norma minsa perÚ de diabetes

GUÍA TÉCNICA:

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO,

TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 R.M N° XXX-XXXX/MINSA

Dirección General de Salud de las Personas Ministerio de Salud

Lima-Perú 2014

Documento de trabajo - Guía Técnica: Guía de Práctica Clínica para la Prevención, Diagnóstico, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus Tipo 2

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Catalogación hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud Hecho el Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2014- XXXXX Título y subtítulo de la publicación Elaborado compilado por: Ministerio de Salud – Dirección General de Salud de las Personas. Editor: Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Daños No Transmisibles - ESNPCDNT ©MINSA, 2014 Ministerio de Salud Av. Salaverry N°801, Lima 11-Perú Telf.: (51-1) 315-6600 http://www.minsa.gob.pe [email protected] Tiraje: unidades Impreso por: XXXXXXXXX Versión digital disponible: http://www.minsa.gob.pe/bvsminsa Versión en CD disponible (si se dispone de este formato u otro similar). La presente Guía de Práctica Clínica presentada por la Dirección proponente se encuentra sometida a evaluación constante.

Guía Técnica: Guía de Práctica Clínica para la Prevención, Diagnóstico, Tratamiento y Control de la Diabetes Mellitus Tipo 2 (R.M N° XXXX-XXX/MINSA) Ministerio de Salud. Dirección

General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Daños No Transmisibles - Lima.

Ministerio de Salud, 2014

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mailto:[email protected]

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GUÍA TÉCNICA:

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

R.M N° XXX-XXXX/MINSA

Sr. OLLANTA HUMALA TASSO Presidente de la República

Econ. MIDORI MUSME CRISTINA DE HABICH ROSPIGLIOSI Ministra de Salud

Dr. JOSE CARLOS DEL CARMEN SARA Viceministro de Salud Pública

Dr. HENRY REBAZA IPARRAGUIRRE Director General de Salud de las Personas

http://www.google.com.pe/url?sa=i&rct=j&q=escudo+nacional&source=images&cd=&cad=rja&docid=lp55hNTHFPUuKM&tbnid=apOBiespO746jM:&ved=0CAUQjRw&url=http://vraeperu.blogspot.com/2012_10_01_archive.html&ei=fzl1UcKPK4S29QSEkYGIDQ&bvm=bv.45512109,d.eWU&psig=AFQjCNE2FpmkOwQ1lXfYZQgdNqHHdCMH7g&ust=1366723306399016


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Dra. Janet Tapia Colonna Coordinador Nacional Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Daños No Transmisibles Equipo Formulador:

Dr. Jaime Villena Chávez Presidente de la Sociedad peruana de Endocrinología Medico Asistente del Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional Cayetano Heredia

Dra. Jessica Faustor Sánchez Medico Asistente del Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional Cayetano Heredia

Dr. Hugo Arbañil Huamán Jefe del Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional Dos de Mayo

Dr. Jorge Calderón Ticona. Medico Asistente del Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional Arzobispo Loayza

Dra. Mercedes Orellana Quito Medico Asistente del Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional Daniel Alcides

Carrión) Dr. John Longa López

Médico del Centro de Salud Túpac Amaru de Villa, DISA II Lima Sur Dra. Janet Tapia Colonna

Coordinadora Nacional de la ESNPyCDNT Dra. Nidia Chinchihualpa Montes

Equipo técnico de la ESNPyCDNT Dr. Oscar Boggio Nieto

Equipo técnico de la ESNPyCDNT Lic. Henry Trujillo Aspilcueta

Centro Nacional de Alimentación y Nutrición Revisado por:

1.

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8.

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10.

No se reportaron conflictos de intereses entre el grupo de profesionales encargado en la elaboración de la Presente Guía de Práctica Clínica. La presente Guía de Práctica Clínica, no se realizó con participación de pacientes, sin embargo será punto de inicio para posteriores estudios. Metodología de búsqueda de información: Ver listado de referencias bibliográficas. El presente Documento Normativo, no es un estudio de investigación, sin embargo establecerá parámetros para los mismos. La presente guía no considera criterios de inclusión y/o exclusión.


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ÍNDICE

I. FINALIDAD

II. OBJETIVOS

III. ÁMBITO DE APLICACIÓN

IV. GUÍA TÉCNICA: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2.

V. CONSIDERACIONES GENERALES

5.1 DEFINICIÓN.

5.2 ETIOLOGÍA.

5.3 FISIOPATOLOGÍA.

5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS.

5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

5.5.1 Medio Ambiente.

5.5.2 Relacionados a la Persona.

5.5.3 Riesgo Ocupacional.

VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

6.1 CUADRO CLÍNICO

6.1.1 Signos y Síntomas.

6.1.2 Evolución.

6.1.3 Gráficos, diagramas, fotografías.

6.2 DIAGNÓSTICO

6.2.1 Detección

6.2.2 Criterios Diagnósticos.

6.2.3 Definición de Caso.

6.2.4 Diagnóstico Diferencial.

6.3 EXÁMENES AUXILIARES

6.3.1 Laboratorio.

6.3.2 De Imágenes.

6.3.3 Otros Exámenes Especiales Complementarios.

6.4 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

6.4.1 Medidas Generales y Preventivas

6.4.2 Terapéutica

6.4.3 Efectos Adversos al Tratamiento.

6.4.4 Signos de Alarma.

6.4.5 Criterios de Alta

6.4.6 Pronóstico

6.5 COMPLICACIONES Y SECUELAS

6.5.1 Complicaciones

6.5.2 Secuelas

6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

6.7 DIAGRAMAS O FLUJOGRAMA DEL PROCESO O PROCEDIMIENTO

. Flujograma N° 1: Diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2. Flujograma N° 2: Manejo ambulatorio de la diabetes mellitus tipo 2. Flujograma N° 3: Seguimiento de la persona con diabetes mellitus tipo 2 contra

referido.


7

Flujograma N° 4: Manejo inicial en caso de sospecha clínica o bioquímica de crisis hiperglicémica en el primer de atención

Flujograma N° 5: Tamizaje de personas con moderado y alto riesgo de padecer diabetes y niveles de prevención.

VII. ANEXOS: • Anexo N° 1: Códigos CIE 10 y CPT relacionados con Diabetes Mellitus. • Anexo N° 2: Criterio de Diagnóstico de Prediabetes • Anexo N° 3: Criterio de Síndrome Metabólico • Anexo N° 4: Propuesta - Cuestionario de FINDRISK para la identificación de Factores

de Riesgo • Anexo N° 5: Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG). • Anexo N° 6: Protocolo para la valoración inicial y seguimiento del paciente con DM2

sin complicaciones • Anexo N° 7: Técnicas de planificación de comidas para pacientes diabéticos • Anexo N° 8: Grupos terapéuticos en el tratamiento de la Diabetes Principales. • Anexo N° 9: Antidiabéticos orales • Anexo N° 10: características de los síndromes de descompensación aguda y severa

de la glucemia • Anexo N° 11: Clasificación de Wagner del pie diabético • Anexo N° 12: Procedimientos e intervenciones del equipo de salud • Anexo N° 13: Glosario de términos • Anexo N° 14 Tamizaje Inicial del riesgo cardiovascular

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS


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GUÍA TÉCNICA: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO,

TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

I. FINALIDAD Contribuir a la reducción de la morbimortalidad de las personas afectadas y en riesgo de padecer de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) para los diferentes establecimientos de salud en las diferentes etapas de vida.

II. OBJETIVOS Establecer los criterios técnicos para la prevención, detección, diagnóstico temprano, tratamiento y control de la DM2 y sus complicaciones, a fin de contribuir a la disminución de su prevalencia e impacto en el bienestar de la población. Objetivos específicos: Proporcionar los criterios técnicos que permitan: - Identificar los factores de riesgo a la población en riesgo para la DM2 e intervenir sobre

los factores de riesgo modificables. - Diagnosticar en forma precoz la DM2, el estado prediabetico y el síndrome

metabólico. - Realizar tratamiento, intervenciones no farmacológicas, farmacológicas , y control de

las personas con DM2 para reducir el desarrollo y progresión de sus complicaciones crónicas, con énfasis en enfermedad renal crónica, retinopatía diabética y pie diabético.

- Fomentar la formación de equipos multidisciplinarios intersectoriales para educación y manejo integral de la DM2

III. ÁMBITO DE APLICACIÓN La presente Guía de Práctica Clínica es de aplicación en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud y de los Gobiernos Regionales (Direcciones de Salud, Direcciones Regionales de Salud o las que hagan sus veces en el ámbito regional) y referencial para los otros subsectores.

IV. GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2.

Código (CIE-10) (ver Anexo N° 1) - Diabetes Mellitus No Insulinodependiente. (Diabetes tipo2) E11

.0 con Coma (Estado Hiperosmolar, incluye Estado Mixto)

.1 con Cetosis (Cetoacidosis Diabética)

.2 con complicaciones renales

.3 con complicaciones oftalmológicas

.4 con complicaciones neurológicas

.5 con complicaciones circulatorias periféricas (Incluye pie diabético)

.6 con otras complicaciones especificadas

.7 con complicaciones múltiples

.8 con complicaciones no especificadas

- Anormalidades en la prueba de tolerancia a la glucosa R73.0 (Intolerancia a la glucosa).

- Hiperglucemia, no especificada (Glucosa de ayunas alterada) R73.9


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V. CONSIDERACIONES GENERALES

5.1 DEFINICIÓN:

Diabetes Mellitus:

Es un desorden metabólico de múltiples etiologías, caracterizado por hiperglucemia crónica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas y que resulta de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina

1.

5.2 ETIOLOGÍA:

La causa de la diabetes mellitus (DM) es multifactorial y su origen puede variar según el tipo, todos ellos caracterizados por hiperglucemia como resultado de defectos en la secreción de insulina y/o la acción de la misma.

Clasificación:

La DM es una enfermedad que se clasifica fundamentalmente en base a su etiología y características fisiopatológicas

1.

La clasificación de la diabetes mellitus contempla cuatro grupos: Diabetes Tipo 1 (DM1): Es mediada generalmente por autoinmunidad, existiendo

otro grupo con anticuerpos negativos (idiopático), los que condicionan una destrucción de las células beta (β) del páncreas. El tratamiento de este tipo de diabetes consiste en un plan de alimentación adecuado, actividad física y aplicación de Insulina.

Diabetes Tipo 2 (DM21: La DM2 se presenta en personas con grados variables de

resistencia a la insulina pero se requiere también que exista una deficiencia en la producción de la misma, que puede o no ser predominante. Ambos fenómenos deben estar presentes en algún momento para que se eleve la glucemia. Si bien no existen marcadores clínicos que indiquen con precisión cuál de los defectos primarios predomina en cada paciente, el exceso de peso sugiere la presencia de resistencia a la insulina, mientras que la pérdida de peso una reducción progresiva en la producción de la hormona. Aunque este tipo de diabetes se presenta principalmente en el adulto, su frecuencia está aumentando en niños y adolescentes obesos

1. Este tipo de diabetes es el más frecuente alrededor de

95% de pacientes diabéticos y el tratamiento incluye un plan de alimentación, actividad física, antidiabéticos orales e Insulina.

Diabetes Gestacional (DMG): Ésta se define como una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que se inicia durante el embarazo. Se aplica independientemente de si se requiere o no insulina, o si la alteración persiste después del embarazo y excluye pacientes con diabetes preexistente

1. La prevalencia de DMG varía según el criterio diagnóstico

utilizado. En nuestro medio, los estudios realizados han encontrado una prevalencia alrededor del 4%

2 al 5%

3. La prevalencia de DMG se ha ido

incrementando en las últimas décadas. Resultados preliminares del estudio que viene realizando el Instituto Nacional Materno Perinatal, (INMP) informan que la DMG llega a afectar aproximadamente a una de cada seis gestantes

4.

Otros tipos específicos de diabetes: Defectos genéticos en la función de la

célula beta, defectos genéticos de la acción de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino, endocrinopatías (acromegalia, síndrome de Cushing),


10

cromosomopatías (síndrome de Down, síndrome de Turner) o relacionado al uso de medicamentos (glucocorticoides, pentamidina, diazoxido) entre otros

5.

5.3 FISIOPATOLOGÍA: Diabetes Mellitus tipo 2: Clásicamente se le ha atribuido a la insulinorresistencia hepática y muscular la principal responsabilidad en la etiopatogenia de la DM2. El aumento de la síntesis hepática de la glucosa y la disminución de su captación por el músculo llevarían al aumento progresivo de los niveles de glucemia, lo que asociado a una secreción deficiente de insulina por la célula beta pancreática determinarían la aparición del cuadro clínico de la DM2. En la actualidad se ha demostrado la participación de otros componentes en la progresión de la DM2 como el tejido adiposo, el tejido gastrointestinal, célula alfa del islote pancreático, el riñón y el cerebro

6.

5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS:

En el mundo, para el 2013, la Federación Internacional de la Diabetes (IDF por sus siglas en inglés) estimó en 382 millones el número de adultos con diabetes, 46% de ellos no diagnosticados y casi la mitad con edades comprendidas entre los 40 y 59 años. 80% (184 millones) de estas, viven en países con bajos y medianos ingresos. Para el 2035 la cifra calculada y proyectada será de 592 millones

7.

En América, en el 2013, habían unos 59 millones de casos estimados de diabetes: 24 millones en América Central y Sur y 35 millones en Norte América y El Caribe. Para el 2035 se estima que la prevalencia de diabetes en la región de América Central y Sur crecerá en un 60%

7.

En el Perú, los estudios de Factores de Riesgo para Enfermedades No Transmisibles (FRENT) realizados por la Dirección General de Epidemiologia en población de 25 a 64 años, tanto en ciudades de la costa como de la sierra, en Villa El Salvador (2003), Trujillo (2004), Huancayo (2005), Lima Metropolitana y Callao (2006) y Tumbes 92007); mostro una prevalencia de Diabetes Mellitus en la población peruana de 3.4%.

Para el 2013, en el Perú según la IDF, la diabetes mellitus afectaba a un 4.28% de la población adulta entre 20 a 79 años.

En nuestro país, recientemente se realizó el estudio PERUDIAB (datos sin publicar), un estudio representativo de la población peruana con población de 25 o más años, residente en las zonas urbanas/suburbanas, para determinar la prevalencia nacional de diabetes mellitus tipo 2. Según este estudio, la prevalencia de diabetes en el país es 7% (40% desconocían que padecían la enfermedad). La prevalencia de la diabetes según regiones geográficas, en la costa es de 8.2%, siendo la prevalencia de DM2 en Lima de 8.4% y para el resto de la costa 7.8%. Además se encontró mayor prevalencia en la sierra (4.5%) que en la selva (3.5%)

8.

Las condiciones que determinan la aparición de la DM2 y sus comorbilidades están presentes desde el nacimiento. El informe del Estado Nutricional en el Perú

9, basado

en el cuestionario del componente nutricional diseñado por el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (CENAN) de la Encuesta Nacional de Hogares durante el 2009 y 2010 en todos los departamentos del Perú, muestra en miembros del hogar mayores de 24 años el sobrepeso afecta al 42.8% de varones y al 39.6% de mujeres. También se observó que las mujeres tienen una mayor prevalencia de obesidad (23.3%) en comparación con los varones (13.8%). Con algunas diferencias, los resultados de otros estudios de representación nacional también muestran que aproximadamente dos de cada tres adultos peruanos tuvieron exceso de peso (sobrepeso u obesidad). La hiperglucemia en ayunas tiene una prevalencia de 23.5% según PERUDIAB. Según este mismo estudio, a menor grado de instrucción existe una mayor prevalencia de DM2 (18.8 % en personas sin grado de instrucción versus 6.4% en personas con grado


11

de instrucción superior). Un alto porcentaje de los pacientes afectados de DM2 tiene al menos una condición reconocida como un factor de riesgo cardiovascular (86.7%)

7.

La diabetes y sus complicaciones constituyen las principales causas de discapacidad y muerte prematura en muchos países, siendo la enfermedad cardiovascular (accidente cerebro vascular, infarto de miocardio, y enfermedad vascular periférica), la mayor de ellas, con cerca del 50% de muertes. En nuestro medio, las infecciones aun constituyen una causa importante de muerte, en pacientes diabéticos hospitalizados

10.

Aproximadamente 5.1 millones de personas con edades comprendidas entre los 20 y 79 años, murieron por DM2 en el 2013 (8.4% de la mortalidad global por todas las causas en este grupo etario)

7.

En el Perú, la diabetes mellitus es la décimo segunda causa de años de vida saludable perdidos (AVISA) en nuestra población. En el año 2004 ocasionó 106,042 años de AVISA, 74.5% de ellos por discapacidad y 25.4% por muerte prematura

11.

La diabetes ocupa el primer lugar como causa de ceguera, amputaciones no traumáticas de miembros inferiores e insuficiencia renal crónica terminal. En el Perú, la retinopatía afecta al 23.1% de los diabéticos

12. La retinopatía diabética es la causa

más frecuente de ceguera entre adultos de 20 a 74 años. Del 20 al 40 % de personas con DM2 presenta algún grado de nefropatía

13. El diabético tiene dos a 6 veces más

posibilidades de desarrollar enfermedad cardiovascular que las personas sin diabetes7.

5.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

5.5.1 Medio Ambiente

Migración de un área rural a un área urbana y urbanización, lo que conlleva a modificación de estilos de vida (sedentarismo, estrés y cambios de hábitos nutricionales).

5.5.2 Relacionados a la Persona

Estado pre diabético: Glucosa de Ayunas Alterada (glucosa en ayunas entre 100 mg/dl y 125mg/dl) o Intolerancia a la Glucosa o HbA1c entre 5.7 y 6.4 %. en una prueba anterior (ver Anexo N° 2).

Síndrome metabólico (ver Anexo N° 3).

Sobrepeso y obesidad: El riesgo de desarrollar Diabetes Mellitus tipo 2 es directamente proporcional al exceso de peso: Siendo el factor de riesgo más importante para la Diabetes Mellitus tipo 2 el IMC mayor o igual a 25 kg/m

2 en

adultos o al percentil 85 en niños.

Obesidad abdominal: El valor de perímetro abdominal mayor o igual a 88 cm en la mujer y 102 cm en el hombre, según los criterios del III Panel de Tratamiento del Adulto del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol de los EE. UU. (NCEP/ATP III). Sin embargo, cabe mencionar que existen en nuestro medio, estudios que sugieren otros niveles de corte para obesidad abdominal los cuales están pendiente evaluar sus resultados a largo plazo.

Etnia: el riesgo de desarrollar diabetes es mayor en nativos y población mestiza latinoamericana, raza negra, asiáticos y menor en caucásicos que en el resto de etnias. Considerando que nuestra población es multiétnica, debemos tener en cuenta que tenemos alto riesgo para desarrollar DM2.

Edad: Se considera mayor riesgo en las personas mayores de 45 años, la

prevalencia de diabetes tipo 2 es directamente proporcional al incremento de la edad cronológica.


12

Dislipidemia: hipertrigliceridemia (mayor a 250 mg/dl en adultos) y de niveles bajos de colesterol HDL (menor a 35 mg/dl)

13.

Historia de enfermedad cardiovascular: infarto de miocardio a edad temprana

(menor a 55 años), accidente cerebrovascular, enfermedad arterial periférica, aterosclerosis, entre otros.

Hipertensión Arterial (presión arterial ≥ 140/90 mmHg) o estar en terapia para

hipertensión. Antecedente familiar de diabetes mellitus: Existe riesgo de susceptibilidad en

todos los familiares de personas con diabetes, principalmente en aquellos de primer grado de consanguinidad.

Sedentarismo: existe asociación entre la poca o nula actividad física (menor a150 minutos por semana), con el riesgo a desarrollar diabetes mellitus.

Malos hábitos alimentarios: El bajo consumo de verduras, frutas, fibra y el alto consumo de alimentos energéticamente densos.

Antecedentes obstétricos de Diabetes gestacional El riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 es mayor en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional.

Antecedente de hijos macrosómicos: recién nacido con peso mayor de 4000gr.

Antecedente de bajo peso al nacer: recién nacido con peso menor a 2500gr y∕o prematuridad.

Acantosis nigricans, hiperpigmentacion cutánea en pliegues producida por hiperinsulinemia secundaria a la resistencia a la insulina; y acrocordones.

Síndrome de ovario poliquístico.

Bajo grado de Instrucción

Condiciones clínicas como: esteatosis hepática, síndrome de apnea–sueño, gota.

5.5.3 RIESGO OCUPACIONAL No existe relación directa entre una condición laboral y el desarrollo de DM2, sino a través del sedentarismo, alimentación malsana o al estrés que esta pudiera condicionar.

VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS

6.1 CUADRO CLÍNICO: 6.1.1 Signos y Síntomas

Dependiendo en la etapa del desarrollo de la enfermedad que se encuentre la persona al momento del diagnóstico:

A. Asintomáticos: Son aquellas personas con DM2 que no advierten los síntomas

clásicos. Esta es la condición clínica más frecuente, de duración variable y su diagnóstico se establece en base a programas de tamizaje de población en riesgo, por eso la importancia de los mismos.


13

B. Sintomáticos: Los síntomas clásicos son poliuria, polifagia, polidipsia y pérdida de peso.

Adicionalmente podría presentar visión borrosa, cefalea, prurito en la región genital. En casos más severos mareos, debilidad, postración deshidratación y pérdida de la conciencia.

Las manifestaciones clínicas pueden variar según las complicaciones que presenta el paciente como adormecimientos, calambres, hormigueos (parestesias), dolor tipo quemazón o electricidad en miembros inferiores en caso de neuropatía diabética; dolor en pantorrilla (claudicación intermitente) en caso de enfermedad arterial periférica.

También la persona puede llegar a desarrollar una crisis hiperglicemica cuyas manifestaciones clínicas pueden ser: deshidratación moderada a severa, compromiso del sensorio, polipnea, nauseas, vómitos, dolor abdominal, respiración acidótica (Kussmaul).

Comorbilidades asociadas: Infecciones a repetición (vulvovaginitis, balanopostitis, celulitis etc.),

6.1.2 Evolución Dentro de la historia natural de la enfermedad se ha señalado un estado metabólico previo que no corresponde a diabetes pero que tampoco se ubica dentro de la normalidad, es decir se trata de un estado intermedio que se ha definido como prediabetes. Prediabetes: Es un estado que precede al diagnóstico de DM2. Esta condición es frecuente, está en aumento epidemiológico y se caracteriza por la elevación en la concentración de glucemia en ayunas más allá de los niveles normales (100-125 mg/dl) sin alcanzar los valores diagnósticos de diabetes. Se puede identificar también a través de una prueba de tolerancia oral a la glucosa (Glucosa a las 2h, post carga de glucosa entre 140 -199 mg/dl), o a través de la hemoglobina glicosilada A1c (5.7-6.4%). Al identificar este estado, e intervenir en los estilos de vida, estaríamos contribuyendo en la disminución de su evolución a diabetes. Diabetes Mellitus tipo 2: Para muchos individuos el diagnóstico de DM2 es un suceso tardío (hasta 10 años), y es muy frecuente que coexistan e incluso le antecedan otros factores de daño vascular que forman parte del síndrome metabólico, como la dislipidemia, resistencia a la insulina, hipertensión arterial e inclusive que haya presentado alguna complicación vascular antes del diagnóstico de DM2. Algunos pacientes al momento del diagnóstico ya tienen, retinopatía, neuropatía y microalbuminuria. Cabe señalar que cuanto más precoz sea el diagnóstico, tratamiento y control de la enfermedad, se retarda la aparición y progresión de complicaciones de la enfermedad en los órganos blanco (riñón, corazón, cerebro, otros). Las complicaciones crónicas de la enfermedad se clasifican en dos grupos: Complicaciones Microvasculares: Neuropatía Diabética, Nefropatía Diabética,

Retinopatía Diabética. Complicaciones Macrovasculares: Enfermedad Arterial Periférica, Infarto Agudo de

Miocardio y Accidente Cerebrovascular. Las complicaciones agudas se pueden presentar en cualquier momento de descompensación de la enfermedad estas son:

Crisis hiperglicémicas (cetoacidosis y/o estado hiperosmolar)

Hipoglucemia.


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6.1.3 Gráficos, Diagramas y Fotografías

6.2 DIAGNÓSTICO

Para el adecuado diagnóstico debe realizarse una detallada historia clínica, con la finalidad de identificar:

Obesidad abdominal

Acantosis nigricans

Balanitis

Retinopatia diabética

Neuropatía diabética

Pie diabético


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Síntomas y factores de riesgo (estilos de vida inadecuados, etc.).

Enfermedades Asociadas (HTA, sobrepeso u obesidad, dislipidemias, síndrome de hígado graso).

Examen clínico para evaluar: antropometría, IMC, perímetro abdominal, acantosis nigricans, sistema cardiovascular (medición de PA, pulsos periféricos), sistema nervioso periférico y fondo de ojo, con énfasis en:

Examen cardiovascular: Evaluación de pulso carotideo y la presencia de soplos carotideos. Evaluación de la presencia de los pulsos periférico: femoral, poplíteo,

tibial posterior y pedio en ambas extremidades inferiores.

Evaluación neurológica de las extremidades inferiores: corresponde a la exploración neurológica básica: reflejos osteotendinosos, sensibilidad superficial con el monofilamento de Semmes-Weinstein de 10 gr y sensibilidad profunda vibratoria con el diapasón de 128 Hz. Se debe realizar a todo paciente diabético en todos los establecimientos de salud independientemente del nivel de atención.

Oftalmoscopia directa o indirecta con dilatación de la pupila: Es el método más utilizado para la exploración del fondo de ojo para el descarte de compromiso retiniano. Se debe realizar a todo paciente diabético en todos los establecimientos de salud independientemente del nivel de atención.

Revisión de resultados de exámenes previos, entre otros.

6.2.1 Detección Temprana

Se realiza para detectar personas asintomáticas pero con factores de riesgo y con probabilidad de tener diabetes o pre diabetes

Evaluar oportunamente a las personas en general que acuden a consulta médica. Cuando una persona adulta entra en contacto con un servicio de salud, se aconseja evaluar todos los factores asociados con mayor riesgo de DM, se aplican a niños y adolescentes si tienen obesidad (Recomendación E).

Considerar la detección oportuna en:

o Todas las personas ≥ 45 años,

o En personas de < 45 años de edad, si tienen sobrepeso/obesidad y otro factor de riesgo para DM2 u otro riesgo.

Se recomienda la prueba de Glucosa Plasmática en Ayunas (GPA) como examen tamizaje inicial para personas adultas, y en niños y adolescentes obesos.

Si el análisis es normal, repetir mínimo cada 3 años.

Si la glucemia esta entre 100-125mg/dl, se recomienda realizar un test de tolerancia a la glucosa (Recomendación E) (Flujograma 1), si no es posible o al paciente se le ha detectado prediabetes, se le debe remitir a un régimen de modificación de estilos de vida, con la finalidad de disminuir en 5 y 10 % el peso corporal (si el paciente tiene sobrepeso/ obesidad), e incrementar su actividad física programada por lo menos 150 min por semana y controlar la glucemia cada 6 meses.


16

Para realizar tamizaje en la comunidad es también recomendable utilizar cuestionarios de riesgo de diabetes validados para la población a la cual se va a aplicar, como el FINDRISK (Recomendación E) (ver Anexo N° 4, Flujograma N° 5).

6.2.2 Criterios Diagnósticos i. Criterios de diagnóstico de DM2

Para la diabetes mellitus tipo 2, la Glucosa Plasmática en ayunas y la Glucosa Plasmática a las 2 horas post carga de 75 g de glucosa anhidra, son los métodos más recomendados para el diagnóstico en nuestro medio. (Flujograma Nº 1)

El examen de glucosa capilar usando tira reactiva no debe ser usado como método diagnóstico.

Para el diagnóstico de diabetes mellitus se pueden utilizar cualquiera de los siguientes criterios. a. Glucemia en ayunas medida en plasma venoso, igual o mayor a 126 mg/dl, en dos

oportunidades, no debiendo pasar más a 72 horas entre una y otra prueba. Ayunas se define como un período sin ingesta calórica de por lo menos 8 horas. El paciente puede estar asintomático.

b. Síntomas de diabetes más una glucemia casual medida en plasma venoso igual o mayor de 200 mg/dl. Casual se define como cualquier hora del día sin relación con el tiempo transcurrido desde la última comida. Los síntomas clásicos de diabetes incluyen poliuria, polidipsia y pérdida inexplicable de peso.

c. Glucemia medida en plasma venoso igual o mayor a 200mg/dl dos horas después de una carga de 75 gr. de glucosa anhidra por vía oral durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) (Ver Anexo Nº 5).

d. Hemoglobina Glicosilada A1c ≥ 6.5%, realizado en un laboratorio que emplee un método estandarizado por el NGSP (Programa Nacional de Estandarización de Glicohemoglobina de EE.UU.)

ii. Criterio de diagnóstico de Prediabetes

Se ha reconocido un grupo intermedio de personas que a pesar de no cumplir con los criterios para el diagnóstico de diabetes tienen los niveles de glucosa en un rango fuera de lo normal, considerándoseles como un estado prediabético. Actualmente la Asociación Americana de Diabetes (ADA) denomina prediabetes, las siguientes categorías con alto riesgo de desarrollar DM2:

a. Glucemia en ayunas alterada (GAA): Glucemia de ayuno medida en plasma venoso entre 100mg/dl y 125 mg/dl.

b. Intolerancia a la Glucosa (ITG): glucemia medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 140mg/dl y menor o igual a 199 mg/dl, dos horas después de una carga de 75 g de glucosa anhidra durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).

c. HbA1c entre 5,7% y 6,4%

iii. Criterios de diagnóstico de Diabetes Gestacional

Dado que nuestra población tiene alto riesgo de padecer diabetes, se recomienda el tamizaje en todas las gestantes.

Realizar una glucemia en ayunas en el primer control prenatal.


17

Si, Glucosa en ayunas es ≥ 92mg/dl, se hace el diagnóstico de diabetes

gestacional. Se pedirá una hemoglobina Glicosilada A1c antes de las 12

semanas de gestación, sólo para descarte de una diabetes preexistente.

(Recomendación E).

Si, Glucosa < 92 mg/dl: Realizar TTG entre las 24-28 semanas de gestación.

TTG: Con carga de 75 gr. En la mañana con ayuno nocturno de al menos 8

horas. Medir glucemia en ayunas, a 1 h y 2h. Se establece el diagnóstico

de DMG cuando se excede cualquiera de los siguientes valores en el TTG:

Ayunas: 92 mg/dl.

1 h : 180 mg/dl.

2 h : 153 mg/dl.

La paciente debe ser referida a III Nivel de atención para manejo

Estas mujeres tienen mayor riesgo diabetes mellitus tipo 2

Realizar un test de Tolerancia a la Glucosa con 75g de glucosa anhidra, en las mujeres con DMG 6-12 semanas después del parto, para redefinir su condición clínica.

6.2.3 Definición de Caso - Caso Confirmado de Diabetes: Persona que cumple con uno de los criterios definidos

para Diabetes Mellitus tipo 2 en el Ítem 6.2.2.

6.2.4 Diagnóstico Diferencial

1. Diabetes secundaria al uso de corticoides, diuréticos tiazídicos, entre otros. 2. Situaciones de estrés: Traumatismo grave, sepsis, infarto agudo de miocardio, que

pueden cursar con hiperglucemia. El diagnóstico se determinará cuando la situación de estrés se haya resuelto.

3. Polidipsia psicógena. 4. Endocrinopatías: hipertiroidismo hipercortisolismo, acromegalia, feocromocitoma. 5. Enfermedad del páncreas exócrino. 6. Pancreatitis. 7. Diabetes Insípida.

6.3 EXÁMENES AUXILIARES Según el nivel de atención y la capacidad resolutiva del establecimiento de salud, se deberá llevar a cabo una valoración integral inicial (clínica, bioquímica, imágenes y evaluaciones complementarias multidisciplinarias) y posteriormente de manera periódica que nos permita monitorizar el logro de un control metabólico adecuado de la DM2 así como vigilar el desarrollo o progresión de las complicaciones micro y macro vasculares (ver Anexo Nº 6). Los exámenes auxiliares a ser utilizados son: 6.3.1 Laboratorio Se consideran las siguientes según nivel de atención y capacidad resolutiva del establecimiento de salud:


18

Glucosa en ayunas en suero / plasma venoso: es el método recomendado para el diagnóstico de diabetes y la realización de estudios poblacionales. Es un test preciso, de bajo costo, reproducible y de fácil aplicación.

Hemoglobina glicosilada A1C (HbA1c): Es una prueba útil para el diagnóstico y la recomendada para el control y seguimiento del tratamiento de la diabetes en personas diagnosticadas. La HbA1c se debe determinar cada tres meses en personas con diabetes no controlada y por lo menos cada seis meses en diabetes controlada. Se debe tener en cuenta que la prueba se altera en aquellas condiciones que disminuya la vida media del eritrocito (hemólisis, uremia, embarazo), anemia ferropénica, portadores de hemoglobinopatias congénitas y aquellos que hayan recibido transfusiones recientes.

Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG): Consiste en la determinación de la glucemia en plasma venoso a las dos horas de una ingesta de 75 g de glucosa anhidra en los adultos y en los niños 1.75 g/kg de peso (ver Anexo N° 5).

Glucosa capilar: puede ser utilizada para fines de seguimiento y automonitoreo, pero no con fines de diagnóstico. El glucómetro debe estar adecuadamente calibrado, las tiras reactivas deben estar bien conservadas, almacenadas dentro de su periodo de vigencia; además tener el personal de salud y el paciente capacitados en el correcto uso.

Orina completa: reparar en la presencia de: glucosuria, cuerpos cetónicos, albuminuria (proteinuria) y leucocituria.

Hemograma completo: para evaluar el nivel de hemoglobina y la cuenta leucocitaria, entre otros.

Creatinina en sangre: con la cual se evaluará la función renal mediante el cálculo de la tasa de filtración glomerular (TFG) usando la fórmula del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) que pasamos a describir:

Tasa filtración glomerular estimada (MDRD)=

186 x (creatinina sérica en mg/dL) - 1.154 x (edad en años) - 0.203 x

(0.742 si es mujer) x (1.210 si es de raza negra)

El valor se reporta en ml/min/1.73 m² de superficie corporal.

Se puede calcular en: www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr.cfm

Alternativamente se puede usar la fórmula de Cokcrof y Gault

Perfil lipídico: para determinar los valores de colesterol total, triglicéridos, colesterol LDL y disminución del colesterol HDL.

Transaminasas (aminotransferasas): se puede evidenciar transaminasas elevadas TGP (ALT) y TGO (AST), a fin de identificar daños en el hígado, tales como esteatosis hepática no alcohólica, así como para el seguimiento de personas con tratamiento con estatinas y algunos antidiabéticos orales.

Albuminuria: Anteriormente se ha utilizado el término de microalbuminuria para referirse a la detección muy precoz de los niveles de albumina en orina a fin de evaluar la presencia de nefropatía incipiente, mediante métodos sensibles como inmunoensayos, nefelometría, etc. Actualmente se prefiere el término albuminuria,

Depuración de creatinina estimada (ml/min)= {140-edad (años)} x peso corporal (Kg) (x 0.85 en mujeres) 72 x creatinina sérica (mg/dl)

http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr.cfm


19

para enfatizar el “continuum” de esta anormalidad. Sus rangos se definen de la siguiente manera:

a. Normal: < 30 mg/24 horas o < 30µg/mg de creatinina urinaria. b. Albuminuria persistente: ≥ 30 mg/24horas o ≥ 30µg/mg de creatinina

urinaria. Anteriormente se ha referido como macroalbuminuria (proteinuria) un valor > 300 mg/24 horas y síndrome nefrótico un valor > de 3500mg/24 horas. Estas dos condiciones se determinan mediante análisis bioquímicos urinarios tradicionales.

Análisis de gases arteriales (AGA) y electrolitos en sangre: para determinar el estado ácido-base e hidratación del paciente diabético descompensado agudamente en crisis hiperglicémica. Podremos encontrar hipernatremia (estado hiperosmolar), hiperkalemia (enfermedad renal crónica), acidosis metabólica (cetoacidosis diabética, enfermedad renal), entre otros.

6.3.2 De Imágenes En los establecimientos de salud que cuente con el personal capacitado en los diferentes niveles de atención, se determinará la presencia y seguimiento de las complicaciones crónicas. Los estudios por imágenes útiles para la evaluación de este aspecto son:

Radiografía de Tórax: para descarte de enfermedad tuberculosa, con más prevalencia en esta población.

Radiografía simple de pie: en casos de pie diabético para determinar si existe evidencia de osteomielitis, infección productora de gas en tejidos blandos y calcificación de las arterias del pie.

Electrocardiograma: indicado en todos los pacientes con sintomatología cardiovascular. Se recomienda realizar un electrocardiograma anualmente en los pacientes asintomáticos.

Ecografía doppler arterial de miembros inferiores: para evaluación complementaria de enfermedad vascular periférica

Fotografía retinal con cámara digital: si se dispone de este equipo y de personal capacitado en su uso, esta debería ser el método de elección para realizar el despistaje de retinopatía diabética, con la finalidad de remitir al oftalmólogo solamente los casos positivos, los dudosos y los que tengan interferencia (por ejemplo cataratas, hemorragia vítrea) que hagan imposible la lectura de las fotografías.

Tomografía de coherencia óptica: solo para confirmar edema macular en casos de dificultad diagnóstica.

Angiofluoresceinografía: para evaluación complementaria de retinopatía diabética y su tratamiento respectivo.

Ecocardiograma: indicado para el diagnóstico de disfunción diastólica, sistólica e insuficiencia cardíaca y evaluación de la masa cardíaca si está indicado.

6.3.4 Otros exámenes específicos complementarios

Solo los exámenes auxiliares de mayor complejidad serán realizados en el nivel II y IIl de atención. Asimismo, cabe señalar que los exámenes a ser realizados dependerán de los síntomas que presente el paciente.


20

Índice tobillo/brazo: De gran utilidad para la evaluación de enfermedad vascular periférica, este parámetro compara la presión sistólica de las arterias de los tobillos (tibiales posteriores y pedias) con las arterias braquiales (humerales). Para realizar esta medición es necesario contar con un equipo doppler continuo portátil y un esfigmomanómetro convencional con brazalete. Este equipo debería estar disponible en todos los establecimientos de salud para la detección objetiva temprana de la enfermedad vascular periférica, su manejo oportuno para evitar el desarrollo de pie diabético.

Velocidad de conducción nerviosa y electromiografía: este estudio electrofisiológico no es indispensable para el estudio de neuropatía diabética debiendo realizarse en solo en casos específicos (por ejemplo estado de denervación o compromiso muscular primario)

6.4 MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

6.4.1 Medidas generales y preventivas Cualquier persona en riesgo para DM2 y que califique para despistaje, debe ser intervenida inicialmente con medidas de cambios en el estilo de vida

(Recomendación E). A. Individuos con riesgo de DM2 pero sin elevación de la glucosa: Educación en

relación a cambios terapéuticos en el estilo de vida (Recomendación C).

B. Individuos con prediabetes establecida (glucemia de ayuno anormal y/o intolerancia a la glucosa), pero sin diabetes: Intervención estructurada de cambios en el estilo de vida en forma inmediata y persistente. Existe evidencia que demuestra que intervenciones en el estilo de vida con obtención de metas, previenen la progresión de intolerancia a la glucosa a DM2; siendo la combinación de dieta y ejercicio la medida más eficaz. Los cambios en el estilo de vida han demostrado ser superiores al tratamiento farmacológico. (Recomendación AA).

C. Individuos con diabetes mellitus tipo 2: todo paciente debe entrar en un programa educativo estructurado desde el momento del diagnóstico, que permita que el paciente conozca su enfermedad para lograr el autocontrol y adherencia al tratamiento. Si no está disponible en el lugar de atención, debe ser remitido al lugar más próximo donde si lo esté (Recomendación E).

6.4.1.1. Recomendaciones sobre la Educacion al Paciente con DM2

La educación al paciente diabético debe ser centrada en el paciente, estructurada, orientada para el autocuidado(autocontrol), como parte integral de la atención de todas las personas con diabetes tipo 2.Se debe educar • Desde el momento del diagnóstico. • De manera continua. • A solicitud. La debe aplicar idealmente un equipo multidisciplinario (de acuerdo a la capacidad resolutiva según nivel de atención)debidamente capacitado para proporcionar educación a los grupos de personas con diabetes. La educación debe brindarse al paciente y se debe incluir un miembro de la familia o un miembro de su red de soporte social La educación debe ser accesible para todas las personas con diabetes, teniendo en cuenta las características culturares, origen étnico, psicosociales, nivel educativo y de discapacidad


21

Se debe considerar la posibilidad de la educación en la comunidad, centro laboral o en el establecimiento de salud Se debe incluir la educación sobre el riesgo potencial de la medicina alternativa. Se recomienda utilizar técnicas de aprendizaje activo (participación en el proceso de aprendizaje y con contenidos relacionados con la experiencia personal), adaptados a las elecciones personales de los pacientes con DM2. La educación debe incluir sesiones grupales de 5 a 10 personas y debe ser dictado por un profesional de salud, preferiblemente un educador en diabetes certificado (Recomendación B).

6.4. 1.2.Recomendaciones Nutricionales:

Sobre la alimentación: se ha demostrado que el manejo nutricional es efectivo en personas con diabetes y aquellos con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, cuando se trata de un componente integrado de la educación y la atención médica, por ello todas las personas con factores de riesgo, diagnosticadas con prediabetes o DM2 deben recibir consulta nutricional

39 por un profesional nutricionista en forma

personalizada o consejería nutricional40

por un personal de salud entrenado, según la categoría del establecimiento de salud (Recomendación B). No hay evidencia para el enfoque de una dieta más eficaz sobre otra para lograr la pérdida de peso y prevenir la diabetes tipo 2 (Recomendación B). Las intervenciones que promueven la dieta sola, el aumento de la actividad física por sí sola o una combinación de los dos son igualmente eficaces en la reducción del riesgo de diabetes (Recomendación A). Una dieta adecuada para pacientes pre diabéticos y diabéticos es aquella que considera:

A. Ser fraccionada para mejorar la adherencia a la dieta, reduciendo los picos glicémicos postprandiales y resulta especialmente útil en los pacientes en insulinoterapia. Los alimentos se distribuirán en cinco comidas o ingestas diarias como máximo, dependiendo del tratamiento médico de la siguiente manera:

- Desayuno

- Refrigerio Media mañana

- Almuerzo

- Refrigerio Media tarde

- Cena

B. La ingesta diaria de calorías deberá estar de acuerdo al peso del paciente y su actividad física. En los pacientes con sobrepeso y obesidad, una reducción entre el 5% y 10% del peso corporal le brinda beneficios significativos en el control metabólico

38.

C. La ingesta de grasas debe estar entre 20 y 35% de la energía diaria

consumida38

. o La ingesta de grasas saturadas deben representar menos del 10 %

del VCT (si presentase enfermedad coronaria el porcentaje debe ser menor al 7% del VCT).

o La ingesta de grasas monoinsaturadas hasta el 20 % del VCT. o La ingesta de grasas poliinsaturadas hasta el 10 % del VCT. o La ingesta de grasas trans debe ser mínima o nula.


22

D. La ingesta de proteínas debe ser entre el 15 a 20% de la ingesta calórica

diaria correspondiendo entre 1 y 1,5 gramos por kilo de peso corporal como en la población general. En pacientes con nefropatía crónica establecida (proteinuria > 3,5 gramos /24 horas)no debe exceder de 0,8 gramos por kilo de peso corporal

37

E. La ingesta de carbohidratos debe ser entre 45 y 55% del VCT.

a. El consumo de carbohidratos con bajo índice glicémico brinda una ventaja adicional en el control de la hemoglobina glicosilada37.

b. El consumo moderado de sacarosa de hasta el 10% del total de carbohidratos no afecta el control metabólico.

c. Se recomienda el consumo moderado de Los edulcorantes aprobados

F. Se recomienda la ingesta de fibra entre 25 a 50 gramos por día o 15 a 25 gramos por 1000 kcal consumidas

38.

G. No se recomienda el suplemento de antioxidantes (vitamina C, vitamina

E, y caroteno) porque no son beneficiosos y existe la preocupación de su seguridad a largo plazo. Tampoco se recomienda el suplemento de micronutrientes (magnesio, cromo, vitamina D) por no haber evidencia de su beneficio en el control metabólico

1, 37.

H. En cuanto al consumo de alcohol se debe tener la misma precaución para

la población general, es decir, no debe excederse de 15 gramos al día en mujeres (1 trago) ni de 30 gramos al día en hombres (2 tragos). Un trago estándar (15 gramos de alcohol) equivale a 12 onzas de cerveza, 5 onzas de vino, 1.5 onzas de destilados

1, 37.

I. Algunas técnicas recomendadas para la planificación de las comidas son:

a. El método del plato, b. El método de equivalencias, c. La lista de intercambios de alimentos d. El conteo de carbohidratos (ver Anexo N° 7).

Consolidando estas 4 técnicas, podemos integrarlas en pautas nutricionales fundamentales en toda consejería nutricional: - Preferir el consumo de pescado o carnes blancas (pollo, pavo, etc). - Consumir carnes rojas con moderación preferiblemente carnes magras - Consumir lácteos y derivados bajos en grasa y azúcar. - Consumir carbohidratos complejos (cereales integrales, tubérculos y

leguminosas). No mezclar harinas: r Elegir uno solo de los tres por vez:

- Evitar el consumo de azúcar y productos azucarados (gaseosas,

golosinas, bebidas azucaradas, galletas dulces, postres que contengan azúcar.

- Se recomienda consumir alimentos de bajo índice glicémico. - - Consumir s 5 porciones al día entre frutas y verduras . - - Consumir aceite vegetal y evitar las grasas saturadas ( margarinas o

mantequillas), así como los aceites recalentados.

- Evitar el consumo de cómida rápida. - Reducir el consumo de sal .


23

- Controlar su peso por lo menos una vez al mes - Preferir beber agua en lugar de bebidas azucaradas. .

6.4.1.3 Actividad física La actividad física ha demostrado beneficio en prevenir y tratar la diabetes mellitus tipo 2, se suscribe las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud:

• La actividad física recomendada debe ser progresiva, supervisada y de manera individual, previa evaluación por personal médico calificado

• Los adultos de 18 a 64 años deben dedicar como mínimo 150 minutos semanales a la práctica de actividad física aeróbica, de intensidad moderada,

• La actividad aeróbica se practicará en forma progresiva iniciando con sesiones de 10 minutos de duración, como mínimo.

• • Dos veces o más por semana, realicen actividades de fortalecimiento de

los grandes grupos musculares.´ • En las personas mayores de 60 años considerar lo siguiente:

o Con movilidad reducida deben realizar actividades físicas para mejorar su equilibrio e impedir las caídas, tres días o más a la semanaRealizar actividades que fortalezcan los principales grupos de músculos dos o más días a la semana.

o Cuando los adultos de mayor edad no puedan realizar la actividad física recomendada debido a su estado de salud, se mantendrán físicamente activos en la medida en que se lo permita su estado.

• Se debe advertir al paciente sobre el riesgo de hipoglicemia durante la práctica

del ejercicio físico sobretodo en pacientes que usan insulina y secretagogos de insulina, quienes deberán consumir una ración de carbohidratos extra si el nivel de glucosa previo al ejercicio es menor de 100 mg/dl.

• Realizar tamizaje inicial del riesgo cardiovascular previo a la actividad física

(ANEXO 14) 6.4.1.4 Tabaco

Se recomienda evitar el hábito de fumar porque incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular.

6.4.1.5 Recomendaciones Ocupacionales

Toda empresa debe contar con su Programa de Gestión en Seguridad y Salud Ocupacional reconocido por las instancias correspondientes. En las evaluaciones médicas ocupacionales periódicas según la normatividad vigente se recomienda la identificación de factores de riesgo de enfermedad cardiometabolica, del estado pre diabético y de los pacientes diabéticos para una pronta referencia de estas personas para su evaluación y tratamiento oportunos.

6.4.1.6 Intervenciones farmacológicas para la prevención de la DM2: Para los pacientes con prediabetes se aconseja que el uso de fármacos se reserve para aquellos que a pesar de tener una intervención estructurada para obtener cambios en el estilo de vida, persistan luego de seis meses con elevaciones de la glucosa .

Para prevenir la diabetes mellitus tipo 2, se ha demostrado que la

metformina puede ser utilizada como estrategia de segunda línea, siempre que el medicamento se tolere y no tenga contraindicaciones al tratamiento (renales, enfermedades hepáticas, hipoxia)


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Se aconseja que se prefiera a la metformina como la primera opción al considerar terapia farmacológica para prevenir o diferir el desarrollo de DM2, por ser segura, tolerable y económica, en comparación con las tiazolidineodionas.

6.4.2 Terapéutica Objetivos terapéuticos:

• Lograr el control de los síntomas. • Lograr el control glucémico para prevenir las complicaciones agudas y crónicas. • Mejorar la calidad de vida de las personas con diabetes mellitus. • Reducir la morbimortalidad.

Metas de control cardiometabólico: • Glucosa en ayunas 70 a 130 mg/dl • Glucosa post prandial menor de 180mg/dl • Hemoglobina glicosilada menor de 7 %. • Colesterol LDL menor de 100 mg/dl. Y en pacientes coronarios < 70 (TNT) • Triglicéridos menor de 150 mg/dl. • Presión arterial menor de 140/80 mmHg.

Las metas de control deben ser individualizadas dependiendo de la edad del paciente, el tiempo de la enfermedad, la presencia de comorbilidades (enfermedad coronaria) y la de complicaciones crónicas (Recomendación B). En adultos < 40 años con reciente diagnostico la meta de hemoglobina glicosilada pudiera ser menos de 6.5 %. En personas mayores de 60 años con largo tiempo de enfermedad y presencia de comorbilidades y complicaciones o riesgo de hipoglucemia, la meta de hemoglobina glicosilada podría ser menos de 8 % (Recomendación E).

Manejo

Actualmente existen diferentes grupos de medicación para tratar la diabetes mellitus que actúan a diferentes niveles de la alteración fisiopatológica (ver Anexo Nº 8). A toda persona diagnosticada con DM2, que se encuentre clínicamente estable sin signos de alarma (ver punto 6.4.4), debe en lo posible iniciar el tratamiento en el establecimiento de salud de origen. Se referirá a la persona según corresponda al II nivel de atención (médico internista capacitado en diabetes) o III nivel, (endocrinólogo) cuando no se alcancen las metas de control metabólico o para la identificación de algunas las complicaciones.

Inicio de tratamiento En caso de pacientes con signos descompensación aguda (deshidratación, trastorno del sensorio, náuseas, vómitos, dolor abdominal, polipnea, cuerpos cetónicos en orina), debe referirse al paciente a un centro de urgencia o emergencia para su hospitalización. En caso de pacientes estables sin signos de descompensación aguda, el tratamiento se realizará en forma ambulatoria (Flujograma Nº 2). En el caso de pacientes muy sintomáticos con evidencia de deshidratación, pérdida ponderal marcada, deben ser referidos al médico endocrinólogo para un manejo especializada.


25

En todo momento considerar el uso de insulina como opción prioritaria si el paciente esta muy alejado de la meta fijada de HbA1c o si ésta es mayor de 9 %.

El tratamiento del paciente se realizará de la siguiente manera:

Intervención intensiva sobre estilos de vida: plan de alimentación y actividad física.

Iniciar tratamiento farmacológico en el momento del diagnóstico de la DM2, junto con la modificación de estilos de vida. Metformina: Se iniciará la terapia con metformina, a menos que ésta esté contraindicada o no sea tolerada. La metformina es el fármaco de elección por ser eficaz, por reducir el peso corporal, disminuir el riesgo cardiovascular y su bajo costo. Su efecto principal es disminuir la producción hepática de glucosa. Asimismo, mejora la sensibilidad a la insulina en tejidos periféricos. Es la droga de primera línea como monoterapia en el tratamiento de la diabetes tipo 2 (Recomendación A). El medicamento se presenta en comprimidos de 500 mg, 850 mg y 1000 mg, y en la presentación de liberación prolongada en tabletas de 500 mg, 750 mg y 1000 mg. Titulación de Metformina: - Debe tomarse con o inmediatamente después de las comidas principales. - Iniciar con dosis bajas de 500 mg por día o 850 mg por día, dosis única. - Incremento de 500mg a 850 mg cada 1 a 2 semanas, hasta alcanzar de forma

progresiva la dosis máxima de 2550mg si fuera necesario.

La metformina está contraindicada en pacientes con creatinina ≥ 1.4 mg/dl en mujeres y ≥1.5 mg/dl en varones o con depuración de creatinina <30 ml/min/1.73m

2. En pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(EPOC), insuficiencia cardíaca descompensada, insuficiencia respiratoria o hepática y en pacientes con alcoholismo. Hay que reducir la dosis cuando la Tasa de Filtración Glomerular (TFG) esté entre 30-50 ml/min/1.73m

2

En caso de efectos gastrointestinales severos que afecten el cumplimiento del tratamiento, puede utilizarse la formulación de liberación prolongada sostenida que se asocia con menor frecuencia a efectos adversos gastrointestinales Sulfonilureas: Pueden usarse alternativamente como tratamiento inicial en caso de intolerancia a metformina.

IMPORTANTE: Solicitar en un centro de mayor complejidad los siguientes exámenes auxiliares: HbA1c basal, microalbuminuria, (colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL* y triglicéridos), creatinina y la detección de retinopatía diabética.

Solicitar una hemoglobina glicosilada de control a los tres meses de iniciado el

tratamiento. Si la HbA1c es menor de 7% o si ha llegado a la meta individualizada fijada para el paciente, continuar con el tratamiento instalado y solicitar una HbA1c por lo menos cada 6 meses. Reforzar la modificación de los estilos de vida. Si la HbA1c es mayor o igual a 7% o si no se ha llegado a la meta individualizada fijada, revisar el cumplimiento del tratamiento no farmacológico y que el paciente haya cumplido regularmente el tratamiento con metformina a la dosis adecuada. Si


26

es así, se debe añadir un segundo fármaco en el siguiente orden preferencial (Recomendación E):

1. Inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa IV (DPP4):

- Los fármacos disponibles en nuestro medio son sitagliptina, vildagliptina, linagliptina y saxagliptina. *LDL se calcula con la fórmula de Friedewald siempre y cuando la concentración de triglicéridos sea < 400 mg/dl

LDL = CT - HDL - (TG/5)

- Al inhibir la enzima DPP4, estos fármacos prolongan la vida media de las

incretinas, particularmente del análogo similar al glucagón (GLP-1), el cual estimula la secreción de insulina por la célula β del páncreas de una manera dependiente de la glucosa sanguínea. Asociados a metformina son más eficaces, no incrementan el peso corporal y producen menor riesgo de hipoglucemia que las sulfonilureas. No incrementan el riesgo cardiovascular de los pacientes. Tienen mínimos efectos colaterales y en algunos de ellos hay que ajustar la dosis de acuerdo a la función renal (ver Anexo Nº 9).

2. Sulfonilureas (SU):

- Son drogas que estimulan la secreción de insulina del páncreas independientemente del nivel de glucosa sanguínea, por lo cual, tienen una mayor tasa de hipoglucemia. Las drogas disponibles en nuestro medio son: glibenclamida, glimepirida y gliclazida. Los efectos colaterales más frecuentes son hipoglucemia y aumento de peso.

- Iniciar con dosis bajas e ir aumentando la dosis cada 1 o 2 semanas hasta conseguir el control glucémico deseado o hasta que se alcance la dosis máxima permitida. En algunas de ellas tiene que ajustarse la dosis de acuerdo a la función renal del paciente.

- Debe preferirse el uso de glimepirida y gliclazida por la menor tasa de hipoglucemia que producen en comparación con glibenclamida. .(recomendación A) (ver anexo 9)

3. Insulina basal:

- Es el fármaco más eficaz para bajar la glucosa con un rango amplio de dosis y se puede utilizar en todos los pacientes a la dosis apropiada. Es particularmente útil cuando el paciente está muy sintomático o ha perdido peso.

- Promueve la captación de glucosa en el músculo esquelético y adiposo e inhibe la producción hepática de glucosa. En nuestro medio tenemos disponible la insulina NPH humana y los análogos de acción prolongada: insulina glargina e insulina detemir. El efecto colateral más frecuente es el aumento de peso y la hipoglucemia. Los análogos de insulina producen una menor frecuencia de hipoglucemia nocturna que la insulina humana, siendo su eficacia similar a la de insulina NPH.

- Asociado a metformina es más eficaz y permite además la utilización de una menor dosis de insulina.

- El uso de insulina implica una educación y capacitación cuidadosa al paciente explicándole los beneficios y riesgos del tratamiento y preferentemente el uso de un glucómetro para el automonitoreo y titulación de dosis.

- El uso de insulina basal debe ser prescrito por médico internista o médico de familia capacitado en diabetes o el endocrinólogo. En todo momento considerar el uso de insulina como opción prioritaria si el paciente esta muy alejado de la meta fijada de HbA1c o si ésta es mayor de 9 %.o si tiene enfermedad crónica consuntiva.(TBC,HIV) (recomendación E)


27

Titulación de Insulina: - El tratamiento se inicia con una inyección de insulina NPH humana o un

análogo antes de acostarse en dosis inicial de 0,2 UI/Kg peso o 10 UI por vía subcutánea.

- Las dosis se ajustará según los controles de glucemia en ayunas o controles de glucosa capilar cada 3 a 7 días según disponibilidad del automonitoreo o análisis de laboratorio.

- Incrementar 2 UI hasta alcanzar la meta de glucosa en ayunas en promedio de 100 mg/dl (70-130 mg/dl).

- Incrementar 4 UI si la glucosa en ayunas es mayor de 180 mg/dl. - Si ocurre hipoglucemia se debe reducir la dosis en 4 UI o el 10% de la

dosis actual (lo que sea mayor).

4. Tiazolidinodionas (glitazonas): - Son fármacos que actúan a nivel genómico, activando la expresión de

genes que tiene que ver con el metabolismo de glucosa y lípidos a nivel de los receptores gamma del proliferador de peroxisomas (PPAR-gamma), disminuyen la resistencia a la insulina a nivel del músculo y tejido adiposo.

- La droga disponible en nuestro medio es la pioglitazona. - Indicada en los casos que tienen mayor resistencia a la insulina (acantosis

nigricans severa, obesidad II-III). (Recomendacion E) - Los efectos colaterales más frecuentes son el aumento de peso, retención

hídrica, lo cual ocasiona edemas y mayor riesgo de insuficiencia cardiaca. Incrementan el riesgo de fracturas no osteoporóticas. Hay controversia sobre un mayor riesgo de cáncer de vejiga sobre todo con dosis mayores y por tiempo prolongado.

5. Análogos de GLP-1:

- Son drogas que actúan estimulando la secreción de insulina de forma dependiente del nivel de glucemia, adicionalmente tienen efectos sobre el vaciamiento gástrico y disminución del apetito. Son drogas eficaces que promueven una pérdida ponderal con bajo riesgo de hipoglucemia. Los efectos adversos más frecuentes son las náuseas y vómitos. Es controversial el incremento de riesgo de pancreatitis.

- Se recomienda en pacientes con IMC ≥35 kg/m2. (Recomendacion E)

- En nuestro medio está disponible el exenatide. Liraglutide y lixisenatide son otros fármacos de este grupo.

Solicitar una hemoglobina glicosilada de control a los tres meses de iniciado el tratamiento combinado.

Si la HbA1c es menor de 7% o si ha llegado a la meta individualizada fijada para el paciente continuar con el tratamiento instalado y solicitar una HbA1c por lo menos cada 6 meses. Reforzar la modificación de los estilos de vida. Si la HbA1c es mayor o igual a 7% o si no se ha llegado a la meta individualizada fijada, revisar el cumplimiento del tratamiento no farmacológico y que el paciente haya cumplido regularmente el tratamiento combinado con metformina y el segundo fármaco elegido a la dosis adecuada. Si es así, se debe remitir al paciente al nivel inmediato superior oendocrinólogo de no estar disponible usar la via electronicapara interconsultar para un progreso en el tratamiento individualizado

1. Si el paciente está recibiendo metformina con un inhibidos de DPP4 se puede

añadir una sulfonilurea o insulina basal sobre todo si el paciente tiene peso normal o ha disminuido de peso o si tiene HbA1c mayor de 9%. En el paciente obeso se puede añadir pioglitazona o un análogo de GLP-1(en este último caso, retirar el inhibidor DPP4).

2. Si el paciente está recibiendo metformina con sulfonilurea se puede adicionar insulina basal o inhibidor de DPPIV.


28

3. Si el paciente está recibiendo metformina con pioglitazona, se puede adicionar sulfonilurea análogo de GLP-1 o insulina basal. Con precaucion por riesgo de ICC

4. Si el pacientes está recibiendo metformina con insulina basal, se puede proceder de la siguiente manera: a. Agregar una dosis de insulina de acción rápida (insulina humana regular) o

análogos de acción corta (insulina Lispro, glulisina, aspart) antes del almuerzo o de la comida principal (esquema basal plus).

b. Alternativamente se puede retirar la insulina basal y reemplazarla por dos dosis de insulina premezclada (insulina humana 70/30 o insulina lispro mix 75/25, manteniendo la metformina(Recomendación E).

c. Se le puede un análogo GLP-1, si el paciente tiene un IMC ≥ 35kg/m2.

Si el paciente no controla con este esquema triple, pasaría a un régimen de insulinoterapia intensiva, con insulina a basal más bolos preprandiales de insulina regular o análogo de acción corta antes de cada alimento. En este caso de debe mantener la metformina y retirar el inhibidor de DPP4 o sulfonilurea si el paciente los recibía.

6.4.3 Efectos colaterales Revisar en punto 6.3.3

6.4.4 Signos de Alarma Los signos de descompensación aguda tales como: deshidratación, trastornos del sensorio, Intolerancia oral (nausea/vomito), dolor abdominal, polipnea, cuerpos cetónicos en orina (con tira reactiva),

En el caso de paciente diabético con sospecha clínica o bioquímica de descompensación aguda, debe ser referido a la emergencia del hospital nivel II/III correspondiente para manejo especializado.

6.4.5 Criterios de Alta No se consideran criterios de alta por ser una enfermedad crónica no transmisible. 6.4.6 Pronóstico El pronóstico de las personas con DM2, al igual que ocurre con otras formas de Diabetes Mellitus, está en función del diagnóstico oportuno, control de los factores de riesgo modificables, adherencia al tratamiento, presencia de infección sobreagregada, enfermedades concomitantes (hipertensión arterial). Sin embargo, si la persona adopta estilos de vida saludable ademas de recibir su tratamiento farmacológico en forma oportuna y adecuada, el pronóstico es bueno

6.5 COMPLICACIONES Y SECUELAS: 6.5.1 Complicaciones

Las complicaciones de la diabetes mellitus tipo 2 se pueden clasificar en:

Agudas: Hay dos tipos de complicaciones agudas que pueden presentarse en la persona con DM2: a) Hipoglucemia. La hipoglucemia es la complicación aguda más frecuente de el

tratamiento de la diabetes. La hipoglucemia se define como una concentración de glucosa menor de 70mg/dl, con o sin síntomas. Si es prolongada puede producir daño cerebral y hasta podría ser mortal. Los síntomas de hipoglucemia suelen aliviarse tan pronto como la persona bebe o come un poco de azúcar. Algunas personas con


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diabetes pueden tener síntomas antes de alcanzar esta cifra debido a descensos rápidos y/o bruscos de la glucosa

Factores de riesgo

La hipoglucemia severa en la persona con DM2 es más frecuente cuando se busca un control estricto de la glucemia sobre todo en los que reciben sulfonilureas o se aplican insulina. El aumento de la frecuencia de hipoglucemias puede indicar el comienzo o empeoramiento de una falla renal que tiende a prolongar la vida media de la insulina circulante. Las situaciones que aumentan el riesgo de hipoglucemia en las personas con diabetes mellitus son: a. Retrasarse en comer u omitir una comida b. Equivocarse en la dosis del hipoglucemiante oral o insulina c. Incremento de la actividad física d. Beber alcohol e hipotiroidismo, hipoadrenalismo

Cuadro Clínico Los síntomas de hipoglucemia son inespecíficos y son de dos tipos: (autonómicos) y neuroglucopénicos. Los síntomas autonomicos incluyen: temblor, palpitaciones, ansiedad/excitación (mediada por catecolaminas) sudoración, hambre y parestesias (mediada por acetilcolina). Los síntomas neuroglucopénicos incluyen deterioro cognitivo, cambios de conducta, alteraciones psicomotoras y a concentraciones de glucosa plasmática más bajas, convulsiones y coma. Tratamiento Para el manejo de la hipoglucemia se debe seguir los siguientes pasos: En hipoglucemia sintomática, si el paciente está consciente y puede deglutir, se debe:

Administrar 15-20 gm de un azúcar de absorción rápida o carbohidrato simple. Puede ser un vaso de agua con una cucharada sopera de azúcar, media taza (120 ml) de gaseosa regular, media taza (120ml) de un jugo de frutas con azúcar, una taza (240ml) de leche o una cucharada de miel (Recomendación E)

Control de glucosa capilar luego de 5 minutos. Si continua en hipoglucemia repetir el tratamientoo

Si con tratamiento la hipoglucemia cede el paciente debe ser monitorizado en su glucemia cada hora hasta que se estabilice y ponerse en contacto con medico tratante para reevaluar tratamiento.

Si la persona ha perdido el conocimiento o se encuentra desorientada, se le debe administrar un bolo intravenoso de 25 gr de glucosa (4 ampollas de dextrosa al 33%) (Grado de recomendación E) y remitirse a un centro de urgencias para monitoreo.si esto no esta disponible, debe colocarse gel de glucosa o miel o mermelada.el tiempo de permanencia en la emergencia es de 24 horas minimo La hipoglucemia asintomática o uno o más episodios de hipoglucemia severa debe llevarnos a replantear las metas de control glucémico y/o la revaluación del régimen terapéutico. (Recomendación E)

b) Crisis Hiperglucemica

La hiperglucemia se define como todos aquellos episodios que cursan con elevadas concentraciones plasmáticas de glucosa. Cuadro clínico Los síntomas incluyen:


30

- Elevación de la glucemia - Glucosuria - Polidipsia - Poliurea Las dos formas de presentación de la descompensación hiperglicemica severa son el estado hiperosmolar hiperglicémico (EHHNC) y la cetoacidosis diabética (CAD). Las características de ambos estados

1 se describen en el Anexo 10: Características del

estado Hiperosmolar Hiperglicémico y Cetoacidosis Diabética.

Tratamiento Ambos tipos de complicaciones glicémicas comparten características comunes y su manejo terapéutico es muy similar; el cual requiere un medio hospitalario y especializado. Es menester del Nivel primario de atención la identificación de los signos de descompensación aguda (signos de alarma) los cuales incluyen: - Deshidratación - Trastornos del Sensorio - Intolerancia Oral (nauseas, vómitos) - Dolor abdominal - Polipnea - Cuerpos cetonicos en orina (con tira reactiva) - Glucosa capilar (HIGH con glucómetro) - Glucosa venosa > 600mg/dl

Una vez identificados estos signos por sospecha clínica o bioquímica deberá realizarse el manejo inicial correspondiente según el Flujograma Nº4.

Crónicas

Macrovasculares a.- Enfermedad Cardiovascular La Enfermedad Cardiovascular (ECV) es la principal causa de morbilidad y mortalidad en individuos con diabetes y el principal contributor en los costos directos e indirectos de la misma. Las condiciones comunes coexistentes con la DM2 (Hipertensión y Dislipidemia) son claros factores de riesgo para ECV y la diabetes por si misma confiere un riesgo independiente

a.1 Factores de Riesgo

Hipertensión Arterial

La presión arterial deberá ser medida rutinariamente en cada visita. Las personas con DM2 e Hipertensión deberán ser tratadas a fin de alcanzar una Presión arterial Sistólica < 140 mmHg y una presión arterial Diastólica <80 mmHg. Metas de Presión Arterial Sistólica más bajas como < 130 mmHg puede ser apropiada para individuos jóvenes. Los pacientes con una Presión Arterial > 120/80 mmHg deben ser aconsejados a realizar cambios en el estilo de vida para reducir la Presión Arterial. Pacientes con PA ≥ 140/80 mmHg aparte de los cambios en el estilo de vida deberán iniciar terapia farmacológica. La terapia farmacológica para pacientes con DM2 e HTA deberá incluir un inhibidor ACE o un ARB.

Dislipidemia

En los pacientes con DM2 se recomienda evaluar el perfil lipídico anualmente. (Recomendación B) En adultos con valores de lípidos de bajo riesgo (LDL colesterol < 100 mg/dl, HDL colesterol > 50 mg/dl y triglicéridos < 150 mg/dl) las medidas deben ser repetidas cada dos años.


31

La terapia con estatinas deberá ser añadida a los cambios de los estilos de vida independientemente de los niveles de lípidos basales para pacientes con DM2: a.- Con enfermedad cardiovascular manifiesta b- Sin Enfermedad Cardiovascular manifiesta, quienes son mayores de 40 años que tienen uno o más factores de riesgo Cardiovascular adicional (Historia Familia de ECV, HTA, Tabaquismo, Dislipidemia o Albuminuria). Para pacientes con bajo riesgo (Sin Enfermedad vascular manifiesta y menores de 40 años) la terapia con estatinas deberá ser considerada en adición a los cambios en los estilos de vida si el colesterol LDL se mantiene por encima de 100 mg/dl o en aquellos con múltiples factores de riesgo cardiovascular. En individuos sin Enfermedad Cardiovascular la meta del colesterol LDL es < 100 mg/dl (2.6 mmol/L) (Recomendación B) En individuos con Enfermedad Cardiovascular manifiesta una meta más baja del colesterol LDL m < 70 mg/dl (1.8 mmol/L), con una alta dosis de estatinas es una opción. Si los pacientes tratados farmacológicamente no alcanzan las metas arriba mencionadas con la terapia de estatinas a dosis máxima tolerada una reducción en el colesterol LDL aproximadamente en un 30%-40% de la cifra basal es una meta terapéutica alternativa (Recomendación B) Los niveles de triglicéridos <150 mg/dl (1.7 mmol/L) y el colesterol HDL > 40 mg/dl(1.0 mmol/L) en hombres y > 50 mg/dl ( 1.3 mmol/L) en mujeres son deseables (Recomendación C) Sin embargo la terapia con estatinas dirigida hacia el colesterol LDL sigue siendo la estrategia preferida (Recomendación A) La terapia combinada no ha mostrado ningún beneficio cardiovascular adicional a la terapia con estatinas sola y generalmente no está recomendada (Recomendación A) La terapia con estatinas está contraindicada en el embarazo (Recomendación B) Terapia Antiplaquetaria Considerar el uso de aspirina (75 a 162 mg/ día) como una estrategia de prevención primaria en pacientes con DM2 y un riesgo cardiovascular incrementado (riesgo a 10 años >10%). Esto incluye a muchos hombres >50 años y mujeres >60 años quienes tienen por lo menos un factor de riesgo mayor adicional (Historia ECV, HTA, Tabaquismo, Dislipidemia o albuminuria) Usar aspirina (75- 162 mg/día) como una estrategia de prevención secundaria en aquellos pacientes con DM2 e Historia de ECV Para pacientes con ECV y alergia documentada a la aspirina, (clopidorel 75 mg/día) deberá ser usada.La terapia antiplaquetaria dual es razonable hasta por un año después de un síndrome coronario agudo. Tabaquismo Aconsejar a todos los pacientes a no fumar (Recomendación A) o usar productos que contengan tabaco. (Recomendación B)

a.2 Manejo/ Tratamiento En pacientes con ECV conocida se deberá considerar la terapia con inhibidores ACE (Recomendación C) y el uso de aspirina y terapia de estatina (Recomendación A) sino está contraindicado para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. En pacientes con un evento de infarto al miocardio previo continuar con betabloqueadores hasta dos años después del evento (Recomendación B) En pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática evitar el tratamiento con tiazolidinediona (Recomendación C) En pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva estable, la metformina puede ser utilizada si la función renal es normal pero debe ser evitado en pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva inestable o hospitalizado (Recomendación B)


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Microvasculares a. Nefropatía

La nefropatía diabética ocurre en el 20 – 40 % de los pacientes con diabetes y es la principal causa de enfermedad renal crónica terminal. Clasificación La nefropatía diabética se clasifica según la Tasa de Filtración Glomerular (TFG) en los siguientes estadios:

Tabla N° 1 Estadios de la Enfermedad Renal Crónica

Estadios Descripción TFG (ml/min/1.73m

2

área de superficie corporal

1 Daño Renal* con normal o aumentada TFG ≥90 2 Daño Renal* con leve disminución de TFG 60-89 3 TFG Moderadamente disminuido 30-59 4 TFG severamente disminuido 15-29 5 Insuficiencia Renal <15 o diálisis

*Daño Renal es definido como resultados anómalos o patológicos en el examen de sangre, orina o de imágenes. (Adaptado por Levey et al. (434)) Tamizaje La creatinina sérica deberá ser usada para estimar la tasa de filtración glomerular las cuales deberán ser evaluadas por lo menos anualmente en adultos con diabetes independientemente del grado de excreción urinaria de albúmina.(Recomendación B) La tasa de filtración glomerular puede ser estimada usando la fórmula del estudio: Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) (Recomendación B); la cual nos permitirá clasificar a la enfermedad renal crónica en los estadios descritos en la tabla N° 1. El tamizaje para la excreción urinaria de albúmina deberá ser realizado por la medición de la relación albúmina/creatinina en una muestra aleatoria de orina. Las recolecciones de 24 horas o minutadas son más costosas y añaden poco a la predicción y exactitud

14, 15.

Actualmente la albuminuria se clasifica según sus niveles de excreción persistente:

Tabla N°2: Clasificación de Excreción de Albumina13

La albuminuria persistente en el rango de 30 – 299 mg/24 horas ha demostrado ser un marcador para el desarrollo de nefropatía en DM2 y un marcador establecido de riesgo cardiovascular incrementado

16,17.

Debido a la variabilidad en la excreción urinaria; se deberá recolectar dos o tres muestras de orina en un período de 3 – 6 meses las cuales deberán ser anormales antes de considerar que un paciente ha desarrollado un incremento en la excreción urinaria de albúmina o tiene una albuminuria en progresión. Es importante tener en cuenta que el ejercicio dentro de las 24 horas, infección, fiebre, insuficiencia cardíaca congestiva, hiperglucemia o hipertensión marcadas, pueden elevar la excreción urinaria de albúmina por encima de los valores basales

13.

Clasificación Valores

Normal < 30mg/24 horas Albuminuria 30-299 mg/24 horas Albuminuria >300 mg/24 horas


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Manejo/Tratamiento Cuando la tasa filtración glomerular es < 60ml/min/1,73m

2 se deberá evaluar y

manejar las posibles complicaciones de la enfermedad renal crónica en el nivel de complejidad correspondiente así como cuando la etiología de la enfermedad renal sea incierta de difícil manejo o avanzada. La evaluación por el nefrólogo en pacientes con estadio 4 de enfermedad renal crónica ha demostrado que reduce costos, mejora la calidad del cuidado y retrasa la necesidad de instauración de la diálisis. (Recomendación E) El control óptimo de la glucosa y de la presión arterial reduce el riesgo o retrasa la progresión de la nefropatía. Los inhibidores ACE o los ARBs (pero no ambos en combinación) son recomendados para el tratamiento de la paciente no gestante con elevación modesta (30 – 299 mg/24hrs) ó niveles altos (>300mg/24hrs) de excreción urinaria de albúmina.

Cuando los inhibidores ACE o ARBs o los diuréticos son usados se recomienda monitorizar la creatinina sérica y los niveles de potasio (Recomendación E) La vacunación temprana contra el virus de la hepatitis B está indicada en pacientes con probabilidad de progresión a una enfermedad renal crónica terminal. b.- Neuropatía

Las neuropatías diabéticas son heterogéneas con diversas manifestaciones clínicas; pueden ser focal o difusas; este tipo de complicación puede presentarse bajo la forma de: 1. Polineuropatia Distal Simétrica: su importancia radica en que más del 50%

de los pacientes pueden ser asintomáticos con un riesgo incrementado de lesiones no dolorosas en los pies. Se caracteriza por dolor, disestesias (sensaciones de quemazón y hormigueo asociados con lesiones de nervios periféricos) y entumecimiento.

2.- Neuropatía Diabética Autonómica: este tipo de neuropatía tiene como cortejo sintomático, taquicardia de reposo, intolerancia al ejercicio, hipotensión ortostática, constipación, gastroparesia, disfunción eréctil, eyaculación retrógrada, infecciones urinarias a repetición, incontinencia urinaria, alteración de la función neurovascular y potencialmente falla autonómica en respuesta a la hipoglucemia. 3.- Neuropatía Cardiovascular Autonómica: este tipo de neuropatía es un factor de riesgo independiente para mortalidad cardiovascular de ahí la importancia de su reconocimiento temprano

18,19. Puede ser asintomática en etapas tempranas y ser

detectadas por la variabilidad de la frecuencia cardíaca y los test reflejos cardiovasculares anormales. En etapas avanzadas puede manifestarse por taquicardia de reposo y ortostasis. Tamizaje Todos los pacientes deberían ser tamizados para polineuropatia distal simétrica al inicio del diagnóstico de DM2 utilizando test clínicos sencillos que incluyen la evaluación de la sensibilidad vibratoria con un diapasón de 128 Hz, sensibilidad dolorosa con un alfiler así como sensibilidad táctil con un monofilamento de 10gr y de los reflejos del tobillo con un martillo de reflejos (Recomendación B). Tratamiento En la Polineuropatía distal simétrica dos medicamentos han sido aprobados para el alivio del dolor de este tipo de neuropatía: pregabalina y duloxetina. Sin embargo otras opciones disponibles son. Venlafaxina, amitriptilina, gabapentina, valproato y opioides. En el caso de la Neuropatía diabética autonómica el tratamiento deberá ser enfocado en su manejo sintomático. En la Neuropatía cardiovascular autonómica una intervención intensiva, multifactorial en el riesgo cardiovascular que incluya manejo de la glucemia,


34

presión arterial, lípidos, tabaquismo y otros factores relacionados al estilo de vida han demostrado reducir su progresión y desarrollo

20.

c. Retinopatía La retinopatía diabética es la causa más frecuente de nuevos casos de ceguera entre los adultos de 20 a 74 años de edad. La retinopatía diabética es una complicación fuertemente relacionada con la duración de la diabetes

1. El glaucoma, las cataratas y

otras enfermedades oculares se producen con mayor frecuencia en las personas con diabetes. Otros factores asociados que aumentan el riesgo de retinopatía son la hiperglucemia crónica

21, la nefropatía

22 y la hipertensión arterial

23.

Clasificación La retinopatía diabética se clasifica en: 1.- Retinopatía No proliferativa (basal): Hallazgos de micro aneurismas, hemorragias (puntos rojos) y/o exudados duros. Poner especial atención a los exudados circinados cercanos a la macula porque sugieren evidencia de maculopatía 2.- Retinopatía preproliferativa: presencia de áreas isquémicas (exudados algodonoso, zonas no perfundidas visibles mediante angiofluoroceinografia, etc.) 3.- Retinopatía proliferativa: presencia de vasos de neoformación en cualquier sitio de la retina, hemorragias preretinianas, aparición de tejido fibroso, rubéosis del iris. 4.- Maculopatía: presencia de edema macular que pueden no ser visible con la oftalmoscopia de rutina. Es una de las causas de pérdida rápida de la agudeza visual. Tamizaje Toda persona con DM2 debe ser evaluada al momento del diagnóstico por un oftalmólogo, con dilatación de pupilas para estudio de la retina

1. (Examen completo de

la vista) (Recomendación B) Si se dispone de una cámara para fotografía de fondo de ojo no midriática, éste debe ser el método de elección para el tamizaje de la retinopatía con el fin de remitir al oftalmólogo solamente los casos positivos, los dudosos y los que tengan interferencias que hagan imposible la lectura de las fotografías. (Recomendación B) Si el examen de retina es normal, se debe repetir a los dos años, excepto si aparecen síntomas visuales antes de ese lapso. (Recomendación B) Tratamiento El control intensivo de la diabetes con el objetivo de lograr un estado normo glicémico previene la aparición y retrasa la progresión de la retinopatía diabética

24. Así como la

disminución de la presión arterial ha demostrado que disminuye la progresión de la retinopatía

25.

La cirugía con fotocoagulación láser ha demostrado ser benéfica en reducir la pérdida visual pero no en revertir la agudeza visual disminuida. El anticuerpo monoclonal recombinante neutralizante del Factor de Crecimiento Endotelial Vascular (VEGF) mejora la visión y reduce la necesidad de fotocoagulación con láser en pacientes con edema macular. Otras terapias emergentes incluyen la aplicación de fluocinolona intravítrea y la posibilidad de prevención con fenofibrato. d.- Pie diabético Se denomina pie diabético al pie que tiene por lo menos una lesión con pérdida de continuidad de la piel (úlcera). Las amputaciones y la úlcera del pie son consecuencia de la neuropatía diabética y/o de le enfermedad arterial periférica y constituyen las principales causas de morbilidad y discapacidad en personas con diabetes mellitus tipo II.


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Clasificación Tabla: Grados de severidad del pie diabético: Escala de Warner (Anexo 11)

Grado 0 Pie en riesgo por presencia de enfermedad vascular periférica, neuropatía, deformidades ortopédicas, perdida de la visión, nefropatía, edad avanzada

Grado 1 Ulcera superficial,

Grado 2 Ulcera profunda que llega a tendón, ligamento, articulaciones y/o hueso

Grado 3 Infección localizada: celulitis, absceso, osteomelitis

Grado 4 Gangrena Local

Grado 5 Gangrena Extensa

Factores de Riesgo El riesgo de ulceras o amputaciones se incrementa en aquellas personas que tienen los siguientes factores de riesgo:

1.- Amputación previa 2.- Antecedente de ulcera en el pie 3.- Neuropatía periférica 4.- Deformidades en el pie 5.- Enfermedad arterial periférica 6.- Disminución de la agudeza visual 7.- Neuropatía diabética (especialmente en los pacientes con diálisis) 8.- Pobre control glicémico 9.- Tabaquismo

Tamizaje A todos los pacientes con DM2 se les deberá de realizar una evaluación anual completa del pie (Grado de recomendación B); la cual deberá de incluir lo siguiente:

1.- Identificación de los factores de riesgo mencionados; lo que nos permitirá predecir la probabilidad de ulceras y/o amputaciones. 2.- Identificación de las prácticas del cuidado de los pies. 3.- Inspección general de la integridad de la piel e identificación de deformidades musculo-esqueléticas. 4.- Evaluación vascular, la que incluye evaluación de los pulsos pedios.

El examen neurológico recomendado está diseñado para identificar a los pacientes que tienen perdida de la sensibilidad protectiva e incluye 4 pruebas clínicas:

- Evaluación de la sensibilidad presora: usando un monofilamento de 10 g

- Evaluación de la sensibilidad vibratoria: usando un diapasón de 128Hz

- Evaluación de la sensibilidad dolorosa: usando un alfiler

- Evaluación de los reflejos del tobillo: usando un martillo de reflejos

Se recomienda que por lo menos dos de éstas deben ser realizadas en el tamizaje, normalmente la evaluación con el monofilamento de 10 g y alguna de las otras evaluaciones mencionadas. Si una o más de estas evaluaciones son anormales nos indicaría perdida de la sensibilidad protectiva. El tamizaje inicial de enfermedad arterial periférica deberá de incluir la identificación del antecedente de claudicación y una evaluación de los pulsos pedios. (Recomendación C) El Índice tobillo-brazo deberá de ser realizado en todo paciente con síntomas de enfermedad arterial periférica. Debido a la alta prevalencia de ésta en pacientes con diabetes y al hecho de que muchos de ellos son asintomáticos se sugiere que el tamizaje del Índice tobillo brazo sea realizado en pacientes mayores de 50 años y considerado en aquellos menores que tengan otros factores para enfermedad arterial periférica como tabaquismo, hipertensión, dislipidemia o duración de la diabetes > 10 años.


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Tratamiento

El manejo multidisciplinario es recomendado para los individuos con ulceras en el pie y pie de alto riesgo (Recomendación B), especialmente en aquellos con historia de ulcera y/o amputación. Así mismo se deberá referir a los pacientes con antecedente de tabaquismo, perdida de la sensibilidad protectiva y anomalías estructurales o antecedentes de complicaciones de miembros inferiores. (Recomendación C) Se deberá referir a los pacientes con síntomas significativos o índice tobillo brazo positivo para evaluación vascular especializada. Los pacientes con diabetes y pie de alto riesgo deberán de ser educados en relación a sus factores de riesgo y al manejo apropiado de los mismos, así como en comprender la implicancia de la perdida de la sensibilidad protectiva y la importancia del cuidado diario del pie, incluyendo las uñas , la piel y la selección adecuada del calzado. Los pacientes con pérdida de la sensibilidad protectiva deberán de ser instruidos en la manera de sustituir dicha sensibilidad por otras modalidades sensoriales como la palpación manual y la inspección visual para la vigilancia y detección temprana de los problemas en los pies. Los pacientes con dificultades visuales, limitaciones físicas o cognitivas que afecten su capacidad para evaluar la condición del pie e instituir el manejo adecuado necesitaran de otras personas, como los miembros de la familia, para su cuidado. Pacientes con neuropatía, evidencia de incremento de la presión plantar o deformidades del pie pueden ser adecuadamente manejados con el calzado apropiado. Los callos pueden ser desbridados con un bisturí, por un especialista en el cuidado del pie. Muchas infecciones del pie diabético son polimicrobianas y tienen como agentes causales a los cocos gram positivos aeróbicos y especialmente estafilococos como microrganismo predominante. Las heridas sin evidencia de infección del tejido celular subcutáneo u ósea no requerían antibioticoterapia. La terapia antibiótica empírica puede ser estrechamente dirigida a los cocos gram positivos aeróbicos en muchos pacientes, pero aquellos con riesgo de infección por gérmenes resistentes o previamente tratados o con infecciones severas requerirán regímenes de amplio espectro y deberán de ser referidos para el manejo especializado.

6.5.2 SECUELAS

Derivado de las complicaciones antes descritas en el ítem 6.5.1 - Ceguera. - Alteraciones gastrointestinales. - Neuropatías. - Insuficiencia arterial periférica. - Amputaciones. - Insuficiencia renal crónica.

6.6 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Revisar Anexo Nº6 y Anexo Nº12

EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL NIVEL I:

Establecimientos de salud con categoría I-1 y I-2 (Puesto de Salud): En los establecimientos con esta categoría se efectuará:

I-1: Sin Médico

El personal de salud capacitado efectuará la identificación de personas con mayor riesgo de DM2 mediante la aplicación del cuestionario para la identificación de factores de riesgo FINDRISK (Anexo N° 4)

Identificación de pacientes con diagnostico conocido de DM2


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Realizara actividades preventivo promocionales a favor de las personas con factores de riesgo modificables y DM2 diagnosticada I-2: Con Médico Efectuara todo lo considerado para el Puesto de Salud I-1, además:

El profesional de salud médico efectuará la anamnesis y un detallado examen físico identificando factores de riesgo y casos probables.

Las personas identificadas con mayor riesgo deberán ser evaluadas por el médico, quien solicitará las pruebas diagnósticas a la categoría que disponga del examen de laboratorio.

En caso de identificar un caso confirmado de diabetes, el médico general capacitado en diabetes podrá brindar tratamiento inicial según Ítem 6.4.2.

En caso de identificar un caso confirmado de diabetes, el médico general capacitado en diabetes podrá realizar la valoración de las complicaciones y solicitara los examen de laboratorio al nivel inmediato superior donde este se realice

En caso de DM2 controlada y sin complicaciones, el médico general capacitado podrá realizar el seguimiento del paciente. Criterios de referencia

Apoyo al diagnóstico: o En los casos probables (población en riesgo), referencia a nivel inmediato

superior que cuente con laboratorio para prueba de detección o diagnostica: - Glucosa en ayunas - Tolerancia oral a la glucosa - HbA1c

o En caso de identificar un caso confirmado (paciente con DM2 diagnosticada), referencia a nivel inmediato superior que cuente con laboratorio para: - Glucemia - Perfil lipídico completo - Creatinina - Examen de orina - TGO - TGP - Hemograma - HbA1c - Microalbuminuria cuantitativa en orina

Paciente con diagnóstico de DM2 con inadecuado control metabólico a pesar del tratamiento no farmacológico y farmacológico instaurado, debe ser referido a un establecimiento de nivel superior para evaluación por médico internista o endocrinólogo.

En caso de no contar con un personal de salud (médico o enfermera) capacitado en nutrición o licenciado en nutrición, se deberá referir nivel de atención inmediato superior para evaluación y educación en autocontrol de la diabetes.

Todo paciente con Diabetes Melllitus tipo 1 y Diabetes Gestacional debe ser referido a un establecimiento de salud de mayor complejidad donde se cuente con médicos especialistas.

Infección aguda severa.

Toda persona con Diabetes Mellitus tipo 2 con sospecha clínica o bioquímica de descompensación o complicación aguda (crisis hiperglicemica) que requiera atención inmediata debe ser derivado por emergencia a un nivel de mayor complejidad para su manejo correspondiente por un especialista.

Establecimientos de salud con categoría I-3 y I-4 (Centro de Salud): En los establecimientos con esta categoría se efectuará:

El profesional de salud médico realizará la anamnesis y un detallado examen físico identificando factores de riesgo y casos probables.

Las personas identificadas con mayor riesgo deberán ser evaluadas por el médico, quien solicitará las pruebas diagnósticas disponibles y definirá el diagnostico en su mismo establecimiento de salud. Importante que se efectué:


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o Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa dada la importancia que reviste su realización en situaciones de alto riesgo con glucemia en ayunas normal, glucemia entre 100 y 125 mg/dl para el despistaje de Diabetes Gestacional.

Así mismo, en caso de identificar un caso confirmado de diabetes, el médico general o médico familiar capacitado en diabetes podrá realizar la evaluación de las complicaciones según ítem 6.3.1/Anexo Nº 6. Importante que se efectúe:

o perfil lipídico completo, determinación de hemoglobina glicosilada A1c, determinación de microalbuminuria.

En caso de identificar un caso confirmado de diabetes, el médico general o médico familiar capacitado en diabetes deberá instaurar tratamiento inicial según Ítem 6.4.2.

En caso de DM2 controlada, el médico general o médico familiar capacitado podrá realizar el control y seguimiento del paciente.

Criterios de referencia:

Paciente con diagnóstico de DM2 con inadecuado control metabólico a pesar del tratamiento no farmacológico y farmacológico instaurado, debe ser referido a un establecimiento de nivel superior para evaluación por médico internista o endocrinólogo.

En caso de no contar con un profesional licenciado en nutrición o personal de salud capacitado en esta función, se deberá referir al segundo nivel de atención para evaluación y educación en autocontrol de la diabetes

Toda persona con DM2 con sintomatología o daño evidenciado de complicación crónica que requieran atención por un especialista (médico oftalmólogo, nefrólogo, neurólogo y/o cardiólogo) referencia al II/III nivel de atención:

o albuminuria mayor de 300 mg/día, o concentración de creatinina sérica mayor de 1.5 mg/dl, o TFG <60ml/minuto (Enfermedad renal crónica estadio 3 o mayor) o neuropatía diabética dolorosa o neuropatía diabético autonómica o enfermedad vascular periférica o pie diabético Wagner ≥2 o retinopatía diabética no proliferativa moderada a severa o retinopatía diabética proliferativa o enfermedad coronaria o insuficiencia cardiaca III-IV o antecedente de accidente cerebrovascular

Todo paciente con Diabetes Melllitus tipo 1 y Diabetes Gestacional debe ser referido a un establecimiento de salud de mayor complejidad donde se cuente con médicos especialistas.

Infección aguda severa.

Diabetes Mellitus tipo 2 con sospecha clínica o bioquímica de descompensación o complicación aguda que requiera atención inmediata debe ser derivado a un nivel de mayor complejidad para su manejo correspondiente por un especialista. IMPORTANTE: No deben referirse pacientes para:

- Confirmar diagnóstico de DM2 - Para inicio de tratamiento - Paciente sin adherencia al tratamiento instalado -

Establecimientos de salud del segundo nivel: En los establecimientos con esta categoría se efectuará:

Hospital (II-1, II-2) Todo lo considerado para establecimientos de salud I-3 y I-4, además: - Revisión de la terapéutica instaurada de ser el caso a seguir por médico internista

capacitado o médico endocrinólogo. - Evaluación integral de la persona con Diabetes Mellitus recién diagnosticada o

continuador, una vez al año por médico internista capacitado o médico endocrinólogo.


39

- Manejo de complicaciones agudas y crónicas de la Diabetes Mellitus según capacidad resolutiva.

Criterios de referencia:

Paciente con diagnóstico de DM2 con inadecuado control metabólico persistente a pesar del tratamiento no farmacológico y farmacológico instaurado, debe ser referido a un establecimiento de nivel superior para evaluación por endocrinólogo.

En caso no se cuente con el especialista correspondiente, toda persona con DM2 con sintomatología o daño evidenciado de complicación crónica que requieran atención por un especialista:

o albuminuria mayor de 300 mg/día, o concentración de creatinina sérica mayor de 1.5 mg/dl, o TFG <60ml/minuto (Enfermedad renal crónica estadio 3 o mayor) o neuropatía diabética dolorosa o neuropatía diabético autonómica o enfermedad vascular periférica o pie diabético Wagner ≥2 o retinopatía diabética no proliferativa moderada a severa o retinopatía diabética proliferativa o enfermedad coronaria o insuficiencia cardiaca III-IV o antecedente de accidente cerebrovascular

*En caso de no contar con médico especialista en endocrinología, la Autoridad Sanitaria Regional debe capacitar a médicos internistas para la atención de la persona con Diabetes Mellitus.

Criterios de contrarreferencia: Se efectuará contrarreferencia de aquellos pacientes que: - Se encuentren estabilizados en los últimos controles, que hayan logrado el control glucémico y que estén usando esquema simple de tratamiento farmacológico solo con antidiabéticos orales.

Establecimientos de salud del tercer nivel: En los establecimientos con esta categoría se efectuará:

Hospital General de Referencia (III-1, III-2) Todo lo considerado para el segundo nivel de atención, además - Diabético tipo 2 con mal control metabólico persistente.

- Diabetes gestacional

- Paciente diabético tipo 2 que requiere insulinización intensiva

- Diabética embarazada con insulinoterapia.

- Manejo de complicaciones crónicas clínicamente significativas de la Diabetes Mellitus (micro y macrovasculares, secuelas). - Diabético con infecciones graves - Lesiones de pie diabético Wagner 4-5 - Instrumentar la rehabilitación y control de la progresión de las complicaciones utilizando en forma adecuada los mecanismos de referencia y contrarreferencia con otros niveles de atención. Criterios de referencia En caso no se cuente con el equipo o los insumos correspondientes:

o Enfermedad Crónica Renal terminal para soporte dialítico o Para tratamiento especializado o subespecializado:

o Edema macular o Glaucoma neovascularizado o Retinopatía diabética: Fotocoagulación laser, vitrectomia o inyección de

medicamentos intravitreos. .


40

Criterios de contrarreferencia: Se efectuará contrarreferencia de aquellos pacientes que:

- Se encuentren estabilizados en los últimos controles, que hayan logrado el control glucémico y que estén usando esquema simple de tratamiento farmacológico con antidiabéticos orales solos (al I nivel) o asociados a insulina basal (al II nivel).

Institutos En los establecimientos de esta categoría se efectuara: - Atención del diabético con retinopatía fotocoagulada o con indicación de la misma.

- Rehabilitación. -

6.7 DIAGRAMAS O FLUJOGRAMAS DEL PROCESO O PROCEDIMIENTO Flujograma N° 1: Diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2. Flujograma N° 2: Manejo ambulatorio de la diabetes mellitus tipo 2. Flujograma N° 3: Seguimiento de la persona con diabetes mellitus tipo 2 contra

referido.

Flujograma N° 4: Manejo inicial en caso de sospecha clínica o bioquímica de crisis hiperglicémica en el primer de atención

Flujograma N° 5: Tamizaje de personas con moderado y alto riesgo de padecer diabetes y niveles de prevención.


41

FLUJOGRAMA Nº 1 DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2

PERSONA CON SOSPECHA

DE DIABETES REFERIDO O

NO REFERIDO

PERSONA CON

FACTORES DE

RIESGO*

¿Presenta síntomas

clásicos de

Diabetes?

Glucosa en ayunas en

sangre venosa

(CPT 82947)

Glucosa en sangre

venosa ocasional

(CPT 82947)

Sii

N

o

100 a 125 mg/dl >126 mg/dl <100 mg/dl

Glucosa en sangre venosa

2h post carga de 75 gr de

glucosa anhidra (PTOG)

Nivel de atención: I3 -III

Repetir glucosa en

ayunas en sangre

venosa (en un periodo

máximo de 72 horas)

140 a 199 mg/dl ≥200 mg/dl <140 mg/dl

>126

mg/dl

Glucemia

basal alterada

(R73.9)

Intolerancia a

la glucosa

(R73.0)

Diabetes

mellitus

(E11.9)

>200

mg/dl

Normal Diabetes

mellitus

(E11.9)

N

o

S

i

N

o

S

i

*FACTORES DE RIESGO:

Descritos en el punto 5.5


42

FLUJOGRAMA Nº 2 MANEJO AMBULATORIO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

PERSONA CON DIAGNOSTICO RECIENTE DE DM2 O AUTONOTIFICACION

CONFIRMADA DE DM2

Si Metformina está contraindicada o no la tolera: -Sulfonilurea (SU)

Inicie Metformina

MODIFICACION DE ESTILO DE VIDA

MONOTERAPIA: Inicie Metformina (MET)

REFUERCE MODIFICACION DE ESTILO DE VIDA

MONOTERAPIA: Inicie Metformina

TERAPIA DOBLE: Agregue Inhibidor de DPP IV (MET+iDDP4)

Agregue: -Sulfonilurea (MET+SU) -Insulina basal (MET+ Insulina Basal) -Tiazolidinedionas (MET+TZD) -Análogo GLP1 (MET+aGLP1)

No logra meta de tratamiento


REFUERCE MODIFICACION DE ESTILO DE VIDA

MONOTERAPIA: Inicie Metformina

TERAPIA DOBLE: Si MET+iDDP4, agregue:

Sulfonilurea o Insulina basal

-Si MET+SU: -Agregue: Insulina basal -Si MET+ Insulina Basal: -Agregue insulina de acción rápida o

análogo de acción corta antes del almuerzo o comida principal

(Esquema Basal plus) -Reemplazar la Insulina basal por dos dosis de insulina premezclada -Agregue un análogo de GLP1

-Si MET+TZD: -Agregue SU -Agregue Insulina basal -Agregue análogo GLP1 -Si MET+aGLP1: -Agregue Tiazilidinedionas

Agregue SU Agregue Insulina basal

Alternativa

Alternativa

Alternativa


Régimen de insulina intensiva con una insulina basal y bolos preprandiales de insulina rápida o análogo de acción corta Mantener la metformina y suspender iDPP4 y SU


43

FLUJOGRAMA Nº 3 SEGUIMIENTO DE LA PERSONA CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 CONTRARREFERIDO


44

FLUJOGRAMA Nº 4

MANEJO INICIAL DE LA EMERGENCIA EN EL I NVEL DE ATENCION


45

FLUJOGRAMA Nº 5

TAMIZAJE DE PERSONAS CON MODERADO Y ALTO RIESGO DE PADECER DIABETES Y NIVELES DE PREVENCION

*Disponible en: http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2012/diabetes/test2012.asp

COMUNIDAD

GLUCOSA CAPILAR: GLUCOTEST EN AYUNAS: 110 a más SOSPECHA DIABETES POST PRANDIAL: 200 a más SOSPECHA DE DIABETES

GLUCOSA VENOSA EN AYUNAS: con ayuno de 8 a 12 horas

NORMAL: Hasta 99mg/dl PREDIABETES: 100 A 125 mg/dl GLUCOSA EN AYUNAS ALTERADA (CIE10 R73.9) DIABETES: 126mg/dl a más se hace 2 veces para confirmar diagnóstico (CIE 10 E11.9)

PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA: con 75gr glucosa anhidra

A LAS 2 HORAS: NORMAL: Hasta 139 mg/dl

PREDIABETES: 140 A 199 mg/dl INTOLERANCIA A LA GLUCOSA (CIE 10 R73.0) DIABETES: 200mg/dl a más E11.9

PUNTAJE Menos de 7

RIESGO BAJO

PTOG

GLUCOSA VENOSA

PUNTAJE De 7 a 14 RIESGO LEVE A

MODERADO

PUNTAJE De 15 a más RIESGO ALTO

Cuestionario de FINDRISK *

INTERVENCION CON

Cambios de estilo de vida y manejo

FRCV

Personalizada

Educación en grupos pequeños y grandes

PROMOCIÓN Y/O

PREVENCIÓN

PRIMARIA PREVENCIÓN

PRIMARIA

PREVENCIÓN SECUNDARIA

NORMAL

NORMAL

PREDIABETES

DIABETES

SIN FACTOR DE RIESGO

O CON UN FACTOR DE

RIESGO

IDENTIFICADO

ANORMAL

http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2012/diabetes/test2012.asp


46

VII. ANEXOS

• Anexo N° 1: Códigos CIE 10 y CPT relacionados con Diabetes Mellitus. • Anexo N° 2: Criterio de Diagnóstico de Prediabetes • Anexo N° 3: Criterio de Síndrome Metabólico • Anexo N° 4: Propuesta - Cuestionario de FINDRISK para la identificación de Factores

de Riesgo • Anexo N° 5: Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG). • Anexo N° 6: Protocolo para la valoración inicial y seguimiento del paciente con DM2

sin complicaciones • Anexo N° 7: Técnicas de planificación de comidas para pacientes diabéticos. • Anexo N° 8: Grupos terapéuticos en el tratamiento de la Diabetes Principales. • Anexo N° 9: Antidiabéticos orales • Anexo N° 10: características de los síndromes de descompensación aguda y severa

de la glucemia • Anexo N° 11: Clasificación de Wagner del pie diabético • Anexo N° 12: Procedimientos e intervenciones del equipo de salud • Anexo N° 13: Glosario de términos


47

ANEXO Nº 1

Códigos CIE 10 y CPT relacionados con Diabetes Mellitus

Código CIE 10

Descripción de la patología

E10 Diabetes mellitus insulinodependiente (Diabetes Mellitus tipo 1)

E100 Diabetes mellitus insulinodependiente con coma (Estado Hiperosmolar, incluye Estado Mixto)

E101 Diabetes mellitus insulinodependiente con cetoacidosis (Cetoacidosis Diabetica)

E102 Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones renales

E103 Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones oftálmicas

E104 Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones neurológicas

E105 Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones circulatorias periféricas (incluye Pie diabético)

E106 Diabetes mellitus insulinodependiente con otras complicaciones especificadas

E107 Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones múltiples

E108 Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones no especificadas

E109 Diabetes mellitus insulinodependiente sin mención de complicación

E11 Diabetes mellitus no insulinodependiente (Diabetes Mellitus tipo 2)

E110 Diabetes mellitus no insulinodependiente con coma (Estado Hiperosmolar, incluye Estado Mixto)

E111 Diabetes mellitus no insulinodependiente con cetoacidosis (Cetoacidosis diabética)

E112 Diabetes mellitus no insulinodependiente con complicaciones renales

E113 Diabetes mellitus no insulinodependiente con complicaciones oftálmicas

E114 Diabetes mellitus no insulinodependiente con complicaciones neurológicas

E115 Diabetes mellitus no insulinodependiente con complicaciones circulatorias periféricas (incluye Pie diabético)

E116 Diabetes mellitus no insulinodependiente con otras complicaciones especificadas

E117 Diabetes mellitus no insulinodependiente con complicaciones múltiples

E118 Diabetes mellitus no insulinodependiente con complicaciones no especificadas

E119 Diabetes mellitus no insulinodependiente sin mención de complicación

E13 Otras diabetes mellitus especificadas

E130 Otras diabetes mellitus especificadas con coma (Estado Hiperosmolar, incluye Estado Mixto)

E131 Otras diabetes mellitus especificadas con cetoacidosis (Cetoacidosis diabética)

E132 Otras diabetes mellitus especificadas con complicaciones renales

E133 Otras diabetes mellitus especificadas con complicaciones oftálmicas

E134 Otras diabetes mellitus especificadas con complicaciones neurológicas

E135 Otras diabetes mellitus especificadas con complicaciones circulatorias periféricas (incluye Pie diabético)

E136 Otras diabetes mellitus especificadas con otras complicaciones especificadas

E137 Otras diabetes mellitus especificadas con complicaciones múltiples

E138 Otras diabetes mellitus especificadas con complicaciones no especificadas

E139 Otras diabetes mellitus especificadas sin mención de complicación

E14 Diabetes mellitus no especificada

E140 Diabetes mellitus, no especificada con coma (Estado Hiperosmolar, incluye Estado Mixto)

E141 Diabetes mellitus, no especificada con cetoacidosis (Cetoacidosis diabética)


48

E142 Diabetes mellitus, no especificada con complicaciones renales

E143 Diabetes mellitus, no especificada con complicaciones oftálmicas

E144 Diabetes mellitus, no especificada con complicaciones neurológicas

E145 Diabetes mellitus, no especificada con complicaciones circulatorias periféricas (incluye Pie diabético)

E146 Diabetes mellitus, no especificada con otras complicaciones especificadas

E147 Diabetes mellitus, no especificada con complicaciones múltiples

E148 Diabetes mellitus, no especificada con complicaciones no especificadas

E149 Diabetes mellitus, no especificada sin mención de complicación

O24 Diabetes mellitus en el embarazo

O240 Diabetes mellitus prexistente insulinodependiente, en el embarazo

O241 Diabetes mellitus prexistente no insulinodependiente, en el embarazo

O242 Diabetes mellitus prexistente relacionada con desnutrición, en el embarazo

O243 Diabetes mellitus prexistente, sin otra especificación, en el embarazo

O244 Diabetes mellitus que se origina en el embarazo

O249 Diabetes mellitus no especificada, en el embarazo

Z131 Examen de pesquisa especial para diabetes mellitus

Z833 Historia familiar de diabetes mellitus

R730 Anormalidades en la prueba de tolerancia a la Glucosa (Intolerancia a la Glucosa)

R739 Hiperglucemia (Incluir Glucosa de ayunas alterada)

E65X Adiposidad localizada

E669 Obesidad

E785 Dislipidemia (Hiperlipidemia no especificada)

Z018 Otros exámenes especiales especificados

Z019 Examen especial no especificado

Z723 Problemas relacionados con la falta de ejercicio físico

Z724 Problemas relacionados con la dieta y hábitos

Z834 Historia familiar de otras enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas.

U262 Evaluación y entrega de resultados diagnóstico

U310 Administración de tratamiento

92250 Examen fondo de ojo

99401 Consejería integral

C0009 Sesión educativa

C7001 Monitoreo

C7002 Supervisión

C7003 Evaluación

U0099 Actividades de daño no transmisibles

CPT_Corre Descripción del CPT

82947 Glucosa; cuantitativa

82950 Glucosa; después de una dosis de glucosa (incluye glucosa)

82951 Glucosa; prueba de tolerancia (GTT), tres muestras (incluye glucosa)

82962 Glucosa en sangre por dispositivo de control de la glucosa aprobado por la FDA específicamente para usar en el hogar (Glucosa capilar)


49

ANEXO Nº 2

Criterios de Diagnóstico de Prediabetes

Se ha reconocido un grupo de personas que a pesar de no cumplir con los criterios para el diagnóstico de diabetes tienen los niveles de glucosa en un rango anormal, considerándoseles como una prediabetes con uno de los siguientes criterios: Persona con glucemia en ayunas alterado entre 100 mg/dl a 125 mg/dl. Intolerancia a la Glucosa: cuando después de 2 horas de realizada la Prueba de

Tolerancia Oral a la Glucosa (PTGO) se encuentra una glucemia entre 140 mg/dl y 199 mg/dl.

HbA1c el rango de los niveles de diagnóstico de prediabetes según la Asociación

Americana de Diabetes – ADA es entre 5.7 y 6.4 %.

La progresión de la Prediabetes a la Diabetes Mellitus tipo 2, oscila en un rango de 3.5%-10% por año y esta progresa a tasas más altas si tiene las dos anormalidades de la glucemia, tanto en ayunas como a las 2 horas post PTGO

26,35,36.

Los Factores predisponentes para el desarrollo de la prediabetes son el sobrepeso, obesidad y sedentarismo. La importancia de detectarla y tratarla oportunamente radica en la reducción del mayor riesgo de complicaciones macrovasculares principalmente infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. La Prediabetes es modificable por intervenciones:

No farmacológicas: cambios de estilo de vida, definida por dieta saludable y actividad física moderada a intensa.

Farmacológicas: metformina, pioglitazona y acarbosa.

Estas medidas de intervención preventiva han demostrado que se puede prevenir la incidencia de la DM2, con cambios de estilos de vida hasta el 58% y las farmacológicas hasta 31%

1.


50

ANEXO Nº 3

Síndrome Metabólico (SM)

El síndrome fue descrito originalmente bajo el nombre de síndrome X, en individuos aparentemente sanos y con peso normal ubicados en el cuartil más alto de resistencia a la insulina de la distribución normal y por consiguiente con niveles séricos de insulina y de triglicéridos más altos, y de colesterol HDL más bajo. Además tenían cifras de presión arterial sistólica y diastólica más elevadas y, eventualmente desarrollaban también alteraciones en la regulación de la glucemia y algunos otros cambios metabólicos e inflamatorios proaterogénicos cuya lista ha ido creciendo

27.

El SM está asociado a un incremento de 5 veces en la prevalencia de DM2 y de 2 a 3 veces en la enfermedad cardiovascular

28, 29, 30,31.

En el 2005, el Instituto Nacional de Corazón, Pulmones y Sangre de EE.UU. en conjunto con la Asociación Americana del Corazón (NHLBI y AHA por sus siglas en inglés) propusieron una nueva definición de SM que puede ser utilizada en la práctica clínica en todo el mundo. AHA y NHLBI mantuvieron los criterios de NCEP-ATP III, pero modificaron el criterio para la detección de la glucosa alterada de 100 a 125 mg/dl. El diagnóstico de SM se basa en la presencia de tres de cinco criterios

32, 33:

Criterios diagnósticos del Síndrome Metabólico

Obesidad abdominal: Circunferencia de cintura ≥102cm en hombres

≥88 cm en mujeres

Triglicéridos altos ≥150 mg/dl o tratamiento

Colesterol HDL bajo CHDL ≤ 40 mg/dl en hombres

≤50 mg/dl en mujeres

Presión arterial alta (mmHg)

PA sistólica ≥130 mmHg o tratamiento

PA diastólica ≥85 mmHg o tratamiento

Glucemia alterada (mg/dl) ≥100 mg/dl en ayunas o tratamiento


51

ANEXO Nº 4

Propuesta: Cuestionario de FINDRISK para la identificación de Factores de Riesgo.

Disponible en: http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2012/diabetes/test2012.asp

Calcule su riesgo de padecer diabetes en los próximos 10 años

Marque sus respuestas y sume los puntos

1. ¿Cuántos años tiene usted?

Menos de 45 años 0 puntos

45-54 años 2 puntos

55-64 años 3 puntos

Más de 64 años 4 puntos

2. ¿Cuál es su Índice de Masa Corporal (IMC) ?

Divida su PESO entre su TALLA y el resultado divídalo nuevamente entre su TALLA.

Menos de 25. 0 puntos

De 25 a 30. 1 puntos

Más de 30 . 3 puntos

3. ¿Cuánto mide su cintura?

Mídase en la parte más prominente de la cintura

Hombres Mujeres

Menos de 92 cm 0 puntos Menos de 85 cm 0 puntos

De 92cm a 102 cm 3 puntos De 85cm a 88 cm 3 puntos

Más de 102 cm 4 puntos Más de 88 cm 4 puntos

4. ¿Realiza habitualmente al menos 30 minutos deactividad física, en el trabajo y/o en el tiempo libre?:

Si 0 puntos

No 2 puntos

5. ¿Con qué frecuencia come verduras o frutas?

Todos los días 0 puntos

No todos los días 1 puntos

6. ¿Toma medicamentos para la presión alta o

Padece de Hipertensión Arterial?

No 0 puntos

Si 2 puntos

7. ¿Le han encontrado alguna vez valores de glucosa altos(por ejemplo, en un control médico o durante unaenfermedad o durante el embarazo)?

No 0 puntos

Si 5 puntos

8. ¿Se le ha diagnosticado diabetes (tipo 1 o tipo 2) aalguno de sus familiares o parientes?

No 0 puntos

Si : abuelos, tía, tío, primo hermano 3 puntos

Si : padres, hermanos, hijos 5 puntos

Puntos Riesgo

Menos de 7 puntos RIESGO BAJO

Mantener hábitos de vida saludables: actividadfísica y alimentación saludable, mantener el pesoadecuado así como el ancho de la cintura.

Entre 7 y 11 RIESGO LIGERAMENTE AUMENTADO

Se recomienda que se proponga realizar seriamentela práctica de actividad física en forma rutinariajunto con unos buenos hábitos de alimentación parano aumentar de peso.Consulte a su médico para futuros controles.

Entre 12 y 14 puntos RIESGO MODERADO

Se recomienda que se proponga realizar seriamentela práctica de actividad física en forma rutinariajunto con unos buenos hábitos de alimentación parano aumentar de peso.Consulte a su médico para futuros controles.

Entre 15 y 20 puntos RIESGO ALTO

Acuda a su establecimiento de salud para realizarseun análisis de sangre para medir la glucosa ydeterminar si padece una diabetes sin síntomas.

Más de 20 puntos RIESGO MUY ALTO

Acuda a su establecimiento de salud para realizarseun análisis de sangre para medir la glucosa ydeterminar si padece una diabetes sin síntomas.

http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2012/diabetes/test2012.asp


52

ANEXO Nº 5

Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG) ¿En qué consiste una prueba de tolerancia Oral a la glucosa (PTOG)? La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) consiste en la medición de la glucemia dos horas después de dar una carga oral de 75 gramos de glucosa. Las mediciones intermedias durante la PTOG no se recomiendan en forma rutinaria. Por este motivo se eliminó el término "curva de tolerancia a la glucosa". ¿Cuáles son las condiciones para realizar una PTOG? Para la realización de la PTOG la persona debe ingerir 75 gramos de glucosa diluidos en 300 ml de agua con o sin sabor, a temperatura ambiente, en un período no mayor de cinco minutos. Además debe reunir las siguientes condiciones: - Ayuno de ocho a 10 horas (se puede tomar agua)

- Evitar restricciones en la dieta durante los tres días precedentes (consumo mínimo de 150 gramos de hidratos de carbono al día).

- La evidencia reciente sugiere que es conveniente consumir la noche anterior una comida con un contenido razonable de carbohidratos (30-50 g)

- Evitar cambios en la actividad física habitual durante los tres días precedentes. - Durante la prueba debe mantenerse en reposo y sin fumar. - Es preferible que no tenga una infección u otra enfermedad intercurrente. De lo contrario,

debe quedar consignada en el informe de la prueba. - Debe interrumpir el consumo de medicamentos que pudieran alterar los valores de la

glucemia mínimo 12 horas previas a la realización de la prueba. De lo contrario, deben quedar consignados en el informe de la prueba.

- La PTOG no se debe practicar en pacientes con VIH positivo que estén recibiendo inhibidores de proteasas por el alto número de resultados de glucemia falsamente positivos.

- En niños la PTOG rara vez se utiliza, pero cuando se requiere la carga de glucosa se calcula con base en 1.75 g por kg de peso sin exceder 75 g en total.

Por tanto, se recomienda utilizar la prueba de PTOG en los siguientes casos:

Cuando exista fuerte sospecha de diabetes (complicaciones microvasculares, síntomas, resultados contradictorios o dudosos, etc.) y existan glucemias basales normales.

En pacientes con glucemias basales alteradas (GBA) (110-125 mg/dl) repetidas, para comprobar el diagnóstico de diabetes, o con TAG, sobre todo en población mayor y del sexo femenino.


53

ANEXO Nº 6

Protocolo para la valoración inicial y seguimiento del paciente con DM2 sin complicaciones

Procedimiento Nivel de atención

Código CPT

Inicial Cada consulta

Cada 3

meses

Cada 6

meses

Anual

Historia clínica completa • Síntomas

(hiperglucemia, hipoglucemia, parestesias, claudicación, dolor MMII, etc.)

• Factores de riesgo cardiovascular: tabaco, hipertensión arterial, dislipidemia, etc.

• Angina, ICC, Enfermedad coronaria, ACV

I

II

III

X

X

X

Resultados de exámenes previos

I II III X X

Actualización datos historia clínica

I II III X

Evolución de problemas activos y nuevos eventos

I II III X

Peso, talla e índice de masa corporal

I II III X X

Perímetro abdominal I II III X X

Presión arterial (acostado y luego sentado con los pies colgando)

I II III X X1

Presión arterial (en posición sentada)

I II III X

Examen cardiovascular: • Corazón • Carótidas • Pulsos periférico:

femoral, poplíteo, tibial posterior y pedio en ambas extremidades inferiores

I II III X X X

X

X1

X1

Inspección de Extremidades inferiores:

• Amputaciones • Ulceras

I II III X X

X X

Examen neurológico de las extremidades inferiores: • Reflejos ósteotendinoso • Sensibilidad superficial

con monofilamento 10 g Sensibilidad vibratoria con diapasón de 128 Hz

I II III 99203 X X1

Glucemia por tira reactiva I II III 82948 X2

Glucemia I3,I4 II III 82947 X

Perfil lipídico I3,I4 II III 80061 X

X3


54

Urea I3,I4 II III 84520 X X4

Creatinina I3,I4 II III 82565 X X4

Examen de orina I3,I4 II III 81001 X X5

Proteinuria de 24 horas I3,I4 II III 84180

TGO I3,I4 II III 84450 X X6

TGP I3,I4 II III 84460 X X6

Hemograma I3,I4 II III 85027 X X

HbA1c I4 II III 83036 X X7

Microalbuminuria cuantitativa en orina (solo en pacientes sin proteinuria)

I4 II III 82043 X X

Consejería nutricional I4 II III 99209 X X7

Talleres educativos I4 II III X X8

Electrocardiograma I4 II III 93040

Fondo de ojo (con pupila dilatada o fotografía digital de retina no midriática)

I4 II III 92250 X X9

Examen odontológico I4 II III 99255 X X

Evaluación psicológica I4 II III 99203 X X

Electromiografía, una extremidad

III 95860 X10

X10

Doppler de miembros inferiores en pie en riesgo

III X X

(1) En DM2 sin neuropatía ni enfermedad vascular (macrovascular o enfermedad arterial periférica) (2) De no contar con glucosa por tira reactiva (glucosa capilar), deberá realizarse glucosa en sangre venosa para cada consulta (3) En pacientes sin antecedente de dislipidemia, cada 3 meses en paciente con dislipidemia (4) Paciente sin enfermedad renal crónica (5) En el examen bioquímico, se determinara presencia de proteinuria mediante tira reactiva. Si es negativa, medir microalbuminuria. Si es positiva, cuantificar proteinuria en orina de 24 horas. (6) Paciente sin dislipidemia o sospecha de enfermedad hepática grasa no alcohólica (7) Cada 3 meses hasta lograr HbA1c meta, luego podrá realizarse cada 6 meses (8) Cada mes hasta lograr HbA1c meta, luego podrá realizarse cada 6 meses (9)Paciente sin retinopatía diabética (10)Solo en caso de duda diagnostica (cuadro clínico no concluyente)


55

ANEXO Nº 7

Técnicas de planificación de comidas para para pacientes diabeticos34

A. METODO DEL PLATO41,42,43,44

Es una manera sencilla de planificación de comidas.

El método del plato ayudará a:

- Comer una variedad de alimentos - Controlar cuánto come (el tamaño de sus porciones) - Controlar su azúcar en sangre

Todo lo que se necesita es un plato de aproximadamente 23 cm centímetros de diámetro (tamaño normal), en 3 partes y ubicar sus alimentos según se detalla a continuación:

En la primera mitad (1/2) del plato, introducir los vegetales, estos, tienen pocas calorías, por lo que hay que ingerirlos en mayor cantidad. (o ½ plato vacio para el desayuno).

En la segunda mitad del plato, hay que dividirla en dos cuartos:

- El primero (¼) va a contener los alimentos que destacan por su elevado aporte

de proteínas, como son la carne, el pescado y los huevos - El segundo (¼) estará compuesto por los carbohidratos: como son los cereales,

tubérculos y leguminosas.

El desayuno

- ¼ de su plato corresponde al Grupo: Carnes, pescado y huevos - ¼ de su plato corresponde al Grupo: Cereales, tubérculos y menestras. - Deje vacio la otra mitad del plato

Adicionar - Grupo: Frutas - Grupo: Lácteos y Derivados

Almuerzo y Cena

- ¼ del plato corresponde al Grupo: carnes, pescado y huevos. - ¼ del plato corresponde al Grupo: cereales, tubérculos y menestras. - ½ del plato corresponde al Grupo: verduras:

Adicionar - Grupo: Frutas. - Grupo: Lácteos y Derivados.


56

B. METODO DE EQUIVALENCIAS La dieta por equivalencias se asienta sobre la clasificación de los diferentes alimentos en 7 grupos: 1. Cereales,tubérculos y leguminosas 2. Verduras, 3. Frutas, 4. Lácteos y derivados, 5. Carnes, pescados y huevos. 6. Azúcares y derivados 7. Grasas. Se estima el tamaño usando la mano como medida.

Grupo 1: Cereales,

tubérculos y leguminosas

Grupo 5: Carne,

Pescado y Huevos

Grupo 2: Vegetales Grupo 6: Aceites


57

C. SISTEMA DE INTERCAMBIO 5 Es una herramienta educativa que permite al profesional nutricionista realiza acciones de educación nutricional y elaborar planes de alimentación para personas con diabetes. Se utiliza para equilibrar la cantidad de calorías, carbohidratos, proteínas y grasas que se consumen por día; permitiendo que cualquier comida de alguna lista en particular pueda agregarse o intercambiarse por otra comida de la misma lista. Entonces, cada persona podrá utilizar dicha lista de intercambio para determinar qué comidas deberá ingerir por día y en qué cantidades.

Hay siete grupo diferentes en las listas de intercambio: 1. Cereales,tubérculos y leguminosas 2. Verduras, 3. Frutas, 4. Lácteos y derivados, 5. Carnes, pescados y huevos. 6. Azúcares y derivados 7. Grasas.

Cada porción de alimentos dentro de un grupo de intercambio tiene aproximadamente la misma cantidad de carbohidratos, proteínas, grasas y calorías que los otros alimentos de ese mismo grupo. Por esta razón, los alimentos que se encuentran en el mismo grupo de intercambio pueden intercambiarse, pero los alimentos de un grupo no pueden sustituirse por alimentos de otro grupo.

D. CONTEO DE CARBOHIDRATOS El recuento de carbohidratos es la forma directa de cuantificar el contenido de este nutriente en los alimentos. Consiste en contar las porciones iguales a 15 gramos o 1 unidad de carbohidratos .Los grupos de alimentos que contienen carbohidratos y que se cuentan son: - El grupo del cereales, tubérculos y leguminosas - El grupo de vegetales con almidón - El grupo de las frutas - El grupo de los lácteos Una porción de cualquiera de estos grupos cuenta como una unidad de carbohidratos. El profesional nutricionista deberán decidir cuántas porciones de carbohidratos deberá consumir por día en cada comida para mantener su salud en estado óptimo.

1. Armstrong J. The plate model for dietary education. Proc Nutr Soc. 1993; 52: 19A.

2. Harborview Medical Center. Plan Básico de comidas para Diabéticos. USA: HMC; 2009

3. Rizor H, Smith M, Thomas K, y Cols. Have you tried? The Idaho Plate Method. American Dietetic DCE Newsfiash 1996; 17: 18-20.

4. Rizor H, Smith M, Thomas K, y cols. Practical Nutrition: The Idaho Plate Method. Practical Diabetology 1998; 17: 42-45.

5. Instituto Nacional de salud- centro Nacional de Alimentación y Nutrición. Sistema de intercambio


58

ANEXO Nº 8

Enfoque terapéutico basado en la fisiopatología de la DM2

Fuente: DeFronzo RA. From the Triumvirate to the Ominous Octet: A New Paradigm for the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus. Diabetes 2009; 58:773–795

Clases terapéuticos para el tratamiento de la Diabetes

1. Biguanidas: Metformina

2. Sulfonilureas: Glibenclamida, glipizida, glicazida, glimepirida

3. Meglitinidas (Glinidas): Repaglinida, Nateglinida

4. Tiazolidinedionas (Glitazonas): Pioglitazona, rosiglitazona

5. Inhibidores de a glucosidasa: Acarbosa, moglitol,voglibosa 6. Inhibidores de DPP4 (Gliptinas): Sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, linagliptina,

alogliptina 7. Inhibidores de SGLT-2(Gliflozinas): Canagliflozina, Dapaglifozina

8. Agonistas del Receptor GLP-1: Exenatide, Exenatide XR, liraglutide, lixisenatide

9. Amilina miméticos: Pramlintide

10. Agonistas de Dopamina: Bromocriptina

11. Secuestradores de ácidos biliare:s Colesevelam 12. Insulinas: Humana regular, Humana NPH, Lispro, Aspart, Glulisina, glargina, detemir,

premezcladas


59

ANEXO Nº 9

Antidiabéticos orales

Fuente: Guías ALAD sobre el Diagnostico Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

con Medina Basada en Evidencia. Edición 2013.


60

ANEXO Nº 10

Principales características de los síndromes de descompensación aguda y severa de la glucemia

Variable EHHNC CAD

Leve Moderada Severa Glucemia (mg/dl)

>600 >250 >250 >250

pH >87.30 7.25-7.30 7.0-7.24 <7.00

Bicarbonato (mEq/L) >15 15-18 10-14.9 <10

Cetonuria Baja Positiva Positiva Positiva

Cetonemia Baja Positiva Positiva Positiva

Osmolaridad Sérica (mOsm/Kg) >320 Variable Variable Variable

Anión gap variable >10 >12 >12

Estado mental Estupor/coma Alerta Somnolencia Estupor/coma

Fuente: Guías ALAD sobre el Diagnostico Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

con Medina Basada en Evidencia. Edición 2013.


61

ANEXO N° 11

Clasificación de Wagner del pie diabético

En el año 1970 una teoría sobre las lesiones del pie diabético que terminó en una clasificación de 5 grados de complejidad, que incorpora la profundidad de la ulcera, introduce las necrosis como lesiones no ulcerosas y utiliza el grado 0 para definir al Pie de Riesgo. La Clasificación de Wagner del pie diabético es la clasificación más empleada para la cuantificación de las lesiones tróficas en caso de pie diabético, por ser simple y práctica.

Clasificación

Grado 0: Ausencia de ulceras en un pie de alto riesgo.

Grado 1: Úlcera superficial que compromete todo el espesor de la piel pero no tejidos subyacentes.

Grado 2: Úlcera profunda, penetrando hasta ligamentos y músculos pero no compromete el hueso o la formación de abscesos.

Grado 3: Úlcera profunda con celulitis o formación de abscesos, casi siempre con osteomielitis.

Grado 4: Gangrena localizada.

Grado 5: Gangrena extensa que compromete todo el pie.

La finalidad del manejo de las ulceras en el pie Diabético es prevenir la amputación y mantener una buena calidad de vida del paciente.


62

ANEXO N° 12

Procedimientos e intervenciones del equipo de salud

Medico Enfermera Nutricionista Técnico

Enfermería

Nivel I.1

Identificación de pacientes en riesgo (Findrisk) x x

Despistaje de diabetes x x

Identificar pacientes con diagnóstico de DM2 x x

Actividades preventivo promocionales en personas con riesgo x x

Educación en autocontrol de la diabetes x x x x

Referir en caso de requerir x x

Nivel I.2

Anamnesis y examen físico e identificación de factores de riesgo x

Identificar casos probables x

Evaluar casos probables x

Solicitar análisis de laboratorio x

Tratamiento inicial de la diabetes x

Dar tratamiento a paciente controlado y sin complicaciones x

Educación en autocontrol de la diabetes x x x

Referir en caso de requerir x

Nivel I.3 y I.4

Anamnesis y examen físico e identificación de factores de riesgo x

Identificar casos probables x

Evaluar casos probables x

Solicitar análisis de laboratorio x

Evaluar resultados x

Tratamiento inicial de la diabetes x

Tratamiento y control de la DM 2 x

Despistaje de complicaciones crónicas x



Nivel II.1 y II.2

Evaluación de tratamiento instalado x

Evaluación integral una vez por año x

Manejo de complicaciones agudas x

Manejo de complicaciones crónicas x



Realizar contrareferencia x

Nivel III.1 y III.2

Evaluación y manejo de la DM 2 mal controlada x

Evaluación y manejo de Diabetes gestacional x

Evaluación y manejo de insulinoterapia x

Evaluación y manejo de complicaciones crónicas x


63

Manejo de infecciones severas x

Evaluación y tratamiento de pie diabético Wagner 4 o 5 x


Realizar rehabilitación x x



Nivel IV

Manejo de enfermedad renal terminal x

Manejo de retinopatía diabética que requiere subespecialidad x

Realizar rehabilitación x x




64

ANEXO Nº 13

Glosario de términos

- Acantosis Nigricans.- Es un trastorno cutáneo que se caracteriza por la piel oscura,

gruesa y aterciopelada en las áreas flexibles y pliegues del cuerpo. También puede haber afectación de otras zonas. Este trastorno está producido por hiperinsulinemia secundaria a la resistencia a la insulina, asociada con obesidad.

- Actividad Física.- Se considera como actividad física todo movimiento corporal originado en contracciones musculares que genere gasto calórico. Ejercicio es una subcategoría de actividad física, que es planeada, estructurada y repetitiva.

- Farináceo.- Grupo de alimentos ricos en hidratos de carbono y muy energéticos. También son ricos en vitaminas del complejo B. Son: 1) Cereales: trigo, centeno, cebada, maíz, arroz. 2) Tubérculos: papa, camote, yuca. 3) Legumbres: lentejas, guisantes, judías o alubias, habas.

- Hemoglobina glicosilada.- prueba que utiliza la fracción de hemoglobina que interacciona con la glucosa circulante para determinar el valor promedio de la glucemia en las 4 a 8 semanas previas, sus valores normales deben ser inferiores a 7%.

- Diabetes Insípida.- Es una enfermedad infrecuente producida por la falta absoluta o

relativa de secreción o de acción de la hormona antidiurética (ADH), también llamada vasopresina, con la consecuente poliuria por eliminación de un gran volumen de orina diluida.

- Polifagia.- apetito exagerado, aumento anormal de la necesidad de comer.

- Polidipsia.- Sed exagerada, aumento anormal de la sed, que puede llevar a la persona a

ingerir grandes cantidades de líquidos, habitualmente agua. - Poliuria.- Emisión anormal en frecuencia y volumen aumentado de orina en 24 horas.

- Personal de salud capacitado.- aquel profesional de salud que ha mejorado su desarrollo

personal y técnico (función especializada) a través de las diferentes modalidades de capacitación formal (cursos, talleres, diplomados u otro) relacionadas a las funciones del puesto o cargo que está desempeñando.


65

VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Guías ALAD sobre el Diagnostico Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 con

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