NOTICIAS PARA LOS MIEMBROS2014 • www.intotalhealth.org

TABLA DE CONTENIDO

1 Vacúnese contra la Gripe

2 Cómo Elegir un Proveedor de Atención Primaria

2 ¿Qué es Atención Posterior a la Estabilización? 2 Mujeres, Infantes y Niños (WIC)

2 Acceso para Personas Discapacitadas a la Red de Proveedores y Hospitales de INTotal Health

3 Cómo Llegar a una Cita con un Proveedor o al Hospital

3 Línea de Ayuda de Enfermería

4 Servicios de Farmacia

4 Control de Enfermedades 5 Inscripción Abierta: Roanoke y Alleghany

5 Cómo Inscribirse y Cancelar la Inscripción 6 Derechos y Responsabilidades de los

Miembros 7 Procedimiento de Quejas y Apelaciones 7 INTotal Health Protege su Información

de Salud

8 Área Médica Remota (RAM)

9 Proyecto de Salud y Cuidados Intensivos (HAP)

10 El Plan de Salud Incluye Cuidado Tutelar

11 Programa de Gestión de la Calidad/HEDIS

11 Atención de Calidad

12 Somos una Tendencia

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades indican que todas las personas mayores de seis meses de edad deben recibir una vacuna contra la gripe, incluso las siguientes personas:

• Mujeres embarazadas• Trabajadores de atención médica• Personas de 50 años o más• Adultos o niños con enfermedades crónicas• Encargados del cuidado de bebés menores de 6 meses de edad• Personas que viven en un hogar de ancianos o en un centro de atención a

largo plazo• Contactos familiares o encargados del cuidado de cualquiera de los grupos

anteriores

La gripe se contagia principalmente de persona a persona, al toser o estornudar. El virus de la gripe puede estar en cosas como picaportes, teléfonos y grifos. Cualquier persona puede contagiarse si toca estos objetos y luego se toca la boca o la nariz. Tomarse de la mano o besar a una persona que tiene el virus es otra manera de infectarse.

“Una creencia popular es que una persona puede contraer gripe por medio de la vacuna contra la gripe, lo cual no es cierto”, explica Stephanie Messersmith, Directora de Calidad de INTotal Health. “Algunas personas pueden desarrollar enrojecimiento, dolor o hinchazón en el lugar donde se aplicó la inyección. En muy pocos casos, algunas personas pueden incluso desarrollar fiebre baja, escalofríos o dolores de cabeza. Exhortamos a nuestros miembros a que consulten con el médico sobre otras opciones disponibles para prevenir la gripe”.

Por favor consulte a su proveedor de atención primaria para recibir una vacuna contra la gripe. Además, los miembros de INTotal Health pueden obtener gratis una vacuna contra la gripe en cualquier ubicación de CVS Health cuando muestran su tarjeta de identificación de INTotal Health.

Para obtener más información, visite www.cdc.gov/flu o llame a la Línea de Ayuda de Enfermería con servicio las 24 horas al 1-855-323-5588, TTY 1-800-855-2880.

¡Evite la Gripe! Vacúnese

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Cómo Elegir un Proveedor de Atención PrimariaTodos los miembros de INTotal Health deben tener un Proveedor de Atención Primaria (Primary Care Provider, PCP). Su PCP debe estar en la red de INTotal Health. Su PCP le dará un hogar médico. Eso significa que él o ella se preocuparán por conocerlo a usted y su historial médico, y podrán ayudarle a obtener atención de calidad. Su PCP le brindará todos los servicios básicos de salud que necesita. También le enviará a otros proveedores u hospitales cuando necesite atención especial.

Cuando se inscribió en INTotal Health, tuvo la oportunidad de elegir un PCP. Si no lo hizo, nosotros elegimos uno por usted. Escogimos uno cuyo consultorio se encuentra cerca de la dirección que usted proporcionó al estado cuando solicitó Medicaid. El nombre y el número de teléfono de ese PCP están en su tarjeta de identificación de INTotal Health.

Aunque le hayamos asignado un PCP, usted todavía puede elegir uno diferente en cualquier momento con solo llamarnos. Basta con ver en línea el Directorio de Proveedores en www.intotalhealth.org y elegir el PCP que prefiera.

También podemos ayudarle a elegir un otro PCP. Llame a Servicios para Miembros para obtener ayuda al 1-855-323-5588. Si ya tiene un PCP que le gusta, busque en el Directorio de Proveedores en línea para ver si ese PCP está en nuestra red. Si es así, puede decirnos que desea mantener ese PCP. No es necesario que los miembros de la familia tengan el mismo PCP.

Los PCP pueden ser cualquiera de los siguientes, siempre y cuando estén dentro de la red de INTotal Health:

• Médicos de cabecera• Médicos de familia• Internistas• Pediatras• Especialistas que brindan atención primaria (cirujanos,

obstetras/ginecólogos)• Centros de Salud Calificados por el Gobierno Federal,

Clínicas de Salud Rurales, etc.

Acceso para Personas Discapacitadas a la Red de Proveedores y Hospitales de INTotal Health

Los proveedores y hospitales de la red de INTotal Health deben ayudar a los miembros con discapacidades a obtener la atención que necesitan. Los miembros que utilizan sillas de ruedas, andadores u otros aparatos pueden necesitar ayuda para llegar al consultorio. Si necesita una rampa u otro tipo de ayuda, asegúrese de que el consultorio de su proveedor sepa esto antes de que usted llegue. Al hacer esto, ellos estarán listos para su visita. Si desea ayuda para hablar con su Proveedor de atención primaria (PCP) acerca de sus necesidades especiales, llame a Servicios para Miembros al 1-855-323-5588.

Para los miembros que son sordos o que tienen problemas de audición, llame al Servicio de Retransmisión de AT&T al

número gratuito 1-800-855-2880. INTotal Health coordinará y pagará para que una persona que conoce el lenguaje de señas le ayude durante sus visitas al PCP. Por favor, indíquenos si necesita un intérprete al menos 24 horas antes de su cita.

El manual para miembros le ayudará a entender su plan INTotal Health. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para comprender o leer el manual para miembros, llame a Servicios para Miembros. INTotal Health también tiene el manual para miembros en otros formatos para los miembros con problemas de la vista. El otro lado del libro está en español. INTotal Health les entrega a los miembros un manual para miembros cada año para mantenerlos

Programa de Mujeres, Infantes y Niños

Mujeres, Infantes y Niños (Women, Infants, and Children, WIC) es un programa suplementario de educación alimentaria y nutricional que proporciona vales para la compra de alimentos nutritivos específicos. El programa ofrece asesoramiento sobre nutrición a mujeres embarazadas, posparto o lactantes, infantes y niños menores de cinco años de edad con necesidades nutricionales y financieras. El médico de su hijo o los proveedores de Servicios de Detección Temprana y Periódica, Diagnóstico y Tratamiento (Early and Periodic Screening, Diagnostic, and Treatment, EPSD) deben remitir a los bebés y niños elegibles al departamento de salud local para obtener información adicional y una determinación de elegibilidad de WIC. Póngase en contacto con ellos llamando al 1-888-942-3663 o en línea en www.wicva.com/

¿Qué es la Atención Posterior a la Estabilización?

Los servicios de atención posterior a la estabilización son servicios cubiertos que usted recibe después de la atención médica de emergencia recibida en una situación de emergencia. Usted recibe estos servicios para ayudar a mantener su condición estable. Debe llamar a su Proveedor de atención primaria (PCP) dentro de 24 horas después de visitar la sala de emergencias. Si no puede llamar, pídale a alguien que lo haga por usted. Su PCP le dará o coordinará cualquier atención de seguimiento que necesite.

Servicios de Emergencia y Posteriores a la Estabilización

Los servicios de emergencia y los médicamente necesarios posteriores a la estabilización no necesitan una remisión ni autorización previa. No es necesario que reciba los servicios de emergencia y posteriores a la estabilización de un proveedor de la red de INTotal Health.

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Cómo Llegar a una Cita con un Proveedor o al HospitalPuede obtener transporte hacia y desde las citas médicamente necesarias con sus proveedores y el dentista. Todo lo que tiene que hacer es llamar a LogistiCare para programar el transporte hacia sus citas médicas y dentales. Por favor, programe el transporte con un mínimo de tres días de anticipación.

• Llame al número gratuito 1-800-894-8139 para los servicios de transporte que cubre INTotal Health• Llame al número gratuito 1-866-386-8331 para los servicios subsidiados en el hogar y en la comunidad

Si necesita servicios de transporte especiales como una furgoneta con camilla o servicios de puerta a puerta, llame a Servicios para Miembros al 1-855-323-5588 y pida que le comuniquen a manejo de casos. Un administrador de casos puede ayudar a coordinar este tipo de transporte. Los servicios de transporte solo se proporcionan hacia y desde las citas médicamente necesarias con sus proveedores y el dentista. Si necesita detenerse en una farmacia, indíquelo a LogistiCare cuando haga su reservación.

LogistiCare puede dejarlo y recogerlo en las siguientes ubicaciones:• Su casa• Un consultorio médico o dental• Una clínica u hospital • Otros sitios de servicios médicos, incluso una farmacia

Si tiene una emergencia y necesita transporte, llame al 911 para pedir una ambulancia. Además, si cancela su cita con el proveedor y tiene programado el servicio de transporte, recuerde llamar y cancelar eso también.

Línea de Ayuda de EnfermeríaNuestra Línea de Ayuda de Enfermería es un servicio diseñado para brindarle apoyo por medio de ofrecer información y educación acerca de condiciones médicas, atención médica y prevención a los miembros después de las horas normales de la práctica médica. La Línea de Ayuda de Enfermería ofrece servicios de priorización y ayuda a dirigir a los miembros al nivel de atención adecuado. Puede acceder a nuestra Línea de Ayuda de Enfermería llamando al 1-855-323-5588,

y este número aparece en la tarjeta de identificación del miembro. Esto asegura los miembros tengan una vía adicional de acceso a la información de atención médica cuando sea necesario. Características de la Línea de Ayuda de Enfermería:

• Disponibilidad las 24 horas del día, los 7 días de la semana• Información basada en directrices reconocidas y aceptadas a nivel nacional• Servicios de traducción gratuitos para 150 idiomas diferentes y para los miembros con dificultades de audición• Educación para los miembros acerca de las alternativas apropiadas para el manejo de condiciones médicas no de emergencia

informados de los cambios a los beneficios, los cambios a las políticas, cómo obtener atención o cualquier otro cambio a los derechos y responsabilidades de los afiliados.

Ley de Educación para las Personas con DiscapacidadesLa Ley de Educación para las Personas con Discapacidades (Individuals with Disabilities Education Act, IDEA) es una ley federal que les da a los niños con discapacidades el derecho a una educación pública gratuita y apropiada. Los niños de 3 a 21 años son elegibles. IDEA también les da otros derechos a estos niños y sus padres. Puede obtener más información al respecto de parte de su sistema escolar.

Nuestros administradores de casos también pueden darle más información sobre esto y los servicios especiales para su hijo. Los niños desde el nacimiento hasta los 3 años de edad son elegibles para los servicios de IDEA relacionados con la salud a través de los Servicios de Intervención Temprana de IDEA. Este programa promueve las pruebas de detección en lactantes y niños pequeños para detectar retrasos en el desarrollo hasta los tres (3) años de edad. El Proveedor de atención primaria de su hijo puede remitir a su hijo para una evaluación de IDEA, si es apropiado.

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Formulario/Lista de medicamentos preferidos (Preferred Drug List, PDL) Nuestro programa de farmacias no cubre todos los medicamentos y las recetas. INTotal Health utiliza un formulario como nuestra lista de medicamentos cubiertos. Actualizamos el formulario cada tres meses. El formulario aplica solo a los medicamentos que obtiene en las farmacias de venta al por menor y de especialidad. El formulario no aplica a los medicamentos que recibe si está en el hospital. Para obtener la versión más reciente del formulario, visite www.myintotalhealth.org o llame al 1-855-323-5588.

Autorización previa para medicamentos Algunos medicamentos siempre requieren autorización previa, lo que significa que su Proveedor debe solicitar nuestra aprobación antes de que cubramos el medicamento.

ExclusionesHay ciertos medicamentos que no cubrimos. Si es necesario por razones médicas que usted tome un medicamento que no cubrimos, su proveedor debe solicitarnos y obtener autorización previa antes de que cubramos el medicamento.

Medicamentos genéricos Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Cuando hay medicamentos genéricos disponibles, no cubrimos el medicamento de marca sin autorización previa.

Límites de cantidad Para asegurarse de que los medicamentos que toma son seguros y de que está recibiendo la cantidad correcta, podemos limitar la cantidad que puede obtener en un surtido. Su proveedor puede pedirnos una autorización previa si usted necesita más de lo que cubrimos.

Programa de terapia escalonadaCubrimos algunos tipos de medicamentos solo a través de nuestro programa de terapia escalonada. Nuestro programa de terapia escalonada requiere que usted pruebe medicamentos de primer nivel antes de que cubramos otro medicamento de ese tipo.

Si su proveedor solicita autorización previa, uno de nuestros especialistas clínicos revisará la solicitud.

Cubriremos el medicamento de acuerdo a nuestros lineamientos clínicos si: Hay una razón médica por la cual usted necesita ese medicamento en particular dependiendo del medicamento, otros medicamentos en el formulario no han funcionado.

Para obtener la información completa acerca de los Servicios de Farmacia, por favor visite www.myintotalhealth.org.

Ofrecemos un programa de control de enfermedades para los miembros. Control de Enfermedades significa ayudar a los miembros con ciertas condiciones médicas crónicas para controlar mejor su propia salud mediante el apoyo de nuestras propias enfermeras experimentadas y otros profesionales médicos. Las condiciones crónicas son aquellas enfermedades que normalmente no desaparecen, requieren atención médica continua y son a veces difíciles de controlar si no se tiene apoyo. Nuestras enfermeras experimentadas y profesionales de la atención médica pueden ayudarle con

educación y recursos para ayudarle a mantenerse bien. INTotal Health ofrece el Control de Enfermedades para las siguientes condiciones médicas: diabetes, asma, insuficiencia cardíaca congestiva (Congestive Heart Failure, CHF), enfisema o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Chronic Obstructive Pulmonary Disease, EPOC), enfermedad arterial coronaria (Coronary Artery Disease, CAD), cáncer y salud conductual (enfermedad mental). Si desea obtener más información sobre el programa de Control de Enfermedades por favor llame a Servicios para Miembros al 1-855-323-5588.

Servicios de Farmacia

INTotal Health buscar ofrecerle opciones de alta calidad a bajo precio. Trabajamos con sus proveedores y farmacéuticos para asegurar que cubrimos los medicamentos más importantes y útiles para todos los tipos de condiciones y enfermedades. Cubrimos las primeras recetas y los surtidos y algunos medicamentos de venta libre si su médico escribe una receta y se surte en una farmacia.

Control de Enfermedades

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Si no le gusta algo acerca INTotal Health, llame a Servicios para Miembros al 1-855-323-5588. Trabajaremos con usted para tratar de solucionar el problema. Podrá cambiar de plan de salud sin razón durante los primeros 90 días después de la fecha de entrada en vigencia de un plan de salud. Si no cancela su inscripción durante los (90) noventa días, también puede seleccionar otro plan de salud durante el Período de Inscripción Abierta Anual. DMAS le informará de su derecho a cambiar de plan antes de que comience el período de inscripción abierta.

Para cambiar el plan de salud, llame a la Línea de Ayuda de Atención Administrada al número gratuito 1-800-643-2273. Los cambios siempre son efectivos el primer día del mes y no tienen efecto retroactivo. Si llama para cambiar de plan de salud antes del día 18 del mes, el cambio entrará en vigencia el primero del mes siguiente.

Razones por las que se puede cancelar su inscripción en INTotal Health (Terminación de la Cobertura)Hay varias razones por las que podría cancelarse su inscripción en INTotal Health sin que usted lo solicite. Algunas de ellas se enumeran a continuación. Si ha hecho algo que pueda llevar a la cancelación de la inscripción, nos pondremos en contacto con usted. Le pediremos que nos diga lo que pasó. Podemos cancelar su inscripción en INTotal Health si:

• DMAS cancela su inscripción• Usted ya no es elegible para Medicaid• Permite que otra persona use su tarjeta de identificación de INTotal Health (si su cobertura se termina por esta razón,

INTotal Health le enviará una carta para informarle sobre esto, 31 días antes de que finalice la cobertura)• Trata de lastimar a un proveedor, a un miembro del personal o a un empleado INTotal Health• Robó o destruyó la propiedad de un proveedor o empleado INTotal Health• Trata de lastimar a otros pacientes o dificultar que otros pacientes recibieran la atención que necesitan• Usted fallece• El acuerdo entre INTotal Health y DMAS se termina (en este caso, la cobertura terminaría en la fecha en que el contrato

se termina; si esto sucede, INTotal Health le enviará una carta para informarle sobre esto 31 días antes de que termine la cobertura)

Si tiene alguna pregunta sobre su inscripción, por favor llame a Servicios para Miembros al 1-855-323-5588.

La inscripción abierta para la población de Atención Administrada de Medicaid comenzó el 1 de diciembre en el área de Roanoke y Alleghany, y finalizará el 31 de enero. Si desea hacer un cambio y seleccionar a INTotal Health como su Organización de Atención Administrada (Managed Care Organization, MCO), llame a la Línea de Ayuda de Atención Administrada al 1-800-643-2273. Los miembros existentes de INTotal Health no tienen que hacer nada para permanecer con INTotal Health.

La Gerente de Operaciones de Planes de Salud de INTotal Health, Oana Smith, expresa, "Estamos ansiosos por dar la bienvenida a nuestros nuevos miembros a la familia de INTotal Health. Los miembros que deciden elegir nuestro plan pueden consultar para asegurarse de que su proveedor está en la red y sus medicamentos están cubiertos en nuestro formulario cuando eligen nuestro plan”.

Eventos de Inscripción Abierta Programados para el Área de Roanoke/Alleghany

• 6, 13, 20 y 27 de enero de 2015: Colaboración entre la Escuela Primaria Westside y PatchX para enseñar a las niñas conocimientos de computación y darles una computadora para su propio uso.

• Enero - Nos uniremos a los Clubes de Niños y Niñas de Martinsville en las escuelas primarias Patrick Henry, Alberts Harris y Sanville de 3 a 5 p. m. (visite nuestras páginas en las redes sociales para conocer las fechas exactas).

Si desea más información sobre la inscripción abierta, llame a Servicios para Miembros al 1-855-323-5588.

Inscripción Abierta en el Área de Roanoke y Alleghany

Cómo Inscribirse y Cancelar su Inscripción de INTotal Health

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Derechos y Responsabilidades de los Miembros

Los miembros de INTotal Health tienen derechos y responsabilidades cuando participan con una Organización de Atención Administrada (MCO). Los

miembros pueden llamar a Servicios para Miembros INTotal Health si tienen un problema y necesitan ayuda. INTotal Health ofrece cobertura de salud a nuestros miembros sobre una base no discriminatoria, de acuerdo con la ley estatal y federal, independientemente de su sexo, raza, edad, religión, país de origen, discapacidad física o mental o tipo de enfermedad o afección.

Los representantes de Servicios para Miembros sirven como defensores de nuestros miembros.

Los miembros tienen derecho a:• Recibir información de acuerdo con las directrices federales• Recibir información sobre INTotal Health y nuestras políticas,

servicios, profesionales y proveedores, y los derechos y deberes de los miembros

• Ser tratados con respeto y con la debida consideración de su dignidad y privacidad

• Recibir información de su proveedor sobre las opciones de tratamiento disponibles y las alternativas presentada de forma acorde con sus condiciones y capacidad de entendimiento, independientemente del costo o la cobertura de beneficios

• Participar en las decisiones relativas a la atención médica, incluso el derecho a rechazar el tratamiento

• Estar libre de cualquier forma de restricción o reclusión utilizada como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia, según se especifica en otras regulaciones federales sobre el uso de restricciones y reclusión

• Solicitar y recibir una copia de su expediente médico y solicitar que sea enmendado o corregido según se especifica en 45 CFR 164.524 y 164.526

• Ejercer libremente los derechos; el ejercicio de estos derechos no afecta negativamente a la forma en que son tratados por INTotal Health y nuestros proveedores

• Expresar quejas o apelaciones sobre INTotal Health o la atención que brindan nuestros proveedores

• Hacer recomendaciones sobre la política de derechos y responsabilidades de los miembros del plan

• Recibir servicios de atención médica de acuerdo con los requisitos contractuales

• Estar libre de cualquier responsabilidad por el pago de cualquier servicio recibido si INTotal Health se declara insolvente

• Solicitar una copia del manual o del Directorio de Proveedores de INTotal Health en cualquier momento

Responsabilidades de los MiembrosEl programa de Medicaid de Virginia paga una prima mensual a INTotal Health por la cobertura de los miembros. Si se determina que los miembros no son elegibles por ciertos meses de cobertura anteriores debido a que no reportaron circunstancias verídicas a su trabajador social, los miembros podrían tener que pagar estas primas mensuales, aunque no hayan recibido servicios médicos durante esos meses.

Los miembros de INTotal Health tienen la responsabilidad de:• Proporcionar información que INTotal Health y sus

profesionales y proveedores necesitan para brindar la atención

• Seguir los planes y las instrucciones de atención que acordaron con su proveedor

• Entender sus problemas de salud y participar en desarrollar objetivos de tratamiento mutuamente acordados en la medida de lo posible

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INTotal Health protege su información personal todos los días. Las regulaciones de privacidad y seguridad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (Health

Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) nos obligan a seguir reglas específicas para garantizar que protegemos la información personal. Recuerde que su información siempre estará protegida con INTotal Health.

La Información de Salud Protegida (Protected Health Information, PHI) se define como la información que:

• Le identifica o se puede utilizar para identificarlo;• Viene de usted o fue creada o recibida por un proveedor de

atención médica, un plan de salud, su empleador o un centro de información de atención médica; y

• Tiene que ver con su salud o condición física o mental, proporcionarle atención médica o pagar para proporcionarle atención médica.

Nuestras Responsabilidades para Proteger su Información de Salud Protegida La información de salud protegida (PHI) de su familia es personal. Tenemos reglas sobre cómo mantener esta información privada. Estas reglas están diseñadas para cumplir los requisitos estatales y federales. INTotal Health debe:

• Proteger la privacidad de la información de salud protegida que tenemos o guardamos sobre usted

• Proporcionarle un Aviso sobre cómo obtenemos y mantenemos su información de salud protegida

• Cumplir con los términos del Aviso• Cumplir con las leyes de privacidad estatales y las

regulaciones de privacidad y seguridad de HIPAA• Hacerle saber de inmediato si se produce una violación que

pueda haber puesto en riesgo la privacidad o la seguridad de su información.

No vamos a usar ni divulgar su información de salud protegida sin su autorización, excepto como se describe en el Aviso de Prácticas de Privacidad que se encuentra en el manual para miembros y en www.intotalhealth.org.

INTotal Health Protege su Información de Salud

Quejas y Apelaciones Procedimiento

Seguimos un proceso exhaustivo y coherente para abordar las quejas y reclamos de los miembros de manera oportuna, y proporcionamos una resolución de acuerdo

con los estándares de acreditación, estatales y federales, incluso el Comité Nacional de Aseguramiento de la Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA). Si los miembros tienen alguna pregunta o inquietud acerca de los servicios de INTotal Health o sobre los proveedores de la red y les gustaría comentarnos al respecto, pueden llamar a Servicios para Miembros al 1-855-323-5588. También pueden presentar una queja ante el estado llamando a la Línea de Ayuda de Atención Administrada al 1-800-643-2273. Para presentar una queja sobre un proveedor, los miembros también pueden llamar al Departamento de Profesiones de Salud de Virginia al número gratuito 1-800-533-1560.

La siguiente dirección se puede utilizar para presentar una queja por escrito:

INTotal HealthAttn: Grievances3190 Fairview Park Drive, Suite 900Falls Church, VA 22042

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El Equipo de INTotal Health Ayuda a los Pacientes durante RAM

Remote Area Medical (RAM) es una organización que forma parte de un esfuerzo mayor para reunir a las personas para hacer frente a los problemas de

atención médica en su comunidad y ver esas comunidades transformadas por un futuro mejor y más saludable. RAM se esfuerza por ser el mejor en proporcionar eventos de clínicas gratuitas, evitar el dolor y aliviar el sufrimiento al brindar atención médica a los pobres, aislados y marginados. El equipo de INTotal Health apoya RAM por medio del voluntariado para ayudar a las poblaciones marginadas para que reciban la información y ayuda que necesitan.

A pesar del clima lluvioso durante el evento anual de julio, más de 2,000 pacientes condujeron desde diferentes partes del país, durmieron en sus autos y buscaron refugio en las carpas de la feria del Condado de Wise, todo para recibir servicios médicos, dentales o de la vista gratuitamente. El Gerente de Extensión de INTotal Health Tarik Chapman, dirigió a sus colegas en esfuerzos exitosos para ayudar a los pacientes que viajaron desde cerca y lejos.

“Este fue mi tercer año de voluntariado en RAM y el evento es siempre una experiencia maravillosa porque somos capaces de ayudar directamente a las personas necesitadas”, expresó Chapman. “Estamos allí para hacerles saber a los pacientes que si tienen alguna pregunta, estamos aquí para ellos. Estamos dispuestos

a hacer cualquier cosa y ayudar a tantas personas como podamos. No importa si estamos ayudando a alguien en una silla de ruedas a llegar desde el estacionamiento hasta la puerta principal, ayudando a una pareja de ancianos a armar una tienda de campaña o dirigiendo de manera ordenada a las personas al evento para que podamos ayudarles con la inscripción, haremos cualquier cosa para cumplir con nuestro trabajo”.

Chapman también menciona que Misty Lee, coordinador de promociones de salud de INTotal Health, fue la fuerza principal detrás de la organización de la estación de registro de pacientes de RAM donde el equipo INTotal Health interactuó con cada persona que entró por la puerta principal. “Ella hizo un excelente trabajo en la supervisión del registro de pacientes”, comentó. “El equipo habló con los pacientes que estaban en línea, conduciendo a todo el que entraba por la puerta. Dimos bolsas llenas de información y pequeños obsequios que ayudaron a los pacientes a recorrer el evento y todo el mundo realmente apreció nuestra ayuda”.

El equipo ayudó con el estacionamiento, ofreció en vehículo de extensión comunitaria del Plan de Salud para los niños como una estación divertida e interactiva y para los voluntarios como una estación de descanso. Además, el equipo también llevó suministros médicos desde el área dental hacia las estaciones de limpieza y ayudó a los pacientes del área de priorización para ayudar con la atención médica.

“Después de hablar con los pacientes durante el registro, nuestro equipo clínico pudo hablar personalmente con ellos en el área de priorización”, explica Chapman. “Nuestras enfermeras pudieron escuchar historias personales y conmovedoras y conectarlos con atención médica inmediata para ayudar a aliviar el sufrimiento. El equipo hizo un trabajo increíble en ayudar los pacientes y hacer que el evento fluyera sin problemas. Estamos todos muy contentos de haber sido voluntarios y posiblemente tocar la vida de alguien en RAM y es agradable trabajar juntos, lado a lado, sabiendo que estamos todos juntos en esto y por las mismas razones”.

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HAP Permite que las Personas Elegibles tengan Acceso a más Beneficios para la Salud

El Proyecto de Salud y Cuidados Intensivos (Health and Acute Care Project, HAP) se estrenó el 1 de diciembre de 2014 e incluye a personas de Medicaid

que están inscritas en el sistema de prestación de atención administrada y uno de los siguientes cinco servicios subsidiados en el hogar y en la comunidad, al mismo tiempo:

• Personas de la Tercera Edad o Discapacitadas con Guía para el Consumidor (Elderly or Disabled with Consumer Direction, EDCD)

• Discapacidad Intelectual (Intellectual Disability, ID)• Apoyo por Discapacidad del Desarrollo para Personas y

Familias (Individuals and Family Developmental Disability Support, IFDDS)

• Apoyo Diurno (Day Support, DS)• Residencia Asistida para Pacientes con Alzheimer

(Alzheimer’s Assisted Living, AAL)

El Departamento de Servicios de Asistencia Médica (Department of Medical Assistance Services, DMAS) cambió alrededor de 2,700 personas en exención EDCD, que actualmente reciben servicios médicos de cuidados intensivos y primarios en el programa de pago por servicio (fee-for-service, FFS) que son elegibles para la atención administrada (es decir, personas que no tienen ninguna exclusión de atención administrada), a una de las seis Organizaciones de Atención Administrada (MCO) de Medicaid de Virginia para servicios de cuidados intensivos únicamente.

La Vicepresidente Adjunta de Relaciones Gubernamentales y Asuntos Normativos Ann Harbour, dice, “Nuestro objetivo para dar la bienvenida a estos nuevos miembros ha sido asegurar que el cambio del manejo FFS de los servicios de cuidados intensivos y atención primaria al modelo de atención administrada sea lo más fluido posible".

Las personas HAP recibirán sus servicios de atención primaria y cuidados intensivos a través del modelo

de prestación de atención administrada. Los servicios subsidiados en el hogar y en la comunidad seguirán siendo proporcionados a través del programa de Medicaid de pago por servicio como una "exclusión".

INTotal Health y las otras cinco MCO son responsables de la coordinación de los servicios de cuidados intensivos; sin embargo, las MCO no son responsables de la coordinación entre los servicios de cuidados intensivos y atención a largo plazo ni del manejo de casos de servicios de atención a largo plazo. Las MCO facilitarán el cambio de los miembros desde el sistema de prestación con pago por servicio.

El programa HAP no se aplica a:

• Personas en la Exención de Asistencia con Tecnología• Personas con doble elegibilidad (que reciben Medicare y

Medicaid) y otros seguros integrales (TPL) y las personas en el programa de Atención Coordinada por Commonwealth (Commonwealth Coordinated Care, CCC).

• Afiliados al Pago de Primas del Seguro Médico (Health Insurance Premium Payment, HIPP)

• Afiliados a PACE• Los residentes de centros de enfermería • Colocaciones fuera del Estado

"HAP ofrece a los miembros elegibles beneficios adicionales, tales como: manejo de casos de servicios de salud, línea de ayuda de enfermería las 24 horas, un mejor acceso a los proveedores, servicios específicos para enfermedades crónicas y una gama más amplia servicios de evaluación y bienestar", afirma Harbour. "Este programa permite que las MCO como INTotal Health se aseguren de que los miembros reciban una atención de alta calidad para sus necesidades complejas en un ambiente de apoyo".

Para obtener más información acerca de HAP, visite www.dmas.virginia.gov/Content_pgs/SPI.aspx.

Nuestro objetivo para dar la bienvenida a estos nuevos miembros ha sido asegurar que la transición del manejo FFS de servicios de cuidados intensivos y atención primaria al modelo de la atención administrada sea lo más fluida posible".

“– Ann Harbour

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Desde el 1 de julio de 2013, el Departamento de Servicios de Asistencia Médica (DMAS) llevó a cabo la transición de niños,

que son elegibles para Medicaid y están en un hogar temporal o reciben ayuda para la adopción, al sistema de prestación de atención

administrada. Según el DMAS, era muy importante para el bienestar a corto y largo plazo de los niños experimentar una atención que se centra en

el paciente y está bien coordinada.

“La decisión de asignar a los niños en hogares temporales a Organizaciones de Atención Administrada (MCO) de Medicaid fue una decisión muy importante para esta población tan vulnerable”, dice Pamela Andrews, directora de gestión médica. "Estamos en condiciones de apoyar la coordinación de la atención a través de los servicios de gestión de casos y promociones de salud. Nuestros administradores de casos están en contacto con los trabajadores sociales de los niños en hogares temporales así como con los padres temporales. Estamos muy entusiasmados con la oportunidad de servir a nuestras comunidades de esta manera".

Cheryl Ricciardi, vicepresidente de servicios clínicos, está de acuerdo con Andrews, "Antes de que se produjera la transición, DMAS invitó a los padres de cuidado temporal a reuniones informativas y sesiones de capacitación. DMAS asignó a los niños a una MCO y los padres pudieron reunirse con representantes de todos los planes de salud de Virginia. Era importante que los padres temporales comprendieran los procesos".

Algunos niños que reciben Medicaid quedarán excluidos de la expansión de la atención administrada, permaneciendo así en el pago por servicio, incluyendo:

• Los jóvenes colocados en Centros de Tratamiento Residencial de nivel C • Los jóvenes que están hospitalizados en el momento de la transición • Los jóvenes que tienen otro seguro integral • Los jóvenes cubiertos por una exención con servicios en el hogar y la comunidad de Medicaid.

(La excepción es si un niño está inscrito en una MCO de Medicaid antes de la inscripción en la exención. Esos niños permanecerán en una MCO).

Los proveedores pueden identificar a los miembros inscritos en INTotal Health gracias a su tarjeta de identificación. Los miembros pueden llamar al plan de salud para solicitar tarjetas de reemplazo si es necesario. Cada vez que usted solicita un servicio de un proveedor, por favor presente su tarjeta de identificación de miembro de INTotal Health y la tarjeta plástica de Medicaid. Es así como los proveedores verifican su cobertura de seguro cada visita.

El Plan de Salud Incluye Hogar Temporal

“... Nuestros administradores de casos están en contacto con los trabajadores sociales de los niños en hogares temporales así como con los padres temporales. Estamos muy entusiasmados con la oportunidad de servir a nuestras comunidades de esta manera".

– Pamela Andrews

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En cumplimiento con los estándares del Comité Nacional de Aseguramiento de la Calidad (NCQA), INTotal Health distribuye esta Declaración Afirmativa respecto a las decisiones de Gestión de la Utilización (UM) para todos los miembros, profesionales, proveedores y empleados anualmente. Al hacer esto, afirmamos con orgullo nuestra misión de mejorar el acceso a una atención de calidad para todos nuestros miembros. INTotal Health requiere que los empleados que toman decisiones de UM cumplan con los siguientes principios:

• La toma de decisiones de Gestión de la Utilización de INTotal Health se basa solo en la idoneidad de la atención y los servicios y la existencia de cobertura

• INTotal Health no recompensa específicamente a los profesionales ni otras personas por emitir rechazos de cobertura o de atención

• Los incentivos financieros para los tomadores de decisiones de Gestión de la Utilización de INTotal Health no fomentan decisiones que resultan en la subutilización.

Misión Continua para Mejorar el Acceso a la Atención de Calidad

Programa de Gestión de la CalidadNuestro programa de Gestión de Calidad (Quality Management, QM) está dedicado a la excelencia en la calidad del servicio y la atención que nuestros miembros reciben y siempre estamos en la búsqueda de formas de mejorar nuestro programa. Nuestro programa integral de Gestión de la Calidad:

• Cumple con los estándares del programa estatal de Evaluación de la Calidad y Mejora del Desempeño y NCQA.

• Supervisa y evalúa rutinariamente la atención y los servicios que se brindan a los miembros

• Realiza estudios en todas las áreas de atención y servicio para garantizar la evaluación y mejora continuas del programa

• Anima a los miembros y proveedores a que nos hablen acerca de recomendaciones para la mejora

• Identifica áreas en las que podemos promover y mejorar la seguridad de los pacientes

El órgano de gobierno de INTotal Health supervisa la estructura de comités de Gestión de Calidad e incluye:

• Un comité de gestión de la calidad• Un comité de asesoría médica• Un comité de acreditaciones• Un comité de administración de la utilización• Un comité asesor comunitario de educación de salud

Medimos nuestro desempeño clínico y la satisfacción del servicio con los estándares del Conjunto de Datos e Información de la Efectividad de la Atención Médica (Healthcare Effectiveness Data and Information Set, HEDIS) de Medicaid y los resultados de nuestras encuestas de Evaluación del Consumidor sobre Proveedores y Sistemas de Atención Médica (Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems, CAHPS).

Tasa de Respuesta de CAHPS para NiñosPreguntas Puntuación

del 2013Puntuación

del 2014

Recibir atención rápidamente (% Siempre/Usualmente) 81.77 85.28

Toma de decisiones compartidas (% Mucho/Sí) 42.13 48.89

Buena comunicación entre los médicos (% Siempre/Usualmente) 89.42 89.71

Obtener la atención necesaria (% Siempre/Usualmente) 76.57 83.93

Servicio al Cliente (% Siempre/Usualmente) 86.60 87.91

Tasa de Respuesta de CAHPS para AdultosPreguntas Puntuación

del 2013Puntuación

del 2014

Recibir atención rápidamente (% Siempre/Usualmente) 81.66 83.47

Toma de decisiones compartidas (% Mucho/Sí) 46.53 48.18

Buena comunicación entre los médicos (% Siempre/Usualmente) 86.73 91.03

Obtener la atención necesaria (% Siempre/Usualmente) 77.99 78.76

Servicio al Cliente (% Siempre/Usualmente) 82.38 83.84

Puntuaciones de HEDISMedida/Elemento de datos Tasa para el AM (Año de Medición) 2012 Tasa para el AM (Año de Medición) 2013

Vacunación infantil 78.47 75.06

Detección de plomo en niños 70.60 66.45

Detección de cáncer de mama 48.29 45.37

Uso de medicamentos apropiados para las personas con asma 87.94 86.44

Control de la presión arterial alta 54.05 54.05

Hemoglobina A1c 87.80 85.05

Puntualidad de la atención prenatal 86.85 86.85

Visita de niño sano en el tercero, cuarto, quinto y sexto años de vida 81.23 76.82

Aunque no todas las medidas alcanzaron el percentil 50, tenemos un plan de trabajo para mejorar cada medida. Si desea obtener información adicional sobre nuestros programas, por favor póngase en contacto con nosotros.

La responsabilidad hacia nuestros miembros y nuestro socio estatal es importante para nosotros. Tenemos controles y contrapesos implementados para asegurar que estamos haciendo lo correcto para usted. En resumen, nos esforzamos por la calidad. Estos son algunos ejemplos de lo que nos guía:

• Estudios basados en resultados realizados por nuestro programa de Gestión de Calidad

• Buenos consejos de expertos internos y externos• Estándares nacionales establecidos por el Comité Nacional

para el Aseguramiento de la Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA)

• Investigación actual que informa los criterios que utilizamos• Experiencia de primera mano de los administradores de casos

que conocen las necesidades de nuestros miembros

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PRSRT FIRST CLASSU.S. POSTAGE

PAIDPERMIT #2469

MERRIFIELD, VA

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