SERVESALUD

INDICE

• NORMAS DE ATENCIÓN DE SALUD MENTAL Pág. 02 • CÓDIGOS SALUD MENTAL Pág. 06 • EPICRISIS Pág. 09 • HISTORIA CLINICA DE ADULTOS Pág. 11 • HISTORIA CLINICA NIÑOS Pág. 15 • PLANILLA CONTROL FARMACOLÓGICO Pág. 18 • RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA - PARA ADMISORES Pág. 20 • RESUMEN MENSUAL DE HISTORIA CLÍNICA Pág. 21

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NORMAS DE ATENCIÓN DE SALUD MENTAL ACLYSA SAN JUAN 06-2011

1. COBERTURA: Comprende las prestaciones incluidas en el catálogo de prestaciones médico-asistenciales denominado Programa Médico Obligatorio (PMO), sus modificaciones y actualizaciones dispuestas por la Superintendencia de Servicios de Salud, siendo de aplicación obligatoria las disposiciones del mismo. La misma se otorgará de acuerdo con lo establecido por año calendario. Detalle de cobertura por plan:

• N-20 y N-30 30 sesiones de psicoterapia individual, 12 sesiones de psicoterapia familiar o vincular y 12 consultas psiquiátricas por persona año calendario.

• A, N-40, N-40 SR, N-50 y N-60: Primer año de tratamiento 40 sesiones de psicoterapia individual y años subsiguientes 30 sesiones. Más 12 sesiones de psicoterapia familiar o vincular y 12 consultas psiquiátricas por persona por año calendario.

• Internación psiquiátrica: Para todos los planes hasta 30 días por persona por año calendario.

• Hospital de día: 30 días para todos los planes. Prestaciones y códigos:

• Entrevista de Admisión 50 minutos (2-33.01.42) • Sesión psicoterapia individual 45 minutos (1-33.01.01) • Sesión psicoterapia a domicilio 45 minutos (2-33.01.44) (*) • Sesión psicoterapia a paciente internado 45 minutos (2-33.01.45) (*) • Sesión psicoterapia vincular o de pareja 60 minutos (2-33.01.03) • Sesión psicoterapia familiar 90 minutos (2-33.01.49) • Control psicofarmacológico/Consulta Psiquiátrica 30 minutos (2.33.01.43) • Control psicofarmacológico/Consulta Psiquiátrica a domicilio (2-

33.01.53) • Psicodiagnóstico 45 minutos por sesión (2-33.01.59) • Sesión tratamiento psicopedagógico individual 45 minutos (2-33.01.51)

(*) Requieren autorización de Auditoría Las prestaciones que llevan a cabo los profesionales son exclusivamente de carácter asistencial. Se excluye todo aquello que sea solicitado solamente con fines litigantes, por abogados particulares, o certificaciones como por ejemplo para portar armas.

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2. COSEGUROS: El socio deberá abonarle al profesional tratante el coseguro estipulado por Servesalud por cada prestación recibida (ver valores en detalle prestaciones acordadas). No abonan coseguro los socios:

• Internados o bajo internación domiciliaria • Discapacitados, con certificado de discapacidad

3. ADMISIÓN: El socio concurrirá a la entrevista de admisión, habiendo acordado previamente el horario con un profesional del listado para ingresar al Programa de Salud Mental. Esta entrevista no requiere autorización previa y no se cobra coseguro. El profesional deberá confeccionar la Historia Clínica del paciente, quedando la misma en su poder (ver Historias Clínica Servesalud). El profesional informará al socio el tratamiento a seguir, para su autorización le entregará una prescripción que deberá contener los siguientes datos: el tratamiento/prestación de acuerdo con los topes estipulados (ver detalle), datos completos del socio (nombre, apellido y nº). Requieren autorización previa

• Psicoterapia Individual (1-33.01.01) hasta 15 sesiones • Psicoterapia Familiar (2-33.01.49) hasta 6 sesiones • Psicoterapia Vincular (2-33.01.03) hasta 6 sesiones • Control de Medicación/ Consulta Psiquiátrica (2.33.01.43) hasta 12 • Tratamiento Psicopedagógico (2-33.01.51) hasta 15 sesiones

4. AUTORIZACIONES El socio deberá gestionar la autorización del tratamiento/prestación indicada, en su delegación, o enviando fax de la prescripción al 0800-362-7398, o vía e-mail a autorizaciones@servesalud.com.ar

5. PRÓRROGAS: Si es necesario continuar con el tratamiento/prestación el profesional tratante extenderá una orden indicando el tratamiento a seguir y la cantidad de sesiones. El socio deberá pedir en Servesalud la autorización para continuar el tratamiento

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6. TRATAMIENTOS POST COBERTURA: Cuando el socio haya agotado su tope anual de cobertura (por año calendario), y continúe en tratamiento deberá abonarle directamente al profesional tratante cada prestación a los valores vigentes acordados con el prestador (valor total, incluyendo el coseguro). Estas prestaciones no serán facturadas por el prestador a la Obra Social, por lo tanto no requieren autorización.

7. ENTREVISTAS FAMILIARES: Las entrevistas a familiares o padres (en el tratamiento de niños o adultos) se incluyen dentro de las prestaciones que corresponden al paciente. Por lo tanto se facturarán con el código que corresponda a la prestación y el nº del socio en tratamiento.

8. AUSENCIAS: Las ausencias deberán comunicarse con 24 hs. de anticipación.

9. CONSUMO DE SUSTANCIAS: Con respecto a las adicciones, las mismas deberán ser tratadas conforme a los lineamientos establecido en la nueva ley de salud mental, tratando de evitar por todos los medios la institucionalización del paciente, ya sea cuando el consumo sea ocasional o social sin que afecte su área productiva y su conducta social y aún cuando estas se vean afectadas la internación será el último recurso, debiendo ser derivados a una institución especializada previo informe a la Auditoría de la Obra Social.

10. TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN: Los pacientes que padezcan Anorexia y Bulimia, que no presenten riesgo clínico podrán ser atendidos en forma ambulatoria, para ello será necesario contar con el apoyo de un familiar u otra persona responsable del paciente.

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11. ATENCIÓN A DOMICILIO: En cuanto a la atención domiciliaria la recibirán aquellos pacientes que reúnan los criterios para la misma, inmovilidad o componente clínico que indique su pertinencia. Éstas requieren autorización previa de la Auditoría de Servesalud

12. INTERCONSULTAS Y DERIVACIONES: Antes de comunicarle al paciente o a un familiar del mismo, la necesidad de realizar una derivación, interconsulta, estudios de alta complejidad o medicación de alto costo, el prestador o el profesional tratante deberán consensuarlo con la Auditoría de la Obra Social.

13. DOMICILIO DE ATENCIÓN: La atención de los pacientes ambulatorios deberá realizarse en el consultorio del profesional que se encuentra registrado en Servesalud, el prestador enviará a Servesalud mensualmente el listado de profesionales adheridos.

14. FACTURACIÓN E INFORMES: Solicitamos que los diagnósticos no se vuelquen en la planilla de facturación, enviar en sobre cerrado adjunto a la facturación el formulario “Resumen Mensual de Facturación” (uno por cada paciente). Facturación mensual enviar a calle Tucumán 650 CP. 1049 - CABA

• Recibo o factura valorizada • Planilla con los datos del socio y la conformidad de la prestación

recibida, no indicar el diagnóstico en la planilla. • Documentación complementaria, adjuntar la planilla que corresponda

por paciente en sobre cerrado por cada profesional (Resumen Mensual de Historia Clínica, Epicrisis, Planilla Control farmacológico).

La facturación debe presentarse en forma mensual, una por cada mes de prestación.

SALUD MENTAL CIE 10CÓDIGO DESCRIPCIÓN

F00 Demencia en la enfermedad de Alzheimer (G30.-+)F01 Demencia vascularF02 Demencia en otras enfermedades clasificadas en otra parteF03 Demencia, no especificadaF04F05F06F07F09 Trastorno mental orgánico o sintomático, no especificadoF10 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de alcoholF11F12F13 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sedantes o hipnóticosF14F15 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de otrosF16 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de alucinógenosF17 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de tabacoF18 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de disolventes volátilesF19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de múltiples drogas y al uso de otras sustanciasF20 EsquizofreniaF21F22 Trastornos delirantes persistentesF23 Trastornos psicóticos agudos y transitoriosF24 Trastorno delirante inducidoF25

Sindrome amnésico orgánico, no inducido por alcohol o por otras sustancias psicoactivasDelirio, no inducido por alcohol o por otras sustancias psicoactivasOtros trastornos mentales debidos a lesión y disfunción cerebral, y a enfermedad físicaTrastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesión o disfunción cerebral

Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de opiaceosTrastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de cannabinoides

Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de cocaina

Trastorno esquizotípico

Trastornos esquizoafectivos

F28 Otros trastornos psicóticos de origen no orgánicoF29 Psicosis de origen no orgánico, no especificadaF30 Episodio maníacoF31 Trastorno afectivo bipolarF32 Episodio depresivoF33 Trastorno depresivo recurrenteF34 Trastornos del humor [afectivos] persistentesF38 Otros trastornos del humor [afectivos]F39 Trastorno del humor [afectivo], no especificadoF40F41 Otros trastornos de ansiedadF42 Trastorno obsesivo-compulsivoF43F44F45F48 Otros trastornos neuróticosF50 Trastornos de la ingestión de alimentosF51 Trastornos no orgánicos del suenoF52F53 Trastornos mentales y del comportamiento asociados con el puerperio, no clasificados en otra parteF54 Factores psicológicos y del comportamiento asociados con trastornos o enfermedades clasificados en oF55 Abuso de sustancias que no producen dependenciaF59F60 Trastornos específicos de la personalidadF61 Trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidadF62 Cambios perdurables de la personalidad, no atribuibles a lesión o aF63F64 Trastornos de la identidad de generoF65 Trastornos de la preferencia sexualF66F68 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento en adultosF69 Trastorno de la personalidad y del comportamiento en adultos, no especificadoF70 Retraso mental leve

Trastornos fóbicos de ansiedad

Reacción al estres grave y trastornos de adaptaciónTrastornos disociativos [de conversión]Trastornos somatomorfos

Disfunción sexual no ocasionada por trastorno ni enfermedad orgánica

Sindromes del comportamiento asociados con alteraciones fisiológicas y factores físicos, no especificados

Trastornos de los habitos y de los impulsos

Trastornos psicológicos y del comportamiento asociados con el desarrollo y con la orientacion sexual

F71 Retraso mental moderadoF72 Retraso mental graveF73 Retraso mental profundoF78 Otros tipos de retraso mentalF79 Retraso mental, no especificadoF80 Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguajeF81 Trastornos específicos del desarrollo de las habilidades escolaresF82 Trastorno especifico del desarrollo de la función motrizF83 Trastornos específicos mixtos del desarrolloF84 Trastornos generalizados del desarrolloF88 Otros trastornos del desarrollo psicológicoF89 Trastorno del desarrollo psicológico, no especificadoF90F91 Trastornos de la conductaF92 Trastornos mixtos de la conducta y de las emocionesF93F94 Trastornos del comportamiento social de comienzo especifico en la niñez y en la adolescenciaF95 Trastornos por ticsF98F99 Trastorno mental, no especificado

Trastornos hipercinéticos

Trastornos emocionales de comienzo específico en la ninez

Otros trastornos emocionales y del comportamiento que aparecen habitualmente en la niñez y en la adolesc.

EPICRISIS Apellido y Nombre: Fecha: / /

• Finalización de Tratamiento por Alta: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ • Abandono por parte del Paciente: (Conclusión al respecto) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ • Interrupción Temporaria Acordada entre Paciente y Terapeuta _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ • Cumplimiento del Encuadre:

(Consignar ausencia con aviso – cumplimiento de pago de coseguro y/u ordenes – etc.) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ • Conflictos Administrativos

(Presentación de órdenes, cumplimiento de horario, pago de coseguro, actitud con el personal) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ • Sesiones Realizadas: Sesiones Otorgadas_____ Ausentes con Aviso_____ Ausentes sin Aviso_____

Hoja 2

Apellido y Nombre: Fecha: / / • Diagnóstico al Momento de Finalización: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ • Otras Observaciones:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________ Firma y Sello Profesional

HISTORIA CLÍNICA ADULTOS

Hoja: 1 Apellido y Nombre: Fecha: / /

Nacimiento:_____________________ Edad:_____________ Sexo:___________________________

Lugar de Nacimiento:____________________________ Documento:____ Nº________________

Nº de Socio:_________________________________Plan:___________________________________

Domicilio:_________________________________________Localidad:________________________

Tel. Particular:___________________________ Tel. de Referencia:__________________________

Familiar Responsable:______________________________Teléfono:_________________________

Estudios Cursados:_______________________________Ocupación:________________________

Derivado por:_______________________________________________________________________ (Firmante Orden, Especialidad, Fecha)

• Motivo de Consulta _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• Presenta conflictos en las siguientes áreas (indicar con una equis) Familiares Laborales Sociales

Económicas Judiciales Accidentes

Otros factores de estrés: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• Composición Familiar (vive con)

Nombre ______________________________________________________________________

Vínculo ______________________________________________________________________

Edad ______________________________________________________________________

Estado Civil ______________________________________________________________________

Ocupación ______________________________________________________________________

Hoja: 2 Apellido y Nombre: Fecha: / /

• Antecedentes Psicopatológicos Familiares ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• Antecedentes Psiquiátricos - Psicoterapéuticos Ambulatorios Internaciones - Otras Patologías - Adicciones - Prácticas Médicas (Nombre del Profesional – Motivo – Duración del Mismo)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• Antecedentes psicofarmacológicos (Fecha – Motivo – Profesional que indica)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• Medicación psicofarmacológica Actual (Nombre – Dosis - Motivo – Profesional que indica)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• Enfermedades médicas

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• Estudios realizados (fechas) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• Medicación clínica _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Hoja: 3 Apellido y Nombre: Fecha: .../ … /

• Semiología (indicar con una equis) 1) Aspecto Psíquico

Normal Excitado Deprimido

Indiferente Obnubilado

2) Actitud Psíquica Activa Pasiva 3) Actividad

Normal Hiperbulia

Hipobulia Abulia

4) Orientación En Tiempo En Espacio

Autopsiquicamente Orientado: ______________________________________________ Desorientado Parcialmente: _________________________________________________ Desorientado Totalmente: ___________________________________________________

5) Conciencia

Lúcida Enfermedad y situación

Sin conciencia de enfermedad Sin conciencia de situación

6) Memoria

Normal Fallas anterogradas Fallas retrogradas

Amnesia Amnesia lacunar

7) Atención Normal Hiperprosexia

Hipoprosexia Paraprosexia

8) Curso del Pensamiento

Normal Acelerado Retardado

Interceptado Disgregado

9) Contenido del Pensamiento

Coherente Incoherente Delirante

Ideas de Autoeliminación Ruina-Culpa-Autoagresiva Muerte-Heteroagresivas

10) Sensopercepción

Sin Alteraciones Ilusiones

Visuales c/ Auditivas Cenestesias

11) Afectividad

Sin Alteraciones Hipertimia Placentera Hipertimia Displacentera Distimia

Labilidad Irritabilidad Hipotimia Euforia

Hoja: 4 Apellido y Nombre: Fecha: …/ …/

12) Signo

Ninguno Ansiedad

Impulsividad Angustia

13) Inteligencia

Normal Superior

Inferior Marcado Déficit

14) Juicio

Normal Insuficiente Debilitado

Suspendido Desviado

15) Trastorno del Sueño

Conciliación Despertares en el transcurso del mismo

Somnolencia Diurna Apnea del Sueño Otros

• Impresión Diagnóstica:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• Indicaciones/Interconsultas:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________ Firma y Sello

HISTORIA CLÍNICA NIÑOS Hoja: 1

Apellido y Nombre: Fecha: / / Fecha Nacimiento:__________________Edad:__________Sexo:____________________ Lugar Nacimiento:___________________________Documento:____________________ Nº Socio:________________________________________Plan:_______________________ Domicilio:____________________________________Localidad:_____________________ Tel. Particular:___________________________Tel. de Referencia:___________________ Familiar Responsable:________________________Teléfono:_______________________ Estudios Cursados:_______________________________Ocupación:________________ Derivado por:________________________________________________________________ (Firmante Orden, Especialidad, Fecha) • Motivo de Consulta: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ • Composición Familiar (Vive con):

Nombre

______________ ______________ ______________ ____________________________ ______________

Vinculo ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________

Edad ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________

Estado Civil ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________

Ocupación ______________ ______________ ______________ ______________ ______________ ______________

• Antecedentes Psicopatológicos Familiares: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Hoja: 2

Apellido y Nombre: Fecha: / / • Embarazo – Parto – Complicaciones – Lactancia: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ • Antecedentes

(Consignar Fecha – Profesional Tratante y Duración del Tratamiento)

Psiquiátricos: ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Psicoterapéuticos:___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Internaciones Psiquiátricas (indicar lugar, fecha, duración, profesional tratante): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Adicciones- Otras Patologías: ________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Enfermedades Médicas: (Tratamientos, internaciones, otras – Consignar profesional tratante, lugar y fecha): ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Medicación Psiquiátrica / Neurológica / Clínica: (tiempo – dosis)__________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ • Evolución: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ • Cuidado del Niño – Jardín – Escolaridad – Adaptación – Integración: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

Hoja: 3

Apellido y Nombre: Fecha: / / • Hábitos de Juego – Computadoras – televisión – Horas: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ • Hábitos de Sueño – Duerme Solo – Comparte Cuarto -Se pasa de Cama-

Rituales – Pesadillas: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ • Impresión Diagnostica: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• Indicaciones / Interconsultas: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Firma y Sello

PLANILLA CONTROL FARMACOLÓGICO Fecha:________________________ Nº de Socio:__________________________________ Apellido y Nombre:__________________________________________________________ • Antecedente Psicofarmacológicos: (Consignar fecha de prescripción, motivo y profesional efector) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ • Medicación Psicofarmacológica Actual: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ • Evolución: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• Otros Fármacos por enfermedad médica (Indicar cuáles) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ • Interacciones SI NO _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ • Exámenes complementarios solicitados SI NO (Indicar cuáles) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ • Hallazgos _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ • Cumplimiento terapéutico SI NO __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ • Frecuencia del control: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ • Consentimiento Informado SI NO __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ • Datos del Profesional Apellido y Nombre:__________________________________________________________ Matrícula:___________________________________________________________________ _________________ Firma y Sello

RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA PARA ADMISORES (FORMULARIO DE USO INTERNO EXCLUSIVO PARA PROFESIONALES ADMISORES)

FECHA: ___/____/________

DATOS DEL PACIENTE: Nombre y Apellido:_________________________________________________________ Edad:____________________________ Nº socio:_________________________________ SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ DIAGNÓSTICO: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ MOTIVO DE CONSULTA: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Profesional tratante:: ____________________________________ ________________________________________________________________________

Dirección del consultorio ___________ ________________________________________________________________________ Teléfono ___________________________ ____________________________________

Admisor

____________________________________________________________________________________________________________

RESUMEN MENSUAL DE HISTORIA CLÍNICA (ADJUNTAR A PLANILLA DE FACTURACIÓN)

DATOS DEL PACIENTE FECHA: ……./……/ NOMBRE Y APELLIDO:_______________________________________EDAD:____________ Nº SOCIO:_______________________________________PLAN: ______________________ DIAGNÓSTICO:______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ SESIONES AUTORIZADAS: __________SESIONES REALIZADAS A LA FECHA:_________ RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA DEL PROFESIONAL EFECTOR DEL TRATAMIENTO: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Firma y Sello