Espai d’informació i debat destinat a directius i professionals de les organitzacions de la salut

Ús d’estàndards i interoperabilitat en dispositius mèdics

Setembre 2011

La utilització d’estàndards i la interoperabilitat a l’entorn sanitari han patit un fort desenvolupament en els darrers anys. La necessitat de facilitar el contacte entre les diferents entitats implicades a la sanitat, i de comptar amb dispositius que poguessin comunicar-se i intercanviar informació ha fet créixer la importància d’un camp encara en constant desenvolupament. Al llarg d’aquest article analitzarem els principals aspectes que afecten aquest àmbit, així com el estàndards presents al mercat i algunes experiències significatives al nostre territori o a d’altres regions.

Introducció

En Joan fa tot just cinc dies que s’ha realitzat una exhaustiva revisió mèdica a través de la seva mútua privada. Ha inclòs analítica complerta, electrocardiograma, prova d’esforç i, donada la seva tendència a les baixes per problemes respiratoris, també una espirometria forçada. El resultats li han arribat a casa, en un sobre que encara no ha obert. Segur que tot està bé. La mútua en guarda també una copia, complint amb les pertinents regulacions de protecció de dades.

Però avui en Joan ha anat d’excursió, i durant l’ascensió ha començat a ofegar-se i patir marejos. Ha hagut d’anar d’urgències a l’hospital més proper, que no coincidia amb el seu centre habitual de referència. Des de l’hospital no han tingut accés a la seva història clínica, i no han vist tampoc el seu historial d’al·lèrgies mèdiques ni la seva tendència a problemes respiratoris. Tampoc han pogut accedir als darrers resultats de les proves que guarda la seva mútua privada, i molt menys al sobre tancat amb els resultats que ell té oblidat per casa.

En Joan estava conscient, i ha pogut explicar les seves al·lèrgies amb detall. I tot i que a l’hospital li han facilitat medicació pel que resta de cap de setmana, haurà de visitar al seu metge de capçalera perquè a les farmàcies de Barcelona no li podran dispensar un medicament prescrit per un altre servei de salut. És important, a més a més,

que no perdi l’informe que li han entregat en paper al servei d’urgències, per tal que el seu metge de Barcelona pugui incloure l’incident a la seva fitxa.

La repetició de proves, innecessàries en cas d’haver tingut els resultats de les ja realitzades, ha suposat un cost elevat, al que hauríem de sumar el cost de la visita al seu metge de capçalera per aconseguir una nova recepta. Obviar les seves al·lèrgies mèdiques podia haver derivat fins i tot en la mort.

El cas del Joan és un exemple que il·lustra de manera clara el riscos i costos que pot tenir oblidar-se de la interoperabilitat en els sistemes sanitaris. Sembla aparentment senzill i obvi aconseguir que tots els sistemes i dispositius puguin comunicar-se de manera fluida i compartir informació i dades, i ens anem acostumant a dur a la butxaca un mòbil des del que accedim al correu electrònic de la feina o fins i tot als nostres arxius guardats al núvol. Però a l’àmbit de la sanitat, el problema amaga darrera una enorme complexitat, tant tecnològica, com semàntica i organitzativa, i encara queden molts punts que s’han de resoldre.

Al llarg d’aquest article analitzarem la necessitat de normalització, així com els diferents estàndards més comuns al mercat i les entitats que els promouen. Catalunya és un territori pioner en aquest àmbit, i disposa de nombrosos exemples d’èxit que comentarem amb detall.

Health IT FORUM 2/10

Normalització

A finals dels anys 90 la problemàtica existent en el sector salut va encetar diversos procediments per tal de normalitzar la situació i establir estàndards que permetessin la interoperabilitat entre els diferents dispositius, sistemes d’informació, bases de dades, etc. El problema era especialment greu a països con els Estats Units d’Amèrica, que disposa d’una sanitat molt més fragmentada en petites unitats privades i sense comunicació ni integració entre elles, i que a més a més han de facturar l’activitat assistencial que realitzen. Aproximadament un 15% de les proves mèdiques diagnòstiques que es realitzen en aquest país es repeteixen quan encara són vigents les anteriors, a causa de la falta de integració entre els sistemes informàtics. I el que és pitjor: es calcula que en aquest país moren a l’any entre 44.000-98.000 persones a causa d’errors mèdics, que serien evitables en la majoria dels casos amb sistemes sanitaris integrats.

Preocupats per la falta de interoperabilitat dels sistemes d’informació sanitari, tant des d’Europa com des dels EUA és van promoure iniciatives per fomentar la creació de models comuns que permetessin la interoperabilitat dels dispositius i les dades sanitàries. I és que la normalització i la interoperabilitat entre els diferents elements i organismes presents en el procés sanitari és un element fonamental per garantir la bona qualitat de l’atenció i assegurar la disponibilitat de les dades i els procediments bàsics.

La normalització a l’àmbit TIC dels serveis sanitaris suposa la unificació de criteris per al desenvolupament de productes o serveis, així com l’establiment de normes que permetin definir els requisits que han de complir determinats bens, serveis o procediments. L’objectiu de la normalització en qualsevol àmbit, inclòs el sanitari, és evitar situacions d’inexactitud, duplicitat, manca de dades, mala classificació, etc., per tal que els diferents sistemes informàtics, aplicacions o aparells puguin intercanviar informació de qualsevol mena de manera comprensible. Habitualment compta amb organismes que impulsen la normalització i l’elaboració dels estàndards.

La creació d’estàndards és una manera de difondre la normalització entre els diferents agents implicats, i promocionar l’ús d’aquests criteris comuns que beneficien tot el procés i l’aplicació de les TIC a qualsevol àmbit. Health Level 7 (HL7), una iniciativa liderada per la Clínica Mayo (EUA) i d’altres agents del sector, ha estat la que finalment

s’ha imposat al mercat, i la que actualment gaudeix de major difusió.

¿Per què necessitem normalitzar?

La normalització dona lloc a productes certificats d’acord amb una normativa, i que garanteixen el seu compliment. Això aporta estabilitat al sector, tant a proveïdors com a usuaris del sistema, i fomenta el seu desenvolupament. És una tasca imprescindible i prèvia al procés de creació d’estàndards, carregada de beneficis:

En el procés de desenvolupament, la normalització permet simplificar el disseny dels sistemes, i reduir el temps de desenvolupament i implantació. Això fa que també es redueixin els costos, tant en el desenvolupament com en el futur manteniment.

La normalització beneficia també la gestió, ja que allarga el cicle de vida del sistemes, permet mantenir independència del proveïdor i facilita l’extensibilitat de les aplicacions.

Tot el procés de normalització repercuteix també en la qualitat, ja que s’eviten inexactituds, contribueix a garantir la interoperabilitat, facilita el compliment de la legislació vigent i la seguretat i privacitat de les dades, alhora que millora l’atenció al pacient.

La normalització es tradueix també en un foment de la innovació, al minimitzar el risc de les inversions; promoure el mercat; millorar la competitivitat i fer-la més oberta; i facilitar la difusió de projectes pilot, que d’altre manera tindrien un abast testimonial, a l’àmbit comercial. A més a més, facilita la incorporació de productes desenvolupats per pimes, en igualtat de condicions amb les grans empreses.

Estàndards a l’àmbit de la eHealth

Els estàndards són la manera més eficient per aconseguir que el criteris fixats en la normalització s’estenguin i siguin àmpliament utilitzats i respectats. Podem considerar que els estàndards suposen transformar en detalls tècnics els requisits de la normalització i contribueixen a la creació d’un marc metodològic i d’aplicació més específic.

Health IT FORUM 3/10

En l’àmbit de la salut hi ha nombroses estàndards presents, alguns propis d’aquest sector, i d’altres que s’utilitzen també a molts altres àmbits. A continuació detallem els principals:

Integració de la imatge. DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine) és un estàndard per a l’intercanvi d’imatges mèdiques, que compta amb un ampli reconeixement arreu del món.

Connexió de dispositius. Continua Health Alliance, mitjançant la Norma EN/ISO 11703, estableix la capa física de connexió entre dos dispositius, per exemple, una samarreta amb sensors que enregistren dades i el PC al quals els descarregues. Disposa d’un desplegament de normes en funció dels dispositius que s’hagin de connectar.

Terminologia. Els tesaures són un intent d’automatitzar els errors, especialment a l’hora de fer els sistemes d’alta. Ajuden a la documentació, i els més usuals son LOINC i SNOMED, tot i que n’hi ha molts d’altres:

LOINC (Logical Observation Identifiers Names and Codes). És una base de dades estandarditzada que codifica la terminologia mèdica i de laboratori inclosa dins la Història Clínica Electrònica. Està força encarat a temes d’anatomia patològica.

SNOMED-CT (Systematized Nomenclature of Medicine – Clinical Terms). Col·lecció de codis que permet determinar amb exactitud els símptomes i el diagnosi en cada cas concret. La seva importància rau en la necessitat de comptar amb un vocabulari controlat, a on estiguin recollides les equivalències exactes entre un símptoma i la seva referència codificada, per tal d’obtindre la interoperabilitat semàntica. La col·lecció SNOMED-CT està àmpliament estesa i és utilitzada a tots els àmbits de la salut.

CIM (Classificació Internacional de Malalties). Aquesta classificació, realitzada per la Organització Mundial de la Salut (OMS), classifica les malalties i les seves causes, així com d’altres lesions (traumatismes, etc.). Tot i que ja ha aparegut la CIM-10, a Catalunya segueix vigent al CIM-9.

Nanda (originalment North American Nursing Diagnosis Association) s’encarrega de l’estandardització dels diagnòstics i la nomenclatura a infermeria.

Intercanvi d’informació i emmagatzematge de dades:

HL7 (Health Level 7). Es tracta d’un conjunt d’estàndards orientats a facilitar l’intercanvi electrònic d’informació clínica. El seu origen es troba al 1987 en una iniciativa encapçalada diferents agents del sector (entre ells, la Clínica Mayo) als Estats Units d’Amèrica, que mitjançant un acord amb els principals proveïdors del segment TIC van desenvolupar un conjunt d’estàndards que ha acabat imposant-se al mercat. Actualment HL7 és un organisme internacional amb membres en més de 55 països, inclosa Espanya. HL7 ha desenvolupat diverses versions, i les més esteses actualment son les versions 2.x, especialment la 2.5, totes elles orientades a esdeveniments. A data d’avui ja està publicada la versió 3, basada en RIM (Reference Information Model), i que a Catalunya ha estat impulsada per l’Administració de manera pionera, fent del nostre territori una regió capdavantera. .

CDA (Clinical Document Architecture) és un estàndard de marques basat en XML que defineix els criteris bàsics (de codificació, estructura i semàntica) per a l’intercanvi de documents mèdics, i que forma part del grup HL7. El projecte d’Història Clínica Compartida de Catalunya (HC3) utilitza aquest estàndard per a la interoperabilitat dels diferents centres sanitaris.

CEN EN ISO 13606 EHR Communication (Electronic Health Record Communication). Interoperabilitat basada en arquetips. És molt similar a OPEN EHR (Electronic Health Record, Història Clínica Electrónica), un estàndard que s’utilitza per a emmagatzemar i administrar els diferents informes que formen part de la història clínica electrònica, de manera que les dades formin part de la històrica clínica de cada pacient, independentment de la tecnologia amb que s’han creat. Tot i que el diccionari de dades està estructurat diferent en tots dos casos, ambdós sistemes estan en competència, i encara no hi ha una decisió del mercat cap a una de les dues bandes. Actualment la seva aplicació es centra al món de la recerca.

Organismes per a l’establiment i foment de l’estandardització

L’estandardització es realitza, generalment, gracies al impuls d’organismes de caire internacional que faciliten la difusió i garanteixen

Health IT FORUM 4/10

els estàndards i la seva validesa. No hem d’oblidar, però, que existeix també una estandardització de fet, quan la industria convergeix en dinàmiques comuns, generalment per la pressió del mercat.

Els principals organismes per a l’estandardització, que afecten a l’àmbit de la salut, són:

A Espanya, la Associació Espanyola de Normalització i Certificació (AENOR), mitjançant el seu Comitè Tècnic AEN-CTN 139 de Normalització en TIC per a la Salut, és la responsable d’aquestes tasques. AENOR és una entitat privada sense afany de lucre creada al 1986.

A Europa, el Comitè Europeu de Normalització (CEN), a través del CEN-TC251, centralitza les activitats i desenvolupa el bloc d’especificacions CEN EN 13606, més conegut com a Electronic Health Record Communication (EHRcom), tot i que actualment, i seguint el corrent del mercat, també promouen els estàndards HL7. El CEN és una entitat privada sense ànim de lucre, en funcionament des de 1961, i que a l’actualitat compta amb 31 països membre.

Als Estats Units d’Amèrica, l’Institut Nacional d’Estandarització del Estats Units (American National Standards Institute, ANSI) és una organització privada sense afany de lucre fundada el 1918. Compta amb un Helathcare InformationTechnology Standards Panel, orientat a la estandarització en l’àmbit de la salut.

A nivell internacional la Organització Internacional d’Estandardització (ISO) és la organització més àmpliament estesa a tot el món i que mitjançant el Comitè Tècnic ISO215, es focalitza en la salut. ISO és una xarxa composada pels instituts de estàndards nacionals de 162 països i que pretén ser un pont entre el sector públic i el privat.

Health Level 7. Organització internacional sense ànim de lucre formada per voluntaris, i que actualment és la mes important en aquest àmbit, donada l’amplia implantació dels seus estàndards al entorn de la salut. Compta amb membres a més de 55 països, i els seus orígens es remunten al 1987. Espanya forma part de la HL7 des de l’any 2004. La HL7 treballa no sols per la interopaerabilitat sintàctica, sinó també amb models de conformitat de sistemes, com EHR (Electronic Health Record) o PHR (Personal Health Record).

El Consorci d’Estàndards d’Intercanvi de Dades Clíniques (Clinical Data Interchange

Standards Consortium, CDISC) és una organització sense ànim de lucre amb la missió de desenvolupar i donar suport a estàndards de dades globals i independents de plataforma que permetin la interoperabilitat de sistemes per millorar la salut.

Integrant l’Empresa de Salut (Integrating the Healthcare Enterprise, IHE) és una organització que va néixer als EUA per temes d’interoperabilitat d’imatge medica (radiologia), i amb una orientació purament pràctica: definir quins i com utilitzar els diferents estàndards per aconseguir una integració de sistemes. Actualment és una associació internacional sense ànim de lucre, amb presencia a 15 països d’Amèrica, Europa, Àsia i Oceania.

Continua Alliance. És una organització internacional sense ànim de lucre, orientada a millorar la qualitat de la salut personal mitjançant la gestió personalitzada i integral de la salut. Amb aquest objectiu Continua Alliance està dedicada a establir un sistema de solucions de salut personal connectades i interoperables. Actualment compta amb més de 230 companyies membres arreu del món.

Interoperabilitat

La interoperabilitat és la capacitat dels diferents sistemes d’informació (maquinari i programari) per comunicar-se, intercanviar i utilitzar dades de manera efectiva i consistent. Suposa la capacitat de compartir dades i informació entre sistemes informàtics heterogenis.

És important que la interoperabilitat es mantingui en tres àmbits:

Dins del propi sistema d’un organisme sanitari, permetent l’intercanvi entre diferents departaments, així com amb les diferents aplicacions que s’utilitzen dins d’una mateixa organització.

Amb d’altres organitzacions i usuaris, facilitant el flux d’informació i la connexió entre sistemes separats geogràficament o pertanyents a d’altres organismes, institucions o usuaris individuals. Això inclou els organismes i institucions sanitàries d’una mateixa ciutat, però també a nivell regional i internacional, fent especial èmfasis en la necessitat que en

Health IT FORUM 5/10

aquest sentit tenen els organismes ubicats a llocs fronterers.

En el temps, garantint que les dades seran accessibles en el futur tot i els canvis tecnològics.

La interoperabilitat afecta a tots els agents implicats en la salut: els agents sanitaris, tant públics com privats, ja que les problemàtiques són comunes independentment de com s’articuli la seva gestió econòmica; els ciutadans, com a agents actius de la seva salut; i les empreses, tant les del sector TIC, que desenvolupen solucions, com les d’altres sectors (mútues, etc.).

I té tres nivells bàsics que veurem detalladament a continuació:

Interoperabilitat organitzativa

Interoperabilitat tècnica.

Interoperabilitat semàntica

Interoperabilitat organitzativa

La interoperabilitat organitzativa implica el desenvolupament de les polítiques i estratègies necessàries per tal que els diferents organismes i entitats puguin comunicar-se de manera consistent, així com intercanviar tràmits i informació. És un nivell superior a la interoperabilitat tècnica i semàntica, que afecta a com les organitzacions interactuen entre elles, i fomenta i facilita la cooperació i la coordinació de tasques.

Un aspecte fonamental en aquest àmbit és la normalització de processos, en el que metodologies com BPMN (Business Process Modelling Notation) s’estan convertint en l’estàndard de facto del sector per al modelatge dels processos de negoci. El modelatge dels processos assistencials és clau per garantir la interoperabilitat organitzativa, assegurant un correcte seguiment de les incidències de salut dels ciutadans al llarg de tot el procés (des del CAP fins als centres especialitzats o les diferents proves mèdiques i de laboratori).

Interoperabilitat tècnica

La interoperabilitat tècnica és la que permet que els diferents sistemes intercanviïn informació. En aquesta categoria s’inclouen totes les qüestions relatives a la connectivitat dels diferents sistemes implicats en el procés, així com l’aplicació dels diferents serveis en funció de l’ús de cada sistema.

La presencia estesa d’Internet, amb nombrosos estàndards oberts, reconeguts i utilitzats internacionalment, ha facilitat en molts aspectes la interoperabilitat tècnica. També el creixent desenvolupament i extensió del programari de fonts obertes ha facilitat la interoperabilitat tècnica.

Estàndards genèrics com el TCP/IP (Transfer Control Protocol / Internet Protocol) o específics de l’àmbit de la salut, com el ISO / IEE 11073 per a la comunicació de dispositius mèdics i de salut, són alguns dels exemples més estesos que faciliten enormement la interoperabilitat tècnica.

Interoperabilitat semàntica

Per tal de ser interoperables, els diferents sistemes han de poder llegir i comprendre la informació intercanviada. A aquests aspectes es dedica la interoperabilitat semàntica, que té com a objectiu que els diferents sistemes informàtics i les aplicacions implicades puguin reconèixer la informació i les dades compartides.

En aquest sentit, la interoperabilitat semàntica defineix diferents dominis per als conceptes clau, de manera que sistemes heterogenis els puguin reconèixer i utilitzar. Es tracta de definir el significat de les dades, no sols mitjançant una terminologia establerta, sinó fixant també un model de referència que permeti tenir una font unificada per als diferents termes. Generalment, s’utilitza un catàleg per vincular els diferents termes relacionats o equivalents.

La interoperabilitat semàntica inclou la comunicació dels sistemes en diferents idiomes, i facilita el tractament en les àrees frontereres (interoperabilitat cross-border). En aquest sentit, el projecte europeu epSOS (Smart Open Services for European Patients), en el que participen 23 països de la UE i 3 estats més, té com a objectiu el “desenvolupament d’un marc pràctic de interoperabilitat per construir i avaluar una infraestructura de serveis que faci possible la interoperabilitat transfronterera entre els sistemes de historia clínica digital i prescripció electrònica a Europa sense alterar la legislació ni els sistemes nacionals ja existents, però també garantint l’accés segur a les dades dels pacients per part dels diferents sistemes sanitaris europeus” i un dels seus eixos és garantir la interoperabilitat semàntica entre els diferents països.

Arquitectura de la interoperabilitat

Health IT FORUM 6/10

L’arquitectura d’un entorn interoperable inclou elements que facilitin la comunicació entre els diferents sistemes integrants. Per una banda, les eines de gestió de processos (Business Process Management, BPM) faciliten la definició i estructuració dels processos implicats, així com el seu seguiment.

Per altra banda, els motors d’integració són eines de middleware que permeten la gestió de les interfícies de diferents aplicacions separades, facilitant l’enrutament dels missatges HL7. Els productes comercials en aquest àmbit inclouen Ensemble (Intersystems), Rhapsody (Orion Health), BizTalk (Microsoft) i Mirth, com a exemple de programari de fonts obertes i altres.

Així mateix, els servidors terminològics són una peça clau de la interoperabilitat semàntica, i permeten la unificació de criteris en la terminologia de les dades, independentment d’on provingui la informació (laboratori, metge de capçalera, admissions, etc.).

Beneficis tangibles de la interoperabilitat: exemples de projectes d’èxit

La interoperabilitat ha estat durant molt temps un concepte teòric del que es parlava a articles i seminaris. Però les dificultats que comportava la seva aplicació, especialment en les fases inicials, frenava el llançament de projectes tot i els avantatges evidents. Poc a poc, però, i amb la creixent globalització que ens afecta a tots els àmbits, les organitzacions implicades als sistemes de salut han vist que el camí de la interoperabilitat era inevitable i aportaria, a més a més d’estalvis econòmics, grans beneficis pels ciutadans i els professionals sanitaris.

Per aquest motiu ja fa anys que des de diferents àmbits es treballa per impulsar projectes d’interoperabilitat sanitària, tant a nivell local, com nacional o dins l’àmbit de la UE. A continuació analitzarem alguns d’aquests projectes i la seva evolució.

1. La Història Clínica Compartida de Catalunya

Els orígens de la Història Clínica Compartida de Catalunya (HC3) es remunten al 2005, quan es comença a plantejar un model que permeti compartir la històrica clínica de cada pacient a qualsevol centre (hospital o CAP) de la xarxa

sanitària de Catalunya. L’any 2008 s’inicien els primers pilots a diferents centres, i progressivament el sistema es va implantant a tot el territori.

Catalunya comptava llavors amb un nivell d’informatització relativament elevat als serveis de salut. La major part dels centres havien començat a digitalitzar els seus sistemes, en major o menor mesura, i disposaven ja de mecanismes per emmagatzemar i tractar electrònicament les dades dels pacients.

En aquest context, la materialització de la HC3 es planteja com un projecte que permeti als diferents actors aprofitar les inversions i els esforços ja realitzats, ampliant el seu abast i possibilitant compartir la informació amb la resta de centres. Aquest plantejament ha requerit un esforç considerable en estandarització i interoperabilitat, per tal d’interconectar la informació disponible a cada entitat, permetent que cada centre s’adhereixi a la HC3 de manera gradual i voluntària, respectant les seves característiques específiques. A nivell tècnic, la necessitat de respectar els sistemes existents als diferents centres va suposar un repte, però ha facilitat també la implicació dels centres i dels seus professionals.

La definició de la HC3 es va realitzar mitjançant un grup d’experts, que va ser l’encarregat de determinar quines eren les dades més rellevants dels pacients i les seves malalties. L’equip estava format per un grup molt extens de personal assistencial i no assistencial. És tracta doncs d’un projecte interdisciplinari, elaborat conjuntament amb l’equip de tecnologia i els professionals sanitaris, que compartien l’entusiasme per un projecte que consideraven vital. Les dades recollides a la HC3 es representen actualment en 23 tipus de documents diferents.

Inicialment, en les primeres fases del projecte, es va afavorir la connectivitat com a principal objectiu. La HC3 avarca ja el 95% de l’atenció primària i un 90% dels centres d’atenció hospitalària i especialitzada.

Actualment, un cop la major part de centres ja estan connectats, els esforços s’estan centrant en augmentar la informació publicada, així com la seva qualitat, centrat fonamentalment en dos eixos:

Adequació als formats estandarditzats establerts per a cada tipus d’informació

Progressar cap a l’estandardització del llenguatge i la informació estructurada

Segons destaca Elisenda Carrau, col·laboradora tècnica en el projecte de la HC3, “el model és

Health IT FORUM 7/10

permeable, i permet recollir necessitats inicialment no detectades i mantenir tot el sistema en constant evolució. Les tecnologies permeten cada vegada noves coses, i el futur ens pressiona per aconseguir l’objectiu de continuïtat assistencial, millora de la gestió i de l’atenció al pacient”. Aquest plantejament fa que la HC3 segueixi evolucionant i ampliant el seu abast, millorant l’atenció sanitària als ciutadans i facilitant la tasca dels professionals.

A nivell estatal s’està treballant també en una història clínica digital compartida (HCDSNS, Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud) que permeti compartir de manera resumida les principals dades de la història clínica compartida entre totes les comunitats autònomes. Al setembre de 2011 està prevista una prova pilot d’interconnexió la Història Clínica Resumida amb la resta de Comunitats Autònomes de, i tot seguit un pilot amb Europa dins del marc del projecte epSOS.

Per altra banda, la carpeta personal de salut és també una realitat a Catalunya. El desplegament s’ha iniciat a Calella, a on 50.000 persones ja tenen accés a les seves dades de la HC3.

Tot això ha situat Catalunya com a regió pionera en història clínica compartida i en el desplegament de la carpeta de salut personal. El projecte ha estat estratègic pel departament de Salut, i tot i el pes tecnològic que té, és un projecte de caire assistencial, orientat a millorar la qualitat sanitària pel ciutadà i l’activitat dels professionals. Les característiques pròpies de la nostra xarxa sanitària han donat un gran impuls als projectes d’estandarització i interoperabilitat, que han estat claus per aconseguir que la HC3 pugui ser una realitat avui.

2. El Pla Director de Digitalització de la Imatge Mèdica

Els objectius del Pla Director de Digitalització de la Imatge Mèdica (PIMed) de Catalunya són digitalitzar les imatges radiològiques que es realitzen als centres sanitaris de la xarxa sanitària públics i establir les bases de la digitalització de la resta d’imatges mèdiques no radiològiques (fotografia, vídeo i registres).

Com a primer pas, el PIMed pretenia digitalitzar tota la imatge radiològica de Catalunya. Amb aquest objectiu es van donar ajuts i es van activar diferents polítiques per facilitar als centres a tenir sistemes digitals. Aquesta fase del projecte es va concloure a finals de 2010, i a la actualitat pràcticament el 100% de la imatge radiològica

(diagnòstic per la imatge) a Catalunya és digital (radiologia simple, ecografia, ressonància magnètica, medicina nuclear, etc.).

El segon pas ha estat afavorir la possibilitat de compartir la imatge, facilitant el treball radiològic en xarxa. Aquest objectiu s’està assolint gràcies a la seva integració amb la HC3 i a data d’avui es disposa del 45% de la imatge radiològica compartible a traves de la HC3.

Per altra banda, el PIMed inclou entre els seus objectius encetar el procés de digitalització de la imatge mèdica no radiològica, contribuint a establir les bases necessàries en aquest sentit. La imatge no radiològica es pot dividir en tres grans grups, segons l’arxiu que es genera en cada tipus de prova:

Fotografia, que genera un arxiu estàndard .JPG.

Vídeo, per proves com endoscòpia, colonoscòpia, etc., que generen un arxiu estàndard .MPEG.

Gràfiques, per proves com electrocardiograma, monitors de UCI, espirometries, etc. En aquest àmbit existeix una gran manca d’estandarització, i requereix com a pas previ a la digitalització establir les bases per a la interoperabilitat.

Especialment en l’àmbit de les gràfiques, l’estandardització en els formats i la interoparabilitat estan menys definides i és necessari, tal com explica Carles Rubies, Director de PIMed, “reunir als tres actors principals (professionals sanitaris –incloent especialistes metges i gestors dels centres-, industria i tecnòlegs) per definir una proposta d’estàndard català i fomentar el seu ús. Treballar conjuntament amb aquests tres actors és la millor manera per avançar en els projectes d’interoperabilitat”. En aquest sentit el PIMed treballa activament per contribuir a definir estàndards que facilitin el treball, impulsant des del Departament de Salut la promoció d’un estàndard i finançant el desplegament inicial. Això contribueix a donar garanties de governabilitat als centres i suposa la implicació dels proveïdors que hauran de subministrar els aparells, adaptant la sortida digital a l’estàndard i facilitant la compartició.

A més a més, la possibilitat de disposar de totes les imatges de Catalunya en un repositori central, lligades amb la HC3 (informes, vacunes, etc.) ofereix un gran potencial de recerca i permet la detecció precoç de certes malalties.

Al nostre territori s’ha realitzat ja una experiència amb electrocardiogrames, implicant l’àmbit industrial i ajudant als centres a implantar el

Health IT FORUM 8/10

aparells adients que permeten compartir les proves a la HC3.

Catalunya, pionera durant molts anys en digitalització a la sanitat, es va quedar endarrerida respecte a d’altres Comunitats Autònomes durant un cert temps. L’autonomia de que havien disposat els centres per digitalitzar els seus sistemes havia suposat un impuls a les TIC a l’àmbit sanitari, però va representar un problema quan a finals dels 90 en va comprendre la necessitat d’interconectar els diferents sistemes i permetre que es comuniquessin. Fa uns cinc anys, però, des del Departament de Sanitat es va donar un gran impuls a les politiques de compartició entre diferents entitats, fomentant el desenvolupament de la HC3, i arrancant altres projectes com el de digitalització i compartició d’imatge mèdica, la recepta electrònica, etc.

Aquesta evolució ha col·locat Catalunya com a regió puntera en interoperabilitat sanitària, amb un entorn madur a on s’han desenvolupat i resolt amb èxits experiències molt diverses. Aquesta experiència és ara enormement positiva per afavorir i facilitat la connexió amb d’altres entitats a nivell estatal o europeu.

3. EI2MED, Entorn obert d’integració de serveis per processos assistencials amb dispositius mèdics

La necessitat de digitalitzar la imatge no radiològica, i la manca d’estandardització en aquest àmbit, ha impulsat el desenvolupament d’estàndards a Catalunya. Amb l’impuls de projectes com PIMed, i el suport de l’oficina d’estàndards i interoperabilitat de la fundació TICsalut, Catalunya està donant grans passes per a l’establiment d’estàndards sanitaris i el foment de la interoperabilitat en salut.

L’espirometria forçada és un dels àmbits mèdics a on es percebien grans necessitats, donat l’elevat nombre de proves que es realitzen anualment i el creixement de les malalties respiratòries. La col·laboració i coordinació de diferents entitats ha donat impuls a un projecte pioner a tot el món i ha facilitat el desenvolupament d’un estàndard i un entorn d’integració per a espirometries que podria convertir-se en referent mundial.

L’estàndard per proves d’espirometria es va desenvolupar sota el paraigües d’HL7, un conjunt d’estàndards establert a tots els països i que facilitarà el seu desplegament i difusió. Com a part d’un projecte d’Inforegió, un cop establert un primer model d’estàndard, es va treballar en el desenvolupament d’un entorn d’integració per

dispositius mèdics, que establís un canal homogeni de comunicació entre els diferents aparells d’espirometria. L’entorn d’integració permet a més a més que els diferents dispositius enviïn la prova de manera normalitzada al sistema sanitari, permetent incloure els resultats a la HC3, així com treballar amb les dades amb finalitats d’investigació, comparativa, etc.

L’estàndard desenvolupat per espirometries conté informació de diferents fonts, tant del dispositiu mèdic (resultat de com ha bufat el pacient) com relacionades amb la sol·licitud de la prova (metge que l’ha realitzat, metge que l’ha sol·licitat, etc.), així com les gràfiques amb els resultats. Per aquest motiu es va considerar adient elaborar dos tipus d’informe: un amb la informació complerta i un altre de simplificat. D’aquesta manera, mitjançant l’informe simplificat, es facilita la seva utilització per part dels especialistes mèdics.

Per desenvolupar aquest estàndard s’ha necessitat la col·laboració d’un equip interdisciplinari, que inclogués personal tècnic i sanitari. També s’ha comptat amb la participació dels fabricants de dispositius mèdics. Tal com destaca Manel Domingo, Tècnic en projectes de eHealth a la Fundació TecnoCampus Mataró-Maresme, “hi ha hagut molta col·laboració en tot el projecte, i tots hem treballat per un objectiu comú: aconseguir un estàndard robust i perdurable, que fos útil tant als metges, com als pacients com als departaments d’informàtica dels hospitals”.

El resultat és un XML estructurat des del que es pot accedir a qualsevol dada de la prova, i que al emmagatzemar la informació de manera estructurada, encapsulada dins d’un camp DIRCOM, permet realitzar tasques de data mining i facilitar la investigació de les malalties respiratòries. A més a més, la seva integració a la HC3 permetrà realitzar comparacions entre diferents proves d’un mateix pacient, així com intercanviar proves entre diferents centres.

Actualment, i amb la col·laboració del ICS, el sistema s’ha implantat a diferents hospitals per tal de realitzar proves pilot. Per altra banda, es treballa també en el desenvolupament d’un algoritme que permeti avaluar els resultats de l’espirometria i realitzar una tria automàtica d’aquelles proves que presenten resultats que podrien requerir atenció mèdica. Aquest algoritme permetria l’automatització d’un procés de control de les proves, agilitzant la detecció precoç de malalties.

4. Illes Balears: història de salut i epSOS

Health IT FORUM 9/10

Les Illes Balears, al igual que Catalunya, és també un territori capdavanter en el desenvolupament de la Història Clínica Compartida i en experiències d’interoperabilitat. Dins el marc del projecte nacional de la HCDSNS, el sistema de salut de balears està capacitat per enviar i rebre informació d’altres comunitats autònomes, així com amb Europa dins el projecte epSOS.

Tal com explica Carlos Bermell, de la Oficina de Tecnologies i Comunicacions de Ib-Salut, els projectes de interoperabilitat “es justifiquen pel gran benefici que aporten al ciutadà, ja que tenen un gran efecte en la qualitat assistencial. El pacient està en situació d’indefensió quan abandona el seu marc de referència, i per tant l’accés dels professionals al coneixement de les teves patologies garanteix la qualitat i pot suposar una gran diferencia”.

Però tot i aquests beneficis evidents, i l’entusiasme amb que ho reben els metges un cop implantats, aquests projectes no estan lliures de problemàtica. Les característiques administratives i culturals d’Espanya, amb una organització en comunitats autònomes i transferència de bona part de les competències sanitàries a les administracions autonòmiques, així com diferents llengües dins el seu territori, han fet necessari l’impuls dels projectes de interoperabilitat.

Les Illes Balears, amb un nivell d’informatització del 100% als hospitals i centres de salut, formen una comunitat pionera en història de salut, que van començar a implantar al 2008. Des de 2009 és pot accedir a la informació més rellevant des de qualsevol punt de la xarxa corporativa, i actualment el pacient té també accés a la seva carpeta de salut a través d’internet.

Dins el marc europeu, el projecte epSOS trasllada aquesta realitat a diferents països, i una de les principals problemàtiques és la semàntica: establir vocabularis estàndards que permetin compartir la informació de manera fidel entre professionals de diferents països.

I és que la representació de la informació no es una tasca senzilla. La recepta electrònica, per exemple, implica poder traduir una prescripció de manera que el pacient pugui comprar aquell medicament en un altre país, però no sempre és fàcil trobar equivalències.

Tal com destaca Carlos Bermell “els problemes tècnics es resolen amb relativa agilitat. Però aspectes com la confidencialitat de les dades, que reben un tractament diferent a cada país, han estat el gran problema i un dels punts més complexes del projecte epSOS”.

Tot i les dificultats per resoldre aspectes vinculats a la interoperabilitat organitzativa, epSOS ha marca un punt d’inflexió en aquest àmbit. El seu caràcter europeu, i l’elevada participació, han posat sobre la taula els aspectes pràctics de la interoperabilitat, i han permès dissenyar casos que estableixen precedent. I es que a nivell local, tot i que es compren la importància de la interoperabilitat, no acostuma a estar entre les prioritats de les organitzacions i la participació en projectes d’aquestes característiques evidencia la necessitat de donar impuls a aquests aspectes des d’un a nivell local.

Conclusions

La necessitat de comptar en salut amb entorns interoperables és innegable i els grans beneficis que aporta en qualitat assistencial fan d’aquests projectes una prioritat per les administracions. En un entorn estandarditzat i interoperable, i tornant a l’exemple amb que hem començat aquest article, el metge que va atendre a en Joan hauria tingut accés a la seva història clínica, i hauria pogut afegir l’incident pel qual l’estava atenent. El metge habitual del Joan tindria doncs aquesta informació, així com qualsevol especialista del seu hospital de referència. Per suposat, en Joan no hauria tingut problemes amb la recepta electrònica, i tindria la tranquil·litat de que allà a on va els metges coneixen les seves característiques i els resultats de les seves darreres proves. A més a més, les dades de la espirometria serien automàticament analitzades en busca d’anomalies per una detecció precoç, i els resultats s’inclourien en una base de dades de recerca de malalties respiratòries.

L’estandardització i la interoperabilitat comencen a ser una realitat en salut. Poc a poc es va passant dels conceptes teòrics a la pràctica, i cada cop són més nombrosos els projectes que aborden aquests aspectes. Catalunya és pionera en aquest àmbit, i ha desenvolupat nombroses iniciatives per facilitar la comunicació i compartició dels seus sistemes sanitaris i les seves dades. Projectes com la HC3 o la digitalització de la imatge mèdica mostren una voluntat d’impulsar la interoperabilitat en benefici del ciutadà i es complementen amb altres iniciatives empreses a nivell nacional o europeu.

Per al ciutadà, aquest creixement en la interoperabilitat sanitària suposarà sens dubte una millora en la qualitat assistencial, garantint la disponibilitat de la informació quan i a on sigui necessària, així com minimitzant la duplicitat de proves.

Health IT FORUM 10/10

Enllaços d’interès

1. Història clínica compartida de Catalunya (HC3), http://www.gencat.cat/especial/esalut/cat/compartida.htm

2. Tecnologia, qualitat i indicació adequada marquen els reptes en el Diagnòstic per la Imatge a Catalunya, http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir3590/doc34500.html

3. TicSalut defineix un nou estàndard per a la digitalització de les proves d’espirometria forçada, http://www.gencat.cat/salut/ticsalut/flashticsalut/html/ca/articles/doc35290.html

4. Ib-Salut, http://www.ibsalut.es 5. Història Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud,

http://www.msps.es/profesionales/hcdsns/home.htm 6. Spart Open Services for European Patients (epSOS),

http://www.gencat.cat/salut/ticsalut/html/ca/dir1825/doc17360.html