico es mayor de 3 horas.

CONSIDERACIONES FINALES

“Un régimen efectivo en antibioticoterapiaprofiláctica no sustituye a una técnica quirúrgicaexquisita y un manejo posquirúrgico competente”.

La evaluación periódica al considerar el cua-dro epidemiológico y microbiológico de la institu-ción, la disponibilidad de antibióticos y lasparticularidades de las especialidades, determina-rán la necesaria rotación y cambios de antibióticosa utilizar. Un enfoque de la infección posoperatoriade forma holística, interdisciplinaria y bioética po-drá contribuir a resultados óptimos en la profilaxisantibiótica perioperatoria.


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Recibido: 26 de noviembre de 2010Aprobado: 13 de enero de 2011

89

Uso de antimicrobianos en el control de la sepsis del pacientequemado

Use of antimicrobial agents in sepsis control of burnt patient

Luz Marina Miquet RomeroI y Rafael Rodríguez GarcellII

I Especialista de II Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Máster en Nutrición. Instructor.II Especialista de II Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Máster en Infectología. Instructor

RESUMEN

La sepsis continúa siendo una amenaza en la evolución del paciente con quemaduras extensas, dada su condición deinmunosuprimido. Se identifican múltiples factores que favorecen el desarrollo y crecimiento microbiano, en la actualidad seobservan cambios en la flora prevalente en la unidad del Hospital “Hermanos Ameijeiras”, caracterizado por resistenciaantimicrobiana y un comportamiento más agresivo. En el presente trabajo se realiza una revisión de las particularidades de laenfermedad por quemaduras que colocan al paciente en condiciones para desarrollar infección y/o sepsis y que los identificacomo altos consumidores de antimicrobianos, sin embargo, la morbilidad y mortalidad por causa séptica es elevada. Se concluyeque la mejor terapéutica es la que está encaminada a la prevención de la infección y la sepsis.

Palabras Claves: Sepsis, quemados.

ABSTRACT

Sepsis remains a threat for the course of patient presenting with extensive burns given its immunosuppression condition. Manyfactors are identified favoring the development and microbial growth; nowadays there are changes in the flora prevalent in the unitof the «Hermanos Ameijeiras» Clinical Surgical Hospital characterized by antimicrobial resistance and more aggressive behavior.The objective of present paper is to make a review of the distinctive features of the disease due to burns placing patient inconditions favorable to develop infection and/or sepsis identified as high consumers of antimicrobials, however, morbidity andmortality due a septic cause is high. We conclude that the better therapy is that aimed to prevention of infection and sepsis.

Key words: Sepsis, burnts

INTRODUCCIÓN

La atención al problema de la sepsis es de vi-tal importancia para cualquier grupo de trabajo quetenga el reto de enfrentarse a ella. En los pacien-tes con quemaduras extensas, la sepsis continúasiendo una complicación, a veces hasta esperada,en su evolución.

Las quemaduras son lesiones histiconecróticasagudas, traumáticas, debido al efecto de una va-riación térmica local, que pueden provocar dete-rioro hemodinámico y afectación en diferentesórganos y sistemas de órganos si la extensión yprofundidad del daño hístico es considerable. 1

El cuadro clínico resultante de esta agresiónen los pacientes con quemaduras extensas lo po-

Rev Acta Médica 2011;13(1):89-100

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demos describir en 2 etapas: la primera caracteri-zada por shock hipovolémico y por una marcadahipoproteinemia, (fase hipodinámica), que culminauna vez lograda la estabilidad hemodinámica; lasegunda, caracterizada por marcada inmunosupre-sión, hipermetabolia, catabolia y desnutrición (fasehiperdinámica); con una tasa histórica de sepsiselevada.

En 1833 Ballingall describía “…La muerteocurre entre las 3ra y 6ta semanas de la quemaduracon el individuo... hundiéndose en un estado turbu-lento, agotado por el profuso exudado del materialde una extensa superficie supurada”. El desarrolloen el campo médico-quirúrgico-farmacológico, hainfluido en los indicadores de efectividad, se hanobtenido reportes de mortalidad del 50 % en pa-cientes con una superficie corporal quemada en-tre el 70 y el 80 % sin afectación de las vías aéreasen países desarrollados,2 sin embargo, la “sepsispara el quemado continúa siendo una amenazavital después de sobrevivir a la fase inicial deshock/resucitación”, es necesario el uso deantimicrobianos en la mayoría de los pacientesquemados extensos.

Un estudio realizado en Estados Unidos deNorteamérica con estadísticas de 10 años, reportaque de 19 655 casos analizados con complicacio-nes por quemaduras, las pulmonares que incluíanla neumonía (3 361), el síndrome de distrés respi-ratorio del adulto (885) y la falla respiratoria(1 944) constituían el mayor porcentaje de los ca-sos (31 %). La celulitis (1 988) y las infeccionesde las heridas (1 950) fueron responsables del 17 %de las complicaciones. La septicemia (1 672) yotras infecciones (1 250) fueron el resto de lascategorías que incluían complicaciones infecciosas(15 %).3

Datos del Anuario Estadístico de Cuba seña-lan a las lesiones por quemaduras como la cuartacausa de muerte por accidentes, sin embargo, lamortalidad se ha reducido de 377 casos en 1970 a25 en 2007 para una tasa de 0,2 por cada 100 000habitantes. 4

La Unidad de Quemados del Hospital “Her-manos Ameijeiras” ingresó 100 pacientes comopromedio en los últimos 3 años, de los cuales entreel 15 y el 25 % tenían quemaduras extensas, confactores de riesgo para desarrollar sepsis.5

ELEMENTOS SOBRE LA SEPSISEN EL PACIENTE QUEMADO

El tratamiento actual de la infección y la sepsissigue basándose principalmente en los cuidadosmédicos intensivos, en la eliminación del tejidonecrótico para evitar su transformación en focoséptico y en la administración adecuada de losantibióticos.

La respuesta inadecuada a la terapéutica enun paciente con sepsis, se asocia con el aumentode la mortalidad, y podría ser consecuencia de laacción inmunosupresora de múltiples factores queconcomitan con la enfermedad por quemadurascomo el impacto de la respuesta a la agresión so-bre la composición corporal, comorbilidad, estadonutricional previo, edad y polimorfismos genéticosde las citoquinas. La virulencia y concentracióndel agente patógeno es el factor que, colocado delotro lado de la balanza, hace que esta se desplacehacia la curación o al desarrollo de alguna compli-cación séptica.6,7

La agresión térmica destruye la piel, primeray más importante barrera defensiva del organis-mo. La extensión de la piel lesionada es el deter-minante pronóstico de gravedad más importante.Cuando se afecta más del 20 % de la superficiecorporal, el organismo tendrá que enfrentar lasconsecuencias de la insuficiencia cutánea agudaque se expresa a nivel local y sistémico.8

Una vez lesionada, la piel se transforma en untejido húmedo, rico en proteínas, hipoperfundido ypor tanto con dificultad para la llegada de oxígeno,nutrientes, elementos de defensas humorales ycelulares y con insuficiente efectividad local de losantibióticos sistémicos cuando es necesario su uso.El ecosistema de la piel se afecta, abre paso a lacolonización, generalmente por bacterias grampositivas que sobrevivieron en el fondo de losanexos de la piel, luego por bacterias provenientesdel ecosistema de la Unidad de Quemados de quese trate, estos patógenos son más virulentos yencuentran las condiciones adecuadas para desa-rrollar la infección/sepsis. El mapa microbiológicodependerá en gran medida de las rutinas de trata-miento que se implementen.

El uso de agentes antimicrobianos tópicos dis-minuye la carga bacteriana, evita la colonización ypenetración de bacterias hacia los tejidos viables;sin embargo, si las defensas del huésped son supe-radas por la concentración bacteriana y su capaci-dad invasora, se produce la diseminación sistémica

USO DE ANTIMICROBIANOS EN EL CONTROL DE LA SEPSIS DEL PACIENTE QUEMADO

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en órganos y tejidos alejados del sitio primariamen-te agredido y favorecido por la presencia de cola-genasas, elastasas, proteasas y lipasas.9

Desde el tejido quemado se liberan de formainmediata sustancias químicas que participan en larespuesta sistémica y que convierten a la quema-dura en una enfermedad hipermetabólica, catabó-lica e inmunosupresora con una respuesta inflamatoriaque puede ser devastadora. La vasodilatación in-mediata y más importante se produce en el pa-ciente quemado principalmente por la acción deradicales libres de oxígeno y de histamina. Estefenómeno es responsable de la hipovolemia, lahipoalbuminemia y del fenómeno de translocaciónde bacterias y toxinas a nivel intestinal que carac-terizan la respuesta a la agresión.10 La respuestainflamatoria se perpetúa o se hace incontroladacuando permanece el tejido necrótico. Estas alte-raciones se correlacionan con las complicacionessépticas y con la supervivencia del quemado.10, 11

El diagnóstico de infección depende de la vigi-lancia clínica y microbiológica. El cultivo cualitati-vo (mediante isopado de la lesión) es el más simpley el que con mayor frecuencia se realiza. Identifi-ca el tipo de germen que coloniza, pero es insufi-ciente para hacer diagnóstico de infección, paraello ha de realizarse el cultivo cuantitativo (biopsiadel tejido) ante la sospecha de sepsis de origenlocal, se establece el diagnóstico de infección cuan-do la concentración de bacterias es mayor de 105

por gramo de tejido. Este sistema de monitoreomicrobiológico permite conocer la presencia de

elementos patógenos en la herida y su capacidadinvasiva, y adoptar medidas terapéuticas en co-rrespondencia con la sensibilidad antimicrobianaen una etapa en la que el proceso puede ser con-trolado de forma eficiente. 12 Se ha demostradoque la mortalidad por infección invasiva de la que-madura puede ser prevenida y aun reducida con lavigilancia continua y sistemática de la herida al uti-lizar la biopsia para identificar la infección en esta-dios menos tardíos.13, 14

En general las infecciones pueden ser identifi-cadas como: infecciones endógenas (primarias osecundarias) o Infecciones exógenas.15 Las fuen-tes de infección en el paciente quemado son va-rias: el tejido necrótico, los gérmenes del ambienteextrahospitalario e intrahospitalario, el propioecosistema del paciente (gérmenes que habitan enpiel, orofaringe, recto, vagina, intestino, vías respi-ratorias). Las vías más comunes mediante las cua-les los gérmenes logran establecerse son latranslocación bacteriana, las agresiones terapéuti-cas como necrectomías, instrumentación y conta-minación cruzada.1, 12

.No existe un acuerdo unánime sobre cómo cla-

sificar la infección del paciente quemado, nosotroscreemos como mas útil la de Mc Millan: infecciónno invasiva de la quemadura, infección invasivasin bacteriemia, infección invasiva con bacteriemia/bacteriemias de otras causas y otras infecciones(apuntando a su localización). Es frecuente la apa-rición de un cuadro mucho más complejo: la sep-sis (anexos 1 y 2).16

Anexo 1. Signos de infección en el tejido quemado

Anexo 2. Sepsis por Staphylococus en el curso de una quemadura

LUZ MARINA MIQUET ROMERO

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MEDIDAS PREVENTIVAS

Únicamente el mejor conocimiento de los me-canismos fisiopatogénicos posquemaduras permi-tirá adoptar estrategias terapéuticas eficientes enla profilaxis de la sepsis. Tratándose de un pacien-te médico–quirúrgico, con características especia-les y con riesgos adicionales para el desarrollo deinfección y sepsis se han pautado medidas especí-ficas para su prevención: el pesquisaje microbio-lógico permite conocer la flora que coloniza alenfermo. La aplicación tópica de antimicrobianoses práctica habitual para disminuir la cargabacteriana. La antibioterapia profiláctica sistémicaestá contraindicada, solo se usa en la profilaxisperioperatoria de algunos injertos y en lasnecrectomías. El antibiótico sistémico a utilizarestará en correspondencia con la flora prevalenteen la unidad de quemados en ese momento. El restode las medidas aparecen resumidas en el cuadro 1.

Cuadro 1. Medidas preventivas para el desarrollo de infecciónsepsis en el paciente quemado

– Aislamiento de pacientes con quemaduras extensas.–Necrectomía quirúrgica precoz.

– Cobertura inmediata de las zonas cruentas con injertosautólogos o sustitutos temporales de piel.

– Uso precoz de la vía enteral.– Apoyo nutricional y metabólico.– Monitoreo microbiológico y clínico.– Evaluación epidemiológica sistemática de la unidad de

quemados.– Estrategias adecuadas para el uso de antimicrobianos locales

y sistémicos.– Uso de antimicrobianos tópicos.– Hidratación adecuada.– Estricto cumplimiento de las medidas de asepsia y antisepsia.– Inmunoestimulantes.– Reanimación hidroelectrolítica eficiente.– Descontaminación digestiva selectiva*.

* No es práctica en nuestro servicio.

PATÓGENOS MÁS FRECUENTES

En los pacientes quemados que necesitan cui-dados intensivos, la sepsis y la infección constitu-yen la principal causa de morbilidad y mortalidad.17

La introducción de la penicilina G, solucionó elproblema de la infección por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A, causante de una elevadamortalidad. Sin embargo, nuevos patógenos sur-gieron; Staphylococcus aureus, luego bacteriasgram negativas, y por último los virus y hongos.

Las Unidades de quemados se caracterizaron porla presencia de gérmenes con elevada virulenciacomo consecuencia del uso sistemático de antimi-crobianos.

La microbiota de cada unidad de quemadostiene características específicas y depende fun-damentalmente de la política de tratamiento quese utilice y de las medidas que se apliquen en laprevención y tratamiento de la infección y la sepsis.Estos elementos forman parte de las característi-cas del servicio y pueden ser determinantes en elcomportamiento del ecosistema y en la apariciónde resistencia frente a antibióticos.

Situación internacional. Actualmente losgérmenes patógenos que se encuentran con másfrecuencia en la herida son en primer lugar lasbacterias gram positivas, tales como Estafilococodorado resistente a meticillina y las bacterias gramnegativas como el complejo Acinetobacterbaumannii–calcoaceticus, Pseudomonasaeruginosa y especies de Klebsiella. Estos últimospatógenos son notables por su creciente resis-tencia a una amplia serie de agentes antimicro-bianos. Las heridas por quemaduras se puedeninfectar por patógenos micóticos luego del uso deun amplio espectro de antibióticos o de demorasen el cuidado de la lesión. Las infecciones poranaerobios son raras, excepto después de quema-duras eléctricas. Las infecciones por virus rara-mente complican las heridas por quemaduras.18-22

Situación en la Unidad de Quemados–HHA. El comportamiento de la microbiota en laUnidad de Quemados del Hospital “HermanosAmeijeiras” ha cambiado según lo demuestran losestudios realizados periódicamente. Durante elperíodo 1993–2000, Pseudomona aeuroginosafue el germen aislado con mayor frecuencia, se-guido por Estafilococo aureus y otras especies deEstafilococo.

En un estudio que abarcó los años 1996 hasta2004 los gérmenes que por orden de frecuencia seencontraron en los primeros lugares fueron:Staphylococcus coagulasa negativo (19 %),Staphylococcus aureus (16,79 %) y Pseudomonaaeruginosa (14,50 %). En este estudio el 18,87 %de los casos hospitalizados formó parte de la cate-goría de sépticos, existió una mortalidad por sepsisdel 26,37 %.16

Luego de 2 años se observó que laflora microbiana prevalente era diferente. En el


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SELECCIÓN DEL ANTIMICROBIANO

Aunque el uso de antibióticos no es en sí mis-mo el tratamiento más importante en este grupode pacientes, desafortunadamente pertenece algrupo de medicamentos utilizados con mayor fre-cuencia en ellos por fracaso en las medidas deprevención o en los mecanismos de defensa delorganismo.

Ningún antimicrobiano puede eliminar a todoslos potenciales patógenos; el uso injustificado deantibióticos de amplio espectro solo consigue se-leccionar gérmenes multirresistentes y hongos. Alno existir un prototipo de antibiótico universalmen-te eficaz; la elección no puede ser un acto rutina-rio; dependerá de un análisis que considereintegralmente la situación clínica, flora y patronesde sensibilidad prevalentes en la unidad, así comode los gérmenes aislados previamente en el pa-ciente con su sensibilidad antimicrobiana y el co-nocimiento de los antibióticos.26

La eficiencia probada de determinadoantimicrobiano en otros grupos de pacientes críti-cos y/o quirúrgicos, no tiene que ser necesaria-mente igual en los pacientes quemados. Existenobservaciones y recomendaciones generales descri-tas para su uso: 1ro. El paciente quemado estaráexpuesto a microorganismos, independientementede cuan libre de gérmenes esté el medio. 2do. Nohay un antibiótico único o una combinación únicade fármacos que destruyan todos los microorganis-

período 2006–2008 fue el Acinetobacter sp (23 %)el germen mas frecuente; Klebsiella pneumoniaese aisló en el 15,4 % y Pseudomona aeruginosay Sthapylococcus coagulasa negativo fueronencontrados con igual frecuencia (11,5 %)23

(cuadro 2).En estudios realizados atendiendo a la pre-

sencia de gérmenes en las lesiones, encontramosque el patógeno más aislado localmente es laPseudomona aeruginosa, sin embargo, su fre-cuencia disminuyó del 48,5 % en los 3 primerosaños de la década de 2000 a 13,42 % en los años2007 y 2008, en este último período se observóque el Acinetobacter sp ocupaba el segundo lu-gar en frecuencia de gérmenes aislado, con el 12 %,seguido por Sthapylococcus aureus (10,44 %).El resto se distribuyó entre otros gérmenes(Sthapylococcus, Citrobacter, Klebsiella yProteus).24, 25

En esta unidad de quemados no constituye unproblema las complicaciones derivadas de infec-ciones micóticas. Posiblemente la implementaciónde políticas adecuadas en el proceso de interven-ción nutricional, el logro de la cicatrización tem-prana al aplicar técnicas quirúrgicas de formaagresiva y con políticas institucionales más ade-cuadas para el uso de los antibióticos (comisión deantibióticos), han influido en la ausencia de estepatógeno; no obstante, dada la gravedad en que secoloca al paciente cuando es atacado por este pa-tógeno, se mantiene vigilancia estricta.

Cuadro 2. Comportamiento microbiológico.Unidad de Quemados HHA

1993 -2000 1996 y 2004 2006 – 2008

Pseudomona Aeuroginosa Staphylococcus coagulasa negativo Acinetobacter spStaphylococcus aureus Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniaeotras especies de Estafilococo Pseudomona aeruginosa Pseudomona aeruginosa

Sthapylococcus coagulasa negativo

Anexo 3. A y B: Necrectomía quirúrgica precoz y autoinjerto inmediato C: 5to dia de post operatorio. Injerto conbuena vitalidad.


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mos a los cuales está expuesto el paciente quema-do. 3ro. Antes de elegir un antimicrobiano hay queconocer el microbio y el papel patógeno que des-empeña (colonización, infección de la herida, in-fección invasiva, celulitis/fascitis). 4to. Usar solocombinaciones estudiadas de medicamentos si serequiere más de un solo fármaco (revisar la litera-tura con regularidad). 5to. Cuantos más medica-mentos se usen a la vez, mayores serán lasprobabilidades de crecimiento excesivo de hongoso cepas bacterianas muy resistentes. 6to. Al usarcualquier antibiótico, no suspenderlo demasiadopronto o continuar con su administración durantedemasiado tiempo. 7mo. Elegir la dosis sobre labase de la concentración sérica cuando se dispongade análisis séricos para el medicamento específi-co. Una vez comenzada la terapéutica antimicro-biana se debe monitorear la respuesta utilizandoindicadores de eficacia. También se observará laaparición de efectos indeseables y de nuevospatógenos multirresistentes.27

Conocer la sensibilidad o resistencia in vitrode los antibióticos no es suficiente para lograr éxi-to en la terapéutica antimicrobiana, se debe aten-der la compleja interacción que ocurre entrefactores bacterianos, factores del paciente y fac-tores del antimicrobiano: farmacocinética yfarmacodinamia, además de otros aspectos refe-rimos en los cuadros 3 y 4.28, 29

FARMACOCINÉTICA

En el paciente quemado es frecuente encon-trar niveles subterapéuticos para determinadosantibióticos como aminoglucósidos, cefalosporinas,ticarcilina, aztreonam y vancomicina, entre otros.Las alteraciones de la farmacocinética pueden

Cuadro 3. Factores que determinan el éxito de la terapéuticaantimicrobiana

– Información de los agentes etiológicos más frecuentes.– Conocimiento de la epidemiología local.– Información de las características específicas de los principales

antimicrobianos comercializados en la actualidad.– Conocer los fenómenos metabólicos y farmacológicos que

pueden modificarse con las variables fisiológicas del cuerpohumano.

– Conocer las características farmacocinéticas yfarmacodinámicas de los diferentes antibióticos para poderdefinir su efectividad.

– Interacción entre el antimicrobiano, el paciente y la bacteria.

Cuadro 4. Interacción entre el antimicrobiano, el paciente y labacteria

Factores Aspectos

Factores bacterianos Susceptibilidad in vitro Toleranciaal antimicrobiano (bacteriassusceptibles pero con altaresistencia a la lisis)Efecto inóculo (número debacterias que causan la infección)

Factores del paciente ComorbilidadEstado inmunológicoEstado nutricional. Niveles deproteínas séricas. Absorción

Factores del antibacteriano Volumen de distribuciónMetabolismo y eliminaciónUnión a proteínasPenetración en los tejidos

responder a un aumento del aclaramiento renal y/o aumento del volumen de distribución, lo que obli-ga a ajustar las dosis en función de determinacio-nes de los niveles séricos o aclaramiento decreatinina, y a utilizar frecuentemente dosis mayo-res de las habituales.29, 30, 31

.Los bajos niveles de albumina sérica con los

que cursan los pacientes quemados y que se co-rresponden con la extensión de la lesión constitu-yen un elemento a valorar en el momento de utilizarestos medicamentos y de evaluar su efectividadterapéutica, pues diferencias en el grado de unióna proteínas plasmáticas pueden originar cambiosen la concentración del antibacteriano, determinarla penetración a tejidos y la actividad antibiótica.29

La hipoperfusión a nivel gastrointestinal, sub-cutáneo y muscular que se observa en pacientesquemados inestables hemodinámicamente y sépti-cos, pueden reducir significativamente la absor-ción de fármacos generando concentracionesplasmáticas insuficientes.31 La vía de administra-ción intravenosa sería la indicada en este caso.

La insuficiencia renal aguda fue una compli-cación frecuente y temida en el paciente quema-do.32, 33, 34 Gracias al avance en las medidas dereanimación hídrica y las acciones de nefropro-tección, la aparición en nuestro medio de cuadrosde insuficiencia renal aguda se ve relacionada conla cascada de disfunción de órganos en cuadrosterminales del síndrome de respuesta inflamatoriosistémico por sepsis. La eliminación de antimicro-bianos como β-lactámicos, vancomicina, amino-


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glucósidos y quinolonas puede reducirsesignificativamente en casos de insuficiencia renal,generando concentraciones plasmáticas más ele-vadas. En caso de antibacterianos comoaminoglucósidos o vancomicina, puede dar origena toxicidad pues tienen un margen terapéutico es-trecho.29 La dosificación de estos fármacos debeajustarse a la función renal.33

El volumen de distribución de un antimicrobianoes variable entre individuos y en el mismo pacienteante cambios en su situación clínica. Factores comola obesidad, la disfunción de órganos excretores,el aumento de la permeabilidad vascular y lafluidoterapia deben tenerse en cuenta. El volumende distribución para ceftazidima y ticarcilina sereporta aumentado en pacientes quemados.

Los antibacterianos con menos unión a proteí-nas como aminoglucósidos y quinolonas, tienengeneralmente una correlación plasma/tejidos ma-yor que los β-lactámicos que se caracterizan poruna elevada unión a proteínas plasmáticas.29

FARMACODINAMIA

La farmacodinamia describe la complejainterrelación que se establece entre el perfilfarmacocinético del antimicrobiano y la suscepti-bilidad in vitro de la bacteria. Para que una bacte-ria se considere susceptible tiene que tener unaconcentración inhibitoria mínima posible de ser al-canzada por el antimicrobiano en su perfil farmaco-cinético en humanos.

Basado en la farmacodinamia se recomiendaen un grupo de antimicrobianos el uso de dosis al-tas espaciadas, e incluso en el caso de aminoglucó-sidos, dosis diarias unitarias.34

La liberación de mediadores provocada poralgunos antibióticos puede ser clínicamente rele-vante. Se ha analizado incluso la fiebre inducidapor drogas (antibióticos) como posible causa de lafiebre de origen desconocido o no justificado comoobservamos frecuentemente en nuestros pacien-tes.35

Desde los estudios de Jackson y Kropp en 1992se ha asumido que el potencial de los antibióticospara liberar endotoxinas e influir en la evoluciónde los pacientes con sepsis podría ser diferente,sin embargo, otros componentes de la paredbacteriana como el ácido lipoteicoico (LTA), po-

drían estar involucrados en la respuesta del hués-ped luego del tratamiento antibiótico.36

Se ha demostrado que el mecanismo de ac-ción de los diferentes antibióticos no es el únicofactor que influye en la liberación delipopolisacáridos, o de citoquinas proinflamatorias,como el FNT alfa, IL-6 e IL-1, también lo hacen ladosificación y la farmacodinamia.37 La ceftazidi-ma, uno de los antibióticos mas estudiados hademostrado in vitro elevación de citoquinas pro-inflamatorias. El mismo antibiótico disminuyó la li-beración de lipopolisacárido de Pseudomonaaeruginosa.38 En quinolonas como ciprofloxacinay ofloxacina los estudios son contradictorios; paraalgunos fueron responsables de la disminución enla liberación de endotoxina o de la liberación deFNT alfa e IL-6 y en otros se reportaron incre-mentos.39-42.

El meropenem puede incrementar la liberaciónde lipopolisacáridos y la mortalidad, mientras queel imipenem ejerce el efecto contrario.43 En unmodelo de lesiones por quemaduras el imipenemliberó menor cantidad de lipopolisacáridos, pero nohubo relación con el efecto bactericida 44

En otro estudio de pacientes con quemadurase infección por gramnegativos, la liberación deendotoxina y de FNT aumentó 2 horas despuésdel tratamiento con cefoperazona en comparacióncon el imipenem.45

En los pacientes con traumatismos losantibióticos relacionados con mayor liberación deendotoxina y FNT (aztreonam, ceftazidima ycefotaxima) se asociaron con mayor mortalidad.46

Ante el peligro de shock endotóxico, algunosrecomiendan el uso de corticoides previo al iniciode la antibioticoterapia, limitan la liberación demediadores responsables de vasodilatación,hipovolemia, hipoperfusión secundaria, coagulaciónintravascular diseminada (CID) y en consecuen-cia shock y falla multiorgánica47

(cuadro 5).

INFLUENCIA DEL ESTADONUTRICIONAL

Los pacientes quemados cursan con patronesde desnutrición aguda que se expresa pocos díasdespués de la agresión con importantes alteracio-nes en el peso y la composición corporal. Las con-secuencias de la desnutrición dependen del estadonutricional previo y de la gravedad del cuadro sép-


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tico que se instale. La desnutrición se asocia acambios en el volumen de distribución de muchosfármacos.

Los aminoglucósidos en pacientes conindicadores de desnutrición como en los quema-dos, presentan un volumen de distribución muyincrementado. La presencia de edema nutricionalprovoca un volumen de distribución para lastetraciclinas inferior al normal, con un incrementosignificativo de la constante de velocidad de retor-no del fármaco, que indica una escasa unión delfármaco a los depósitos hísticos. La biotransfor-mación y excreción prolongada del cloranfenicolen la desnutrición energética y nutrimentalincrementa el riesgo de toxicidad, debido a lahipoalbuminemia presente en los quemados. Otrosantibióticos tienen su transporte afectado por lahipoalbuminemia.

La administración intramuscular de penicilinase ve afectada en los casos de desnutrición ener-gética y nutrimental.48

TERAPIA ANTIMICROBIANA TÓPICA

El tratamiento local tiene como objetivo prin-cipal lograr la cicatrización de la lesión de formatemprana con los mejores resultados estéticos yfuncionales. Hasta el momento solo es posiblecon la eliminación del tejido necrótico de formaprecoz y evitando la infección local.

En infecciones sobre órganos con baja pene-tración de antibacterianos como las lesiones porquemaduras, las consideraciones farmacodinámi-cas adquieren la máxima importancia, por cuantola concentración sérica del antimicrobiano no siem-pre se correlaciona con la concentración en el sitiode infección. La penetración a tejidos depende devariables como difusión, transporte activo,liposolubilidad, unión a proteínas, entre otras tanimportantes como el estado de la perfusión local.Basados en este principio tiene especial importan-cia para el tratamiento de los pacientes quemadosla aplicación tópica de los antimicrobianos.

El cuidado local se realiza desde el primermomento del trauma aplicando en la lesión agen-tes antimicrobianos tópicos con la finalidad de pre-venir el sobrecrecimiento de gérmenes. Aunquese logra disminuir la carga bacteriana, nunca seconsigue esterilizar la herida, sin embargo, con unaadecuada vigilancia clínica y microbiológica y eltratamiento local adecuado, se puede evitar que lainfección local llegue a ser invasiva.49

El antimicrobiano tópico ideal debe tener unamplio espectro de actividad, pero responden a losgérmenes que con mayor frecuencia son aisladosen la unidad. La absorción sistémica, efectocitotóxico y posibilidad de resistencia bacterianadebe ser mínima. Su aplicación debe ser fácil, sinprovocar dolor y su costo debe ser bajo.49

En nuestro medio utilizamos en la primera eta-pa de tratamiento la sulfadiazina de plata al 1 %.Por su acción frente a gram positivos y gram ne-gativos en la superficie de la quemadura, es másefectivo como profilaxis cuando se aplica en lasprimeras 24 a 48 horas después de la lesión, antesde que suceda la penetración microbiana (anexo 4).

Cuando se diagnostica la infección invasiva sedeben suspender los tópicos usados previamente yconducir la terapéutica local según el germen ais-lado y la sensibilidad (de preferencia demostradaante las pruebas terapéuticas locales). Laantibioticoterapia sistémica se realizará con igual

Cuadro 5. Principales dificultades para el uso adecuado de laantibioticoterapia sistémica en el paciente quemado.

Alteración Efecto

Hipoperfusión de la piel Limitada perfusión dellesionada antibiótico a la lesión (piel).

Reducción significativa de laabsorción de fármacos generan-do concentraciones plasmáticasinsuficientes.

Hipoproteinemia e Dificultad en el transporte deHipoalbuminemia los antibióticos con necesidad

de unirse a proteínas. Diferencias en el grado de unióna proteínas pueden originarcambios en la concentración delantibacteriano, determinar lapenetración a tejidos y laactividad antibiótica.

Disfunción de órganos Reducción en la eliminaciónexcretores según el antibiótico y el órgano

afectado. Elevación en laconcentración con mayor dañoorgánico por toxicidad.

Disfunción endotelial. Afecta el volumen deAumento de la permeabilidad distribuciónvascular.Gran concentración de Facilita los fenómenos de bacterias en la lesión mutación y transmisión de

plásmidos de resistencia a losantimicrobianos.


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criterio y si la situación obliga a comenzarla deforma empírica, se seleccionará el antibiótico deacuerdo con la frecuencia de aislamiento de los

Cuadro 6. Agentes antimicrobianos de uso tópico más usados

Agente Características

Sulfadiazina de plata 1 % Combina la acción de las sulfamidas y de la plata. Es efectiva frente a gram (+) y gram(-), es fungicida frente a Candida. Su acción cubre a Pseudomonas y enterobacterias. Enquemaduras extensas y profundas pueden observarse resistencias. La adición de nitratode cerio a la sulfadiazina argéntica ha venido a solucionar este inconveniente, estaasociación presenta un gran poder bactericida. La actividad es corta en curas expuestas.En curas oclusiva, una capa generosa del preparado en crema de sulfadiazina argénticacon nitrato de cerio puede ser efectiva hasta 24 h, si bien se recomienda cambio cada 12horas en quemaduras profundas extensas.

Acetato de mafenida 10 % Tiene similar actividad superficial que la sulfadiazina de plata, pero su mayor solubilidadpermite la difusión en el tejido quemado para lograr el control de la proliferación dentrode la escara y la interfase de tejido viable y no viable. En extensión superior al 50 %produce acidosis por inhibición de la anhidrasa carbónica.

Nitrofurazona0,2 % Efectivo contra gérmenes g (+) y algunos g (-). No actúa frente a Pseudomonas. Es pocofrecuente que aparezca resistencia, tal vez por su mayor fracción de penetración através de la escara.

Yodo povidona Mala penetración en los tejidos. La acción germicida del yodo es importante e incluyeg (+) y g (-), esporas, hongos, virus, quistes y protozoos. Presenta una pobre penetraciónen la escara. Puede retrasar la cicatrización por inhibición fibroblástica, producirhipersensibilidad cutánea e hipertiroidismo. Se emplea en diversos preparados: gel,solución y solución jabonosa.

Otros posibles tópicos a utilizarRifamicina Efectivo contra bacterias g (+) y g (–). Tiene una adecuada penetración en la escara y

su aplicación en zonas de quemadura de espesor parcial permite, al fundirse con elexudado seroso de las lesiones, formar una película traslúcida que aísla la zona dañada yfavorece la epitelización, puede aplicarse en método expuesto.

Gentamicina Su presentación en crema tiene utilidad contra bacterias g (-) sobre todo enterobacterias,y ciertos g (+). Induce a resistencia. Escasa penetración. Debido a su absorción enlesiones extensas no se debe usar más que en pequeñas zonas de quemaduras, sobre todoen la región perineal.

Neomicina Estos quimioterápicos complementan sus espectros para producir efecto bactericidaNeobatín frente a grampositivos y gramnegativos. Las resistencias son escasas y entre los efectos

secundarios puede citarse la nefrotoxicidad.

agentes infecciosos más prevalentes del servicio.De esta manera los criterios de selección son losmismos que para el tratamiento sistémico (cuadro 6).

Anexo 4. Cura de las lesiones por quemaduras


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ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOSMÁS UTILIZADOS EN LA UNIDADDE QUEMADOS HHA

Los antimicrobianos sistémicos utilizados conmayor frecuencia en los pacientes quemados atendi-dos en el Hospital “Hermanos Ameijeiras” en el pe-ríodo comprendido entre enero 2007 y julio 2009fueron: amikacina, ceftriaxona y vancomicina (tabla).

Llama la atención que en los últimos 8 mesesse ha iniciado el tratamiento antimicrobiano convancomicina en 4 pacientes en combinación conceftriaxona o meronem, lo que se debe a que elStaphylococcus aislado muestra sensibilidad aeste antimicrobiano y se ha convertido en un peli-groso germen por la agresividad del cuadro sépti-co que produce.

Meronen ha sido utilizado de forma empíricaen 2 pacientes que tuvieron una evolución prolon-gada, tratados por sepsis polimicrobiana con múlti-ples antimicrobianos, luego de lo cual se instaló elAcinetobacter baumanii. No obstante, estosantibióticos los reservamos para infecciones cau-sadas por organismos resistentes a otrosantibióticos o ante la presencia de daño renal.

Las cefalosporinas son muy usadas en los pa-cientes quemados. Se han realizado pocos estu-dios farmacocinéticos y farmacodinámicos en estemodelo de pacientes dada su compleja fisiopato-genia. Recientemente se evaluó la influencia deltrauma por quemaduras (mayores del 30 % super-ficie corporal quemada) en la distribución delcefalotín en los tejidos periféricos con la utilizaciónde técnica de microdiálisis subcutánea paramonitorear sus concentraciones en tejidos quema-dos y no quemados a los que se les administró 1 gdel medicamento como profilaxis quirúrgica. Seobservó que en pacientes con trauma por quema-duras 1 g de cefalotín dio una cinética equivalenteen los tejidos subcutáneos quemados y no quema-dos y las concentraciones de cefalotín intersticialse mantenían por más tiempo en los pacientes que-mados que en los voluntarios sanos.50

Otro grupo estudió el cefepime y concluyó quetiene buena penetración en la piel quemada lo queresulta novedoso, sin embargo, la interpretación dela relación de la piel/plasma y la concentración dela piel es difícil debido a la variabilidad de lavascularización entre individuos en el sitio de lamuestra. Este grupo asegura que no es necesariocambiar la dosificación estándar de cefepime enlos pacientes quemados. 51

CONCLUSIÓN

Las quemaduras extensas son lesiones quetienen un alto riesgo de desarrollar infección osepsis, causante de una elevada mortalidad. Te-niendo en cuenta el comportamiento actual de la


Tabla. Antibióticos más utilizados en los pacientes quemados.HHA - 2007 - 2009

Antibiótico No de pacientes %

Amikacina 26 74,28Ceftriaxona 21 60Vancomicina 12 34,28Meronem 4 11,2Ciprofloxacina 3 8,57Ceftazidima 3 8,57Gentamicina 1 2,85Trifamox 1 2,85Claforan 1 2,85

Fuente: Base de datos Comisión de Antibióticos HHA Julio 2009.

En 12 pacientes (34,28 %) se comenzó el tra-tamiento con monoterapia: amikacina (50 %) oceftriaxona (50 %) se utilizó como criterio el re-sultado de los estudios bacterológicos o la evalua-ción de la situación del mapa microbiológico de lasala.

Se observa con preocupación una resistenciaa los antibióticos en los gérmenes aislados en lospacientes, sobre todo después de su primera se-mana de evolución intrahospitalaria, lo que hacedifícil seleccionar la terapéutica.

Pseudomonas, germen más prevalente en elsitio de la lesión y recientemente desplazados porAcinetobacter y Klebsiella pneumoniae en losestudios que evaluaron todos los cultivos indepen-dientemente del sitio muestreado, debe ser tratadacon 2 antibióticos antipseudomonas; cada uno condiferente mecanismo de acción (aminoglucósido oquinolona con otro antipseudomona), de esta ma-nera se garantiza el tratamiento de sepas resisten-tes y se previene la selección de mutantesresistentes.

La terapia combinada fue usada en 23 pacien-tes (65,71 %). El antibiótico mas utilizado en lacombinación fue la amikacina (18/35, representael 51,42 %) que en el 61,11 % (11/18) de lospacientes fue combinado con ceftriaxona.

99LUZ MARINA MIQUET ROMERO

microbiota de la unidad de quemados en particular,y del ambiente hospitalario en general, caracteri-zado por mayor agresividad y resistenciaantimicrobiana, se hace necesario enfatizar primeroen las medidas encaminadas hacia la profilaxismás que a las del tratamiento antimicrobiano. Lanecesidad de iniciar terapia antimicrobiana debeser analizada como un fracaso terapéutico. La sus-ceptibilidad antimicrobiana in vitro no debe ser elúnico elemento tomado en consideración para de-cidir el tipo de antibiótico; cambios en las proteínasfijadoras, edad del paciente, distribución hídrica,perfusión hística, enfermedades subyacentes, ta-maño y profundidad de la lesión, condiciones parala depuración entre otros elementos pueden influiren la farmacocinética del medicamento.

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Recibido: 20 de abril de 2010Aprobado: 16 de febrero de 2011


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Profilaxis antimicrobiana.Estrategias en cirugía cardiovascular

Antimicrobial prophylaxis: Strategies used in Cardiovascular Surgery

Zuleica del Carmen Galí Navarro I

I Especialista de II Grado en Medicina Interna y en Cuidados Intensivos. Máster en Infectología. Cuidados Intensivos en Cirugía Cardiovascular.Cardiocentro Hospital “Hermanos Ameijeiras”.

RESUMEN

Las enfermedades infecciosas han influido de forma determinante en la evolución de la historia del hombre y son actualmente laprincipal causa de morbilidad y mortalidad en el mundo a pesar del descubrimiento de cientos de agentes antimicrobianos cadavez más potentes y efectivos.El ambiente hospitalario incluye muchos microorganismos potencialmente infecciosos provenientes del personal, la flora delhuésped y del ambiente inanimado.En la actualidad, las infecciones nosocomiales constituyen un importante problema de salud pública, por la morbilidad y lamortalidad que ocasionan, también por el costo económico y social que suponen y aún más cuando las tasas tienden a ascenderen algunos sectores.Se realiza una revisión del tema. Se exponen datos de la incidencia de sepsis en la Terapia Intensiva de Cirugía Cardiovascular delHospital “Hermanos Ameijeiras”.Los gérmenes más frecuentes encontrados en hemocultivos fueron en primer lugar la Klebsiella o xytoca y Pneumoniae, elStaphylococcus coagulasa negativa y el Acinetobacter. Se hacen recomendaciones.

Palabras clave: profilaxis antimicrobiana, cirugía cardiovascular, sepsis.

ABSTRACT

The infectious diseases have influenced in a determinant way on the course of the men’s history and nowadays are the leadingcause of morbidity and mortality at world scale despite the discovery of hundred of antimicrobial agents more and more potentand effective.The hospital environment includes many microorganisms potentially infectious from the personal, the host flora and the animateenvironment. Nowadays, the nosocomial infections are an important public health problem due to morbidity and mortalitycaused, also the supposed economic and social cots and even so when the rates trend to increase in some sector. This subject isreviewed. Data on sepsis incidence in the Cardiovascular Surgery Intensive Therapy of the “Hermanos Ameijeiras” ClinicalSurgical Hospital are showed.The more frequent germs found in blood cultures were in a first place Klebsiella or xytoca and Pneumoniae, negative coagulase-Staphylococcus and the Acinetobacter. Authors made recommendations in this respect.

Key words: Antimicrobial prophylaxis, cardiovascular surgery, sepsis

Rev Acta Médica 2011;13(1):101-111

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INTRODUCCIÓN

Las enfermedades infecciosas han influido deforma determinante en la evolución de la historiadel hombre y son actualmente la principal causade morbilidad y mortalidad en el mundo a pesar deldescubrimiento de cientos de agentes antimicro-bianos cada vez más potentes y efectivos.1

Desde tiempos primigenios, el ser humano hatratado de explicarse la realidad y los aconteci-mientos más o menos trascendentales que en ellatienen lugar. El nacimiento de una nueva vida, lamuerte, la enfermedad, en fin, todas las facetasque afectan a la humanidad, han sido explicadascon mayor o menor acierto a lo largo de la historiadel hombre a través de diferentes teorías concep-tualizadas según cada época.

Ya desde el año 3000 a.c. se practicaba elarte de la medicina y se escribieron tratados sobrela técnica de abrir los cuerpos. Entre los musulma-nes Al Hakim (El Médico) era sinónimo de sabiomaestro.2-6

La información médica contenida en el papiroEdwin Smith[], obra de Imhotep durante la Dinas-tía III de Egipto, es sin duda una de las primerasreferencias médicas existentes. En él se detallancuraciones, dolencias y el examen, el diagnóstico,el tratamiento y el pronóstico de numerosas enfer-medades.2-6

La existencia de los microorganismos no seconoció hasta la invención del microscopio. La pri-mera persona en describir los microorganismos endetalle fue el holandés Antony Van Leeuwenhoeken 1684, a los que denominó animáculos.7

A mediados del siglo XVI se produjeron acon-tecimientos decisivos para el progreso de la medi-cina: Ambroise Paré en 1545 demostró lasuperioridad de la trementina sobre el aceite hir-viendo en las heridas de guerra y en 1546 GirolanoFracastoro sugirió que las enfermedades podíandeberse a organismos tan pequeños que no podíanverse y que eran transmitidos de una persona aotra, describió, además, la importancia del contac-to directo para la propagación de la infección, peroa pesar de esto la infección continuó suponiendoun enigma indescifrable. Sin embargo, el descubri-miento de que las bacterias pueden actuar comoagentes específicos de las enfermedades infeccio-sas en los animales fue realizado a través del estu-dio del carbunco, infección grave de los animales

domésticos que es transmisible al hombre. La de-mostración concluyente de la causa bacteriana uorigen del carbunco la proporcionó en 1876 RobertKoch, un médico rural alemán. Seis años despuésKoch anunció al mundo que había encontrado labacteria del carbunco (Bacillus anthracis). Pos-teriormente él y sus colaboradores descubrieronlas bacterias que causan la tuberculosis y el cóle-ra.7

A partir de la segunda mitad del pasado siglocon la generalización de la hospitalización apareceun nuevo reto para la medicina actual: las infec-ciones nosocomiales.

Desde su comienzo en la década del 20, elabordaje venoso profundo percutáneo revolucionóel manejo del paciente crítico y con el decurso lle-gó a convertirse en el proceder invasivo más utili-zado en las unidades de cuidados intensivos, parasustituir en gran medida a las disecciones venosas,las cuales, además de presentar mayor número decomplicaciones por día de tratamiento, invalidan elvaso canalizado.8-12

La historia de la medicina está llena de gran-des descubrimientos que llegan hasta la actualidady en cuanto a infecciones y su tratamiento se re-fiere, el camino recorrido ha sido largo. Desde queen la década del 30 se iniciara la carrera y el des-cubrimiento de los antibióticos, la humanidad pen-só que las infecciones quedarían relegadas a unsegundo plano,13,14 lo que ha quedado demostradoque no es así.

Alexander Fleming descubre el hongoPenicillium alrededor de 1929, lo que impulsó eldesarrollo de los antibióticos.11,12

Ese mismo año Dukes encontró como factorde riesgo de infecciones urinarias a las sondasvesicales. Asimismo enfatizó la importancia del sis-tema de drenaje como otro factor de riesgo e in-trodujo el concepto del recuento de leucocitos enla orina como elemento diagnóstico de la infecciónurinaria.12

En 1935 fueron descubiertas las sulfonamidasque podían curar infecciones serias porStreptococcus y Staphylococcus.12

Con la aparición de la ventilación mecánicaartificial como soporte a los pacientes con insufi-ciencia respiratoria aguda y los aditamentos nece-sarios para el abordaje del aparato respiratorio conla violación de los principales mecanismos defen-

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA. ESTRATEGIAS EN CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

103

sivos de este, aparecen nuevas infecciones delaparato respiratorio: la neumonía asociada a laventilación mecánica, cuya incidencia fluctúa en-tre el 7 y el 40 %.15

SEPSIS NOSOCOMIAL: ¿FENÓMENOACTUAL?

El ambiente hospitalario incluye muchosmicroorganismos potencialmente infecciosos pro-venientes del personal, la flora del huésped y delambiente inanimado.

La presencia de gérmenes multirresistentesasociada a nuevas tecnologías utilizadas para pro-longar la vida de los pacientes graves trae comoconsecuencia la aparición de infeccionesnosocomiales que en muchas ocasiones tienen undesenlace fatal16 y paradójicamente la tecnologíacapaz de salvar la vida, particularmente los nume-rosos implementos invasivos, pueden considerarsecomo armas de doble filo, ya que amplifican elpotencial de colonización por bacteriasintrahospitalarias e incrementan significativamentela vulnerabilidad para la infección.

En la actualidad, las infecciones nosocomialesconstituyen un importante problema de salud pú-blica, por la morbilidad y mortalidad que ocasio-nan, también por el costo económico y social quesuponen y aún más cuando las tasas tienden a as-cender en algunos sectores.17 Podemos conside-rarla como una enfermedad reemergente, es decir,es una enfermedad tan vieja como el hombre mis-mo pero que en los últimos tiempos ha renacidocon mayor fuerza.

La incidencia de infecciones nosocomiales enlos enfermos críticos es mayor que en otros gru-pos de pacientes ingresados en un hospital,7 se ob-servan las transmisiones cruzadas de agentespatógenos18 y la aparición de microorganismosmultirresistentes como consecuencia de la presen-cia simultánea de factores de riesgo que la facili-tan.19

ALGUNOS CONCEPTOS

Una infección nosocomial es una infección nopresente o en estado de incubación en el momentodel ingreso de un paciente en el hospital y que sedesarrolla después de 48 horas del ingreso hospi-talario, o bien si la infección ocurre 3 días después

del alta hospitalaria o dentro de los 30 días de laintervención quirúrgica y se admiten 2 posibles orí-genes: 20

1. Endógeno (el paciente adquiere la infección apartir de su propia flora).

2. Exógeno (los microorganismos proceden deotra fuente distinta al propio paciente).

Una cuarta parte de las infecciones intrahos-pitalarias ocurre en la terapia intensiva entre 2 y10 veces mayor que en otros grupos de pacientesingresados en un hospital21 y revisten particularinterés debido a su influencia en la morbilidad ymortalidad y en la elevación de los costos, 22-25

porque los pacientes son invadidos por diferentesdispositivos, catéteres vasculares, sonda vesical yrespirador artificial, procedimientos que generanmayor riesgo para adquirir infecciones hospitala-rias.

No obstante, consideramos que el modo detransmisión más frecuente de las infeccionesnosocomiales sigue siendo el de persona a persona.

Las infecciones nosocomiales más frecuentesson: 20

Infecciones urinarias. Constituyen del 35 al45 % de todas las infecciones nosocomiales. Lamortalidad global es menos del 3 %. Alrededor del80 % está asociada al uso de sondaje vesical. Losmicroorganismos implicados con mayor frecuen-cia son los bacilos gramnegativos, sobre todoEscherichia coli y Pseudomonas sp. Y los cocosgrampositivos, especialmente los enterococos.

Sepsis de la herida quirúrgica. En la ciru-gía limpia predominan los cocos grampositivos, peropueden aislarse enterobacterias cuando la inter-vención se localiza en la vecindad de la región pe-rineal o en las extremidades inferiores.

Septicemia. Es la enfermedad causada porla presencia y proliferación en la sangre de bacte-rias patógenas.

Neumonía. Es una enfermedad grave y po-tencialmente mortal que se define como una in-fección del parénquima pulmonar que no estabapresente, ni en incubación, en el momento de in-greso hospitalario, y que aparece después de 48 a72 horas de este. Ocupan el tercer lugar en fre-cuencia. Su mortalidad es elevada y en las UCI,las cifras alcanzan del 25 al 35 %. En los pacien-tes intubados el riesgo es 4 veces superior al de la

ZULEICA DEL CARMEN GALÍ

104

población control, y los sometidos a traqueotomíapuede llegar hasta el 50 o el 60 %.

A pesar de la disponibilidad de nuevosantibióticos, se estima que en los Estados Unidosocurren alrededor de 200 000 casos de septicemiaal año con 20 a 50 % de letalidad.26

En los países de Latinoamérica, esto tiene suspeculiaridades, existen importantes problemas comola falta de recursos económicos. En estudios reali-zados en 3 hospitales de Bolivia por la Organiza-ción Panamericana de la Salud, el costo promediodiario de una cama en servicios abiertos del hos-pital era de 35 dólares diarios, en una unidad decuidados intensivos era de 140 dólares diarios y elcosto promedio por cultivo realizado era de 10 dó-lares por paciente.27

¿Por qué ha aumentado la incidencia de lasepsis en sentido general en nuestras unidades deatención al grave?– Envejecimiento de la población.– Generalización de procederes invasivos.– Generalización de fármacos quimioterápicos e

inmunosupresores.– Aparición de microorganismos multirresistentes,

tanto en la comunidad como a nivel hospitalario.– Inadecuada utilización de los antimicrobianos,

lo cual genera resistencia bacteriana.

La toma de conciencia de la población en ge-neral, de los profesionales y gestores sanitarios eneste problema es cada vez más alta, así como elnivel de exigencia en la aplicación de las medidasde vigilancia epidemiológica.

NUESTRA ACTUALIDAD

Dentro de grupo de unidades de Terapia In-tensiva están las Unidades de Terapia Posquirúr-gica de Cirugía Cardiovascular.6,7,8,9,10

Los pacientes con enfermedades del corazónque son sometidos a cirugía cardíaca están sujetosa un gran estrés quirúrgico, por tratarse de unacirugía de alta complejidad. En 1955 fue creada lamáquina de circulación extracorpórea que ha per-mitido el abordaje quirúrgico de estas enfermeda-des complejas y ha facilitado el desarrollo de lacirugía cardiovascular, pero aumenta la vulnerabi-lidad de los pacientes a las infecciones porque talproceder afecta prácticamente a todos los siste-mas de la economía incluyendo el sistema

inmunológico, y aunque en los últimos años se hadesarrollado la cirugía coronaria a corazón latien-do, el mayor por ciento de esta cirugía se hace concirculación extracorpórea y paro cardíaco, por loque las infecciones siguen constituyendo un granproblema para las unidades de cuidados intensivosposquirúrgicos con un aumento de la morbilidad yla mortalidad, lo que ocasiona un gran costo eco-nómico por el alto consumo de antibióticos y derecursos diagnósticos, el aumento de la estadía enla sala de terapia intensiva y en salas de hospitali-zación, la incapacidad laboral de los pacientes y elalejamiento de su ambiente familiar con lasimplicaciones psicológicas que conlleva.28,29

Como ya dijimos el paciente intervenido, o queva a ser intervenido del corazón es muy vulnerablea las infecciones y estas pueden llegar en cual-quier momento de su estancia hospitalaria.

PREOPERATORIO

– Estadía preoperatoria prolongada (> 72 horas ).– Operación cardíaca previa.– Estado nutricional deficitario por defecto o por

exceso.– Rasurado muy adelantado en horas a la inter-

vención quirúrgica.– Morbilidad asociada, especialmente diabetes

mellitus.– Infecciones concomitantes– Estado de inmunodeficiencia.– Tabaquismo.– Preparación psicológica inadecuada.

TRANSOPERATORIO

– Instrumentación invasiva (tubo endotraqueal,sonda vesical, abordajes venosos periféricos ycentrales, balón de contrapulsación intraaórtica ).

– No existencia o uso incorrecto de solucionesdesinfectantes.

– Tiempos de paro anóxico > de 60 min.– Tiempo de CEC > 100 min.– Tiempos quirúrgicos > 3 h.– Profilaxis antibiótica inadecuada.– Técnica quirúrgica.

POSOPERATORIO

– Tiempo de ventilación mecánica > 8 horas.


105

– Estadía de más de 24 horas en la UCI.– Dispositivos intravasculares :

• Catéter Swan Ganz > 72 horas sin recambio.• Catéter intraarterial y venoso periférico > 72

horas sin recambio• Catéter centro venoso > 7 días.

– Sonda vesical.– Encamamiento por más de 24 horas.– Profilaxis antibiótica inadecuada.– Uso incorrecto de antibióticos.– No lavados de las manos.– No uso de ropa y guantes estériles para la rea-

lización de procederes invasivos.– Rotación inadecuada de todos los aditamentos

invasivos (catéteres, llaves de 3 pasos, ciegos,extensores, flushing, domos, transductores, equi-pos de infusión, frascos de sueros, sondasvesicales, tubo endotraqueal, cánulas detraqueotomías, drenajes quirúrgicos, sondasgástricas).

Las infecciones podemos diferenciarlas de dis-tintas maneras, según localización, tiempo de apa-rición, compromiso hemodinámico. En el Serviciode Cirugía Cardiovascular las más frecuentes son:– Flebitis.– Bacteriemias.– Sepsis del torrente circulatorio.– Endocarditis infecciosa.– Sepsis respiratoria ( neumonía nosocomial ge-

neralmente asociada a ventilación mecánica).– Sepsis urinaria.– Sepsis de la herida quirúrgica.– Mediastinitis.

Una situación de hipertermia no siempre esindicación de infección en el posoperatorio inme-diato de la cirugía cardíaca. Al final de la circula-ción extracorpórea el paciente es recalentado hastauna temperatura central de 35 a 37 ºC y luego latemperatura desciende nuevamente a medida queel calor se redistribuye hacia los tejidos periféricosmediante la dilatación de los lechos capilares. Elrecalentamiento posterior con frecuencia se ca-racteriza por un ascenso “de rebote” de la tempe-ratura hasta 38 ó 39 ºC, considerado secundario aun reajuste de los mecanismos reguladoreshipotalámicos o a la liberación de sustanciaspirógenas durante la propia circulación extracor-

pórea, lo que puede persistir durante las primeras48 horas del posoperatorio.

Otras posibilidades a considerar es la pericar-ditis posquirúrgica no infecciosa. Por tanto, antesde iniciar algún tipo de antibioticoterapia lo másimportante es el pesquisaje microbiológico a tra-vés de cultivos de las secreciones de la herida,secreciones bronquiales, catéteres, orina y sangre.

La Unidad de Cuidados Intensivos Posopera-torios de Cirugía Cardiovascular del Hospital “Her-manos Ameijeiras” fue inaugurada en mayo de2005, con un aumento exponencial del volumen decasos quirúrgicos en el tiempo, aparejado a un au-mento en la complejidad de ellos y de las enferme-dades asociadas, lo que ha motivado unaprolongación de la estadía, tanto en la sala de hos-pitalización antes y después de la cirugía como enla terapia intensiva, la que, a pesar del corto tiem-po que lleva recibiendo pacientes, ha sido blancode infecciones a pesar de que se ha mantenidouna vigilancia epidemiológica con la observaciónactiva y sistemática del personal que allí labora ydecidimos analizar los resultados positivos de losdiferentes estudios microbiológicos realizados anuestros pacientes, con el fin de realizar el mapaepidemiológico de la unidad para tener un arma deconsiderable valor en la lucha contra la infecciónnosocomial.30,31

Los gérmenes más frecuentes encontradosen hemocultivos fueron, en primer lugar, laKlebsiella oxytoca y Pneumoniae, elStaphylococo coagulasa negativa y elAcinetobacter31 (tabla 1).

Tabla 1. Distribución según tipo de gérmenes encontrados enhemocultivos

Germen No %

Serratia 5 2,74Acinetobacter Baumannii 18 9,89Acinetobacter sp. 18 9,89Citrobacter sp. 7 3,84Echerichia Coli 4 2,19Enterobacter sp. 15 8,24Klebsiella Oxytoca 52 28,57Klebsiella Pneumoniae 16 8,79Pseudomona sp. 12 6,59Estafilococo coagulasa (-) 29 15,93Estafilococo Aureus 4 2,19Enterococo sp. 2 1,09

Total 182 100

Fuente: Base de datos de Microbiología.


106

Preocupa la elevada incidencia de gérmenesgramnegativos, agresivos y multirresistentes, quesegún la literatura mundial, provocan una elevadamortalidad, aunque pensamos que esto se debe aque todos nuestros pacientes estaban en una uni-dad cerrada, operados de Cirugía Cardiovascularcon depresión del sistema inmunológico, con uncambio en su flora intestinal por el tiempo prolon-gado de ayuno y tratados con antibióticos de am-plio espectro por largo tiempo, factores todospredisponentes para la aparición de sepsis.4 Enotros estudios realizados en pacientes críticos conenfermedad quirúrgica, la tasa global dehemocultivos positivos fue entre 8 y 16 %.32,33 Sianalizamos los resultados de los urocultivos se ob-servó un predominio de gérmenes gramnegativos,la Echerichia coli seguido por la Pseudomona yel Acinetobacter sp son los más frecuentes, locual es similar a lo encontrado en otras investiga-ciones31,34,35 (tabla 2).

Tabla 2. Distribución según tipo de gérmenes encontrados enurocultivos

Germen No %

Estafilococo Aureus 1 1,26Estafilococo coag. Neg. 7 8,86Acinetobacter baumannii 1 1,26Acinetobacter sp. 13 16,45Citrobacter sp. 4 5,06Echerichia Coli 37 46,83Enterobacter Aerogenes 3 3,79Klebsiella oxytoca 1 1,26Pseudomona sp. 12 15,18

Total 79 100


En los gérmenes obtenidos en el cultivo desecreciones de la herida quirúrgica, los gramne-gativos ocupan el lugar de honor, dentro de ellos elAcinetobacter sp y la Klebsiella Pneumoniae 31

(tabla 3).En la secreción endotraqueal los gérmenes más

frecuentemente encontrados fueron el Acinetobac-ter sp, Pseudomona y Klebsiella Pneumoniae.31

Coincidimos con diferentes estudios que han de-mostrado colonización progresiva por bacilosgramnegativos de la flora orofaríngea en pacien-tes hospitalizados. Este fenómeno ocurre en el 2 al18 % de los individuos sanos, en el 45 % de losingresados en las terapias intensivas y en el 75 al100 % de los ingresados en las terapias intensivasy sometidos a ventilación mecánica 36-38 (tabla 4).

Tabla 3. Distribución según tipo de gérmenes encontrados encultivo de secreción de herida quirúrgica

Germen N %

Acinetobacter sp. 5 23,80Estreptococo 1 4,76Klebsiella pneumoniae 5 23,80Staphylococcus aureus 2 9,52Estafilococo coag. Neg. 4 19,04E.Coli 2 9,52Pseudomona sp. 2 9,52

Total 21 100


Tabla 4. Distribución según tipo de gérmenes encontrados encultivo de secreción endotraqueal

Germen No %

Acinetobacter sp. 45 28,84Acinetobacter baumani 11 7,05Citrobacter sp 4 2,56Echerichia coli 5 3,20Hafnia alvelis 3 1,92Klebsiella oxytoca 2 1,28Klebsiella Pneumoniae 26 16,66Serratia 6 3,84Enterobacter sp. 8 5,12Pseudomona sp. 43 27,56Staphylococcus aureus 3 1,92

Total 156 100


La incidencia de infecciones por cánulas ycatéteres insertados en los vasos sanguíneos siguesiendo una importante fuente de sepsis nosocomial.En un estudio realizado en España se demostróque los catéteres intravenosos recubiertos con an-tisépticos o antibióticos disminuyeron las tasas decolonización /infección. Nosotros encontramos quela Pseudomona sp es el germen más frecuenteaislado en el cultivo de la punta del catéter, lo quecoincide con otros estudios.31,39,40

Resumiendo, en nuestro servicio se aislaron,independientemente del sitio de donde se tomó lamuestra, gérmenes gramnegativos como laKlebsiella , (tanto la Pneumoniae como laOxytoca), el Acinetobacter sp y baumani y laPseudomona, y microorganismos grampositivoscomo el Estafilococo Coagulasa negativa conmayor frecuencia. Hay que señalar el aumentode otros gérmenes como el Estafilococo Aureus,el Citrobacter sp y la Echerichia Coli, laSerratia y Hafnia, gérmenes todos multirresis-tentes y que cobran una elevada mortalidad31 (Fig.).


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Fig. Gérmenes encontrados en todos los cultivos.

Cuando analizamos la sensibilidad antimicro-biana de estos gérmenes encontrados vemos quelos grampositivos fueron 100 % sensibles a lavancomicina, pero preocupa la resistencia crecien-te a antibióticos considerados de reserva como elmeropenen 31 (tabla 5).

Tabla 5. Resumen de resultados de la sensibilidad y resistenciaantimicrobiana según gérmenes grampositivosindependientemente del sitio de localización

Gérmenes Estafilococo Estafilococo Aureus Coagulasa(-)Antibióticos “! R (%) S (%) R (%) S (%)

Meropenen 100 0 57,14 42,86Amikacina 55,55 44,44 39,60 60,39Ciprofloxacin 100 0 75,00 25,00Gentamicina 55,55 44,44 48,99 50,00Norfloxacina 66,66 33,33 57,63 41,08Vancomicina 0 100 0 100


Si analizamos los gramnegativos vemos la ele-vada resistencia de casi todos los gérmenes a casitodos los antibióticos probados,31 lo que nos hace

temer por la calidad del arsenal terapéutico conque contamos en la actualidad. Este es un tema depreocupación no solo nuestra, sino que coincidecon autores revisados 37,41,42 (tabla 6, ver anexo ).

Nuestra preocupación no es baldía, de hecho,cada vez es más frecuente que la literatura espe-cializada haga alusión a la franca posibilidad deque, en el corto plazo, la humanidad regrese a lasituación que prevalecía en la era preantibiótica,cuando numerosos padecimientos infecciosos queactualmente se curan con relativa facilidad, se aso-ciaban a muy elevadas tasas de mortalidad.43

Actualmente el incremento de las resistenciasbacterianas a los antibióticos supera ampliamentea las perspectivas de desarrollo a corto y medianoplazo de nuevos antimicrobianos. Por tanto, la se-lección de estos debe ser minuciosa, al seleccio-nar no sólo los más efectivos, sino también losque menor resistencia induzcan, evitar dosissubóptimas y duraciones demasiado prolonga-das; hay que educar a la población en contra dela autoprescripción y profundizar en el conoci-miento de la farmacocinética y farmacodinamiade los diferentes fármacos.44


108

PROFILAXIS EN CIRUGIACARDIOVASCULAR

El mejor tratamiento de las infecciones es suprevención.

Hay 3 “reglas de oro” para la prevención delas infecciones: 1. Mejorar los mecanismos de resistencia del

huésped. 2. Minimizar la contaminación. 3. Uso apropiado de antibióticos y antisépticos.

Los mecanismos de resistencia del huéspedestán mediatizados por:– Edad.– Estado nutricional.– Enfermedades subyacentes: diabetes mellitus,

enfermedad tiroidea.– Uso de corticoides.– Uso de antibióticos previo a la cirugía.– Uso de antibioticoterapia de amplio espectro.– Medicación inmunosupresora.– Bajo gasto cardíaco.

Para minimizar la contaminación debemosatender a:– Climatización y aire.– Gases medicinales.– Instrumental y esterilización.– Material gastable.– Mecanismos de barrera.– Zonas de abordaje.

Anexo 1

Tabla 6. Resumen de resultados de la sensibilidad y resistencia antimicrobiana según gérmenes Gram (-) independientemente del sitio delocalización.

Acinetobacter KlebsiellaGermen ’! Citrobacter sp Acinetobacter sp Baumani Enterobacter sp E. Coli Oxytoca Klebsiella np Pseudomona spAntibiótico R (%) S (%) R (%) S (%) R (%) S (%) R (%) S (%) R (%) S (%) R (%) S (%) R (%) S (%) R (%) S (%)

Meropenen 50,0 50,0 80,0 20,0 86,67 13,33 - 100 50,0 50,0 15,79 84,21 33,33 66,67 40,0 60,0Ceftriaxona 70,59 29,41 92,86 7,14 100 0 75,0 25,0 79,41 20,59 38,10 61,90 74,35 25,64 100 0Amikacina 50,0 50,0 84,72 15,28 94,12 5,88 41,66 58,33 47,22 52,78 17,54 82,46 30,95 57,14 75,0 25,0Ceftazidima 75,0 25,0 91,07 8,93 100 0 80,0 20,0 99,99 0 41,07 58,93 76,19 23,81 90,0 10,0Ciprofloxacina - - 88,0 12,0 100 0 - - - - 33,88 65,12 27,27 72,73 70,0 30,0Gentamicina 42,86 57,14 85,11 14,89 94,44 5,56 58,33 41,67 72,22 27,78 25,45 74,55 42,86 48,57 67,79 32,14Norfloxacina 62,50- 37,50 85,19 14,81 100 0 75,0 25,0 - - 18,75 81,25 18,18 81,82 78,57 21,43Ticarcilina + 100 0 95,83 4,17 100 0 60.0 40,0 100 0 37,84 62,16 75,04 25,0 75,0 25,0clavulánicoCefepime - - 50,0 50,0 93,33 6,67 - - 100 0 43,25 56,76 50,0 50,0 40,0 60,0Piperacilina +Tazobactam 0 100 0 100 84,62 15,38 100 0 33.33 66.67 65.79 34.21 25.0 75.0 50.0 50.0

Fuente: Base de Datos Laboratorio de Microbiología.

– Procedimientos invasivos.– Estadía previa < 5 días.– Uso de filtros antibacterianos en la ventilación

mecánica.– Hemoderivados < 6 horas.– Lavado de las manos.

La mejor política para la prevención de las in-fecciones es la retirada precoz de accesos vascu-lares, una buena toilette bronquial con extubacióncuando la situación lo permita y la obtención decultivos ante la mínima sospecha de infección, conel consiguiente tratamiento antibiótico según losresultados.

La medida inicial más útil, eficaz y de bajocosto es el lavado de las manos con agua y jabónen forma consistente antes y después de examinara un paciente, es una de las medidas a tomar enprimer lugar y constituye la más importante y sim-ple para prevenir la transmisión de microorganismosen el área hospitalaria. Ya es un hecho cierto quela transferencia de microorganismos por las ma-nos del personal hospitalario es el factor más im-portante en la transmisión de la infección, de ahíque debamos darle toda la importancia que mere-ce.45

El alcohol ha sido utilizado como antisépticopor mucho tiempo y en numerosos estudios sedemuestra que las soluciones de alcohol al 60 y70 % reducen el recuento microbiano de las ma-nos de los trabajadores hospitalarios.46-49


109

El empleo de barreras mecánicas entre el per-sonal y el paciente impide la transferencia demicroorganismos entre ambos, por lo cual es im-prescindible el empleo de guantes, cubrebocas ybatas en todo procedimiento invasivo o quirúrgico.

Así mismo las unidades de cuidados intensi-vos deben estar diseñadas con cubículos aisladoscon lavabo en cada uno de ellos.

Deberá manejarse adecuadamente todo elmaterial que entre en contacto directo con la san-gre o atraviese las barreras naturales de defensa,de preferencia deberá usarse material desecha-ble. De ser reutilizado, deberá lavarse perfecta-mente antes de ser mandado a la cámara deoxietileno.

La descontaminación selectiva del tracto di-gestivo es aplicable a todo enfermo en el que seprolonga la ventilación por más de 72 horas, prefe-rentemente con sucralfato 1 g cada 6 horas porvía enteral (que es la más usada en nuestro servi-cio), aunque podemos usar anfotericina máspolimixina más tobramicina administrada en formade pasta por la sonda nasogástrica.

Pero todo esto no sería útil sin el estricto cum-plimiento del sistema de vigilancia epidemiológica,por lo que en cada departamento debe existir unmédico responsable del control epidemiológico yun registro de infecciones que debe ser llenadosegún las incidencias que se presenten.

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

La profilaxis antibiótica debe cumplir los si-guientes requisitos:– Discriminada: debe estar dirigida a grupos de

alto riesgo o grupos de bajoriesgo si la infección potencial es grave.– Oportuna: que permita lograr niveles antibióticos

hísticos útiles al momento de la contaminación.– Efectiva: contra la microbiota contaminante en

general.– Ruta y dosis adecuada: generalmente vía

intravenosa.– Duración breve: durante el intraoperatorio y no

más de 48 horas desde la cirugía. La prolonga-ción solo produce incremento de la toxicidad yaparición de multirresistencia.

– Incremento innecesario de los costos– Tener en cuenta que la profilaxis no reemplaza

una adecuada técnica quirúrgica.

Además tiene como objetivos:– Reducir la incidencia de infecciones

posoperatorias de las heridas quirúrgicas.– Dirigirla a los patógenos posibles y minimizar el

desarrollo de resistencia.– Reducir la morbilidad y la mortalidad asociada a

la sepsis de la herida quirúrgica.– Evitar una estancia hospitalaria prolongada.

El antibiótico a utilizar debe tener las siguien-tes características:– Ser bactericida.– Uso intravenoso.– Que a las dosis recomendadas alcance niveles

séricos e hísticos adecuados.– Tener amplio espectro.– Ser capaz de destruir gérmenes multirresistentes.

Aunque la cirugía cardíaca se considera unprocedimiento limpio esta aceptada la profilaxis concefalosporinas de primera o segunda generación(o vancomicina si existe alergia a los beta-lactámicos) durante 48 horas o en su defecto has-ta le retirada de los drenajes, como prevención deldesarrollo de mediastinitis cuyo agente causal másfrecuente es el estafilococo.

En nuestro servicio usamos en pacientes sinantecedentes de alergia a antibióticos betalac-támicos:– Cefuroxima: Bbo. de 750 mgDosis 1,5 g IV antes de la inducción anestésica y

1,5 g IV. al retirar el clamp, se continúa condosis de 1,5 g IV cada 12 h por 48 h; en sudefecto usaremos:• Cefazolina Bbo. de 1 g

Dosis: 1 g IV antes de la inducción anestésicay 1 g i.v. al retirar el clamp, se continúa condosis de 1 g IV cada 6 h por 72 h.Si el paciente es alérgico a estos agentesusaremos:

– Vancomicina: Bbo. de 1 gDosis de 1 g diluido en 200 mL de dextrosa 5 %a pasar en 2 horas tras la inducción anestésica ,se continúa con 1 g IV diluido en 100 mL dedextrosa 5 % cada 12 horas hasta un total de4 dosis ( 48 horas ).Si es necesario reintervenir al paciente agrega-mos aminoglucósidos (gentamicina 160 mg aldía por 7 días).


110

CUIDADOS DE ENFERMERÍA: 50

Lavado de las manos desde la preparación detodos las actuaciones invasivas a que será so-metido el paciente y uso de guantes para lastécnicas que lo requieran.

– La preparación del ventilador deberá realizarsemás o menos 1 h antes de la llegada del pacien-te del salón de operaciones.

– El lavado de las manos deberá realizarse antesy después de efectuar cualquier proceder conel enfermo, sobre todo si se van a manipular lasvías invasivas que tenga, incluidas la sondavesical y la bolsa colectora.

– Cura diaria de los sitios de punción, los que semantendrán cubiertos con apósitos estériles.

– Cada 72 horas serán cambiados los abordajesvenosos periféricos y catéteres intraarteriales,así como las llaves de 3 pasos, ciegos,extensores, domos y transductores.

– Los equipos de infusión serán renovados cada24 a 48 h y de utilizarse sangre o derivados se-rán desechados después de su uso.

– Los frascos de medicamentos, para mediciónde gasto cardíaco, y presurizados como partedel sistema de monitoreo hemodinámico seráncambiados cada 24 ó 48 h.

– La sonda vesical debe cambiarse entre 5 y 7días.

– Aplicación de la técnica correcta de aspiraciónde secreciones respiratorias con todas las nor-mas de asepsia y antisepsia establecidas.

– Cura diaria de las heridas quirúrgicas.

Ya establecido el diagnóstico de sepsis, loscuidados de enfermería se dedicarán. en primerlugar, a evitar la infección cruzada, aplicación detécnicas correctas para la recolección de mues-tras para cultivos y el cumplimiento de los trata-mientos indicados.

En caso de sospechar una sepsis deberemostratar acorde con: 1. Sitio de localización. 2. Cultivo y antibiograma. 3. Gravedad.

RECOMENDACIONES FINALES

Adecuado funcionamiento de:– Comité Farmacoterapéutico– Comité de Infecciones

– Estrecha relación con el Departamento de Mi-crobiología

– Cumplimiento de las medidas de asepsia y anti-sepsia: correcto lavado y secado de manos, usode ropa adecuada, aislamiento del paciente sép-tico o inmunocomprometido, higiene de sala ysalones.

– Uso de materiales desechables.– Adecuada calificación del personal de la Uni-

dad de Cuidados Intensivos.– Adecuada relación enfermero / paciente.


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Recibido: 19 de octubre de 2010Aprobado: 8 de diciembre de 2010


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MediastinitisMediastinitis

Rigoberto Chil Díaz I y Zuleica Galí Navarro II

I Especialista de II Grado en Cirugía General, y en Cirugía CardiovascularII Especialista de II Grado en Medicina Interna y en Cuidados Intensivos. Máster en Infectología.

RESUMEN

En la actualidad, las infecciones nosocomiales constituyen un importante problema de salud pública, por la morbilidad y lamortalidad que ocasionan, también por el costo económico y social que suponen. Dentro del grupo disímil de infecciones queafectan a los pacientes operados del corazón se encuentra una, temida por su gravedad extrema: la mediastinitis posoperatoria,con una alta tasa de morbilidad y mortalidad. Su incidencia es del 0,3 al 5 %, con una mortalidad que puede llegar hasta 40 % ysegún algunos autores, hasta 47 %, con una disminución de la supervivencia en el primer año posterior a la cirugía y deterioro dela calidad de vida. En el trabajo se realiza una revisión del tema. Se expone la situación actual del Servicio de Terapia Intensiva deCirugía Cardiovascular del Hospital «Hermanos Ameijeiras» del año 2008. La mayor incidencia de mediastinitis se observó en losoperados de revascularización miocárdica. Se exponen los factores de riesgo encontrados y el costo en antibioticoterapia.

Palabras clave: mediastinitis, cirugía cardiovascular, antibioticoterapia.

BREVE HISTORIA

La cirugía (del griego, cheiros: manos yergon: trabajo) es la rama de la medicina que ma-nipula físicamente las estructuras del cuerpo con

fines diagnósticos, preventivos o curativos. Lasprimeras técnicas quirúrgicas se emplearon parael tratamiento de las heridas y traumatismos pro-ducidos en el curso de la vida a la intemperie. Lacombinación de estudios arqueológicos y

Rev Acta Médica 2011;13(1):112-121

ABSTRACT

Nowadays the nosocomial infections are an important public health problem due to morbidity and mortality caused as well asthe supposed economic and social cost.Within the dissimilar group of infections affecting patients operated on heart there is one that is fearsome due to its extremeseverity: the postoperative mediastinitis with a high rate of morbidity and mortality. Its incidence is of 0,3 to 5% whosemortality may reach up to 40% and according to some authors, up to 47% with a decrease of survival during the first year aftersurgery and deterioration of quality of life. The objective of present paper is to make a review of this subject. The currentsituation of the Intensive Therapy Service of the «Hermanos Ameijeiras» Clinical Surgical Hospital of 2008 is showed.The great incidence of mediastinitis was noted in those operated on of myocardial revascularization. The risk factor found andantibiotic therapy cost are exposed.

Key words: Mediastinitis, cardiovascular surgery, antibiotic therapy

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antropológicos (en tribus cuyo modo de vidaremeda al de los primeros seres humanos) ofreceinformación sobre métodos rudimentarios de sutu-ra, amputaciones, drenajes o cauterizaciones deheridas con instrumentos candentes. Existen nu-merosos ejemplos: una mezcla de salitre y azufrevertida en las heridas y a la que se prendía fuego,empleada por algunas tribus asiáticas; las técnicasde drenaje de los indios Dakota, mediante el em-pleo de una caña de pluma «conectada» a una ve-jiga animal para succionar el material purulento;el hallazgo de agujas de la edad de piedra que po-drían haberse empleado en suturas; o el ingeniosométodo desarrollado por algunas tribus de la Indiay Sudamérica, que sellaban las heridas menoresmediante la aplicación de termitas o escarabajos alos que, tras morder los bordes aproximados de laherida, se les retuerce el cuello para dejar las ca-bezas rígidamente enganchadas a modo de gra-pas. Otra técnica quirúrgica de la que existeevidencias desde hace miles de años es la aneste-sia. El alcohol es posiblemente uno de losanestésicos más antiguos, y existe constancia desu empleo varios miles de años antes de nuestraera. También se conoce el uso del opio desde hacemilenios, con usos anestésicos. Otras sustanciasempleadas en la antigüedad con este fin son elextracto de Cannabis sativa, el enebro común(Juniperus communis), el acónito, la planta deErythroxylum coca o la mandrágora. 1-5

Entre los siglos XI y XIII se desarrolló una es-cuela médica de especial interés: la Escuela deSalerno. Para la obtención del título de médico y,por tanto, el derecho de ejercicio de esta práctica,Roger II de Sicilia estableció un examen de gra-duación en la que se incluían conocimientos demedicina y de cirugía, que de alguna manera reha-bilitaba la especialidad quirúrgica a pesar del acti-vo rechazo a esta, demostrado por la IglesiaCatólica y por parte del mundo árabe. Algunos añosdespués Federico II reformó el examen para queeste fuese realizado de forma pública por el equi-po de maestros de Salerno, regulaba para la prác-tica de la medicina un período de formación teórico(que incluía cinco años de medicina y cirugía) y unperíodo práctico de un año. Una figura de relevan-cia de esta escuela fue el monje Constantino elafricano, médico cartaginés que recogió numero-sas obras médicas a lo largo de sus viajes y contri-

buyó a la medicina europea con la traducción delárabe de varios textos clásicos. 6-9

En el siglo XIV, a punto de finalizar la EdadMedia, encontramos en Inglaterra a John deArderne, cirujano en activo durante la Guerra delos Cien Años a las órdenes de los duques deLancaster. Tras sus servicios en campaña se esta-bleció en Londres, donde se autoproclamóchirurgus inter medicus. En 1368 se funda elGremio de cirujanos de Londres, en un primer in-tento por separar a los barberos (encargados so-bre todo de afeitar y despiojar) de los médicosespecializados en tratamientos quirúrgicos. Peroen el ambiguo terreno de la cirugía menor (drenajede abscesos, extirpación de verrugas) se comien-za a gestar una disputa sobre atribuciones profe-sionales que habría de durar muchos años. 6-9

Los siglos XV y XVI tienen en Italia el origen deunas filosofías de la ciencia y de la sociedad basa-das en la tradición romana del humanismo. El flo-recimiento de universidades en Italia al amparo delas nuevas clases mercantiles supuso el motor in-telectual del que se deriva el progreso científicoque caracteriza a este período. Los nuevos cono-cimientos en anatomía suponen el despegue defi-nitivo de disciplinas como la cirugía o la anatomíapatológica.6-9

A Antonio Benivieni, cirujano italiano de la se-gunda mitad del siglo XV, se le adjudican las prime-ras descripciones documentadas de cáncer deestómago e intestino, así como extensas y detalla-das descripciones de los varios tipos de herniasconocidos.

El mejor anatomista de este período es An-drés Vesalio, autor de uno de los manuales de ana-tomía más extendidos e influyentes durante lossiguientes 2 siglos: De humani corporis. Estemédico fue condenado por realizar una la disec-ción a un joven noble español tras su muerte ydescubrir, al abrirle el pecho, de que el corazónaún latía.6-9 Se doctora en la universidad de Padua,tras formarse en París, y es nombrado profesor deCirugía de esta universidad italiana. Durante susaños como profesor redactó su gran obra, y acabósu carrera profesional como médico personal deCarlos I y, posteriormente, de Felipe II.

De esta misma época (1511-1553) es el espa-ñol Miguel Servet, otro pionero en el campo de laAnatomía. Practicando la disección junto a Hans

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Gunther observó, y publicó en su obra Christianismirestitutio, que la sangre se oxigenaba en los pul-mones (y no en el corazón como creía Galeno) yque en este órgano se producía una circulaciónmenor tras la cual la sangre accedía al ventrículoizquierdo. Este descubrimiento, sin embargo, ya lohabía hecho Ibn Nafis, médico árabe del siglo XIII,pero sus observaciones no fueron conocidas enoccidente.6-9

El gran cirujano William Harvey (1578-1657)describió y demostró, brillantemente y de formadefinitiva, la totalidad del sistema circulatorio. 10,11

Hacia 1860 el cirujano inglés llamado JosephLister investigaba la forma de eliminar losmicroorganismos de las incisiones realizadas en lasoperaciones quirúrgicas. Por esa época, las muer-tes por infección después de una operación quirúr-gica eran muy frecuentes. El propio Lister teníaanotado en su cuaderno de notas que el 45 % desus pacientes morían a causa de las infeccionesquirúrgicas. Para evitarlo utilizó una solución dilui-da de fenol (que ya se sabía que mataba a las bac-terias) para lavar las ropas de los cirujanos y todoel material quirúrgico, así como en spray en elquirófano durante la operación. Estos experimen-tos fueron el origen de la técnica aséptica.12

En 1889 Halstead -cirujano-, comenzó a usarguantes para operar.6,7

En 1910 cirujanos alemanes comenzaron a uti-lizar instrumental estéril, guantes, mascarillas ycamisolín.11-13

En 1945 el cirujano Meleney enfatizó la im-portancia de la vigilancia epidemiológica, midiendola tasa de infecciones en cirugía como método im-portante para controlar a esta última.14

Por otro lado, los descubrimientos en la esferacardiovascular también ocupaban la atención delos científicos.

Tras la herencia de las simpatectomías reali-zadas por R. Leriche para el alivio de ciertas afec-ciones vasculares, se planteó hacer este tipo decirugía para eliminar el espasmo coronario. Fue T.Jonnesco, en 1917, el primero que realizó unasimpatectomía torácica para resolver una anginapero con resultados no del todo satisfactorios.15-16

J. Guillaume y G. Mazars, en 1948, logran mejorarel angor con esta terapia. Poco más tarde, Harriset al., en 1951, demostraron experimentalmente,en casos de taquicardia ventricular, que la simpatec-

tomía torácica aumentaba el umbral de apariciónde las arritmias, con el consiguiente alivio en lafrecuencia de aparición de arritmia.17,18

El mismo año, Mercier-Fautex realiza ladenervación directa de los plexos cardíacos, ope-ración que estuvo en auge un corto tiempo. G.Arnulf realiza la denervación simpática del cora-zón, seguida por poco tiempo por otros ciruja-nos.19,21

La posibilidad de poder detener el latido car-díaco y mantener la circulación y la oxigenaciónperiféricas al margen del corazón, mediante unabomba con un sistema de oxigenación extracor-pórea, en la década de los 50, abrió el camino de lacirugía cardíaca actual. Antes del desarrollo de lastécnicas de circulación extracorpórea solo se rea-lizaban intervenciones a «cielo cerrado» comocomisurotomías mitrales e incluso revasculariza-ciones miocárdicas con considerables limitacionesal estar el corazón latiendo.22,23

W.P. Longmire, en 1958, hace, sin utilizar lacirculación extracorpórea, endarterectomíascoronarias, cerrando la arteriotomía con parche deampliación y R. Goetz, en 1961, parece ser quefue el primero en hacer con éxito una derivaciónde arteria mamaria a la arteria coronaria derechaen un tiempo mínimo de 17 segundos, usando untubo hueco. A. Senning, en 1961, amplía una este-nosis coronaria con un parche tras hacer unaendarterectomía, lo que ya había sido descrito porW.P Longmire. F.M. Sones, en 1962, desarrolla laangiografía coronaria y abre una nueva etapa enel diagnóstico y tratamiento quirúrgico de larevascularización coronaria.24-27

Ya a finales de la década de los 60, W.D.Jonson fue quien estableció la sistemática y desa-rrollo de la cirugía coronaria al nivel actual. En1969 publicó sus ideas imprescindibles según él,para tener un buen resultado quirúrgico.28,29

A pesar de todos esos adelantos, a partir de lasegunda mitad del pasado siglo con la generaliza-ción de la hospitalización aparece un nuevo retopara la medicina actual: las infeccionesnosocomiales, las que son actualmente la princi-pal causa de morbilidad y mortalidad en el mundoa pesar del descubrimiento de cientos de agentesantimicrobianos cada vez más potentes y efecti-vos.13,30

Los pacientes con enfermedades del corazónque son sometidos a cirugía cardíaca están sujetos

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a un gran estrés quirúrgico, por tratarse de unacirugía de alta complejidad. En 1955 fue creada lamáquina de circulación extracorpórea que ha per-mitido el abordaje quirúrgico de estas enfermeda-des complejas y ha facilitado el desarrollo de lacirugía cardiovascular, pero aumenta la vulnerabi-lidad de los pacientes a las infecciones porque talproceder afecta prácticamente a todos los siste-mas de la economía incluyendo el sistemainmunológico, y aunque en los últimos años se hadesarrollado la cirugía coronaria a corazón latien-do, el mayor por ciento de esta cirugía se hace concirculación extracorpórea y paro cardíaco, 13,30

por lo que las infecciones siguen constituyendo ungran problema para las unidades de cuidados in-tensivos posquirúrgicos con un aumento de lamorbilidad y la mortalidad, lo que ocasiona un grancosto económico por el alto consumo de antibióticosy de recursos diagnósticos, el aumento de la esta-día en la sala de terapia intensiva y en salas dehospitalización, la incapacidad laboral de los pa-cientes y el alejamiento de su ambiente familiarcon las implicaciones psicológicas que conlleva.

SITUACIÓN ACTUAL

En la actualidad, las infecciones nosocomialesconstituyen un importante problema de salud pú-blica, por la morbilidad y la mortalidad que ocasio-nan, también por el costo económico y social quesuponen y aún más cuando las tasas tienden a as-cender en algunos sectores. La toma de concien-cia de la población en general, de los profesionalesy gestores sanitarios en este problema es cada vezmás alta, así como el nivel de exigencia en la apli-cación de las medidas de vigilancia epidemiológica.

La incidencia de infecciones nosocomiales enlos enfermos críticos es mayor que en otros gru-pos de pacientes ingresados en un hospital31 seobservan las transmisiones cruzadas de agentespatógenos 32 y la aparición de microorganismosmultirresistentes como consecuencia de la presen-cia simultánea de factores de riesgo que la facili-tan.33

A pesar de la disponibilidad de nuevosantibióticos, se estima que en los Estados Unidosocurren alrededor de 200 000 casos de septicemiaal año con el 20 al 50 % de letalidad.34 Dos millo-nes de estadounidenses adquieren una infecciónnosocomial cada año, las que causan un aumento

de 4,5 billones en costo de atención hospitalaria y88 mil muertes anuales.22

En estudios realizados en 3 hospitales de Boli-via por la Organización Panamericana de la Salud,el costo promedio diario de una cama en serviciosabiertos del hospital era de 35 dólares diarios, enuna Unidad de Cuidados Intensivos era de 140dólares diarios y el costo promedio por cultivo rea-lizado era de 10 dólares por paciente.35

En los países de Latinoamérica, esto tiene suspeculiaridades, existiendo importantes problemascomo la falta de recursos económicos, la falta delconocimiento de su génesis y de la importancia enprevenirlas.35

Al ser las infecciones nosocomiales una con-secuencia no deseada de la actividad asistencial,suelen utilizarse indicadores de su vigilancia comomedidas habituales de control de calidad asistencial.Para ello debe existir un sistema estable de reco-gida de información. La deficiente recogida de in-formación provoca que se conozcan mal las causaso factores favorecedores, se limitan la puesta enmarcha de recomendaciones generales y su apli-cación particular como medidas de prevención.Múltiples estudios y proyectos han puesto de ma-nifiesto que las infecciones hospitalarias son en granmedida evitables (en mayor o menor medida se-gún el punto de partida y situación del hospital, y eltipo de servicio que presta). El estudio SENIC(1985) realizado en Estados Unidos demostró quelos hospitales podían reducir sus niveles de infec-ción en una tercera parte (32 %), si sus programasde prevención y control incluían actividades de vi-gilancia, actividades de control, personal de enfer-mería suficiente entrenado en epidemiología ycontrol de infecciones a tiempo completo y, al me-nos, un médico entrenado en epidemiología hospi-talaria.13,36,37

Dentro de este grupo disímil de infeccionesque afectan a los pacientes operados del corazónse encuentra una temida por su gravedad extre-ma: la mediastinitis posoperatoria, es una compli-cación con una alta tasa de morbilidad y mortalidad.Su incidencia es del 0,3 al 5 %, con una mortalidadque puede llegar hasta 40 %. 38 Y según algunosautores, hasta 47 %, con una disminución de lasupervivencia en el primer año posterior a la ciru-gía y deterioro de la calidad de vida.39-43

RIGOBERTO CHIL DÍAZ

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CONCEPTOS

Infecciones intrahospitalarias: son aquellasque se adquieren después de 72 horas como míni-mo de ingreso hospitalario, el 70 % son causadaspor bacterias multirresistentes y la susceptibilidada adquirirlas está determinada más por el uso deobjetos externos (como catéteres centrovenosos,catéteres arteriales, catéteres vesicales, etc.), quepor la enfermedad de base en sí.38,44,45

Mediastinitis: infección del mediastino queresulta de la cicatrización inadecuada después deuna esterno-tomía media que puede afectar a to-das las estructuras del mediastino y la paredtorácica.38

El Centro de Control y Prevención de Enfer-medades46 (CDC) define a esta infecciónnosocomial como la infección de tejido o espaciosubyacente al celular subcutáneo que se asocia auno de los siguientes hallazgos:– Evidencia de mediastinitis comprobada en la

reoperación.– Cultivo positivo del líquido o tejido mediastínico.– Inestabilidad esternal y hemocultivos positivos.– Inestabilidad esternal y cultivo positivo del dre-

naje mediastínico.– Inestabilidad esternal y secreción purulenta del

drenaje mediastínico.– Dolor torácico y hemocultivos positivos.– Dolor torácico y cultivo positivo del drenaje

mediastínico.– Dolor torácico y débito purulento del drenaje

mediastínico.– Fiebre mayor de 38 ºC y hemocultivos positi-

vos.– Fiebre mayor de 38 ºC y cultivo positivo del dre-

naje mediastínico.– Fiebre mayor de 38 ºC y débito purulento por el

drenaje mediastínico.

Dentro de los factores de riesgo, los autoreslos dividen en preoperatorio, transoperatorio yposoperatorio:46,47

– Factores de riesgo descritos en el preoperatorio.• Edad mayor de 70 años (este grupo etario

representa el 40 % de los casos).· Obesidad mayor del 20 % del peso normal o

índice de masa corporal de 30 a 35. El 33 %de los casos de mediastinitis se asocia conobesidad y ese factor incrementa el riesgo en2,9 veces.

• Diabetes mellitus.• Tabaquismo severo (mayor de 20 cigarrillos

por día). Incrementa el riesgo por:€ Aumento de las complicaciones pulmonares

posoperatorias.€ Colonización de la estereotomía.€ Alteración de la flora nasofaríngea y dismi-

nución de la respuesta inmune.• EPOC.• Uso de corticoides preoperatorio.• Estadía hospitalaria prolongada en el

preoperatorio (mayor de 5 días entre la admisióny la cirugía) ya que se facilita la colonizaciónpor gérmenesnosocomiales.

• Cirugía de emergencia (aquella que debeefectuarse dentro de las 6 h siguientes a suindicación). El 8 % de las mediastinitis seasocian con este factor.

• Reintervención.• Mayor duración de la cirugía.• Peor clase funcional según NYHA (insufi-

ciencia cardíaca o síndrome de bajo volumenminuto preoperatorio).

• Deterioro del estado nutricional. Hipoalbu-minemia (menor a 3 g/dL).

• Presencia de sepsis a distancia.• Deterioro de la fracción de eyección del

ventrículo izquierdo.• Comorbilidad pulmonar, hepática, gastrointes-

tinal u enfermedad neoplásica.• Escasa experiencia del equipo quirúrgico.• Descontaminación inadecuada de la piel.• Inadecuada profilaxis antibiótica.• Enfermedad vascular periférica.• Macromastia.• Irradiación previa del mediastino.• Insuficiencia renal en tratamiento hemodialítico

crónico.• Historia de endocarditis infecciosa.

– Factores de riesgo descritos en el transoperatorio.• Mayor tiempo de permanencia en el quirófano:

más de cinco horas y media.• Cierre del tórax por el ayudante.• Esternotomía paramediana.• Reapertura torácica por sangrado o

taponamiento.· Utilización de doble mamaria en pacientes

diabéticos.(Compromete la irrigación delesternón en más del 90 %, con mayor severidadisquémica en la primera semana).

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• Inadecuada hemostasia durante el acto quirúr-gico.

• Uso excesivo del electrobisturí: por aumentarla lesión hística.

• Uso de cera en el hueso.• Manejo inadecuado de las venas utilizadas en

los bypass– Factores de riesgo descritos en el posoperatorio

• Bajo volumen minuto con requerimiento deinotrópicos.

• Ventilación mecánica prolongada (mayor de48 horas).

• Politransfusión sanguínea en el posoperatorio(se incrementa en 1,05 veces el riesgo demediastinitis por cada unidad de sangretransfundida).

• Requerimiento de reanimación cardiopulmonar.• Excitación psicomotriz.• Inestabilidad esternal mecánica.• Presencia de hematoma supraesternal

posoperatorio.• Necesidad de traqueostomía.• Infección a distancia.• Mayor tiempo de estadía en la sala de

recuperación cardiovascular.• Uso y permanencia de los cables marcapasos

transitorios epicárdicos.– Factores que incrementan la mortalidad por

mediastinitis.• Duración de la cirugía cardíaca mayor de 6 h.• Sangrado mayor de 1 000 mL en las primeras

24 h.• Estadía en recuperación cardiovascular mayor

de 96 horas.• Intervalo entre el inicio de los síntomas y el

debridamiento de la herida mayor de 20 días.• Cultivo positivo de la herida para Estafilococo

Aureus.• Fiebre persistente.• Trasplante cardíaco.

Los síntomas y los signos más frecuentes dela mediastinitis son: salida de material purulento através de la herida quirúrgica, fiebre, leucocitosis,cultivo positivo y cambios locales en la herida qui-rúrgica.48-52

El diagnóstico temprano es muy importante yse realiza principalmente por el cuadro clínico. Latomografía puede ser de utilidad cuando hay co-

lecciones retroesternales, pero puede dar falsospositivos por todos los cambios que se observanen el esternón después de la esternotomía debidoal proceso normal de cicatrización.53

Para el diagnóstico de mediastinitis se siguenlos siguientes criterios.54

– Diastasis de la sutura esternal acompañada desecreción macroscópicamente purulenta.

– Burbujeo sincrónico con la respiración de se-creción purulenta a través de la herida.

– Colección retroesternal detectada mediante lacirugía.

– Secreción purulenta, inestabilidad esternal y do-lor a nivel de la herida.

La leucocitosis con neutrofilia resulta habitual,pero el examen radiográfico de tórax no es con-cluyente y solo ofrece signos indirectos.55

Entre los microorganismos aislados con másfrecuencia se incluyen Staphylococcus aureus enmás del 60 % de los casos y otros microorganismosgramnegativos, como Serratia marcescens,Klebsiella pneumoniae y Pseudomonasaeruginosa. En algunos estudios se comunica lapresencia de Candida albicans como causantedel 14 % de las mediastinitis posesternotomía.56-58

El tratamiento quirúrgico inmediato es funda-mental para evitar el deterioro secundario a un pro-ceso séptico, que puede generalizarse e inclusollevar a la muerte al paciente,53 el cual eleva con-siderablemente los costos de la atención y puederequerir varios procedimientos quirúrgicos despuésdel diagnóstico59 y su manejo depende de la seve-ridad de la infección, necesita en ocasiones lava-dos quirúrgicos repetidos, desbridación, drenaje deabscesos, irrigaciones, nueva sutura o cirugíareconstructiva con cierre de flap de músculos yepiplon, 60 incluso así el resultado en ocasiones re-sulta incierto, compromete al paciente y prolongasu estancia hospitalaria.61

El uso de cierre asistido de heridas con pre-sión subatmosférica o presión negativa, que porsus siglas en inglés también se le conoce comoVAC, ha sido empleado para el manejo de heridasesternales infectadas o en casos de mediastinitisen el Reino Unido y en Holanda. 59,62-64 Este mé-todo se desarrolló en Carolina del Norte, por losdoctores Louis Argenta y Michael Morykwas, quie-nes originalmente lo utilizaron solo en úlceras cró-


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nicas. Su uso se hizo frecuente en Europa en 1994y se introdujo a Estados Unidos en 1995, con laaprobación de la Food and Drug Administration(FDA). En el año 2000 el sistema de seguridadsocial norteamericano Medicare, lo aprobó parasu uso en ese país. En Latinoamérica, Costa Ricaha sido el país que ha asumido el liderazgo en eluso del VAC, lo utiliza desde finales del 2000 enpacientes con heridas quirúrgicas abdominalesdehiscentes, en pie diabético, en úlceras venosas yen pacientes politraumatizados con heridas agu-das infectadas.61

Los costos del tratamiento de este tipo de com-plicación se encarecen. En Estados Unidos en 1975el costo se estimó alrededor de 886.00 dólares yen 1982 fue de 5 845 dólares. El costo final de lospacientes que sobrevivieron fue de aproximada-mente 20 927 dólares mientras que el de los pa-cientes que fallecieron fue definitivamente muchomayor: 81 474 dólares.65,66

La esternotomía media permite realizar unabordaje excelente para la derivación cardiopul-monar en la cirugía cardíaca. Los procesos infec-ciosos de la esternotomía luego de cirugía cardíaca,pueden involucrar no solo a la piel y tejidos blan-dos, sino también hueso esternal y mediastino. Lamediastinitis posesternotomía tiene una frecuen-cia comunicada en diversos estudios que oscilaentre 1 y 5 %, con una morbilidad de hasta 50 %que conlleva una estancia hospitalaria prolonga-da19,50,67,68 y una mortalidad del 14 al 47 %.49-52

NUESTRA SITUACIÓN ACTUAL

En nuestro servicio la mayor incidencia demediastinitis se observó en los operados derevascularización miocárdica.69 La mediatinitis esmás frecuente en este tipo de intervención quirúr-gica; se debe a que estas son intervenciones demayor complejidad por tratarse de pacientes demayor edad, con malos lechos distales y con nece-sidad de mayor número de puentes coronarios. Laliteratura revisada expone datos similares, con ma-yor incidencia de mediastinitis en pacientes opera-dos por cardiopatía isquémica y aneurismaaórtico.60,70-73

Los factores de riesgo que encontramos fue-ron, en orden de frecuencia:69

• Sepsis de la herida quirúrgica.– Sepsis respiratoria.

– Tiempo quirúrgico prolongado.– Edad mayor de 60 años.– Bajo gasto cardíaco.– Uso de LIMA.– Tiempo prolongado de CEC.– Tabaquismo.– Ventilación mecánica prolongada.– Diabetes mellitus.– Reintervenciones previas.

En nuestra casuística en los casos donde seuso mamaria; solo se usó una de ellas y nunca lasdos. En la actualidad no cabe duda de que los va-sos arteriales ofrecen mayor sobrevida que losvenosos. 50,60,68 Hubo pacientes en los cuales nose usó la arteria mamaria interna por presentarinestabilidad hemodinámica a la llegada al quirófanopor la severidad de la lesión coronaria que presen-taban.

La literatura recoge además factores de ries-go que nosotros no encontramos, como la obesi-dad, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC), uso de la cera ósea, insuficiencia renalcrónica, excesivo uso de electrocauterio, infecciónde vías urinarias, uso de balón intraaórtico decontrapulsación, el tiempo con drenajes torácicosmayor de 60 horas.30,38,56,58

Otros encuentran diferencias significativasentre la incidencia de mediastinitis y de dehiscen-cia esternal, y plantean que se asocia con factoresde riesgo distintos, con excepción de la neumoníaposoperatoria, que favorece la aparición de ambascomplicaciones.74

La estadía hospitalaria de los pacientes conmediastinitis fue prolongada en nuestro servicio 69

lo que aumenta considerablemente los costos y dis-minuye posibilidad de atención a otros pacientesque deben esperar a ser llamados de una largalista de espera. Según estudios cautelosos en paí-ses de Latinoamérica como Chile la aparición desepsis nosocomiales puede tener un aumento dela estadía hasta de 10 días, lo que significa unacifra anual de 70 mil días/camas con un excesodel costo hospitalario de 915 492 dólares al año. 59

Los gérmenes que con más frecuencia encon-tramos fueron el Estafilococo y la Echerichia Colien la herida quirúrgica y en el líquido mediastinal ylos gérmenes gramnegativo (dentro de ellos, el

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Acinetobacter y la Pseudomona) en el torrentesanguíneo, lo cual está acorde con el mapaepidemiológico de nuestro servicio.69,75

Estos resultados coinciden con estudios deotros cardiocentros en nuestro país.76

Otros estudios publican otras series : predomi-nio de los grampositivos hasta el 77 % de los casosmientras que los gramnegativos representan el 23 %restante, el aislamiento de Staphylococcus aureushasta el 50 % de los casos y el Staphylococuscoagulasa negativo hasta 11 %, el Enterobacter11 % y la Klebsiella 7 %. 46 El predominio deStaphylococcus coagulasa negativo resistentea la meticillina.65,66

Constituye hoy una alerta mundial, que hastaahora no ha llegado a ser un problema en nuestropaís.

Preocupación nuestra es la elevada resisten-cia que presentan los gérmenes que se aislaron,como se muestra en la tabla:69

En ese estudio realizamos las siguientes re-comendaciones:69

Realizar estudio prospectivo para detecciónprecoz de los factores de riesgo para la mediastinitisy su temprana prevención y detección.

– Utilizar nuevas variantes terapéuticas parael tratamiento quirúrgico de la mediastinitis.– Fomentar el cumplimiento de las normas técni-

cas para la prevención de las infeccionesintrahospitalarias.

– Comprar antibióticos de nuevas generacionespara el tratamiento de las sepsis polimicrobianasy multirresistentes y utilizar una políticaantibiótica adecuada para evitar la resistencia.

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Tabla. Patrón de resistencia de los gérmenes encontrados.

Germen % de resistencia/ antibiótico evaluado

Acinetobacter 93,3, cefalosporinas de cuarta/86.6,Baumanii meropenenAcinetobacter sp 50, cefalosporinas de cuarta, meropenenCitrobacter sp 100, cefalosporinas de cuarta, meropenenEcherichia Coli 100, cefalosporinas de cuarta, peni+inhib.

/ 80, cefalosporinas de tercera / 76,carbapenémicos y genta / 33, amika

Enterobacter sp 100,peni+inhibidoresPseudomona 100,peni+inhibidores, cefalosporinas deAeruginosa terceraPseudomona sp 78, norfloxacinaKlebsiellaPneumoneae 75, cefalosporinas de cuartaS. Coagulasa Neg 100, ampicilin, aztreonam, cefalospori-

nas de tercera, carbapenámicos / 40,amikacina

Fuente: Base de datos: Laboratorio de Microbiología

El tratamiento de un paciente con mediastinitises costoso. En el estudio realizado en pacientescon mediastinitis en el 2008 el costo total: 167100,95pesos.69 El tratamiento quirúrgico inmediato es fun-damental como ya comentamos. El más usado pornosotros fue la resíntesis de esternón ymediastinoclisis,69 aunque también usamos toilet-te, cura y cierre por 3era. intención, resíntesis deesternón y toilette, resíntesis de esternón y trans-posición de epiplón.69


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Recibido: 21 de octubre de 2010Aprobado: 11 de enero de 2011


122

Infección y trasplante de órganos. Panorámica en el hospital“Hermanos Ameijeiras”

Infection and organ transplantation: Panorama at the “Hermanos Ameijeiras”Clinical Surgical Hospital

Berta A. González Muñoz I y Fernando Fidel González CastilloII

I Nefróloga. Servicio de Trasplantes de Órganos Abdominales. Máster en Infectología y Enfermedades Tropicales. Investigadora Agregada.Miembro del Comité Farmacoterapéutico y de la Comisión de Antibióticos.

II Hepatólogo. Servicio de Trasplantes de Órganos Abdominales. Máster en Enfermedades Infecciosas. Miembro del ComitéFarmacoterapéutico y de la Comisión de Antibióticos.

RESUMEN

A pesar de la mejoría obtenida en la supervivencia del trasplante de órganos abdominales, las complicaciones inmunológicas einfecciosas siguen teniendo un peso significativo en la evolución de estos .En los últimos años, dada la introducción de nuevaspautas en los esquemas de inmunosupresion y mejoría de las técnicas quirúrgicas es menor la incidencia de las complicacionesclínicas y quirúrgicas. Las complicaciones infecciosas, aunque han disminuido en frecuencia e impacto siguen siendo causa demorbilidad significativa sobre todo en el primer año, y se destaca en los primeros 6 meses. Nuestro centro acumula una granexperiencia en el manejo de estos pacientes y sus complicaciones. Se expone una panorámica de las principales complicacionesinfecciosas, gérmenes implicados y mortalidad relacionada en nuestro Servicio de Trasplantes, durante los últimos 5 años. Elpaciente trasplantado es más susceptible a adquirir infecciones que otros enfermos, principalmente las de tipo nosocomial en elprimer mes y las oportunistas. El postrasplante inmediato representa la etapa de mayor susceptibilidad a las infecciones; no solopor la hospitalización, sino también por factores como la intervención quirúrgica e intensidad de la inmunosupresión medicamentosa.

Palabras claves: Inmunosupresión, Trasplantes, Cronología de la infección, Gérmenes nosocomiales, Gérmenes oportunistas,Sepsis.

ABSTRACT

Despite the improvement achieved in survival of abdominal organs transplantation, immunological and infective complicationsremain significant in the course. In past years, given the introduction of new standards and schemes of immunosuppression andthe improvement of the surgical techniques the incidence the incidence of clinical and surgical complications is less. Theinfectious complications, although have decreased in frequency and impact remain as a cause of a significant morbidity over thefirst year is highlighting during the first 6 months. Our center has a great experience in the management of the patients and itscomplications. A panorama of the major infectious complications, germs involved in the related mortality in our TransplantationService over the last 5 years is showed. The transplantation-patient is liable to acquire infections than other patients, mainlythose of nosocomial type over the first months and those of opportunistic type. The immediate post-transplantation periodrepresent the stage of great susceptibility to infections, not only due to hospitalization, but also due to factors related to surgicalintervention and intensity of drug immunosuppresion.

Key words: Immunosuppression, transplantations, infection chronology, nosocomial germs, opportunistic germs, sepsis.

Rev Acta Médica 2011;13(1):122-132

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INTRODUCCIÓN

El trasplante renal ha ganado su apuesta: seha convertido en un verdadero método terapéuticoSu historia concreta se remonta a inicios del sigloXX, cuando en enero de 1902, en la Sociedad Mé-dica de Viena, el cirujano Emerich Ullmann co-munica el primer caso de injerto renal realizado enel cuello de un perro. Este autotrasplante trabajóperfectamente, pero cuando un riñón de otro perrofue trasplantado, se destruyó rápidamente por elmecanismo, hasta entonces desconocido, del re-chazo al trasplante.1

Ese mismo año, Alexis Carrel publicaba en elLyón Chrirurgical: “La técnica operatoria de lasanastomosis vasculares y el trasplante de vísce-ras”. Es suya la paternidad del método modernode sutura vascular, utilizado con pocas variacioneshasta nuestros días. Su protagonismo en el adveni-miento de la cirugía vascular y del trasplante levalió en 1912, el Premio Nobel. Carrel, desde en-tonces concluyó que “El trasplante de un órganose ha hecho realidad”.2

El cirujano francés Mathieu Jaboulay, maes-tro de Carrel, llevó a cabo en 1906 el primer tras-plante humano de riñón del que se tiene noticia. Elriñón procedía de un cerdo, fue el primerxenotrasplante, según los términos con el que loconocemos actualmente. Se trataba de una mujerafectada por un síndrome nefrótico, el injerto serealizó sobre la arteria humeral y la vena cefálica.El riñón funcionó aproximadamente una hora, losresultados fueron desfavorables debido a lahipercoagulación de la sangre, que en el fondo noera más que un rechazo hiperagudo.3

Hubo pocos aportes a los significativos expe-rimentos de la primera década de la centuria. Elprincipal acontecimiento (muy poco difundido) fueprotagonizado por el cirujano ucraniano Voronoy,en 1933, quien realizó el primer homotrasplanterenal en el hombre a partir de un riñón procedentede un donante fallecido como consecuencia de untraumatismo craneal.

Ya en los años 40, Sir Peter Medawar, padrede la inmunología del trasplante, había expuesto suhipótesis según la cual el resultado de un trasplan-te de tejido o de órgano depende del fenómenoinmunitario, es decir, de una reacción biológica quese caracteriza por la presencia de un antígeno ca-paz de provocar en el organismo la aparición de unanticuerpo.

A principios del siglo XX, Karl Landstainer, des-cubridor de los grupos sanguíneos, sugirió la posi-ble existencia de antígenos hísticos responsablesdel rechazo en órganos trasplantados. En 1958,Jean Dausset describió el complejo mayor dehistocompatibilidad, denominado HLA (HumanLeucocyte Antigens),4 formado por un grupo deproteínas cuyo loci se encuentra en el brazo cortodel cromosoma 6. Las variantes alélicas de estosloci codifican para el HLA proteínas que se expre-san en la membrana celular y cuya función princi-pal es presentar antígenos (péptidos) a los linfocitos.5

Los progresos en la comprensión de las reac-ciones transfusionales contribuirán también a unmejor enfoque del rechazo. En primer lugar, losantígenos eritrocitarios A y B están presentes ennumerosos tejidos, incluido el endotelio vascular, yactúan por consiguiente como antígenos de tras-plante, por esto las reglas de la transfusión se apli-can igualmente al trasplante. Dausset, en 1962,extiende la rutina del tipaje antes del trasplante yKissmeyer-Nielsen en 1966 la técnica del Crossmatch entre células del donante y el suero del re-ceptor.6

En Boston, Massachussets, el 23 de diciem-bre de 1954, el equipo de trasplante encabezadopor el Dr. John P.Merril, en compañía de Dr. JosephMurray (cirujano) y Hartwell Harrison (urólogo),realizaron el primer trasplante exitoso en los her-manos Herrick, que eran gemelos monocigóticos.7 El Dr. Murray recibió el Nobel de Medicina en1990, el Dr. Merrill falleció unos años antes de quese le concediera este honor. El donante estaba vivotodavía en el 2005 y el receptor sobrevivió casi 9años después del trasplante.

A partir de 1960 el trasplante renal cobró nue-vo impulso y no solo por los avances quirúrgicos ylos adelantos en la inmunosupresión. Fue impor-tante la puesta en práctica del aparato conocidocon el nombre de riñón artificial (una máquina in-ventada por Willem Johann Kolff en Holanda du-rante la segunda guerra mundial) pero que no habíapodido convertirse en un procedimiento de aplica-ción rutinaria a pacientes crónicos hasta que el Dr.Belding Scribner no desarrolló, en 1960, la técnicadel shunt o fístula arteriovenosa. El aparato dehemodiálisis permitió mantener con vida a los pa-cientes renales.

INFECCIÓN Y TRASPLANTE DE ÓRGANOS

124

El éxito conseguido a partir de 1954 con eltrasplante de riñón impulsa a la comunidad médi-ca. Es en la década de los años 60 en la que másexperimentación se hace en la cirugía de trasplan-tes. El pulmón fue trasplantado por vez primerapor James Daniel Ardí, en el 1963. Ese mismo añoStarzl realiza el primer trasplante de hígado. En1966, Richard Lillehei efectúa el primer trasplan-te de páncreas. Y un año después, en 1967, el ciru-jano sudafricano Barnard trasplantó el primercorazón humano.8

El trasplante renal es la variante terapéuticamás idónea para enfrentar el problema de saludque constituye la enfermedad renal crónica en laactualidad, no solo en términos de resultados clíni-cos, sino además por ser la opción de menor costoy la que mejor calidad de vida ofrece al paciente.Los resultados dependen de varios factores entrelos que se destacan la compatibilidad HLA-DR, laedad del donante y del receptor, donante vivo ocadáver, el porcentaje de anticuerpos citotóxicos,primero o segundo trasplante, el efecto centro yfundamentalmente: la inmunosupresión. Por ello,se debe buscar la mejor compatibilidad HLA-DRposible y las mínimas diferencias de edad y pesoentre donante y receptor.9

El éxito alcanzado en el trasplante renal es elmotivo de que, en la actualidad, se trasplanten másde 100 000 riñones anuales mundialmente. Estemismo éxito es el que provoca, por otra parte, unaextensa lista de espera, mientras no llega el órga-no adecuado, existe la alternativa de someterse adiálisis, un procedimiento que limita la calidad devida del enfermo y que comporta, a largo plazo,enormes costos, tanto desde el punto de vista eco-nómico como personal y social.

En Cuba, hace 4 décadas (24 de febrero de1970) se realizó en el Instituto de Nefrología, elprimer trasplante renal, proveniente de donantecadavérico, correspondiendo al Profesor AbelardoBush y su equipo de trabajo, la primicia de este.Los primeros 100 trasplantes renales cubanos fue-ron realizados teniendo en cuenta la compatibili-dad en el grupo sanguíneo y la negatividad del Crossmatch entre el suero del receptor y linfocitos deldonante, este grupo de pacientes, tratados exclusi-vamente con azatioprina y prednisona, exhibieronuna supervivencia actuarial del injerto de solo 30 %al año.10

En el año 1972 fue introducido en nuestro paísel tipaje del complejo mayor de histocompatibilidadHLA, primeramente para moléculas clase I y en1992 para las moléculas de clase II.

Según referencias del Centro CoordinadorNacional desde entonces y hasta el 31 de diciem-bre de 2009 se han realizado 4 375 trasplantes re-nales en 9 hospitales, la tasa de trasplante renaldel país es de 13,3 por millón de habitantes; índiceque nos sitúa entre los primeros de la región.

El programa de trasplante renal demostró conlos años haber sido el embrión del resto de losmodelos cubanos en esa materia. Este tipo de tras-plante es el pionero en el mundo. En 1979, seintroduce la modalidad del donante vivo emparen-tado. Según nuestras estadísticas el 60 % se efec-túa entre hermanos compatibles, el 25 % de padresa hijos y el resto, de hijos a padres. 11 Histórica-mente en todos estos años más del 90 % de lostrasplantes provienen de donante cadavérico.

Nuestra institución atesora una gran experien-cia en el trasplante de órganos, realizó su primertrasplante renal cadavérico el 7 de marzo de 1984y el 8 de octubre de 1985, el primer trasplante re-nal de donante vivo. En nuestro centro hasta di-ciembre del año 2009, se han realizado 597trasplantes renales de donantes cadavéricos y 113de donantes vivos emparentados.12

En el contexto de un equipo multidisciplinario,contamos con un servicio dedicado enteramenteal perfil quirúrgico y en estrecha relación con elServicio de Nefrología. Nos implicamos por nues-tra actividad con múltiples departamentos y servi-cios, donde vale destacar la directa, eficiente yprofesional relación de las unidades de TerapiaIntensiva, laboratorios: clínico, microbiológico y degenética, Servicio de Radiología y Banco de San-gre (Fig 1).

A pesar de la mejoría obtenida en la supervi-vencia del trasplante, las complicacionesinmunológicas e infecciosas siguen teniendo un pesosignificativo en la evolución de este. En los últimosaños, dada la introducción de nuevas pautas en losesquemas de inmunosupresión y mejoría de las téc-nicas quirúrgicas, es menor la incidencia de lascomplicaciones clínicas y quirúrgicas. Las compli-caciones infecciosas aunque han disminuido en fre-cuencia e impacto siguen siendo causa demorbilidad significativa, sobre todo en el primer año,se destaca en los primeros 6 meses.


125

Fig. 1. Trasplante renal.

En estudios realizados en estos años, hemoscorroborado que la cronología de la infección en elpaciente trasplantado y la causa de las infeccionessiguen sin grandes variaciones en su patrón clási-co.13

Las bacterias constituyen la primera causa enfrecuencia de infección durante el primer mespostrasplante y la segunda (tras los virus) a partirdel segundo mes.

La infección del tracto urinario es la más fre-cuente 14 con causa similar a la observada en pa-cientes no trasplantados. 15 La importancia de lapielonefritis del injerto que se presenta precozmenteradica, no solo en su importante morbilidad sino ensu potencial papel coadyuvante en la producciónde rechazo, siempre se deben considerar infeccio-nes graves, por su frecuente participaciónparenquimatosa, asociación con bacteriemias, de-terioro de la función renal y mala respuesta al tra-tamiento antimicrobiano convencional de 10 a 14días de duración.

Las infecciones de la herida quirúrgica sonrelativamente frecuentes pese al empleo de laantibioticoterapia profiláctica perioperatoria y eltrabajo protocolizado por parte del personal de en-fermería en cuanto a los cuidados específicos conel paciente trasplantado. Cuando ocurren repre-sentan un problema grave dadas las característi-cas de estos pacientes.16 Evitar la infección delsitio quirúrgico es constante preocupación del equi-po de trabajo, pues puede erigirse como punto departida para una sepsis generalizada en losinmunosuprimidos. Además una tasa baja de in-

fección es uno de los indicadores universalmenteaceptados para medir la calidad de un servicio qui-rúrgico.

La infección por CMV, se describe como lainfección vírica más frecuente en el paciente so-metido a trasplante de órganos sólidos. De formaglobal, hasta el 60 al 90 % de estos receptoressufren alguna infección por CMV tras el trasplan-te.17 En nuestro medio siempre no es posible eldiagnóstico microbiológico, pero con sospecha clí-nica bien fundamentada asumimos la terapéuticacorrespondiente. Lo mismo sucede con otras en-fermedades víricas.

En el estudio realizado en nuestro servicio18 apacientes trasplantados durante el período com-prendido de enero del 2005 a enero del 2006(11 trasplantes) corroboramos que el 58,3 % dela población trasplantada tuvo algún episodio deinfección en el primer año, sobre todo en el primertrimestre. Destacándose las infecciones bacteria-nas y virales. Con predominio de gérmenesgramnegativos, donde los patógenos nosocomialesjugaron importante papel. La infección urinaria si-gue predominando en estos pacientes.19

Las localizaciones y gérmenes mas frecuen-tes fueron:– Infección urinaria (Escherichia Coli, Staphilo-

coccus coagulasa negativo, Candidas sp yLevaduras sp ).

– Herida quirúrgica (Escherichia Coli, Acineto-bacter Sp y Enterobacter cloacae ).

– Bacteriemias (Escherichia Coli, Acineto-bacter Sp, Citrobacter).

BERTA A. GONZÁLEZ MUÑOZ

126

En otro estudio reciente (enero de 2006 a di-ciembre de 2008) 20 realizado en 27 pacientes tras-plantados que recibieron terapia cuádruplesecuencial con Thymogam (globulina antitimocíticaequina), como pauta de inducción por presentarelevado riesgo inmunológico y/o isquémico (comoretrasplantes, trasplantes combinados, hiperinmuni-zados y tiempos de isquemia prolongados) con elobjetivo de evaluar características y la incidenciade infecciones asociadas al tratamiento, tuvimoslos siguientes resultados:

De los 27 pacientes estudiados, 22 (81,4 %)se infectaron, lo que refleja la potencia de la pautainmunosupresora y la relación de la inmunosupre-sión con la sepsis.

La localización de las infecciones y los gér-menes más frecuentes fueron:– Herida quirúrgica (45,6 %): Escherichia Coli,

Enterobacter cloacae, Citrobacter sp.– Infecciones urinarias (41 %): Escherichia Coli,

Enterobacter cloacae, Acinetobacter sp yStaphilococcus coagulasa negativo,Candidas sp y Levaduras sp.

– Bacteriemias (18,5 %): Acinetobacter sp yStaphilococcus coagulasa negativo,Candidas sp y Levaduras sp.

– Infecciones respiratorias (13,6 %)

Las infecciones se desencadenaron mayormen-te entre los 7 y 14 días del postrasplante (54,4 %),

coincidiendo con la introducción del anticalci-neurínico que refuerza el nivel de inmunosupresión.Predominaron los gérmenes gramnegativos, y sedestacó la presencia de Escherichia Coli.

A partir de la tercera semana postrasplante laincidencia de infecciones disminuye significati-vamente (9,09 %), como consecuencia de la reti-rada del Thymogam y la adecuación de la dosis deotros inmunosupresores según niveles plasmáticos.

Todos los autores aceptan que el postrasplanteinmediato representa la etapa de mayor suscep-tibilidad a las infecciones; no solo por la hospi-talización, sino también por factores como laintervención quirúrgica y la intensidad de lainmunosupresión en esta etapa.21 El factor es-pecífico que más contribuye al riesgo de infec-ción en los pacientes trasplantados es elprotocolo inmunosupresor utilizado.

CONCLUSIÓN

El paciente trasplantado es más susceptible aadquirir infecciones que otros enfermos. Lasnosocomiales en el primer mes tendrán un papelprimordial, las oportunistas, las adquiridas en lacomunidad y aquellas heredadas de su permanen-cia en diálisis aparecen evolutivamente. Ademásde ser causa importante de morbilidad y la morta-lidad, pueden influir en la pérdida del injerto (Figs.2 y 3).

Fig. 2. Fallecidos por sepsis.


127

Fig. 3. Trasplante renal.

TRASPLANTE HEPÁTICO (TH)

El doctor Starzl, en el año 1963, realizó el pri-mer trasplante hepático humano con éxito, y seconvirtió en el pionero del TH en el mundo, el pa-ciente era un niño y murió en el quirófano comoresultado de una coagulopatía incontrolada.22

Desde entonces esta intervención ha experi-mentado enormes avances. La mejoría en la téc-nica quirúrgica, en las soluciones de preservaciónde órganos y en el manejo de las complicacionesposoperatorias permitieron que la supervivencia alfinal del primer año pos-TH, en los años 70, fueradel 30 %. La era de la ciclosporina A comoinmunosupresor, a finales de los años 70, duplicódicha supervivencia. Han ido aumentando consi-derablemente, tanto el número de TH como la su-pervivencia de los pacientes trasplantados, que alfinal del primer año pos-TH se encuentra en laactualidad en torno al 80-90 %.23

Las indicaciones para TH, han variado con eltranscurso de los años y con el desarrollo de lasnuevas terapias que disminuyen la recidiva de laenfermedad primaria. La indicación más comúnes la cirrosis (80 %), como consecuencia de esta-dos terminales y progresivos de múltiples enfer-medades hepáticas.24

El primer TH de Cuba, se realizó en nuestrainstitución, el 26 de enero del 1986, por un equipomultidisciplinario encabezado por los cirujanos: RenéVallejo y José M. de Dios Vidal. El 17 de julio de1987 se realizó en el CIMEQ, el primer trasplante

hepático exitoso del país, cuyo receptor tuvo unasupervivencia de 9 meses.

Del 80 al 90 % de las muertes postrasplantetienen lugar durante los 2 primeros meses. Lascausas de muerte más frecuentes son: la infec-ción, el rechazo crónico y la recurrencia de la en-fermedad. La reacción inmunológica de rechazoes menos intensa que en otros trasplantes de ór-ganos.25

De los órganos sólidos, el TH es el que se aso-cia con una mayor tasa de infecciones, lo que sedebe a múltiples factores, tales como: mayor com-plejidad y duración del acto quirúrgico, actuaciónsobre una cavidad contaminada (abdomen) y pre-caria situación clínica y nutricional previa de lamayoría de los pacientes.26

Aunque el paciente trasplantado puede ser in-fectado por cualquier microorganismo, está des-crita una cronología típica en relación con laaparición de la infección, que es de indudable inte-rés pues nos orienta a un diagnóstico etiológico.La infección es todavía causa determinante en laelevada mortalidad del posoperatorio precoz delTH y va a condicionar la evolución de este.

Hasta el tercer mes las infecciones bacterianasson las más frecuentes en el posoperatorio precozdel trasplante hepático, posteriormente predomi-nan otras infecciones, sobre todo víricas, se consi-deran dentro de este último grupo los virushepatotropos.27

En nuestro servicio realizamos un estudio 28 alevaluar la incidencia y localización de las infeccio-


128

nes en 38 pacientes adultos sometidos a un tras-plante hepático ortotópico procedente de donantecadavérico durante el período de agosto del 2002a agosto de 2006.

Obtuvimos los siguientes resultados (Fig.4).En relación con la infección postrasplante y la

causa de la enfermedad hepática, en los pacientescon antecedentes de cirrosis etílica fueron más fre-cuente las infecciones (50 %), seguidos de los porta-dores de virus C (10 %) y hepatocarcinomas (10 %)(tabla 1).

Fig. 4. Trasplantes hepáticos realizados.

Tabla 1. Esquemas de inmunosupresion e incidencia de sepsis

Esquemas de Con SinInmunosupresión Infección Infección Total

Triple Terapia 14 (70 %) 12 (80 %) 26 (74,3 %)Doble Terapia 4 (20 %) 2 (13,3 %) 6 (17,3 %)Terapia Anticuerpos 2 (10 %) 1 (6,7 %) 3 (8,6 %)monoclonales

Total 20 (100 %) 15 (100 %) 35 (100 %)

Fuente: Departamento de Archivos y Estadísticas HospitalClínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras

lacionada con la aparición de episodios de infec-ciones en el postrasplante inmediatos. El 65 % de lospacientes en estadio Child-Pugh C se infestaron29

(tablas 2 y 3).Las localizaciones más frecuentes de la infec-

ción fueron: la cavidad abdominal, el tracto respi-ratorio y las bacteriemias Los gérmenes másfrecuentes fueron: Pseudomona aeruginosa,Acinetobacter sp y Staphylococcus coagulasanegativo.Este dato concuerda con el resto de laliteratura.30 Desde el punto de vista microbiológi-co, cabe destacar que los microorganismos queproducen la infección son un fiel reflejo de la floranosocomial predominante en cada hospital y deltipo de profilaxis antimicrobiana utilizada. La ma-yoría de las infecciones sucedieron durante los 2primeros meses postrasplante.

TRASPLANTE COMBINADORENOPANCREÁTICO

El primer intento de trasplante de tejidopancreático en el hombre está referido por Williamsen 1893, en la enfermería real de Bristol, quienimplanta subcutáneamente, en un niño en coma

Tabla 2. Gérmenes y localización de las infecciones

Gérmenes Secreciones Bacterlemia Abdominales Bilis Urocultivos Total

Pseudomona 7 (43,7 %) 6 (37,5 %) 5 (25 %) 18 (33,3 %)AeruginosaAcinetobacter 4 (25 %) 4 (25 %) 1 (5 %) 1 (50 %) 10 (18,5 %)Staphilococo aureus 1 (6,25 %) 5 (25 %) 6 (11,1 %)E. coli 1 (6,25 %) 3 1 (50 %) 5 (9,25 %)Klebstella 3 (18,7 %) 3 (5,5 %)PneumoniaeEnterobacter cloacae 2 (12,5 %) 1 (6,25 %) 1 (5 %) 1 (50 %) 5 (9,25 %)

Total 16 (100 %) 16 (100 %) 20 (100 %) 2 (100 %) 2(100 %) 54 (100)

Departamento de Archivos y Estadísticas Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras

La inmunosupresión potente y el mayor dete-rioro de la función hepática (Child-Pugh) está re-


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Tabla 3. Resultados

Indicador 2003 2005 2007

Estadía pos TX 25,3 17,9 19,2Mortalidad Hospitalaria 50% 18,7% 12%Complicaciones vasculares 7,14% 6,25% 6,3%Complicaciones vías biliares 21,40% 18,7% 12,5%Complicaciones infecciosas 92% 80% 64,2%Supervivencia al año 50% 75% 84%

Fuente: Departamento de Archivos y Estadísticas HospitalClínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras

diabético 3 trozos de páncreas de cordero reciénobtenidos.31

La etapa sólida del trasplante de páncreas (TP)comienza a finales de 1966 cuando Lillehei,Sutherland y Kelly de Minneapolis, realizan los2 primeros TP simultáneos con trasplantes rena-les, en 2 jóvenes mujeres diabéticas tipo I. Curio-samente utilizando 2 técnicas diferentes, amboscasos fueron publicados 6 meses después en larevista Surgery. Estos 2 trasplantes tienen en co-mún que se asocian uno de ellos a un trasplanterenal y el otro, además, al trasplante concomitantede un segmento intestinal, el duodeno.32

La evolución del trasplante de páncreas hasido la más tórpida de todos los órganos sólidos.Su aceptación y tasa de éxito actual se debe a losavances en la técnica quirúrgica, al desarrollo desoluciones de preservación, y la introducción denuevos fármacos inmunosupresores. Desde su ini-cio, los mejores resultados se han observado conel trasplante combinado renopancreático.

En el Registro Internacional de TrasplantePancreático, la sobrevida del injerto essignificativamente mayor para páncreas riñón si-multáneo (63 %), que para el páncreas aislado(26 %).33

La diabetes mellitus (DM) es uno de los másimportantes problemas de salud a escala mundial(ya existen 190 millones de diabéticos) por lo quees de vital significación proporcionar alternativasterapéuticas para una de sus principales complica-ciones: la nefropatía diabética (ND). La cual estáadquiriendo proporciones dramáticas. Se conside-ra que en el año 2025 habrá 48 millones de perso-nas con ND en el mundo, de los cuales una cuartaparte tendrán enfermedad renal crónica terminal.34

En la actualidad el trasplante pancreático es laúnica opción en el tratamiento de la DM 1; capaz

de normalizar la glucemia de modo estable y a lar-go plazo,35 con mínimo riesgo de hipoglucemia yde estabilizar las complicaciones secundarias. Estáindicado en el diabético tipo I con enfermedad re-nal crónica terminal, con el objetivo de llevar alpaciente a una situación de insulinoindependencia,detener y o prevenir las complicaciones evolutivasde la DM y otorgar mejor calidad de vida.

Existen 3 modalidades de trasplante pan-creático– Trasplante de páncreas combinado y de forma

simultánea al renal.– Trasplante de páncreas tras un trasplante renal

funcionante (trasplante secuencial).– Trasplante de páncreas aislado.

La realización del trasplante combinado simul-táneo ofrece ventajas sobre el renal aislado: supo-ne un solo acto quirúrgico, el control metabólicoestricto conseguido con el injerto pancreático im-pide el desarrollo de nefropatía diabética en el in-jerto renal; mejora la calidad de vida del paciente yno se requiere mayor inmunosupresión que en eltrasplante pancreático aislado.

La supervivencia del paciente es similar queen trasplante renal aislado (97 % a 5 años).36 Esevidente que el trasplante renopancreático es máscomplejo que el trasplante de riñón aislado, lo quepuede condicionar mayor incidencia de complica-ciones de toda índole (reintervenciones, rechazo einfecciones).37

La presencia del riñón procedente del mismodonante proporciona una excelente guía para elcontrol del rechazo pancreático, ya ambos ocu-rren de forma simultánea en la mayor parte de loscasos y el injerto renal es más fácil de biopsiar deforma percutánea con menor índice de complica-ciones. El riñón constituye un verdadero monitorinmunológico del rechazo pancreático.38

En Cuba, el primer trasplante combinadorenopancreático fue realizado en el Instituto deNefrología en enero de 1986. En junio de ese añose inician los programas de los hospitales: “Her-manos Ameijeiras” y CIMEQ. Las difíciles cir-cunstancias del período especial obligan a detenerel programa nacional en 1992, hasta ese momentose habían realizado 22 trasplantes combinados, to-dos con técnicas de derivación vesical. La super-vivencia de estos injertos al año fue menor del 10 %.


130

Nuestra institución retoma esta compleja ac-tividad en el año 2006, previo entrenamiento delpersonal y con el aseguramiento de recursos indis-pensables para esta modalidad. Un equipo dirigidopor el Profesor: José A. Copo, realiza exitosamenteel decimotercero trasplante combinado renopan-creático, 10 años después de haberse realizado elúltimo. Se injertan 2 riñones pediátricos en bloque39

(técnica en la cual ya se tenía experiencia) condrenaje venoso sistémico y drenaje entérico de lasecreción exocrina.

Nuestros pacientes trasplantados han mante-niendo desde el primer día y hasta la actualidad lainsulinodependencia total, con estable y adecuadafunción renal, morbilidad mínima y sin evidenciarhasta el momento signos clínicos, humorales, niimaginológicos de reacción inmunológica derechazo.Todo este conjunto ha mejorado de ma-nera significativa su calidad de vida, después decasi 20 años como promedio de dependenciainsulínica.

El trasplante combinado renopancreático pre-senta tasas de complicaciones infecciosas eleva-das40 dado su complejidad. Nuestros receptores apesar de haber recibido un fuerte protocolo deinmunosupresión en el período de inducción conanticuerpos policlonales (THYMOGAM) durante10 días, no presentaron complicaciones sépticasde envergadura.

En nuestros pacientes no hemos tenidomorbilidad significativa por infecciones hasta elmomento, con supervivencia del paciente y los in-jertos del 100 %. Creemos que este logro es elresultado de la celosa aplicación de los protocolos

Fig. 5. Órganos implantados. Trasplantes (2005-2009).


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Ha sido determinante también la introducciónde nuevos protocolos de inmunosupresión medica-mentosa (Fig. 5).


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Recibido: 18 de marzo de 2010Aprobado: 22 de abril de 2010


Parte del equipo interdisciplinario que examina a un pacientetrasplantado hepático.

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