npyeuci

NUTRICIÓN ENTERAL Y PARENTERAL EN CUIDADOS

INTENSIVOS

Rafael González VelaMáster en Cuidados Intensivos

UPO

ÍNDICE

OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN UCI

CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE EN UCI

NUTRICIÓN ENTERAL NUTRICIÓN PARENTERAL BIBLIOGRAFÍA

OBJETIVOS DEL SOPORTE OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL EN UCINUTRICIONAL EN UCI

Corregir la deficiencia específica de nutrientes Corregir la deficiencia específica de nutrientes originada por la enfermedad graveoriginada por la enfermedad grave

Satisfacer las necesidades calóricas para mantener Satisfacer las necesidades calóricas para mantener la masa magra corporal del pacientela masa magra corporal del paciente

Aportar nutrientes adaptados a sus requerimientos, Aportar nutrientes adaptados a sus requerimientos, según estrés, edad, peso y enfermedad de basesegún estrés, edad, peso y enfermedad de base

Frenar el catabolismo proteico y regular la lipólisis y Frenar el catabolismo proteico y regular la lipólisis y la hiperglucemiala hiperglucemia

Disminuir las complicaciones del paciente críticoDisminuir las complicaciones del paciente crítico

CARACTERÍSTICAS NUTRICIONALES DEL PACIENTE EN UCI

LA NUTRICIÓN YA SEA PARENTERAL O ENTERAL EN EL PACIENTE CRÍTICO ES UNA TERAPIA MÁS EN UCI, CON MUCHA IMPORTANCIA.

LA RESPUESTA ANTE EL ESTRÉS CONDICIONA LA TERAPIA NUTRICIONAL

RESPUESTA METABÓLICA RESPUESTA OXIDATIVA RESPUESTA NEUROENDOCRINA

RESPUESTA METABÓLICA

Movilización grasas Movilización grasas

+ +

Hiperglucemia Hiperglucemia

+ +

Degradación proteicaDegradación proteica

ESTADO HIPERMETABOLICO E HIPERCATABOLICO CON

ALTO GRADO DE ESTRES

RESPUESTA OXIDATIVA

Estrés metabólicoEstrés metabólico

Producción de radicales libres de oxígenoProducción de radicales libres de oxígeno

Estrés oxidativoEstrés oxidativo

Activación de células fagocíticas del sistema inmuneActivación de células fagocíticas del sistema inmune

▪▪ Producción de óxido nítrico por el endotelio vascularProducción de óxido nítrico por el endotelio vascular

▪▪ Liberación de iones de hierro y cobre, metaloproteínas y Liberación de iones de hierro y cobre, metaloproteínas y peligro vascular peligro vascular

RESPUESTA NEUROENDOCRINA

Aumentan los niveles en sangre de:Aumentan los niveles en sangre de:

Citoquinas pro-inflamatorias Citoquinas pro-inflamatorias (IL-1, IL-6, IL-8, TNF(IL-1, IL-6, IL-8, TNFαα))

HormonasHormonas

Cortisol Proteólisis, lipolisis, neoglucogénesisCortisol Proteólisis, lipolisis, neoglucogénesis

Catecolaminas Lipolisis, neoglucogénesis, glucógenolisisCatecolaminas Lipolisis, neoglucogénesis, glucógenolisis

Glucagón neoglucogénesis, glucógenolisisGlucagón neoglucogénesis, glucógenolisis

Renina glucógenolisisRenina glucógenolisis

ADH glucógenolisis ADH glucógenolisis

El catabolismo proteico proporciona aminoácidos El catabolismo proteico proporciona aminoácidos libres para la gluconeogénesislibres para la gluconeogénesis

La intensa lipolisis proporciona ácidos grasos libres La intensa lipolisis proporciona ácidos grasos libres que pasarán a ser el principal sustrato energéticoque pasarán a ser el principal sustrato energético

Los niveles de glucosa en sangre se disparan y Los niveles de glucosa en sangre se disparan y hay una marcada resistencia a la insulina. La hay una marcada resistencia a la insulina. La utilización de glucosa por parte de los tejidos utilización de glucosa por parte de los tejidos periféricos se ve reducida en el paciente graveperiféricos se ve reducida en el paciente grave

La hiperglucemia se convierte en la alteración más La hiperglucemia se convierte en la alteración más significativa del estrés metabólicosignificativa del estrés metabólico

A nivel gástrico la hiperglucemia aumenta el daño celular. Tambien induce a la gastroparesia. La gastroparesia está favorecida por la ventilación mecánica, la sedación y la presencia de catecolaminas.

A nivel intestinal el hipermetabolismo y la disminución del flujo mesénterico conducen a la isquemia intestinal, que la barrera celular, inducen a la traslocación bacteriana y a la sepsis que produce más hiperglucemia y más hipercatabolismo protéico. Entra el organismo en un círculo vicioso difícil de salir

SEPSIS

Se produce especialmente un hipermetabolismo Se produce especialmente un hipermetabolismo que evoluciona hacia un fracaso metabólico.que evoluciona hacia un fracaso metabólico.

Estado de inmunocompetencia alterado. Estado de inmunocompetencia alterado.

Tracto digestivo total o parcialmente incompetente.Tracto digestivo total o parcialmente incompetente.

Triglicéridos aumentados y su aclaramiento Triglicéridos aumentados y su aclaramiento plasmático disminuido.plasmático disminuido.

POLITRAUMATIZADO

Gluconeogénesis aumentadaGluconeogénesis aumentada Resistencia a la insulinaResistencia a la insulina LipólisisLipólisis Proteólisis (pérdida de masa muscular)Proteólisis (pérdida de masa muscular) Disminución de albúmina, pre-albúmina y Disminución de albúmina, pre-albúmina y

transferrinatransferrina En el TCE se produce una liberación masiva de En el TCE se produce una liberación masiva de

aminoácidos excitatorios por la despolarización aminoácidos excitatorios por la despolarización neuronal cosecuente al impactoneuronal cosecuente al impacto

GRANDES QUEMADOS

Respuesta hipermetabólica ante la agresión Respuesta hipermetabólica ante la agresión térmicatérmica

La piel quemada pierde la capacidad de actuar La piel quemada pierde la capacidad de actuar como barrera para evitar las pérdidas de agua y como barrera para evitar las pérdidas de agua y calorcalor

Se produce una respuesta adrenérgica exageradaSe produce una respuesta adrenérgica exagerada Incremento del gasto energético y del catabolismo Incremento del gasto energético y del catabolismo

proteico (alta proteólisis muscular)proteico (alta proteólisis muscular) Deficiente cicatrización de heridasDeficiente cicatrización de heridas Deterioro de la función inmuneDeterioro de la función inmune

Desnutrición en el paciente críticoDesnutrición en el paciente crítico

Puede ser preexistente ó desarrollarse durante el Puede ser preexistente ó desarrollarse durante el ingreso, favorecida por el estado hipercatabólico e ingreso, favorecida por el estado hipercatabólico e hipermetabólico.hipermetabólico.

La prevalencia de malnutrición oscila entre el 30% La prevalencia de malnutrición oscila entre el 30% y el 60% de los enfermos hospitalizadosy el 60% de los enfermos hospitalizados

La desnutrición conlleva a una inmunosupresión.La desnutrición conlleva a una inmunosupresión.


Depresión de la respuesta inmunológica mediada por Depresión de la respuesta inmunológica mediada por células Tcélulas T

Menor potencia bactericida de los neutrófilosMenor potencia bactericida de los neutrófilos

Aumento de la susceptibilidad a las infecciones


La tasa de catabolismo proteico excede a la tasa de La tasa de catabolismo proteico excede a la tasa de síntesis de proteínassíntesis de proteínas

Balance nitrogenado negativoBalance nitrogenado negativo Se iSe incrementa la producción de proteínas positivas ncrementa la producción de proteínas positivas

de fase aguda (proteína C reactiva, alfa 1 de fase aguda (proteína C reactiva, alfa 1 antitripsina...)antitripsina...)

Disminuye la síntesis de proteínas negativas de Disminuye la síntesis de proteínas negativas de fase aguda (albúmina, pre-albúmina, transferrina)fase aguda (albúmina, pre-albúmina, transferrina)

¿Cuándo iniciar el soporte ¿Cuándo iniciar el soporte nutricional?nutricional?

Nutrición parenteral:Nutrición parenteral:

Recomendación ESPEN: Si se estima que el paciente Recomendación ESPEN: Si se estima que el paciente no va a recibir nutrición oral en los 3 días siguientes no va a recibir nutrición oral en los 3 días siguientes al ingreso deberá recibir NP en las primeras 24-48h.al ingreso deberá recibir NP en las primeras 24-48h.

Recomendación ASPEN: Si no hay signos de Recomendación ASPEN: Si no hay signos de malnutrición calórico-proteica, la NP se iniciará malnutrición calórico-proteica, la NP se iniciará pasados los 7 primeros días tras el ingreso.pasados los 7 primeros días tras el ingreso.

Nutrición enteral:Nutrición enteral:

Tanto la ESPEN como la ASPEN recomiendan en sus Tanto la ESPEN como la ASPEN recomiendan en sus Guidelines for Nutrition Support TherapyGuidelines for Nutrition Support Therapy el inicio de el inicio de la NE en las primeras 24 – 48h tras el ingreso del la NE en las primeras 24 – 48h tras el ingreso del paciente.paciente.

Malnutrición probable

¿Posibilidad de ingesta oral?

Comenzar con dieta oral

SÍ

¿Posibilidad de NE?SÍ

Iniciar NE en las primeras 24 h

¿Se alcanza ≥ 60% de las necesidades energéticas

diarias a los 3 días?

Continuar con NE hasta conseguir ingesta oral

total

SÍ

NO

NO

Añadir NP complementaria con el fin de conseguir el 100% del

objetivo calórico

NOConsiderar NP

¿Es posible aumentar la NE?

NO

SÍ

Ir disminuyendo la NP complementaria

Algoritmo Algoritmo propuesto para el propuesto para el

soporte soporte nutricional en el nutricional en el paciente críticopaciente crítico

Intensive Care Med. 33. 2007

NUTRICIÓN ENTERAL

DEFINICIÓN:

La nutrición enteral ( N.E.) es una técnica de soporte nutricional, mediante la cual se introducen nutrientes directamente al aparato digestivo mediante sonda implantada por vía nasal o percutánea.

TIPOS DE SONDA Y VIAS DE ACCESO

NO INVASIVAS

SONDA NASOGÁSTRICA SONDA OROGÁSTRICA SONDA NASOENTÉRICA O TRANSPILÓRICAS

SONDA NASODUODENAL SONDA NASOYEYUNAL

TIPOS DE SONDA Y VIAS DE ACCESO

INVASIVAS GASTROSTOMÍAS (ACCESO AL ESTÓMAGO) YEYUNOSTOMÍAS (ACCESO AL INTESTINO

DELGADO)

Se colocan por técnica quirúrgica (laparotomia, via endoscópica o via laparoscópica) y tienen

carácter permanente

SONDA NASOGÁSTRICA(SNG)

Pueden ser:

Levin o Salem de polivinilo con o sin salida de aire. Si la tiene no se debe pinzar

Freka de poliuretano o silicona. De mayor duración. Pueden durar hasta varios meses en ambiente domiciliario

Salem Freka

SONDAS OROGÁSTRICAS

El material es el mismo y las sondas son las mismas (Freka, Levin o Salem)

Se colocan cuando el paciente tiene afectado el suelo craneal (Neurocirugía, TCE, etc...) o cuando necesitamos las fosas nasales libres (neonatos con IRA que necesite ventilación no invasiva)

SONDAS TRANSPILÓRICAS

Se colocan detrás del píloro. Se utilizan las de silicona y tienen varias ventajas respecto la alimentación enteral por vía gástrica

VENTAJAS VÍA ENTERAL VS VÍA GÁSTRICA

La rapidez en alcanzar el aporte calórico deseado. Esta ventaja es más evidente cuando el inicio de la nutrición es precoz y el incremento del aporte nutricional se va ajustando según la tolerancia del paciente.

La reducción de la motilidad gástrica que frecuentemente ocurre en el paciente críticamente enfermo por el uso de sedantes y relajantes musculares hacen que el uso de la vía oral o nasogástrica sea mal tolerada, apareciendo distensión, restos gástricos y mayor riesgo de aspiración pulmonar, especialmente en aquellos pacientes sometidos a ventilación mecánica.

VENTAJAS VÍA ENTERAL VS VÍA GÁSTRICA

Menor riesgo de aspiración, lo que hace que no se suspenda la nutrición para movilizar al paciente, asearle, aspirarle, o realizar técnicas invasivas. Esto hace que el aporte calórico real sea mayor que en los pacientes en que se utiliza la nutrición gástrica.

Los pacientes que requieren sedación profunda y sobre todo los que requieren administración de relajantes musculares en perfusión continua no suelen tolerar la nutrición gástrica. En cambio generalmente toleran bien la alimentación transpilórica, aunque presenten estreñimiento y precisen enemas.

INVASIVAS

GASTROSTOMÍAS

YEYUNOSTOMÍAS

NUTRICIÓN ENTERAL

Es una terapia apropiada para individuos que son incapaces de cubrir sus requerimientos nutricionales por vía oral voluntaria.

Es la primera via de elección en la nutrición de los pacientes que no se puedan alimentar normalmente por vía oral voluntaria.

Si la vía gastrointestinal funciona es la vía que hay que usar

NUTRICIÓN ENTERAL

La presencia de abdomen blando y depresible, perfusión adecuada y estabilidad hemodinámica es un factor que indica la administración potencialmente segura de nutrición enteral

NUTRICIÓN ENTERAL

Debe ser en las primeras 36h, sobre todo en pacientes críticos.

Debe suspenderse cuando el enfermo recupere la capacidad de ingesta por vía oral

CONTRAINDICACIONES

Pancreatitis aguda grave

Incapacidad de obtener acceso

Obstrucción intestinal

Vómitos y diarrea intratables

MÉTODOS DE ADMINISTRACIÓN

Bolo único.

Goteo rápido intermitente.

Bajo flujo continuo.

DEBE SER LO MÁS FISIOLÓGICA POSIBLE Y DEBE HABER UNA PAUSA NOCTURNA CUANDO SEA

POSIBLE

COMPLICACIONES

MECÁNICAS

GASTROINTESTINALES

INFECCIOSAS

METABÓLICAS

MECÁNICAS

OBSTRUCCIÓN DE LA SONDA.

Lavar la sonda con H2O cada 4 horas y sobre todo cuando se introducen líquidos densos, medicación o cuando se vaya a realizar una pausa prolongada.

EROSIONES NASALES.

Proteger con hidropoliméricos y variar la cogida o el adhesivo de zona cada 24 horas.

AUTORRETIRADA DE LA SONDA.

Obnubilación, agitación, niños. Especial vigilancia

GASTROINTESTINALES

Diarrea5 deposiciones diarreicas / 2 deposiciones de 1000 cc

Estreñimiento5 días sin deposiciones

Aumento del residuo gástricoCada 4 horas hay que comprobar el contenido gástrico

< 50 cc → devolver al paciente

100 – 150 cc → observar

> 150 cc → conectar a bolsa 1 h y reiniciar ½ ritmo 2 h

Vómito y regurgitación Vigilar colocación

INFECCIOSAS

Broncoaspiración → Neumonía

Sinusitis y Otitis media

Contaminación de la dieta

METABÓLICAS

Deshidratación e hipernatremia

Hiperhidratación

Hiperglucemia

Hipercapnia

MUY IMPORTANTE CONTROLANÁLITICO CADA 24-48

HORAS

NUTRICIÓN PARENTERAL

Aporte de nutrientes por vía EXTRADIGESTIVA por:

VENA periférica o central (la más utilizada) la LÍNEA VENOSA en la hemodiálisis el PERITONEO en la diálisis peritoneal

PREMISAS A TENER EN CUENTA PREMISAS A TENER EN CUENTA CON LA NPCON LA NP

Su uso implica que la vía digestiva no es utilizableSu uso implica que la vía digestiva no es utilizable

Los nutrientes iv. tienen características especialesLos nutrientes iv. tienen características especiales

Eliminación proceso digestivo y hepático: controles Eliminación proceso digestivo y hepático: controles bioquímicos bioquímicos

“ “Rotura” barrera cutánea y digestiva > posibilidad Rotura” barrera cutánea y digestiva > posibilidad de infecciónde infección

TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL

Nutrición parenteral total: (NPT). Terapia por la cual todos los nutrientes son administrados por la ruta endovenosa. Generalmente se emplea la vía central. Debe contener proteínas (en forma de aminoácidos), carbohidratos, lípidos, vitaminas, electrolitos, minerales y agua en cantidad, calidad y proporción similar a los dados por la vía gastrointestinal.

Nutrición parenteral parcial: Terapia en la cual algunos nutrientes, son administrados por la ruta endovenosa. Pueden usarse la vía central o la periférica.

ACCESO PERIFÉRICO

ACCESO CENTRAL

Indicaciones absolutas de la NP

Pacientes incapaces de absorber nutrientes a través del tracto gastrointestinal (por ejemplo resección masiva del intestino delgado [>90%], enfermedades del intestino delgado, enteritis por radiación, diarrea severa o vómito intratable).

Pacientes sometidos a quimioterapia en altas dosis, terapia con radiación o trasplante de médula ósea.

Pancreatitis aguda grave.

Desnutrición severa en presencia de un tubo digestivo no funcionante.

Pacientes severamente catabólicos con o sin malnutrición cuyo intestino no podrá ser utilizado por al menos 5 días.

Indicaciones relativas de la NP

Cirugía mayor.

Estrés moderado.

Fístulas enterocutáneas.

Enfermedad inflamatoria intestinal.

Hiperémesis gravídica.

Desnutrición moderada en pacientes que requieren cirugía o tratamientos médicos intensivos.

Incapacidad para usar la vía digestiva por 7 a 10 días.

Obstrucción del intestino delgado secundaria a adhesiones inflamatorias.

CUIDADOS ESPECIALES

Las mezclas deben ser administradas dentro de 24 horas de su preparación.

Mantenga refrigerada a 4 ºc la mezcla que no se esté administrando.

Retírela del refrigerador 15 minutos antes de la infusión.

Nunca extraer muestras de sangre para exámenes de laboratorio, infusión de fármacos u otras soluciones por la vía del catéter que se administra nutrición parenteral.

No mida P.V.C. por ésta misma vía.

No añadir aditivos fuera de la farmacia.

CUIDADOS ESPECIALES

Estar alerta a los signos de infección ( enrojecimiento, inflamación, aumento de la temperatura y comunicarlo inmediatamente.

Estar alerta a los signos de trombosis ( dolor en pecho, hombro, inflamación en el brazo cateterizado, distensión de las venas del cuello), retirar el catéter y avisar al médico.

En caso de terminar la N.P.T poner Gdo 10% al mismo ritmo de infusión para evitar la hipoglucemia.

COMPLICACIONES

MecánicasMecánicas (cateterización): 6-9%

InfecciosasInfecciosas (acceso venoso central):

UCIs:

- 5 CRBIs x 1000 días catéter

- Mortalidad : 12 al 25%

MetabólicasMetabólicas

Complicaciones mecánicas: inserción catéter

Neumotórax : < 4 % Malposición Lesión arterial (subclavia / carótida) Hemótorax / hemomediastino Lesión plexo braquial / conducto torácico Embolismo (aéreo / catéter)

Complicaciones mecánicas: tardías (catéteres)

Obstrucción (fibrinolíticos) Trombosis venosa / Tromboflebitis:

- enf. riesgo

- Eco - Doppler Desconexión accidental Pérdida accidental

Complicaciones infecciosas (acceso venoso central)

Profilaxis: protocolo inserción / cuidados. Origen infección:

mezcla NPT; piel; conexión/es; hematógena CRBIs: Mismo germen punta catéter /

hemocultivos periféricos. Gérmenes:

staph. aureus/epidermis; BGN; Candida

Complicaciones metabólicas

Bioquímicas:

- Hiperglucemia

- Hipoglucemia

- Estado hiperosmolar

- Déficit electrolitos

Efectos 2os lípidos

Déficits micronutrientes

Síndrome realimentación

Enf. hepato-biliar

Enf. metabólica-ósea

ENERGÍAENERGÍA

Varios estudios confirman la relación que Varios estudios confirman la relación que existe entre el déficit energético en pacientes existe entre el déficit energético en pacientes de UCI y el aumento de la morbilidad y la de UCI y el aumento de la morbilidad y la mortalidad. mortalidad.

También se ha demostrado la asociación También se ha demostrado la asociación entre un balance energético negativo y la entre un balance energético negativo y la aparición de complicaciones en el paciente.aparición de complicaciones en el paciente.

Ecuación Ireton-JonesEcuación Ireton-Jones

Pacientes ventilados: kcal/diaPacientes ventilados: kcal/dia

1.784 – 11 x edad 1.784 – 11 x edad (años)(años) + 5 x peso + 5 x peso (kg)(kg) + 244 × sexo + 244 × sexo (varón: 1; mujer: 0)(varón: 1; mujer: 0) + 239 × trauma + 239 × trauma (1: presente; 0 ausente)(1: presente; 0 ausente) + 804 + 804 × quemaduras × quemaduras (1: presente; 0 ausente)(1: presente; 0 ausente)

Pacientes con ventilación espontánea: Kcal/diaPacientes con ventilación espontánea: Kcal/dia

629 – 11 × edad 629 – 11 × edad (años)(años) + 25 × peso + 25 × peso (kg)(kg) – 609 × – 609 × obesidad obesidad (1: presente; 0: ausente)(1: presente; 0: ausente)

ENERGÍAENERGÍA

En ausencia de éstos cálculos, el aporte de una En ausencia de éstos cálculos, el aporte de una cantidad calórica comprendida entre cantidad calórica comprendida entre 25 - 30 Kcal/Kg/día25 - 30 Kcal/Kg/día es adecuado para la mayoría de es adecuado para la mayoría de los pacientes críticoslos pacientes críticos

Formula Allard quemadosFormula Allard quemados

25 Kcal X kg + 40 X porcentaje de quemadura (el porcentaje se calcula 25 Kcal X kg + 40 X porcentaje de quemadura (el porcentaje se calcula hasta 50).hasta 50).

Pacientes críticos en fase aguda: 20-25 kcal/Kg/día

Pacientes con traumatismo craneoencefálico: 30-35 kcal/Kg/día

Pacientes en terapia continua de reemplazo renal: 30-35 kcal/Kg/día

Pacientes críticos obesos: 22-25 kcal/Kg de peso ajustado

PROTEÍNASPROTEÍNAS

El aporte de proteínas es absolutamente El aporte de proteínas es absolutamente necesario por la intensa destrucción proteica necesario por la intensa destrucción proteica que presentan estos pacientes (estado que presentan estos pacientes (estado hipercatabólico)hipercatabólico)

Objetivo: proporcionar precursores para la Objetivo: proporcionar precursores para la síntesis proteica y proteger la masa síntesis proteica y proteger la masa muscular y su función.muscular y su función.

15% - 20% de las calorías totales aportadas15% - 20% de las calorías totales aportadas

PROTEÍNASPROTEÍNAS

Balance Nitrogenado = N aportado – N eliminadoBalance Nitrogenado = N aportado – N eliminado

N aportado = g proteína ingeridos/6,25N aportado = g proteína ingeridos/6,25

N eliminado= urea orina (g/l) x 0,46 x Vol.orina (l/24h) + 4gN eliminado= urea orina (g/l) x 0,46 x Vol.orina (l/24h) + 4g

(4g= pérdidas de N heces y sudor + N no ureico en orina)(4g= pérdidas de N heces y sudor + N no ureico en orina)

El aporte de proteínas para pacientes críticos debe ser de El aporte de proteínas para pacientes críticos debe ser de 1,5 - 2 g/kg/día1,5 - 2 g/kg/día, no debiendo superarse los 2 g/Kg/día, , no debiendo superarse los 2 g/Kg/día, salvo en:salvo en:

- Pacientes con trauma severo ó traumatismo - Pacientes con trauma severo ó traumatismo craneoencefálicocraneoencefálico

- Grandes quemados- Grandes quemados

- Pacientes en terapia continua de reemplazo renal- Pacientes en terapia continua de reemplazo renal

GLUTAMINA

La glutamina participa en:La glutamina participa en: Metabolismo proteico y de la glucosaMetabolismo proteico y de la glucosa Transporte de nitrógeno y carbonoTransporte de nitrógeno y carbono Precursor de aminoácidosPrecursor de aminoácidos Protección celularProtección celular Equilibrio ácido-baseEquilibrio ácido-base Regulación del sistema inmune (papel decisivo en la Regulación del sistema inmune (papel decisivo en la

proliferación de los linfocitos y en la síntesis y actividad proliferación de los linfocitos y en la síntesis y actividad del sistema monocito/macrófago)del sistema monocito/macrófago)

LA GLUTAMINA EN PACIENTE CRÍTICO

Las necesidades exceden la capacidad del organismo para Las necesidades exceden la capacidad del organismo para producirla.producirla.

●● Se produce un descenso de la glutamina intramuscular, que Se produce un descenso de la glutamina intramuscular, que puede tener valor pronóstico: los pacientes con mayor puede tener valor pronóstico: los pacientes con mayor gravedad son los que presentan una mayor depleción de gravedad son los que presentan una mayor depleción de glutamina intramuscular.glutamina intramuscular.

●● La caída de los niveles de glutamina de hasta un 50% es un La caída de los niveles de glutamina de hasta un 50% es un hallazgo frecuente y de aparición precoz en el paciente hallazgo frecuente y de aparición precoz en el paciente crítico.crítico.

● ● Un déficit de glutamina puede ser determinante para el Un déficit de glutamina puede ser determinante para el desenlace del paciente en la UCIdesenlace del paciente en la UCI

Recomendación ESPEN: La NP debe contener 0.2-0.4 Recomendación ESPEN: La NP debe contener 0.2-0.4 g/Kg/día de L-glutaminag/Kg/día de L-glutamina

HIDRATOS DE CARBONO

La mínima cantidad de carbohidratos requerida en La mínima cantidad de carbohidratos requerida en el paciente crítico es de el paciente crítico es de 2 g/Kg/día 2 g/Kg/día (Recomendación ESPEN)(Recomendación ESPEN)

Debe suponer el 60% de las calorías no proteicasDebe suponer el 60% de las calorías no proteicas

◦ En situaciones de elevado estrés metabólico la capacidad oxidativa de la glucosa es limitada. Según ESPEN, no debe excederse de 5 mg/Kg/min

◦ Deben controlarse los niveles de glucosa plasmática con el fin de evitar la hiperglucemia.

Consecuencias de la hiperglucemia Consecuencias de la hiperglucemia en pacientes críticosen pacientes críticos

Estado pro-inflamatorio (liberándose IL-1, Estado pro-inflamatorio (liberándose IL-1, IL-6 y TNF-IL-6 y TNF-αα))

HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia Estrés oxidativo celular (radicales libres)Estrés oxidativo celular (radicales libres) Esteatosis hepáticaEsteatosis hepática Descompensación respiratoriaDescompensación respiratoria Depresión de la función inmune (riesgo de Depresión de la función inmune (riesgo de

infeccióninfección

LÍPIDOS

40% del aporte calórico no proteico40% del aporte calórico no proteico El aporte mínimo con el fin de evitar déficit de El aporte mínimo con el fin de evitar déficit de

ácidos grasos esenciales es de ácidos grasos esenciales es de 1 g/Kg/día1 g/Kg/día La utilización de los lípidos se ve limitada en los La utilización de los lípidos se ve limitada en los

pacientes con estrés debido a la reducción pacientes con estrés debido a la reducción de la actividad de la lipoproteína lipasa (LPL). Por de la actividad de la lipoproteína lipasa (LPL). Por ello la tasa de infusión no debería exceder los ello la tasa de infusión no debería exceder los 0,12 0,12 g/kg/hg/kg/h para evitar el desarrollo de para evitar el desarrollo de hipertrigliceridemiahipertrigliceridemia

MICRONUTRIENTESMICRONUTRIENTESVitaminas y Vitaminas y

oligoelementosoligoelementos Las vitaminas y los oligoelementos son Las vitaminas y los oligoelementos son

fundamentales para el soporte de la función fundamentales para el soporte de la función inmunológica, la cicatrización y la defensa inmunológica, la cicatrización y la defensa antioxidante.antioxidante.

Los pacientes críticos son particularmente Los pacientes críticos son particularmente susceptibles al déficit de micronutrientes, como susceptibles al déficit de micronutrientes, como consecuencia de pérdidas a través de heridas, consecuencia de pérdidas a través de heridas, quemaduras, técnicas de remplazo renal...quemaduras, técnicas de remplazo renal...

Sus reservas de antioxidantes están reducidas y Sus reservas de antioxidantes están reducidas y por tanto la protección frente al estrés oxidativo por tanto la protección frente al estrés oxidativo disminuye y se produce un menor riesgo de disminuye y se produce un menor riesgo de infeccióninfección

SELENIO

Se considera un elemento traza fundamental Se considera un elemento traza fundamental en la enfermedad grave por su papel en el en la enfermedad grave por su papel en el estrés oxidativo, la inflamación sistémica y en estrés oxidativo, la inflamación sistémica y en las infecciones. las infecciones.

Como suplemento antioxidante parece Como suplemento antioxidante parece disminuir la mortalidad en pacientes críticos y disminuir la mortalidad en pacientes críticos y también el índice de infección.también el índice de infección.

Dosis diaria no establecida: 500Dosis diaria no establecida: 500μμg, g, 750750μμg, g, 10001000μμg...g...

HIERRO

El metabolismo del hierro también se altera El metabolismo del hierro también se altera bajo el estrés, disminuyendo sus niveles en bajo el estrés, disminuyendo sus niveles en plasma.plasma.

Sin embargo, la suplementación con hierro Sin embargo, la suplementación con hierro intravenoso en el paciente crítico esta intravenoso en el paciente crítico esta contraindicada debido a que es un elemento contraindicada debido a que es un elemento esencial para el crecimiento bacteriano, esencial para el crecimiento bacteriano, pudiendo empeorar la sepsis.pudiendo empeorar la sepsis.

Micronutrientes en el Micronutrientes en el paciente quemadopaciente quemado

Con el fin de estimular la cicatrización, se Con el fin de estimular la cicatrización, se recomiendan suplementos de recomiendan suplementos de vitamina A, vitamina A, vitamina C y zincvitamina C y zinc

Vitamina A: efecto protector de piel y mucosas Vitamina A: efecto protector de piel y mucosas 5.000-10.000 5.000-10.000 UI/díaUI/día

Vitamina C: importante para la síntesis de colágeno, la función Vitamina C: importante para la síntesis de colágeno, la función inmune y el estrés oxidativo inmune y el estrés oxidativo 500 mg dos veces/día500 mg dos veces/día

Zinc: implicado en la síntesis de proteínas y en la regeneración Zinc: implicado en la síntesis de proteínas y en la regeneración tisular tisular 100-220 mg/día100-220 mg/día

BIBLIOGRAFÍA

GUIA ASPEN (Asociación Americana Nutricion Enteral y Parenteral) www.nutritioncare.org

GUIA ESPEN-SEEN (Sociedad española de endocrinologia y nutrición)http://www.seen.es/index.html?anterior=http://www.seen.es/nutricion/guias-espen.html

http://www.slideshare.net/ugcfarmaciagranada/soporte-nutricional-en-el-paciente-crtico

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npyeuci

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